B.

Relación de participantes de la comunidad: Total: _______, Varones _______ Mujeres _______

 II PARTE:A. INSTRUMENTO PARA EL CENSO POBLACIONAL

Provincia: _______________ Distrito: ________________ Est. Salud: ______________ Comunidad/Anexo/Sector:________________ N° familias: _________

N° Nombre y apellido del Total < 1 año 1-4 años 5-14 15-49 50 a Nacidos Fallecidos
Jefe/Jefa de la familia años años más vivos año año anterior
anterior
T V M V M V M V M V M V M V M T V M T
PARTE III. LINEA DE BASE, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRACTICAS (CAP) EN
RELACION A SANEAMIENTO BASICO DE LAS FAMILIAS Y ESCOLARES
III.A INSTRUMENTO PARA EL RECOJO DE INFORMACION DEL CAP DE FAMILIAS
Información General:
Fecha: ________ N° de encuesta: ______ Encuestador: ______________ Institución:_______________
Comunidad/Anexo/Sector: ___________Provincia: _____________ Distrito: ___________________

CONOCIMIENTOS (C)
1. Como califica el sistema de salud en la localidad?
C.1.1
A.1  Muy bueno ( ) I.2  Estado regular ( )
 Bueno ( )  Malo ( )
 Muy malo ( )

Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

C.1.2 Esiste un puesto de salud en su urbanización?
A  si ( ) I.  no ( )
 alternativa ( )
Otros Especifique: No precisa No sabe, no responde ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Sufre Ud. alguna enfermedad?
A  Enfermedad no tranmisible I  otra ( )
Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 que idioma habla ud? Marque con x
1  Solo Quechua  otra ( )
2  Solo Castellano  ( )
3  Bilingüe Quechua /castellano 
4  Dialectos: 
5  Total 

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Cada cuanto tiempo va a hacerse un checkeo medico?
A  Semanal ( ) I  otra ( )
 Quincenal ( )
 Mensual ( )
 Anual ( )
Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 Estaria de acuerdo a un plan educacional en prevención de enfermedades?
A  Si ( ) I  otra ( )
 No ( )
 Tal vez ( )
Otros Especifique: No precisa  ( )

PRÁCTICAS (P)
P.1.1 En que parte de la urb quisiera que se instale un puesto de salud?
A I Y porque?
 Indique el lugar ____________________________________________

Otros Especifique: No precisa  ( )

ACTITUDES (Ac)

A.1.2. Qué área de medina exige mas usted.

3
+  Medicina General ESPECIFIQUE LA RESPUESTA DEL USUARIO

1
2
  Medicina Interna (
 Ginecología
 Pediatría
 Ortopedia
 Traumatología
 Odontología general
 Alergología
 Inmunología clínica
 Cardiólogo
 Cirugía general
 Dermatología
 Endodoncia
 Gastroenterología
 Medicina familiar
 Medicina interna
 Neurología
 Nutrición
 Odontología
 Odontopediatria
 Oftalmología
 Ortopedia y traumatología
 Otorrinolaringología
 Pediatría
 Reumatología
 Urología

Otros Especifique: No precisa  No sabe, no responde ( )

J. CALENDARIO CULTURAL (señalar con precisión la fecha, en el mes

Nombre de la fiesta Fecha Exacta
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

K. CREENCIAS POPULARES MÁS COMUNES DE LA COMUNIDAD

K.1 Con respecto a la Salud:

K.2 Con respecto al centro de salud:

G.1 Ingreso Ingres Ingres Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
prom. o min. o
Anual Mensu máxim
Calenda al o
prom. prom.
rio dio mensu
laboral( al

principa
les
activida
des)A
3
 qué se
dedica

Fotografía de una vista panorámica de la comunidad

N° Nombre y Apellidos Firma

Diagnóstico Comunitario - ________ de ____________________ del 2018.