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All content following this page was uploaded by Pablo Simón Lorda on 06 March 2014.
El desarrollo histórico de la Bioética como con la explosión de la epidemia del SIDA 2. Esto no
disciplina en Estados Unidos a partir de finales de deja de ser sorprendente, porque la salud pública
los años 60 ha estado fundamente ligado al campo había estado en realidad ya presente, aunque de
de la medicina clínica asistencial e investigadora 1. forma velada, en el desarrollo de la ética de la
Por el contrario, los problemas éticos de la salud investigación biomédica, dado que varios de los
pública no empezaron a ser abordados más casos que propiciaron dicho desarrollo eran
explícitamente hasta mediada la década de los 80, precisamente casos de salud pública. El más
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internacionalmente conocido es sin duda el XX, a medida que se extendía el uso de agujas en
estudio de la sífilis de Tuskegee, en el condado de tratamientos intramusculares para la sífilis o la
Macon, Alabama, sacado a la luz por los medios de diabetes o para la vacunación y, más tarde, en vía
comunicación estadounidenses en 1972 3. Se intravenosa para las transfusiones de sangre, se
trataba de un estudio observacional, financiado puso de manifiesto que la enfermedad tenía dos
por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos formas de presentación diferentes. Una, la forma
(US Public Health Service), donde 400 varones de más conocida desde antiguo, era muy contagiosa
color con sífilis fueron seguidos por vía oral‐fecal, tenía una incubación de unos 20‐
ininterrumpidamente durante más de 40 años 30 días, era leve y parecía conferir inmunidad. La
(1930‐1973) sin recibir tratamiento adecuado, para otra era más insidiosa y potencialmente más grave,
poder estudiar así la evolución natural de la con períodos de incubación entre 60 y 90 días,
enfermedad. El segundo caso relevante lo estando claramente asociada al uso de las agujas y
constituyen los experimentos sobre transmisión de al contacto con la sangre humana o sus derivados.
la hepatitis infecciosa realizados por el Profesor A la primera se la llamó “hepatitis infecciosa o
Saul Krugman entre 1956 y 1973 en la Escuela epidémica” y a la segunda “hepatitis sérica o
pública de Willowbrook (Willowbrook State transfusional”. En 1940, el médico británico F.O.
School), Nueva York 4. MacCallum acuñó los términos “hepatitis A” y
“hepatitis B” para rebautizarlas pero, aunque en
Este segundo caso es quizás menos conocido fuera
los años 50 la Organización Mundial de la Salud
de Estados Unidos. De hecho, en las sucesivas
(OMS) adoptó esa terminología, tardó en ser
ediciones del que puede ser considerado texto
ampliamente aceptada. Durante la Segunda Guerra
básico de referencia de los estudiantes de
Mundial los aliados sufrieron numerosos brotes
Medicina Preventiva y Salud Pública españoles, de
epidémicos de ambos tipos de hepatitis. El más
Saul Krugman sólo se dice que demostró que los
conocido fue un brote de casi 30.000 casos de
dos tipos de hepatitis conocidos desde los años 40,
“hepatitis sérica” que siguió a la vacunación de las
“la epidémica y la postransfusional”, eran
tropas norteamericanas contra la fiebre amarilla 8.
producidos “por dos agentes virales distintos a los
La vacuna contenía suero humano que estaba
que denominó MS1 y MS2, responsables de las
contaminado. No es por eso raro que la
actuales Hepatitis A y Hepatitis B
investigación, con frecuencia financiada por los
respectivamente”5. Pero no se habla en ningún
militares, se incrementara notablemente a partir
momento de la importante controversia ética que
de entonces. Ello permitió distinguir más
generaron los procedimientos que utilizó para
claramente ambos tipos clínicos y concluir que
lograr ese descubrimiento.
eran producidos por uno o varios virus. Algunas de
En un momento en que la ética en salud pública esas investigaciones se hicieron utilizando
está emergiendo como un contenido voluntarios sanos adultos a los que se alimentaba
imprescindible en la formación de los profesionales con destilados de heces, orina o exudados
de este sector, resulta conveniente, como sugiere faríngeos de otros pacientes enfermos o se les
Andreu Segura, “proceder a la compilación de inyectaba su suero 9‐10.
casos y ejemplos que sirvieran como material
Entre 1945 y 1950, en la búsqueda de un
docente y de reflexión para el debate y el
tratamiento de la infección, se hizo un
aprendizaje” 6‐7. El presente trabajo quiere ser una
descubrimiento importante: la inyección de
contribución a dicha tarea. Su objetivo, por tanto,
gamma‐globulina (GG) resultaba una medida
es realizar una revisión narrativa de los aspectos
profiláctica transitoriamente eficaz durante los
históricos, metodológicos y éticos de los
brotes epidémicos 11‐12. En 1951, Stokes sugirió
experimentos de Willowbrook con el fin de que
además que si durante el período de protección
puedan ser adecuadamente conocidos y debatidos
pasiva por la globulina, el paciente entraba en
por los profesionales, docentes y estudiantes de
contacto con el virus, se activaba una “inmunidad
Salud Pública en lengua española.
pasiva‐activa” que producía una infección leve y
subclínica tras la que se adquiría inmunidad activa
13
. Sin embargo la discusión acerca de si las dos
EL CONTEXTO formas clínicas eran producidas por un solo virus o
La historia de la hepatitis infecciosa por dos diferentes seguía abierta 14.
La hepatitis ictérica era una enfermedad conocida En 1952 la hepatitis viral fue etiquetada como
desde antiguo y de la que, desde finales del siglo enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU.,
XIX se sospechaba que era producida por algún lo que incrementó la investigación epidemiológica
agente infeccioso. Entre los años 20 y 40 del siglo sobre la misma y la hizo aparecer con más
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prioridad en la agenda de los responsables de más o menos ajardinadas. Aunque las instalaciones
Salud Pública 15. Pero seguía existiendo un gran se construyeron en 1938 no empezó a funcionar
problema para avanzar en el conocimiento de los como institución para niños con discapacidad
mecanismos de transmisión: todos los intentos por mental hasta 1951. Desde un principio, el Estado
reproducir el o los virus en animales o cultivos de Nueva York ideó Willowbrook para aliviar la
tisulares habían fracasado. Tampoco existían tests saturación de otras instituciones similares que ya
inmunológicos específicos. Los seres humanos había en el territorio del Estado, en un contexto de
parecían ser los únicos huéspedes de la escasez general de recursos y dispositivos para
enfermedad y el diagnóstico era básicamente atender adecuadamente a las personas con
clínico. A mediados de los años 50 comenzó a discapacidad mental. Esto motivó que, desde el
introducirse la medición de las enzimas hepáticas momento en que fue abierta, estas otras
como indicadores de daños tisular (GOT, GPT), lo instituciones empezaron a derivar a Willowbrook a
cual permitía detectar posibles casos subclínicos algunos de sus pacientes. Obviamente derivaban a
anictéricos. los más cronificados y deteriorados, especialmente
si eran de origen afroamericano y latino. Esta
Es en este contexto histórico en el que Saul
selección adversa hizo que el hacinamiento que la
Krugman comienza en 1956 sus experimentos en
institución sufrió entre 1955 y 1975 tuviera tintes
Willowbrook. Uno de sus principales resultados
añadidos de profunda discriminación social y racial.
será aclarar definitivamente en 1967 que las dos
Además, muchos internos que habían ingresado
formas clínicas de enfermedad se deben a dos
siendo menores alcanzaron la edad adulta en
virus diferentes (cepas MS1 y MS2) 16. Sin embargo
Willowbrook, lo que produjo que la población final
la identificación y aislamiento final de lo que hoy
de residentes fuera una mezcla de adultos y niños,
llamamos virus de la hepatitis B no será mérito
aunque vivieran en pabellones separados. Por
suyo, sino de otro investigador de laboratorio de
tanto, tal y como puede verse en la Tabla 1, la
los Institutos Nacionales de Salud (NIHs), Baruch
historia de la institución es mucho más amplia y
Blumberg. Entre 1965 y 1969, al principio de forma
compleja que la historia de los experimentos de la
casi casual, Blumberg y sus colaboradores
hepatitis 23. Es más, sólo desde el contexto de
descubrirán el Antígeno Australia y lo etiquetarán
saturación, abandono y discriminación en que
como específico del virus productor de la “hepatitis
vivieron los residentes de Willowbrook pueden
sérica”, el virus de la Hepatitis B (VHB) 17‐18.
entenderse los experimentos y el debate que
Blumberg recibió por ello el Nobel de Medicina en
generaron.
1976.
Saul Krugman
Tampoco triunfó Krugman en la carrera siguiente,
la de lograr una vacuna efectiva contra el VHB. En Saul Krugman (1911‐1995) fue el investigador
1970 demostró que la inoculación de suero con la principal y líder del grupo que realizó los
cepa MS2 inactivada mediante calor experimentos en Willowbrook 24‐25. A dicho grupo
proporcionaba una protección parcial frente a la pertenecían también Robert Ward, A. Milton
infección por VHB 19. Sin embargo, tras haber Jacobs y Oscar Bodansky, aunque su principal
conseguido reproducir la enfermedad en colaboradora fue la Dra. Joan P. Giles, hasta su
chimpancés, serán otros grupos los que en los prematura muerte por cáncer en 1973. Todos ellos
cinco años siguientes logren el desarrollo completo eran médicos pediatras o investigadores de la
de una vacuna derivada del plasma de pacientes Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva
crónicos del VHB 20‐21. En 1981 será finalmente York (NYU, New York University School of Medicine)
aprobada por la FDA para su uso y comercializada o de su hospital afiliado, el Bellevue, el hospital
por el laboratorio MSD con el nombre de público más antiguo de Estados Unidos (1736).
“Heptavax”. La vacuna con DNA recombinante, que
Saul Krugman, hijo de inmigrantes rusos judíos
es la actualmente usada, no llegará hasta 1986 22.
ubicados en el Bronx, Nueva York, había estudiado
La Escuela Pública de Willowbrook medicina en Richmond, Virginia (1939). Era primo
de Albert B. Sabin, el creador de la vacuna oral de
El nombre de la institución donde se desarrollaron
la Polio. En 1946 se incorporó a la Facultad de
los experimentos de la hepatitis no debe llamar a
Medicina de la NYU como investigador y asistente
engaño. La “Escuela pública” fue en realidad una
de pediatría. Entre 1960 y 1975 fue Catedrático de
institución cerrada construida en el vecindario de
Pediatría de la NYU y Jefe del Servicio de Pediatría
Willowbrook, distrito de Staten Island, en la ciudad
del Hospital Bellevue. Su campo principal de
de Nueva York. Ocupaba una amplia extensión de
trabajo fueron las enfermedades infecciosas
375 acres (152 ha), con una veintena de edificios
pediátricas, principalmente sarampión, rubeola y
residenciales y comunitarios separados por zonas
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1938.
El Gobierno del Estado de Nueva York inicia la construcción de una institución para menores con discapacidad mental
en Willowbrook, Staten Island – New York City, NY. Se llamará “Willowbrook State School”.
1940 – 1947.
El Gobierno Federal ocupa las instalaciones para usarlas como Hospital de Veteranos durante la II Guerra Mundial
(Halloran General Hospital; Veterans Administration)
1947‐1951.
A medida que el ejército va desocupando las instalaciones, van llegando los nuevos residentes.
1951.
La institución se consolida formalmente como centro de internamiento de menores con discapacidad mental,
dependiente del Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (New York State Department of Mental
Hygiene). Son 18 edificios, cada uno con capacidad para 200‐250 residentes. En total, unas 4.000 plazas disponibles.
1955.
Comienza el hacinamiento y el abandono progresivo de los objetivos terapéuticos y rehabilitadores: 4.478 internos
1964.
Se llega al máximo: 6.400 internos. Se decide cerrar temporalmente la admisión. La lista de espera se dispara (“años”).
1965.
El Senador Robert Kennedy visita las instalaciones y denuncia públicamente la deplorable situación de hacinamiento,
falta de cuidado e higiene, con poco éxito.
1967.
La población se reduce a 5.400 internos, distribuidos en 24 edificios, pero las condiciones de vida no mejoran.
1971.
Enero: El Estado realiza un corte dramático de la financiación del programa de Salud Mental, que hace perder a
Willobrook el 22% de su personal. Los 5.000 residentes son atendidos por tan sólo 912 empleados.
Noviembre: El periódico local Staten Island Advance publica una serie de artículos denunciando la patética situación
de los internos y la represión laboral sufrida por algunos profesionales críticos de la situación.
1972.
Enero: El periodista Geraldo Rivera entra en Willowbrook y graba un documental, “Willowbrook: The Last Disgrace”,
que es emitido en todo el mundo y gana un importante premio (Peabody Award). Willowbrook cierra definitivamente
la admisión de pacientes.
Marzo: El abogado Bruce Ennis, proveniente del movimiento de reivindicación de derechos civiles, representando a
casi 5.000 padres de internos de Willowbrook y a la Asociación de niños con retardo psíquico del Estado de Nueva York
(New York State Association for Retarded Children, NYARC), demanda al Gobernador del Estado (Nelson A. Rockefeller)
ante el Tribunal Federal del Distrito Este de Nueva York (New York ARC v. Rockefeller).
1972‐1975.
Mientras el proceso judicial sigue, el Departamento de Salud Mental activa un programa para “vaciar” Willowbrok y
transferir internos a otras instituciones cerradas, que muchas veces no tienen condiciones mucho mejores que las de
Willowbrook.
1975.
Se llega a un acuerdo extrajudicial (Consent Decree) por el que el Estado se compromete a organizar un sistema de
atención comunitaria para los residentes (Willowbrook class) y desinstitucionalizarlos en condiciones adecuadas.
1977‐1979
Intensa polémica acerca de los potenciales riesgos, para profesores y alumnos, derivados de la integración de niños de
Willowbrook portadores de la Hepatitis B en las escuelas públicas de la ciudad de Nueva York.
1983.
El Estado anuncia la puesta en marcha de un proyecto para cerrar definitivamente Willowbrook.
1986.
Sólo quedan ya en la institución 250 internos
1987.
Febrero: El Tribunal Federal establece unas estipulaciones (Willowbrook 1987 Stipulations) para garantizar el
cumplimiento íntegro del Consent Decree por el Estado de Nueva York.
Septiembre: El último residente de Willowbrook deja la institución
1989.
La ciudad de Nueva York adquiere parte de los terrenos para crear un campus universitario (College of Staten Island,
City University of New York, CUNY).
1993.
El juez federal encargado del caso considera que el Estado de Nueva York ha cumplido totalmente las “1987
Stipulations” y declara el caso finalmente cerrado.
La CUNY inaugura su campus en Staten Island, que utiliza gran parte de los antiguos edificios de Willowbrook.
Fuente: elaboración propia
Tabla 1: La cronología histórica de la Escuela Pública de Willowbrook (Willowbrook State School)
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hepatitis. Publicó en su vida cientos de artículos en Stokes era cierta. La manera era evidente: poner
las principales revistas médicas y varios libros, en contacto a personas tratadas con GG en
como el ya clásico “Infectious Diseases of Children” contacto con el virus de la hepatitis para observar
26
. Participó en diferentes Comisiones y Grupos de si eso mejoraba la resistencia frente a la infección.
Trabajo gubernamentales sobre control de Pero esta “puesta en contacto” tenía que ser
enfermedades infecciosas y recibió numerosos controlada en momento y forma para poder ser
premios a lo largo de su dilatada trayectoria estudiada libre, en lo posible, de otras variables de
profesional como clínico e investigador. Fue confusión: tenía que ser artificialmente inducida
elegido miembro del la Academia Nacional de mediante un contagio deliberado de los virus.
Ciencias en 1976 y del Instituto de Medicina (IOM) Dadas las dos formas clínicas de la hepatitis habría
diez años más tarde. Se retiró definitivamente en que usar dos vías: primero la vía oral y luego la
1991 en medio de un gran reconocimiento parenteral. Durante 1956‐1957 trabajó con la vía
profesional y falleció cuatro años después por una oral y a partir de 1958 empezó con la parenteral.
hemorragia cerebral. Tenía 84 años. Los estudios fueron financiados por la Comisión de
Infecciones Virales del Comité Epidemiológico de
las Fuerzas Armadas, que obviamente tenían
LOS EXPERIMENTOS mucho interés en estas materias.
En la Tabla 2 se encuentran los hitos históricos que Lo primero que había que hacer preparar una
marcan los experimentos y la controversia ética suspensión de virus que pudiera usarse para el
que generaron 27‐47. De sus estudios contagio deliberado usando la vía oral. Tenía que
observacionales retrospectivos (1953‐1956), ser una suspensión segura y libre de otros posibles
Krugman dedujo que la hepatitis era una contaminantes:
enfermedad endémica en Willowbrook, no traída “Se recogieron las heces de 6 pacientes de Willowbrook
desde el exterior por los nuevos ingresos, ya que el durante los primeros 8 días en que presentaron ictericia.
75% de residentes la adquirían cuando ya llevaban Se preparó una suspensión acuosa al 20% con la
más de 6 meses en la institución. La incidencia licuadora. La suspensión fue centrifugada a 2.000 r.p.m.
entre los empleados de la institución también era durante 20 minutos (…). [Después ] fue calentada a 56ºC.
muy alta. Krugman concluyó también que el Se añadió penicilina y cloranfenicol a la suspensión para
contagio se producía de persona a persona y que la eliminar cualquier bacteria todavía viable. (…) Se hicieron
enfermedad no se trasmitía ni por la comida, ni por tests de seguridad inoculándola intracerebralmente a 5
monos, 47 ratones de 1‐2 días de vida y se cultivó en
el agua potable ni por los sistemas de
células de riñón de mono y células HeLa. No se
alcantarillado. Por lo demás, la enfermedad era observaron cambios histopatológicos en los tejidos ni
clínicamente muy leve. ningún animal enfermó. La autopsia de los monos a las 5
El siguiente paso fue empezar a pensar como semanas de la inoculación no mostró signos de
poliomielitis en la observación microscópica del tejido del
poner remedio a esta situación epidemiológica. En
sistema nervioso central. El material fue entonces
línea con lo conocido en aquella época, resultaba 28
considerado seguro para dar como alimento” .
lógico comenzar a estudiar la efectividad del
tratamiento con gamma‐globulina (GG) y la El paso siguiente era reclutar a los sujetos de
duración de la protección. Para establecer la dosis investigación, niños de entre 5 y 10 años de edad,
de GG óptima realizó dos ensayos clínicos, e ingresarlos directamente desde la calle en una
dividiendo en cada uno a toda la población de Unidad especial previo consentimiento de sus
Willowbrook en dos grupos, uno de tratamiento y padres o tutores. En la Unidad de investigación de
otro de control. En el primer ensayo usó una dosis Krugman, instalada en uno de los pabellones, los
baja de GG, de 0,01ml/libra de peso, mientras que menores estaban aislados del resto de los
en el segundo utilizó 0,06 ml/libra de peso, la dosis residentes de Willowbrook y eran atendidos por
que había utilizado Stokes en sus estudios. En el personal específico, sin contacto con los demás
primer ensayo (1956) los internos fueron seguidos residentes. Además de ser explorados y
31 semanas, en el segundo (1957), durante 39 observados clínicamente se les realizaban toma
semanas. La dosis mayor se mostró mucho más periódica de muestras de sangre para analizar la
efectiva y de una duración inusualmente larga – bilirrubina, las enzimas hepáticas y otros
Stokes había hablado siempre de 6 semanas‐. marcadores.
Es entonces cuando Krugman se planteó dar un En los comienzos de sus estudios experimentales,
segundo paso y comprobar si la hipótesis del Krugman analizó cuidadosamente la dosis de
mecanismo de “inmunidad pasiva‐activa” de destilado de heces que debía proporcionar. Así, 6
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1954.
SK llega a Willowbrook como consultor en Pediatría y Enfermedades infecciosas.
1954 – 1955.
SK realiza estudios epidemiológicos descriptivos y observacionales. Detecta alta prevalencia de hepatitis, sarampión,
shigelosis y parasitosis. La hepatitis, aunque es clínicamente leve, constituye el principal problema.
1956.
SK y su equipo comienzan los experimentos de hepatitis, con el objeto de disminuir la alta prevalencia de hepatitis
investigando la efectividad de la gammaglobulina y la producción de la “inmunidad pasiva‐activa” de Stokes.
1957.
Primera publicación de resultados 27.
1958‐1966.
SK continúa los experimentos y sus resultados son publicados sin problemas en las principales revistas científicas (New
England Journal of Medicine, JAMA, American Journal of Medicine) 28‐31.
1966.
Henry Beecher incluye los experimentos de SK en su famoso artículo del New England Journal of Medicine “Ethics and
Clinical Research” donde denuncia 22 experimentos estadounidenses como “no éticos” 32
1967
SK llega a la conclusión de que las dos formas clínicas están producidas por dos virus diferentes 16. Desde entonces sus
esfuerzos se focalizaran en la cepa MS2, a la que identificará con el Virus de la Hepatitis B de Blumberg 33.
1967‐1971.
SK continúa haciendo y publicando sus experiencias en las grandes revistas clínicas 34‐35. Ninguna de ellas se hace eco
de la denuncia de Beecher ni pone reparo alguno a SK que, no obstante, incluye a partir de ahora en sus artículos una
defensa más explícita y amplia de la legitimidad ética de sus experimentos.
1971.
Abril: Una carta al director del Lancet escrita por un médico de Oxford se muestra muy crítica ante el apoyo que la
revista ha dado a los experimentos de SK en tres editoriales (1969,1970 y 1971) 36. La revista acepta sus reproches y
reconoce que quizás los experimentos de SK no son del todo éticos.
Mayo, Junio: Se desata en el Lancet una intensa polémica mediante cruce de cartas de médicos, investigadores y
bioeticistas, a favor y en contra. Participan, entre otros, el propio SK, JP Giles, Henry Beecher y MH Papsworth 37‐39.
Julio: Un editorial del JAMA critica al consejo editorial del Lancet por ceder a la presión “ética” y anuncia su apoyo
decidido a SK, que en ese mismo número publica un nuevo artículo 40‐41.
Diciembre: El último grupo de niños es admitido en la Unidad de Investigación de SK en Willowbrook
1972.
Abril: Cuando SK acude a recoger un premio concedido por el American College of Physicians, tiene que ser protegido
por la policía de un gran grupo de manifestantes que protestan por sus experimentos en Willowbrook
Mayo: Se celebra un Symposium en la Facultad de Medicina de la NYU con el título “Problemas éticos en la
experimentación humana: el caso de la investigación en Willowbrook” 42. Es organizado por el Consejo de Estudiantes
de la Facultad y en él participan, Saul Krugman, exponiendo su postura, y un panel de debate de expertos clínicos y
éticos, como Jay Katz. Se produce una intensa y abierta discusión entre los asistentes.
1973.
El New England vuelve a publicar un nuevo trabajo de SK, acompañado de una editorial redactada por FJ Ingelfinger,
en la que, aunque apoya la publicación, haciéndose eco de todo el debate producido, señala la necesidad de aclarar
mejor bajo qué condiciones es ético realizar investigación con menores 43‐44.
1974.
SK deja de publicar experimentos con menores y centra a partir de entonces sus investigaciones en el análisis del gran
banco de muestras de suero de pacientes con hepatitis que ha almacenado en las dos décadas anteriores 45.
1982.
El historiador de la Universidad de Columbia, David J. Rothman, publica en el Hastings Center Report un artículo
preliminar de lo que más tarde será su libro “The Willobrook Wars”, en el que critica la idea defendida por SK de que
sus experimentos debían entenderse como “experimentos naturales” donde él y su equipo sólo eran observadores de
una realidad que no podían cambiar de ninguna manera 46.
1986
SK publica un artículo especial en la Review of Infectious Diseases en la que revisa los aspectos éticos de sus
experimentos y vuelve a insistir en su plena legitimidad 47.
Fuente: elaboración propia.
SK: Saul Krugman; NYU: New York University.
Tabla 2: La cronología de los experimentos de hepatitis de Willowbrook y la controversia ética que suscitaron.
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grupos de entre 8 y 13 sujetos, recibieron dosis para realizar en los años siguientes nuevos
diferentes y a continuación se observó los que experimentos de inducción artificial de la
presentaban ictericia en los dos meses siguientes. enfermedad, destinados a valorar la protección de
La “dosis 50”, la que producía enfermedad en el la GG, los tiempos de incubación de la enfermedad,
50% de los casos, se estableció entre 1 y 2 gr de los tiempos de eliminación de virus y,
destilado. especialmente, los “ataques secundarios”.
Llegado a este punto, Krugman ya podía hacer sus Como ya se ha comentado, en 1967 Krugman
estudios de “inmunidad pasiva‐activa”. El primer consiguió aislar, en uno de los pacientes, una
ensayo se realizó en dos fases (1956 y 1957). muestra de suero obtenida siete días antes del
Primero tomó a 16 sujetos recién ingresados en su primer ataque de hepatitis ictérica, a la que
Unidad de investigación en Willowbrook. A 11 de denominó MS‐1 y otra inmediatamente antes del
ellos les suministró GG por vía intramuscular (dosis segundo ataque, ocurrido 6 meses después del
0,06 ml/libra de peso) y a los 30 minutos se les primero, a la que denominó MS‐2. El uso de estas
suministró una dosis de 2 gr de destilado de heces. dos muestras en nuevos experimentos de contagio
Los otros 5, que servían de controles, sólo deliberado le permitió concluir que los ataques
recibieron el destilado con los virus. Entre 1 y 2 secundarios eran producidos por un virus presente
meses después, 1 paciente del grupo de en la muestra MS‐2, que era distinto del virus
intervención y 4 de los 5 controles desarrollaron presente en la MS‐1 y frente al cual la efectividad
hepatitis ictérica. Una vez estuvieron recuperados, protectora de la GG era mucho menor 16. Las dos
se trasladó a todos a los pabellones normales de formas clínicas de hepatitis quedaban así
Willowbrook, con el objetivo de que entraran en perfectamente diferenciadas desde el punto de
contacto con los demás internos y, por tanto, con vista etiológico, clínico y epidemiológico. Sólo
el virus endémico. Cinco meses después, los que faltaba identificar y aislar a los agentes. Tras la
seguían en Willowbrook, fueron revisados para ver identificación del Antígeno Australia por Blumberg
si había desarrollado “inmunidad pasiva‐activa”. y cols y el aislamiento del VHB en la cepa MS2,
Eran 7 pacientes del grupo de intervención y 3 del Krugman conseguirá demostrar que la inactivación
control. Los 10 fueron de nuevo alimentados con por calor de esa cepa confería inmunidad a los
virus y mantenidos en sus pabellones. Ninguno de niños frente al contagio deliberado del virus 19. Se
los que habían recibido GG recidivó. Sin embargo, iniciaba así la carrera por desarrollar una vacuna
para sorpresa de Krugman, sí lo hizo 1 paciente del con el VHB.
grupo control que ya había padecido la
La Unidad de investigación de Willowbrook dejó de
enfermedad. Este hecho fue etiquetado como un
admitir niños a finales de 1971, aunque los
“ataque secundario” –por ejemplo, “porque el
experimentos parecen prolongarse hasta 1973. En
virus se había quedado latente en las células
1972, el propio Krugman reveló, en el Simposium
hepáticas tras el primer ataque”‐. Sin embargo la
de la Facultad de Medicina de la NYU, que por la
repetición de hechos como este a lo largo de la
Unidad habían pasado, entre 1956 y 1971, unos
historia de los experimentos fueron los que
800 niños de entre 3 y 11 años 42. Eran en torno al
permitieron llegar finalmente a la conclusión de
8% del total de admisiones producidas en
que estos ataques eran en realidad producto de un
Willowbrook en esos 15 años (10.000 admisiones).
virus distinto, el de la Hepatitis B.
Para la exploración de la “hepatitis sérica”
Krugman utilizó mezclas de muestras de sueros de LA CONTROVERSIA ÉTICA
pacientes de Willowbrook extraídos 7 días antes de
que presentaran ictericia y congelados a ‐20ºC La controversia ética sobre los experimentos
durante varios meses 29. A continuación exploró la comenzó en 1966 con el “ejemplo 16” del artículo
infectividad de este suero inyectándolo de Beecher, cuando ya llevaban 10 años siendo
intramuscularmente (0,25 ml) a 9 niños de un realizados (Tabla 3) 32. Pero la verdadera explosión
nuevo grupo de 13 menores recién ingresados en del debate no tuvo lugar hasta cinco años después,
su Unidad, mientras los otros 4 menores en 1971, cuando de hecho ya estaban a punto de
funcionaban como controles. De los 9 del grupo finalizar por la propia evolución histórica de la
experimental, 7 desarrollaron hepatitis (3 ictérica y institución 36. En cualquier caso, si se habla de
4 anictérica). De los 4 del grupo control, 2 “controversia”, quiere decirse que había discusión
desarrollaron hepatitis (1 ictérica y 1 anictérica). y posiciones encontradas, unas a favor de la
Los 13 habían convivido juntos durante todo el legitimidad ética de los experimentos y otras
experimento. Krugman concluyó que la muestra de totalmente contrarias. Aunque la cronología de la
suero era infectiva y entonces empezó a utilizarla Tabla 2, “cierra” la historia con el artículo de SK en
SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 7
“Ejemplo 16.
Este estudio trataba de determinar el período de infectividad de las hepatitis infecciosas. En una institución para niños
retrasados mentales donde se daba de forma endémica una variedad poco agresiva de hepatitis, se llevó a cabo una
inducción artificial de la enfermedad. Los padres dieron su consentimiento para la inyección intramuscular del virus, pero
no se les informó nada acerca de los considerables riesgos que se correrían con ello.
Una resolución aprobada por la Asociación Médica Mundial declara explícitamente: Bajo ninguna circunstancia debe un
médico hacer nada que debilite la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilácticas o
terapéuticas estrictamente ideadas en interés del paciente. No tenemos derecho a arriesgarnos a perjudicar a una persona
en beneficio de las demás”.
Traducido de Beecher HK. Ethics and Clinical Research. New Engl J Med. 1966;274:1354‐60
Tabla 3. Texto del “Ejemplo 16” del artículo de Beecher (1966), referido a los experimentos de Willowbrook.
1986, lo cierto es que el caso de Willowbrook ha consentir”, lo que a priori excluía a los menores de
continuado siendo discutido prácticamente hasta cualquier tipo de investigación, les proporcionara o
hoy. no beneficio alguno. Pero en 1962 la WMA había
hecho público el primer borrador de lo que, en
En la Tabla 4 se encuentran los principales
1964, aprobaría como Declaración de Helsinki 50 51.
argumentos a favor y en contra que se esgrimieron
En este documento la WMA adoptaba una posición
en el debate del caso. Ayudan a ponderar si la
menos exigente, aunque a alguien tan relevante
actuación de Krugman fue o no éticamente
como Sir Austin Bradford Hill le siguiera pareciendo
acertada en el contexto histórico en que se
demasiado cerrada 52. Se abría la posibilidad de
produjo. Llama la atención que el principal
hacer investigación en menores cuando les
argumento en torno al que giró el debate no fuera
proporcionara algún beneficio y sus padres dieran
el del contagio deliberado, aunque es cierto que
un consentimiento válido. En torno a este borrador
Beecher lo alegó como argumento principal,
y a si se cumplían o no estas dos condiciones
basándose en el Código Internacional de Ética
concretas giraron muchas de las discusiones sobre
Médica que la Asociación Médica Mundial (WMA)
Willowbrook. Particularmente intensa fue la
había aprobado en 1949 48. Quizás el hecho de que
polémica en torno al consentimiento que daban los
el contagio deliberado hubiera sido, como ya se ha
padres. Tanto es así que los investigadores,
señalado, algo común en la investigación realizada
especialmente Krugman y Giles, dedicaron un
hasta el final de la II Guerra Mundial, lo hacía
notable esfuerzo a explicar que el procedimiento
menos escandaloso de lo que pueda resultar
de obtención del consentimiento informado había
ahora. El argumento central de la controversia fue
sido progresivamente mejorado a lo largo del
el de la legitimidad ética de la investigación con
tiempo. Así, aunque al principio era un
menores, una cuestión cuya complejidad se
procedimiento basado en entrevistas personales
mantiene todavía hoy 49. Incluso el hecho de que
de los investigadores con los padres,
estos menores fueran, además, personas con
posteriormente se desarrollaron sesiones
discapacidad mental y estuvieran
colectivas donde diferentes miembros del equipo
institucionalizadas en condiciones inaceptables
investigador explicaban a grupos de padres los
constituía un argumento complementario, pero de
diferentes aspectos del experimento y se sometían
segundo nivel. La razón es que, fueran
públicamente a las preguntas de los participantes.
discapacitados mentales o no, se consideraba que
Dos semanas después la trabajadora social de
en general los menores no podían dar su
Willowbrook llamaba a cada pareja y les
consentimiento porque eran incapaces y que, por
preguntaba si aceptaban que su hijo participara en
tanto, eran en todo caso sus padres quienes
los experimentos. En caso afirmativo se
debían darlo. Este era un debate que la
completaba con ellos el proceso de consentimiento
investigación biomédica venía arrastrando desde el
informado escrito, dejándoles claro que podían
Código de Nuremberg (1947), que había exigido
retirar a su hijo de los experimentos en cada
que los sujetos de investigación que dieran su
momento. Sin embargo, el contexto de
consentimiento tuvieran “capacidad legal para
hacinamiento de Willowbrook, la lista de espera y,
SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 8
A FAVOR
1. Es éticamente aceptable realizar investigaciones en menores de edad, porque en caso contrario no podríamos conocer la
efectividad de las intervenciones preventivas, diagnósticos y terapéuticas en Pediatría, lo que supondría un perjuicio para todos.
2. El objetivo primario de estos estudios era descubrir medidas efectivas de control de la hepatitis endémica, que beneficiarían a
los actuales y futuros residentes de Willowbrook y a los empleados que trabajaban en la institución. Esto exigía adquirir
conocimientos acerca de la epidemiología, etiología y posible tratamiento de dicha enfermedad.
3. Los ensayos no se plantearon porque al ser menores con discapacidad mental fuera más fácil experimentar con ellos, sino
para investigar cómo poner fin al problema de salud de la hepatitis en la institución.
4. La práctica totalidad de los menores que ingresaban en Willowbrook se hubieran contagiado de todas maneras de Hepatitis,
ictérica o anictérica, porque era una enfermedad endémica sobre la que no era posible actuar al no haber tratamiento efectivo
conocido. Por tanto el contagio deliberado no incrementaba el riesgo de los sujetos de experimentación de forma significativa.
Se trató de un “experimento natural”, porque no se podían cambiar las condiciones de la institución.
5. La hepatitis en Willowbrook era una variante clínicamente muy leve. Sólo se usaron virus de Willowbrook en el contagio
deliberado, por lo que el riesgo de complicaciones no se incrementó con respecto a los demás residentes.
6. La preparación de los virus para el contagio se realizó de forma muy cuidadosa para garantizar al máximo la seguridad y evitar
daños añadidos a los participantes.
7. Los ensayos comenzaron con una dosis mínima de virus y la concentración se incrementó paulatinamente hasta encontrar la
dosis mínima eficaz de contagio. Se trataba así de buscar formas leves de enfermedad y minimizar el daño.
8. Los participantes en los ensayos estuvieron sometidos a vigilancia y cuidados adicionales en la Unidad especial de
investigación de Willowbrook, en la que además estaban protegidos de otras enfermedades endémicas de la institución, como
shigelosis, parasitosis o enfermedades respiratorias. Los participantes salían pues beneficiados de su inclusión en los estudios.
9. Sólo se reclutaron menores cuyos padres habían dado libremente el consentimiento por escrito, tras haber sido
detalladamente informados sobre el experimento.
10. Los experimentos fueron aprobados y apoyados por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (1956), el
Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas (1956), la Oficina del Departamento de Sanidad (1956), el Comité Ejecutivo de la
Facultad de Medicina de la NYU (1956), el Comité de Experimentación Humana de la NYU (1967) y el Comité de Experimentación
Humana de la Escuela Pública de Willowbrook (1967)
11. Los experimentos respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA.
EN CONTRA
1. No es aceptable experimentar con menores, menos aún si además tienen discapacidad mental, cuando no van a obtener con
ello un beneficio personal directo y aunque se alegue que se lograrán grandes beneficios para la ciencia o para la sociedad. En
estos casos el consentimiento informado emitido por los padres es irrelevante.
2. La obligación primaria de los médicos hacia los pacientes que están en una situación de “deprivación social” como la vivida en
Willowbrook es tratar de mejorar sus condiciones de vida por todos los medios posibles, no simplemente aprovecharse de esa
situación para experimentar con ellos. No es correcto calificar el estudio como “experimento natural”, se podían cambiar cosas.
De hecho se realizaron algunas intervenciones, por ejemplo, tratamientos ocasionales con GG de todos los residentes.
3. No es aceptable contagiar a una persona deliberadamente con un agente infeccioso para realizar investigación; lo prohíbe el
Código Internacional de Ética Médica de la WMA (1949). Todavía menos cuando no se conoce un tratamiento efectivo para
erradicarlo.
4. Los conocimientos obtenidos podían haberse conseguido de otra manera, como prueba el que la identificación del Virus de la
Hepatitis B la lograra Blumberg en el laboratorio, simplemente estudiando muestras de sangre.
5. Aun cuando se aceptara que los padres pudieran firmar un consentimiento escrito para estos experimentos, éste habría sido
inválido porque en realidad no fue ni libre – a veces la única manera de conseguir relativamente pronto una plaza en
Willowbrook, salvo que se estuviera dispuesto a esperar varios años, era entrando a través de la Unidad de investigación de
Krugman‐, ni adecuadamente informado.
6. Los experimentos no respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. Eran
investigaciones que, según el Borrador, deberían ser etiquetadas como “experimentos realizados únicamente para la obtención
de conocimiento” y en los que por tanto no deberían participar “personas ingresadas en hospitales psiquiátricos u hospitales
para personas con déficit mental”.
7. Los presuntos beneficios generales para los internos de Willowbrook que se obtuvieron con los experimentos nunca han
estado claros, dado que, por ejemplo, no se ha llegado a demostrar que hubiera terapias generalizadas y continuadas con GG
para todos los residentes y, por otra parte, los beneficios respecto a los mejores cuidados sólo alcanzaron a quienes participaron
en los experimentos, que sólo fueron un 8% de los internos.
Fuente: Elaboración propia.
NYU: New York University; WMA: World Medical Association, Asociación Médica Mundial. GG: Gamma Globulina
Tabla 4: Argumentos a favor y en contra de los experimentos de Willowbrook
SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 9
por el contrario, la relativa facilidad con la que se de los menores participantes en dichos estudios sí
ingresaba en la institución a través de la Unidad de que fueron desgraciadas víctimas secundarias de la
investigación de Krugman, especialmente en los inoculación de la hepatitis a la que fueron
períodos en que la admisión general estaba sometidos, en concreto, de la Hepatitis B. En 1977,
cerrada, siempre han vertido sombras acerca de si cuando se estaba ejecutando el acuerdo
dicho consentimiento era verdaderamente libre. extrajudicial (Consent Decree) que implicaba la
En cualquier caso, el debate sobre la legitimidad desinstitucionalización de los internos de
ética de la investigación en niños continuará Willowbrook, una maestra embarazada que daba
abierto en Estados Unidos hasta la publicación en clase en un Escuela pública (Public School 69)
1977 del informe de la National Commission cercana y a la que asistían varios menores de la
titulado “Research involving children” 53. Entonces institución y de los que se sabía que varios eran
se establecerán las bases sobre las que se apoyará portadores del VHB, desarrolló una hepatitis aguda
la regulación jurídica estadounidense que se por VHB –aunque nunca estuvo claro si fueron
aprobará en los años 80 y que, aunque con muchas ellos quienes se la contagiaron‐. En los años
modificaciones y controversias, constituye la siguientes se desató una acalorada polémica en la
todavía hoy vigente en aquel país 54. ciudad de Nueva York acerca de si resultaba seguro
para el resto de niños neoyorquinos y para sus
El caso Willowbrook tiene un segundo nivel de
maestros recibir en las clases a menores de
discusión ética que no aparece en la Tabla 4. Tiene
Willowbrook portadores del VHB 58. La cuestión se
que ver con la ética de la publicación científica. La
etiquetó como un problema grave de salud pública
explosión del debate en 1971 tuvo que ver con la
y el Departamento de Salud decidió segregar a los
recriminación directa de Goldby a los editores del
alumnos provenientes de Willowbrook 59. Sólo en
Lancet, por apoyar la publicación de experimentos
1979 una decisión judicial consiguió que dicha
que él consideraba inaceptables y el debate
medida se revirtiera y que prevalecieran los
subsiguiente se desarrolló en bastantes ocasiones
derechos de los menores de Willowbrook.
en torno a ese eje 36‐39. En la polémica se
Lamentablemente no parece que la sociedad
mezclaban, pues, dos niveles de argumentación,
estadounidense aprendiera mucho de ello, dado
uno el de si los experimentos eran o no en
que pocos años más tarde una polémica casi igual
éticamente aceptables en sí, el otro era si una
tendría como protagonistas a los menores con
revista podía publicar investigaciones sobre las que
SIDA, polémica dramáticamente personificada en
existían dudas éticas, aunque sus resultados fueran
el caso de Ryan White 60.
científicamente relevantes. La cuestión llegó a ser
tan polémica que en 1972, el Consejo de Editores CONCLUSIÓN
en Ciencias biológicas (Council of Biology Editors;
La alta prevalencia de Hepatitis infecciosa en las
actualmente Council on Science Directors), una
organización privada que agrupa a los editores de instituciones para menores con discapacidad
las principales revistas de biología y biomedicina psíquica sigue siendo todavía una realidad no tan
de Estados Unidos, emitió una serie de lejana 61. Pero resulta bastante obvio que hoy en
recomendaciones bastante estrictas al respecto, en día los experimentos de Krugman no podrían ser
las que se decía que los editores debían velar por la llevados a cabo tal cual fueron hechos, ni en
corrección ética de la experimentación que Estados Unidos ni en España. Se violarían multitud
publicaban 55. El New England asumió de normas éticas internacionales sobre
públicamente estos postulados, pero siguió investigación y unas cuantas normas jurídicas en
ambos países. Por ejemplo, en España el contagio
publicando trabajos de Krugman porque los
consideraba éticamente aceptables (Tabla 2). deliberado de Krugman podría llegar a constituir
Aunque los planteamientos del Council han sido un delito penalmente tipificado como delito de
integrados y mejorados por el Comité Internacional lesiones. Sin embargo actualmente algunos
de Revistas Médicas en sus “Requisitos de autores, adoptando quizás un punto de vista más
Uniformidad”, lo cierto es que el debate sobre las historicista, tienden a ser más comprensivos y
condiciones bajo las cuales se pueden publicar benevolentes con Krugman de lo que se fue en su
62
datos obtenidos de un modo no totalmente ético, momento . Pero aunque el tiempo ayude a poner
sigue reapareciendo periódicamente en la las cosas en una perspectiva más prudente, los
literatura 56‐57. experimentos mantienen muchas sombras éticas
que el tiempo no puede borrar tan fácilmente y
No parece justo terminar este relato sin hacer que todos los profesionales de la Salud Pública
referencia al hecho de que, aun cuando los deberían conocer, para no repetir nunca más el
argumentos “a favor” del carácter ético de los pasado.
experimentos se consideraran ganadores, muchos
SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 10
Agradecimientos: A la biblioteca del Hastings Center (NY, USA), que nos facilitó alguna de las publicaciones claves para
conocer en detalle el experimento de Willowbrook y que son inencontrables en España.
Conflictos de Interés: No se aprecian
Contribución de los autores: PSL ideó el trabajo y actuó como redactor principal. IMBC sintetizó la información de las
Tablas. PPG realizó la búsqueda bibliográfica. Todos los autores leyeron las diferentes versiones del manuscrito, hicieron
sugerencias y aprobaron la versión final.
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