AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA

(PORTO SEGURO – ODONTOLÓGICO)

Eu,____________________________________________ Matricula nº. _______________, telefone

___________ autorizo o Serviço de Pagamento do TJDFT a descontar em minha folha de
pagamento o valor referente ao convênio na (Rubrica:42149 – ASSISTÊNCIA ODONTOLOGICA) a
importância de R$ ______ (___________________________) por pessoa, perfazendo um total de
R$________(________________________________). Declaro, ainda, que detenho margem
consignável, à luz da Portaria GPR 557, de 29 de Abril de 2013.
A importância será creditada em nome da Associação dos Servidores da Justiça do DF -
ASSEJUS, conta corrente nº 47.819-9, agência:4002, Sicoob Judiciário, devido ao convênio firmado
por esta Associação.
A quantia refere-se à mensalidade que será repassada a PORTO SEGURO – SEGURO
SAÚDE S/A INDEPENDENTE DE MARGEM CONSIGNÁVEL.
*A utilização do serviço somente será possível após o primeiro pagamento.

PLANO – REGISTRO ANS VALOR PERCAPITA EM REAIS PLANO CONTRATADO

ODONTO BRONZE R$ 15,46 ( )
ODONTO PRATA R$ 83,58 ( )
ODONTO OURO R$ 93,16 ( )
Obs: Só poderá aderir à um tipo de plano para o titular e dependentes (cônjuge e filhos – solteiros
até 30 anos).
Permanência mínima de 12 (doze) meses.
Necessária cópia do RG e CPF do titular e dependentes

Brasília, ________ de ____________________ de _______.

_____________________________________________
Assinatura
NOME (TITULAR - SEM ABREVIAÇÕES):
NOME DA MÃE:
CPF:
RG: DATA EXPEDIÇÃO:
ORGÃO EMISSOR:
DATA DE NASCIMENTO:
SEXO: ESTADO CIVIL:
PLANO:
CEP: TIPO DE LOGRADOURO:
LOGRADOURO: Nº
COMPLEMENTO:
BAIRRO: CIDADE: UF:
DATA ADMISSÃO: CARGO:

Associação dos Servidores da Justiça do Distrito Federal

Ed. Anexo ao Tribunal de Justiça do DF II - Ala C - 10º Andar - Praça do Buriti
Tel.: 61 3103 7550/7472 - Brasília/DF
www.assejus.org.br
NOME (DEPENDENTE):
NOME DA MÃE:
CPF:
RG: DATA EXPEDIÇÃO:
ORGÃO EMISSOR:
DATA DE NASCIMENTO:
GRAU DE PARENTESCO: DATA DE CASAMENTO:
SEXO: ESTADO CIVIL:
PLANO: UNIDADE:
CEP: TIPO DE LOGRADOURO:
LOGRADOURO: Nº
COMPLEMENTO:
BAIRRO: CIDADE: UF:
DATA ADMISSÃO: CARGO:

NOME (DEPENDENTE):
NOME DA MÃE:
CPF:
RG: DATA EXPEDIÇÃO:
ORGÃO EMISSOR:
DATA DE NASCIMENTO:
GRAU DE PARENTESCO: DATA DE CASAMENTO:
SEXO: ESTADO CIVIL:
PLANO: UNIDADE:
CEP: TIPO DE LOGRADOURO:
LOGRADOURO: Nº
COMPLEMENTO:
BAIRRO: CIDADE: UF:
DATA ADMISSÃO: CARGO:

Associação dos Servidores da Justiça do Distrito Federal

Ed. Anexo ao Tribunal de Justiça do DF II - Ala C - 10º Andar - Praça do Buriti
Tel.: 61 3103 7550/7472 - Brasília/DF
www.assejus.org.br