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Aus der

Medizinischen Klinik II
im Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Mügge

Korrelation der Serum Apoptose Marker Fas-Ligand und TRAIL mit der rechts
atrialen Histopathologie in Bezug zu neu aufgetretenem Vorhofflimmern bei
Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen

Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von
Fabian Schiedat
aus Schleswig
2016
Dekan: Prof. Dr. med. A. Bufe
Referent: Prof. Dr. med. A. Mügge
Korreferent: Prof. Dr. med. J. Gummert

Tag der mündlichen Prüfung: 17.10.2017


Abstract
Problem
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung des Menschen und die
häufigste Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen. Mit einer Inzidenz von
20-50% resultiert postoperatives Vorhofflimmern (POAF) in einer erhöhten
Mortalität und Morbidität. Die Datenlage in Hinblick auf die Pathogenese ist
unzureichend und prädiktive Werte für die Vorhersagbarkeit sind nicht etabliert. Der
Vorschädigung des Vorhofmuskels wird seit längerer Zeit eine bedeutende Rolle
zugesprochen. In Hinblick auf POAF ist dieser Aspekt jedoch kaum untersucht.

Methodik
In dieser prospektiven klinischen Studie wurden 33 Patienten ohne Vorhofflimmern
in der Vorgeschichte zur geplanten herzchirurgischen Bypass-Operation oder zum
Aortenklappenersatz eingeschlossen. Präoperativ wurden die Konzentrationen der
Serum Apoptose Marker Fas Ligand (FasL) und TNF-related apoptosis-inducing
Ligand (TRAIL) aus dem peripher venösen Blut gemessen. Das rechte Herzohr
wurde während des Anschlusses an die Herzlungenmaschine entnommen und der
Grad der Apoptose mittels TUNEL Färbung und der Anteil der Fibrose mittels
Elastica-van-Gieson Färbung bestimmt. Das Auftreten von POAF wurde anhand
einer kontinuierlichen EKG Überwachung für 10 postoperative Tage festgestellt.

Ergebnis
POAF trat bei 15 Patienten (45%) auf. Die atriale Apoptose war bei den Patienten die
POAF entwickelten signifikant erhöht (35.9% ± 9.8% vs. 14.5% ± 7.5%; p<0.0001)
und korrelierte mit dem Anteil an Fibrose (r=0.69; p<0.0001). Im Gegensatz zu
TRAIL (87.0 ± 8.2 pg/mL vs 83.3 ± 9.4 pg/mL) war die Konzentration von FasL
präoperativ signifikant höher bei Patienten die POAF entwickelten (91.3 ± 7.2 pg/mL
vs. 66.7 ± 3.0 pg/mL) und korrelierte mit dem Grad der atrialen Apoptose (r=0.63;
p<0.001) und dem Anteil der atrialen Fibrose (r=0.39; p<0.05).

Diskussion
Die demographischen Charakteristika des Patientenkollektivs lagen im Bereich
vorheriger Studien. FasL korreliert im Gegensatz zu TRAIL zudem mit der
histopathologisch bestimmten Apoptose und Fibrose des rechten Herzohres und
konnte als unabhängiger prädiktiver Faktor für das Auftreten von POAF identifiziert
werden. Weiterführende multizentrische Studien könnten helfen, einen Risiko Score
für das Auftreten von POAF zu etablieren.
Meinen wundervollen Eltern gewidmet und in Gedenken an meine liebe
Tagesmutter

Helga Ristau
*14.08.1939 †26.02.2015
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG ................................................................................................ 4  
1.1. VORHOFFLIMMERN ............................................................................................... 4  
1.2. APOPTOSE ............................................................................................................. 9  
1.3. FIBROSE .............................................................................................................. 10  
2. ZIELSETZUNG ........................................................................................... 11  
3. METHODIK................................................................................................. 12  
3.1. PATIENTENEINSCHLUSS ....................................................................................... 12  
3.2 DETEKTION VON VORHOFFLIMMERN ................................................................... 13  
3.3 HISTOLOGISCHE METHODEN ................................................................................ 14  
3.3.1. TUNEL Färbung .................................................................................................... 14  
3.3.2. Elastica-van-Gieson Färbung ................................................................................. 18  
3.4. BLUTENTNAHME UND LABORUNTERSUCHUNGEN ............................................... 20  
3.4.1. Fas Ligand .............................................................................................................. 20  
3.4.2. TRAIL .................................................................................................................... 23  
3.5. QUANTIFIZIERUNG DER ATRIALEN APOPTOSE ..................................................... 26  
3.6. QUANTIFIZIERUNG DER ATRIALEN FIBROSE ........................................................ 28  
3.7. QUANTIFIZIERUNG VON FASL UND TRAIL ......................................................... 30  
3.8 TRANSTHORAKALE ECHOKARDIOGRAPHIE........................................................... 30  
3.9. STATISTISCHE AUSWERTUNG .............................................................................. 31  
3.10. EIGENANTEIL .................................................................................................... 32  
4. ERGEBNISSE .............................................................................................. 33  
4.1. DEMOGRAPHISCHE DATEN .................................................................................. 33  
4.2. OPERATIVE PARAMETER ..................................................................................... 35  
4.3. ECHOKARDIOGRAPHISCHE BASISPARAMETER ..................................................... 36  
4.4. SPEZIELLE SERUM PARAMETER UND HISTOPATHOLOGISCHE PARAMETER ......... 37  
4.5. KORRELATION ZWISCHEN HISTOPATHOLOGISCHER ATRIALER FIBROSE UND
APOPTOSE, SOWIE POAF ........................................................................................... 39  
4.6. KORRELATION FASL UND TRAIL MIT HISTOPATHOLOGISCHER APOPTOSE UND
FIBROSE, SOWIE POAF .............................................................................................. 40  
4.7 KORRELATION VON FASL UND TRAIL ................................................................ 42  
4.8 FIBROSE, APOPTOSE, FASL UND TRAIL ALS PRÄDIKTOREN FÜR
VORHOFFLIMMERN .................................................................................................... 43  
4.9. MULITVARIANTE LOGISTISCHE REGRESSIONSANALYSE FÜR DAS AUFTRETEN VON
POAF ........................................................................................................................ 45  
5. DISKUSSION ............................................................................................... 46  
5.1. HISTOPATHOLOGIE UND POAF ........................................................................... 49  
5.2. ZUSAMMENHANG VON FASL UND TRAIL MIT APOPTOSE UND FIBROSE ............. 50  
5.3. DIE ROLLE VON FASL UND TRAIL ..................................................................... 51  
5.4. BEDEUTUNG DER DATEN FÜR DEN KLINISCHEN ALLTAG .................................... 53  
5.5. LIMITATIONEN .................................................................................................... 54  
6. ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................. 55  
7. LITERATURVERZEICHNIS .................................................................... 57  
8. ANHANG ...................................................................................................... 69  
 
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Abkürzungsverzeichnis

ACB = Aorto Coronary Bypass


ACE-Hemmer = Angiotensin Converting Enzyme Hemmer
Apo2L = Apoptosis-2-Ligand  
AT1-Antagonist = Angiotensin-II-Rezeptor Subtyp 1 Antagonist
AUC = Area under the curve
BNP = Brain Natriuretic Peptide
CABG = Coronary Artery Bypass Graft
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CRP = C-reaktives Protein
DISC = Death inducing signaling complex  
dNTP = Desoxyribonukleosidtriphosphate
EKG = Elektrokardiogramm
EvG = Elastica van Giesson Färbung
FADD = Fas associated death domain protein  
FasL = Fas Ligand
HCL = Chlorwasserstoff
H2 O2 = Wasserstoffperoxid
LADmax = Left Atrial Diameter maximum
LA-EF = Left Atrial Emptying Fraction
LAVi = Left Atrial Volume index
LAVmax = Left Atrial Volume maximum
LAVmin = Left Atrial Volume minimum
LV-EF = Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
MIDCAB = Minimaly Invasive Coronary Artery Bypass
OD = Optische Dichte
OPCAB = Off Pump Coronary Artery Bypass
OSAS = Obstruktives Schlafapnoesyndrom
PA-TDI = PA-Tissue Doppler Imaging
PBS = Phosphat Buffered Saline

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POAF = Post Operative Atrial Fibrillation
ROC = Receiver Operating Characteristic
RT = Raumtemperatur
SR = Sinusrhythmus
TACT = Total Atrial Conduction Time
TdT = Desoxyribonukleotidyltransferase
TIA = Transitorische ischämische Attacke
TRAIL = TNF-related apoptosis-inducing Ligand
TTE = Transthorakale Echokardiographie
TUNEL = Terminal deoxyribonucleotidyl transferase (TdT)-mediated
dUTP nick End Labeling
VHF = Vorhofflimmern

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1. Einleitung
1.1. Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist nicht nur die häufigste Herzrhythmusstörung des Menschen,
sondern auch die häufigste Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen mit einer
Inzidenz von 20-50 Prozent, je nach Art des Eingriffes [36, 7, 5, 11, 39]. Die
Inzidenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei 1-2 Prozent und eine weitere, stetige
Zunahme in den nächsten Jahren wird erwartet [20]. Die Gesamtprävalenz von
Vorhofflimmern beträgt 5,5%, wobei sie bei den 55- 60 Jährigen noch bei 0,7% liegt
und auf bis zu 17,8% bei den über 85-Jährigen ansteigt [45]. Einhergehend mit der
Inzidenz, wird auch bei der Prävalenz eine starke Zunahme im Laufe der nächsten
Jahre mit einer Verdoppelung bis 2050 erwartet [76, 68]. Das Lebenszeitrisiko an
Vorhofflimmern zu erkranken, liegt bei denen, die das 40. Lebensjahr erreicht haben,
bei 25% [60].

Patienten mit Vorhofflimmern haben zahlreiche und gravierende Folgeerkrankungen.


Neben einer Verdoppelung der Mortalität kommt es zu einer Erhöhung der Rate von
thromboembolischen Ereignissen, vor allem Schlaganfällen. So sind 15- 20% aller
Schlaganfälle mit Vorhofflimmern assoziiert und Patienten mit Vorhofflimmern
haben ein 5-fach erhöhtes Risiko einen Schlaganfall zu erleiden [100, 31]. Zudem
sind die Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern schwerwiegender und
gehen mit erhöhten Todesraten sowie größeren funktionellen Defiziten einher [55].
Bei Vorhofflimmern kann es von keinem Effekt bis zu einer massiven Reduktion der
Lebensqualität und Belastbarkeit kommen. Die erhöhte Hospitalisierungsrate kann
zudem zu einer Einschränkung der Lebensqualität führen [94, 53]. Einer der Gründe
für die erhöhte Hospitalisierungsrate ist eine Verschlechterung der linksventrikulären
Ejektionsfraktion im Rahmen einer Tachmyopathie. Diese wird durch die irreguläre
und oftmals tachykarde Herzfrequenz, den Verlust der atrialen Kontraktionsfunktion,
sowie einen erhöhten end-diastolischen Füllungsdruck verursacht [19, 31]. Vor allem
nach herzchirurgischen Eingriffen führt ein Neuauftreten von Vorhofflimmern zu
einer Verschlechterung der Hämodynamik und einer Verlängerung des
Krankenhausaufenthaltes. Da diese Episoden häufig symptomatisch sind und eine
intensivere Betreuung unter Einsatz größerer Ressourcen benötigen, haben sie zudem
höhere Kosten zur Folge [28].

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Vorhofflimmern gehört zu den supraventrikulären Herzrhythmusstörungen, bei
denen der Vorhof mit einer Frequenz von 350- 400 Schlägen pro Minute kontrahiert
und es daher zu einer irregulären Überleitung der Vorhofaktionen auf den Ventrikel
kommt. Dies führt dazu, dass im EKG absolut irreguläre Abstände zwischen den
einzelnen R-Zacken zu erkennen sind. Daher kommt auch die Bezeichnung der
absoluten Arrhythmie. Zudem können im EKG keine P-Wellen abgegrenzt werden.
Vielmehr kommt es aufgrund der Rate von 350- 400 Erregungen pro Minute zu den
typischen Flimmerwellen zwischen den R-Zacken. Wenn zudem eine
Vorhofzykluslänge abgrenzbar ist, dies bedeutet ein Intervall zwischen zwei
Vorhofaktivierungen, ist diese kleiner als 200ms. Diese 3 Kriterien sind laut
Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erforderlich um die
Diagnose Vorhofflimmern sicher zu stellen [31, 53]. Man unterscheidet
paroxysmales Vorhofflimmern, welches in der Regel innerhalb von 48 Stunden
spontan konvertiert, von persistierendem Vorhofflimmern, welches entweder länger
als 7 Tage andauert oder von einem Arzt mittels Kardioversion beendet wird und
permanentes Vorhofflimmern, bei welchem man das Vorliegen von Vorhofflimmern
akzeptiert hat und keine Konversionsmaßnahmen mehr ergreift [31, 53].

Abbildung 1: Beispiel eines EKGs bei Vorhofflimmern. Das EKG wurde mit einem
Vorschub vom 50 mm/s geschrieben.

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Die Ursachen des Vorhofflimmerns sind multifaktoriell und noch nicht vollständig
geklärt. Aus elektrophysiologischer Sicht wird vermutet, dass ein oder mehrere für
sich allein harmlose Auslösemechanismen (Trigger) zusammen mit einem Initiator
das Vorhofflimmern verursachen. Für die Perpetuierung der ansonsten instabilen und
selbstlimitieren Arrhythmie ist ein weiterer Faktor, das Substrat, zuständig. Als die
häufigsten Trigger gelten ektope atriale Extrasystolen, ein supraventrikulärer
Bigeminus, Couplets oder Salven [48]. Die Arbeitsgruppe um Haissaguerre et al.
konnte die Pulmonalvenen, bzw. das atriale Myokard im Mündungsbereich der
Pulmonalvenen als Quelle dieser Trigger identifizieren. Die Pulmonalvenen sind
über Muskelstränge mit dem atrialen Myokard verbunden, welche die Entstehung
von fokaler Automatie und Reentry-Kreisen begünstigen [44]. Als Initiatoren gelten
häufig eine verkürzte Refraktärzeit, eine reduzierte Leitungsgeschwindigkeit,
Regionen verzögerter Leitung und Regionen mit anatomischem oder funktionellem
Block [4]. Für die Aufrechterhaltung konnten vor allem atriale Dilatation, Elektro-
anatomische Kreise sowie persistierende Trigger als Substrat identifiziert werden
[48].

Aus pathophysiologischer Sicht wird vermutet, dass strukturelles Remodeling,


elektrisches Remodeling, Störungen der intrazellulären Kalzium Verarbeitung und
Veränderungen des autonomen Nervensystems die vier entscheidenden
pathophysiologischen Ursachen für die Entstehung und den Erhalt von
Vorhofflimmern sind. Kardiale Erkrankungen können die Ursache jeder dieser
Veränderungen sein und die Entstehung von Vorhofflimmern verursachen [78].
Jede strukturelle Herzerkrankung kann einen langsamen, aber progressiven Prozess
von strukturellem Remodeling im Vorhof verursachen. Das strukturelle Remodeling
in Form von atrialer Dilatation, Fibrose, Apoptose und Nekrose erhöht die
Vulnerabilität des Herzens für die Entstehung und Erhaltung von Vorhofflimmern
[91]. Das strukturelle Remodeling ist dann, durch die Unterbrechung der
Erregungsweiterleitung, in der Lage die Entstehung von Triggern, Initiatoren und
Substrat zu verursachen und ein elektrisches Remodeling zu begünstigen. Durch eine
Verkürzung der effektiven Refraktärperiode und Verlangsamung der intra-atrialen
Weiterleitung wird beim elektrischen Remodeling die Entstehung von Reentry-
Kreisen begünstigt, die wiederum eine Arrhythmie auslösen und stabilisieren [77, 50,
103]. Die Anzahl der Reentryerregungen, auch Rotoren genannt, hängt entscheidend

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von der atrialen Refraktärperiode, der Leitungszeit und der Vorhofgröße ab. Bei
länger vorhandenem Vorhofflimmern kommt es zu einer weiteren Verkürzung der
Refraktärperiode und damit einhergehend einer Zunahme der Reentrykreise und
folglich einer Aufrechterhaltung der Arrhythmie [86]. Vorhofflimmern begünstigt
daher selber Vorhofflimmern (Konzept: „AF begets AF“) [98]. Veränderungen der
Kalzium Verarbeitung in der Zelle, verursacht durch Herzerkrankungen, unterstützen
eine diastolische Kalziumfreisetzung und ektope elektrische Aktivität sowie weiteres
strukturelles und elektrisches Remodeling [96, 102]. Autonomes neurales
Remodeling hilft bei der Entstehung von fokalen ektopen Triggern im Vorhof, die
eine Erhaltung und ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern unterstützen [41].

Während beim paroxysmalen Vorhofflimmern die Pulmonalvenen als


Hauptentstehungsort verantwortlich scheinen, ist über die Entstehung von neu
aufgetretenem POAF, welches am häufigsten am 2. und 3. Tag nach der Operation
auftritt, noch weniger bekannt [70, 67, 39]. Es gibt bisher noch keine definitive
Erklärung für die Entstehung des neu aufgetretenen POAF. Wahrscheinlich ist
zumindest, dass ein Großteil der Episoden durch Trigger wie vorzeitige atriale
Kontraktionen bei Patienten mit atrialem Substrat verursacht wird [86].
Risikofaktoren konnten bisher einige identifiziert werden, wobei jedoch einige
bereits wieder widerlegt wurden. Der größte Risikofaktor scheint ein erhöhtes Alter
zum Zeitpunkt der Operation zu sein [35, 65]. Ein erhöhter sympathischer oder
vagaler Tonus, eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP), keine Gabe von ß-
Blockern oder ACE-Hemmern, die Art der herzchirurgischen Operation, die Größe
bzw. das maximale Volumen des linken Vorhofes (LAVmax), eine Verlängerung der
P-Welle und das Vorhandensein von einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung
(COPD) sind wahrscheinlich nur die bedeutendsten von einer Vielzahl an
potenziellen Risikofaktoren [13, 65, 66, 61, 84, 86].

Die Therapie des POAF legt einen Schwerpunkt auf die Korrektur von
Elektrolytentgleisungen. So konnte in Studien und der klinischen Praxis festgestellt
werden, dass neben einem ausgeglichenen Magnesium Spiegel, vor allem ein Kalium
Spiegel im oberen Drittel (4,5- 5,5 mmol/l) eine antiarrhythmische Wirkung hat [28].
Die übliche Strategie in der Behandlung des Vorhofflimmerns bestehend aus
Thromboembolieprophylaxe, Rhythmus- und Frequenzkontrolle stellt sich bei POAF

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schwieriger dar. Thromboembolieprophylaxe ist auf Grund der Abwägung zwischen
der Verhinderung eines Schlaganfalls und der Gefahr von postoperativen
Blutungskomplikationen komplex. Es empfiehlt sich die unmittelbare Gabe eines
Antikoagulans bei POAF vor allem für Hoch-Risiko Patienten, welche anhand des
CHA2DS2VASc- und des HAS-BLED Score definiert werden können [28].
Zusätzlich wird empfohlen, eine volle Antikoagulation 48 Stunden nach Beginn des
POAF bei allen Patienten durchzuführen [23]. Für die Antikoagulation spielen neben
überbrückenden niedermolekularen Heparinen und den Vitamin-K Antagonisten die
neuen oralen Antikoagulantien ebenfalls eine größer werdende Bedeutung [95].
Für die Rhythmuskontrolle sollte eine elektrische Kardioversion bevorzugt werden.
Bei hämodynamischer Instabilität, akutem Pumpversagen oder myokardialer
Ischämie ist diese umgehend durchzuführen. Für eine medikamentöse Kardioversion
sollten Amiodaron und Sotalol bevorzugt werden [30]. Die frequenzkontrollierende
Therapie, in der Regel mit kurzwirksamen ß-Blockern, ist aufgrund des erhöhten
adrenergen Stresses erschwert. Eine kürzlich veröffentlichte randomisierte Studie
von Gillinov et al. konnte jedoch zeigen, dass innerhalb von 60 postoperativen Tagen
die Frequenz- und Rhythmuskontrolle in Bezug auf Hospitalisierung,
Komplikationen und Persistenz des POAF gleichwertig sind [39].

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1.2. Apoptose
Unter Apoptose versteht man den programmierten Zelltod. Durch fehlerhafte
apoptotische Mechanismen können verschiedene Erkrankungen, unter anderem
Herzerkrankungen, ausgelöst werden. Anhaltende pathologische Zustände, wie eine
Druck-Volumen Belastung, eine erhöhte Ventrikel-Schlagrate, Hypoxie,
Inflammation und oxidativer Stress, können in einzelnen strukturell geschädigten
Kardiomyozyten eine Apoptose aktivieren [90, 89, 51].

Man vermutet, dass vor allem zwei verschiedene Wege zu einer Apoptose der
Kardiomyozyten führen: Der mitochondrale Weg (mitochondrial Pathway) und der
Weg über Todesrezeptoren (death receptor pathway) [9, 47]. Der Weg über die
Todesrezeptoren involviert die Bindung von Zellmembran Liganden an Rezeptoren
der Zelloberfläche, wie zum Beispiel Fas. Fas wiederum spielt eine wichtige Rolle
bei der Induktion von Apoptose der Kardiomyozyten [57, 59]. FasL wird freigesetzt,
bindet an den Fas Todesrezeptor und resultiert in der Aktivierung von Pro-Kaspase 8,
welche den Prozess des programmierten Zelltodes initiiert [9]. Eine ähnliche
Kaskade läuft bei dem Liganden TRAIL ab, der ebenfalls über den Todesrezeptor
Weg zur Induktion von Apoptose führt [10]. Die Möglichkeit zur Quantifizierung des
Fas Liganden und TRAIL machen wir uns bei der Quantifizierung der präoperativen
Apoptose zu Nutze.

Die programmierte Selbstzerstörung der Kardiomyozyten ist charakterisiert durch


eine Chromatinkondensation, Zellschrumpfung und der Bildung von apoptotic bodies
bei intakter Zellmembran. Typisch ist eine DNA Fragmentierung in 150-200
Basenpaare [89, 90]. Mit Hilfe der Terminal deoxyribonucleotidyl transferase (TdT)-
mediateddUTP nick End Labeling Färbung (TUNEL) sind wir in der Lage diese
DNA Fragmentierung zur Anfärbung der histologischen Schnitte und folglich zur
Quantifizierung der Apoptose zu nutzen.

Vermehrte atriale Apoptose in Zusammenhang mit dem Auftreten von


Vorhofflimmern wurde in verschiedenen Studien, sowohl im tachykarden
Stimulationsmodellen an Tieren als auch im menschlichen Gewebe nachgewiesen [2,
58, 46, 92]. Die vorliegende Arbeit ist unseres Wissens jedoch die Erste, die den
Zusammenhang zwischen Apoptose und POAF genauer untersucht.

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1.3. Fibrose
Für das gesunde Herz sind Fibroblasten wichtig bei der Erhaltung der myokardialen
Struktur und übertreffen in der Anzahl sogar Myozyten [12]. Im geschädigten Herz
werden diese Fibroblasten jedoch durch eine Verletzung aktiviert und differenzieren
zu Myofibroblasten. Diese wiederum proliferieren und bilden Fibrose als Teil des
Heilungsprozesses. Obwohl Fibrose als Narbenformation eine entscheidende Rolle
im Erhalt der mechanischen Stabilität spielt führt es auch zu einer Unterbrechung der
elektromechanischen Kopplung zwischen Myozyten. Durch die Kollagen-Bündel
werden Myozyten elektrisch voneinander isoliert [80]. Zudem können aktivierte
Fibroblasten direkte proarrhythmische Effekte auf die Myozyten ausüben. Als
Resultat des Nexus zwischen Myofibroblasten und Myozyten, fungieren die
Fibroblasten als Trigger für ektope Aktivität und führen zu einer verlangsamten
Leitungsgeschwindigkeit [69]. Somit ist die kardiale Fibrose in der Lage sowohl als
Trigger als auch als Substrat für Reentry-Erregungen zu wirken und folglich die
Entstehung von Vorhofflimmern zu verursachen [80]. Die Möglichkeit die oben
genannten Kollagen Bündel anzufärben machen wir uns bei der Elastica-van-Gieson
Färbung zu Nutze, um den Anteil des fibrotischen Gewebes zu quantifizieren.

Die Entstehung der atrialen Fibrose, welche die Entwicklung von Vorhofflimmern
begünstigt, hängt stark mit den Vorerkrankungen zusammen. So konnte gezeigt
werden, dass arterielle Hypertonie, Herzklappenerkrankungen und Herzinsuffizienz
aus kardialer Sicht zu einer Fibrosierung des Herzens beitragen. Nicht kardiale
Risikofaktoren sind vor allem Diabetes Mellitus, Adipositas und ein Obstruktives
Schlafapnoesyndrom (OSAS) [29].

Der Zusammenhang zwischen der atrialen Fibrose und Vorhofflimmern konnte in


verschiedenen Studien verdeutlicht werden. So konnte demonstriert werden, dass ein
hoher Anteil an atrialer Fibrose mit einem signifikant vermehrten Auftreten von
Schlaganfällen bei Vorhofflimmern und einem reduzierten Erfolg der
Vorhofflimmerablation einhergeht [22, 37]. Zudem könnte der Anteil der
Fibrosierung ein Ansatzpunkt der Prävention und Therapie von Vorhofflimmern sein.
Studien haben gezeigt, dass ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten zu einem
Reverse-Remodeling beitragen und folglich den Anteil des fibrotischen Gewebes
reduzieren [29].

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2. Zielsetzung

Obwohl in der Literatur beschrieben ist, dass es bei 20-50% der Patienten mit einer
Aortenklappen-Operation oder einer ACB-Operation zu POAF kommt, ist die
Datenlage in Hinblick auf die Pathogenese des Vorhofflimmerns nach
herzchirurgischen Eingriffen, vor allem unter Einsatz der Herzlungenmaschine,
bisher nicht zufriedenstellend. Es fällt auf, dass es bisher wenige aussagekräftige
Arbeiten zu der präoperativen Schädigung des Herzmuskelgewebes und dem
postoperativen erstmaligen Auftreten von Vorhofflimmern gibt. Zudem sind nur
wenige prädiktive Werte für das Neuauftreten von Vorhofflimmern postoperativ
bekannt.
Erhöhte Werte von Apoptose und Fibrose in Zusammenhang mit dem Auftreten von
Vorhofflimmern sind bereits beschrieben worden, jedoch noch nicht hinreichend in
Bezug auf eine Verbindung zu neu aufgetretenem Vorhofflimmern nach
herzchirurgischen Eingriffen. Dies war Anlass, einen genaueren Zusammenhang
zwischen der möglichen Vorschädigung des atrialen Herzmuskels und dem Auftreten
von Vorhofflimmern nach herzchirurgischen Operationen herzustellen.

Ziel dieser Arbeit ist es daher, die präoperative Apoptose und Fibrose
histopathologisch und laborchemisch mit dem Auftreten von postoperativem
Vorhofflimmern zu korrelieren. Diese Untersuchungen sollen helfen, die
Pathogenese des neu aufgetretenen Vorhofflimmerns nach herzchirurgischen
Eingriffen besser zu verstehen.

Zudem stellt sich die Frage ob mit Hilfe von präoperativ messbaren Werten aus dem
Blut (Biomarker), ein Neuauftreten von POAF vorhergesagt werden kann. Ebenso
ergibt sich die Frage, ob im Rahmen der Untersuchungen noch weitere
Risikofaktoren für die Entstehung des postoperativen Vorhofflimmerns identifiziert
werden können.

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3. Methodik

3.1. Patienteneinschluss
Nachdem ein positives Votum der Ethikkomission der Ruhr Universität Bochum
eingeholt wurde, sind 324 Patienten vor Durchführung einer elektiven Herzoperation
am Bergmannsheil in Bochum zwischen Dezember 2011 und Mai 2012
voruntersucht worden.
Einschlusskriterien waren (1) präoperativer Sinusrhythmus und (2) eine elektive
ACB- oder Aortenklappenersatz-Operation unter Einsatz der Herz- Lungen
Maschine.
Ausschlusskriterien waren (1) Vorhofflimmern oder Vorhofflattern in der
Vorgeschichte beschrieben, (2) eine moderate- oder hochgradige
Mitralklappeninsuffizienz, (3) herzchirurgische- oder Aorten-Operation in der
Vorgeschichte, (4) vorbestehende antiarrhythmische Therapie, mit Ausnahme von
Beta-Blockern und Verapamil, (5) die Teilnahme an einer anderen klinischen Studie.
Von den 324 voruntersuchten Patienten erfüllten 33 die Ein- und Ausschlusskriterien
und unterschrieben die Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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3.2 Detektion von Vorhofflimmern
Im Anschluss an die herzchirurgische Operation wurden die Patienten auf der
Intensivstation und in der Folge auf der Intermediate Care Unit permanent
Herzrhythmus überwacht. Das dort abgeleitete Oberflächen-EKG wurde nach
Verlegung von der jeweiligen Station auf das Auftreten von Vorhofflimmern
nachuntersucht. Unmittelbar nach Verlegung auf die periphere Normalstation
erhielten die Patienten ein 7-Tage Langzeit EKG (Lifecheck 7-T der Firma Spacelabs
Healthcare). Dieses Oberflächen-EKG behielten die Patienten bis zum Ende Ihres
stationären Aufenthalts, mindestens aber bis zum 10. postoperativen Tag. Im
Anschluss wurde das 7-Tage Langzeit EKG auf das Auftreten von neu aufgetretenem
Vorhofflimmern hin untersucht.
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern wurde anhand der „Leitlinien für das
Management von Vorhofflimmern“ (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und
europäische Gesellschaft für Kardiologie) definiert als (1) absolut irreguläre RR
Intervalle im EKG, (2) keine eindeutig abzugrenzenden P-Wellen im EKG und (3)
einer Vorhof-Zykluslänge (wenn abgrenzbar) kleiner als 200 ms (>300/ min) [31,
53]. Wenn alle Kriterien der Leitlinien in einer Episode für länger als 30 Sekunden
erfüllt wurden, wurde diese Episode als Vorhofflimmern gewertet.

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3.3 Histologische Methoden

Während des Anschlusses der Herz-Lungenmaschine, wurde im Rahmen der venösen


Kanülierung am Herzohr des rechten Vorhofs eine Biopsie bei allen 33 Patienten
entnommen. Die Biopsate wurden umgehend für 24 Stunden in Formalin fixiert und
anschließend in der hiesigen Pathologie in Paraffin eingebettet.
Vor Beginn der histologischen Untersuchung wurden 5 Schnitte von jedem Paraffin
Block mit Hilfe eines Schlittenmikrotoms der Firma Leica angefertigt, mit Hilfe
eines Wasserbades (5-9°C) auf die Objektträger aufgebracht, beschriftet und für 15
min in einem 78°C warmen Wärmeschrank getrocknet.

3.3.1. TUNEL Färbung

TUNEL ist die Abkürzung für „terminal deoxyribonucleotidyl transferase (TdT)-


mediated dUTP nick end labeling“. Während der Apoptose kommt es bereits vor
Veränderungen am Zellkern und Nukleolus zu einer prälytischen DNA-
Fragmentierung durch Calcium- und Magnesium abhängige Endonukleasen. Dabei
entstehen unter anderem sehr spezifische Einzelstrangbrüche [8]. Gavrieli et al.
gelang es mit Hilfe der TUNEL Färbung diese Einzelstrangbrüche durch markieren
der freiwerdenden Hydroxygruppen (3’-OH) mit modifizierten Nukleotiden (dNTP-
Nukleotide) nachweisen zu können [38]. Die terminale
Desoxyribonukleotidyltransferase (TdT) beschleunigt die Polymerisation von
gekennzeichneten Nukleotiden an das 3’-OH Ende. Die TUNEL Färbung ermöglicht
nach Andauen der Zellwände mit Proteinase K die Detektion der in den Zellen
enthaltenen Fluoreszenz und eine Quantifizierung der Apoptose unter dem
Lichtmikroskop. Der Anti-Fluorescin Antikörper Fab aus Fragmenten von Schafen,
der mit Meerrettich Peroxidase konjugiert wurde, ermöglicht die Detektion.
Auch wenn bei massivem DNA-Abbau eine akzidentelle Anfärbung vereinzelter
Nekrosen nicht sicher ausgeschlossen werden kann, gilt die TUNEL Färbung jedoch
als hochspezifisches und –sensitives Verfahren zum Nachweis von Apoptose [24].
Für die Untersuchung wurde das In Situ Cell Death Detection Kit, POD, Version
13.0 von Roche Applied Sciences verwendet. Gearbeitet wurde, wenn nicht anders
beschrieben, bei Raumtemperatur (21°C) an einer Labor Bank.

  -­‐‑14-­‐‑  
 
3.3.1.1. Verwendete Lösungen

- DNase, 1000U
- H2O2 3%
- Isopropanol 70%
- Isopropanol 90%
- Isopropanol 100%
- Methanol 70%
- MilliQ
- PBS, 0.1 M, pH 7.8, BioGenex
- Proteinase K, rekombinant, Roche Applied Sciences
- TRIS HCl, 10mM, pH 7.5, von STL
- Xylol 100%

3.3.1.2. Ablauf der Färbung:

1.   60 min Schmelzen der Paraffinschnitte (7µm) im Ofen bei 60- 64°C.

2.   2x 5 min in Xylol unter chemischem Abzug entparaffinieren.

3.   Rehydrierung und rauschwaschen von Xylol in absteigender Alkoholreihe (je


5min in 100%, 100%, 90% und 70% Isopropanol) unter chemischem Abzug.

4.   1 x in PBS (0.1 M, pH 7.8, BioGenex) waschen.

5.   15 min mit ProteinaseK bei Raumtemperatur in feuchter Kammer auf


Schüttler inkubieren (20µg/ml in 10mM TRIS HCl, pH 7.5, von STL).

6.   2 x in PBS waschen.

7.   Blockieren der endogenen Peroxidase mittels Blocking Solution:


10 min mit 3% H2O2 in 70% Methanol bei Raumtemperatur in feuchter
Kammer auf Schüttler inkubieren.

  -­‐‑15-­‐‑  
 
8.   3 x in PBS waschen.

9.   Die Schnitte in PBS ruhen lassen, die Positivkontrolle mit DNase inkubieren:
-   10 min Inkubation mit 1000U DNase bei Raumtemperatur auf
Schüttler.
-   2 x in einer gesonderten Küvette mit PBS waschen.

10.   60 min bei 37°C in feuchter Kammer auf Schüttler mit 65µl TUNEL
Reaktionsgemisch inkubieren. Hergestellt aus:
-   Enzymlösung: terminale Deoxynucleotidyl- Transferase von
Kälberthymus rekombiniert mit E.coli
-   Label Solution: Nukleotidmischung in Reaktionspuffer
Das Reaktionsgemisch wurde im Verhältnis 1/10 Enzymlösung und 9/10
Labelsolution hergestellt. 10 µl Enzymlösung und 90 µl Labelsolution haben
100 µl Reaktionsgemisch ergeben.
-   Die Negativkontrolle nur mit Label Solution inkubieren.

11.   1 x in PBS waschen.

12.   Kontrolle der Negativ-, der Positiv- und einer regulären Probe unter dem
Fluoreszensmikroskop.

13.   30 min bei 37°C in feuchter Kammer auf Schüttler mit 65 µl Converter-
POD (Anti-Fluorescin Antikörper und Fab Fragmente von Schafen konjugiert
mit Meerrettich Peroxidase (POD)) inkubieren.

14.   3 x in PBS waschen.

15.  10 min mit 50 µl DAB Lösung bei Raumtemperatur inkubieren, um ein
besseres Anfärben des Präparates zu ermöglichen.
Die DAB Lösung besteht aus 1/10 DAB/metal Konzentrat und zu 9/10
Peroxidase Puffer.

  -­‐‑16-­‐‑  
 
16.   2 x in PBS waschen.

17.   Gegenfärbung mit Hämatoxyilin für 2 min.

18.   2 min unter laufendem Leitungswasser wässern.

19.   Dehydrierung in aufsteigender Alkoholreihe (je 5 min in 70%, 96%, 100%


und 100% Isopropanol) unter chemischem Abzug.

20.   5 min bei Raumtemperatur unter chemischem Aufzug trocknen lassen.

21.   Eindecken der Schnitte mit Deckgläsern.

3.3.1.3. Kontrollen
Positivkontrolle: Ein Paraffinschnitt wurde für 10 min mit 1000U DNase bei
Raumtemperatur auf dem Schüttler inkubiert.
Negativkontrolle: Das oben beschriebene Protokoll wurde für einen Paraffinschnitt
ohne die in Schritt 10 beschriebene Inkubation mit dem TUNEL Reaktionsgemisch
durchgeführt. Stattdessen wurde dieser Schnitt ausschließlich mit der Label Solution
(Fluorescin-dUTP) ohne die Enzymlösung (das Enzym terminale Deoxynucleotidyl-
Transferase) inkubiert.
Durch die Negativkontrollen konnten bei jedem Färbedurchgang eine akzidentelle
Reaktion des Farbstoffes mit anderen Komponenten ausgeschlossen werden und die
Positivkontrolle konnte eine adäquat stattgefundene Reaktion nachweisen.

  -­‐‑17-­‐‑  
 
3.3.2. Elastica-van-Gieson Färbung
 
Die Elastica-van-Gieson Färbung dient der Darstellung von Bindegewebe und
Muskelfasern. Dazu werden Resorcin-Fuchsinlösung, Eisenhämatoxylin und
Pikrofuchsin Lösung verwendet.

3.3.2.1. Verwendete Lösungen

- Ethanol 70%
- Ethanol 90%
- Ethanol 96%
- Ethanol 100%
- Isopropanol 100%
- Xylol 100%
 

3.3.2.2. Ablauf der Färbung


 
1.   60 min Schmelzen der Paraffinschnitte (5µm) im Ofen bei 60- 64°C.

2.   2x 5 min in Xylol unter chemischem Abzug entparaffinieren.

3.   Rehydrierung und rauschwaschen von Xylol in absteigender Alkoholreihe (je


5min in 100%, 96%, 80% und 70% Ethanol) unter chemischem Abzug.

4.   Elastica Färbung mittels Resorcin-Fuchsinlösung für 60 min.

5.   1 min unter laufendem Leitungswasser wässern.

6.   Färben der Kerne mit Eisenhämatoxylin nach Weigert A und B 1:1 für 5 min.
-   100ml Fe-Hämatoxylin nach Weigert A
-   100ml Fe-Hämatoxylin nach Weigert B

7.   1 min unter laufendem Leitungswasser wässern.

  -­‐‑18-­‐‑  
 
8.   Färben mittels Van Gieson Pikrofuchsin Lösung für 15 min.

9.   1 min unter laufendem Leitungswasser wässern.

10.   Dehydrierung in aufsteigender Alkoholreihe (je 5min in 70%, 80%, 96% und
100% Ethanol) unter chemischem Abzug.

11.  Dehydrierung in 100% Isopropanol für 5 min.

12.   2x 5 min in Xylol unter chemischem Abzug dehydrieren.

13.   Eindecken der Schnitte mit Deckgläsern

  -­‐‑19-­‐‑  
 
3.4. Blutentnahme und Laboruntersuchungen

Die Blutproben wurden einen Tag vor der Operation morgens, vor Einnahme der
verschriebenen Medikation, entnommen. Die Entnahme einer Sarstedt-S Serum
Monovette (7.5 ml) erfolgte aus einer gestauten Vene am Unterarm. Im Anschluss
wurde die Serum Monovette bei 2800 Umdrehungen für 20 Minuten zentrifugiert
und der Überstand anschließend umgehend in drei 1 ml fassende Alliquots
abpippetiert, beschriftet und bei -80°C eingefroren.
15 Minuten vor Begin der Messungen zur Quantifizierung der Apoptose mit Hilfe
des Fas-Rezeptor und des TRAIL-Rezeptor Elisa Kits wurde jeweils ein Alliquot bei
Raumtemperatur aufgetaut.

3.4.1. Fas Ligand


 
Der Fas Ligand, auch bekannt als CD95L, ist Teil der Tumornekrosefaktor
Superfamilie und führt über den Todesrezeptor Weg zur Induktion von Apoptose. Die
Bindung von Fas Ligand an den Fas Rezeptor führt durch Änderung der Konfiguration
des Rezeptors zur Initiierung des DISC (Death inducing signaling complex). Das
FADD (Fas associated death domain protein) bindet über die Todesdomäne und
diejenige des Fas Rezeptors mit diesem. Im Anschluss rekrutiert das FADD über
seinen Todeseffektorbereich die Initiationskaspase, die Pro-Kaspase 8. Nach
Vervollständigung des FADD wird die Pro-Kaspase 8 proteolytisch freigesetzt und
führt zur Aktivierung weiterer Kaspasen. Diese Kaspasen führen dann zur Induktion
der Apoptose in den Zellen [16].
Für die Untersuchungen wurde der Human Fas Ligand Quantikine Elisa von R&D
Systems verwendet.

3.4.1.1. Ablauf des Verfahrens

1.   Herstellen des Waschpuffers:


-   20 ml des dem Kit enthaltenen Waschpuffer (25x konzentriert)
-   480 ml destilliertes Wasser

  -­‐‑20-­‐‑  
 
2.   Zugabe von 100 µl des Assay Verdünners RD5K in jede Vertiefung der
Microplate. Hierbei handelt es sich um eine aus 96 Vertiefungen bestehende
Polystryol Platte mit Monoklonalen Antikörpern von Mäusen gegen den Fas
Rezeptor.

3.   Herstellen der FasL Rezeptor Standartreihe:


-   Pipettieren von 360 µl der Kalibrier Lösung in das 1000 pg/ml
Röhrchen und 200 µl der Kalibrier Lösung in jedes der weiteren
Röhrchen.
-   Hinzufügen von 40 µl der 10000 Fas Ligand Standard Lösung
(gefriergetrocknetes rekombinantes menschliches Fas in gepuffertem
Protein) in das 1000 pg/mL Röhrchen und Vermengung des
Gemisches auf dem Schüttler.
-   Fortlaufendes Abpipettieren von jeweils 200 µl in das folgende
Röhrchen und Vermengung der entstanden Verdünnung auf dem
Schüttler. Es entstehen 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml, 62.5 pg/ml,
31.2 pg/ml und 15.6 pg/ml Verdünnungen.
-   Der 1000 pg/ml Standard dient als Hochkonzentrations Standard und
die Kalibrier Lösung als Null Standard.

4.   Beschriften der Anordnung der Proben auf dem Microplate.

5.   Zugabe von je 50 µl der Patientenproben, der Standartreihe und der Kontrolle


in die Vertiefungen der Microplate:
-   2 x je 50 µl des Überstandes aus dem Patienten Serum in je eine
Vertiefung auf der Microplate pipettieren.
-   2 x je 50 µl des Null Standards in je eine Vertiefung pipettieren.
-   2x je 50 µl jeder Konzentration der Standardreihe in je eine
Vertiefung pipettieren.
Verschließen der Microplate mit einem mitgelieferten Klebestreifen.

6.   2 Stunden Inkubation bei Raumtemperatur.

  -­‐‑21-­‐‑  
 
7.   4 x waschen der Microplate durch Hinzufügen von 400 µl des Waschpuffers
in jede Vertiefung und anschließende vollständige Entfernung von Flüssigkeit
bei jedem Waschen.
Nach dem letzten Waschgang entfernen von verbleibendem Waschpuffer
durch Aspiration und umkehren der Platte auf saubere Papiertücher.

8.   Pipettieren von je 200 µl Fas Ligand Konjugat (Polyklonaler Antikörper


gegen den Fas Rezeptor konjugiert mit Meerrettich Peroxidase) in jede
Vertiefung und verschließen der Microplate mit einem mitgelieferten
Klebestreifen.

9.   2 Stunden Inkubation bei Raumtemperatur.

10.   Wiederholung des Waschgangs aus Schritt 7.

11.   Herstellen der Substrat Lösung durch Vermischen des Farb-Reagenz A


(Stabilisierte Wasserstoff Peroxidase) und des Farb-Reagenz B (Stabilisiertes
Chromogen (Tetramethylbenzidin)) zu gleichen Verhältnissen.

12.  Pipettieren von je 200 µl Substrat Lösung in jede Vertiefung.

13.   30 Minuten Inkubation bei Raumtemperatur in Dunkelkammer.

14.   Pipettieren von je 50 µl Stopp Lösung (2N Schwefelsäure) in jede Vertiefung


unter chemischem Abzug und Tragen von Augen-, Hand-, Gesichts- und
Körperschutz.

15.   Unmittelbar nach Farbänderung in den Vertiefungen von blau zu gelb,


Messung der optischen Dichte (=Lichtabsorption) bei 450 nm mit einer g-
Korrektur von 540 nm in Spectra Microplate Reader.

  -­‐‑22-­‐‑  
 
3.4.2. TRAIL

Der TNF-related apoptosis-inducing Ligand (TRAIL), auch Apoptosis-2-Ligand


(Apo2L) genannt, gehört ebenfalls zur Tumornekrosefaktor Superfamilie. TRAIL ist
in der Superfamilie der Tumornekrosefaktoren FasL mit einer 28% aa-Ähnlichkeit
am nächsten [99]. TRAIL führt ebenfalls über den Todesrezeptor Weg zur Induktion
von Apoptose. Untersuchungen haben gezeigt, dass TRAIL in einer Vielzahl von
Geweben exprimiert wird und sehr selektiv Apoptose induziert [10]. Zum genauen
Ablauf der Kaskade die zur Apoptose führt gibt es jedoch viele kontroverse Studien.
Sicher ist, dass eine Bindung an TRAIL Rezeptor 1 und 2 erfolgt und dass sowohl
FADD (Fas associated death domain protein), als auch Pro-Kaspase 8 ebenfalls eine
bedeutende Rolle in der Kaskade spielen [63]. Kuang et al. postulierten zudem, dass
Fibroblasten individuelle TRAIL Rezeptoren exprimieren, so dass TRAIL eine
Proliferation dieser verursachen kann [54].
Für die Untersuchungen wurde der Human TRAIL Quantikine Elisa von R&D
Systems verwendet.

3.4.2.1. Ablauf des Verfahrens

Da das TRAIL Assay sensibel für Speichel ist, wird während der gesamten
Untersuchung ein Mundschutz getragen.

1.   Herstellen des Waschpuffers:


-   20 ml des dem Kit enthaltenen Waschpuffer (25x konzentriert)
-   480 ml destilliertes Wasser

2.   Zugabe von 100 µl des Assay Verdünners RD1S in jede Vertiefung der
Microplate. Hierbei handelt es sich um eine aus 96 Vertiefungen bestehende
Polystryol Platte mit Monoklonalen Antikörpern von Mäusen gegen TRAIL.

  -­‐‑23-­‐‑  
 
3.   Herstellen der TRAIL Standartreihe:
-   Pipettieren von 900 µl der Kalibrier Lösung in das 1000 pg/ml
Polyprolene Röhrchen und 500 µl der Kalibrier Lösung in jedes
weitere Polyprolene Röhrchen.
-   Hinzufügen von 100 µl der 10000 pg/ml TRAIL Standard Lösung
(gefriergetrocknetes rekombinantes menschliches TRAIL in
gepuffertem Protein) in das 1000 pg/mL Röhrchen und Vermengung
des Gemisches auf dem Schüttler.
-   Fortlaufendes Abpipettieren von jeweils 200 µl in das folgende
Röhrchen und Vermengung der entstanden Verdünnung auf dem
Schüttler. Es entstehen 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml, 62.5 pg/ml,
31.2 pg/ml und 15.6 pg/ml Verdünnungen.
-   Der 1000 pg/ml Standard dient als Hochkonzentrations Standard und
die Kalibrier Lösung als Null Standard.

4.   Beschriften der Anordnung der Proben auf dem Microplate.

5.   Zugabe von je 50 µl der Patientenproben, der Standartreihe und der Kontrolle


in die Vertiefungen der Microplate:
-   2 x je 50 µl des Überstandes aus dem Patienten Serum in je eine
Vertiefung auf der Microplate pipettieren.
-   2 x je 50 µl des Null Standards in je eine Vertiefung pipettieren.
-   2x je 50 µl jeder Konzentration der Standardreihe in je eine
Vertiefung pipettiern.
Verschließen der Microplate mit einem mitgelieferten Klebestreifen.

6.   2 Stunden Inkubation bei Raumtemperatur.

7.   4 x waschen der Microplate durch Hinzufügen von 400 µl des Waschpuffers


in jedes Vertiefung und anschließende vollständige Entfernung von
Flüssigkeit bei jedem Waschen.
Nach dem letzten Waschgang entfernen von verbleibendem Waschpuffer
durch Aspiration und umkehren der Platte auf saubere Papiertücher.

  -­‐‑24-­‐‑  
 
8.   Pipettieren von je 200 µl TRAIL Ligand Konjugat (Polyklonaler Antikörper
gegen den TRAIL-Rezeptor konjugiert mit Meerrettich Peroxidase) in jede
Vertiefung und verschließen der Microplate mit einem mitgelieferten
Klebestreifen.

9.   2 Stunden Inkubation bei Raumtemperatur.

10.   Wiederholung des Waschgangs aus Schritt 7.

11.   Herstellen der Substrat Lösung durch Vermischen des Farb-Reagenz A


(Stabilisierte Wasserstoff Peroxidase) und des Farb-Reagenz B (Stabilisiertes
Chromogen (tetramethylbenzidin)) zu gleichen Verhältnissen.

12.   Pipettieren von je 200 µl Substrat Lösung in jede Vertiefung.

13.   30 Minuten Inkubation bei Raumtemperatur in Dunkelkammer.

14.   Pipettieren von je 50 µl Stopp Lösung (2N Schwefelsäure) in jede


Vertiefung unter chemischem Abzug und Tragen von Augen-, Hand-,
Gesichts- und Körperschutz.

15.  Unmittelbar nach Farbänderung in den Vertiefungen von blau zu gelb,


Messung der optischen Dichte (=Lichtabsorption) bei 450 nm mit einer g-
Korrektur von 540 nm in Spectra Microplate Reader.

  -­‐‑25-­‐‑  
 
3.5. Quantifizierung der atrialen Apoptose
Zur Quantifizierung der rechtsatrialen Apoptose wird die TUNEL Färbung genutzt.
Die Quantifizierung erfolgt mit Hilfe eines Kernzählverfahrens. Apoptotische
Zellkerne werden durch die Bindung des Fluorescin mit dem Anti-Fluorescein
Antikörpers in einer Farbreaktion markiert und durch die Gegenfärbung mit
Hämatoxyilin braun angefärbt. Zellkerne in denen keine Apoptose stattfindet und die
dementsprechend in der TUNEL Färbung auch keine freiwerdenden
Hydroxygruppen (3’-OH) mit modifizierten Nukleotiden (dNTP-Nukleotide)
markiert werden können, färben sich in der Gegenfärbung mit Hämatoxylin blau an.
Zur Quantifizierung wird ein Lichtmikroskop (Olympus CX 22) genutzt. Unter 200-
facher Vergrößerung wurden 10 verschiedene Felder, in denen sich jeweils 100
Zellen befanden, bei jedem Schnitt ausgezählt. Das Verhältnis von positiv
angefärbten Zellen (braun) zu der Gesamtzahl der Zellen in dem jeweiligen Feld
wurde als Grad der Apoptose in Prozent (%) ausgedrückt und ein Mittelwert aus den
zehn verschiedenen Feldern pro Schnitt gebildet.

  -­‐‑26-­‐‑  
 
Abbildung 2: Vorhofohr mit niedrigem Anteil an Apoptose
Auf dieser Abbildung ist ein mit dem elektronischen Mikroskop angefertigtes Bild
eines Schnittes des rechtsatrialen Vorhofohres bei 200x Vergrößerung mit einem
niedrigen Anteil apoptotischer Zellen erkennbar. Es überwiegen die vitalen blau
angefärbten Zellen.

Abbildung 3: Vorhofohr mit hohem Anteil an Apoptose


Auf dieser Abbildung ist ein mit dem elektronischen Mikroskop angefertigtes Bild
eines Schnittes des rechtsatrialen Vorhofohres bei 200x Vergrößerung mit einem
hohen Anteil apoptotischer Zellen erkennbar. Es überwiegen braun angefärbte
apoptoische Zellen.

  -­‐‑27-­‐‑  
 
3.6. Quantifizierung der atrialen Fibrose
Zur Quantifizierung des rechtsatrialen Gewebes wird die Elastica-van-Gieson
Färbung genutzt. Mit Hilfe dieser Färbung kann zwischen Kollagenfasern (pink-rot
gefärbt), Zytoplasma und Muskelzellen, (gelb gefärbt) sowie elastischen Fasern
(grau-schwarz gefärbt) unterschieden werden. Zur Auswertung werden 10
verschiedene Ausschnitte jedes Schnittes in 200x Vergrößerung unter einem
elektronischen Mikroskop (Zeiss Axio Lab. Scopa A1) und dem Programm Diskus
medizinische Dokumentation (Windows Version 4.30.451) abfotografiert. Im
Anschluss wurden die Bilder mit Hilfe des Programms Image J (Mac Version 1.46p
by US National Institutes of Health) bearbeitet und ausgewertet.
Hierzu wurden um den Anteil der Fibrose zu bestimmen die epikardialen,
endokardialen, perivaskulären und der Hintergrund ausgeblendet und die pink-rot
angefärbten Areale, sowie die gelblich-fleischfarbenen angefärbten Areale gesondert
markiert und prozentual zu einander in Verhältnis gesetzt. Dies wurde bei jedem der
10 verschiedenen Ausschnitte eines Schnittes durchgeführt und ein Mittelwert für
jeden Schnitt gebildet.

  -­‐‑28-­‐‑  
 
Abbildung 4: Vorhofohr mit niedrigem Anteil an Fibrose
Auf dieser Abbildung ist ein mit dem elektronischen Mikroskop angefertigtes Bild
eines Schnittes des rechtsatrialen Vorhofohres bei 200 x Vergrößerung mit einem
niedrigen Anteil fibrotischen Gewebes (10 %) erkennbar.

Abbildung 5: Vorhofohr mit hohem Anteil an Fibrose


Auf dieser Abbildung ist ein mit dem elektronischen Mikroskop angefertigtes Bild
eines Schnittes des rechtsatrialen Vorhofohres bei 200 x Vergrößerung mit einem
hohen Anteil fibrotischen Gewebes (42%) erkennbar.
  -­‐‑29-­‐‑  
 
3.7. Quantifizierung von FasL und TRAIL
Sowohl bei dem FasL, als auch dem TRAIL Elisa Kit wurden anhand der mittleren
OD-Messwerte aus der Verdünnungsreihe nach Abzug des Nullwertes eine Standard
Kurve erstellt. Die polynomische Datenkurve mit der Formel wurde mit Hilfe des
Programms Curve Expert (Version 2.0.0 für Mac OS X) erstellt. Die Berechnung der
Probenwerte erfolgte anschließend anhand der mittleren OD Messwerte nach Abzug
des Nullwertes.

3.8 Transthorakale Echokardiographie


Die transthorakale Echokardiographie (TTE) wurde am Vortag der Operation von
einem zu der Studie verblindeten Untersucher durchgeführt. Für die
Echokardiographie wurde ein Vivid 7 Gerät der Firma General Electronics (GE)
verwendet. Die Durchführung der transthorakalen Echokardiographie erfolgte nach
den Standards der deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der amerikanischen
und europäischen Gesellschaft für Echokardiographie. [17, 56]
Zunächst erfolgte die Einstellung der parasternal langen Achse. In dieser Einstellung
wurde der maximale linksatriale Diameter (LADmax) endsystolisch, unmittelbar vor
der Mitralklappen Öffnung gemessen. Im Anschluss erfolgte die Darstellung des
apikalen Vierkammerblicks. In dieser Darstellung erfolgte die Messung des
minimalen (LAVmin) und maximalen linksatrialen Volumens (LAVmax). Die
Bestimmung des LAVmax erfolgte ebenfalls endsystolisch, unmittelbar vor der
Mitralklappen Öffnung. Die Bestimmung des LAVmin erfolgte unmittelbar nach
Schluss der Mitralklappe. Anhand dieser Werte konnte die linksatriale
Auswurffraktion (LA-EF) in Prozent bestimmt werden. Diese Bestimmung erfolgte
nach folgender Formel: [14]
𝐿𝐴𝑉𝑚𝑎𝑥  –  𝐿𝐴𝑉𝑚𝑖𝑛
𝐿𝐴𝐸𝐹 =  100%
𝐿𝐴𝑉𝑚𝑎𝑥

Zusätzlich wurde das LAVmax auf die Körperoberfläche abgebildet und somit der
linksatriale Volumen Index (LAVi) errechnet. Hierzu wurde zunächst die
Körperoberfläche nach der Mosteller Formel berechnet: [71]

𝐾ö𝑟𝑝𝑒𝑟𝑔𝑟öß𝑒   𝑐𝑚 –  𝐾ö𝑟𝑝𝑒𝑟𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡  (𝑘𝑔)


𝐾ö𝑟𝑝𝑒𝑟𝑜𝑏𝑒𝑟𝑓𝑙ä𝑐ℎ𝑒  (𝑚> ) =  
3600

  -­‐‑30-­‐‑  
 
Und in Folge der LAVi berechnet:
𝐿𝐴𝑉𝑚𝑎𝑥  
𝐿𝐴𝑉𝐼 =
𝐾ö𝑟𝑝𝑒𝑟𝑜𝑏𝑒𝑟𝑓𝑙ä𝑐ℎ𝑒  (𝑚> )

Im Anschluss erfolgte die Messung der totalen atrialen Erregungszeit (PA-TDI


Intervall) in der Gewebedoppler Darstellung des apikalen Vierkammerblicks. Hierzu
wurde die Zeit zwischen Beginn der P-Welle in Ableitung II und dem Gipfel der A’-
Welle in der lateralen Wand des linken Ventrikels, unmittelbar oberhalb des
Mitralklappen-Anulus, gemessen. [27]
Anschließend erfolgte die fokussierte Darstellung des linken Ventrikels im apikalen
Vierkammerblick und die Ermittlung der linksventrikulären Auswurffraktion (LV-
EF) nach der modifizierten Simpson Methode. [33]
Alle Werte wurden zweimal hintereinander EKG synchronisiert bestimmt und ein
Mittelwert gebildet.

3.9. Statistische Auswertung


Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe von S-Skripten, die für R 2.10.1 auf
Mac OS X (R Development Core Team 2009) geschrieben wurden, durchgeführt. Je
nach Art der zu analysierenden Daten und der möglichen Kausalität, wurden
Verteilungen mit Hilfe der multivariaten logistischen Regression, dem
Zweistichproben t-Test, dem Wilcoxon Rangsummen-Test oder dem Chi-Quadrat-
Test analysiert.
Die Daten sind, wenn nicht anders gekennzeichnet, als Mittelwert ±
Standardabweichung für normalverteilte Daten oder als Median für nicht-
normalverteilte Daten und prozentuale Ergebnisse angegeben. Ein p <0.05 wurde als
statistisch signifikant angesehen.

  -­‐‑31-­‐‑  
 
3.10. Eigenanteil
Das Studiendesign habe ich zusammen mit Herrn Prof. Dr. med. Andreas Mügge,
Herrn Dr. med. Patrick Müller und Frau Dr. med. Aydan Ewers erstellt. Den
Ethikantrag und die Publikation habe ich zusammen mit Herrn Dr. Patrick Müller
und Frau Dr. med. Aydan Ewers verfasst. Den Einschluss der Patienten und die
Datenerhebung habe ich, mit Ausnahme der Aufklärung und der Echokardiographie,
alleine durchgeführt. Die histologischen und laborchemischen Untersuchungen habe
ich alleine und selbstständig nach ausführlicher Einweisung und unter Supervision
durch Herrn Markus Voigt und Herrn Dr. med. Hugo Stiegler durchgeführt. Die
Erstellung der Statistik habe ich mit Herrn Dr. med. Johannes W. Dietrich zusammen
durchgeführt.
Als ein Teil der Daten dieser Dissertation ist bereits folgende Publikation veröffentlich
worden:

Müller, P., Deneke, T., Schiedat, F., Bösche, L., Strauch, J., Dietrich, J.W., Vogt, M.,
Tannapfel, A., Stiegler, H., Mügge, A., Ewers, A. (2013). Increased pre operative
serum apoptosis marker Fas Ligand correlates with histopathology and new-onset of
atrial fibrillation in patients after cardiac surgery. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology 24 (10), 1110–1115

  -­‐‑32-­‐‑  
 
4. Ergebnisse

4.1. Demographische Daten


Im Zeitraum von Dezember 2011 bis Mai 2012 konnten insgesamt 33 Patienten in
unsere Studie eingeschlossen werden. Davon erhielten 27 Patienten eine ACB-
Operation (81.8%), 5 Patienten einen Aortenklappenersatz (15.2%) und 1 Patient
eine kombinierte Aortenklappenersatz- und ACB-Operation (3%). Das
Durchschnittsalter der Patienten betrug zum Zeitpunkt der Operation 66.2 ± 7.6 Jahre
und 15% der Patienten sind Frauen. Tabelle 3 fasst die demographischen Daten der
Patienten, unterteilt in POAF und kein-POAF, zusammen.
Es zeigt sich, dass in der Gruppe der POAF Patienten ein signifikant höheres Alter
von 73 Jahre vs. 63 Jahre (p<0.05), sowie ein signifikant höherer CHA2DS2VASc
Score 3.01 vs. 2.04 (p<0.01) vorhanden ist.
Für Geschlecht, Körperoberfläche (m2), Body Mass Index (kg/m2), Bluthochdruck,
Diabetes mellitus, Schlaganfall oder TIA in der Anamnese, chronische
Nierenerkrankung, Angiotension Rezeptor Blocker, Verapamil, Statine, Beta-Blocker
sowie die Anzahl an antihypertensiven Medikamenten zeigen sich keine
signifikanten Unterschiede.

  -­‐‑33-­‐‑  
 
Tabelle 3: Basisparameter der Patienten getrennt nach POAF und kein-POAF.

Kein-POAF POAF p
(n=18) (n=15)
Alter 63 ± 11 73 ± 13 <0.05
Weibliches Geschlecht (%) 1 (5.6) 4 (26.7) 0.23
Körperoberfläche in m2 2.03 ± 0.03 2.01 ± 0.04 0.76
Body Mass Index in kg/m2 28.2 ± 0.7 28.4 ± 1.1 0.87
CHA2DS2VASc Score 2.04 ± 1.03 3.01 ± 2.04 <0.01
Bluthochdruck (%) 17 (94.4) 14 (93.3) 0.54
Diabetes mellitus (%) 5 (27.8) 6 (40.0) 0.71
Apoplex oder TIA (%) 1 (5.6) 1 (6.7) 0.55
Chronische Nierenerkrankung 0 (0) 2 (13.3) 0.39
(%)
Beta Blocker (%) 14 (77.8) 13 (86.7) 0.84
Verapamil (%) 1 (5.6) 3 (20) 0.47
Statine (%) 15 (83.3) 14 (93.3) 0.73
ACE Rezeptor Blocker (%) 11 (61.1) 8 (53.3) 0.92

  -­‐‑34-­‐‑  
 
4.2. Operative Parameter
Tabelle 4 fasst die operativen Parameter unterteilt in kein-POAF und POAF
zusammen.
Es zeigt sich bezüglich der Art des Eingriffs, der Dauer der Operation, sowie der
Aorten-Klemmzeit kein signifikanter Unterschied in Bezug auf POAF.

Tabelle 4: Operative Daten der Patienten getrennt nach POAF und kein-POAF.

Kein-POAF POAF p
(n=18) (n=15)
ACB-Operation (%) 15 (83.3) 12 (80.0) 0.83
Aortenklappen-Ersatz (%) 3 (16.7) 2 (13.3) 0.83
Kombinierte ACB- und 0 (0) 1 (6.7) 0.93
Aortenklappen Operation (%)
OP Dauer in min. 206.2 ± 25.5 201.4 ± 24.4 0.89
Aorten-Klemmzeit in min. 70.2 ± 7.0 93.9 ± 19.5 0.28

  -­‐‑35-­‐‑  
 
4.3. Echokardiographische Basisparameter
Die Tabelle 5 zeigt die ermittelten Werte aus der präoperativ durchgeführten
Echokardiographie unterteilt in POAF und kein-POAF.
Es zeigt sich in der Gruppe der POAF Patienten sowohl eine signifikant reduzierte
linksatriale Pumpfunktion (LA-EF) mit 48.6% ± 2.6% vs. 60.3% ± 2.8% (p<0.01),
als auch ein signifikant verlängertes PA-TDI Intervall mit 146.1ms ± 3.0ms vs.
119.4ms ± 2.6ms (p<0.001).
Für den maximalen linksatrialen Diameter (LAD max.), das linksatriale Volumen
bezogen auf die Körperoberfläche (LAVi) sowie die linksventrikuläre Pumpfunktion
(LV-EF) zeigen sich keine signifikanten Unterschiede.

Tabelle 5: Echokardiographische Basisparameter getrennt nach POAF und kein-


POAF.

Kein-POAF POAF p
(n=18) (n=15)
LAD max. in mm 39.7 ± 1.4 41.1 ± 1.5 0.23
LA-EF in % 60.3 ± 2.8 48.6 ± 2.6 <0.01
LAVi ml/m2 26.3 ± 2.5 31.2 ± 3.0 0.21
LVEF in % 61.7 ± 2.1 59.1 ± 3.7 0.54
PA-TDI in ms 119.4 ± 2.6 146.1 ± 3.0 <0.001

  -­‐‑36-­‐‑  
 
4.4. Spezielle Serum Parameter und Histopathologische Parameter
Die Tabelle 6 fasst die aus dem präoperativ gewonnen Serum bestimmten
Parametern und den aus der rechtsatrialen Biopsie bestimmten Parametern unterteilt
in kein-POAF und POAF zusammen.
Es zeigt sich bezüglich der Serum Apoptose Marker, dass Fas Ligand bei Patienten
mit POAF signifikant erhöht war, 91.3 pg/ml ± 7.2 pg/ml vs. 66.7 pg/ml ± 3.0 pg/ml
(p<0.01). Hingegen findet sich sowohl bei TRAIL mit 87.0 pg/ml ± 8.2 pg/ml vs.
83.3 pg/ml ± 9.4 pg/ml (p 0.77), als auch beim Brain Natriuretic Peptide (BNP)
143.3 pg/ml ± 39.1 pg/ml vs. 139.7 pg/ml ± 48.4 pg/ml (p 0.95) kein signifikanter
Unterschied.
Bezüglich der histopathologisch bestimmten Parameter aus der rechtsatrialen Biopsie
zeigt sich sowohl ein signifikant erhöhter Grad der Apoptose im Herzmuskelgewebe
bei Patienten mit POAF 35.9% (9.8) vs. 14.5% (7.5) (p<0.0001), als auch ein
signifikant erhöhter Anteil an Fibrose im Herzmuskelgewebe bei Patienten mit
POAF 28.0% (11.8) vs. 15.4% (4.1) (p<0.0001).

Tabelle 6: Ergebnisse der Untersuchung der Histologie und der speziellen Serum
Parameter unterteilt in POAF und kein-POAF.

Kein-POAF POAF p
(n=18) (n=15)
FasL in pg/ml 66.7 ± 3.0 91.3 ± 7.2 <0.01
TRAIL in pg/ml 83.3 ± 9.4 87.0 ± 8.2 0.77
BNP in pg/ml 139.7 ± 48.8 143.3 ± 39.1 0.95
Grad der Apoptose in % 14.5 ± 7.5 35.9 ± 9.8 <0.0001
Anteil der Fibrose in % 15.4 ± 4.1 28.0 ± 11.8 <0.0001

  -­‐‑37-­‐‑  
 
Abbildung 6 zeigt, dass sowohl die histopathologische Fibrose, als auch die
histopathologische Apoptose signifikant mit dem Auftreten von POAF assoziiert
sind. (p<0.001) In der Abbildung ist zudem sichtbar, dass es einen Cut-off Wert bei
der atrialen Apoptose gibt. Wenn die Apoptose im rechten Herzohr mehr als 25%
betrug, kam es bei allen Patienten in unserer Patientenkohorte zum Auftreten von
POAF.

A B

Abbildung 6: Balkenplot zur Darstellung des Anteils der atrialen Fibrose (%) (A) und
Grad der atrialen Apopotse (%) (B) histopathologisch bestimmt im Vergleich bei
Patienten mit und ohne POAF (p<0.001).

  -­‐‑38-­‐‑  
 
4.5. Korrelation zwischen histopathologischer atrialer Fibrose und
Apoptose, sowie POAF
Abbildung 7 zeigt den Anteil der atrialen Apoptose und Fibrose für jeden einzelnen
Patienten in Korellation zueinander und zum Auftreten von POAF. Es ist eine
signifikante Korellation zwischen der atrialen Apoptose und Fibrose erkennbar
(Spearman’s rho = 0.69, p < 0.001). Zudem zeigt die Abbildung die Korellation
zwischen Apoptose, Fibrose und dem Auftreten von POAF. In der Abbildung ist der
klare Cut-Off Wert von 25% bei der atrialen Apoptose erneut erkennbar.

Abbildung 7: Assoziation zwischen atrialer Apoptose (Anzahl der apoptotischen


Zellen in %), dem Anteil der atrialen Fibrose (Anteil des fibrotischen Gewebes am
gesammten Gewebe in %; Spearman’s rho = 0.69, p < 0.001) und dem Auftreten von
POAF.

  -­‐‑39-­‐‑  
 
4.6. Korrelation FasL und TRAIL mit histopathologischer Apoptose
und Fibrose, sowie POAF
Die Abbildungen 8 und 9 zeigen den Grad der atrialen Apoptose, die mit Hilfe von
FasL und TRAIL aus dem Serum bestimmt wurde, in Korellation zur
histopathologischen Apoptose und Fibrose sowie das Auftreten von POAF für jeden
einzelnen Patienten.
Auf Abbildung 8 (A) ist erkennbar, dass eine Korellation zwischen FasL und der
histopathologisch bestimmten Apoptose vorhanden ist (Spearman’s rho=0.63,
p<0.001). Abbildung 8 (B) zeigt, dass es keine Korrelation zwischen TRAIL und der
histopathologischen Apoptose gibt. (Spearman’s rho= 0.06, p=0.78) Zudem ist
erkennbar, dass es keine Korrelation zwsichen der Menge an TRAIL und dem
Auftreten von POAF gibt.
Auf Abbildung 9 (A) ist sichtbar, dass zudem eine Korellation zwischen FasL und
der histopathologisch bestimmten Fibrose vorhanden ist (Spearman’s rho=0.39,
p<0.05). Zudem ist die Korellation zwischen FasL und dem Auftreten von POAF
erkennbar. Abbildung 9 (B) zeigt, dass es sogar eine geringgradig negative
Korrelation zwischen TRAIL und der histopathologischen Fibrose gibt (Spearman’s
rho= -0.02, p=0.93).

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A B

Abbildung 8: Vergleich der Korrelationen zwischen der präoperativen


Konzentration von FasL (A, Spearman’s rho=0.63, p<0.001), TRAIL (B,
Spearman’s rho= 0.06, p=0.78) und dem Grad der atrialen Apoptose (%).

A B

Abbildung 9: Vergleich der Korrelationen zwischen der präoperativen Konzentration


von FasL (A, Spearman’s rho=0.39, p<0.05), TRAIL (B, Spearman’s rho= -0.02,
p=0.93) und dem Anteil an atrialer Fibrose (%).

  -­‐‑41-­‐‑  
 
4.7 Korrelation von FasL und TRAIL
Abbildung 10 zeigt die Verteilung der TRAIL und FasL Werte zueinander und im
Verhältniss zum Auftreten von POAF. Es bestätigt die fehlende Korrelation der
Serum Apoptose Marker FasL und TRAIL (Spearman’s rho = 0.029, p =0.89).
Außerdem erkannbar ist wieder das erhöhte Auftreten von POAF in Patienten mit
erhöhten FasL Werten.

Abbildung 10: Assoziation zwischen FasL und TRAIL; Spearman’s rho = 0.029,
p =0.89.

  -­‐‑42-­‐‑  
 
4.8 Fibrose, Apoptose, FasL und TRAIL als Prädiktoren für
Vorhofflimmern
Die folgenden ROC (Receiver Operating Characteristic) AUC (Area Under the
Curve) Kurven stellen die Sensitivität im Verhältnis zu 1-Spezifität für die einzelnen
Faktoren da und veranschaulichen somit den prädiktiven Wert der Parameter für das
Auftreten von POAF. Erkennbar ist eine gute Prädiktion durch die atriale Fibrose (A)
für das Auftreten von POAF mit einer Area under the curve von 0.95 bei einem
optimalen Cut off von 19.13%. Somit eignet sich die rechtsatriale Fibrose
hervorragend als Prädiktor für das Auftreten von POAF. Für die atriale Apoptose (B)
ist eine perfekte Prädiktion erkennbar bei einer Area under the curve von 1. Die
atriale Apoptose sagt somit mit einer richtig postitv Rate (Sensitivität) von 100% und
falsch positiv Rate (1-Spezifität) von 0% das Auftreten von POAF voraus. Der Cut
off liegt bei 25%.
Für FasL (C) ergibt sich eine Area under the curve von 0.82 und somit noch eine
akzeptable Vorhersagbarkeit. Für TRAIL (D) ergibt sich eine AUC von 0.55, welche
somit für einen Zufallsprozess und keinerlei Prädiktion spricht. TRAIL ist somit
wertlos.

  -­‐‑43-­‐‑  
 
A B

C D

Abbildung 11: ROC AUC Kurven zur Prädiktion für das Auftreten von POAF.
Atriale Fibrose mit einer AUC von 0.95 (A). Atriale Apoptose mit einer AUC von 1
(B). Fas-L mit AUC von 0.82 (C) und TRAIL mit AUC von 0.55 (D).

  -­‐‑44-­‐‑  
 
4.9. Mulitvariante logistische Regressionsanalyse für das Auftreten
von POAF
In der logistischen Regressionsanalyse der präoperativen Daten konnte FasL als
unabhängiger Prädiktor für das Auftreten von POAF identifiziert werden.

Tabelle 7: Multiple logistische Regressionsanalyse für das Risiko von POAF.


Variablen wurden mittels a-priori Selektion bestimmt.

B SE Wald df p OR (95% KI)


Alter 0.046 0.081 0.32 1 0.57 1.05 (0.89 – 1.23)

FasL 0.106 0.050 4.4 1 <0.05 1.11 (1.01 – 1.23)

CHA2DS2VASc 0.823 0.534 2.4 1 0.12 2.28 (0.80 – 6.49)


Score
B: Geschätzte logistische Regression; SE= Standard Fehler; Wald= chi squared von
Wald Test; df= Freiheitsgrade (degrees of freedom) ; OR= Odds ratio

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  -­‐‑45-­‐‑  
 
5. Diskussion
 
Vorhofflimmern nach herzchirurgischen Eingriffen resultiert oftmals in einer
hämodynamischen Verschlechterung, zerebrovaskulären Ereignissen, einer erhöhten
Morbidität und einer erhöhten Mortalität [21, 6]. Jedoch gibt es bisher kaum Studien
die speziell für diese Form des Vorhofflimmerns histopathologische Korrelate und
die Vorhersagbarkeit mittels Biomarkern untersucht haben. Ziel dieser Studie war es
zu untersuchen, ob es einen präoperativ bestimmbaren Biomarker gibt, der das
Remodeling der atrialen Kavitäten beschreiben kann und gegebenenfalls einen
prädiktiven Wert für das Auftreten von POAF liefert.

Die ermittelte Prävalenz von neu aufgetretenem POAF lag mit 45% im Bereich
vorangegangener Studien [86]. Passend zu den Ergebnissen der Metaanalyse von
Mitchell et al. trat auch in unserem Kollektiv das Vorhofflimmern am häufigsten
zwischen dem 2. und 3. Postoperativen Tag auf [70]. Aranski et al. ermittelten, dass
70% der Patienten mit POAF dieses vor dem Ende des 4. postoperativen Tages
entwickelten und 94% vor Ende des 6. postoperativen Tages [7]. Es ist daher davon
auszugehen, dass in unserem Kollektiv Patienten die POAF entwickelten mit einer
sehr hohen Sensitivität erfasst wurden. Wie in zahlreichen vorangegangen Studien
bereits demonstriert werden konnte korreliert in unserem Kollektiv ein erhöhtes Alter
ebenfalls mit dem Auftreten von POAF [35]. Das durchschnittliche Alter lag mit 73
vs. 63 Jahre in der Gruppe der Patienten mit POAF signifikant (p<0.05) über dem der
Patienten die im Sinusrhythmus blieben. Eine unabhängige prädiktive Bedeutung für
die Vorhersagbarkeit konnte jedoch in der mulitvarianten logistischen Regression
nicht festgestellt werden (p=0.57). Es kann vermutet werden, dass eine im Alter
vermehrt stattfindende Apoptose und Fibrose der Kardiomyozyten entscheidend für
die Bedeutung des Alters bei der Entstehung von POAF ist. So zeigten unteranderem
Allessie et al., dass ein erhöhtes Alter mit einer erhöhten inflammatorischen
Reaktion, einer Nekrose der Myozyten sowie einer erhöhten Fibrose und folglich mit
der Entstehung von Vorhofflimmern einhergeht [4, 86].
Kashani et al. machten kürzlich die Bedeutung des CHA2DS2VAS-Scores als
prädiktiven Score für die Entstehung von POAF deutlich. In einem großen Kollektiv
von 2385 Patienten fanden sie heraus, dass der errechnete CHA2DS2VASc-Score bei
Patienten die POAF entwickelten im Mittel bei 3.6 lag. Im Vergleich dazu lag der

  -­‐‑46-­‐‑  
 
Score bei Patienten die kein POAF entwickelten im Mittel bei 2.8. Zudem konnte der
CHA2DS2VASc-Score als hochgradig signifikanter unabhängiger Prädiktor für das
Auftreten von POAF identifiziert werden [52]. In unser Arbeit ergab sich ebenfalls
ein signifikanter Unterschied des CHA2DS2VASc-Score bei Patienten die POAF
entwickelten und denen die im Sinusrhythmus blieben (3.01 vs. 2.04 bei p<0.01). Als
unabhängiger Prädiktor konnte der CHA2DS2VASc-Score in unserem Kollektiv
jedoch auf Grund der zu geringen Fallzahl und der daraus resultierenden mangelnden
statischen Power nicht bestätigt werden.
Viele Studien in den letzten 25 Jahren lieferten vergleichbare Daten zu der Inzidenz
von POAF nach verschiedenen herzchirurgischen Eingriffen. Creswell et al.
ermittelten in einer Meta-Analyse Mittelwerte von ungefähr 30% nach isolierter
ACB-Operation, 40% nach isolierter Klappenoperation und 50% nach kombinierter
ACB- und Klappenoperation [21]. In dieser Arbeit erhielten 5 Patienten einen
isolierten Aortenklappenersatz und 27 Patienten eine isolierte ACB-Operation.
Unterschiede für das Auftreten von POAF konnten bei dieser verhältnismäßig
kleinen Kohorte jedoch nicht gefunden werden. Patienten die einen
Mitralklappenersatz oder einen Kombinationseingriff erhalten sollten, wurden nicht
eingeschlossen. Gründe hierfür sind die deutlich erhöhte Inzidenz von valvulärem
Vorhofflimmern bei hochgradigen Mitralklappen-Insuffizienzen, der erhöhten
Inzidenz von POAF nach Kombinationseingriffen und aufgrund von Arbeiten wie
von Girerd et al.. Diese Arbeitsgruppe fand heraus, dass POAF einen Einfluss auf die
Langzeit-Überlebensrate nach einem Aortenklappenersatz, nicht jedoch auf die
Langzeit-Überlebensrate nach einem Mitralklappenersatz hat [40]. Patienten die ein
MIDCAB (Minimaly Invasive Coronary Artery Bypass) oder OPCAB (Off Pump
Coronary Artery Bypass) Verfahren erhalten sollten, konnten durch den fehlenden
Anschluss an die Herzlungen-Maschine ebenfalls nicht eingeschlossen werden. Place
et al. fanden bei einer Kohorte von 100 konventionell durchgeführten ACB-
Operationen und 99 OPCAB-Operationen jedoch keinen Unterschied in der Inzidenz
(25% OPCAB vs. 18% konventionell, p=0.228) für POAF [87]. Tamis-Holland et al.
vermuten, dass Unterschiede in der Häufigkeit von POAF nach konventioneller
ACB-Operation unter Einsatz der HLM und MIDCAB in erster Linie auf
unterschiedliche Charakteristika der Patienten zurückzuführen sind (23% MIDCAB
vs. 39% ACB-OP, p=0.02). Zum einen eignen sich keine Patienten mit
Mehrgefäßerkrankungen für die MIDCAB Prozedur da bei diesem Verfahren die

  -­‐‑47-­‐‑  
 
Hinterwand nicht versorgt werden kann. Zum anderen werden oftmals jüngere
Patienten nach diesem Verfahren operiert. Nach Multivarianter logistischer
Regressionsanalyse konnten auch Tamis-Holland et al. keine signifikante Prädiktion
für ein Verfahren und das Auftreten von POAF feststellen [93]. Somit kann vermutet
werden, dass sich die Ergebnisse dieser Arbeit auch auf die MIDCAB- und OPCAB-
Operation anwenden lassen.
Unsere Arbeitsgruppe hat in vorangegangen Studien gezeigt, dass das
echokardiographisch bestimmte PA-TDI Intervall als Marker für die totale atriale
Erregungszeit mit der histopathologischen Fibrose, dem Auftreten von
Vorhofflimmern und dem Erfolg einer Kardioversion signifikant korreliert [73, 75].
Das PA-TDI Intervall misst die totale atriale Erregungszeit im Rahmen der
echokardiographischen Untersuchung. Dazu wird die Zeit zwischen Beginn der P-
Welle und der A’-Welle des lateralen Mitralklappenanulus im Gewebedoppler
gemessen [25]. In dieser Kohorte konnten wir ebenfalls bestätigen, dass eine
präoperative Verlängerung des PA-TDI Intervalls signifikant mit dem Auftreten von
POAF einhergeht (146ms vs. 119ms, p>0.001). Der Grad der Apoptose korrelierte
außerdem mit der Länge des PA-TDI Intervalls (p<0.001; rho=0.78). Weiterführende
Studien die diese Vermutung untersuchen könnten die Bedeutung des PA-TDI
Intervalls weiter untermauern.
Der LA-EF ist in den letzten Jahren wachsende Bedeutung im Zusammenhang mit
Vorhofflimmern zugekommen. Gupta et al. analysierten eine 971 Patienten starke
Population der ENGAGE AF-TIMI 48 Studie und kamen zu dem Ergebnis, dass 19%
der Kohorte mit Vorhofflimmern eine reduzierte LA-EF trotz einer normalen Größe
des linken Vorhofes zeigten. Zudem fand sich im gesamten Kollektiv eine
Verschlechterung der LA-EF bei Verschlechterung der elektrischen
Leitungsfähigkeit und Fortbestehen des Vorhofflimmerns [43]. Parsaee et al. konnten
zeigen, dass die LA-EF in einer größeren Kohorte von 113 Patienten ein
unabhängiger Prädiktor für das Auftreten von POAF nach ACB-Operation ist [85].
Zudem fanden Im et al. kürzlich heraus, dass die LA-EF ein unabhängiger Prädiktor
für das Ergebnis nach Katheter Ablationen von Patienten mit Vorhofflimmern ist
[49]. In unserer Kohorte fand sich ebenfalls präoperativ eine reduzierte LA-EF von
49.6% vs. 60.3% bei Patienten die im Verlauf POAF entwickelten. Es kann vermutet
werden, dass der Anteil von Fibrose und Apoptose in den Atrien maßgeblich mit der
LA-EF einhergeht.

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5.1. Histopathologie und POAF
Gasparovic et al. postulierten erst vor kurzem, dass eine erhöhte Fibrose und
Apoptose im linken Vorhof zu einer schlechteren Leitung, schlechteren Kontraktilität
und generell schlechteren Funktion der Vorhöfe führt und Ak et al. waren die Ersten,
die einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Apoptose des rechten Herzohres
und der Entwicklung von POAF vermuteten [3, 37]. In unseren Untersuchungen
konnten wir zeigen, dass eine erhöhte Apoptose (35.9% vs. 14.5%) in der
histopathologischen Untersuchung mit einem signifikant gehäuften Auftreten von
POAF einhergeht (p<0.001). Zudem zeigten unsere Ergebnisse einen klaren Cut-Off
Wert für den Grad der atrialen Apoptose und das Auftreten von POAF. Bei einem
Apoptose Grad größer gleich 25% kam es bei allen Patienten in unserem Kollektiv
zum Auftreten von POAF. Es wäre sehr interessant diesen Cut-Off Wert in weiteren
Studien mit größerem Kollektiv zu untersuchen.
Burstein et al. machten in einer Metaanalyse die Rolle der Fibrose bei der Entstehung
und als Ansatz der Therapie von Vorhofflimmern deutlich [18]. Frustaci et al. und
Boldt et al. beschrieben eine Erhöhung der atrialen Fibrose bei Patienten mit lone
atrial fibrillation, also Patienten mit Vorhofflimmern ohne erkennbare
Grundkrankheit [34, 15]. Unsere Arbeitsgruppe beschrieb zudem kürzlich eine
erhöhte Fibrose in Zusammenhang mit dem Auftreten von POAF [73]. Die
Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass eine erhöhte Fibrose (28.01% bei POAF
Patienten vs. 15.38% kein-POAF) eine wichtige Rolle bei der Entstehung von POAF
spielt und untermauern die Ergebnisse unserer vorangegangenen Arbeit.
Diese Arbeit macht zudem den Zusammenhang der atrialen Fibrose und Apoptose
deutlich. So fand sich in den Daten eine deutliche Korrelation mit einem Spearman’s
rho = 0,69 und p<0.001. Diese Erkenntnis untermauert einmal mehr die Bedeutung
der multifaktoriellen Genese bei der Entstehung von POAF und macht deutlich
weshalb Apoptose und Fibrose mit vielen anderen Faktoren gleichermaßen
korrelieren.

  -­‐‑49-­‐‑  
 
5.2. Zusammenhang von FasL und TRAIL mit Apoptose und Fibrose
Um den präoperativ bestimmbaren Biomarkern FasL und TRAIL eine klinische
Bedeutung zu geben, war es wichtig zu untersuchen ob es eine Korrelation dieser mit
der histopathologisch bestimmten Apoptose und Fibrose des atrialen Gewebes gibt.
Yamaoka et al. konnten als Erste nachweisen, dass FasL zu einer Apoptose der
Kardiomyozyten bei Ratten führt [101]. Da Watson et al. heraus fanden, dass eine
Erhöhung von FasL bei Patienten mit Vorhofflimmern zu finden ist und Fertin et al.
zeigten, dass FasL keine Rolle bei der Entstehung von ventrikulärer Apoptose nach
einem Herzinfarkt spielt, kann vermutet werden, dass FasL eine hohe Sensitivität für
atriale Apoptose aufweist [97, 32]. Erst kürzlich konnte unsere Arbeitsgruppe in
einer anderen Arbeit zeigen, dass FasL mit der während der Katheterablation
gemessenen Low Voltage Area korreliert. Die Low Voltage Area gilt als Korrelat der
Fibrose des Vorhofes und wird bei der Ablation zur Identifizierung von Bereichen
veränderter elektrischer Leitung genutzt. Zudem konnte ein Zusammenhang
zwischen der vermehrten Fibrose mit einem vermehrten Auftreten von stillen
zerebralen Schädigungen nach Katheterablationen festgestellt werden [74]. Unsere
Ergebnisse bestätigen diese Hypothese und zeigen deutlich, dass FasL sowohl mit
der Apoptose (Spearman’s rho = 0.63, p<0.001), als auch mit der Fibrose
(Spearman’s rho = 0.39, p<0.05) signifikant korreliert. Es ist jedoch schwer zu
differenzieren, wie gut FasL tatsächlich den Anteil der rechtsatrialen Fibrose
widerspiegelt, da der starken Korrelation von Apoptose und Fibrose bei diesen
Ergebnissen ebenfalls eine bedeutende Rolle zukommt. Die bereits beschriebene
Studie unserer Arbeitsgruppe die eine Korrelation von FasL mit der Fibrose des
Voltage Maps bei Katheterablationen feststellte, unterstützt jedoch die These, dass
FasL auch den Anteil der atrialen Fibrose widerspiegelt [74]. Zudem gelang es
Aggarwall et al. zu beweisen, dass FasL neben der Induktion der Apoptose auch zu
einer Proliferation von Fibroblasten führt [1]. Somit kann angenommen werden, dass
FasL sowohl den Anteil der atrialen Apoptose, als auch den Grad der atrialen Fibrose
widerspiegelt.
In einigen Studien konnte bereits ein Zusammenhang zwischen dem Apoptose
Marker TRAIL und Vorhofflimmern gezeigt werden. Da es bisher jedoch keine
Studien gab, die einen Zusammenhang der atrialen Apoptose und TRAIL untersucht
haben, sollte dieser Fragestellung nachgegangen werden. Es konnte jedoch für
TRAIL weder eine Korrelation mit der Apoptose (Spearman’s rho = 0.06, p<0.79),

  -­‐‑50-­‐‑  
 
noch mit der Fibrose (Spearman’s rho = -0.02, p=0.93) festgestellt werden. Lula et
al. fanden heraus, dass sich bei Patienten mit der Chagas Erkrankung TRAIL
Erhöhungen bei funktionellen, aber nicht arryhthmogenen Veränderungen des
Herzens finden [62]. Zudem gelang es Liao et al. nachzuweisen, dass TRAIL keine
Bedeutung bei jeder Form der Apoptose hat, sondern sich in erster Linie Erhöhungen
der TRAIL Konzentration bei Apoptose durch mechanische Dehnung der
Kardiomyozyten finden [59]. Daher wäre eine Untersuchung des Zusammenhangs
von TRAIL mit LAVmax, LAVi und LA-EF, die auch einen erheblichen Einfluss auf
die Entstehung von Vorhofflimmern und POAF haben, in einem großen Kollektiv
sehr interessant. So könnte in untersucht werden, ob eine Erhöhung von TRAIL nur
bei einer bestimmten Genese der atrialen Apoptose auftritt. Zudem weisen einige
Studien wie die von Grisanti et al. daraufhin, dass TRAIL eine wichtige Rolle beim
kardialen Überleben hat und zudem die Expression von TRAIL mit einer erhöhten
Ausschüttung von Katecholaminen einhergeht [42]. Diese Untersuchungen lassen
vermuten, dass sich Veränderungen der TRAIL Expression in erster Linie bei
vermehrtem Stress für Kardiomyozyten, sowie weiter fortgeschrittenen kardialen
Erkrankungen finden und dann durch Induktion der Apoptose eine protektive
Wirkung für das Herz haben. So könnte sich auch erklären lassen, warum kein
Zusammenhang zwischen einer präoperativ gewonnenen Biopsie, TRAIL und POAF
gefunden wurde, da es noch nicht zwangsläufig zu einer erhöhten Stress Situation für
die Kardiomyozyten der Vorhöfe gekommen ist.

5.3. Die Rolle von FasL und TRAIL


Heinke et al. zeigten, dass es durch eine wochenlange tachykarde Stimulation des
Vorhofes zu einem Anstieg von Apoptose Bestandteilen (Fas und FasL) im Atrium
von Hunden gekommen ist [46]. Osmancik et. al fanden heraus, dass eine
erfolgreiche Wiederherstellung des Sinus Rhythmus mittels Katheterablation zu einer
signifikanten Abnahme (p<0.05) der Serum Apoptose Marker FasL und TRAIL führt
[82]. Wir konnten in unserer Arbeit zeigen, dass eine erhöhte Konzentration von
FasL präoperativ, signifikant mit dem Auftreten von POAF einhergeht (p<0.0001).
FasL konnte zudem als unabhängiger Prädiktor in der multivarianten logistischen
Regressionsanalyse für das Auftreten von POAF identifiziert werden.
TRAIL auf der anderen Seite hatte keinen prädiktiven Wert für die Vorhersage von
POAF (p = 0.77). Unsere Ergebnisse passen zu den Beobachtungen von Deftereos et
  -­‐‑51-­‐‑  
 
al. die in der Lage waren zu zeigen, dass TRAIL sowohl mit dem Auftreten von
Vorhofflimmern, als auch mit dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach
Kardioversion assoziiert ist, wenn es an verschiedenen Stellen des Herzens
(Koronarsinus und Aortenwurzel), jedoch nicht im peripher venösen Blut gewonnen
wurde [26]. Osmancik et al. wiederum konnten für die Prognose von akuten
Koronarsyndromen zeigen, dass ein peripher venös gemessener erniedrigter Trail
Wert ein von Alter, LV-EF und BNP unabhängiger prädiktiver Faktor für vermehrte
Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz ist [83]. Es ist demnach
anzunehmen, dass TRAIL zum Schutz des Herzmuskels gebildet wird, jedoch je
nach Lokalisation und Ursache der Bildung in unterschiedlichen Konzentrationen
peripher venös messbar ist. Somit kann angenommen werden, dass TRAIL sich im
Gegensatz zu FasL eher als Marker für eine Dekompensation einer kardialen
Erkrankung und nicht als prädiktiver Wert eignet. Zudem scheint TRAIL ein sehr
spezifischer Wert zu sein, dessen Bedeutung bei verschiedenen kardialen
Erkrankungen weiteren Untersuchungen bedarf.
Die Ergebnisse dieser Arbeit scheinen vergleichbar mit den Ergebnissen von
Niessner et. al bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu sein. Dort fand sich, dass FasL
und nicht TRAIL ein unabhängiger Prädiktor für unerwünschte Ereignisse bei
Patienten mit Herzinsuffizienz darstellt [81]. In der Kohorte unserer Arbeit ließ sich
eine Korrelation zwischen der Konzentration von FasL mit der linksatrialen-
Pumpfunktion finden. Es zeigte sich jedoch keine Korrelation mit der normwertigen
linksventrikulären-Pumpfunktion und dem BNP. Daraus lässt sich schlussfolgern,
dass FasL ein sehr sensibler Marker für die Vorhersagbarkeit von Arrhythmien und
den Schweregrad von strukturellem Remodeling in bereits veränderten Kavitäten des
Herzens ist [72]. Um die Relevanz von FasL weiter zu untersuchen, wäre es jedoch
wichtig zu schauen welchen prädiktiven Wert FasL bei Patienten mit zusätzlicher
Herzinsuffizienz hat. TRAIL auf der anderen Seite scheint kein Marker für die
Vorhersagbarkeit von Ereignissen zu sein, sondern vielmehr in Situationen des
Stresses für die Kardiomyozyten gebildet zu werden und in diesen Situationen
Auskunft über die Prognose von Dekompensationen zu geben.

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5.4. Bedeutung der Daten für den klinischen Alltag
Die Daten der Untersuchungen passen zu den Ergebnissen von vorangegangen
Arbeiten von Maessen et. al und Banach et. al, die zeigten dass strukturelles atriales
Remodeling mit dem Auftreten von POAF einhergeht [11, 64]. Unsere Daten haben
einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem im Blut ermittelten Apoptose
Marker FasL und der rechtsatrialen Fibrose und Apoptose sowie dem Auftreten von
POAF gezeigt. Eine präoperative Messung des Apoptose Markers FasL könnte daher
Patienten mit einem deutlich erhöhten Risiko für das Auftreten von POAF
identifizieren. Die Analyse der Daten konnte bei einem Cut-off von 93 pg/mL FasL
im Serum eine Sensitivität von 55% und eine Spezifität von 100% für die
Vorhersagbarkeit von POAF in der ROC Kurve ermitteln. Bei einem niedrigeren
Cut-off Wert von 79 pg/ml würde die Sensitivität auf 79% steigen, die Spezifität
jedoch auf 80% sinken. Dies würde für den klinischen Alltag bedeuten, dass bei
Patienten mit einer FasL Konzentration von ≥93 pg/mL, von einer prophylaktischen
antiarrhythmischen Therapie profitieren könnten. Die Daten dieser Arbeit und
vorangegangener Arbeiten, welche in größeren Kohorten unabhängige Prädiktoren
für das Auftreten von POAF identifizierten, könnten die Erarbeitung eines Risiko-
Scores für das Auftreten von POAF ermöglichen. Somit könnten Patienten
identifiziert werden, die sowohl besonderer Aufmerksamkeit postoperativ bedürfen,
als auch von einer antiarrhythmischen Therapie profitieren könnten. Um diese
Aspekte genauer zu untersuchen, wären weiterführende Studien sehr interessant.

  -­‐‑53-­‐‑  
 
5.5. Limitationen
Die durchgeführten Untersuchungen sind leider nur an einem Standort und an einer
verhältnismäßig kleinen Anzahl an Patienten durchgeführt worden. Eine
Untersuchung an mehreren Zentren mit einer deutlich größeren Kohorte könnte die
statistische Aussagekraft der Daten deutlich verbessern. Um eine möglichst genaue
Untersuchung des pathophysiologischen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten
von Vorhofflimmern und der Durchführung einer Herzoperation durchzuführen, war
eines der Ausschlusskritieren vorangegangene Episoden von Vorhofflimmern. Alle
Patienten die in diese Untersuchung eingeschlossen wurden, gaben an bisher keine
Episoden von Vorhofflimmern gehabt zu haben. Da jedoch nur ein 12-Kanal EKG
und kein 7-Tage Langzeit EKG präoperativ durchgeführt wurde, mussten wir in
diesem Punkt auf die Anamnese vertrauen [72].
Die Biopsien wurden zur Schonung des Patienten während des Anschlusses an die
Herz-Lungenmaschine aus dem rechten Vorhofohr gewonnen obwohl
Vorhofflimmern eine vornehmlich linksatriale Erkrankung ist. Sowohl Platonov et
al., als auch Neuberger et al. berichteten jedoch kürzlich, dass das strukturelle
Remodeling gleichmäßig in beiden Vorhöfen stattfindet [88, 79]. Daher kann
angenommen werden, dass die Entnahme aus dem rechten Vorhofohr keine große
Beeinträchtigung der Ergebnisse darstellt.
Theoretisch kann eine reduzierte linksventrikuläre-Pumpfunktion auch Ursache einer
FasL Erhöhung sein. Da in unserer Kohorte jedoch kein Patient eine mittel- oder
hochgradige Einschränkung der Pumpfunktion hatte und keiner der in die
Auswertung einbezogenen Patienten in Bezug auf den BNP Wert akut dekompensiert
war, scheint diese Limitation ebenfalls vernachlässigbar zu sein.
Abschließend kann festgehalten werden, dass die Ergebnisse der Untersuchungen in
einer größeren Kohorte bestätigt werden sollten um die Bedeutung einer
Vorhersagbarkeit von POAF mittels FasL weiter herauszuarbeiten und ein Cut-off
Wert für die Vorhersagbarkeit von POAF mittels FasL weiter manifestiert werden
kann.

  -­‐‑54-­‐‑  
 
6. Zusammenfassung

Obwohl in der Literatur beschrieben ist, dass Vorhofflimmern die häufigste


Herzrhythmusstörung des Menschen und die häufigste nach herzchirurgischen
Eingriffen ist, ist die Datenlage in Hinblick auf die Pathogenese des postoperativen
Vorhofflimmerns nicht zufriedenstellend. Erhöhte Werte von Apoptose und Fibrose
bei Patienten mit Vorhofflimmern sind in der Literatur beschrieben worden. Dieser
Zusammenhang ist in Hinblick auf postoperatives Vorhofflimmern bisher jedoch
nicht untersucht worden. Dies war Anlass einen genaueren Zusammenhang zwischen
der möglichen Vorschädigung des Herzmuskels und dem Auftreten von
Vorhofflimmern nach herzchirurgischen Operationen herzustellen.
Hierzu wurden bei 33 Patienten die sich mit Sinus Rhythmus und ohne
Vorhofflimmern in der Vorgeschichte zur ACB-Operation oder zum
Aortenklappenersatz vorstellten, die Konzentration der Serum Apoptose Marker
FasL und TRAIL aus dem peripher venösen Blut gemessen. Das rechte Herzohr
wurde während des Anschlusses an die Herzlungenmaschine entnommen und in der
Folge der Schweregrad der Apoptose mittels TUNEL Färbung und der Anteil der
Fibrose mittels Elastica-van-Gieson Färbung bestimmt. Das Auftreten von POAF
wurde mittels kontinuierlicher EKG-Überwachung für 10 postoperative Tage
festgestellt.
Die demographischen Charakteristika der Patienten in dieser Arbeit lagen im Bereich
vorangegangener Untersuchungen. Postoperatives Vorhofflimmern konnte bei 45%
der Patienten detektiert werden. Die atriale Apoptose war bei den Patienten die
POAF entwickelten signifikant erhöht und korrelierte mit dem Anteil an Fibrose. Im
Gegensatz zu TRAIL war die Konzentration von FasL präoperativ signifikant höher
bei Patienten die POAF entwickelten und korrelierte mit dem Schweregrad der
atrialen Apoptose und Fibrose.
Der Serum Apoptose Marker FasL konnte als unabhängiger prädiktiver Faktor für
das Auftreten von postoperativem Vorhofflimmern identifiziert werden. FasL
korrelierte im Gegensatz zu TRAIL zudem mit der histopathologisch bestimmten
Apoptose und Fibrose des rechten Herzohres. Für TRAIL konnte kein prädiktiver
Nutzen identifiziert werden. Vielmehr kann aufgrund der Ergebnisse dieser Arbeit
und nach Durchsicht der Literatur vermutet werden, dass TRAIL kein Marker für die
Vorhersagbarkeit von kardialen Ereignissen ist, sondern dass TRAIL gebildet wird

  -­‐‑55-­‐‑  
 
wenn Kardiomyozyten vermehrtem Stress ausgesetzt sind und eine protektive
Wirkung in diesen Situationen hat. [81] Somit gibt TRAIL vermutlich eher Auskunft
über die Prognose und Schwere von Dekompensationen bei bestimmten kardialen
Erkrankungen.
Weiterführende multizentrische Studien sind von Interesse um die Ergebnisse dieser
Arbeit zu unterstützen und könnten möglicherweise helfen einen Risiko Score für das
Auftreten von POAF zu etablieren.

  -­‐‑56-­‐‑  
 
7. Literaturverzeichnis

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  -­‐‑68-­‐‑  
 
8. Anhang

Abbildung A1: Korrelation des PA-TDI Intervalls als Größe der totalen atrialen
Konduktionszeit in der transthorakalen Echokardiographie im Verhältnis zum Grad
der Apoptose. Erkennbar ist die Korrelation zwischen einem hohen Grad der
Apoptose und einem langen PA-TDI Intervall (p<0.001; rho=0.78) und dem
vermehrten Auftreten von POAF bei Patienten mit einem langen PA-TDI Intervall
(p<0.001).

  -­‐‑69-­‐‑  
 
Abbildung A2: Korrelation des PA-TDI Intervalls als Größe der totalen atrialen
Konduktionszeit in der transthorakalen Echokardiographie im Verhältnis zum Wert
des FasL im präoperativen Serum als Apoptose Marker. Erkennbar ist die
Korrelation zwischen einem hohen Grad der Apoptose und einem langen PA-TDI
Intervall (p<0.01; rho=0.53).

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Tabelle A1: Zusammenhängende tabellarische Darstellung aller erhobenen Daten auf
den folgenden drei Seiten

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Danksagung
Zuerst möchte ich Herrn Professor Dr. med. Andreas Mügge für die Überlassung
dieser Arbeit und die freundliche Unterstützung während des gesamten Prozesses der
Erstellung dieser Arbeit danken. Außerdem möchte ich mich herzlich für die
Unterstützung und Motivation zu weiteren klinischen Studien danken.

Mein weiterer Dank gilt meinem Betreuer Herrn Dr. med. Patrick Müller. Dank
seiner Idee und Beharrlichkeit konnte diese Arbeit zu Stande kommen. Zusammen
konnten wir jedes Problem kurzfristig lösen und eine Arbeit mit interessanten
Ergebnissen verfassen. Die Datenerhebungen und Untersuchungen in unserem Team
haben große Freude bereitet. Ich freue mich auf viele weitere Jahre der
Zusammenarbeit.

Meinen Eltern, Erika und Dr. med. Harald Schiedat, danke ich für die unglaubliche
Motivation und Unterstützung vor und während meines Studiums. Zudem danke ich
meinem Vater für seine hilfreichen Hinweise während des Prozesses der
Untersuchungen und der Erstellung der Arbeit.

Zudem möchte ich Frau Elika Khaleghi für die tolle Unterstützung und das große
Verständnis während meines Studiums und abseits dieses danken.

Mein Dank gilt außerdem Helga und Rudi Ristau für die Motivation und ein stets
offenes Ohr vor und während meines Studiums.

Dr. med. Hugo Stiegler danke ich für die Hilfe bei der laborchemischen Arbeit.

Herrn Markus Vogt und Frau Prof. Dr. med Andrea Tannapfel danke ich für die tolle
Unterstützung während den pathologischen Untersuchungen und Auswertungen.

Herrn Dr. med. Johannes Dietrich danke ich für die tolle Zusammenarbeit bei der
Erstellung der Statistiken für diese Arbeit und die Publikation.

Zudem danke ich Herrn Professor Dr. med. Justus Strauch für die Bereitstellung der
Biopsate.

 
Lebenslauf

Name: Fabian Schiedat


Geburtsdatum: 26.05.1991
Geburtsort: Schleswig
Nationalität: deutsch
Konfession: evangelisch

Schulausbildung
1997-2001 Grundschule Kropp
2001-2007 Gymnasium Domschule Schleswig
2007-2009 Worth School, Turners Hill, Großbritannien
07/2009 International Baccalaureate (internationales Abitur)

Akademische Laufbahn
2009-2015 Studium der Humanmedizin an der Ruhr Universität Bochum
01/2016 Erteilung der Approbation

Beruflicher Werdegang
Seit 03/2016 Assistenzarzt in der Medizinischen Klinik II im
Universitätsklinikum Bergmannsheil der Ruhr Universität
Bochum

Publikationen
Kloppe, A., Lawo, T., Mijic, D., Schiedat, F., Mügge, A., Lemke, B. (2016). Long-
term survival with Cardiac Contractility Modulation in patients with NYHA II or II
symptoms and normal QRS duration. International journal of cardiology 209, 291-
295

Kloppe, A., Mijic, D., Schiedat, F., Bogossian, H., Mügge, A., Rousso, B., Lemke,
B. (2016). A randomized comparison of 5 versus 12 hours per day of cardiac
contractility modulation treatment for heart failure patients: A preliminary report.
Cardiology journal 23, 114-119

 
Müller, P., Maier, J., Dietrich, J.W., Barth, S., Griese, D.P., Schiedat, F., Szöllösi, A.,
Halbfass, P., Nentwich, K., Roos, M., Krug, J., Schade, A., Schmitt, R., Mügge, A.,
Deneke, T. (2015). Association between left atrial low-voltage area, serum apoptosis,
and fibrosis biomarkers and incidence of silent cerebral events after catheter ablation
of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 44(1), 55
62

Müller, P., Grabowski, C., Schiedat, F., Shin ,D.I., Dietrich, J.W., Mügge, A., Deneke,
T.,Walter, J., Kara, K. (2015). Reverse Remodelling of the Atria After Treatment of
Obstructive Sleep Apnoea with Continuous Positive Airway Pressure: Evidence from
Electro-mechanical and Endocrine Markers. Heart, Lung and Circulation 15, 398-404

Dietrich, J.W., Müller, P., Schiedat, F., Schlömicher, M., Strauch, J., Chatzitomaris,
A., Klein H.H., Mügge, A., Köhrle, J., Rijntjes, E., Lehmpuhl, I. (2015). Nonthyroidal
Illness Syndrome in Cardiac Illness Involves Elevated Concentrations of 3,5-
Diiodthyronine and Correlates with Atrial Remodeling. European Thyroid Journal 4
(2), 123- 137

Müller, P., Schiedat, F., Bialek, A., Bösche, L., Ewers, A., Kara, K., Dietrich, J.W.,
Mügge, A., Deneke T. (2014). Total atrial conduction time assessed by tissue doppler
Imaging (PA-TDI Interval) to predict early recurrence of persistent atrial fibrillation
after successful electrical cardioversion. Journal of Cardiovascular Electrophysiology
25(2), 161- 167

Müller, P., Schiedat, F., Dietrich, J.W., Shin, D.I., Kara, K., Mügge, A., Deneke, T.
(2014). Reverse atrial remodeling in patients who maintain sinus rhythm after
electrical cardioversion: evidence derived from measurement of total atrial conduction
time assessed by PA-TDI interval. Journal of Echocardiography, DOI10.1007/s12574-
0140227-z

 
Müller, P., Deneke, T., Schiedat, F., Bösche, L., Strauch, J., Dietrich, J.W., Vogt, M.,
Tannapfel, A., Stiegler, H., Mügge, A., Ewers, A. (2013). Increased pre operative
serum apoptosis marker Fas Ligand correlates with histopathology and new-onset of
atrial fibrillation in patients after cardiac surgery. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology 24 (10), 1110–1115

Müller, P., Hars, C., Schiedat, F., Bösche, L.I., Gotzmann, M., Strauch, J., Dietrich,
J.W., Vogt, M., Tannapfel, A., Deneke, T., Mügge, A., Ewers, A. (2013). Correlation
between total atrial conduction time estimated via tissue Doppler imaging (PA-TDI
Interval), structural atrial remodeling and new-onset of atrial fibrillation after cardiac
surgery, Journal of Cardiovascular Electrophysiology 24 (6), 626- 631