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15392016 2815
ARTIGO ARTICLE
por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde
Abstract This paper analyzes the increase in Resumo Este artigo analisa o incremento de
professionals in Brazil’s Northeastern Region re- profissionais na Região Nordeste propiciado pelo
sulting from the Mais Médicos (More Doctors) Programa Mais Médicos. A efetividade do incre-
Program. The scale of the increase was analyzed mento foi analisada por meio do indicador inter-
through the indicator Hospitalizations for Pri- nações por condições sensíveis à Atenção Primária.
mary-Care Sensitive Conditions (HPSCs). The A metodologia utilizada foi a abordagem quanti-
method used was a quantitative approach, based tativa, a partir de dados acerca da distribuição e
on data on distribution of doctors and service they do provimento de médicos nos estados, e das inter-
provided in these states, and on hospitalizations nações por diarreia e gastroenterite no período de
for diarrhea and gastroenteritis in the period Sep- setembro de 2012 a agosto de 2015. A seleção do
tember 2012 to August 2015. The choice of this agravo considerou os aspectos da sua elevada fre-
condition took into account the aspects of: its high quência no período, simplicidade de intervenção
frequency in the period; the simplicity of interven- e ocorrência histórica no Nordeste. Os resultados
tion; and its historic occurrence in the Northeast. mostram que o Programa Mais Médicos influen-
1
Universidade de
The results show that the Mais Médicos Program ciou na redução das internações por essa condição
Pernambuco. Av. Cardoso de had an influence on the reduction of hospitaliza- sensível, que diminuíram 35% no período investi-
Sá s/n, Vila Eduardo. 56328- tions for this type of condition – they fell by 35% gado, com diferenças importantes entre os estados.
903 Petrolina PE Brasil.
rogeriofabiano@gmail.com
in the period investigated, with important differ- Apesar da importância do aporte de profissionais
2
Departamento de Prática ences between the states. In spite of the significant médicos para o sistema de saúde, sabe-se que iso-
de Saúde Pública, Faculdade scale of the entry of medical professionals into the ladamente o efeito do incremento profissional de
de Saúde Pública, USP. São
Paulo SP Brasil.
health system, it is known that in isolation simply uma categoria é limitado para o aprimoramento
3
Núcleo de Saúde Coletiva, increasing the number of professionals of a partic- da APS.
Centro Acadêmico de ular type has a limited effect in improving prima- Palavras-chave Avaliação de programa, Estratégia
Vitória, Universidade
Federal de Pernambuco
ry healthcare. de Saúde da Família, Cuidados primários
(UFPE). Vitória de Santo Key words Program evaluation, Family health
Antão PE Brasil. strategy, Primary care
4
Centro Acadêmico do
Agreste, UFPE. Caruaru PE
Brasil.
5
Departamento de Medicina
Social, Centro de Ciências
da Saúde, UFPE. Recife PE
Brasil.
2816
Gonçalves RF et al.
200
Variação percentual do
número de internações entre
Internações por 10.000 habitantes
100
50
0
PI BA PB MA AL CE PE RN SE
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Figura 1. Distribuição das internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária nos Estados da Região
Nordeste, de 2008 a 2014, ajustada para 10.000 habitantes em cada unidade da federação e variação percentual
entre o ano de 2008 e o ano de 2014.
2819
1,0 1,1
0,9 0,9
0,7 0,8 0,7 0,7
0,6
PI PB RN MA CE SE AL PE BA
Médicos na ESF antes do PMMB - julho de 2013
Médicos do PMMB ingressos na ESF até o 5º ciclo do projeto - junho de 2014
Total de médicos na ESF após 5 ciclos do PMMB - junho de 2014
Figura 2. Distribuição de médicos na Estratégia de Saúde da Família nos Estados da Região Nordeste, segundo
quantitativo de profissionais por 10.000 habitantes e percentuais de cobertura das Equipes de Atenção Básica.
Notas: ESF – Estratégia de Saúde da Família: incluiu a participação de ‘médicos de família e comunidade’ e ‘médicos da ESF’ nos
estabelecimentos: centro de saúde/unidade básica de saúde, posto de saúde, unidade de saúde da família, unidade mista e unidade
móvel fluvial.
PMMB – Projeto Mais Médicos para o Brasil, componente do Programa Mais Médicos.
Cobertura das Equipes de Atenção Básica – indicador utilizado pelo DATASUS para estimar a cobertura populacional das equipes
de saúde (com e sem médicos) na ESF por 3.000 habitantes.
2820
Gonçalves RF et al.
1 2 3
Figura 3. Box plots das internações por Diarreia e Gastroenterite e comparação de médias pelo algoritmo de
Scott-Knott, em amostra de municípios do Nordeste, do primeiro ano que antecede a implantação do Projeto
Mais Médicos para o Brasil (set./12 a ago./13) aos dois anos iniciais de sua vigência (set/13 a ago./14 e set./14 a
ago./15).
Notas: - Os asteriscos nos box plots representam as médias de internações em cada ano.
- O Scott-Knott, com nível de significância de 5%, ordena as médias em ordem decrescente de valores.
Para cada média da figura, símbolos iguais indicam médias semelhantes e símbolos distintos, médias diferentes.
Tabela 1. Comparação das médias de internações por Diarreia e Gastroenterite nos Estados da Região Nordeste,
por amostra de municípios, do primeiro ano que antecede a implantação do Projeto Mais Médicos para o Brasil
(set./12 a ago./13) aos dois anos iniciais de sua vigência (set./13 a ago./15).
Diferença de médias entre os anos
Média de internações (Pós-Teste de Friedman)
Estados
1° ano 2° ano 3° ano Valor p (1º e 3º ano)
BA 2033,6 1625,5 1338,8 0,000
MA 978,8 1114,5 820,1 0,158
PE 945,1 553,4 403,5 0,000
CE 656,8 538,3 466,5 0,160
PI 578,3 542,3 393,5 0,000
PB 349,8 265,7 224,8 0,330
RN 305,0 187,1 147,7 0,001
AL 203,7 161,1 127,0 0,081
SE 41,8 52,7 40,8 0,870
ção percentual ocorreu em Pernambuco (57,3%), Cabe observar na Tabela 2 que as menores
seguido do Rio Grande do Norte (51,6%). Con- reduções ajustadas ocorreram em Sergipe e no
tudo, quando se ajusta essa redução pelo tama- Ceará. O Ceará apesar de haver recebido um
nho populacional dos estados, o melhor desem- grande contingente de médicos do programa
penho é do Piauí (18,3%), seguido de Pernambu- e de ter alavancado para 1,2 médicos por 10.00
co (17,3%) e do Rio Grande do Norte (16,9%). habitantes, apresentou a segunda menor redu-
Ressalta-se que o Piauí ao atingir a taxa de 1,2 ção ajustada (5,8%). Observa-se também, que
médicos do PMM por 10.000 habitantes, alcança tanto no primeiro como no terceiro ano, o Ceará
grande incorporação na região, permitindo infe- apresentou médias padronizadas menores que a
rir a ação desta maior oferta. maioria dos estados (de 0,8 no 1º ano para 0,6 no
2821
Nota: A descrição do significado e do método de cálculo de cada elemento está disposta na seção métodos.
3º). A pequena redução observada pode ser de- pautada pelas diferenças de perfis epidemiológi-
vido ao ponto de partida dessa média, por estar cos como sugerido na interpretação da Figura 1.
entre os menores valores, era menos favorável a Se analisarmos a porcentagem de redução
maiores amplitudes de variação. média no período ajustada pela população, o que
Sergipe praticamente não sofreu alteração permite uma análise mais adequada do que o
de média entre os anos. Por outro lado, as mé- número absoluto das internações, identificamos
dias padronizadas pela população, nos dois anos que 4 estados apresentaram desempenho menor
considerados (0,2), mostram que nesse estado a do que 10%, podendo sugerir que além do incre-
magnitude das internações era bastante reduzi- mento da oferta de médicos talvez sejam neces-
da em relação aos demais, mesmo não variando sários outros ajustes no processo de trabalho na
no período. A análise sugere que as circunstân- APS que permitam melhor desempenho na porta
cias identificadas em Sergipe e no Ceará, não são de entrada do sistema.
facilmente captadas por esse indicador (Taxa de
médicos do PMM por 10.000 habitantes). Por
outro lado, eles apresentavam menor distribui- Discussão
ção das internações por CSAP no período de
2008 a 2014 (Figura 1). O estudo, ao avaliar o PMM na Região Nordeste,
Também se destacam as elevadas médias pa- mediante a ocorrência de internações por Diar-
dronizadas do Piauí e do Maranhão frente aos reia e Gastroenterite de origem infecciosa presu-
outros estados no terceiro ano (1,5 e 1,4 respec- mível (DG), traz contribuições importantes ao
tivamente). Tais valores, ainda que referentes à diálogo sobre os resultados do Programa Mais
diarreia e gastroenterite, são compatíveis com a Médicos na APS.
magnitude das internações por CSAP apresenta- A seleção da DG, dentre o conjunto das
das na Figura 1. CSAP, mostrou-se pertinente. Considera-se que
A taxa de médicos do PMM na amostra de o caráter agudo de ocorrência e evolução do
municípios em cada unidade da federação no NE agravo, a necessidade de assistência médica opor-
esteve próxima de 1 médico por 10.000 habitantes tuna aos acometidos e a relativa simplicidade do
no fim do período. A variação observada, de 0,8 a tratamento, na maioria dos casos, qualificam-na
1,2, indica certa homogeneidade na distribuição como uma condição mais sensível para avaliar
de médicos do PMM entre os estados da Região alterações na APS, em curto prazo.
Nordeste, o que demonstra a busca por tornar essa De acordo com Brandt et al.15, o manejo tera-
oferta mais equânime na região, mas ainda não pêutico da diarreia aguda de etiologia infecciosa
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Gonçalves RF et al.
não sofreu alterações importantes nos últimos não se sabe em que medida o PMM conseguiu
anos, continua a fundamentar-se na manutenção reverter esse cenário, o que merece a realização
do estado de hidratação e nutrição do indivíduo de estudos futuros. No caso da DG, ainda que a
acometido. Dessa forma, a abordagem médica intervenção seja eminentemente clínica e pres-
pode envolver terapias de reidratação oral e ve- cinda, na maior parte dos casos, do aporte de
nosa, recomendação alimentar adequada e uso tecnologias de maior densidade, dispor de servi-
criterioso de medicamentos. Nos casos mais se- ços com infraestrutura adequada e de materiais e
veros, a admissão hospitalar costuma ser indica- insumos de rotina é indispensável.
da, principalmente, quando ocorre em pessoas Uma vez que parcela dos médicos do PMM
mais jovens e em idosos16. foi integrada a equipes de saúde da ESF exis-
A redução da média de internações por DG tentes, com aumento da razão de médicos por
na amostra investigada, com expressivo declínio 10.000 habitantes abaixo do esperado, pergunta-
nos últimos dois anos, em comparação ao ritmo se: a integração dos médicos teve caráter de re-
de redução de todas as condições sensíveis no pe- posição nas equipes incompletas ou substituição?
ríodo de 2008 a 2014 sugere a influência do PMM, Estudos apontam que apesar da expansão da co-
o qual parece ter alavancado a tendência observa- bertura nos últimos cinco anos, são inúmeros os
da em anos anteriores. O estudo de Boing et al.11 desafios da APS7 e entre estes destacam-se fragi-
corrobora a tendência de queda evidenciada neste lidade na infraestrutura, incompletude das equi-
estudo ao analisar o período de 1998 a 2009, mas pes e rotatividade dos profissionais19,20.
com menor intensidade de redução, atribuindo o Nessa circunstância, o PMM avança na redu-
fenômeno à expansão da cobertura da ESF na APS ção da rotatividade de médicos e fortalecimento
e à oferta mais adequada de serviços de saúde. No de vínculo entre profissionais e comunidade pela
entanto, na última década a DG esteve entre as continuidade da atuação no território. Por outro
três principais causas de internações por CSAP17. lado, a possibilidade de menor expansão da ESF,
Levando-se em conta que o PMM vem sendo baseada na formação de novas equipes de saúde
implantado gradualmente e há poucos semestres, em áreas antes desassistidas, pode significar que
mudanças mais efetivas na situação de saúde da a oferta necessária ainda se constitui um desafio.
população, ocasionadas pela oportunidade de É fundamental salientar que as vagas do
acesso à assistência médica, só devem ocorrer PMM são destinadas aos municípios que bus-
ao longo do tempo. Logo, a tendência de redu- cam adesão ao projeto, entretanto, esta parte do
ção da DG deve permanecer nos próximos anos pressuposto de que há infraestrutura e recursos
até atingir um limite, a partir do qual, mudanças para garantir a inserção do médico e sua atua-
mais substanciais, para além do campo da saú- ção4. Nesse sentido, quando o município declara
de, precisarão acontecer para que a tendência de a demanda por médico, mas não pode suprir es-
queda se mantenha. sas exigências, o provimento pelo PMM não se
A análise por meio da razão de médicos por viabiliza. Desse modo, é possível que a necessida-
10.000 habitantes, ao relacionar o quantitativo de real de cobertura de médicos nos municípios
desses profissionais à população dos estados, esteja subestimada.
ajuda a entender que embora tenha havido con- As diferenças na ocorrência de internações
siderável aporte deles pelo PMM e redução da entre os estados foram observadas, tanto para o
DG, esse incremento parece não ser suficiente conjunto das CSAP, como para a DG. Os casos
ao aprimoramento da APS. Um dos pontos a se do Piauí e de Sergipe são ilustrativos e tendem a
destacar é que a desejável busca por distribuição revelar o potencial e os limites do PMM. No Piauí
mais homogênea de médicos no país deve vir a considerável redução das internações por DG,
acompanhada de investimentos na qualidade de mas com manutenção de patamar elevado, pode
equipamentos e infraestrutura, algo previsto no se traduzir na complexidade dos determinantes
marco legal do Programa Mais Médicos. sociais da saúde no estado e indicar que o pro-
Pesquisa que investigou os fatores críticos vimento e a concentração de médicos também
para a fixação do médico na ESF, apontou que devem ser pensados segundo características do
os problemas de infraestrutura nas unidades de perfil epidemiológico dos estados e municípios.
saúde foram determinantes para o desligamento Conforme determina o Ministério da Saúde,
dos profissionais. Condições insalubres de traba- as áreas e regiões prioritárias com carência e di-
lho, ausência de equipamentos, de materiais e de ficuldade de retenção de médico na ESF são defi-
insumos necessários à execução das atividades nidas com base em modelo de indicadores, mais
estiveram entre as principais queixas18. Porém, voltados para questões socioeconômicas, relati-
2823
Considerações finais
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Brasília: MS; 2014. Versão final apresentada em 09/06/2016