STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PERINATAL

1. Asfiksia Neonatorum 1

2. Sepsis Neonatorum 4

3. Bayi Baru Lahir 7

4. Bayi dengan BBLR 8

5. GE Neonatorum 9

6. Kelainan Kongenital 12

7. Bayi Dengan Trauma Persalinan 13

8. Bayi Prematur 14

9. Bayi Dengan HIperbilirubinemia 17

10. Sindrom Gangguan Pernafasan 19

11. Tetanus Neonatorum 21

DAFTAR PUSTAKA 22

0
 ASFIKSIA NEONATUS

DEFINISI
ASFIKSIA Neonatus adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir.
Penilaian derajat ASFIKSIA dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Nilai 1 – 3 ASFIKSIA berat
2. Nilai 4 – 6 ASFIKSIA sedang
3. Nilai 7 – 10 ASFIKSIA ringan

ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1 Pola nafas tidak efektif
Berhubungan dengan
adanya lender pada jalan
nafas yang ditandai
dengan:
 Gasping primar >
apneuprimar
 Gasping sekunder >
apneu sekunder
 APGAR score < 3,
kulit biru (sianotik)
2 Resiko terjadi hipotermi
berhubungan dengan
adaptasi di lingkungan luar tidak hipotermi
rahim yang ditandai
dengan bayi lemah,
cianosis, tubuh dingin.
Setelah dilakukan 1. Lakukan resusitasi bayi dengan
tindakan keperawatan tahapan A, B, C
dalam 1 x 24 jam pola 2. Monitor keadaan umum dan
nafas efektif dengan tanda vital bayi
kriteria: 3. Perhatikan suhu lingkungan agar
 Gasping berkurang tetap hangat
 Nafas mulai spontan 4. Jaga saluran napas senantiasa
dan teratur bersih dan bebas dengan
 Kulit kemerahan penghisapan lender secara
 Tidak cianosis berkala dengan posisi kepala
setengah ekstensi
5. Kolaborasi medis untuk
pemberian therapy parenteral.
6. Berikan O2, dll
Setelah dilakukan  Bungkus bayi dengan kain
tindakan perawatan bayi hangat
 Hangatkan bayi setelah lahir 15 –
20 menit sebelum dimandikan
dengan penyinaran lampu
 Masukkan bayi didalam
incubator
 Kepala bayi ditutup dengan kain
atau topi kepala yang terbuat dari
plastik

1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan
3 Resiko tinggi komplikasi Setelah dilakukan  Isap lender secara intensif tiap
(pneumonia) berhubungan tindakan keperawatan 1 jam
dengan akumulasi sekresi komplikasi tidak terjadi  Isap lender dengan tehnik
pulmonal ditandai dengan aseptic dan anti septic
nafas grok-grok, lender  Atur posisi yang memudahkan
banyak untuk mengeluarkan lendir
 Alih baring tiap 3 jam
 Kolaborasi medis untuk
pemberian antibiotic
4 Resiko tinggi trauma Setelah dilakukan  Monitor tanda sianosis
(jaringan otak) tindakan keperawatan  Monitor tanda vital tiap 1 jam
berhubungan dengan tidak terjadi trauma  Berikan O2 : 1 LPM
hipoksia, hiperkapnea.  Kolaborasi medis jika ada
komplikasi
5 Resiko komplikasi (syok) Setelah dilakukan  Monitor tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 1 x  Monitor adanya gasping
24 jam komplikasi tidak sekunder
terjadi atau dapat dicegah  Monitor apneu sekunder
 Monitor warna kulit (pucat)
 Kolaborasi medis
6 Resiko komplikasi asfiksia Setelah dilakukan  Monitor tanda vital dan
tindakan keperawatan keadaan umum
dalam 1 x 24 jam tidak  Monitor tanda-tanda asfiksia
terjadi asfiksia  Monitor kemungkinan terjadi
komplikasi pada otak, paru,
ginjal, kardiovaskuler, saluran
pencernaan, dll.
 Kolaborasi medis untuk
pencegahan medis.
7 Resiko komplikasi Setelah dilakukan  Kaji adanya tanda hipoglikemi
hipoglikemi tindakan keperawatan  Beri cairan intravena dan tunda
dalam 1 x 24 jam tanda- pemberian makanan peroral
tanda terjadi hipoglikemi sampai keadaan umum bayi
tidak terjadi memungkinkan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

 Jika keadaan umum bayi

2
 membaik, berikan ASI/PASI
peroral melalui sonde foding
(naikkan jika tidak residu)
 Anjurkan bayi untuk
memberikan ASI jika reflek
hisap baik
 Monitor tanda-tanda
hipoglikemi
 Kolaborasi medis untuk
pemberian cairan IV Dext 5%
atau Dext 10% atau sesuai
program dan pemeriksaan
kadar gula

3
 SEPSIS NEONATORUM

DEFINISI
Sepsis Neonatorum adalah infeksi umum (sistemik) pada neonatus.
Berdasarkan timbulnya gejala sepsis dibagi :
A. EARLY ON SET
Gejala tampak pada hari-hari pertama kehidupan (rata-rata usia 48 jam)
B. LATE ON SET
Gejala timbul setelah satu minggu pada bayi tanpa kelainan perinatal, infeksi biasa didapat
dari lingkungan atau nisokomial.

ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan  Atur posisi klien dan jaga jalan
berhubungan dengan tindakan keperawatan nafas tetap lancar.
ekspansi paru dan dalam 1 x 24 jam pola  Monitor tanda vital dan adanya
kelemahan tubuh sekunder nafas klien efektif suara nafas tambahan
akibat infeksi/sepsis dengan kriteria :  Monitor adanya sianosis,
ditandai dengan :  Tidak ada dyspnoe hipoksia
 Nafas cepat dan  Tanda vital normal  Kolaborasi medis untuk
dangkal pemberian therapy
 Penurunan kesadaran  Beri oksigenasi
2 Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan  Berikan diet cair pesonde
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan (ASI/PASI)
kebutuhan berhubungan dalam 1 x 24 jam  Atur posisi klien untuk
dengan menurunnya reflek kebutuhan nutrisi klien mencegah aspirasi
hisap ditandai dengan : terpenuhi dengan kriteria:  Monitor berat badan tiap hari
 Anak/bayi tidak mau  Klien mau menetek  Monitor pada ibu untuk
netek pada ibunya meneteki anaknya secara
 Anak tersedak setiap  Berat badan bertahap sesuai kemampuan
kali menghisap ASI meningkat atau stabil menghisap anak.
3 Resiko ketidak efektifan Setelah dilakukan  Tempatkan klien pada bok/
termoregulasi tindakan keperawatan inkubator
berhubungan dengan dalam 1 x 24 jam  Atur lampu penghanbat
dengan factor resiko tidak termoregulasi klien sehingga suhu antara 36,5-37 C
efektif dengan kriteria:

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan

4
 Efektifnya pengaturan  Suhu tubuh antara  Berikan baju/selimut
suhu sekunder akibat 36,5 – 37 C  Monitor suhu inkubator atau
infeksi, ditandai :  Klien tidak menggigil lingkungan
 Pasien hipotermi  Kulit hangat  Monitor tanda vital (suhu, nadi,
 Pasien hipertermi  Tidak pucat/ sianosis pernafasa) dan warna kulit tiap 6
 Menggigil jam
 Pucat
 Sianosis
4 Resiko komplikasi Setelah dilakukan  Kaji tanda-tanda syok septic
syok septic tindakan keperawatan  Monitor jalan nafas terhadap
berhubungan dengan dalam 2 x 24 jam kemungkinan adanya obstruksi
proses perkembangan komplikasi syok septic jalan nafas
penyakit dapat dihindari  Monitor intake dan output cairan
selama 24 jam
 Monitor vital sign (nadi, suhu, RR,
keadaan umum) warna kulit dan
pengisian kapiler.
 Kolaborasi medis
5 Resiko kekurangan Setelah dilakukan  Kaji ulang tanda-tanda kekurangan
volume cairan tindakan keperawatan volume cairan
berhubungan dengan dalam 2 x 24 jam klien  Monitor intake cairan per 24 jam
factor resiko output tidak mengalami  Monitor out put urin per 24 jam
yang berlebihan kekurangan volume  Monitor warna dan kepekatan urin
cairan dengan kriteria:  Kolaborasi medis untuk pemberian
 Turgor kulit baik terapi parenteral.
 Bayi tampak segar
 Mukosa mulut
lembab
6 Resiko cedera Setelah dilakukan  Kaji tanda-tanda vital lakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan pengisapan lender dengan hati-hati
perawatan dan dalam 1 x 24 jam tidak dan aspetik.
pengobatan terjadi cedera  Pemasangan kanulasi vena secara
aseptic
 Berikan suntikan dengan tepat dan
aseptic
 Pasang sonde dengan hati-hati
 Monitor keadaan umum klien

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan
7 Cemas berhubungan Setelah dilakukan  Kaji tingkat kecemasan orang tua

5
dengan proses penyakit tindakan keperawatan klien
anaknya ditandai dalam 1 x 24 jam cemas  Jelaskan kepada orang tua klien
dengan : orang tua hilang/berkurang dengan tentang proses penyakit dan
(ibu) menangis kriteria : ibu dapat kondisi anaknya.
mengungkapkan
penyebab

6
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

DEFINISI
Bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu – 42 minggu dengan berat badan lahir antara 2500 gr –
4000 gr. (Asuhan kesehatan anak dalam kontek keluarga – Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan
Departemen Kesehatan RI Jakarta tahun 1993).

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

1 Resiko bersihkan jalan Setelah dilakukan tindakan  Kaji ulang tanda-tanda vital
nafas tidak efektif perawatan selama 1 x 24  Bebaskan jalan nafas dari lender,
berhubungan dengan jam jalan nafas efektif cairan amnion dengan
sekresi orofaringeal dengan kriteria: menggunakan suction.
 Jalan nafas bersih tidak  Berikan rangsangan pernafasan
ada obstruksi akibat dengan menggosok atau menepuk-
lender nepuk punggung bayi
 RR 30 – 60 x/menit  Laksanakan tindakan kolaborasi
 Pernafasan spontan dan medis
teratur
2 Termoregulasi tidak Setelah dilakukan tindakan  Kaji ulang suhu tubuh bayi
efektif berhubungan perawatan selama 1 x 24  Jaga agar lingkungan bayi tetap
dengan transisi jam termoregulasi efektif hangat
lingkungan ekstra uterus dengan kriteria :  Beri selimut agar bayi tetap hangat
neonatus  Ekstremitas hangat  Dekatkan bayi dengan ibunya
 Suhu badan 36-37 C 0
 Monitor tanda-tanda vital tiap 6
jam
3 Resiko infeksi tali pusat Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda-tanda infeksi
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24  Lakukan perawatan tali pusat tiap
factor resiko media jam tali pusat tidak hari dengan kasa steril
infeksi mikroorganisma mengalami infeksi  Monitor tanda-tanda vital tiap 6
jam
 Beri penjelasan pada ibu/keluarga
untuk menjaga kebersihan bayi
terutama daerah tali pusat
 Beri penjelasan pada ibu/keluarga
untuk menjaga tali pusat agar
selalu dalam keadaan kering.

7
 G.E. NEONATORUM

DEFINISI
Gastrointritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau
tanpa disertai muntah.
Diare adalah pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair
Bayi dikatakan diare bila sudah lebih dari 5 kali sehari buang air besar.
Neonatus dikatakan diare bila sudah lebih dari 5 kali sehari.

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan diare
dan muntah yang ditandai
dengan b.a.b > 4 x sehari,
muntah, BB turun
2 Gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan
dengan bayi malas minum
3 Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan
proses penyakit, yang
0
ditandai dengan suhu 38 C
Tujuan
Rencana Tindakan
Keperawatan
Setelah dilakukan  Beri ASI terus, jika malas minum beri
tindakan perawatan ASI personde.
selama 1 x 24 jam  Monitor bila muntah kembung
kebutuhan cairan  Kolaborasi medis untuk pemberian
dan elektrolit nutrisi parenteral
terpenuhi  Pertahankan kelancaran tetesan infuse
 Boservasi dan catat frekuensi,
konsistensi dan volume faeces
 Ukur intake dan output tiap 24 jam
 Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Monitor vital sign tiap 4 jam
 Timbang BB tiap hari dalam waktu yang
sama.
Setelah dilakukan  Kaji efektifitas minum bayi
tindakan perawatan  Kalau perlu berikan ASI sonde
selama 1 x 24 jam  Ukur intake dan output tiap 24 jam
kebutuhan nutrisi  Timbang BB tiap hari dalam waktu yang
terpenuhi sama.
Setelah dilakukan  Berikan kompres hangat pada leher dan
tindakan perawatan dahi
selama 1 x 24 jam  Berikan pakaian yang menyerap keringat
suhu tubuh normal,  Berikan ASI personde (banyak minum)
dengan kriteria  Kalau perlu berikan antipiretika
0
suhu 36 – 37 C  Kolaborasi medis untuk pemberian
therapy antibiotika

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

4 Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan  Kaji status kesehatan kulit
8
kulit berhubungan dengan tindakan perawatan  Monitor tanda-tanda kerusakan
resiko sekunder akibat selama 1 x 24 jam tidak integritas kulit seperti lecet
diare terjadi gangguan atau kemerahan pada daerah
integritas kulit, dengan bokong dan perianal
kriteria:  Bersihkan dan keringkan
 Daerah perianal tidak daerah bokong, perianal segera
kemerahan setelah b.a.b dengan handuk
 Tidak lecet atau tissue kering dan lembut
 Kulit utuh  Ganti popok bila basah/kotor
 Lakukan masase untuk
memperlancar sirkulasi

9
 KELAINAN KONGENITAL

Kelainan kongenital adalah suatu kelainan bawaan bayi masih dalam kandungan.
Kelainan kongenital terdiri dari :
1. Hydrocephalus
2. Labio Geneto Palato Schisis
3. Labio Palato Schisis
4. Meningo Enchepalocel

DEFINISI
Suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebro spinalis lengan
adanya tekanan intra cranial yang meningkat sehingga terdapat pelebaran ruangan.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1 Cemas berhubungan
dengan penyakit
anaknya, ditandai
dengan :
 Orang tua klien
mengatakan khawatir
dengan keadaan
anaknya
 Orang tua klien
kelihatan bingung
2 Resiko hipotermi
berhubungan dengan
bayi baru lahir, dengan
kriteria :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 30
menit, kecemasan
berkurang, dengan kriteria:
 Ekspresi wajah orang
tua klien tampak tenang
 Orang tua klien mau
mengerti tentang
penyakit anaknya
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 1 x 24
jam bayi dalam keadaan
hangat, dengan kriteria:
 Tangan, kaki, dan
badan bayi hangat
 Bayi tenang
 Suhu tubuh normal/
axilla 36,5 – 37,50C
 Kaji tingkat kecemasan orang
tua/klien
 Beri penjelasan tentang penyakit
anaknya
 Beri penyuluhan tentang
perawatan penyakit anaknya
 Anjurkan agar orang tua tabah
dan sabar serta menerima
keadaan/kondisi fisik anaknya.
 Tempatkan bayi dalam ruangan
yang hangat atau dalam
inkubator.
 Ukur suhu tiap 2 jam
 Monitor keadaan umum bayi.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

10
3 Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan
kelainan konginental yang
derita meningocele, resiani,
anencephaly.
4 Resiko komplikasi kejang
Setelah dilakukan  Lakukan tindakan sesuai
tindakan keperawatan prinsip aseptic
selama 1 x 24 jam  Minimal handling
diharapkan tidak terjadi  Observasi tanda infeksi
infeksi  Observasi TTV
 Cegah petugas/keluarga pasien
yang menderita infeksi
memasuki ruang bayi
 Kolaborasi dokter : pemberian
antibiotika
 Observasi keadaan umum
Setelah dilakukan  Siapkan tong spatel untuk
tindakan keperawatan mencegah tergigitnya lidah
selama 1 x 24 jam tidak  Hisap lender untuk mencegah
terjadi komplikasi timbulnya aspirasi pneumonia/
silk pneumonia
 Kolaborasi Medis
 Siapkan obat-obatan anti
kejang
11
 BAYI DENGAN TRAUMA PERSALINAN

DEFINISI
Trauma persalinan adalah kelahiran yang mempunyai dampak kelainan pada susunan saraf, otot
dan tulang.

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Karakteristik dan lokasi nyeri
adanya trauma persalinan perawatan 1 x 24 jam nyeri  Batasi mobilisasi dengan
ditandai dengan : berkurang atau hilang minimal handling
 Bayi menangis kuat dan dengan kriteria  Observasi homatoma pada
terus menerus  Bayi mulai tenang kepala
 Pada bayi tampak ada  Bekas pada bayi mulai  Kolaborasi medis
bekas trauma lahir : berkurang  Kompres batadin pada caput
- Caput Succadenum dan luka
- Chepal Hematom
- Fr
- Lesi
- Hematoma
2 Resiko komplikasi anemia Setelah dilakukan tindakan  Observasi perdarahan
keperawatan selama 1 x 24  Batasi mobilitas klien
jam tidak terjadi anemia  Monitor tanda-tanda vital tiap
6 jam
 Kolaborasi medis : pemberian
Vit. K dan zat antitromb,
pemeriksaan Hb.
3 Resiko gangguan tumbuh Tidak terjadi gangguan  Batasi aktifitas bayi
kembang berhubungan tumbuh kembang setelah  Kolaborasi dengan fisioterapi
dengan trauma persalinan dilakukan tindakan  Kolaborasi dengan bagian
keperawatan selama di bedah
rumah sakit  Anjurkan bayi untuk
memeriksakan bayinya
setelah pulang dari rumah
sakit secara teratur.

BAYI PREMATUR
12
DEFINISI
Arti Pre : belum, matur : matang
Premature : belum matang
1. Premature murni adalah bayi baru lahir yang masa gestasinya kurang dari 37 minggu, dan BB
(berat badan) sesuai dengan BB untuk masa gestasi itu, atau biasa di neonatus kurang bulan
sesuai untuk masa.
Kehamilan (NKB-SMK)
(Ilmu Kesehatan Anak, 1985 hal. 1052 FKUI)
2. The Pretern Of Premature neonate is One Born before 37 weeks of gestatin (antle may kat
katheryn 19190, Rage 1045)
3. Pertus premature ialah partus pada kehamilan antara 28 sampai 37 minggu dengan BB 1000 –
2500 gram (Sulaiman Satra Winata, 1987).

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan  Kaji ulang pola nafas klien
berhubungan tindakan keperawatan meliputi : irama, kedalaman,
dalam 1 x 24 jam pola frekuensi pernafasan.
nafas klien efektif  Atur posisi kepala ekstensi
dengan kriteria:  Kolaborasi medis untuk
 Nafas spontan pemberian oksigen sesuai
 RR 30 – 60 x/menit dengan kebutuhan
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan  Kaji ulang tanda-tanda
berhubungan dengan tindakan keperawatan pertukaran gas
kurangnya ventilasi selama 1 x 24 jam  Lakukan penghisapan lender
alveolar sekunder terhadap masalah pertukaran gas dengan menggunakan suction
deficiensi surfactant paru teratasi dengan kriteria :  Lakukan program therapy
ditandai dengan :  Tidak sianosis medis:
 Sesak nafas  Analisa gas darah - Berikan oksigen sesuai
 Cyanosis normal program
 Tidak ada sesak - Berikan therapy sesuai
nafas, RR : 18 – 20 advis
x/menit - Lakukan pemeriksaan
analisa gas darah bila
mungkin

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

3 Resiko ketidak Setelah dilakukan  Kaji ulang tanda-tanda dehidrasi
seimbangan volume cairan tindakan keperawatan 1 x
13
 faktor resiko ketidak 24 jam klien tidak terjadi  Catat intake dan output
mampuan ginjal gangguan keseimbangan  Timbang berat badan setiap hari
mempertahankan cairan dan elektrolit  Kolaborasi medis:
keseimbangan cairan dan dengan kriteria: o Pemberian cairan intravena
elektrolit  Turgor kulit baik o Pemeriksaan elektrolit darah.
 Produksi urin 1 – 2
cc/kg BB/jam
 Tidak terjadi
penurunan berat
badan
4 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan  Berikan ASI/PASI dengan cara
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan yang tepat, bila reflek hisap belum
kebutuhan berhubungan dalam 1 x 24 jam nutrisi baik berikan melalui sonde.
dengan kesulitan klien adekuat dengan  Timbang BB bayi tiap hari.
menghisap sekunder akibat kriteria :  Monitor intake dan output cairan
prematuritas ditandai  BB naik 10 – 30  Lakukan tindakan kolaborasi
dengan gr/hari medis :
 Berat badan turun  Refleka hisap - Pemberian carian parenteral
 Reflek hisap jelek membaik
 Bayi sering menangis  Intake nutrisi adekuat
5 Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan  Kaji ulang tanda-tanda vital
berhubungan dengan tindakan keperawatan  Kurangi sumber-sumber
transisi lingkungan ekstra dalam 1 x 24 jam klien kehilangan panas pada bayi :
uterus neonatus, mampu mempertahankan - Siapkan lingkungan yang
prematuritas ditandai suhu tubuh normal secara hangat saat memandikan bayi.
dengan : efektif dengan kriteria : - Batasi waktu kontak dengan
 Fluktuasi suhu badan  Akral hangat pakaian atau selimut basah
kurang dari 36,50 C  Suhu aksila 36,50 – - Hindari pendingin udara, fan,
atau lebih dari 37,50C 37,50C jendela yang terbuka.
- Hangatkan terlebih dahulu
barang-barang untuk
perawatan seperti stetoskop,
timbangan sebelum digunakan.
- Tempatkan boks atau tempat
tidur bayi jauh dari pintu/
jendela

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

 Pantau suhu tubuh bayi :
a. Jika suhu dibawah normal

14
  Selimut bayi
 Pasang tutup kepala
 Jika hipotermi lebih
dari 1 jam lapor medis
 Kaji terhadap
komplikasi stress
dingin, hipoksia,
asidosis respiratorik,
hipolgikimia,
penurunan BB.
b. Jika suhu diatas normal
 Lepas selimut
 Lepas tutup kepala jika
dipakai
 Jika hpertermia
menetap lebih dari 1
jam lapor medis

15
 BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI
 Hiperbilirubinemia yaitu ikterus yang timbul pada bayi cukup bulan pada hari ke 2 – 3 dengan
kadar bilirubin tertinggi 10-12 mg. (Pedoman terapi ilmu kesehatan anak)
 Suatu keadaan dimana terdapat penumpukan bilirubin dalam darah neonatus yang ditemukan
dalam 1 minggu.

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
1 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan  Kaji keadaan kulit bayi saat mulai
integritas kulit keperawatan 1 x 24 jam  Observasi tanda-tanda kerusakan
berhubungan dengan klien tidak mengalami integritas kulit
peningkatan kadar gangguan integritas kulit  Rubah posisi bayi tiap 2 jam
bilirubin dalam darah, dengan kriteria: sekali
ditandai dengan :  Ikterik  Jaga kebersihan kulit bayi
 Kulit ikterik hilang/berkurang  Lakukan massage kulit bayi
 Kulit kering  Bilirubin indirek 0,25 untuk memperlancar sirkulasi
 Kadar bilirubin direk mg/dl  Ganti pakaian/popok bayi bila
10 mg/dl  Biliribin direk 0,25 basah
 Kadar bilirubin mg/dl  Monitor kadar bilirubin direk/
indirek 12 mg/dl indirek
 Motivasi ASI adlib
 Motivasi JSMP
 Kolaborasi medis
2 Resiko cidera Klien tidak mengalami  Tempatkan bayi dalam jarak
berhubungan dengan cidera dalam perawatan kurang lebih 18 inci dari sumber
efek foto therapy dengan kriteria : cahaya
 Tidak ada komplikasi  Lepaskan semua pakaian bayi
akibat foto therapy  Tutup mata dan alat kelamin
dengan bahan tidak tembus
cahaya
 Pastikan pelindung mata bayi
tertutup rapat untuk mencegah
kerusakan kornea mata
 Pastikan pelindung mata tidak
menutupi hidung.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

16

3 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
peningkatan evaporasi
cairan tubuh sekunder,
akibat foto terapi ditandai
dengan:
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa
kering
 Fontanela cekung
 BB menurun
 Penurunan produksi
urin
 Kulit teraba hangat
 Ajak bayi bicara dan lakukan
komunikasi verbal
 Beri ASI/pagi sesuai program
 Monitor tanda-tanda vital tiap 3
jam.
 Libatkan keluarga dalam
menjaga perawatan bayi
 Kolaborasi medis
Setelah dilakukan  Kaji tanda-tanda kekurangan
tindakan keperawatan cairan
dalam 2 x 24 jam  Monitor intake dan output
kebutuhan cairan cairan
terpenuhi dengan kriteria:  Anjurkan kepada ibu untuk
 Turgor kulit elastis tetap memberikan ASI
 Membran mukosa  Berikan ASI sesuai program
lembab  Monitor tanda-tanda vital tiap 6
 Fotanela datar jam
 Produksi urin  Timbang BB tiap hari
meningkat  Kolaborasi medis.
 BB naik
17
 SINDROM GANGGUAN PERNAFASAN

DEFINISI
Kumpulan gejala yang terdiri dari dispnou atau hyperpnou, pernafasan > 60 x/menit, sianosis,
merintih waktu ekspirasi, retraksi interkistal.

ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan tidak
sempurnanya
pembentukan surfaktan
paru yang ditandai dengan: dengan kriteria :
 Cyanosis
 RR > 60 x/mnt
 Akral dingin
 Sesak nafas
2 Resiko ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
dengan retensi natrium dan selama 1 x 24 jam cairan
air
3 Resiko infeksi
berhubungan dengan
kerentanan bai dan kuka
terbuka ditandai dengan :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Setelah dilakukan  Kaji riwayat kelahiran bayi
tindakan keperawatan  Kaji status pernafasan
dalam 2 x 24 jam  Kaji tanda-tanda distress
pertukaran gas efektif pernafasan
 Tidak pakai baju
 Tidak ada cyanosis  Atur posisi (prono)
 RR < 30 x/mnt  Isap lender bila perlu
 Sesak nafas hilang/  Beri O2 1-2 1/mnt
berkurang
 Observasi bayi dari reksi
 Akral hangat oksigen
 Tangis kuat  Observasi tanda-tanda
komplikasi
 Jika apnou lakukan tindakan
resisutasi
 Kolaborasi medis
Setelah dilakukan  Kaji ulang tanda-tanda ketidak
tindakan keperawatan seimbangan cairan dan
elektorlit
dan elektrolit seimbang  Kaji tanda-tanda dehidrasi
dengan kriteria :  Monitor intake dan output
 Turgor baik  Monitor vital sign
 Tidak ada edema  Anjurkan pada ibu untuk tetap
memberikan ASI
 Berikan pasi/asi personde bila
reflek hisap lemah
 Kolaborasi medis
Setelah dilakukan  Monitor keadaan umum dan
tindakan keperawatan vital sign tiap 6 jam
selama di rumah sakit  Lakukan perawatan tali pusat
tidak mengalami infeksi setiap hari dengan tehnik steril

18
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan
 Tali pusat masih basah dengan kriteria :  Lakukan perawatan infuse 2 kali
 Terpasang infuse  Tali pusat kering sehari
tidak berbau.  Kolaborasi medis
 Suhu badan 36 –
37,50C
 Tidak terjadi phlebitis

19
 TETANUS NEONATORUM

DEFINISI
Tetanus adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Kuman Clostridium tetani

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan  Kaji pernafasan pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan  Atur posisi (prona)
spasme otot pernafasan dalam 2 x 24 jam, jalan  Kolaborasi medis
ditandai dengan : nafas pasien efektif
 Pasien sesak dengan kriteria:
 Pasien nampak  Sesak nafas
tersengal-sengal berkurang/hilang
 RR > 60 x/mnt  RR 30 – 60 x/mnt
 Nadi > 172 x/mnt  Nadi 120 – 140 x/mnt
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan  Kaji status nutrisi pasien
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan  Monitor tanda-tanda dehidrasi
berhubungan dengan dalam 2 x 24 jam intake  Beri diet personde secara
intake tidak adekuat nutrisi pasien adekuat bertahap dan cairan intavena
sekunder akibat trismus, dengan kriteria:  Timbang BB tiap hari
ditandai dengan :  BB naik 10% dari BB  Kolaborasi medis
 BB turun 10-20% BB normal
normal  Trismus berkurang/
 Mulut trismus hilang
3 Resiko cedera Klien tidak mengalami  Monitor keadaan umum klien
berhubungan dengan cedera selama dalam  Hindari rangsangan yang
gerakan yang tidak perawatan di rumah sakit menimbulkan kejang
terkontrol selama episode  Tempatkan klien di ruang yang
kejang ditandai dengan : tenang
 Kolaborasi medis

20
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME, Moorhouse, MF. Rencana Keperawatan Maternital/Bayi. : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi II, Cetakan Pertama, EGC,
Jakarta, 2001.

Doenges, ME, Rencana Keperawatan Maternal/Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan

Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi II, Cetakan pertama, EGC, Jakarta, 2001.

Nort American Nursing Diagnosis Association, Nursing Diagnosis : Definitions & Clasification
2001 – 2002, Philadelpia 2001.

Carpenito, L.J. Hand Book of Nursing Diagnosis, Philadelpia, 1999.

21