FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES GERENCIAIS

PARA EMPRESAS QUE NÃO ENCERRAM BALANÇO

1. Identificação

Data Base das

CNPJ: Razão Social
Informações

00.000.000/0000-00 Exemplo Comercial Industrial LTDA Mês / Ano

2. Faturamento e Compras dos últimos 12 meses (preencher do mais antigo para o mais novo):

Faturamento dos últimos 12 meses Compras dos últimos 12 meses

Valor em Valor em
Mês Ano Mês Ano
unidades R$ unidades R$

Total faturamento Total compras

(A) R$ 0.00 (B) R$ 0.00
últimos 12 meses últimos 12 meses

Média (Total dividido por 12) R$ 0.00 Média (Total dividido por 12) R$ 0.00

Faturamento do último ano fechado Ano: Valor:

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3. Ganhos no ano (valores dos últimos 12 meses informados):

Faturamento nos últimos 12 meses - Repetir valor do Item (A) R$ 0.00

Receitas Financeiras nos últimos 12 meses - Juros de aplicações como
poupança ou outras aplicações financeiras
Outras Receitas nos últimos 12 meses - Venda de imóveis, máquinas,
equipamentos, impostos recuperados, etc no mês
Outros ganhos nos últimos 12 meses - 1 (Especificar abaixo)

Outros ganhos nos últimos 12 meses - 2 (Especificar abaixo)

Outros ganhos nos últimos 12 meses - 3 (Especificar abaixo)

(C) Total de ganhos no ano (últimos 12 meses)

. R$ 0.00

4. Gastos no ano (valores dos últimos 12 meses informados):

Compra de matéria-prima, estoques nos últimos 12 meses - Repetir valor do

R$ 0.00
Item (B)
Salário de empregados, encargos, pró-labore, etc pagos nos últimos 12
meses
Despesas Financeiras; gastos com dívidas em bancos, tarifas, juros,
quitações, etc pagos nos últimos 12 meses
Impostos nos últimos 12 meses
Gastos com aluguel, luz, água, etc pagos nos últimos 12 meses
Outros gastos nos últimos 12 meses - 1 (Especificar abaixo)

Outros gastos nos últimos 12 meses - 2 (Especificar abaixo)

Outros gastos nos últimos 12 meses - 3 (Especificar abaixo)

(D) Total de despesas no ano (últimos 12 meses) R$ 0.00

5. Resultado no Ano: Item (C) - (D)

Total de ganhos nos últimos 12 meses - Repetir valores do item (C) R$ 0.00
Total de despesas nos últimos 12 meses - Repetir valores do item (D) R$ 0.00
Total: Calcular diferença entre o item (C) e o item (D): R$ 0.00

6. Valores disponíveis da empresa ou facilmente resgatáveis/conversíveis - Ativo Circulante

Valores em caixa
Saldo disponível em conta(s) corrente(s) / banco(s)
Duplicatas, vendas a prazo, valores a receber de clientes
Estoques
Valores aplicados em bancos (poupança, renda fixa, investimentos, etc.)
Outros valores a receber 1 (Especificar abaixo)

Outros valores a receber 2 (Especificar abaixo)

(E) Total de valores disponíveis R$ 0.00

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 7. Máquinas, equipamentos, imóveis e veículos em nome da empresa - Ativo Imobilizado

Máquinas e equipamentos
Imóveis, prédios, galpões, terrenos, etc em nome da empresa
Veículos, carros, caminhões, tratores, etc em nome da empresa
(F) Total de máquinas, equipamentos e imóveis próprios R$ 0.00

8. Valores devidos a outros, dívidas com bancos, pagamentos a prazo, contas a pagar -
Passivo Circulante

Fornecedores a pagar e compras feitas a prazo

Dívidas com bancos e empréstimos tomados. Informar saldo devedor total
Impostos a pagar e/ou parcelados. Informar total do que for devido.
Outros valores a pagar 1 (Especificar abaixo)

Outros valores a pagar 2 (Especificar abaixo)

Outros valores a pagar 3 (Especificar abaixo)

(G) Total de valores devidos a outros, dívidas com bancos, pagamentos a prazo R$ 0.00

9. Patrimônio Líquido: Itens (E) + (F) - (G)

Total de valores disponíveis - Repetir valor do Item (E)

R$ 0.00
Total de máquinas, equipamentos e imóveis próprios - Repetir valor do
R$ 0.00
Item (F)
Total de valores devidos a outros, dívidas com bancos, pagamentos a
R$ 0.00
prazo - Repetir valor do Item (G)
(H) Somar itens (E) e (F) e subtrair item (G) R$ 0.00

10. Previsões de Investimentos:

Investimentos previstos para os próximos 12 meses, como: compra de equipamentos e veículos,

expansão da fábrica, construção de galpões, prédios administrativos, etc. Descrever.

1 Descrição:

Valor investimento previsto R$

2 Descrição:

Valor investimento previsto R$

3 Descrição:

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Valor investimento previsto R$

11. Autorizações e Declarações

11.1- Assumo (imos) integral responsabilidade pela fidelidade por todas as informações
prestadas na forma constante deste instrumento, autorizando a Nossa Caixa Desenvolvimento -
Agência de Fomento do Estado de São Paulo S.A., doravante designada simplesmente
Desenvolve SP, a utilizá-las nos limites previstos nas normas em vigor.

11.2- AUTORIZO a Desenvolve SP, em caráter irrevogável e irretratável a: (i) consultar a Central
de Risco de Crédito do Banco Central, para a obtenção de dados sobre o endividamento desta
empresa (e, se couber, das demais empresas do Grupo Econômico) junto ao Sistema Financeiro
Nacional, com vistas à avaliação de risco necessária ao exame de nosso pedido de concessão
de crédito, vedada a sua divulgação para terceiros; não sendo atribuída à Desenvolve SP
qualquer responsabilidade, em sede administrativa ou judicial, pelo exercício de autorização; e
(ii) enviar ao Sistema SCR, informações sobre o endividamento desta empresa (e, se couber,
das demais empresas do Grupo Econômico) junto a esta instituição, com o objetivo propiciar o
intercâmbio entre as instituições obrigadas a prestar informações ao SCR para subsidiar
decisões de crédito e de negócios, vedada sua divulgação para terceiros.

12.     Responsáveis pelas informações prestadas:

Sócio
CPF
Assinatura

Contador
CPF
CRC
Assinatura

Cidade / Data ______________________, ______/______/__________.

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