ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

Tanggal Pegkajian : Jumat, 5 Oktober 2018 No.Rm : 03-60-xx

Ruang Rawat : Dewi Amba Dx Medik : Skizofrenia

Tanggal Di Rawat : 23 September 2018

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Di Rawat : 23 Oktober 2018
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Cut Nyak Dien RT xx Teluk Bayu
Informan :

B. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan klien masuk tanggal 23 september 2018 mengamuk, merusak
ART sering dengar suara dan pencetus sering main game di warnet siang malam.

C. Faktor Predisposisi
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa sebelumnya, klien tidak pernah
melakukan pengobatan apapun masalah gangguan jiwa, klien ada riwayat aniaya fisik
pada usia 19 tahun, pelakunya sepupu (sering dipukul), klien tidak memiliki keluarga
atau riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan klien bercerita bahwa tidak suka dipaksa.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36 oC
RR : 20 x/m

2. Ukur :
BB : 44 kg
TB : 170cm

3. Keluhan Fisik
Klien gatal-gatal di daerah ekstrimitas bawah, klien menggaruk kaki

E. Psikososial
1. Genogram
 Pola Asuh
Klien anak pertama dari 4 saudara, klien diasuh keluarga dengan sangat baik,
klien melakukan komunikasi dengan teman sekitar dengan baik, yang
mengambil keputusan dalam keluarga adalah ayah.

2. Konsep Diri
a) Citra Tubuh
Klien bersikap pendiam, klien keyakinan kepada Allah SWT, masih
tampak bingung
b) Identitas
Klien didalam keluarga sebagai anak dan sebagai kaka karena
mempunyai adik
c) Peran
Tugas dan peran klien didalam keluarga sebagai anggota keluarga
d) Ideal diri
Klien ingin pulang, mau bekerja dan ingin membantu orang tua
dirumah
e) Harga Diri
Hubungan klien dengan orang lain, dirumah sebagai anak, identitas
klien laki-laki.

3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan yang berarti dalam kehidupan klien adalah orang tua, klien
tidak mengikuti kelompok masyarakat.

4. Spiritual
Nilai dan keyakinan yang dianut klien Allah SWT, dan klien melaksanakan
ibadah berkelompok diruangan.
2. STATUS MENTAL

a) Penampilan
Klien memakai baju cukup rapi, rambut rapi dan selalu basah, baju
sesuai ruangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan
b) Pembicaraan
Klien saat berbicara lambat saat menjawab pertanyaan dari perawat
dan dokter.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan
c) Aktifitas Motorik
Klien terlihat lesu, lemas dan malas. Pada hari pertama saat diajak
berbincang bincang lambat gerak motorik.
d) Alam Perasaan
Klien terlihat diam, tatapan klien kosong dan klien ingin pulang.
e) Afek
Afek klien datar, tidak ada perubahan roman muka, tetapi pada saat
bercerita yang asik klien tersenyum
f) Interaksi selama wawancara
Klien saat diwawancara kontak mata kurang, terkadang mau menatap
apabila pertanyaan didengar, tetapi terkadang tidak mau menatap.
Tetapi pertanyaan dijawab dengan pelan.
g) Persepsi
Klien persepsi pendengaran, isi frekuensi bisikan, terkadang klien
senyum sendiri, saat ditanya kenapa tersenyum tidak mau menjawab.
h) Proses pikir
Klien saat diobservasi dengan wawancara proses pikirnya
sirkuntansial, menjawab berbelit-belit tetapi pada tujuan dan apabila
saat diwawancarai dengan lemah lembut dan sabar klien mulai mau
terbuka dan bercerita.
i) Isi pikir
Isi pikir klien masih membingungkan.
j) Tingkat kesadaran
 Klien masih tampak bingung dan masih belum bisa diajak mengobrol
dengan temanya, memorinya gangguan daya ingat jangka pendek,
terkadang ingat terkadang lupa.
k) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mau berkonsentrasi sebentar, tetapi kadang mudah berubah
perhatian mudah berganti dari satu tempat ketempat lain, klien mampu
berhitung dan membaca.
l) Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, klien memilh
mandi dulu sebelum makan.
m) Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan merasa tidak perlu
ditolong

3. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a) Klien makan dengan benar, 1 porsi habis dan cara makan

menggunakan tangan ataupun sendok.
b) BAB/BAK
Klien saat bab/bak ke wc dan membersihkan diri serta merapihkan
pakaian
c) Mandi
Klien mandi 2x sehari dan mencuci rambut, mencukur kumis dan
jenggot serta memotong rambut apabila sudah panjang, badan klien
kurang bersih karena bagian kaki klien banyak luka, bau badan klien
biasa dan khas.
d) Berpakaian
Klien mulai mampu mengambil baju didalam lemari.
e) Istirahat dan tidur
klien mengatakan tidur siang sebentar tetapi gak nyenyak apabile tidur
malam bisa ,sebelum tidur klien membaca doa dan mencuci kaki
,kegiatan sesudah klien merapikan tempat tidur ,mandi cuci muka
,menyikat gigi
 f) penggunaan obat
klien mengerti waktu dan cara ,reaksi obat terkadang paham dan
mudah
g) pemeliharaan kesehatan
klien minum obet secara teratur
h) kegiatan didalam dan diluar rumah
klien mampu merapikan kamar tidur dan mengambil makanan sendiri

4. MEKANISME KOPING
Klien mampu berbicara dengan perawat ,maladftif klien terlihat lemas dan bingung
Serta menjauh dari teman

5.MASALAH PSIKO SOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok ,
- KlienMengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan
- Klien mengatakan pendidikan hanya SMA
-Klien mengatakan kalau pingin belajar

6. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan tidak mengetahui bahwa dirinya mengalami penyakit gangguan
jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang gangguan jiwa tidak seperti orang
biasanya , biasanya ditandai berbicara sendiri menyendiri senyum-seyum sendiri.

7. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik klien gangguan sensori persepsi halusinasi skizoprenia
Terapi medik
Nama obat dosis waktu
Fluxetine 20 mg /24 jam pagi
Olanzapine 10 mg /24 jam malam
Lorazepam 2 mg /24 jam pagi
Trphexipheridyl 12,5 mg / 8 jam
Haloperidol 1/5 mg
L. ANALISA DATA
Inisial Nama : Tn.B No.RM : 03-60-xx
Rauangan : Dewi Amba
NO Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
1. Jumat, 5 Ds : klien mengatakan
Oktober 2018 mendengarkan suara bisikan
tidak boleh tidur, dan
disuruh melamun.
Do : mata klien tajam,
volume pembicaraan kadang
keras dan terkadang pelan,
dan klien terlihat mondar
mandir.

Sabtu, 6 Ds : Klien mengatakan

Oktober 2018 bahwa ia sedang berbicara
dengan teman laki-laki.
Do : Klien bila sendiri
sering melamun dan tertawa
sendiri.

Senin, 8 Ds : Klien mengatakan

Oktober sering merasakan sendiri
dan pasien mengatakan
sering kesepian.
Do : Klien tampak sedih
dan murung.

Selasa, 9 Ds : Klien mengatakan

Oktober 2018 sudah bisa makan sendiri.
Do : Klien tampak mampu
makan sendiri tetapi masih
berserakan.
 Rabu, 10 Ds : Klien mengatakan
Oktober 2018 ingin bertemu dengan
keluarga dan ingin pulang.
Do : Klien mengatakan
ingin pulang

M. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

ISOLASI SOSIAL Defisit Perawatan Diri

Harga Diri Rendah

Gangguan Citra Tubuh / Berduka

N. Daftar Masalah keperawatan

a) RPK (Resiko perilaku kekerasan)

b) Gangguan sensorik persepsi halusinasi
c) Isolasi sosial
d) Harga diri rendah
e) Gangguan citra tubuh / berduka
f) Defisit perawatan diri

O. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Isolasi sosial TUM : 1 Setelah 2x 1. Bina
Klien mampu interaksi klien hubungan saling
berinteraksi menunjukkan percaya dengan :
dengan orang tanda-tanda a. memberi
lain. percaya terhadap salam setiap
TUK : 2 perawat : interaksi.
Klien dapat 1. Wajah cerah, b. Perkenalkan
membina tersenyum. nama, nama
hubungan saling 2. Mau panggilan
percaya. berkenalan perawat.
TUK : 3 3. Ada kontak c. Tanyakan dan
Mampu mata panggil nama
menyebutkan 4. Bersedia kesukaan klien.
keuntungan meceritakan d. Tunjukkan
berhubungannya perasaan. sikap jujur
sosial dan 5. Bersedia setiap
kerugian mengungkap berinteraksi.
menarik diri. masalahnya. e. Dengarkan
TUK 4 : 6. mempunyai dengan penuh
Klien dapat banyak teman. perhatian
melaksanakan 7. tidak kesepan. ekspresi
hubungan sosial 8. Dapat perasaan klien.
 secara bertahap. berhubungan f. Beri pujian
TUK : 5 dengan baik terhadap
Klien mampu terhadap kemampuan
menjelaskan perawat, mengungkapkan
perasaanya kelompok. perasaanya.
setelah 9. Dapat
berhubungan disebutkan
sosial. perasaannya
berhubungan
dengan orang
lain.

P. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Intial Nama : Tn.B

Hari Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi

Keperawatan/SP
Isolasi Sosial 1. Sapa nama klien S : Klien dapat berkenalan
dengan nama baik verbal dengan sopan.
maupun non verbal. O:
2. Perkenalkan diri - Kurang koperatif
dengan sopan. - Kontak mata kurang
3. Tanyakan nama - Klien menyenderi
lengkap klien dan nama - Klien tidak mau
panggilan yang disukai. berinteraksi dengan
4. Jelaskan tujuan orang lain.
pertemuan, jujur dan A :
menepati janji. - Klien belum mampu
membina BHSP
- Klien belum mampu
berdiskusi tentang
keuntugan
berinteraksi dengan
 orang lain.
P : lanjut SP 2

S : Tinggal serumah dengan

orang tua , saya dekat dengan
ibu dan di RSJ tidak dekat
dengan siapa-siapa, saya
mlaas ngobrol.

O:
- Klien berbicara
Sp 2 : sebentar lalu diam
1. Menanyakan tentang - Klien pandangan
orang yang tinggal kosong
serumah. - Suara pelan ketika
2. Orang yang paling menjawab.
denkat dengan klien. - Bicara dengan
3. Apa yang membuat jawaban singkat.
hak dekat dengan orang
tersebut. A:
4. Upaya apa yang sudah - Klien dapat membina
dilakukan agar dekat hubungan saling
dengan orang lain. percaya.
5. Mendiskusikan dengan - Mampu menyebutkan
klien penyebab menarik keuntungan
diri atau bergaul dengan berhubungan dengan
orang lain. orang lain.
6. Memberi pujian P : lanjutkan SP 3
terhadap mengungkapkan
perasaanya. S : Perasaan mulai terbuka
dengan perawat.
O:
- Klien tampak
 tersenyum
- Klien ada kontak mata
- Klien menjawab
A:
- Klien mampu
menyebutkan
keuntungan
berhubungan dan
tidak berhubungan
dengan orang lain
P : lanjutkan SP 4.
SP 3 :
1. Mengkaji pengetahuan S : Saya merasa membaik
tentang keuntungan O :
berhubungan dengan - Klien tampak senyum
orang lain. - Kontak mata ada
2. Menanyakan manfaat berfokus pada perawat
dan kerugian menarik - Klien menjawab
diri. pertanyaan yang
3. Mendiskusikan diajukan, klien minum
bersama klien tentang obat.
manfaat dan kerugian A : klien mampu
menarik diri. melaksanakan hubungan
4. Memberikan pujian sosial secara bertahap.
terhadap kemampuan P :
klien mengungkap - Anjurkan klien
perasaanya. berhubungan dengan
teman-temanya.
- Anjurkan klien teratur
minum obat.
SP 4 :
1. Klien dapat
melaksanakan hubungan
 sosial secara bertahap.
2. memberi jadwal
perkenalan sehari-hari.
3. Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik.

Q. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Isolasi Sosial Sp 1 : S : Klien mengatakan
1. Mengkaji masalah tau keuntungan dan
isolasi sosial. kerugian tidak punya
2. Keuntungan punya teman.
teman, dan kerugian O : Klien dapat
tidak punya teman. berinteraksi dengan
3. Melatih cara teman sekamar saja
berinteraksi dan cara A : Masalah belum
memperkenalkan diri teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Sp 2 : S : Klien mengatakan
1. Evaluasi kegiatan tidak bisa mengenal
berkenalan nama teman yang
2. Latih cara sekamar lebih dari 1.
berbicara saat O : klien terlihat cuek
melakukan kegiatan A : Masalah belum
harian. teratasi
3. Masukan pada P : Intervensi
jadwal kegiatan dilanjutkan
untuk latihan 2-3
orang pasien,
perawat, dan tamu.

SP 3 : S : Klien mengatakan
1. Evaluasi kegiatan sudah mulai ingat
latihan berkenalan nama-nama teman
beri pujian. sekamar.
2. Latih cara O : Klien terlihat
berbicara saat sudah memulai
melakukan kegiatan pembicaraan.
untuk latihan A : Masalah belum
berkenalan 2-4 teratasi.
orang. P : Intervensi
dilanjutkan.

SP : 4 S : Klien mengatakan
1. Evaluasi kegiatan sudah kenal dengan
latihan berkenalan. teman teman
2. Latih kegiatan sekamar.
harian. O : Klien terlihat
3. Nilai apakah mulai terbuka dengan
isolasi sosial teratasi. orang lain.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : lanjutkan
intervensi.