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- Los gérmenes infectan el tracto gastrointestinal (puerta de entrada es siempre la oral) y hay gérmenes
en las heces, por donde se eliminan.
- Los gérmenes tienen cierta resistencia al medio exterior, desde que son eliminados sobreviven en
agua, alimentos…
- Mecanismo de transmisión: DAME (Dedos-Alimentos-Heces-Moscas) (Finger-Food-Feces-Flies).
- Principales enfermedades:
o Fiebre tifoidea.
o Hepatitis A.
o Toxiinfecciones alimentarias.
o Enterovirus. Poliomielitis (no la vamos a ver). La poliomielitis está eliminada en la mayor parte
del mundo, solo quedan dos países con casos de polio que son Afganistán y Pakistán. Aun así,
hay un país con mucho riesgo todavía de presentar casos que es Nigeria.
Diagnóstico
El diagnóstico es microbiológico. Se hace por hemocultivos si hay bacteriemia y por coprocultivo.
La distribución es mundial:
- Incidencia elevada en países en vías de desarrollo (>100 casos por 100000 habitantes).
- Incidencia muy baja en países desarrollados (<10 casos por 100000 habitantes), con un buen sistema
de higiene ambiental.
- En España <0.1 casos por 100000 habitantes. Los pocos casos que se diagnostican son de personas
que viajan a países con endemia y no toman las medidas preventivas adecuadas.
Agente etiológico
- S. typhi Vi: 9, 12; D; Gram -. Antígeno capsular de virulencia que se
llama antígeno Vi, del tipo 9,12. Además tiene el antígeno D.
- Es muy resistente. Puede estar hasta 2-3 semanas en agua (Tª 5-47ºC)
y presenta una resistencia prolongada de mantenerse (sin
crecimiento) en alimentos congelados (hielo, nieve…).
- Es sensible a:
o Calor (60ºC/15-20 minutos). Pasteurización.
o pH <4 y >9.
o Se puede desinfectar con cloro.
- Es sensible a determinados antibióticos: ampicilina, cloranfenicol,
cotrimoxazol, cefotaxima y fluoroquinolonas, aunque cada vez aparecen más resistencias a las
quinolonas.
Epidemiología
- Única y exclusivamente el hombre. El problema es que entre las personas sanas hay entre un 2 y un
5% de portadores crónicos, que pueden transmitir la enfermedad en ausencia de síntomas.
- Hay un perfil de mayor riesgo: mujer, edad media, con patología biliar y sin tratamiento adecuado
porque no se habría diagnosticado la enfermedad.
- Los portadores crónicos excretan los microorganismos en las heces (menos frecuente en orina).
Mecanismo de transmisión
Susceptibilidad o resistencia
- Es general, cualquier persona que se exponga a tomar un alimento contaminado con Salmonella es
susceptible, aunque tienen mayor riesgo aquellas que tienen aclorhidria gástrica.
- Son menos susceptibles, pero no se elimina la susceptibilidad, las personas con enfermedad o
vacunación previa (no inmunidad total).
Se presenta en forma de casos aislados o brotes. En los países desarrollados como casos aislados y en países
con alta endemia como brotes.
Prevención
- Se hace a través del diagnóstico y tratamiento correcto, ya que así evitamos que se conviertan en
portadores crónicos.
- Encuesta epidemiológica para identificar fuente.
- Aislamiento de contacto para esa persona, con una higiene extrema antes y después de ir al baño.
También recomendar a estas personas que no manipulen los alimentos para evitar que se trasmita a
otras personas.
- Hay que descartar paso a portador crónico. Se hacen 3 coprocultivos consecutivos tras el fin del
tratamiento, con intervalo de 24-48 horas. Estos coprocultivos deben empezarse al menos 1 mes
después del inicio de los síntomas. Si estos tres son negativos significa que el paciente está curado. Si
algún coprocultivo es positivo, continuar con coprocultivo mensual durante un año (hasta 3 negativos
consecutivos, ya que se elimina de forma intermitente). Debemos excluir al paciente de manipulación
de alimentos hasta 3 coprocultivos negativos.
- Contactos:
o Dudosa utilidad de vacunación en contactos, personal sanitario o brotes.
Sobre mecanismo de transmisión: son las más importantes y las que han cambiado la prevalencia de la
enfermedad en las sociedades desarrolladas.
- Saneamiento ambiental:
o Eliminación adecuada de heces y aguas residuales.
o Tratamiento y depuración de agua de bebida.
- Higiene de los alimentos:
o Inspección de condiciones de preparación y manipulación de alimentos, asegurando control
de calidad de instalaciones donde se preparan alimentos y bebidas para consumo humano.
- Educación sanitaria va dirigida a:
o Pacientes, convalecientes y portadores sobre higiene personal (exclusión de manipulación de
alimentos mientras no tengamos los 3 coprocultivos negativos).
- Educación sanitaria: higiene de manos antes de consumir o manipular alimentos, no tomar alimentos
crudos…
- Vacunación: se pueden usar indistintamente. La atenuada no se suele recomendar en personas que
tengan una inmunosupresión porque es una vacuna viva.
o Vacuna inactivada (Typhim Vi). Polisacárido Vi de la cepa Ty2:
▪ Se administra 1 dosis IM, al menos 2 semanas antes del viaje, para alcanzar niveles
protectores. Requiere revacunación cada 3 años (siempre que se vaya a sitios donde
exista endemia de fiebre tifoidea).
▪ Niños > 2 años.
o Vacuna atenuada. Cepa Ty21a. Son 3 cápsulas entéricas que se toman en días alternos. Estas
cápsulas tienen que estar refrigeradas y hay que tomarlas con el estómago vacío, al menos no
comer nada en las 2 horas previas y continuar con el estómago vacío una hora después de la
toma de la cápsula:
▪ Revacunación cada 3 años (si viaje).
▪ Niños > 5 años.
▪ No administrar a la vez ni con antibióticos ni antipalúdicos, ya que, al ser una vacuna
viva, pueden interaccionar con los gérmenes e impedir que creen la inmunidad.
Indicaciones vacuna
- Viajes a países de alta endemia, especialmente a zonas rurales (la vacunación para que sea efectiva
debe hacerse al menos 15-20 días antes de iniciar el viaje).
- Escolares residentes en zonas de endemia elevada.
- Trabajadores de aguas residuales en zonas de endemia elevada.
- Contactos estrechos con portadores.
- Trabajadores de laboratorios que van a trabajar con la Salmonella typhi.
HEPATITIS A
- EDO semanal, de forma ordinaria.
- Transmisión fecal-oral.
- Agente causal: virus de hepatitis A (virus RNA).
o Familia Picornaviridae, género Hepatovirus.
o 7 genotipos. Solo I (IA y IB) y III (IIIA y IIIB) son capaces de provocar enfermedad humana.
Incidencia
- 1,5 millones de casos declarados en el mundo.
- La incidencia real es desconocida, se calcula que de 3 a 10 veces mayor que la declarada debido a:
o Casos asintomáticos.
o Infradeclaración.
- Se calcula que, en Galicia, las personas que han nacido antes de los años sesenta, suelen tener
inmunidad frente a la hepatitis A, es decir, han pasado la enfermedad.
- En los países en desarrollo el 80% de la población tiene Ac anti-VHA al final adolescencia. En los
países en desarrollo se entra en contacto pronto con el virus y a los 10 años, el 100% de los niños
tienen anticuerpos. En los países desarrollados, no se contacta con el virus hasta un viaje o contacto
con sociedades endémicas, no presentan anticuerpos hasta los 40-50años.
Nosotros estaríamos en los de baja incidencia (entre 0 y 10 casos por 100000 habitantes). Normalmente se
presenta en forma de brotes.
La incidencia de la hepatitis A iba en descenso hasta que empezaron a aparecer brotes en hombres que tienen
sexo con hombres, que son básicamente casi todos los casos que estamos teniendo en este momento.
Resistencia ambiental
- En el agua, los sedimentos marinos, en el suelo, en los alimentos (moluscos) pueden resistir durante
meses, pero cuando se calienta a una temperatura de 80ºC durante 1 minuto se inactiva
completamente.
- Temperatura ambiente si ser en el agua:
o -70 a -20ºC (temperaturas de congelación): estabilidad durante años.
o 4ºC (temperaturas de refrigeración): estable durante meses.
o 60ºC: se inactiva en 10-12 horas.
- En acidez elevada (pH3) puede mantenerse estable durante unas horas.
- No es soluble en lípidos.
- Se inactiva con radiación UV y con los desinfectantes habituales (cloro, amonio cuaternario).
Clínica
- Comienzo brusco.
- Inicialmente una viremia transitoria (3-4 días).
- Elevación de transaminasas ( durante 3 semanas)
- Coluria, ictericia, heces hipocólicas en un 30% de los casos.
- El cuadro agudo suele durar entre 6 y 12 semanas.
- La gravedad es edad-dependiente, los adultos presentan menor gravedad que los niños.
- No tiene una letalidad muy importante excepto que sea capaz de producir una hepatitis fulminante
(hepatitis aguda: 0,6-2,1%, hepatitis fulminante: 50%).
El diagnóstico es serológico se hace por la detección de IgM frente al virus de la hepatitis A en suero. El
tratamiento es de soporte, no hay tratamiento específico.
Epidemiología
El reservorio y fuente de infección es el hombre, también los chimpancés y monos.
Mecanismo de transmisión
- Vía fecal-oral:
o Contacto directo: convivientes domiciliarios, guarderías, colegios, campamentos, etc.
o Mecanismo indirecto, por ingestión de agua o alimentos contaminados (frutas y verduras
importadas de países con alta endemia y marisco).
- Vía sexual. Sexo oral-anal. Han empezado a aparecer casos de brotes en hombres que tienen sexo con
hombres (HSH). Actualmente hay un brote en España, que empezó en Madrid y Barcelona, pero ya se
está extendiendo al resto del país.
- Vertical (Casos aislados).
- Parenteral es excepcional.
Periodo de transmisibilidad
- La infectividad máxima es en la 2º mitad del periodo de incubación y dura hasta más o menos 1
semana después de la aparición de la ictericia.
- A diferencia de la fiebre tifoidea no va a haber nunca portadores crónicos.
Susceptibilidad o resistencia
Es más frecuente en niños (5-15 años) y adultos jóvenes, en personas que han tenido contactos estrechos con
casos de Hepatitis A, en viajes internacionales (por turismo (porque comen vegetales o moluscos crudos,
porque les ponen hielo a las bebidas…) como por personas que trabajan en áreas endémicas (ONG, fuerzas
armadas, personal líneas aéreas)) y en exposición laboral (personal sanitario, personas que trabajan o viven
en instituciones y comunidades cerradas (guarderías, pensiones), la gente que trabaja en restauración y la
gente que trabaja con aguas residuales) y otros(prácticas de riesgo sexuales (HSH), usuarios de drogas
inyectables (UDI), receptores de transfusión de sangre o hemoderivados).
Prevención
- Diagnóstico y tratamiento correcto.
- Encuesta epidemiológica para identificar fuente/estudio de brote.
- Aislamiento de contacto. Especial hincapié en la higiene antes y después de ir al baño.
- Saneamiento ambiental:
o Eliminación adecuada de aguas residuales.
o Tratamiento y depuración de agua de bebida.
- Higiene de los alimentos:
o Control sanitario de viveros de marisco, ya que el marisco es un reservorio importante.
- Educación sanitaria de manipulador de alimentos (higiene de manos).
- Alertar sobre consumo de marisco crudo sin garantía sanitaria.
- Viajeros a países de alta endemia:
o Recomendaciones sobre comida segura: agua embotellada, no hielo, no comer marisco ni
vegetales crudos, ni fruta sin pelar.
o Recomendar la vacunación.
- Preexposición:
o Vacunación: es muy efectiva.
- Postexposición:
o Inmunoprofilaxis: casi nunca se utiliza.
o Vacunación: tarda un tiempo en alcanzar los niveles adecuados de anticuerpos. La prevención
se basa en esto.
▪ Vacuna inactivada monovalente (VHA):
• 1 dosis IM ( se alcanza una inmunidad en 94-100% de personas a 2-4 semanas
de la vacuna).
• Niños >1 año. Tiene 2 formas de presentación: una dosis hasta 18 años y otra
doble para el adulto.
• Se recomienda un recuerdo a los 6-12 meses y aquí casi no hay no
respondedores (inmunidad 100%).
• No se sabe cuánto dura la protección, pero se sabe que al menos dura 25
años, aunque se cree que toda la vida.
• Valoración de la inmunidad con la determinación de la IgG.
• Reacciones adversas poco frecuentes (10% locales (dolor, calor, tumefacción
en la zona de aplicación de la vacuna), menos de un 1% generales).
• Adyuvante: hidróxido de aluminio, para potenciar la respuesta inmunológica.
▪ Vacuna inactivada combinada (VHA+VHB):
• 3 dosis IM (0-1-6 meses).
• Niños >1 año (presentación hasta 16 años y de adulto).
• Duración de la protección: 25 años, aunque se piensa que para toda la vida.
Indicaciones de vacuna
- Contacto estrecho de paciente con hepatitis A.
- Enfermedad hepática crónica (incluidas hepatitis B y C), para evitar la aparición de hepatitis
fulminantes en caso de que se infectaran con la hepatitis A.
- Personas candidatas o con trasplante hepático.
- Personas con conductas sexuales de riesgo: HSH con múltiples parejas y profesionales del sexo.
- Personas que se inyectan drogas (PID).
- Viajes a países de alta o moderada endemia.
- Indicaciones laborales: personas que trabajan con primates y personal de laboratorio que maneja
VHA.
Profilaxis postexposición
- Hay que hacerla lo antes posible desde que se diagnostica el caso (no después de 2 semanas siguientes
a exposición).
- Por edad:
o Entre 1-40 años se recomienda poner sólo vacuna.
o En >40 años: Ig (preferible) o vacuna. Como la disponibilidad de la inmunoglobulina no es tan
fácil de tener como la vacuna, lo que se administra siempre es la vacuna frente VHA.
o <1 año: Ig específica, ya que no se puede administrar la vacuna.
- Personas que compartieron uso de drogas con un caso confirmado se da vacuna+Ig.
- La exposición a un caso en medio escolar no supone riesgo significativo, por lo que no se recomienda
profilaxis postexposición.
TOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS
Se clasifican por su origen en:
- Bacterianas:
o Producen toxinas: enterotoxina estafilocócica, neurotoxina botulínica.
o Microorganismos: Salmonella (en España es la que más casos ha producido entre 1994-2003),
Bacilus cereus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolítico.
- No bacterianas:
o Origen vegetal: setas, cornezuelo de centeno, flatoxinas.
o Origen animal: pescados, moluscos, carnes.
LOS BROTES DE TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA SON EDO URGENTE. Si no es brote, es decir, si no es más de
un caso, no hay que hacer declaración.
- Pérdidas para establecimiento: clientes, cierre temporal, renovación de material, solución de fallos,
sanción económica si no se cumplían los requisitos de la autoridad sanitaria…
- Costes de hospitalización.
- Bajas laborales.
- Costes de laboratorio.
- Costes de investigación.
La contaminación puede ser directa por las excretas y basuras, ratas y ratones, animales domésticos, insectos,
excretas y abonos naturales, el polvo, utensilios contaminados o por contaminación cruzada (transporte,
almacenamiento y manipulación). También puede ser una contaminación indirecta a través de alimentos
procedentes de un animal enfermo o portador (carne, huevo, leche…), contaminación por manipulador
portador u otras personas o por contaminación por gérmenes del intestino del propio animal o del suelo.
Entonces ese alimento contaminado recibe un tratamiento culinario no adecuado o un almacenamiento o
conservación inadecuada que produce la multiplicación de las bacterias y producción de toxinas y así se
produce la toxiinfección alimentaria.
Factores contribuyentes
La mayor parte de las toxiinfecciones en el periodo de 1994 a 2003 fue por huevo o productos derivados del
mismo, como la mayonesa contaminada.
Prevención
- Programa ARICPC (Análisis de Riesgos y Control de Puntos Críticos) de manipulación de alimentos.
- Guías de buenas prácticas de higiene:
o De materias primas.
o De productos elaborados.
o De equipos y utensilios.
o Del personal.
- Programas de control oficial:
o En origen: inspecciones de instalación, toma de muestras programadas…
o En destino: toma de muestra, control de documentación de origen… La autoridad sanitaria
tiene unos sistemas de inspección que cuando son alimentos que van a consumir las personas
están adscritos a la dirección general de Salud Pública cuando son de animales dependen de
Medio Rural.
- Red de alerta alimentaria.
Salmonelosis
- Frecuente.
- No hay formación de toxina.
- La fuente es el tracto intestinal de animales y hombres (portador asintomático).
- Alimentos asociados: conservas, huevos, pollo, pavo, carne cerdo y vacuno, carne picada, pescado,
marisco, leche, queso o zumo sin pasteurizar, helados, cacao, frutas y vegetales crudos, agua. Casi
todos los alimentos pueden producir una salmonelosis, aunque nosotros lo asociamos casi siempre
al huevo o productos elaborados con él.
- El periodo de incubación es corto de 6-72 horas.
- Cuadro clínico: diarrea, fiebre, vómitos, cólico.
- Duración: 4-7 días.
- Prueba de laboratorio: coprocultivo.
Prevención
Enterotoxina estafilocócica
- Frecuente. Es la típica de las bodas en las que salen todos los invitados con diarrea.
- Sí hay formación de toxina. Preformada en alimento. Termorresistente.
- Fuente:
o Animales y personas (las personas pueden portar el germen en fosas nasales, garganta,
heridas en piel). 50% portadores asintomáticos.
o Ambiental, casi de forma ubicua.
o Canales de animales, animales productores de leche con mastitis.
o Contaminación cruzada por fomites (utensilios para elaboración de alimentos).
- Alimentos asociados:
o Cualquier producto elaborado: alimentos deshidratados, enlatados…
o Productos de pastelería (los más frecuentes): cremas, productos lácteos (nata).
o Ensaladas con ingredientes animales y cortadas a mano.
o Huevos cocidos: no por el huevo, si no por el agua donde se han cocido.
- Periodo de incubación muy corto: 1-6 horas.
- Cuadro clínico:
o Comienzo brusco.
o Náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea.
- Duración muy autolimitada en el tiempo: 24-48 horas.
- Se hace prueba de laboratorio sólo en los brotes:
o Toxina en heces, vómitos o alimentos.
o Cultivo de alimentos que se creen causantes.
Prevención
- Control de manipuladores.
- Tratamiento térmico adecuado y refrigeración adecuada de los alimentos.
Botulismo
- EDO urgente, aunque no haya brote, es decir, con un solo caso ya se necesita declarar. Pero es una
enfermedad de difícil diagnostico.
- Tiene diferentes formas de presentación:
o Toxiinfección alimentaria.
o Botulismo de heridas.
o Botulismo del lactante (se asocia al uso de la miel como endulzante de la leche de los
biberones).
o Botulismo indeterminado, donde no se ha podido demostrar cual es la causa.
- El agente causal es el Clostridium botulinum.
- Formación de toxina (7 tipos):
o A, B y F, las más virulentas.
o Siempre se va a desarrollar en anaerobiosis.
o Puede formarse en refrigeración.
o Resiste la congelación.
- Fuente: distribución amplia:
Prevención
Toxinas marinas
- Toxinas no neurotóxicas:
o Diarreica (DSP) (Marea roja).
- Toxinas neurotóxicas:
o Paralítica (PSP) (Marea roja).
o Amnésica (ASP): es la toxina más grave. Suele producirse en casos más esporádicos.
- Presentes de forma natural en moluscos bivalvos (mejillón, almeja, vieira…).
- Distribución mundial.
- Se ven básicamente en verano y otoño.
- Periodo de incubación: es variable pero generalmente corto.
o DSP: 30-120 minutos.
o PSP: 1-3 horas.
o ASP: 24-48 horas.
- Cuadro clínico:
o DSP: síntomas gastrointestinales inespecíficos.
o PSP: parestesias de labios, boca, cara.
o ASP: síntomas GI y neurotóxicos, donde puede llegar al coma.
- Prueba de laboratorio:
o Toxina en alimentos o en agua de la que se extraen los moluscos.
Prevención
- Red de control de toxinas marinas:
o En el mar: básicamente en las rías, si se detecta la toxina no se deja comercializar ninguno de
esos moluscos. Lo hace la Conselleria de Medio Rural y Mar.