La nefropatía crónica se asocia a menudo con una

pérdida irreversible de nefronas funcionales

La nefropatía crónica se define nor malmente como la pr esencia de un daño r enal o una r educción de
la función r enal que per siste dur ante al menos 3 meses. A menudo se asocia con una pér dida pr ogr
esiva e ir r ever sible de un gr an númer o de nefr onas funcionales. Nor malmente, no apar ecen síntomas
clínicos gr aves hasta que el númer o de nefr onas funcionales se r educe al menos un 70-75%. De hecho,
las concentr aciones sanguíneas r elativamente nor males de la mayor ía de los electr ólitos y los
volúmenes nor males de los líquidos cor por ales pueden mantener se hasta que el númer o de nefr onas
funcionales se r educe por debajo del 20-25% de lo nor mal.
La t abla 32-4 muestr a algunas de las causas más impor tantes de nefr opatía cr ónica. En gener al, la
nefr opatía cr ónica, igual que la aguda, puede apar ecer por un tr astor no de los vasos sanguíneos, los
glomér ulos, los túbulos, el inter sticio r enal y la vía ur inar ia infer ior. A pesar de esta amplia var iedad
de enfer medades que pueden pr ovocar una nefr opatía cr ónica, el r esultado final es pr ácticamente el
mismo: una r educción del númer o de nefr onas funcionales.
 Tabla 32-4
Algunas causas de nefropatía crónica

Trastornos metabólicos
Diabetes mellitus
Obesidad
Amiloidosis

Hipertensión
Trastornos vasculares renales
Ater oescler osis
Nefr oescler osis-hiper tensión

Trastornos inmunitarios
Glomer ulonefr itis
Panar ter itis nudosa
Lupus er itematoso

Infecciones
Pielonefr itis
Tuber culosis

Trastornos tubulares primarios

Nefr otoxinas (analgésicos, metales pesados)

Obstrucción de la vía urinaria

Cálculos r enales
Hiper tr ofia pr ostática
Constr icción ur etr al

Trastornos congénitos
Enfer medad poliquística
Falta congénita de tejido r enal (hipoplasia r enal)

El círculo vicioso de la nefropatía crónica

lleva a una nefropatía terminal
 En algunos casos, una lesión r enal inicial pr ovoca un deter ior o pr ogr esivo de la función r enal y una
pér dida adicional de nefr onas hasta el punto de que una per sona debe r ecibir diálisis o someter se a un
tr asplante de un r iñón funcional par a sobr evivir. Esta situación se denomina nefropatía terminal (NT).
Los estudios r ealizados en animales de labor ator io han demostr ado que la extir pación quir úr gica
de gr andes por ciones del r iñón causa inicialmente cambios adaptativos en las nefr onas r estantes que
aumentan el flujo sanguíneo, la FG y la diur esis en las nefr onas super vivientes. Se desconocen los
mecanismos exactos de estos cambios, per o inter vienen la hiper tr ofia (cr ecimiento de diver sas estr
uctur as de las nefr onas super vivientes), así como cambios funcionales que r educen la r esistencia
vascular y la r eabsor ción tubular en las nefr onas super vivientes. Estos cambios adaptativos per miten
a una per sona excr etar cantidades nor males de agua y de solutos incluso cuando la masa r enal se r
educe al 20-25% de lo nor mal. Per o a lo lar go de un per íodo de var ios años, estos cambios r enales
adaptativos pueden pr ovocar una lesión mayor de las nefr onas que quedan, sobr e todo en los glomér
ulos de estas nefr onas.
La causa de esta lesión adicional no se conoce completamente, per o algunos investigador es cr een
que puede r elacionar se en par te con una mayor pr esión o distensión de los glomér ulos que quedan,
lo que ocur r e como r esultado de una vasodilatación funcional o de un aumento de la pr esión ar ter ial.
Se cr ee que el aumento mantenido de la pr esión y la distensión de las ar ter iolas pequeñas y de los
glomér ulos pr ovocan lesiones y escler osis de los vasos (sustitución de tejido nor mal por tejido
conjuntivo). Estas lesiones escler óticas pueden finalmente obliter ar el glomér ulo, lo que r educe aún
más la función r enal, da lugar a cambios adaptativos en las nefr onas r estantes y pr oduce un cír culo
vicioso lentamente pr ogr esivo que ter mina finalmente en una NT (fig. 32-2). El método más eficaz
par a r educir la pér dida pr ogr esiva de función r enal es disminuir la pr esión ar ter ial y la pr esión hidr
ostática glomer ular, especialmente usando fár macos como los inhibidor es de la enzima conver tidor a
de la angiotensina o los antagonistas de r eceptor es de la angiotensina II.
 FIGURA 32-2 Círculo vicioso que puede aparecer en una nefropatía primaria. La pérdida de nefronas
debida a la enfermedad puede aumentar la presión y el flujo en los capilares glomerulares supervivientes,
lo que a su vez puede dañar estos capilares «normales» provocando una esclerosis progresiva y la
pérdida final de estos glomérulos.

La t abla 32-5 r ecoge las causas más comunes de NT. A pr incipios de la década de los ochenta se
cr eía que la glomerulonefritis en todas sus for mas er a la causa inicial más común de NT. En los
últimos años, la diabetes mellitus y la hipertensión han pasado a r econocer se como las pr incipales
causas de NT, r esponsables en conjunto de más del 70% de las insuficiencias r enales cr ónicas.
Tabla 32-5
Causas más comunes de nefropatía terminal (NT)

Caus a Total d e p ac ie nte s c on NT (%)

Diabetes mellitus 45
Hipertensión 27
Glomerulonefritis 8
Enfermedad renal poliquística 2
Otras/desconocidas 18

Par ece que el aumento de peso excesivo (obesidad) es el factor de r iesgo más impor tante de las dos
pr incipales causas de NT: la diabetes y la hiper tensión. Como se comenta en el capítulo 79, la diabetes
de tipo 2, que está muy ligada a la obesidad, es r esponsable de más del 90% de todos los casos de
diabetes mellitus. El exceso de peso es también una causa impor tante de hiper tensión esencial, r
esponsable de hasta el 65-75% del r iesgo de pr esentar una hiper tensión en los adultos. Además de pr
ovocar una lesión r enal debida a la diabetes y a la hiper tensión, la obesidad puede tener un efecto
aditivo o sinér gico que empeor e la función r enal en los pacientes con una nefr opatía pr evia.

La lesión de los vasos renales como causa de nefropatía

crónica
Muchos tipos de lesiones vascular es pueden dar lugar a una isquemia r enal y a la muer te del tejido
r enal. Las más comunes de estas lesiones son: 1) la ateroesclerosis de las ar ter ias r enales gr andes,
con una constr icción escler ótica pr ogr esiva de los vasos; 2) la hiperplasia fibromuscular de una o
más de las ar ter ias gr andes, que también obstr uye los vasos, y 3) la nefroesclerosis, causada por
lesiones escler óticas de las ar ter ias pequeñas, las ar ter iolas y los glomér ulos.
Las lesiones ater oescler óticas o hiper plásicas de las ar ter ias gr andes afectan con fr ecuencia más a
un r iñón que al otr o y, por tanto, pr oducen una disminución de la función r enal unilater al. Como se
comentó en el capítulo 19, a menudo se pr oduce una hiper tensión cuando la ar ter ia de un r iñón
se contr ae mientr as la del otr o es todavía nor mal, una situación análoga a la hiper tensión de Goldblatt
de «dos r iñones».
La nefroesclerosis benigna, la for ma más común de nefr opatía, se ve al menos con cier ta extensión
en alr ededor del 70% de las necr opsias en per sonas fallecidas después de los 60 años. Este tipo de
lesión vascular apar ece en las ar ter ias inter lobular es más pequeñas y en las ar ter iolas afer entes del r
iñón. Se cr ee que comienza con una fuga de plasma a tr avés de la membr ana íntima de estos vasos.
Esta fuga da lugar a depósitos fibr inoides en las capas medias de estos vasos, seguido de un engr
osamiento pr ogr esivo que finalmente contr ae los vasos y, en algunos casos, los ocluye. Como pr
ácticamente no hay cir culación colater al entr e las ar ter ias r enales pequeñas, la oclusión de una o más
de ellas destr uye un númer o compar able de nefr onas y gr an par te del tejido r enal es sustituido por
pequeñas cantidades de tejido fibr oso. Cuando apar ece la escler osis en los glomér ulos, la lesión se
denomina glomeruloesclerosis.
La nefr oescler osis y la glomer uloescler osis apar ecen en cier to gr ado en la mayor ía de las
per sonas después de la cuar ta década de la vida y dan lugar a un descenso de alr ededor de un 10% en
el númer o de nefr onas funcionales cada 10 años después de los 40 años (fig. 32-3). Esta pér dida de
glomér ulos y la función global de la nefr ona se r eflejan en una r educción pr ogr esiva del flujo
sanguíneo r enal y de la FG. Incluso en per sonas sanas sin hiper tensión o diabetes de base, el flujo
plasmático r enal y la FG se r educen un 40-50% a los 80 años.
 FIGURA 32-3 Efecto del envejecimiento sobre el número de glomérulos funcionales.

La fr ecuencia y gr avedad de la nefr oescler osis y de la glomer uloescler osis aumentan mucho con
una hipertensión y diabetes mellitus concur r entes. De hecho, la diabetes mellitus y la hiper tensión son
causas impor tantes de NT, como se expuso antes. De este modo, la nefr oescler osis benigna
acompañada de hiper tensión gr ave puede pr ovocar una nefroesclerosis maligna r ápidamente pr ogr
esiva. Las car acter ísticas histológicas de la nefr oescler osis maligna son gr andes cantidades de
depósitos fibr inoides en las ar ter iolas y un engr osamiento pr ogr esivo de los vasos, con una isquemia
intensa en las nefr onas afectadas. Por r azones desconocidas, la incidencia de nefr oescler osis maligna
y de glomer uloescler osis gr ave es significativamente super ior en los sujetos de r aza negr a que en los
de r aza blanca con edades y gr ados similar es de gr avedad de la hiper tensión y la diabetes.

La lesión de los glomérulos como causa de nefropatía

crónica: glomerulonefritis
La glomer ulonefr itis cr ónica puede deber se a var ias enfer medades que pr oducen inflamación y
lesión en las asas capilar es de los glomér ulos r enales. Al contr ar io que la for ma aguda de esta
enfer medad, la glomer ulonefr itis cr ónica es una enfer medad lentamente pr ogr esiva que lleva a
menudo a una insuficiencia r enal ir r ever sible. Puede ser una nefr opatía pr imar ia, tr as una
glomer ulonefr itis aguda, o secundar ia a una enfer medad sistémica, como el lupus eritematoso
sistémico.
En la mayor ía de los casos, la glomer ulonefr itis cr ónica comienza con la acumulación de
complejos antígeno- anticuer po pr ecipitados en la membr ana glomer ular. Al contr ar io que la
glomer ulonefr itis aguda, la infección estr eptocócica es r esponsable solo de un pequeño por centaje de
pacientes con la for ma cr ónica de la glomer ulonefr itis. La acumulación de complejos antígeno-
anticuer po en las membr anas glomer ular es pr ovoca inflamación, engr osamiento pr ogr esivo de las
membr anas e invasión final de los glomér ulos por tejido fibr oso. En los últimos estadios de la enfer
medad, el coeficiente de filtr ación capilar glomer ular se r educe mucho por un menor númer o
de capilar es filtr ador es en los penachos glomer ular es y por un engr osamiento de las membr anas
glomer ular es. En los estadios finales de la enfer medad, muchos glomér ulos son sustituidos por tejido
fibr oso y, por tanto, son incapaces de filtr ar líquido.

La lesión del intersticio renal como causa de nefropatía

crónica: nefritis intersticial
Las enfer medades pr imar ias o secundar ias del inter sticio r enal se denominan nefritis intersticial.
Estas dolencias pueden deber se, en gener al, a lesiones vascular es, glomer ular es o tubular es que
destr uyen nefr onas individuales, o pueden consistir en una lesión pr imar ia del inter sticio r enal por
tóxicos, fár macos e infecciones bacter ianas.
La lesión del inter sticio r enal causada por infecciones bacter ianas se denomina pielonefritis. La
infección puede deber se a difer entes tipos de bacter ias, per o en especial a Escherichia coli, debido a
una contaminación fecal de la vía ur inar ia. Estas bacter ias alcanzan los r iñones a tr avés del tor r ente
sanguíneo o, con mayor fr ecuencia, ascendiendo por la vía ur inar ia infer ior a tr avés de los ur éter es
hasta los r iñones.
Aunque la vejiga nor mal es capaz de eliminar las bacter ias fácilmente, hay dos situaciones clínicas
gener ales que pueden inter fer ir con el lavado nor mal de las bacter ias en la vejiga: 1) la incapacidad
de la vejiga de vaciar se completamente dejando or ina r esidual en la vejiga, y 2) una obstr ucción a la
salida de la or ina. Ante una menor capacidad de lavar las bacter ias de la vejiga, las bacter ias se
multiplican y la vejiga se inflama, un tr astor no denominado cistitis. Una vez que ha ocur r ido la
cistitis, puede per manecer localizada sin ascender al r iñón o, en algunas per sonas, las bacter ias
pueden alcanzar la pelvis r enal debido a un tr astor no patológico en el que se pr opulsa la or ina por
uno o los dos ur éter es dur ante la micción. Este tr astor no se llama reflujo vesicoureteral y se debe a
que la par ed de la vejiga no ocluye el ur éter dur ante la micción; como r esultado de ello, par te de la
or ina es impulsada hacia ar r iba hasta el r iñón, tr anspor tando bacter ias que pueden alcanzar la pelvis y
la médula r enal, donde inician la infección e inflamación asociadas a la pielonefr itis.
La pielonefr itis comienza en la médula y suele afectar a su función más que a la de la cor teza, al
menos en las pr imer as fases. Debido a que una de la pr incipales funciones de la médula es
pr opor cionar un mecanismo de contr acor r iente par a concentr ar la or ina, los pacientes con
pielonefr itis tienen con fr ecuencia una capacidad muy deter ior ada de concentr ar la or ina.
En la pielonefr itis de lar ga dur ación, la invasión r enal por bacter ias no solo lesiona el inter sticio
r enal, sino que también lesiona los túbulos r enales, los glomér ulos y otr as estr uctur as de todo el r
iñón. En consecuencia, se pier den gr andes par tes del tejido r enal funcional y puede sur gir una nefr
opatía cr ónica.

Síndrome nefrótico: excreción de proteínas en la orina

por un aumento de la permeabilidad glomerular
El síndrome nefrótico, que se car acter iza por la pér dida de gr andes cantidades de pr oteínas
plasmáticas en la or ina, se desar r olla en muchos pacientes con nefr opatía. En algunos casos, este
síndr ome apar ece sin otr as anomalías significativas en la función r enal, per o suele asociar se a cier to
gr ado de nefr opatía cr ónica.
La causa de la pér dida de pr oteínas en la or ina es el aumento de la per meabilidad de la membr ana
glomer ular. Cualquier enfer medad que aumente la per meabilidad de esta membr ana puede dar lugar a
un síndr ome nefr ótico. Estas enfer medades son: 1) la glomerulonefritis crónica, que afecta sobr e todo
a los glomér ulos y a menudo aumenta mucho la per meabilidad de la membr ana glomer ular ; 2) la
amiloidosis, que se debe al depósito de una sustancia pr oteinácea anor mal en las par edes de los vasos
sanguíneos que alter a gr avemente la membr ana basal de los glomér ulos, y 3) el síndrome nefrótico
por cambios mínimos, que no se acompaña de alter aciones impor tantes en la membr ana capilar glomer
ular que puedan detectar se con micr oscopia óptica. Como se comentó en el capítulo 27, la nefr opatía
por cambios mínimos se ha asociado a una pér dida de las car gas negativas pr esentes nor malmente en
la membr ana basal capilar glomer ular. Los estudios inmunológicos han demostr ado r eacciones
inmunitar ias anor males en algunos casos, lo que indica que la pér dida de car gas negativas puede haber
se debido a un ataque con anticuer pos de la membr ana. La pér dida de las car gas negativas nor males de
la membr ana basal de los capilar es glomer ular es per mite a las pr oteínas, en especial a la albúmina, atr
avesar la membr ana glomer ular con facilidad por que las car gas negativas de la membr ana basal r
epelen nor malmente las pr oteínas plasmáticas con car gas negativas.
La nefr opatía por cambios mínimos puede apar ecer en adultos, per o es más fr ecuente en niños de 2
a 6 años. La mayor per meabilidad de la membr ana capilar glomer ular pr ovoca en ocasiones la pér
dida de hasta 40 g de pr oteínas plasmáticas al día en la or ina, que es una cantidad extr ema par a un niño
pequeño. Por tanto, la concentr ación plasmática de pr oteínas del niño se r educe a menos de
2 g/dl, y la pr esión coloidosmótica de un valor nor mal de 28 a menos de 10 mmHg. Como
consecuencia de esta pr esión coloidosmótica baja en el plasma se fugan gr andes cantidades de
líquido de los capilar es de todo el or ganismo hacia la mayor ía de los tejidos, lo que da lugar a un
edema intenso, como se comentó en el capítulo 25.

Función de la nefrona en la nefropatía crónica

La pérdida de nefronas funcionales exige que las nefronas supervivientes excreten más
agua y solutos
Ser ía r azonable sospechar que la r educción del númer o de nefr onas funcionales, que r educe la FG,
causar a también r educciones impor tantes de la excr eción r enal de agua y solutos. Los pacientes que
han per dido hasta el 75-80% de sus nefr onas son capaces de excr etar cantidades nor males de agua y
de electr ólitos sin una acumulación intensa de líquidos ni de la mayor ía de los electr ólitos en los
líquidos cor por ales. Sin embar go, una r educción adicional del númer o de nefr onas pr ovoca una r
etención de electr ólitos y líquido, y la muer te suele pr oducir se cuando el númer o de nefr onas es
menor del 5-10% de lo nor mal.
Al contr ar io que los electr ólitos, muchos de los pr oductos de desecho del metabolismo, como la ur
ea y la cr eatinina, se acumulan casi en pr opor ción con el númer o de nefr onas que se han destr uido.
La r azón de esto es que sustancias como la cr eatinina y la ur ea dependen en gr an medida de la filtr
ación glomer ular par a su excr eción, y no se r eabsor ben tan ávidamente como los electr ólitos. La cr
eatinina, por ejemplo, no se r eabsor be en absoluto, y la excr eción es apr oximadamente igual a la
intensidad con que se filtr a.

Por tanto, si la FG se r educe, la excr eción de cr eatinina también se r educe tr ansitor iamente, dando
lugar a una acumulación en los líquidos cor por ales y elevando la concentr ación plasmática hasta que
se nor malice la excr eción: la misma velocidad a la que el or ganismo pr oduce cr eatinina (fig. 32-4).
En condiciones estables, la excr eción de cr eatinina se iguala a la pr oducción, a pesar de r educciones
en la FG; per o esta excr eción nor mal de cr eatinina ocur r e a expensas de una elevación de la concentr
ación plasmática de cr eatinina, como se muestr a en la cur va A de la figura 32-5.
 FIGURA 32-4 Efecto de una reducción de un 50% de la filtración glomerular (FG) sobre la concentración
sérica de creatinina y sobre la excreción de creatinina cuando su producción permanece constante.

FIGURA 32-5 Patrones representativos de adaptación de diferentes tipos de soluto en la insuficiencia

renal crónica. La curva A muestra los cambios aproximados en las concentraciones plasmáticas de
solutos como la creatinina y la urea que se filtran, pero se reabsorben poco. La curva B muestra las
concentraciones aproximadas de solutos como el fosfato, el urato y el ion hidrógeno. La curva C muestra
las concentraciones aproximadas de solutos como el sodio y el cloro.

Algunos solutos, como el fosfato, el ur ato y los iones hidr ógeno, se mantienen a menudo cer ca de
los límites nor males hasta que la FG se r educe a un 20-30% de lo nor mal. Después, las concentr
aciones plasmáticas de estas sustancias aumentan, per o no en pr opor ción con la r educción de
la FG, como se muestr a en la cur va B de la figura 32-5. El mantenimiento de concentr aciones
plasmáticas r elativamente constantes de estos solutos a medida que la FG declina se consigue excr
etando fr acciones cada vez mayor es de estos solutos que se filtr an en los capilar es glomer ular es; esto
ocur r e r educiendo la r eabsor ción tubular o, en algunos casos, aumentando la secr eción tubular.
En el caso de los iones clor o y sodio, sus concentr aciones plasmáticas se mantienen pr ácticamente
constantes incluso con r educciones intensas de la FG (v. cur va C, fig. 32-5). Este mantenimiento se
consigue r educiendo mucho la r eabsor ción tubular de estos electr ólitos.
Por ejemplo, con una pér dida del 75% de la nefr onas funcionales, cada nefr ona super viviente debe
excr etar cuatr o veces más sodio y cuatr o veces más volumen que en condiciones nor males (t abla 32-
6).

Tabla 32-6
Excreción renal total y excreción por nefrona en las nefropatías

Normal Pé rd id a d e l 75% d e ne fronas

Número total de nefronas 2.000.000 500.000
FG total (ml/min) 125 40
FG de una nefrona (nl/min) 62,5 80
Volumen excretado por todas las nefronas (ml/min) 1,5 1,5
Volumen excretado por nefrona (nl/min) 0,75 3

FG, filtración glomerular.

Par te de esta adaptación se debe al aumento del flujo sanguíneo y de la FG en cada nefr ona super
viviente, lo que lleva a una hiper tr ofia de los vasos sanguíneos y de los glomér ulos, así como a
cambios funcionales que hacen que los vasos sanguíneos se dilaten. Incluso con r educciones gr andes
de la FG total, la excr eción nor mal puede mantener se todavía r educiendo la intensidad con la que los
túbulos r eabsor ben agua y solutos.

Isostenuria: incapacidad del riñón de concentrar o diluir la orina

Un efecto impor tante del aumento r ápido del flujo tubular que se pr oduce en las nefr onas que quedan
de los r iñones enfer mos es que los túbulos r enales pier den su capacidad par a concentr ar o diluir
completamente la or ina. La capacidad par a concentr ar del r iñón se r educe sobr e todo por que: 1) el
flujo r ápido de líquido tubular a tr avés de los conductos colector es impide la r eabsor ción adecuada
de agua, y 2) el flujo r ápido a tr avés del asa de Henle y de los conductos colector es impide que el
mecanismo de contr acor r iente oper e con eficacia par a concentr ar los solutos del líquido inter sticial
medular. Luego, a medida que se destr uyen más nefr onas, la capacidad de concentr ación máxima del
r iñón declina, y la osmolar idad y densidad r elativa (una medida de la concentr ación total de solutos)
se acer can a la osmolar idad y densidad r elativa del filtr ado glomer ular, como se muestr a en la
figura 32-6.
 FIGURA 32-6 Desarrollo de isostenuria en un paciente con una reducción del número de nefronas
funcionales.

El mecanismo diluyente del r iñón también se alter a cuando el númer o de nefr onas se r educe de for
ma acusada por que el lavado r ápido de líquido a tr avés de las asas de Henle y la car ga elevada de
solutos como la ur ea dan lugar a una concentr ación r elativamente alta de solutos en el líquido tubular
de esta par te de la nefr ona. En consecuencia, la capacidad de dilución del r iñón se r educe, y la
osmolalidad ur inar ia mínima y su densidad r elativa se acer can a las del filtr ado glomer ular. Debido a
que el mecanismo concentr ador se alter a en mayor gr ado que el mecanismo diluyente en la
nefr opatía cr ónica, una pr ueba clínica impor tante de la función r enal es deter minar cómo pueden los
r iñones concentr ar la or ina cuando la ingestión de agua de una per sona se r estr inge dur ante 12 h o
más.

Efectos de la insuficiencia renal en los líquidos corporales: uremia

El efecto de la nefr opatía cr ónica sobr e los líquidos cor por ales depende de: 1) la ingestión de agua y
alimentos, y 2) el gr ado de deter ior o de la función r enal. Suponiendo que una per sona con una
insuficiencia r enal completa continúe ingir iendo las mismas cantidades de agua y alimento, las
concentr aciones de difer entes sustancias en el líquido extr acelular ser án apr oximadamente las que se
muestr an en la figura 32-7. Los efectos impor tantes son: 1) el edema generalizado debido a la r
etención de agua y sal; 2) la acidosis debida a la incapacidad de los r iñones de eliminar del or
ganismo pr oductos ácidos nor males; 3) la concentración alta de nitrógeno no proteico (en especial de
ur ea, cr eatinina y ácido úr ico) debido a la incapacidad del or ganismo de excr etar los pr oductos
finales del metabolismo de las pr oteínas, y 4) las concentraciones altas de otras sustancias
excr etadas por el r iñón, incluidos fenoles, sulfatos, fosfatos, potasio y bases guanidina. Esta situación
se llama uremia debido a las concentr aciones elevadas de ur ea en los líquidos cor por ales.

FIGURA 32-7 Efecto de la insuficiencia renal sobre los constituyentes del líquido extracelular. NNP,
nitrógenos no proteicos.

Ret ención de agua y aparición de edema en la nefropat ía crónica

Si la ingestión de agua se r estr inge inmediatamente después del inicio de una lesión r enal aguda, el
contenido total de agua del or ganismo solo aumenta liger amente. Si la ingestión de líquido no se
limita y el paciente bebe en r espuesta a los mecanismos nor males de la sed, el líquido cor por al
comienza a aumentar de for ma inmediata y r ápida.
En la nefr opatía cr ónica par cial, la acumulación de líquido puede no ser intensa mientr as la
ingestión de agua y sal no sean excesivas, hasta que la función r enal se r eduzca al 25% de lo nor mal
o menos. La r azón de esto, como se comentó antes, es que las nefr onas que sobr eviven excr etan gr
andes cantidades de sal y de agua. Incluso la pequeña r etención de líquido que se pr oduce, junto con
la mayor secr eción de r enina y de angiotensina II habitual en la nefr opatía isquémica, causa a
menudo una hiper tensión gr ave en per sonas con nefr opatía cr ónica. Se desar r olla hiper tensión en
casi todos los pacientes con una función r enal tan r educida como par a necesitar diálisis par a conser
var la vida. En muchos de estos pacientes, la r educción intensa de la ingestión de sal o la extr acción
del líquido extr acelular mediante diálisis pueden contr olar la hiper tensión. El r esto de los pacientes
continúa con hiper tensión incluso después de eliminar el exceso de sodio mediante diálisis. En este gr
upo, la extir pación de los r iñones isquémicos suele cor r egir la hiper tensión (mientr as se evite la r
etención de líquido con la diálisis) por que se elimina la fuente de la secr eción excesiva de r enina y la
poster ior mayor for mación de angiotensina II.
Aument o de la urea y de ot ros nit rógenos no prot eicos (hiperazoemia)
Los nitr ógenos no pr oteicos son la ur ea, el ácido úr ico, la cr eatinina y algunos compuestos menos
impor tantes. Son, en gener al, los pr oductos finales del metabolismo pr oteico y deben eliminar se del
or ganismo par a asegur ar la continuación nor mal del metabolismo de las pr oteínas en las células. Sus
concentr aciones, en par ticular de la ur ea, pueden aumentar hasta 10 veces con r especto a lo nor mal
dur ante 1 a 2 semanas de insuficiencia r enal total. En la insuficiencia r enal cr ónica las concentr
aciones aumentan más o menos en pr opor ción con el gr ado de r educción en las nefr onas funcionales.
Por esta r azón, medir las concentr aciones de estas sustancias, en especial de la ur ea y de la cr eatinina,
constituye un medio impor tante de evaluar la gr avedad de nefr opatía cr ónica.
Acidosis en la nefropat ía crónica
Todos los días el cuer po pr oduce nor malmente unos 50-80 mmol más de ácidos metabólicos que de
álcalis metabólicos. Luego, cuando los r iñones pier den su función, el ácido se acumula en los
líquidos cor por ales. Los amor tiguador es de los líquidos cor por ales pueden amor tiguar nor
malmente 500-1.000 mmol de ácido sin incr ementos mor tales de la concentr ación del H+ en el
líquido extr acelular, y los compuestos fosfatados de los huesos pueden amor tiguar algunos miles de
milimoles más de H+. Per o cuando esta capacidad amor tiguador a se agota, el pH sanguíneo se r educe
dr ásticamente, y el paciente quedar á comatoso y fallecer á si el pH se sitúa por debajo de 6,8 apr
oximadamente.
Anemia en la nefropat ía crónica debida a una menor secreción de erit ropoyet ina
Los pacientes con nefr opatía cr ónica pr esentan casi siempr e anemia. La causa más impor tante de esta
anemia es la r educción de la secr eción de eritropoyetina, que estimula a la médula ósea par a que pr
oduzca er itr ocitos. Si los r iñones están muy lesionados, son incapaces de for mar cantidades
adecuadas de er itr opoyetina, lo que r educe la pr oducción de er itr ocitos y pr ovoca una anemia.
Sin embar go, la disponibilidad desde 1989 de er itr opoyetina r ecombinante ha pr opor cionado un
medio par a tr atar la anemia en pacientes con insuficiencia r enal cr ónica.
Ost eomalacia en la nefropat ía crónica causada por una menor producción de vit amina D act iva y
por ret ención de fosfat o en los riñones
La insuficiencia r enal pr olongada también pr oduce osteomalacia, un tr astor no en el que se absor ben
par cialmente los huesos y, por tanto, se debilitan mucho. Una causa impor tante de este tr astor no es la
siguiente: la vitamina D debe conver tir se en un pr oceso en dos fases, pr imer o en el hígado y después
en los r iñones, en 1,25-dihidr oxicolecalcifer ol antes de que sea capaz de favor ecer la absor ción de
calcio en el intestino. Luego la lesión r enal gr ave r educe mucho la concentr ación sanguínea de
vitamina D activa, lo que a su vez r educe la absor ción intestinal de calcio y la disponibilidad de
calcio par a los huesos.
Otr a causa impor tante de desminer alización del esqueleto en la nefr opatía cr ónica es el aumento
de la concentr ación sér ica de fosfato que se debe a una r educción de la FG. Este aumento del fosfato
sér ico potencia la unión del fosfato al calcio en el plasma, lo que r educe la concentr ación sér ica de
calcio ionizado, y esto a su vez estimula la secr eción de hormona paratiroidea. El hiper par atir
oidismo secundar io estimula entonces la liber ación de calcio de los huesos, lo que los desminer
aliza más.

Hipertensión y nefropatía
Como se expuso antes en este capítulo, la hiper tensión puede exacer bar la lesión de los glomér ulos y
de los vasos sanguíneos de los r iñones y es una causa impor tante de nefr opatía ter minal. Las
anomalías de la función r enal también pueden pr ovocar hiper tensión, como se comentó con detalle
en el capítulo 19. De este modo, la r elación entr e la hiper tensión y la nefr opatía puede, en algunos
casos, pr opagar un cír culo vicioso: la lesión r enal pr imar ia aumenta la pr esión ar ter ial, lo que
lesiona más los r iñones, aumenta más la pr esión ar ter ial y así sucesivamente, hasta que se pr oduce la
nefr opatía ter minal.
No todos los tipos de nefr opatía pr oducen hiper tensión, por que la lesión de cier tas por ciones del
r iñón pr oduce ur emia sin hiper tensión. Sin embar go, algunos tipos de nefr opatía tienden a causar
hiper tensión. En los apar tados siguientes se ofr ece una clasificación de la nefr opatía que tiene que
ver con los efectos hiper tensivos o no.
Las lesiones renales que reducen la capacidad de los riñones de excret ar sodio y agua favorecen
la hipert ensión
Las lesiones r enales que r educen la capacidad de los r iñones de excr etar sodio y agua pr ovocan de
for ma casi constante hiper tensión. Luego las lesiones que reducen la FG o aumentan la reabsorción
tubular suelen pr ovocar una hiper tensión de gr ado var iable. Algunos tipos específicos de anomalías
r enales que pr oducen hiper tensión son:
1. Aumento de la resistencia vascular renal, que r educe el flujo sanguíneo y la FG. Un ejemplo es la
hiper tensión causada por una estenosis de ar ter ia r enal.
2. Reducción del coeficiente de filtración capilar, lo que reduce la FG. Un ejemplo es la glomer
ulonefr itis cr ónica, que pr oduce una inflamación y engr osamiento de las membr anas capilar
es glomer ular es y r educe por tanto el coeficiente de filtr ación capilar glomer ular.
3. Reabsorción tubular excesiva de sodio. Un ejemplo es la hiper tensión causada por una secr eción
excesiva de aldoster ona, que aumenta la r eabsor ción de sodio sobr e todo en los túbulos colector es
cor ticales.
Una vez que ha apar ecido la hiper tensión, la excr eción r enal de sodio y agua se nor maliza por que
la pr esión ar ter ial alta causa una natr iur esis por pr esión y una diur esis por pr esión, de maner a que la
ingestión y la salida de sodio y agua se equilibr an de nuevo. Incluso cuando hay aumentos gr andes
de la r esistencia vascular r enal o r educciones en el coeficiente capilar glomer ular, la FG puede
todavía nor malizar se después de que la pr esión ar ter ial aumente. Además, cuando la r eabsor ción
tubular aumenta, como ocur r e en la secr eción excesiva de aldoster ona, la excr eción ur inar ia se r
educe inicialmente, per o después vuelve a la nor malidad a medida que la pr esión ar ter ial sube.
Luego después de que se pr oduzca la hiper tensión puede no haber signos evidentes de alter ación en
la excr eción de sodio y agua apar te de la hiper tensión. Como se explicó en el capítulo 19, la excr
eción nor mal de sodio y agua a una pr esión ar ter ial elevada significa que la natr iur esis por pr esión
y la diur esis por pr esión se han r eajustado a una pr esión ar ter ial más elevada.
Hipert ensión causada por lesión renal parcheada y aument o de la secreción renal de renina
Si una par te del r iñón está isquémica y el r esto no, como ocur r e cuando una ar ter ia r enal se contr ae
intensamente, el tejido r enal isquémico secr eta gr andes cantidades de r enina. Esta secr eción conduce
a la for mación de angiotensina II, lo que puede pr ovocar hiper tensión. La secuencia de
acontecimientos más pr obable en la pr oducción de la hiper tensión, como se comentó en el
capítulo 19, es: 1) el tejido r enal isquémico excr eta menos cantidad de la nor mal de agua y sal; 2) la
r enina secr etada por el r iñón isquémico, y el poster ior aumento en la for mación de angiotensina II,
afecta al tejido r enal no isquémico, lo que hace que r etenga sal y agua, y 3) el exceso de sal y agua
pr ovoca hiper tensión de la for ma habitual.
Puede apar ecer un tipo similar de hiper tensión cuando zonas par cheadas de uno o los dos r iñones
se hacen isquémicas como r esultado de la ar ter ioescler osis o de la lesión vascular en por ciones
específicas del r iñón. Cuando esto ocur r e, las nefr onas isquémicas excr etan sal y agua per o secr etan
mayor es cantidades de r enina, lo que aumenta la for mación de angiotensina II. Estas concentr aciones
elevadas de angiotensina II r educen después la capacidad del r esto de las nefr onas, por lo demás nor
males, de excr etar sodio y agua. Como r esultado de ello se pr oduce la hiper tensión, lo que r estaur a la
excr eción r enal global de sodio y agua, de maner a que el equilibr io entr e la ingestión y la pér dida de
sal y agua se mantiene per o a expensas de una pr esión ar ter ial elevada.

Las nefropatías que provocan una pérdida de todas las nefronas dan
lugar a una nefropatía que puede no causar hipertensión
La pér dida de un gr an númer o de nefr onas completas, como ocur r e en la pér dida de un r iñón y de
par te del otr o, casi siempr e pr ovoca una nefr opatía cr ónica si la cantidad de tejido r enal per dida es
lo suficientemente gr ande. Si el r esto de las nefr onas son nor males y la ingestión de sal no es
excesiva, este tr astor no podr ía no pr ovocar una hiper tensión clínicamente significativa por que
incluso un liger o aumento de la pr esión ar ter ial elevar á la FG y r educir á la r eabsor ción de sodio en
las nefr onas super vivientes lo suficiente par a favor ecer una excr eción suficiente de sal y de agua en
la or ina, incluso con las pocas nefr onas que quedan intactas. Per o un paciente con este tipo de
anomalía puede hacer se muy hiper tenso si se imponen situaciones estr esantes adicionales, como
tomar una cantidad gr ande de sal. En este caso, los r iñones no pueden simplemente eliminar
cantidades adecuadas de sal a una pr esión ar ter ial nor mal con el pequeño númer o de nefr onas
funcionales que quedan. El aumento de la pr esión ar ter ial r estaur a la excr eción de sal y agua par a
compensar la ingestión de sal y agua en condiciones constantes.
El tr atamiento eficaz de la hiper tensión exige que se incr emente la capacidad de los r iñones de
excr etar sal y agua, bien por un aumento de la FG o bien mediante un descenso de la r eabsor ción
tubular, de maner a que el equilibr io entr e la ingestión y la excr eción r enal de sal y agua pueda
mantener se a pr esiones ar ter iales infer ior es. Este efecto puede conseguir se con fár macos que
bloqueen los efectos de las señales ner viosas y hor monales que hacen que los r iñones r etengan sal y
agua (p. ej., con bloqueantes β-adr enér gicos, antagonistas del r eceptor de la angiotensina o inhibidor
es de la enzima conver tidor a de la angiotensina), con fár macos que vasodilatan los r iñones e incr
ementan la FG (p. ej., bloqueador es de los canales de calcio) o con diur éticos que inhiban dir
ectamente la r eabsor ción tubular de sal y agua.

Trastornos tubulares específicos

En el capítulo 28 apuntamos var ios mecanismos r esponsables del tr anspor te de difer entes sustancias
a tr avés de las membr anas epiteliales tubular es. En el capítulo 3 también señalamos que cada enzima
celular y cada pr oteína tr anspor tador a se for man en r espuesta a un gen r espectivo pr esente en el
núcleo. Si cualquier gen necesar io falta o es anor mal, los túbulos pueden car ecer de una de las pr
oteínas tr anspor tador as adecuadas o de una de las enzimas necesar ias par a el tr anspor te de solutos
por las células epiteliales tubular es r enales. En otr os casos, se pr oduce un exceso de la enzima o la pr
oteína por tador a. Así, se pr oducen muchos tr astor nos tubular es her editar ios en el tr anspor te anómalo
de sustancias individuales o gr upos de sustancias a tr avés de la membr ana tubular. Además, la lesión
de la membr ana epitelial tubular por toxinas o isquemia puede dar lugar a tr astor nos tubular es r
enales impor tantes.
Glucosuria renal: los riñones son incapaces de reabsorber glucosa
En la glucosur ia r enal, la glucemia puede ser nor mal, per o el mecanismo de tr anspor te de la r eabsor
ción tubular de glucosa se ve muy limitado o falta. En consecuencia, a pesar de una glucemia nor mal,
pasan gr andes cantidades de glucosa a la or ina al día. Dado que la diabetes mellitus también se asocia
a la pr esencia de glucosa en la or ina, debe excluir se la glucosur ia r enal, que es un tr astor no r
elativamente benigno, antes de hacer un diagnóstico de diabetes mellitus.
Aminoaciduria: los riñones son incapaces de reabsorber aminoácidos
Algunos aminoácidos compar ten sistemas de tr anspor te par a la r eabsor ción, mientr as que otr os
tienen sus pr opios sistemas de tr anspor te especiales. Es r ar o que una r eabsor ción deficiente de todos
los aminoácidos dé lugar a una aminoaciduria generalizada; lo más fr ecuente es que las deficiencias
de sistemas tr anspor tador es específicos den lugar a: 1) una cistinuria esencial, en la que gr andes
cantidades de cistina no se r eabsor ben y a menudo cr istalizan en la or ina par a for mar cálculos r
enales; 2) una glicinuria simple, en la que la glicina no se r eabsor be, o 3) una β-
aminoisobutiricaiciduria, que apar ece en alr ededor del 5% de todas las per sonas per o apar entemente
sin r elevancia clínica.
Hipofosfat emia renal: los riñones son incapaces de reabsorber fosfat o
En la hipofosfatemia r enal, los túbulos r enales no r eabsor ben cantidades suficientes de iones fosfato
cuando la concentr ación de fosfato en los líquidos cor por ales alcanza cifr as muy bajas. Este tr astor
no no suele pr ovocar anomalías inmediatas gr aves, por que la concentr ación de fosfato en el líquido
extr acelular puede var iar ampliamente sin pr ovocar una disfunción celular impor tante. Una concentr
ación baja de fosfato dur ante un tiempo pr olongado r educe la calcificación ósea, lo que hace que la
per sona pr esente r aquitismo. Este tipo de r aquitismo es r efr actar io al tr atamiento con
vitamina D, al contr ar io que la r espuesta r ápida del tipo habitual de r aquitismo, como se expone en el
capítulo 80.
Acidosis t ubular renal: los riñones son incapaces de secret ar iones hidrógeno
En la acidosis tubular r enal, los túbulos r enales son incapaces de secr etar cantidades adecuadas de
iones hidr ógeno. Como r esultado se pier den continuamente gr andes cantidades de bicar bonato de
sodio por la or ina. Esto pr ovoca un estado continuo de acidosis metabólica, como se comentó en el
capítulo 31. Este tipo de anomalía r enal puede deber se a enfer medades her editar ias o a una lesión
gener alizada de los túbulos r enales.
Diabet es insípida nefrógena: los riñones son incapaces de responder a la hormona ant idiurét ica
Los túbulos r enales no r esponden en ocasiones a la hor mona antidiur ética, lo que hace que se excr
eten gr andes cantidades de or ina diluida. Mientr as la per sona r eciba agua abundante, este tr astor no r
ar a vez pr ovoca dificultades impor tantes. Sin embar go, cuando no se dispone de cantidades de agua
adecuadas, la per sona se deshidr ata con r apidez.
Síndrome de Fanconi: un defect o generalizado de la reabsorción de los t úbulos renales El
síndr ome de Fanconi suele asociar se a una mayor excr eción ur inar ia de casi todos los
aminoácidos, glucosa y fosfato. En los casos gr aves también se obser van otr as manifestaciones,
como: 1) la incapacidad de r eabsor ber bicar bonato de sodio, lo que pr ovoca una acidosis
metabólica; 2) la mayor excr eción de potasio y a veces de calcio, y 3) la diabetes insípida nefr ógena.
Hay múltiples causas de síndr ome de Fanconi, que dan lugar a una incapacidad gener alizada de las
células tubular es r enales de tr anspor tar diver sas sustancias. Algunas de estas causas son: 1) los
defectos her editar ios en los mecanismos de tr anspor te celular ; 2) las toxinas o fár macos que
lesionan las células epiteliales del túbulo r enal, y 3) la lesión de las células tubular es debida a la
isquemia. Las células tubular es pr oximales se ven afectadas especialmente en el síndr ome de Fanconi
causado por la lesión tubular, por que estas células r eabsor ben y secr etan muchos de los fár macos y
toxinas que pueden pr ovocar lesiones.
Síndrome de Bart t er: reducción de la reabsorción de sodio, cloruro y pot asio en las asas de
Henle
El síndrome de Bartter es un r ar o tr astor no autosómico r ecesivo causado por un deter ior o de la
función del cotr anspor tador de 1-sodio, 2-clor ur o, 1-potasio, o por defectos en los canales
de potasio en la membr ana luminal o de los canales de clor ur o en la membr ana basolater al del asa
gr uesa ascendente de Henle. Estos tr astor nos pr oducen un aumento en la excr eción de agua, sodio,
clor ur o, potasio y calcio en los r iñones. La pér dida de sal y agua conduce a una liger a depleción de
volumen, que pr ovoca la activación del sistema r enina-angiotensina-aldoster ona. El aumento de la
aldoster ona y el elevado flujo tubular distal, debido a un deter ior o de la r eabsor ción en el asa de
Henle, estimulan la secr eción de potasio e hidr ógeno en los túbulos colector es, lo que pr ovoca
hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Síndrome de Git elman: reducción de la reabsorción de cloruro de sodio en los t úbulos dist ales
El síndrome de Gitelman es un tr astor no autosómico r ecesivo del cotr anspor tador de clor ur o de
sodio sensible a la tiacida en los túbulos distales. Los pacientes con síndr ome de Gitelman compar ten
algunas car acter ísticas con los que padecen síndr ome de Bar tter : pér dida de sal y agua, liger a
depleción del volumen de agua y activación del sistema r enina-angiotensina-aldoster ona, si bien
estas anomalías suelen ser menos gr aves en pacientes con síndr ome de Gitelman.
Puesto que los defectos tubular es en los síndr omes de Bar tter o de Gitelman no pueden cor r egir se,
el tr atamiento se centr a nor malmente en r eponer las pér didas de clor ur o de sodio y potasio. Algunos
estudios sugier en que par a cor r egir la hipopotasemia pueden ser de utilidad el bloqueo de la síntesis
de pr ostaglandina con fár macos antiinflamator ios no ester oideos y la administr ación de antagonistas
de la aldoster ona, como la espir onolactona.
Síndrome de Liddle: aument o de la reabsorción de sodio
El síndrome de Liddle es un tr astor no autosómico dominante que pr ocede de var ias mutaciones en el
canal de sodio epitelial (ENaC) sensible a la amilor ida en los túbulos distales y colector es. Estas
mutaciones pr ovocan una actividad excesiva del ENaC, lo que pr ovoca la mayor r eabsor ción de
sodio y agua, hiper tensión y alcalosis metabólica similar a los cambios que tienen lugar con la secr
eción excesiva de aldoster ona (aldoster onismo pr imar io).
Sin embar go, los pacientes con síndr ome de Liddle pr esentan niveles menor es de aldoster ona
debido a la r etención de sodio y a las disminuciones compensator ias en secr eción de r enina y los
niveles de angiotensina II, lo que a su vez r educe la secr eción supr ar r enal de aldoster ona. Afor
tunadamente, el síndr ome de Liddle puede tr atar se con amilor ida diur ética, que bloquea el exceso
de actividad del ENaC.

Tratamiento de la insuficiencia renal mediante trasplante o por

diálisis con un riñón artificial
La pér dida gr ave de la función r enal, ya sea cr ónica o aguda, es una amenaza par a la vida y exige
r etir ar los pr oductos de desecho tóxicos y nor malizar el volumen de líquido cor por al y su
composición. Esto puede conseguir se mediante un tr asplante de r iñón o por diálisis con un r iñón
ar tificial. Solo en EE. UU., unos 600.000 pacientes están r ecibiendo actualmente algún tipo de tr
atamiento par a la NT.
El tr asplante con éxito de un único r iñón de un donante a un paciente con NT puede r estaur ar la
función r enal hasta un nivel suficiente par a mantener esencialmente la homeostasis nor mal de
líquidos y electr ólitos del or ganismo. Apr oximadamente, cada año se r ealizan en EE. UU. 18.000 tr
asplantes de r iñón. Los pacientes que los r eciben suelen vivir más y tienen menos pr oblemas de salud
que aquellos que se mantienen con diálisis. Se r equier e el mantenimiento de un tr atamiento
inmunodepr esor par a casi todos los pacientes, como ayuda par a pr evenir el r echazo agudo y la pér
dida del r iñón tr asplantado. Algunos de los efectos colater ales de los fár macos inmunodepr esor es son
un mayor r iesgo de infecciones y de cier tas for mas de cáncer, aunque las dosis del tr atamiento
inmunodepr esor suelen r educir se a lo lar go del tiempo par a minimizar estos r iesgos.
En EE. UU., unas 400.000 per sonas con insuficiencia r enal ir r ever sible o extir pación total de los r
iñones se mantienen cr ónicamente con diálisis con r iñones ar tificiales. La diálisis se utiliza también
en cier tos tipos de lesión r enal aguda como medida tempor al hasta que los r iñones r eanuden su
función. Si la pér dida de la función r enal es ir r ever sible, es necesar io r ealizar la diálisis de for ma
continua par a mantener la vida. Puesto que la diálisis no puede mantener una composición cor por al
completamente nor mal ni puede sustituir todas las funciones que desempeñan los r iñones, la salud de
los pacientes mantenidos con el uso de r iñones ar tificiales suele exper imentar un notable deter ior o.

Principios básicos de la diálisis

El pr incipio básico del r iñón ar tificial es hacer pasar la sangr e a tr avés de conductos muy pequeños
r odeados de una membr ana fina. En el otr o lado de la membr ana hay un líquido dializador al que
pasan mediante difusión las sustancias no deseadas de la sangr e.
La figura 32-8 muestr a los componentes de un tipo de r iñón ar tificial en el que la sangr e fluye
continuamente entr e dos membr anas finas de celofán; fuer a de la membr ana está el líquido
dializador. El celofán es lo suficientemente por oso par a per mitir a los constituyentes del plasma,
excepto a las pr oteínas, difundir en las dos dir ecciones: desde el plasma hacia el líquido de diálisis o
desde este hacia el plasma. Si la concentr ación de una sustancia es mayor en el plasma que en el
líquido dializador, habr á una tr ansfer encia neta de la sustancia desde el plasma hacia el líquido
dializador.
FIGURA 32-8 Principios de la diálisis con un riñón artificial.
 El movimiento de soluto a tr avés de la membr ana de diálisis depende de: 1) el gr adiente de
concentr ación del soluto entr e las dos soluciones; 2) la per meabilidad de la membr ana al soluto; 3)
el ár ea super ficial de la membr ana, y 4) el tiempo que la sangr e per manezca en contacto con la
membr ana.
De este modo, la intensidad máxima de tr ansfer encia de solutos tiene lugar inicialmente cuando el
gr adiente de concentr ación es mayor (cuando la diálisis empieza) y pier de intensidad cuando el gr
adiente de concentr ación se disipa. En un sistema de flujo, como en el caso de la «hemodiálisis», en
el que la sangr e y el líquido del dializado fluyen a tr avés del r iñón ar tificial, la disipación del gr
adiente de concentr ación puede r educir se y optimizar se la difusión de solutos a tr avés de la membr
ana aumentando el flujo de sangr e, del líquido dializador o de ambos.
En la oper ación nor mal del r iñón ar tificial, la sangr e fluye de for ma continua o inter mitente de
nuevo a la vena. La cantidad total de sangr e en el r iñón ar tificial en cualquier momento suele ser
menor de 500 ml, el flujo de var ios cientos de mililitr os por minuto y el ár ea super ficial total de
difusión entr e 0,6 y 2,5 m2. Par a evitar la coagulación de la sangr e en el r iñón ar tificial se infunde
una pequeña cantidad de hepar ina en la sangr e a medida que entr a en el r iñón ar tificial. Además de la
difusión de solutos, la tr ansfer encia en masa de solutos y agua puede conseguir se aplicando una pr
esión hidr ostática que fuer ce a los solutos a tr avés de las membr anas del dializador ; este tipo de filtr
ación se llama flujo masivo o hemofiltración.

Líquido dializador
La t abla 32-7 compar a los constituyentes de un líquido dializador típico con los del plasma nor mal y
el plasma ur émico. Obsér vese que las concentr aciones de iones y otr as sustancias en el líquido
dializador no son las mismas que en el plasma nor mal y el plasma ur émico. En cambio, están
ajustados a concentr aciones que pr ovocan un movimiento adecuado de agua y solutos a tr avés de la
membr ana dur ante la diálisis.

Tabla 32-7
Comparación del líquido dializador con el plasma normal y el plasma urémico

Obsér vese que no hay fosfato, ur ea, ur ato, sulfato ni cr eatinina en el líquido dializador, que sí están