TRATAMIENTO

La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada.

Diferentes factores como el grado de edema, las anomalías en el sedimento
urinario, la intensidad de la proteinuria, la función renal y los hallazgos en la
biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas.

La elección de la terapia debe basarse en una valoración cuidadosa de las

características clínicas y anatomopatológicas de la nefritis lúpica ya
mensionadas de acuerdo a la clasificación de la OMS.

A) MEDIDAS GENERALES

Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el

tratamiento de la enfermedad renal, como el uso de diuréticos para eliminar
el exceso de líquidos, el control adecuado de la hipertensión arterial y las
modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio, potasio,
proteínas y calorías.

Los pacientes con nefritis lúpica tienen mayor prevalencia de hipertensión

arterial, que por otra parte puede empeorar la función renal y aumentar la
proteinuria. El objetivo es mantener una tensión arterial por debajo de
120/80 mmHg, y, para ello, los fármacos de elección son los inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, que disminuyen la tensión arterial y
mejoran la proteinuria.

También existe mayor prevalencia de dislipidemia, que puede provocar un

daño vascular acelerado, por lo que se recomienda el uso de estatinas que,
además de reducir los niveles de lípidos, tienen un efecto
inmunomodulador.

B) TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Los principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis

lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. Se compone de una
fase de inducción para conseguir la remisión del brote renal y evitar la
cronicidad, y una segunda fase de mantenimiento, para evitar nuevos
brotes.

1. Tratamiento de inducción

a. Glucocorticoides
Constituyen el tratamiento básico de la nefritis lúpica. Según la
afectación renal, se utilizan a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, asociado
generalmente a CF. En los casos graves se pueden utilizar bolos de
 metilprednisolona a dosis de 1 g/día por vía intravenosa durante tres
días consecutivos.

b. Ciclofosfamida
La ciclofosfamida (CF) supone un gran avance en el tratamiento de la
nefritis lúpica y desde su uso ha disminuido la mortalidad debido al
fallo renal. Para muchos reumatólogos es el tratamiento de elección
para inducción de remisión. Se puede usar tanto por vía oral
continua, como por vía intravenosa en pulsos, siendo las dos formas
de administración eficaces, aunque por vía oral existe más incidencia
de amenorrea, cistitis hemorrágica y tumores que por vía
intravenosa, por lo que ésta es la vía de elección. La pauta clásica
(NIH, [National Institute of Health]) consiste en la administración de
0,5-1 g/m2 de superficie corporal, a fin de conseguir una cifra de
leucocitos en el nadir entre 2.000-3.000, en pulsos mensuales,
durante 6 meses y, posteriormente, pulsos trimestrales hasta
completar dos años de tratamiento, en asociación con dosis
descendente de corticoides. Su administración se acompaña de
hidratación previa y antieméticos. Desde hace unos años, existe otra
nueva pauta de administración (Euro-Lupus Nephritis Trial) que
parece igual de efectiva, pero con menos efectos secundarios, que
consiste en la administración de 500 mg de CF cada dos semanas,
durante tres meses, seguida de azatioprina oral durante dos años.
Esta pauta generalmente se usa en casos de nefropatía más leves. Si
existen datos clínicos de mal pronóstico se sigue prefiriendo la pauta
NIH.

c. Micofenolato mofetilo
Desde hace unos años su uso se está incrementando, llegando
incluso a considerarse otro tratamiento de elección en sustitución a la
CF. Existen varios estudios que demuestran que el micofenolato
mofetilo es igual e incluso más eficaz que la CF en conseguir una
respuesta completa y en mantener la remisión, y que, además,
presenta menos efectos secundarios: existen menos casos de
infección y es seguro en cuanto a que no produce amenorrea,
alopecia y leucopenia. La dosis inicial suele ser de 1.000 mg/día y un
máximo de 3.000 mg/día por vía oral.

d. Azatioprina
No se considera el tratamiento de elección para la inducción de la
remisión, aunque es otro tratamiento que se puede usar, sobre todo
en caso de pacientes embarazadas o cuando existen
contraindicaciones para otros tratamientos. Existen varios estudios
que demuestran que la azatioprina es capaz de inducir la remisión,
aunque en comparación con CF existe un mayor número de recidivas
y mediante biopsia renal se ha demostrado que existe mayor
 progresión histológica que en pacientes tratados con CF. La dosis
habitual a la que se usa es aproximadamente de 2 mg/kg/día, por vía
oral. Se considera que la respuesta es completa cuando se consigue
normalización de la función renal, proteinuria < 1 g/día,
normalización del sedimento urinario, negativización de anticuerpos
anti-ADN y normalización de los niveles de complemento.

Se considera que la respuesta es parcial cuando se objetiva mejoría,

pero no se llega a alcanzar la totalidad de los objetivos. Se considera
recidiva cuando la proteinuria aumenta, el sedimento urinario se
vuelve activo, aumenta la creatinina basal y se positiviza el anti-ADN
y bajan los niveles de complemento 3.

2. Tratamiento de mantenimiento

Tras conseguir la remisión, es necesario continuar con alguna terapia

inmunosupresora, ya que se ha comprobado que la tasa de recidiva
es de entre 10-66% tras la suspensión del tratamiento.

Los estudios controlados del NIH establecieron que la terapia

prolongada con CF por vía intravenosa era la más efectiva para la
nefritis lúpica proliferativa: tras 6 meses de pulsos mensuales se
puede continuar con 12 pulsos trimestrales. Sin embargo, existe una
incidencia alta de fallo ovárico en mujeres jóvenes (29-57%).

Debido a la alta toxicidad asociada a la terapia prolongada con pulsos

de CF, se han utilizado otros inmunosupresores, como azatioprina a
dosis de 2 mg/kg/día y micofenolato mofetilo a dosis de 500-3.000
mg/día, como terapia de mantenimiento.
Otros Tratamientos

Ciclosporina A
Se utiliza en los casos resistentes o en casos de toxicidad por otras
terapias. En un estudio se ha demostrado que la ciclosporina A es
igual de eficaz que azatioprina en la terapia de mantenimiento de la
nefritis lúpica. Como efecto secundario puede producir
empeoramiento transitorio de la función renal, hipertensión arterial,
hiperplasia gingival, temblores e hirsutismo.

Antimaláricos
Se han utilizado como tratamiento de mantenimiento junto con dosis
bajas de esteroides
Leflunomida
Aunque no es habitual usar la leflunomida en nefritis lúpica, en un
estudio prospectivo se comparó la eficacia de ésta con la CF por vía
intravenosa durante 6 meses, y no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la
tasa de remisión.

Dialisis
Se considera una buena alternativa en el manejo de los pacientes con
nefropatía renal, ya que aumenta el nivel de sobrevida de este tipo
de pacientes, siendo una alternativa menos costosa, comparada con
un transplante, además de evitar el riesgo quirúrgico (que en la
actualidad es mínimo, pero siempre está presente), los grandes
periodos de espera para conseguir un transplante de cadáver e
incluso de un donante voluntario (ya que pueden durar hasta años),
además de que el transplante puede traer como consecuencia el
síndrome de anticuerpos anti-fosfolipidos; el cual se ha relacionado
con una comorbilidad muy alta.

La hemodiálisis y la diálisis peritoneal pueden ser el tratamiento más

apropiado como terapia de remplazo renal. Ya que diversos estudios
han evaluado la sobrevivencia de pacientes con LES en diálisis,
demostrando que la sobrevivencia de estos pacientes es excelente,
con tasas de sobrevivencia a 5 años aproximadamente de 90%.
Adecuándose esta cifra tanto a hemodiálisis como a diálisis
peritoneal.

Trasplante renal
Es otra de las alternativas de tratamiento en la nefritis lúpica. Aunque
se sigue discutiendo cuando se debe comenzar con esta alternativa
de tratamiento. Diversos artículos han recomendado un intervalo
promedio de 3 a 6 meses, aunque otros afirman que debería ser de
 un año de espera para los pacientes que estan siendo tratados con
diálisis, ya que un alto índice de pacientes llega a recuperar la
función renal, aunque no al 100%, si tiene un valor significante en el
tiempo de sobrevivencia del paciente con nefritis lúpica. Los primeros
reportes indicaron que alrededor de 28% de los pacientes sufrían una
recuperación en la función renal, dentro de una media de 4.3 meses
después de alcanzar la enfermedad terminal renal (ESRD).

La gran mayoría de los centros de transplante, demuestran que una

latencia serológica es un importante (pero no absoluto) criterio de
transplante, pero también se conoce que muchas veces fallan estos
parámetros serológicos (títulos anti-DNA y niveles del complemento).
Así que las decisiones acerca de cuándo deben transplantarse los
pacientes con nefritis lúpica debe ser hecha sobre bases individuales,
considerando tanto los datos clínicos como los serológicos. Por esta
razón aunque los parámetros serológicos son importantes no existe
una regla escrita que precise cual es el momento adecuado para el
transplante, quedando a criterio del equipo médico que esté tratando
al paciente, cuando es el momento adecuado.

Podríamos concluir que el transplante es una buena opción en el

tratamiento, ya que aunque se han demostrado reincidencias en los
pacientes con LES estas han sido muy pocas (menores de 1%)
aumentan un poco más la sobrevida y la sobrevivencia de este tipo
de pacientes, comparando con la diálisis. Ya que en esta se corren
muchos riesgos de infecciones. Podríamos decir que cada una de
estas opciones de tratamiento tiene sus pros y contras y que es
decisión de cada equipo médico cual es la mejor y conveniente para
los pacientes que cursan con este tipo de patología.

El manejo óptimo en el tratamiento según el tipo de

NL