1)¿Qué son proteínas?

Son compuestos orgánicos que constan de carbono, hidrógeno, oxígeno y

nitrógeno (CHON), y algunas pueden contener azufre, hierro o fósforo. El contenido de nitrógeno
permite que las proteínas adopten diferentes conformaciones en el espacio, y mediante los 20
aminoácidos que existen en la naturaleza, es posible sintetizar miles.

Las proteínas son el principal componente estructural y funcional de las células y tienen numerosas
e importantes funciones dentro del organismo que van desde su papel catalítico (enzimas) hasta su
función en la motilidad corporal (actina, miosina), pasando por su papel mecánico (elastina,
colágeno), de transporte y almacén (hemoglobina, mioglobina, citocromos), protección
(anticuerpos), reguladora (hormonas), etc. Su característica más importante es que contienen
nitrógeno, siendo el contenido medio de este elemento de un 16%. Son macromoléculas formadas
por cadenas de unidades estructurales, los aminoácidos. Estos aminoácidos se unen por medio de
enlaces peptídicos entre los grupos carboxilo y el grupo a-amino (imino), con pérdida de agua. La
secuencia de aminoácidos que componen una proteína constituye su estructura primaria, de vital
importancia desde el punto de vista nutricional. También tienen importancia nutricional, aunque en
menor medida, la estructura secundaria y terciaria.

2) Aminoácidos y AA´s esenciales: Las unidades más simples de la estructura química común a todas
las proteínas son los aminoácidos. En el código genético están codificados los veinte distintos a-
aminoácidos, también llamados residuos, que constituyen los eslabones que conforman péptidos,
que cuando forman cadenas polipeptídicas y alcanzan altos pesos moleculares se denominan
proteínas.

Los aminoácidos se han clasificado, clásicamente, basándose en la posibilidad o no de ser

sintetizados “de novo” por el organismo. Así, se incluyen los aminoácidos esenciales (o
indispensables), cuyo esqueleto hidrocarbonato no se puede sintetizar en el organismo humano y
por tanto, deben ser aportados, de forma obligatoria, por la dieta para atender a las necesidades
corporales (crecimiento y mantenimiento de estructuras). Los nueve aminoácidos indispensables
son: fenilalanina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptófano y valina. En la
actualidad, el grupo de aminoácidos no esenciales (o dispensables) se ha subdividido en los
realmente dispensables que son sintetizados en el organismo a partir de otros aminoácidos o de
otros metabolitos (alanina, ácido aspártico, asparragina, ácido glutámico y serina) y los
condicionalmente indispensables que se sintetizan por vías complejas y obligatoriamente, a partir
de otros aminoácidos o su síntesis puede estar limitada en situaciones fisiológicas (prematuridad) o
fisiopatológicas (estrés catabólico severo o disfunción metabólica intestinal). A este grupo
pertenecen la arginina, cisteína/cistina, glutamina, glicina, prolina y tirosina. Sus precursores son
glutamina/glutamato, aspartato, metionina, serina, ácido glutámico, amonio, colina, glutamato y
fenilalanina respectivamente.

3) Requerimientos proteinicos de acuerdo al grupo etario

Los requerimientos nutricionales de proteína se han establecido, para la población americana y

canadiense, extrapolable a la población española en 0,8 g/kg/día para adultos, con valores
ligeramente superiores para la infancia (1,5 g/kg/día para < 1 año), niñez (1,1 g/kg/día, 1-3 años),
escolares-pubertad (0,95 g/kg/día, 4-13 años) y adolescencia (0,85 g/kg/día, 14-18 años) y mujeres
gestantes y lactantes (1,1 g/kg/día). Respecto al porcentaje calórico a cubrir por la proteína,
compatible con un estado adecuado de salud, para la población adulta se ha establecido en 10-35%
de las kilocalorías totales.

4) Requerimientos aminoacílicos de acuerdo al grupo etario

5) Contenidos proteicos de los diferentes grupos de alimentos

Badui desde 206

6)

Desnutrición calórico-proteica (DCP)

Por John E. Morley, MB, BCh, Dammert Professor of Gerontology and Director, Division of
Geriatric Medicine, Saint Louis University School of Medicine

INFORMACIÓN:
para pacientes

NOTA: Esta es la versión para profesionales.PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la
versión para público general.

La desnutrición calórico-proteica (DCP), antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una

deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar
acompañada de deficiencias de muchos micronutrientes. La DCP puede ser súbita y completa
(inanición) o gradual. La gravedad varía desde deficiencias subclínicas hasta una emaciación
evidente (con edema, alopecia y atrofia cutánea) y la inanición. Con frecuencia, afecta a varios
sistemas orgánicos. Para el diagnóstico, suelen realizarse pruebas de laboratorio, entre ellas, la
medición de la albúmina sérica. El tratamiento consiste en corregir los déficits de líquidos y
electrolitos con soluciones por vía IV y luego reponer, de manera gradual, los nutrientes por VO
siempre que sea posible.

(Véase también Revisión sobre desnutrición).

En los países industrializados, la DCP es frecuente en adultos mayores institucionalizados (aunque a

veces no se sospecha) y en pacientes con trastornos que disminuyen el apetito o alteran la digestión,
la absorción o el metabolismo. En los países en desarrollo, la DCP afecta a niños que no consumen
suficientes calorías o proteínas.

Clasificación y etiología

La DCP se clasifica en leve, moderada o grave. El grado está determinado por el cálculo del peso
como porcentaje de un peso deseado para la altura o talla según criterios internacionales (normal,
90 a 110%; leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).

La DCP puede ser

 Primaria: causada por una ingestión inadecuada de nutrientes

 Secundaria: resultado de enfermedades o del uso de fármacos que interfieren con el

aprovechamiento de los nutrientes.

DCP primaria

En todo el mundo, la DCP afecta sobre todo a niños y adultos mayores que no tienen acceso a los
nutrientes, si bien una causa frecuente en este último grupo es la depresión. La DCP también puede
ser resultado de ayuno o de anorexia nerviosa. El maltrato también puede ser una causa en estos
grupos etarios. En los niños, la DCP crónica primaria tiene dos forma comunes: el marasmo y el
kwashiorkor. La forma en que se presenta depende del equilibrio entre las fuentes de energía no
proteicas y proteicas. La inanición es una forma aguda y grave de DCP primaria.

En los niños, la DCP primaria crónica tiene dos formas frecuentes: marasmo y kwashiorkor.

 Marasmo

 Kwashiorkor

The form depends on the balance of nonprotein and protein sources of energy. Starvation is an
acute severe form of primary PEU.

El marasmo (también llamado forma seca de la DCP) causa pérdida de peso y depleción de la grasa
y de la masa muscular. En los países industrializados, el marasmo es la causa más frecuente de DCP
en los niños.

El kwashiorkor (también llamado la forma edematosa o húmeda de la DCP) es un riesgo que se

observa luego del abandono temprano de la lactancia materna, que suele suceder cuando nace un
hermano menor que desplaza al otro del pecho. Los niños con kwashiorkor tienden a ser mayores
que los afectados por marasmo. El kwashiorkor también puede ser resultado de una enfermedad
aguda, con frecuencia gastroenteritis u otra infección (probablemente, en estos casos es secundario
a la liberación de citocinas), en un niño que ya tiene DCP. Una dieta más pobre en proteínas que en
calorías es más probable que cause kwashiorkor que marasmo. El kwashiorkor es menos frecuente
que el marasmo y tiende a limitarse a regiones específicas del globo terrestre, como el África rural,
el Caribe y las islas del Pacífico. En estas áreas, los alimentos autóctonos (p. ej., batata, mandioca,
patatas dulces, plátanos verdes) tienen bajo contenido proteico y son ricos en hidratos de carbono.
En el kwashiorkor, las membranas celulares dejan extravasar los líquidos, y esto hace que se pierdan
líquido intravascular y proteínas; en consecuencia, aparece un edema periférico.

Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, la inmunidad mediada por células está alterada, con
lo que aumenta la predisposición a las infecciones. Las infecciones bacterianas (p. ej., neumonía,
gastroenteritis, otitis media, infecciones urinarias y sepsis) son frecuentes. Las infecciones causan
liberación de citocinas, que a su vez llevan a anorexia, empeoran la pérdida de masa muscular y
causan una marcada disminución de los niveles séricos de albúmina.

La inanición es la falta total de nutrientes. En ocasiones es voluntaria (como en el caso del ayuno o
de anorexia nerviosa), aunque puede ser secundaria a factores extrenos (p. ej., durante hambrunas
o exposición a la naturaleza).

DCP secundaria

Este tipo suele ser resultado de:

 Trastornos que afectan la función gastrointestinal: estos trastornos pueden interferir con
la digestión (p. ej., insuficiencia pancreática), la absorción (p. ej., enteritis y enteropatías) o
el transporte linfático de nutrientes (p. ej., fibrosis retroperitoneal y enfermedad de Milroy).

 Trastornos consuntivos: en este tipo de trastornos (p. ej., sida, cáncer y EPOC) y en la
insuficiencia renal, el catabolismo causa un exceso de citocinas, que a su vez ocasionan
 desnutrición por mecanismos como la anorexia y la caquexia (pérdida de masa muscular y
de grasa). Una insuficiencia cardíaca en fase final puede producir una caquexia cardíaca,
que es una forma grave de desnutrición; la mortalidad es particularmente elevada. Los
factores que contribuyen a la caquexia cardíaca son la congestión hepática pasiva (que
causa anorexia), el edema en el tracto gastrointestinal (que afecta la absorción) y, en la
enfermedad avanzada, el aumento de los requerimientos de O2debido al metabolismo
anaerobio. Los trastornos consuntivos pueden disminuir el apetito o alterar el metabolismo
de los nutrientes.

 Condiciones que pueden aumentar las demandas metabólicas: infecciones,

hipertiroidismo, feocromocitoma y otros trastornos endocrinos, quemaduras,
truamatismos, cirugías y otras enfermedades críticas.

Fisiopatología

La respuesta metabólica inicial es el descenso de la tasa metabólica. Para aportar energía, en primer
lugar el organismo degrada grasa parda. Sin embargo, más tarde, cuando estos tejidos pierden sus
reservas, el cuerpo puede usar proteínas para obtener energía, lo que conduce a un balance
negativo de nitrógeno. Se degradan las vísceras y los músculos, y se pierde peso. Esta pérdida de
peso de los órganos es más marcada en el hígado y el intestino, en el corazón y los riñones, y menor
en el sistema nervioso.

Signos y síntomas

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

 En general, alimentación por vía enteral

 Es probable que sea útil evitar la lactosa (p. ej., la diarrea persistente sugiere intolerancia a
la lactosa)

 Tratamiento de sostén (p. ej., modificaciones ambientales, asistencia en la alimentación,

fármacos orexígenos)

 En los niños, retrasar la alimentación durante 24 a 48 h

A nivel mundial, la estrategia de prevención más importante es disminuir la pobreza y mejorar la

educación nutricional y las medidas de salud pública.

La DCP leve o moderada, incluido un ayuno total breve, puede tratarse con una dieta equilibrada,
de preferencia por vía oral. Pueden utilizarse suplementos alimentarios líquidos por vía oral (en
general, libres de lactosa) cuando no se toleran bien los alimentos sólidos. La diarrea suele complicar
la alimentación por vía oral debido a que la inanición hace que el tubo digestivo movilice bacterias
hacia las placas de Peyer, lo que facilita la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (lo cual sugiere
intolerancia a la lactosa), se indican fórmulas basadas en yogur (no en leche), porque las personas
con intolerancia a la lactosa pueden tolerarlo. Los pacientes también deben recibir suplementos
multivitamínicos.

Los pacientes con DCP grave o inanición prolongada requieren tratamiento en un hospital y una
dieta controlada. La prioridad es corregir las anomalías hidroelectrolíticas y tratar las infecciones.
(Un estudio reciente sugiere que los niños pueden beneficiarse con la profilaxis antibiótica.) La
próxima pioridad es administrar macronutrientes por vía oral o, de ser necesario (p. ej., cuando hay
trastornos de la deglución), mediante una sonda de alimentación, una sonda nasogástrica (lo más
habitual) o un tubo de gastrostomía (nutrición enteral). La nutrición parenteral está indicada
cuando la malabsorción es grave.

Pueden ser necesarios otros tratamientos para corregir deficiencias específicas, que se vuelven
evidentes a medida que el paciente aumenta de peso. Para evitar las deficiencias, los pacientes
deben ingerir macronutrientes en dosis del doble de los requerimientos diarios recomendados hasta
su recuperación completa.

Niños

Deben tratarse las enfermedades subyacentes.

En los niños con diarrea, se demora 24 a 48 horas la alimentación para evitar el empeoramiento de
la diarrea; durante este intervalo, los niños requieren rehidratación por vía oral o IV. Las comidas se
administran con cierta frecuencia (6 a 12 veces/día), aunque para evitar saturar la limitada
capacidad de absorción intestinal, se sugieren pequeñas cantidades (< 100 mL). Durante la primera
semana, suelen administrarse fórmulas lácteas con suplementos en cantidades progresivamente
mayores; luego de una semana, pueden administrarse las cantidades recomendadas de 175 kcal/kg
y 4 g de proteínas/kg. Se indica el doble de los RDA para micronutrientes, con suplementos
multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, se puede reemplazar la fórmula con leche
entera con aceite de hígado de bacalao y alimentos sólidos, incluidos huevos, fruta, carne y
levaduras.

La distribución de la energía aportada por los macronutrientes debe ser de un 16% para las proteínas,
50% de grasas y 34% de hidratos de carbono. Un ejemplo es la combinación de leche de vaca en
polvo descremada (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 mL). Pueden utilizarse
muchas otras fórmulas (p. ej., leche fresca entera con aceite de maíz y maltodextrina). Las leches en
polvo se preparan con agua.

En general, deben administrarse estos suplementos junto a las fórmulas:

 Se indica magnesio 0,4 mEq/kg/día por vía IM, durante 7 días.

 Se administran vitaminas del complejo B en una dosis del doble de los RDA, por vía
parenteral durante los primeros 3 días, en general con vitamina A, fósforo, cinc, manganeso,
cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio.

 Debido a que la absorción de hierro es baja en los niños con DCP, puede ser necesario
administrar un suplemento de hierro por vía oral o IM.

Debe educarse a los padres sobre los requerimientos nutricionales.

Adultos

Es necesario tratar las enfermedades subyacentes. Por ejemplo, si el sida o el cáncer causan un
exceso de producción de citocinas, el acetato de megestrol o la medroxiprogesterona pueden
mejorar la ingestión de alimentos. No obstante, debido a que estos fármacos disminuyen en forma
notable la testosterona en los hombres (y tal vez causen pérdida de masa muscular), debe
reponerse la testosterona. Estos fármacos pueden causar insuficiencia suprarrenal, por lo que
deben utilizarse sólo por períodos cortos (< 3 meses).

En los pacientes con limitaciones funcionales, es fundamental el envío de las comidas a domicilio y
la asistencia en la alimentación.

Debe indicarse un fármaco orexígeno como el dronabinol, un extracto del cannabis, en los pacientes
con anorexia cuando no se detecta la causa o en pacientes terminales cuando la anorexia afecta su
calidad de vida. Los esteroides anabólicos (p. ej., enantato de testosterona, nandrolona) o la
hormona de crecimiento pueden beneficiar a los pacientes con caquexia por insuficiencia renal y,
tal vez, a los adultos mayores (por aumento de la masa muscular o por mejoría en su función).

La corrección de la DCP en los adultos suele ser similar a la de los niños; el alimento se ofrece en
pequeñas cantidades. No obstante, en la mayoría de los adultos no debe demorarse la alimentación.
Puede indicarse una fórmula comercial para la alimentación por vía oral. Se administra un
suplemento nutricional con 60 kcal/kg y 1,2 a 2 g de proteínas/kg. Si se administran suplementos
líquidos por vía oral junto con los alimentos sólidos, deben hacerse por lo menos 1 hora antes de las
comidas, de manera que no disminuya la cantidad de alimento ingerido en el momento de comer.

El tratamiento de los adultos mayores con DCP institucionalizados requiere múltiples

intervenciones:

 Medidas ambientales (p. ej., hacer más atractiva la sala donde comen)

 Asistencia para alimentarse

 Modificaciones en la dieta (p. ej., uso de estimulantes del apetito y suplementos calóricos
entre las comidas)

 Tratamiento de la depresión y otras enfermedades subyacentes

 Uso de fármacos orexígenos, esteroides anabólicos o ambos

Para los pacientes con disfagia grave, es fundamental el uso de una sonda de alimentación por
gastrostomía; su utilización en pacientes con demencia es controversial. Cada vez más evidencia
avala evitar dietas terapéuticas no poco sabrosas (p. ej., con bajo contenido de sal y de colesterol)
en pacientes institucionalizados, porque éstas disminuyen la ingestión de alimentos y pueden causar
DCP grave.