Dr. WIRSAL INDRA WIJAYA GEA Dr. WIRSAL INDRA WIJAYA GEA Dr.

WIRSAL INDRA WIJAYA GEA

SIP: 440.007.1 /1062/SEKRT/DINKES/X/2018 SIP: 440.007.1 /1062/SEKRT/DINKES/X/2018 SIP: 440.007.1 /1062/SEKRT/DINKES/X/2018
Praktek: Praktek: Praktek:
Apotek Deydha Farma Jl. Sri Bangun RT.20 Kec. Kota Bangun Apotek Deydha Farma Jl. Sri Bangun RT.20 Kec. Kota Bangun Apotek Deydha Farma Jl. Sri Bangun RT.20 Kec. Kota Bangun
Praktek Setiap Hari (Minggu dan Hari Besar Libur) Praktek Setiap Hari (Minggu dan Hari Besar Libur) Praktek Setiap Hari (Minggu dan Hari Besar Libur)

Kota Bangun, ………………………….20……. Kota Bangun, ………………………….20……. Kota Bangun, ………………………….20…….

R/ R/ R/


























Pro : …………………………………………Umur…………….. Pro : …………………………………………Umur…………….. Pro : …………………………………………Umur……………..
Alamat : ………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………...
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH