“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. JULIAN DAVILA OJANAMA,

debidamente identificado con DNI N° 05954536, natural de Pucallpa, domiciliado
en el AA.HH. “San Jose” Mz. J Lt. 1 y 2, Distrito de Yarinacocha, Provincia de
Coronel Portillo, Departamento de Ucayali, en pleno conocimiento de los
derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 027444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la Sra. ROSA LUZ QUIÑONES

VEINTEMILLA, debidamente identificada con DNI N° 04828497, Natural de
Madre de Dios, con nacionalidad peruana, domiciliada en el AA.HH. “San Jose”
Mz. J Lt. 1 y 2, Distrito de Yarinacocha, por tiempo de 08 Meses de Convivencia.

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 4110 del
Código Penal y Delito Contra la Fe Pública – Falsificación de Documentos
Falsedad Genérica. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y
pongo mi huella digital ante el notario público de la ciudad de Pucallpa a los 03
días del mes de Diciembre del 2018.

Pucallpa, 03 de Diciembre del 2018

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JULIAN DAVILA OJANAMA ROSA LUZ QUIÑONES VEINTEMILLA
DNI N° 05954536 DNI N° 04828497
Declarante Conviviente