Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse

Recommandations ACCP 2012

A. Estimation la probabilité clinique TVP : score de Wells II

Traitement avant les résultats
confirmant la thrombose Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois
+1
A ou en traitement palliatif)
- Si suspicion clinique forte : traitement
par voie parentérale en attendant les Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect +1
résultats des tests diagnostics (Niveau 2C).
- Si suspicion clinique intermédiaire :
A Alitement récent de plus de 3 J ou chirurgie majeure datant de moins de 3
+1
traitement par voie parentérale si les mois
résultats des tests diagnostics sont obtenus Tension douloureuse localisée +1
après plus de 4 h (Niveau 2C).
A Œdème global de tout le membre +1
- Si suspicion clinique faible : pas de
traitement en attendant les résultats des Circonférence du mollet augmentée de 3 cm par rapport au membre
+1
tests diagnostics, les résultats des tests controlatéral
prévus doivent être obtenus dans les 24 Œdème prenant le godet +1
heures (Niveau 2C).
Circulation veineuse collatérale +1
Antécédents de thrombose veineuse +1
Facteurs de risque extension
thrombose veineuse distale: Autre diagnostic au moins aussi probable que la TVP -2
- D-dimères positifs, Probabilité clinique
- TVP vaste ou à proximité des veines Faible si score = 0
proximales, Intermédiaire si score ≤ 2
- aucun facteur déclenchant,
Forte si score ≥ 3
- un cancer actif,
- antécédents de thrombose,
- patients hospitalisés. TRAITEMENT Thrombose veineuse profonde
<2
er
1 épisode et risque de
B.Facteurs de risque hémorragique saignement faible ou
Facteurs de risque
>2 B
2B
modéré : AVK 3 mois
Age > 65 ans er
1 épisode et risque de
Age > 75 ans B
1B
saignement élevé : AVK
Risque de saignement TVP distale très
Facteur déclenchant 3 mois
Cancer symptomatique et avec ème
transitoire ou 2 épisode et risque de
Cancer métastasé
facteur de risque
idiopathique saignement faible ou
dʼextension B 1B
Insuffisance rénale modéré : AVK plus de 3
Insuffisance hépatique mois
ème
Thrombopénie 2 épisode et risque de
B
Risque dʼAVC saignement élevé : AVK 2B
Diabète 3 mois
Anémie TVP distale
asymptomatique ou Pas de traitement
Traitement anti-agrégant plaquettaire Répétition dʼéchodoppler au cours de 2 semaines si
symptômes légers ou 2C
Mauvaise surveillance des extension TVP 3 mois dʼAVK – si pas dʼextension
anticoagulants modérés et sans facteur de pas de traitement
risque dʼextension
Comorbidité et diminution des capacités
fonctionnelles TVP proximale et/ou embolie
AVK : 3 mois
pulmonaire avec facteur 1B
Chirurgie récente
déclenchant chirurgical
Chutes fréquentes
TVP proximale et/ou embolie
Intoxication alcoolique pulmonaire avec facteur AVK : 3 mois 1B
déclenchant non chirurgical
er
Risque Faible Risque Risque 1 épisode et risque de
risque modéré élevé saignement faible ou
0 1 ≥2 2B
modéré : AVK plus de 3
facteur facteur facteurs mois
Attention ce schéma de catégorisation n'a er
1 épisode et risque de
pas encore été validé dʼoù la présence de AVK 3 mois puis saignement élevé : AVK 1B
discordances, par exemple sur lʼâge. TVP proximale et/ou évaluation 3 mois
embolie pulmonaire bénéfice/risque de 2
ème
épisode et risque de
Thrombose veineuse superficielle idiopathique saignement régulière saignement faible ou
Si thrombose veineuse superficielle des (ex. : annuelle) 1B
modéré: AVK plus de 3
membres inférieurs d'au moins 5 cm de
mois
longueur : dose prophylactique de
ème
fondaparinux 2,5 mg par jour pendant 45 2 épisode et risque de
jours (Niveau 2B). saignement élevé : AVK 2B
3 mois
Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Risque de saignement non élevé: HBPM plus de 3
1B
Antithrombotic Therapy and Prevention of TVP et cancer actif (traité dans mois, si refus du patient injection quotidienne : AVK
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest les 6 derniers mois ou Risque de saignement élevé et cancer ayant répondu
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Evolutif) au traitement, cancer non métastasé, et thrombose 2B
Guidelines 2012. distale isolée.: traitement anticoagulant de 3 mois
Prise en charge ambulatoire si
présence:
- Bonnes conditions de vie.
- Fort soutien familial ou dʼamis.
- Accés au téléphone.
- Capacité à revenir rapidement à
lʼhôpital si aggravation.
- Absence de symptômes graves ou de
comorbidité.
Initiation du traitement par AVK Déambulation précoce des
Dés le diagnostic retenu + poursuite patients présentant une TVP
traitement parentéral pour une durée Chez les patients présentant une TVP
minimale de 5 jours et jusquʼà ce que aiguë dʼun membre inférieur, une
lʼINR soit de 2 ou au-dessus pendant au déambulation précoce est recommandée
moins 24 h (grade 1B). par rapport au repos initial au lit (Niveau
2C).
Remarques: Si l'œdème et la douleur
sont importants, la marche peut-être
Compression élastique reportée.
Prévention du syndrome post-
thrombotique
Le port de bas de contention est
recommandé chez les patients
présentant une TVP symptomatique
aiguë de la jambe, (Grade 2B).
Remarques: Les bas de contention
doivent être portés pendant 2 ans
minimum.