HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
Varón de 30 años aproximadamente, no presenta fascias características y de estado no grave.

II. Anamnesis:
1. Datos de filiación
1.1. Apellidos y nombres: Álvarez Ozo Cesar
1.2. Edad: 28 años
1.3. Sexo: Hombre
1.4. Raza: Mestiza
1.5. Lugar y fecha de nacimiento de nacimiento: Puno-Yunguyo-Ollaraya; 25 de Agosto de 1990
1.6. Lugar de procedencia: Lima-La Victoria (8 meses)
1.7. Dirección actual: La Victoria-3 de febrero
1.8. Grado de instrucción: Secundaria completa
1.9. Ocupación: Costurero (8 meses) en un taller industrial (sentado 10 horas)
1.10. Estado civil: Conviviente (1 año y 5 meses)
1.11. Religión: Católico
1.12. Idioma: Español y Aimara (lengua natural)
1.13. Fecha de ingreso: 23 de noviembre
1.14. Tipo de ingreso: Emergencia
1.15. Persona responsable: Silve Aroyo Moises (cuñado)
1.16. Teléfono:

2. Enfermedad actual:
2.1. Tiempo de enfermedad: 3 días
2.2. Forma de inicio: Insidioso
2.3. Curso: Progresivo
2.4. Signos y síntomas característicos:

 Dolor tipo cólico intenso en la región del epigastrio con irradiación a la espalda
 Hinchazón, llenura en abdomen, sensación de empacho (Distensión abdominal)
 Ictericia leve en escleras

2.5. Relato cronológico:

Paciente refiere que el día 19 de Noviembre (Lunes) en su trabajo (Callao) presento un dolor
leve tipo cólico en el epigastrio con irradiación en el hipocondrio derecho y hacia la espalda de
intensidad 4/10 soportable desencadenado por movimiento, en la cual a los pocos segundos
desaparece el dolor, en la cual no prestó mayor atención, sin repetición durante el día. El día 22
de Noviembre pasado el mediodía (1pm), presenta el mismo dolor que lo acogió anteriormente
con las mismas características pero de intensidad mayor 9/10 desencadenado al movimiento y
continuo y una sensación de “falta de aire”, en la cual fue trasladado con la ayuda de su
Conviviente al Hospital "Alberto Sabogal Sologuren" Ingresando por emergencia a las 2 pm con
la misma intensidad del dolor y menciona que le realizaron una ecografía abdominal y le
detectan cálculos biliares, además de ello le aplicaron una ampolla que no se acuerda del
nombre y después de 1 hora el dolor disminuyo a una intensidad de 4/10; por motivo de no
 contar con un seguro decidio acudir al Hospital 2 mayo por emergencia llegando a las 6 pm con
la misma intensidad de dolor 4/10 y menciona que le tomaron una “placa en el abdomen” y fue
internado hasta su ingreso a la sala el 23 de Noviembre (Viernes).

2.6. Funciones biológicas:

 Apetito: Aumentado
 Sed: Aumentada
 Sueño: Normal
 Heces: Sin deposiciones desde el jueves 22
 Orina: 2 veces en el día (amarillo, 1l aprox al día), sin deseos en la noche
 Peso: 78kg
 Talla: 1.57mts

3. Antecedentes:
3.1. Personales:
a. Generales:
 Residencias anteriores: Ollaraya
 Ocupaciones anteriores: Ayudante de agricultura desde los 17 años
 Vivienda: Drywall, 1 habitación, 3 personas (conviviente e hijo de 7 meses), con
buena ventilación.
 Servicios básicos: Agua, luz, desague
 Alimentación: Dieta pobre en verduras y frutas, sal y azucar, 1 vez por semana
huevo, 1 vez por semana carnes rojas, 4 veces por semana carnes blancas, leche 1
vez por semana, y menciona que desde su llegada a Lima en la cena por falta de
dinero consume muchas frituras.
 Hábitos nocivos: Comenzó a consumir alcohol desde los 18 años pero en ocasiones
(2 veces por semana por compromiso), 4-6 vasos, última vez hace 3 semanas. No
fuma, No drogas, café una taza al mes, Té a menudo una tasa todos los días en las
noches intercalando con un mate de Coca
 Crianza de animales: No cría
 Viajes anteriores: No viajes anteriores

b. Fisiológicos:
 Parto: No recuerda
 Lactancia: No recuerda
 Ablactancia: No recuerda
 Control de esfínteres: 6 años
 Habló: No recuerda
 Edad caminó: No recuerda
 Escolaridad:
 Inicio de relaciones sexuales: A los 17 años
 Número de parejas sexuales: 1
 Protección sexual:
 Tipo de actividad sexual: Heterosexual
 Alteración de la función sexual: Niega
 Número de hijos nacidos vivos: 1 hijo
  Número de hijos actuales: 1 hijo
 Fecha de ultima relación sexual: 3 semanas

c. Patológicos:
 Enfermedades anteriores (fecha, edad, donde lo atendieron): Niega

 Hospitalizaciones anteriores: Niega

 Cirugías: Niega
 Accidentes: Niega

d. Especiales:
 Alergias especiales y a medicamentos:
 Inmunizaciones: HVB completas e influenza (por campañas)
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Grupo sanguíneo:

3.2. Familiar:
a. Consanguíneo: Niega
b. Afines: Niega

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Examen general:
1.1. Control de signos vitales:
 Temperatura: 36,5
 Frecuencia Cardiaca: 80
 Frecuencia Respiratoria: 22
 Pulso: 79
 Saturación: 95%
 Presión arterial: 110/90

1.2. Aspecto general: Paciente orientado y ubicado en tiempo, espacio y persona; con estado
hídrico adecuado, mucosas conservadas, con estado de nutrición: IMC= 31.71
1.3. Examen de piel:

Color:
Temperatura:
Humedad: Sin pliegue cutáneo prolongado cuando se peñisca (normohídrica)
Consistencia: Lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales; mala higiene
Lesiones primarias: Sin lesiones primarias
Lesiones secundarias: Sin lesiones secundarias

1.4. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad y distribución del tejido adiposo: Pectoral y abdomen se aprecian mayor tejido
adiposo.
Hallazgos anormales: Sin infiltraciones, con presencia de edema (Signo de la fóvea grado 4 al
hacer presión digital en extremidades, abdomen, tórax), con signos de celulitis
 1.5. Sistema piloso y uñas:

Color de cabello: Negro

Tipo: Lisótrico
Implantación: Buena, sin presencia de alopecia
Cejas: Despobladas en cola, conservadas en cabeza
Vello axilar y pubiano: Conservado
Uñas: Buena implantación, lecho ungueal rosado, onicolisis en miembros inferiores
Llenado capilar: <2 segundos

1.6. Sistema linfático:

Occipital: No palpable
Retroauricular: No palpable
Preauricular: No palpable
Submaxilar: No palpable
Submentoniano: No palpable
Cervicales: No palpable
Supraclaviculares: No palpable
Axilares: No palpable
Epitrocleares: No palpable
Inguinales: No palpable
Popliteos: No palpable
Retromaleolares: No palpable
Otros signos: No presenta linfangitis, linfadenitis ni linfedema

1.7. Sistema osteoarticular y muscular:

Cuello: Movilidad positiva a flexión, extensión, flexión latera, rotación y circunducción

Hombro: Simetría de masa muscular bilateral, sin presencia de puntos dolorosos. Positivos a
abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y externa.
Codo: Aumento del volumen por el edema generalizado que presenta, sin puntos dolorosos,
movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación conservados
Muñeca: Movimientos positivos para flexión, extensión y movimientos laterales.
Vertebral: No se aprecia giba, ni escoliosis, ni cifosis, ni hiperlordosis
Cadera: Movimientos positivos a flexión, abducción, aducción, rotación interna y rotación
externa. Sin puntos dolorosos
Rodilla: Aumento del volumen por el edema generalizado que presenta, simétricas
Pie y tobillo: Movimientos positivos a flexión, extensión, inversión subtalar, emersión subtalar.
Otros signos: Trofismo conservado, y tono muscular (responde a estímulos que se le aplicó)

2. Examen regional:
2.1. Cabeza: Normocefálico, con cabello bien implantado sin masas palpables ni visibles.
a. Ojos:
Pupilas: Isocóricas, isorreactivas
 Escleras:
Conjuntivas: No palidas
Otros: Globo ocular dentro de su órbita, cejas bien implantadas con cola disminuida en
pelo. Párpados simétricos sin lesiones con edemas. Pestañas con buena implantación.
b. Nariz:
Tabique: Recto
Fosas nasales: Permeables ambos lados, ausencia de aleteo nasal, sin lesiones de piel.
c. Boca: Húmeda, simétrica, sin lesiones pero con presencia de edema, labios sobresalientes y
de color rosado)
Carrillos: Húmedos, ausencia de lesiones ni manchas
Encías: Sin presencia de gingivitis ni ninguna otra manifestación.
Lengua: Húmeda, sin exfoliación.
Paladar duro: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Paladar blando: Ausencia de lesiones, color rosa, húmedo
Piezas dentarias: Piezas dentarias naturales y con mal estado dentario
d. Orofaringe: Úvula central, no desplazada, ausencia de bifurcación. Amígdalas sin
inflamación, ausencia de secreciones, tamaño normal y color rosado.
e. Oído
Pabellones auriculares: Ausencia de tofos, lesiones; presencia del pabellón auricular
bilateral simétricos.
Conducto auditivo externo: Permeable, sin secreciones anómalas, sin quistes, eczemas ni
abcesos.
Zona preauricular: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de síndrome de trago
Región mastoidea: Ausencia de ganglios palpables, ausencia de puntos dolorosos

2.2. Cuello: Móvil, movimientos activos y puntos no dolorosos, sin lesiones en la piel.
a. Inspección: Simétricos, cuello corto, sin ingurgitación yugular
b. Palpación: Pulsos carotideos presentes, tiroides no palpable, sin adenopatías (no ganglios
palpables), tiroides simétrica, ausencia de bocio, tráquea simétrica, móvil, no dolorosa a la
inspiración, ausencia de quistes.
c. Auscultación: Sin soplos

2.3. Tórax:
Sistema Respiratorio:
Inspección: Se visualiza en el lado anterior simetría de los dos hemidiafragmas con leve
aumento del volumen de la caja torácica, y en el lado posterior se visualiza una asimetría en el
lado derecho con respecto al lado izquierdo; ausencia de manchas, tatuajes y con mal estado
higiénico, ausencia de tos y hemoptisis
Palpación: Se observa signo de la fóvea positivo de grado cuatro, no se puedo hacer más
pruebas debido al malestar que presentaba el paciente
Percusión: No se puedo hacer más pruebas debido al malestar que presentaba el paciente
Auscultación:

Amplitud:

Elasticidad: