LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. A DENGAN ATELEKTASIS DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT RS. GAMBIRAN

KEDIRI

OLEH :

1. ATRIA DARA (10217008)

2. DHIKA AGFI (10217014)
3. EKA RESITA (10217018)
4. FIRMAN TEGUH (10217027)
5. NURUL HIDAYAH (10217046)
6. SITI MUSALLAMAH (10217056)
7. YONA OKTAVIA (10217065)

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

KEDIRI

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. A DENGAN ATELEKTASIS DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT RS. GAMBIRAN

KEDIRI

Mengetahui,

(Kelompok 06)

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Kediri

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. A
DENGAN ATELEKTASIS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RS. GAMBIRAN

KEDIRI

DEFINISI

Atelektasis adalah suatu kondisi ketika sebagian atau satu lobus (segmen) paru-paru pada
seseorang tidak berfungsi. Pada atelektesis, kantung-kantung udara (alveoli) pada paru-paru
mengempis sehingga mengganggu fungsi pernafasan.

Atelektasis adalah suatu kondisi di mana paru-paru tidak dapat mengembang secara
sempurna (Somantri, 2008).

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan
menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara dan
kolaps. (Suzanne.2001).

Atelektasis disebut juga Kolapsnya paru atau alveolus. Alveolus yang kolaps tidak
mengandung udara sehingga tidak dapat ikut serta di dalam pertukaran gas. Kondisi ini
mengakibatkan penurunan luas permukaan yang tersedia untuk proses difusi dan kecepatan
pernafasan berkurang. ( Elizabeth J.Corwin , 2009)

Jadi, atelektasis merupakan suatu keadaan kolaps, dimana paru-paru tidak dapat
mengembang secara sempurna, tepatnya pada alveolus/alveoli paru yang tidak mengandung
udara.

ETIOLOGI

Adapun penyebab timbulnya atelektasis adalah:

A. Etiologi intrinsik atelektasis adalah sebagai berikut :

1. Bronkus yang tersumbat, penyumbatan bisa berasal di dalam bronkus seperti tumor
bronkus, benda asing, cairan sekresi yang masif. Penyumbatan bronkus akibat
panekanan dari luar bronkus seperti tumor sekitar bronkus, kelenjar yang membesar.
 2. Peradangan intraluminar airway menyebabkan penumpukan sekret yang berupa
mukus.
3. Tekanan ekstra pulmonal biasanya diakibatkan oleh pneumothorak, cairan pleura,
peninggian diafragma, naiknya alat pencernaan di perut ke dalam rongga torak,
tumor thorak seperti tumor mediastinum.
4. Paralisis atau paresis gerakan pernapasan, akan menyebabkan perkembangan paru
yang tidak sempurna, misalkan pada kasus poliomyelitis dan kelainan neurologis
lainnya. Gerak napas yang terganggu akan mempengaruhi lelancaran pengeluaran
sekret bronkus dan ini akan menyebabkan penyumbatan bronkus yang berakhir
dengan memperberat keadaan atelektasis.
5. Hambatan gerak pernapasan oleh kelainan pleura atau trauma thorak yang menahan
rasa sakit, keadaan ini juga akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat
memperberat terjadinya atelektasis.

B. Etiologi ekstrinsik atelektasis:

1. Pneumothoraks
2. Tumor
3. Pembesaran kelenjar getah bening.
4. Pembiusan (anestesia)/pembedahan
5. Pernafasan dangkal
6. Penyakit paru-paru

MANIFESTASI KLINIS

Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas yang
ringan. Gejalanya bisa berupa :

1. Gangguan pernafasan
2. Nyeri dada
3. Batuk
Jika disertai infeksi, bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung, kadang-kadang
sampai terjadi syok (tekanan darah sangat rendah).
PATOFISIOLOGI

Pada atelektasis absorpsi terjadi obstruksi di saluran nafas. Obstruksi ini akan
menghambat masuknya udara ke dalam alveolus yang terletak distal atau jauh dari sumbatan.
Udara yang terdapat di dalam alveolus tersebut diabsorpsi sedikit demi sedikit ke dalam aliran
darah, sehingga menyebabkan alveolus kolabs. Untuk mengembangkan alveolus yang kolabs
total diperlukan tekanan udara yang lebih besar, seperti halnya seseorang harus meniup balon
untuk mengembangkannya.

Atelektasis absorpsi dapat disebabkan oleh obstruksi bronkus intrinsik atau

ekstrinsik.Obstruksi bronkus intrinsik paling sering disebabkan oleh secret atau eksudat yang
tertahan.Tekanan ekstrinsik pada bronkus biasanya disebabkan oleh pembesaran kelenjar getah
benih.

Berbeda dengan atelektasis absorpsi, pada atelektasis kompresi (tekanan) terjadi akibat
adanya tekanan ekstrinsik pada bagian paru,sehingga mendorong udara keluar dan menyebabkan
bagian tersebut kolabs. Tekanan ini biasa terjadi akibat efusi pleura, pneumotoraks, atau
peregangan abdominal yang mendorong diagfragma ke atas.

Mekanisme pertahanan fisiologik yang bekerja mempertahankan sterilitas saluran nafas

bagian bawah bertindak mencegah atelektasis dengan menghalangi terjadinya obstruksi.
Mekanisme-mekanisme yang beperan yaitu silia yang dibantu oleh batuk untuk
memindahkan sekret yang berbahaya ke dalam faring posterior. Mekanisme lain yang bertujuan
mencegah atelektasis adalah ventilasi kolateral. Hanya inspirasi dalam saja yang efektif untuk
membuka pori-pori Kohn dan menimbulkan ventilasi kolateral ke dalam alveolus disebelahnya
yang mengalami penyumbatan (dalam keadaan normal absorpsi gas ke dalam darah lebih mudah
karena tekanan parsial total gas-gas darah sedikit lebih rendah daripada tekanan atmosfer akibat
lebih banyaknya O2 yang diabsorpsi ke dalam jaringan daripada CO2 yang diekskresikan).

KOMPLIKASI

1. Pneumonia
2. Efusi pleura
 3. Hypoxemia dan gagal napas
4. Sepsis
5. Bronkiektasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan bronkoskopi
2. Pemberian oksigenasi
3. Pemberian terapi simtomatis (anti sesak, bronkodilator, antibiotik dan kortikosteroid)
4. Fisioterafi (masase atau latihan pernapasan)
5. Pemeriksaan bakteriologis
6. CT scan

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali

mengembangkan jaringan paru yang terkena.
Tindakan yang biasa dilakukan :
6. Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena kembali bisa
mengembang
7. Menghilangkan penyumbatan, baik melalui bronkoskopi maupun prosedur lainnya
8. Latihan menarik nafas dalam ( spirometri insentif )
9. Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahak
10. Postural drainase
11. Antibiotik diberikan untuk semua infeksi
12. Pengobatan tumor atau keadaan lainnya
Pada kasus tertentu, jika infeksinya bersifat menetap atau berulang, menyulitkan
atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian paru-paru yang terkena mungkin perlu
diangkat.
Setelah penyumbatan dihilangkan, secara bertahap biasanya paru-paru yang
mengempis akan kembali mengembang, dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut
ataupun kerusakan lainnya.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
 1. Sirkulasi
 Penurunan tekanan darah
2. Eliminasi
 BAB : 2x sehari tekstur lembek
 BAK : lancar
3. Makanan/cairan
 3x sehari makan dan minum sesuai porsi
4. Nyeri/nyaman
 Gangguan pernafasan
 Nyeri dada
 Batuk
5. Rasa nyaman
 Dispnea yang terjadi secara tiba-tiba
 Meningkatnya denyut jantung
6. Pengetahuan pendidikan
 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit atelektasis
 Kurangnya pengetahuan penyebab dari penyakit atelektesis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi mucus pada bronkus

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d pola nafas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas b.d kolabs alveoli

INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL
1 Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas  Respiratory status : Airway Suction
b.d obstruksi mucus Ventilation - Pastikan kebutuhan
 Respiratory status : Airway
pada bronkus oral/tracheal suctioning
Patency - Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah
 Mendemonstrasikan batuk suctioning
 efekstif dan suara nafas - Informasikan pada klien
yang bersih, tidak ada dan keluarga tentang
sianosis dan dyspneu suctioning
- Minta klien nafas dalam
(mampu mengeluarkan
sebelum suction dilakukan
sputum, mampu bernafas
- Berikan O2 dengan
dengan mudah, tidak ada
menggunakan nasal untuk
pursed lips)
memfasilitasi suction
 Menunjukkan jalan nafas
nasotrakeal
yang paten (klien tidak
- Monitor status oksigen
merasa tercekik, irama
pasien
nafas, frekuensi pernafasan - Ajarkan keluarga
dalam rentang normal, tidak bagaimana cara melakukan
ada suara nafas abnormal) suction
 Mampu mengidentifikasi - Hentikan suction dan
dan mencegah faktor yang berikan oksigen apabila
dapat menghambat jalan pasien menunjukkan
nafas bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
O2
2 Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas b.d pola nafas  Respiratory status : Airway Management
cepat dan dangkal Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan
 Respiratory status : Airway
teknik chin lift atau jaw
Patency
thrust bila perlu
 Vital Sign Status
- Posisikan pasien
Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk - Identifikasi pasien perlunya
efekstif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
yang bersih, tidak ada buatan
- Lakukan fisioterapi dada
sianosis dan dyspneu
bila perlu
(mampu mengeluarkan
- Keluarkan sekret dengan
sputum, mampu bernafas
batuk atau suction
dengan mudah, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat
pursed lips) adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan nafas - Atur intake untuk cairan
yang paten (klien tidak mengoptimalkan
merasa tercekik, irama keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi pernafasan
O2
dalam rentang normal, tidak
Oxygen Therapi
ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda Vital dalam - Bersihkan mulut, hidung
rentang normal (tekanan dan sekret trakea
- Pertahankan jalan nafas
darah, nadi, pernafasan)
yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan

3 Gangguan pertukaran NOC
gas b.d kolabs alveoli
Kriteria Hasil :
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Indikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC
 Respiratory status : Gas Airway Management
Exchange - Buka jalan nafas, gunakan
 Respiratory status :
teknik chin lift atau jaw
Ventilation
thrust bila perlu
 Vital Sign Status
- Posisikan pasien
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat buatan
 Memelihara kebersihan - Lakukan fisioterapi dada
paru paru dan bebas dari bila perlu
- Keluarkan sekret dengan
tanda-tanda distress
batuk atau suction
pernafasan
- Auskultasi suara nafas, catat
 Mendemonstrasikan batuk
adanya suara tambahan
efekstif dan suara nafas
- Atur intake untuk cairan
yang bersih, tidak ada
 sianosis dan dyspneu mengoptimalkan
(mampu mengeluarkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
sputum, mampu bernafas
O2
dengan mudah, tidak ada
Respiratory Monitoring
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam - Monitor rata-rata,
rentang normal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaa otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
kussmaul, hiperventilisasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,catat
area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasikan
cracles dan rikhi pada jalan
nafas utama
- Auskultasi suara paru
setelah tindakan, untuk
mengetahui hasilnya
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC (Jilid II) Yogyakarta: MediAction.
 BAB II

Format Pengkajian Keperawatan

KASUS

Pada tanggal 08 November 2018 pukul 03.20 Tn. A dengan usia 35th masuk ke RS. Gambiran.
Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri bagian dada. Pasien mengeluh batuk, sesak nafas,
dan sukar bernafas. Selain itu pasien juga mengeluh nafasnya cepat dangkal lalu pasien
mengeluh berdebar-debar. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit asma dan pasien
mengaku sering terkena angin malam saat bekerja, dan tidak memakai masker ketika keluar
rumah. Dari hasil observasi pasien mengalami demam, ditemukannya sianosis pada membran
mukosa dan saat dilakukan auskultasi terdengar adanya bunyi nafas seperti mengi. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : TD 130/90 mmHg, Nadi 108x/menit, RR
40x/menit, Suhu 38oC, BB 60kg, TB 170. dari uji laboratorium darah HB normal, aelektrolit juga
normal. Saat dilakukan CT scan menunjukkan adanya penyumbatan pada anatomi pernafasan.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 08 november 2018 Jam Masuk :03.20 wib

Tanggal Pengkajian :08 november 2018 No. RM : 10217070

Jam Pengkajian :04.00 wib Diagnosa Masuk : atelektasis

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A Penanggung jawab Biaya : Anaknya
2. Umur : 35 th Nama : Tn. S
3. Suku/ Bangsa :jawa Alamat : bandar lor gg 2b No. 2
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : wiraswasta
7. Alamat :bandar lor gg.2b No. 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit :Pasien mengeluh batuk, sesak nafas, dan sukar bernafas.
Selain itu pasien juga mengeluh nafasnya cepat dangkal lalu pasien mengeluh berdebar-debar
 b. Saat Pengkajian :demam, sesak pada dada, nafas dangkal, nafas cepat

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai
awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Palialif
Tidak memakai masker dan jaket saat keluar rumah, bekerja hingga malam, keturunan
b. Q = Quality
Nyeri pada bagian dada seperti ditekan
c. R = Regio
Dada kanan
d. S = Severity
3
e. T = Time
Hilang timbul
Pasien mengeluh keluhan nyeri bagian dada. Pasien mengeluh batuk, sesak nafas,
dan sukar bernafas. Selain itu pasien juga mengeluh nafasnya cepat dangkal lalu
pasien mengeluh berdebar-debar dan demam. Pasien mengaku mempunyai riwayat
penyakit asma dan pasien mengaku sering terkena angin malam saat bekerja, dan
tidak memakai masker ketika keluar rumah. Pada tanggal 7 november 2018 nafas
semakin cepat dangkal dan sesak, sehingga oleh keluarga dibawa ke RS. Gambiran
pada jam 03.20 wib.

Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

N
Intensitas Nyeri Diskripsi
o

1  Tidak
 Pasien mengatakan tidak nyeri
Nyeri
 2  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
☒Nyeri Ringan  Pasien nampak gelisah

 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan / sedang

3  Nyeri
 Pasien nampak gelisah
Sedang
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm keperawatan

 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan / berat

4  Nyeri  Pasien sangat gelisah
Berat  Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah

 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat berat

5  Nyeri
 Perubahan ADL yang mencolok (Ketergantungan ),
Sangat Berat
putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ☐ ya ☒ tidak kapan :…… diagnosa :
…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ☐ ya ☒ tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak ada

Riwayat penggunaan obat : tidak ada

3. Riwayat alergi : ☐ ya ☒ tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi : ☐ ya ☒ tidak kapan……………………
Kesimpulan

Pasien tidak pernah dirawat di rumahsakit, penyakit pada pasien juga tidak menural, dan tidak
mempunyai riwayat alergi dan operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

☒ Ya Jenis penyakit: asma

☐ Tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital

S :38°C N : 108x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 40x/menit BB : 60 kg

TB :170cm

Kesadaran ☐ Compos ☐ Mentis ☐ Apatis ☐ Somnolen

 ☐ Sopor Koma

Masalah Keperawatan :............................................................................

2. Keadaan Umum

Pasien mengeluh nyeri pada bagian dada, batuk, sesak nafas dan sukar bernafas. Selain
itu mengeluh nafasnya cepat dangkal, danberdebar-debar.

3. Sistem Pernafasan

Inspeksi

a. Keluhan : ☒ sesak ☐ nyeri waktu nafas

Batuk : ☒ produktif ☐ Kering ☐ Darah

Sekret : ada Konsistensi : kurang lebih

Warna :.......... Bau :..................................

b. Irama nafas ☐ teratur ☒ tidak teratur

c. Pola ☒ Dispnoe ☐ Kusmaul ☐ Cheyne Stokes

d. Bentuk dada ☒ Simetris ☐ Asimetris

e. Bentuk thorax ☐ Normal chest ☐ Pigeon chest

☐ Funnel chest ☒ Barrel chest

f. Retraksi Intercosta ☒ ya ☐ tidak

g. Retraksi Suprasternal ☒ ya ☐ tidak

h. Pernafsn cuping hidung ☒ ya ☐ tidak

i. Alat bantu napas ☐ ya ☒ tidak

Jenis................... Flow..............lpm
 Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area Vesikuler Bersih ☐ Halus ☒ Kasar

Area Brochial Bersih ☐ Halus ☒ Kasar

Area Bronkovesikuler Bersih ☐ Halus ☒ Kasar

Suara tambahan :

☐ Crakles ☒ Rochi ☐ Wheezing ☐ Pleural Friction rub

Lain-lain :

......................................................................................................................................................
.............................................................................

Masalah Keperawatan : tidak efektifan pola nafas b.d nafas cepat dan dangkal

4. Sistem Kardio vaskuler

Inspeksi

Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi

Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

 Batas atas :..................................(N = ICS II)

Batas bawah :..................................(N = ICS V)

Batas Kiri :..................................(N = ICS V Mid clavikula Sinistra)

Batas Kanan :..................................(N = ICS IV Mid sternalis Dextra)

Auskultasi

BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )

BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada ☒ ya ☐ tidak

b. Irama jantung ☒ reguler ☐ ireguler

S1/S2 tunggal ☐ ya ☐ tidak

c. CRT :.............detik

d. Akral ☐ hangat ☐ panas ☒ dingin ☐ kering ☐ basah

e. JVP ☒ normal ☐ meningkat ☐ menurun

f. Clubbing Finger

h. Lain-lain :..........................................

Masalah Keperawatan :.............................................................................

5. Sistem Persyarafan
a. GCS ( Glasgow Coma Skale )

Eye ( Buka mata ) :...........

Verbal :…............

Motorik :…..........

b. Refleks fisiologis ☐patella ☐triceps ☐biceps

c. Refleks patologis ☐babinsky ☐budzinsky ☐kernig

 d. Keluhan pusing ☐ya ☐tidak

e. Pupil ☐Isokor ☐Anisokor Diameter……..

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..

j. Kaku kuduk ya tidak

k. Kejang ya tidak

l. Mual ya tidak

m. Muntah ya tidak

n. Nyeri kepala ya tidak

Masalah Keperawatan :.............................................................................

6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan ☒ Bersih ☐ Kotor

b. Keluhan Kencing ☐Nokturi ☐Inkontinensia

☐Gross hematuri ☐Poliuria

☐Disuria ☐Oliguria

☐Retensi ☐Hesistensi

☐Anuria

c. Produksi urine: 1500 ml/hari Warna: kuning Bau: khas

d. Kandung kemih : Membesar ☐ya ☒tidak

Nyeri tekan ☐ya ☒tidak

e. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : ……… cc/hari

f. Alat bantu kateter ☐ya ☒tidak

 Jenis :............. Sejak tanggal : ........

Lain-lain :

...................................................................................................................

Masalah Keperawatan :.............................................................................

7. Sistem pencernaan
a. Mulut ☒ bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab ☒ kering stomatitis

c. Tenggorokan ☐sakit menelan ☐kesulitan menelan

☐pembesaran tonsil ☐nyeri tekan

d. Abdomen ☐tegang ☐kembung ☐ascites

Nyeri tekan ☐ya ☒tidak

Luka operasi ☐ada ☒tidak Tanggal operasi : .....

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................

Keadaan : Drain ☐ada ☐tidak

Jumlah :........... Warna :...................

Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit

f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal :

Konsistensi ☐keras ☒lunak ☐cair ☐lendir/darah

g. Diet ☐padat ☐lunak ☐cair

h. Nafsu makan ☒baik menurun Frekuensi: 3 x/hari

i. Porsi makan ☐habis ☒ tidak Keterangan : sisa setengah

Lain-lain:

...................................................................................................................

Masalah Keperawatan :.............................................................................

8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi ☐bebas ☐terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ☐ya ☒tidak

d. Kelainan tulang belakang ☐ya ☒tidak

e. Fraktur ☐ya ☒tidak

f. Traksi / spalk /gips ☐ya ☒tidak

g. Kompartemen syndrome ☐ya ☒tidak

h. Kulit ☐ikterik ☒sianosis ☐kemerahan

☐ hiperpigmentasi

i. Turgor ☒baik ☐kurang ☒ jelek

j. Luka jenis :.......... luas : ......... ☐bersih

☐Kotor

k. Oedem

Lain-lain:

...................................................................................................................

Masalah Keperawatan :.............................................................................

9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ☐ya ☒tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ☐ya ☒tidak

Hipoglikemia ☐ya ☒tidak

 Hiperglikemia ☐ya ☒tidak

Luka gangren ☐ya ☒tidak

Lain-lain:

Masalah Keperawatan :.............................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

☐Cobaan Tuhan ☐hukuman ☒lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

☐Murung/diam ☒gelisah ☐tegang ☐marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi ☒ kooperatif ☐tidak kooperatif ☐curiga

d. Gangguan konsep diri ☐ya ☒ tidak

Lain-lain:

Masalah Keperawatan :...................................................................................

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

makan dan
Minum

1 Jumlah / Pagi Pagi

Waktu
Makan : sepiring nasi dan sayur Makan : nasi dan sayur ayam
lauk tempe dan telur.
Minum : air putih
Minum : segelas sedang susu
dan air putih Siang

Siang Makan : nasi dan sayur bening +

telur
Makan : nasi dan ayam
Minum : air putih
Minum : teh dan air putih
 Malam Malam

Makan : tidak makan Makan : nasi dan lauk ayam

Minum : airputih Minum : the dan air putih

2 Jenis Nasi :putih Nasi : putih

Lauk :telor, ayam, tempe Lauk : ayam, telur, tempe tahu

sambel
Sayur : sayur bening
Sayur : kadang bening kadang
tanpa sayur Minum / Infus : air putih dan
cairan infus
Minum : teh, kopi, air putih

Tidak ada Tidak ada

3 Pantangan /
Alergi

4 Kesulitan Tidak Nafsu makan menurun

makan dan
minum

5 Usaha untuk Tidak ada Memberikan penjelasan dan

mengatasi edukasi pada keluarga dan pasien
masalah untuk memnuhi kebutuhan nutrisi.

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit

BAB / BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK : 1-2 BAK :1-2

BAB : 1 BAB :1

Siang Siang

BAK : 1-2 BAK :1-2

 BAB : - BAB :-

Malam Malam

BAK : 1-2 BAK : 1-2

BAB : 1 BAB :1

2 Warna Coklat / kuning jernih Coklat / kuning jernih

3 Bau Khas feses Khas feses

4 Konsistensi Lunak Lunak

5 Masalah eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

N Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

o Hygiene

1 Frekuensi mencuci 2 hari sekali Seminggu sekali

rambut

2 Frekuensi Mandi 3 kali sehari 1 kali sehari

3 Frekuensi Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari

4 Memotong kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali

5 Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari

e. Merokok ☐ ya ☒tidak

f. Alkohol ☐ya ☒tidak

Masalah Keperawatan :...............................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit ☒ sering ☐kadang- kadang ☐tidak pernah

b. Selama sakit ☒ sering ☐kadang- kadang ☐tidak pernah

Masalah Keperawatan :...................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

A. Darah Lengkap

Leukosit : 3.700 mL ( N : 3.500 - 10.000 mL )

Eritrosit : 1,4 juta ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit : 200.000/ mL ( N : 150.000 – 350.000 / mL )

Hemoglobin : 13,4 gr/ dl( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematrokit : 40 gr/dl ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah

Ureum : 30 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :1,2 mg/dl ( N : 0,7 – 1,5 mg / dl )

SGOT : 6 ( N : 2 – 17 )

SGPT :( N : 3 – 19 )

BUN : 30/10 mg/dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : 1,0 mg/dl ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : 6,7 mg/dl ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa : 100 mg/dl ( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP : 130 mg/dl ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit

Natrium : 136 mmol/1 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 3,4 mml/1 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida : 98 mmol/1 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : 7,6 mg/dl ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor : 2,5 mg/dl ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent

USG

EKG

EEG

CT- Scan Terdapat penyumbatan pada area bronkus

MRI
 Endoscopy

Lain – lain Tes darah lengkap : normal, kalium menurun

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN :

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi mucus pada
bronkus
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d pola nafas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas b.d kolabs alveoli

................ , .............................

( .............................................)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI

1 DS : Px mengeluh nyeri bagian dada Polusi udara

DO : TD 100/80 mmHg, nadi
Sumbatan bronkus
108x/menit, RR 32x/menit, suhu 37,5C
Gangguan pengeluaran mukus

Akumulasi mucus pada bronkus

Polusi udara
DS : Px mengeluh batuk, sesak nafas dan
2 sukar bernafas Masa intra thorak
DO : TD 100/80 mmHg, nadi
Penekanan oleh masa
108x/menit, RR 32x/menit, suhu 37,5C
Atelektasis

Terjadi dengan cepat

Pola nafas cepat dan dangkal

Polusi udara
DS : Px mengeluh nafasnya cepat
dangkal, mengeluh berdebar-debar. Px Masa intra thorak
3
mengatakan mempunyai riwayat Penekanan oleh masa
penyakit asma dan sering terkena angin
Atelektasis
malam
DO : TD 100/80 mmHg, nadi Gangguan pengembangan paru /
108x/menit, RR 32x/menit, suhu 37,5C kolaps alveoli

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Dx Medis : 10217070

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
1 jalan nafas b.d obstruksi  Respiratory status : Airway Suction
mucus pada bronkus Ventilation - Pastikan kebutuhan oral
 Respiratory status : Airway
terpenuhi
Patency - Pastikan kebutuan tracheal
Kriteria Hasil : suctioning terpenuhi
- Auskultasi suara nafas
 Mendemonstrasikan batuk
sebelum dan sesudah
efekstif dan suara nafas
suctioning
yang bersih, tidak ada
- Informasikan pada klien dan
sianosis dan dyspneu
keluarga tentang suctioning
(mampu mengeluarkan - Minta klien nafas dalam
sputum, mampu bernafas sebelum suction dilakukan
- Berikan O2 dengan
dengan mudah, tidak ada
menggunakan nasal untuk
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas memfasilitasi suction
yang paten (klien tidak nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
merasa tercekik, irama
- Ajarkan keluarga bagaimana
nafas, frekuensi pernafasan
cara melakukan suction
dalam rentang normal, tidak - Hentikan suction dan berikan
ada suara nafas abnormal) oksigen apabila pasien
 Mampu mengidentifikasi
menunjukkan bradikardi,
dan mencegah faktor yang
peningkatan saturasi O2, dll.
dapat menghambat jalan
Airway Management
nafas
- Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikan pasien
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
 pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
O2
2 Ketidakefektifan pola nafas NOC NIC
b.d pola nafas cepat dan  Respiratory status : Airway Management
dangkal Ventilation - Buka jalan nafas, gunakan
 Respiratory status : Airway
teknik chin lift atau jaw thrust
Patency
bila perlu
 Vital Sign Status
- Posisikan pasien
Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk - Identifikasi pasien perlunya
efekstif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
yang bersih, tidak ada buatan
- Lakukan fisioterapi dada bila
sianosis dan dyspneu
perlu
(mampu mengeluarkan
- Keluarkan sekret dengan
sputum, mampu bernafas
batuk atau suction
dengan mudah, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat
pursed lips) adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan nafas - Atur intake untuk cairan
yang paten (klien tidak mengoptimalkan
merasa tercekik, irama keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi pernafasan
O2
dalam rentang normal, tidak
Oxygen Therapi
ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda Vital dalam - Bersihkan mulut, hidung dan
rentang normal (tekanan sekret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang
darah, nadi, pernafasan)
 paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Indikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Gangguan pertukaran gas NOC NIC
b.d kolabs alveoli  Respiratory status : Gas Airway Management
Exchange - Buka jalan nafas, gunakan
 Respiratory status :
teknik chin lift atau jaw thrust
Ventilation
bila perlu
 Vital Sign Status
- Posisikan pasien
Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat buatan
 Memelihara kebersihan - Lakukan fisioterapi dada bila
paru paru dan bebas dari perlu
- Keluarkan sekret dengan
tanda-tanda distress
batuk atau suction
pernafasan
- Auskultasi suara nafas, catat
 Mendemonstrasikan batuk
 efekstif dan suara nafas adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
yang bersih, tidak ada
mengoptimalkan
sianosis dan dyspneu
keseimbangan
(mampu mengeluarkan
- Monitor respirasi dan status
sputum, mampu bernafas
O2
dengan mudah, tidak ada
Respiratory Monitoring
pursed lips)
- Monitor rata-rata, kedalaman,
 Tanda tanda vital dalam
irama dan usaha respirasi
rentang normal
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaa otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
kussmaul, hiperventilisasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,catat
area penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasikan
cracles dan rikhi pada jalan
nafas utama
- Auskultasi suara paru setelah
tindakan, untuk mengetahui
hasilnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Dx Medis : 10217070

NO EVALUASI
TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (SOAP)
1. 8/11/ 04.00 - Pemenuhan kebutuhan S = Pasien
2018 oral/tracheal suctioning mengatakan nyeri
- Auskultasi suara nafas
pada dada
sebelum dan sesudah
berkurang
suctioning
- Informasikan pada klien dan O = TD : 120/80
keluarga tentang penyakitya mmHg
- Membantu klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan Nadi :
- Memberi O2 dengan
70x/menit
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction Suhu : 36°C

nasotrakeal RR :
- Monitor status oksigen pasien
- Mengajarkan keluarga 23x/menit
bagaimana cara melakukan
A = Masalah sudah
suction
- menghentikan suction dan teratasi
memberi oksigen apabila P = Intervensi
pasien menunjukkan dihentikan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
2. 18/11 09.00 - membuka jalan nafas, dengan S = Pasien
/201 teknik chin lift atau jaw mengatakan sesak
8
thrust bila perlu nafas sudah
- membantu posisi pasien
berkurang
memaksimalkan ventilasi
- mengidentifikasi pasien O = TD : 120/80
perlunya pemasangan alat mmHg
jalan nafas buatan
- melakukan fisioterapi dada Nadi :
bila perlu 70x/menit
- membantu keluarkan sekret
dengan batuk atau suction Suhu : 36°C
- Auskultasi suara nafas, catat
RR : 23x/menit
adanya suara tambahan
- mengatur intake untuk cairan
A = Masalah sudah
mengoptimalkan
teratasi
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status P = Intervensi
O2 dihentikan
- membersihkan mulut, hidung
dan sekret trakea
- mempertahankan jalan nafas
yang paten
3. 18/11 14.00 - membuka jalan nafas, S = Pasien
/201 gunakan teknik chin lift atau mengatakan
8
jaw thrust bila perlu pernafasan sudah
- membantu posisi pasien
lancar
memaksimalkan ventilasi
- mengidentifikasi pasien O = TD : 120/80
perlunya pemasangan alat mmHg
jalan nafas buatan
- melakukan fisioterapi dada Nadi :
bila perlu 70x/menit
- mengeluarkan sekret dengan
batuk atau suction Suhu : 36°C
- Auskultasi suara nafas, catat
RR : 23x/menit
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
A = Masalah sudah
mengoptimalkan
teratasi
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status P = Intervensi
O2 dihentikan
- Monitor rata-rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- mencatat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaa otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Memberikan edukasi
penyakit pada keluarga