Nama : Devi Fitri Aryani Tutorial Klinik : Appendicitis

NIPP : 20174011090 Senin, 22 Oktober 2018

Bagian : Ilmu Radiologi
Pembimbing : dr. Rofi Siswanto, M.Sc, Sp. Rad

Masalah Hipotesis Mekanisme Tujuan Belajar Pemecahan Masalah

Identitas Pasien Appendisi- Definisi 1. Mampu Dari hasil anamnesis pada pasien
Nama : Bp. Dadang Suherman tis kronik Peradangan yang terjadi pada menegakkan ini didapatkan gejala nyeri perut
Jenis Kelamin : Laki-laki appendiks vermiformis (Buku diagnosis kanan bawah yang hilang timbul,
Usia : 39 Tahun Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed Appendisitis demam (-), mual muntah, dan
Alamat : Pelemadu RT 04 Sriharjo Imogiri IV) 2. Mampu BAB cair 2x. Pada pemeriksaan
Anatomi melakukan fisik didapatnya status generalis
Agama : Islam Terletak di apex secum, penilaian dalam batas normal dengan
berbentuk tabung dengan secara  Keadaan umum : tampak
Masalah Panjang 10 cm dan diameter radiologi sakit sedang
Pasien datang ke IGD RSPS dengan keluhan nyeri 0,7 cm. gambaran  Kesadaran : CM
perut kanan bawah sejak ± 2 minggu yang lalu. Macam-macam letak apendiks appendisitis  Vital sign :
Nyeri dirasa hilang timbul dan tidak terdapat : retrocaecalis (74%), pelvic TD:120/80 S: 36,9 0C
riwayat demam sebelumnya. Keluhan disertai rasa (21%), patileal (5%), N: 74 x/mnt R: 20 x/mnt
mual muntah, dan BAB cair 2x. Atas keluhan paracaecal (2%), subcaecal Kemudian pada status lokalis
tersebut pasien kemudian berobat ke puskesmas, (1,5%), dan preleal (1%).  Nyeri tekan abdomen
pasien mengaku lupa obat yang telah diberikan dari kanan bawah
puskesmas dan keluhan dirasa membaik namun  Regio Abdomen :
kambuh lagi. Kemudian 6 hari SMRS pasien Inspeksi : tak tampak
berobat kembali ke poli dr. Sp.PD di RSPS dan massa
disarankan untuk melakukan USG serta mendapat Auskultasi : bising usus
(+) normal
obat pulang berupa antibiotic. Keluhan dirasa
Palpasi : nyeri tekan
membaik. lepas pada titik
2 jam SMRS pasien merasa kembali merasa sakit mc.Burney(+), Psoas
pada perut kanan bawah, lalu pasien datang ke IGD sign (-) , Obturator sign
untuk mendapatkan pertolongan dan dirawat inap. (-) , Rovsign sign (+).
Perkusi : timpani
 Sedangkan pada pemeriksaan
penunjang darah rutin ditemukan
Riwayat Penyakit Dahulu : adanya leukositosis (14,43 ribu)
- Pasien mengatakan belum pernah merasakan dengan dominan netrofil. Pada
USG tidak didapatkan gambaran
sakit yang sama sebelumnya. appendiks, sedangkan pada
appendikografi didapatkan
- Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), gambaran non filling yang
Vaskularisasi appendiks
DM disangkal mengarah pada appendicitis.
diperdarahi oleh a.
apendikularis yang merupakan
Pemeriksaan radiologis pada
Riwayat Penyakit Keluarga : cabang dari a. iliocaecalis
appendicitis dilakukan pada
(cabang . mesenterica
- Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), pasien dengan keadaan klinis tak
superior). Merupakan arteri
DM, asma disangkal. jelas atau menampilkan
tanpa kolateral, jika terjadi
komplikasi.
sumbatan pada a.
Pemeriksaan Fisik PEMERIKSAAN
apendikularis maka akan
1. Status Generalis APENDIKOGRAFI
terbentuk gangrene. ( Anita,
Pemeriksaan apendikografi tidak
 Keadaan umum : tampak sakit sedang 2008)
mempunyai peran diagnosis
 Kesadaran : CM dalam kasus appendisitis. Kontra
 Vital sign : indikasi dari pemeriksaan ini
T 120/80 S 36,9 0C pada pasien dengan peritonitis
N 74 x/mnt R 20 x/mnt dan curiga perforasi. Nonfilling
 Kepala :Mesochepal,rambut apendiks merupakan tanda
hitam,panjang,tidak nonspesifik karena appendiks
mudah dicabut. yang tidak terisi kontras dapat
terjadi pada ±10-20% pada orang
 Mata : Conjungtiva
normal.
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem Keuntungan dari pemeriksaan ini
palpebra (-/-). dapat untuk menegakkan
 Hidung : dbn Stadium diagnosis penyakit lain yang
 Telinga : dbn - Stadium awal appendisitis menyerupai apendisistis.
(akut): Obstruksi lumen
 Mulut : dbn Kerugian pemeriksaan ini adalah
apendiks mengarah pada tingginya hasil nondiagnostik,
edema mukosa, ulserasi eksposi radiasi, sensitivitas yang
 Leher : JVP tidak mukos dengan akumulasi tidak tinggi, pemeriksaan ini
meningkat, tidak ada pembesaran cairan dan tidak cocok untuk pasien gawat
kelenjar peningkatantekanan darurat. Pemeriksaan
intraluminer. Pasien apendikografi sekarang jarang
 Thoraks
menampakkan gejala nyeri dilakukan dalam kasus
Cor : I : Ictus cordis periumbilikal atau appendisitis pada era sonografi
tidak tampak epigastrik. dan CT scan.
Pa : Ictus cordis kuat - Appendisitis supuratif : Temuan appendikografi pada
angkat Peningkatan tekanan appendisitis:
Pe : redup (+) intraluminer mengakibatkan - Non filling appendiks
A : S1 > S2 murni, peningkatan tekanan perfusi - Irregularitas nodularitas dari
tidak ada bising kapiler, yang bersamaan appendiks yang memberikan
Pulmo : I : simetris tidak dengan obstruksi limfatik gambaran edema mukosa yang
ada ketinggalan dan drainase vena, diikuti disebabkan oleh karena inflamasi
gerak, retraksi invasi cairan inflamasi dan akut.
bakterial pada dinding - Efek massa pada sekum serta
dada tidak ada
appendisitis. Penyebaran usus halus yang berdekatan.
Pa : vokal fremitus transmural bakterial
ka = ki menyebabkan appendisitis
Pe : Sonor seluruh supuratif akut. Ketika
lapang paru inflamasi serosa apendiks
A : Suara Dasar : bersentuhan dengan
vesikuler +/+ peritoeum parietal secara
Suara klinis nyeri pasien berpindah
Tambahan : dari periumbilikus ke
ronkhi (-), kuadran perut kanan bawah,
wheezing (-) selanjutnya menjadi lebih
berat.
 Abdomen - Appendisitis gangrenosa :
Inspeksi : tidak ada tanda Vena intramural dan
thrombosis arteri, Contoh Gambaran foto oblique
peradangan dan bekas luka superior kanan abdomen dengan
menghasilkan appendisitis
Auskultasi : bising usus (+) gangrenosa. barium enema single kontras.
normal - Appendisitis perforasi. Hasil Tampak Sekum (C) dan
dari iskemia jaringan adalah appendix yang mengalami
 Palpasi : nyeri tekan seluruh infark appendisitis dan osifikasi dan kontur yang
lapang perut terutama perforasi. Perforasi dapat ireguler (tanda panah).
bagian perut kanan bawah, menyebabkan peritonitis
tidak teraba massa, deffans terlokalisasi atau
muscular (+) generalisata.
Patofisiologi
Perkusi : timpani
Appendiks menghasilkan
 Extremitas : Nadi teraba kuat, lendir 1-2 ml perhari. Lendir
simetris, oedem - / itu normalnya dicurahkan ke
-, dan varises - / -, dalam lumen dan selanjutnya
turgor kulit mengalir ke sekum. Hambatan
normal, capillary aliran lendir di muara
refill<2”. appendiks tampaknya berperan Contoh gambaran pengisian
1. Status Lokalis pada patogenesis appendicitis.
Nyeri tekan abdomen kanan bawah Adanya hambatan tersebu penuh dengan kontras pada
Regio Abdomen : mengakibatkan terbentuknya apendiks, apendiks normal.
bendungan mucus pada
Inspeksi : tak tampak massa USG
lumen peningkatan tekanan
Auskultasi : bising usus (+) normal intralumen terhambatnya
Palpasi : nyeri seluruh lapang perut Appendisitis dapat terlihat
aliran limfe timbulnya bersamaan dengan ileus dan atau
terutama pada regio kanan bawah, nyeri edema, diapedesis bakteri, dan cairan bebas intraperitoneal.
tekan lepas pada titik mc.Burney(+), Psoas ulserasi mukosa.(appendicitis Sensitivitas sonografi sekitar
sign (-) , Obturator sign (-) , Rovsign sign akut) 90%. Jika terjadi perforasi,
(+). Jika sekresi mukus terus maka apendiks menjadi
Perkusi : timpani berlanjut, tekanan intralumen kompresibel, dan dapat menjadi
akan terus meningkat peritonitis generalisata, sehingga
Pemeriksaan Penunjang menyebabkan terjadinya sulit menampakkan kelainan
Rontgen Thorax: Cor & Pulmo dalam batas obstruksi vena, edema dengan teknik tersebut.
bertambah, dan bakteri akan Ukuran apendiks dapat
normal menembus dinding apendiks membedakan apendiks normal
peradangan timbul semakin dari apendiks dengan inflamasi
Laboratorium Hematologi (19/10/2018): luas dan mengenai peritoneum akut. Pemeriksaan color Doppler
 Hb : 15,8 gr% setempat, sehingga juga memberikan peranan,
menimbulkan nyeri di daerah memperlihatkan hyperemia pada
 AL : 14,43 ribu/uL perut kanan bawah. Keadaan
  AE : 5,44 ribu/uL ini disebut dengan appendisitis dinding pada apendisistis akut
supuratif akut. terinflamasi.
 AT : 242 ribu/uL Jika kemudian aliran arteri Gambaran sonografi diperlukan
 Hmt : 46.2 % terganggu, maka akan terjadi untuk penegakkan diagnosis,
infark dinding apendiks yang meskipun gambaran apendiks
 Hitung Jenis Leukosit: disusul dengan terjadinya timbul dari dasar sekum
gangren. Keadaan ini disebut mustahil untuk ditemukan dan
 Eosinofil :1% dengan appendisitis kompresi tak dapat dilakukan.
 Basofil :1% ganggrenosa. Jika dinding Meskipun demikian identifikasi
apendiks yang telah ujung buntu dari apendiks
 Batang :0% mengalami ganggren ini dengan peningkatan diameter,
pecah, itu berarti appendisitis distensi lumen,. Inflamasi lemak
 Segmen : 71% berada dalam keadaan sekitar nyata. Jika terjadi rupture
perforasi. (Monita, 2009) dari apendiks dalam pelvis dapat
 Limfosit : 20 %
teridenttifikasi terlebih dahulu
 Monosit : 7% Tanda dan Gejala pada sonografi. Identifikasi
1. Demam abses pelvis tanpa identifikasi
 Ureum darah : 11 2. Nyeri perut kanan bawah apendiks dapat mengakibatkan
(Mc. Burney) kecurigaan lain dari sumber
 Kreatinin daarah : 0.42
3. Mual muntah inflamasi pelvis.
USG 4. Penurunan nafsu makan Tanda appendisitis akut pada
5. Rebound tenderness sonografi :
1. Tak tampak kelainan pada hepar, VF, lien, 6. Colok dubur  nyeri tekan - Indentifikasi apendiks
pancreas, dan kedua ren pada arah jam 9-12 - Struktur tubuler dengan
7. Rovsing sign  nyeri perut ujung buntu pada titik nyeri
2. Regio iliaca dextra : appendix tak kuadran kanan bawah saat - Non-kompresibel
palpasi kuadran kiri bawah - Diameter 6 mm atau lebih
tervisualisasi, tak tampak abses 8. Psoas sign  nyeri perut - Tidak adanya peristaltic
kanan bawah saat ekstensi - Apendikolith dengan
panggul bayangan akustik
9. Obturator sign  nyeri perut - Ekogenesitas tinggi non-
kanan bawah saat rotasi kompersibel disekitar lemak
internal panggul - Cairan disekitar lesi atau
Diagnosis abses
- Edema dan ujung sekum
 Gambaran sonografi dari
perforasi apendiks :
- Cairan perisekal terlokalisir
- Phelgmon
- Abses
- Lemak perisekal yang
prominen
- Hilangnya gambaran
melingkar dari lapisan
submukosa

Jika score
0-3  dapat dipulangkan
tanpa imaging (unlikely app)
4-6  evaluasi dengan px
penunjang (possible app)
≥7 konsul bedah (probable
app)
Terapi
- Preoperative : observasi Gambaran appendisitis tampak
TTV, resusitasi cairan, tirah penebalan dari dinding
baring, antibiotic spektrum apendiks.
luas.
- Operatif : appendectomy
Gambaran appendisitis dengan
gambaran apendikolith (jarang
terlihat dengan USG) (panah).

(Sumber : Monita, Nadia. 2009.

Pencitraan Apendisitis. Fakultas
Kedokteran Universitas
Tarumanegara. Jakarta.)
Appendikografi

Tak tampak gambaran lumen appendix yang terisi

bahan kontras
Kesan :non filling appendix. DD Appendisitis

Yogyakarta, Senin 22 Oktober 2018

Mengetahui,

Dr. Rofi Siswanto, M.Sc, Sp.Rad