Patología Esofágica: Tumores- Clase II noviembre 2018

¿Recuerdan lo último que vimos la clase pasada?, el esófago de Barret: metaplasia

epitelio cilíndrico intestinal con células caliciformes, recuerden que no es epitelio del
tipo gástrico, sino que es del tipo intestinal delgado que pasa al esófago.
¿Cuál es la etiología principal de esta enfermedad? R: Reflujo gastroesofágico
¿Cuál es la importancia del esófago de Barret? R: Es la base del cáncer de
tipo adeno, adenocarcinoma.

Esta clasificación divide los tumores en 2 grandes grupos los tumores esofágicos
los epiteliales y los no epiteliales.
¿Cuáles son más frecuentes? R: Los epiteliales, porque el epitelio está en
continua regeneración y está en contacto con los distintos agentes que van a
causar la irritación.
Los 2 carcinomas que revisaremos son los más frecuentes, el carcinoma escamoso
y el adenocarcinoma.
Papiloma Esofágico
Es benigno, recordar que los papilomas son tumores benignos

Se observa la lesión digitiforme.

De los virus papiloma humano, sabemos que hay

subtipos que son cancerígenos y otros que son de
lesiones benignas, en el caso del papiloma son los
serotipos benignos 6-11, el 16-18 son los malignos.

¿Porque los cánceres de esófagos tienen

un peor pronóstico de muerte asociado? R: tiene que ver con una
característica histológica, la submucosa tiene una rica red vascular, linfática
y sanguínea, entonces frente a cualquier lesión infiltrante aunque no sea muy
profunda, igual tiene una probabilidad de infiltrar los vasos linfáticos o
sanguíneos y por tanto causar diseminación.
Otro punto importante es que el esófago tiene un área que no esta revestida serosa
y por tanto tiene un contacto directo con el tejido adiposo que lo rodea y además
con otras estructuras, entonces es fácil que en ese proceso de infiltración penetre a
otros órganos.
Mal pronóstico entonces por: gran red vascular que poseen y la ausencia de
la capa serosa una porción.
A nivel mundial en incidencia es el sexto en los hombres, en mujeres no esta dentro
de los más frecuentes.
A nivel mundial en muerte es la quinta causa en hombres, y en mujeres a nivel de
la octava causa.
Aunque a nivel de incidencia en mujeres y hombres no es tan grande, si tiene una
importancia a nivel de la mortalidad.
En Chile en hombres es la octava causa de muerte y en mujeres la décima u
onceava causa de muerte.
¿Por qué el adenocarcinoma es más frecuente o a aumentado en países
desarrollados?
Globalmente el escamoso es el más frecuente por la existencia de países en vía de
desarrollo, en EEUU se espera que el adenocarcinoma supere en lo pronto a
carcinoma escamoso.
¿Dónde se desarrolla el adenocarcinoma, en qué tipo de lesión? R: sobre el
esófago de Barret.
¿Cuál es la etiología del esófago de Barret? R: se diagnostica con mayor frecuencia
en personas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico a largo plazo, una
regurgitación crónica de ácido desde el estómago hasta el esófago inferior.
¿Cuáles son las causas del reflujo gastroesofágico? R: mala alimentación, ingesta
excesiva de alimentos grasos también el tabaco, por eso en países desarrollados a
aumentado el esófago de Barret porque tenemos los factores de riesgo aumentados
que conducen a un RGE y al E. de Barret.
¿Qué hace el tabaco y la obesidad con el RGE? R: Lo aumentan, son factores de
riesgo asociados a esta patología, aumentan la devolución de ácido.
¿si tenemos que el adenocarcinoma se origina en el Esófago de Barret, donde se
localizan los adenocarcinomas? R: tercio inferior del esófago, si tenemos un
tumor en esta localización anatómica, puede ser tanto un adenocarcinoma como un
carcinoma escamoso.
Si tenemos un tumor en el tercio superior o medio eso no será un adenocarcinoma
porque este tipo de tumor se desarrolla en el esófago de Barret, y este se desarrolla
en el esófago distal en la unión gastroesofágica, por sobre esta.

1) Epitelio escamoso normal, frente a RGE se produce inflamación.

2) Esofagitis
3) Esófago de Barret: metaplasia escamosa
4) Displasia: alteración de la maduración celular, normalmente en un epitelio
columnar o escamoso las células tienen un orden, habitualmente en un
epitelio escamoso o columnar los núcleos se ubican en la base, son redondos
y monomorfos, en la displasia ocurre una alteración y ya no están los núcleos
solo en la base, más arriba también y empiezan a tener otras formas, no
maduran normalmente, y en este punto puede ocurrir un carcinoma.
Epitelio escamoso basal tiene habitualmente 1 o 2 capas de células que están
proliferando que son las basales.
En la esofagitis hay habitualmente más capas, esto indica que las células basales
están proliferando en mucha mayor cantidad para poder reemplazar las células
superficiales que se están perdiendo con la esofagitis.
¿Qué es lo que caracteriza a un adenocarcinoma? ¿Qué tipo de estructuras?
R: glándulas irregulares, que producen mucina, como el epitelio intestinal.

Adenocarcinomas en el esófago,
ubicados en la porción distal o tercio
distal de este.

El de la izquierda ese de tipo nodular,

masa que protruye un nódulo, es de
color rojizo, eritematoso incluso un
poco fiable.

El del medio es nodular también.

El de la derecha es infiltrativo, lo que se

ve de color más obscuro es una gran
ulcera a nivel del esófago distal, con una
hemorragia en la superficie. Cuando
tumores se ulceran comienza a ver
diseminación por debajo, son
infiltrativos es más difícil definir, donde
termina el tumor.

Adenocarcinoma infiltrativo se
caracteriza por ulceración

En corte histológico se observa

mucosa, submucosa y tejido
infiltrativo con glándulas de forma
irregular hacia superior derecho.

Se observan en glándulas células

caliciformes. Hay una transición con
esófago de Barret y la lesión invasora.
 Las dos imágenes superioras más la
inferior izquierda son adenocarcinoma.

Inferior derecha son glándulas, lumen

revestido por la células tumorales, que
están en capa muscular (se observan las
fibras), ahí no cumplen función, son
infiltrativas, secretan mucus.

De cerca se ve que glándulas infiltrativas

están revestidas por células tumorales
que tienen todas las características de
ser malignas, pleomórficas,
hipercromáticas, núcleos aumentados
de tamaño y mitosis.

Adenocarcinoma de células en forma de anillo de sello, no forma glándulas, son

células individuales.
Células sueltas que son las en forma de anillo de sello son las más infiltrativas.
¿Cuál es la sintomatología de un paciente con cáncer esofágico? R:
Odinofagia (dolor al tragar) y disfagia (dificultad para tragar).
¿Qué examen harán a un paciente que presenta disfagia y ustedes sospechan que
puede ser un cáncer esofágico? R: Endoscopia digestiva alta, biopsia
endoscópica, si patólogo en la biopsia certifica que es un cáncer, lo que sigue
es verificar si hay diseminación, sino la hay y el tumor está relativamente no tan
avanzado y es operable, se realiza una resección, correspondiendo a una
gastrectomía.
Ese es el protocolo si hay sospechas de cáncer, ejemplo: sospecha cáncer de colon,
se hace colonoscopia, biopsia, si se certifica el cáncer se realiza el estudio de
diseminación y si es operable se saca la pieza se procesa y se define después cual
es el tratamiento, si se le suma quimioterapia o radioterapia.
¿Por qué puede haber dolor torácico?
Es probable que exista infiltración de otros órganos y por lo tanto que está
más avanzado el adenocarcinoma.
Ante pirosis (Sensación de quemadura que sube desde el estómago hasta la faringe,
producida por la regurgitación de líquido estomacal cargado de ácido) o dificultad para
tragar, no está demás hacer tratamiento con inhibidores de la bomba de protones,
si o si realizar endoscopia.
Carcinoma esofágico escamoso
polipoide, ubicado en tercio medio.

Escamoso lo más frecuente tercio

medio, tercio inferior y luego tercio
superior

Es una masa exofítica o polipoide,

de un color rojizo algo fiable.

Ubicado en tercio inferior,

segunda localización más
frecuente del carcinoma
escamoso, si este avanza
puede llegar a un tipo
infiltrante
 Esta es la base del
carcinoma escamoso, inicio
o patogenia del
adenocarcinoma es el
esófago de Barret y displasia
en epitelio glandular.

En el caso del cáncer

esofágico la base son las
displasias del epitelio
escamoso, inferior izquierdo
epitelio normal.

Núcleos grandes llegan al

tercio inferior, tercio medio
y tercio superior.

En la displasia no maduran normalmente las células, empiezan a tener una mayor

proliferación incluso en capas más superficiales.
Displasia de alto grado, es un cáncer que está contenido por la membrana basal,
no infiltra, al ver de cerca las células de esta displasia se observa núcleos,
hipercromasia, núcleolos prominentes, mitosis, estas son todas características de
un cáncer infiltrante pero que está contenido.
El paso de una displasia de alto grado a un carcinoma infiltrante es nada, y se parte
desde una displasia de bajo grado.
En la imagen inferior, se ve la
mucosa esofágica normal, en
base esta la parte hipercromática
que son las células que proliferan
(normal), se observan también
células hipercromáticas hasta la
parte de arriba, ahí tenemos una
displasia de alto grado, una de las
células adquiere la capacidad de
filtrar y se transforma en un
carcinoma escamoso infiltrante.
Parte inferior misma foto, se ven
nidos infiltrativos

Borde hipercromático y
queratinizan hacia el centro
 Imagen inferior se ve epitelio
escamoso normal, hay capa basal
y células maduras hacia arriba.

Hacia inferior se ven nidos

infiltrantes, se ven núcleos muy
grandes, pleomórficos, células
gigantes bizarras.

¿Cuál tendrá mejor

comportamiento en general? El
carcinoma escamoso infiltrante
bien diferenciado.

La importancia de saber si hay ganglios afectados, radica en saber que tratamiento

le voy a dar al paciente, en el caso de haber compromiso de ganglios voy a necesitar
quimioterapia porque es una patología sistémica.
¿A qué lugares creen ustedes puede fistulisar un cáncer gastroesofágico?
A la tráquea, llamadas fistulas traqueoesofágicas por cáncer son frecuentes.
Los canceres de tercio superior, ¿A dónde más podrían infiltrar? R: hacia la
laringe.
Una de las sintomatologías de los canceres avanzados en tercio superior son las
disfonías, cuando también invaden el nervio laríngeo recurrente.

Patología Digestiva estómago

¿En qué cuadrante se

ubica el estómago? R:
epigastrio, una
pequeña porción
queda en la región
periumbilical.

En la parte de la mucosa o del

revestimiento epitelial, es
distinto en la parte del fondo y
del cuerpo y distinto en la parte
del antro.

¿Dónde están las células

especializadas? R: arriba,
producen ácido clorhídrico y
pepsinógeno.

Células principales y las células

parietales que son las del ácido.
 Relaciones anatómicas del
estómago son importantes para
tener en cuenta
fundamentalmente en 2
patologías: ulceras pépticas y los
canceres pueden extenderse y
perforar los órganos que están
adyacentes, en el caso de los
canceres se vuelven irresecables,
y se hace necesario extirpar
estómago y bazo.

Estomagos se abren por la curvatura

mayor y se extienden y quedan como
mariposas.

Vemos fondo, cuerpo y antro.

¿Cuál es la diferencia de la mucosa del

cuerpo con la mucosa del antro? R: la
cantidad de pliegues, mucosa de la
parte de fondo y cuello tiene pliegues
que son mucho más prominentes,
grandes y en mayor cantidad. A
diferencia del antro que son pliegues
mucho más distanciados y más bajos.

Histológicamente tenemos 2 áreas, la parte

especializada que esta en el cuerpo y el
fondo y la antral.

La parte que es las glándulas fúndicas o

especializadas, la parte foveolar
corresponde más o menos a un tercio o a un
cuarto y las glándulas a tres cuartos o 2
tercios más o menos, hay mucha mayor
cantidad de glándulas en comparación a la
foveolar. La mucosa antral es mitad
glándula y mitad foveolar
Las de la izquierda producen mucus y las de la derecha especializadas que
producen ácido clorhídrico y el pepsinógeno.

Es mucosa especializada de fondo o

cuerpo.

Se ven foveolas que tienen un

epitelio más claro, que son las
secretoras de mucus.

Se ve componente glandular.

Células especializadas se
caracterizan por tener un
citoplasma eosinófilo muy amplio

Antro, se ve la mitad con foveola,

componente glándular capa muscular
de la mucosa
¿Qué hacen los Aines* (antinflamatorios no esteroidales)? R: inhiben la síntesis de
prostaglandinas, y las prostaglandinas son capaces de inducir estas barreras
protectoras, moco, son capaces de inducir bicarbonato.
Cuando se ingiere aines se bloquean las prostaglandinas y se bloquea todo lo
anterior mencionado, por lo que el daño de los aines no solo es local, al inhibir las
prostaglandinas se inhibe toda la protección, eso es una de las causas de que haya
gastritis.
¿Cuántos días máximo debería ser el uso de ianes en un paciente? R: 5 días se
recomienda más de eso el daño de mucosa gástrica es alta.
Riñones se ven afectados igual.
 Normalmente una pared gástrica
debiera tener 0,8-1,0cm de espesor.

¿Qué esta hipertrófico? R: capa

muscular propia, estenosa la parte
del piloro.

Sintomatología: vomitos en
proyectil, no hay secreción de bilis

¿Por qué no hay bilis? R: por la

estenosis.

2da a 3ra semana de vida ocurre no

en el nacimiento.

¿Qué exámenes pedirían a ese BB? R: Una ecografía.

Si tengo un paciente que nace y comienza inmediatamente con vómitos, ¿en qué
voy a pensar? R: Atresia esofágica.

¿Cuál sería una causa de una gastritis aguda?

R: UNA PISCOLITS (OH), AINES, café, algunos

fármacos y tabaco.

3 principales Aines, alcohol y tabaco.

3
AAS: aspirinas, aparte de bloquear las prostaglandinas también provocan un daño
local de la mucosa.
Uremia: insuficiencia renal.
Isquemia + estrés intenso + infecciones pueden llevar a una disminución de la
perfusión del estomago, si disminuye la perfusión sanguínea se disminuyen todas
las barreras de protección.

Pequeñas
erosiones con
manchas
obscuras, que
son sangre. Lo
mas probable es
que se trate un
paciente que
tuvo hemorragia
masiva.
 Se observan erosiones múltiples
con sangre, paciente con
hemorragia masiva que murió
producto de lo anterior.

Gastritis por estrés llevan a una

vasoconstricción de un
segmente del estómago o
disminuye el flujo vascular y eso
disminuye todas estas barreras
protectoras

Células epiteliales son de la

inflamación aguda.

En daño intenso, cuando se tiene

daño que llegue a la muscular de la
mucosa, se habla de ulcera si es mas
arriba es erosion.

Biopsias endoscopias tienen

aproximadamente entre 2-3ml de eje
mayor, aquí se diagnostica el cáncer
o la gastritis.

¿logran saber con esto si de fondo o

antro? R: solo se ve epitelio foveolar
no se alcanzan a apreciar glandulas,
es una biopsia superficial.
 Se ven neutrófilos intraepiteliales, lamina
propia llena de neutrófilos.

No tiene hemorragia podemos decir que

es leve.

imagen superior, gastritis aguda grave

¿Qué hace pensar que es grave? R: hay

perdida de la mucosa, se ve hemorragia

De cerca se ven los neutrófilos, en gastritis

aguda mas intensa se ve desprendimiento
epitelial.

¿Dónde es ubicado el dolor de la gastritis aguda? R: dolor

epigástrico urente (que escuece o quema)

Hematemesis: vomito con sangre

¿Cómo se hace el diagnostico de gastritis aguda?

R: biopsia

¿Cuál será el tratamiento de una gastritis aguda? R: primero

evitar todo lo que produjo el daño, ya sea tabaco, alcohol,
aines o en el caso de pacientes que tengan shock o estrés,
hacer el sostén básico.

Por otro lado inhibidor de la bomba de protones, como el

omeprazol.
 ¿cuáles son las 2 causas más
importantes de la gastritis crónica?

R: Helicobacter pylori, y la gastritis

autoinmune.

Anemia asociada a gastritis

autoinmune: anemia perniciosa que
es un tipo de megaloblástica.
90% causas por H. pylori, 10% restante autoinmune.

¿Cuál sera la importancia de la metaplasia intestinal? R: puede llevar a cancer, si gastritis cronica
no se trata pacientes pueden llegar a tener cancer.

Gastropatía química ocurre por el

reflujo de bilis desde el duodeno al
estomago, poco frecuente.
H. pylori produce ademas de gastritis cronica: adenocarcinoma, ulceras, linfoma de malt, saber
bien estas 4 patologias asociadas.

¿cuál es la principal causa de muerte por cancer en Chile? R: Gástrico, no hay screaming pero a los
pacientes con algun grado de sintomatologia, sospecha, o antecedente familiar, se hace
endoscopia, + protocolo de HOLGA patologo hace diagnostico, si tiene gastritis y ademas hay
Hpylori y se establece un riezgo.

Holga 1 poca probabilidad de tener cancer

Holga 2 mayor probabilidad de cancer.

Tinción de Giemsa,
“palitos” es H. pylori
 Se observa la mucosa gástrica,
H. pylori. Basilos alargados que
están en superficie de la
mucosa.

Tinciones para poder ver bien

Helicobacter: Giemsa o
Warthin Starry.

En cuerpo y fondo esta la gastritis autoinmune que es donde estan la celulas especializadas.

Antral o multifocal en el caso de la H. pylori.

Macroscopicamente se distingue pero histologicamente se ven iguales.

Cuando se hace el diagnostico uno habla de “gastritis cronica atrofica, si tiene o no metaplasia
intestinal”.

Macroscópicamente se ve mucosa
eritematosa y edematosa.
Endoscopia antral, tenemos el epitelio
foveolar, las glandulas, folículo linfoide
característico de las gastritis cronicas
habitualmente asociado a H. pylori.

Si tenemos muchos folículos linfoides ¿que

patología, se puede desarrollar? R: linfoma

Atrofia glandular se ve con fibrosis.

En rojo se ven células caliciformes,

correspondientes a la metaplasia
intestinal, que puede derivar en una
displasia y finalmente a
adenocarcinoma.
 NO APARECE DESCRITA EN LA CLASE

En nucleos puede haber un grado de

displasia, se ven irregulares
aumentados de tamaño y con
nucléolos.
 Se observa epitelio especializado no
de antro, porque es una gastritis
autoinmune

Atrofia glandular, se observa entre

un 10-20%

¿normalmente que cantidad de

glandulas tiene la mucosa
especializa? ¿Qué %? R: 75%

¿Qué atrofia creen que hay aquí?

R: severa, se ven células caliciformes

Riesgo de displasia y luego de cáncer

es altísimo

Pacientes muestran intolerancia a la

carne.

El riesgo de la ulcera es porque

producen hemorragias,
perforaciones y penetración de
otros órganos.
Diagnostico por Biopsia

Tratamiento: si el 90% es por H. pylori, ¿Qué deben hacer en una gastritis cronica? R: eliminar el H.
pylori, tratamiento es mecla omeprazol + antiobioticos que son 2 o 3 es esquema de 4-6 semanas,
con eso se trata la gastritis cronica e incluso la metaplasia puede revertir.