FICHA DE CONTROL PERSONAL

Ficha N.-___________
INFORMACIÓN PARA SER LLENADA POR EL USUARIO

Nombres completos:__________________________________________________
Edad:__________________Sexo:_____________C.I.:_______________________
FOTO
Dirección:______________________________________Barrio:______________ con fondo
Teléfono casa:________________________________Celular:_______________ blanco

Profesión:___________________________________F. Nac:_____/_____/_____/
E- mail:__________________________________ Tipo de sangre:___________

Fecha de ingreso:
Caso de emergencia avisar a:_______________________Telf:_____________ _____/_____/_____/

Actividad deportiva y/o recreativa:_____________________________________________________

INFORMACIÓN PARA SER LLENADA POR EL MÉDICO

Estatura:_____________ Peso:______lbs/____kg. IMC:________________

Perímetros de:
Brazo:_________________ Torax:________________ Abdominal____________

Cadera:_______________ Muslo:________________ Pantorilla:_____________

DIAGNÓSTICO MÉDICO
Problemas cardiacos SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Tensión arterial SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Diabetes SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Tiroides SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Obesidad SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Hernias SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Problemas de columna SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Problemas óseos SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Otros
Especifique_________________________________________________________________________________

Fecha:____/____/_____/
¿Estaría dispuesto a donar sangre en la cruz roja?
Si No
DOCTOR
¿Cada cuánto?

Hombres Una sola vez Cada 3meses Firma:

Una sola vez Cada 4meses Sello: FIRMA DE USUARIO

Mujeres