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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

SEBASTIAN BOUZADA, MED XIX

1) O TRAUMA
• O trauma age como uma doença, possuindo um hospedeiro (o doente) e um vetor de
transmissão (por exemplo, o automóvel, a arma de fogo, etc.). A “Distribuição Trimodal das
Mortes” implica que a morte por trauma ocorre em um de três períodos ou picos:
1) PRIMEIRO PICO (50%): Quando a morte ocorre nos primeiros segundos a minutos após
o trauma, resultado de apneia (causada por lesões graves do cérebro, medula espinhal
alta ou ruptura de coração, aorta e outros grandes vasos). Apenas a prevenção dos
traumas é capaz de reduzir significativamente esse pico de mortalidade por trauma;
2) SEGUNDO PICO (30%): Quando a morte ocorre dentro de minutos a várias horas depois
do trauma, geralmente sendo resultado de lesões como: hematoma subdural e epidural,
hemopneumotórax, ruptura de baço, lacerações de fígado, fraturas pélvicas e/ou
múltiplas outras lesões, associadas a perda significativa de sangue;
3) TERCEIRO PICO (20%): Quando a morte ocorre após vários dias a semanas após o evento
inicial e é devido, principalmente, à sepse e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
O atendimento prestado nas etapas precedentes tem impacto nesta;

2) ABCDE DO TRAUMA
 Em relação ao atendimento pré-hospitalar (APH), o que deve-se entender de antemão
é que todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência do paciente na cena
e para buscar um centro hospitalar apropriado.
 Assim, na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção das vias aéreas, ao
controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte
imediato ao hospital apropriado mais próximo, preferencialmente a um centro de
trauma credenciado.
 Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo
com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão. Nos doentes com lesões
graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as
prioridades, com base na avaliação geral do doente. O seu tratamento deve consistir em
uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação
secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse
processo constitui o chamado “ABCDE do Trauma”, ou seja, o ABCDE dos cuidados do
doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da
seguinte sequência:
A – VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
D – DISFUNÇÃO, ESTADO NEUROLÓGICO
E – EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE, DESPIR COMPLETAMENTE O DOENTE,
MAS PREVENINDO A HIPOTERMIA

3) AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
 Durante a avaliação primária, as condições que implicam risco à vida devem ser
identificadas em uma sequência de prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre a
fisiologia do doente, isto porque não infrequentemente não se consegue identificar
inicialmente as lesões anatômicas específicas. Tal sequência de prioridades é baseada
no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada
primeiro.
 A avaliação primária deve ser rápida. De início, o socorrista deve-se apresentar-se ao
doente e perguntar seu nome e o que aconteceu, sendo que uma resposta apropriada
sugere que não há comprometimento grave das vias aéreas (já que fala claramente), a
ventilação não está comprometida gravemente (pois há movimento aéreo para falar) e
não há diminuição do nível de consciência (pois está alerta o suficiente para descrever
o ocorrido). A falha neste momento indica anormalidade e, dessa forma, necessita-se
de avaliação urgente, que é realizada seguindo os próximos tópicos:
a) MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL: A VA deve
ter sua permeabilidade garantida, podendo-se incluir aspiração e inspeção para
avaliar a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou
traqueolaríngeas. Como medidas iniciais de permeabilização das VA recomenda-se
manobras como: “Chin Lift” (elevação do mento) ou “Jaw Thrust” (anteriorização
da mandíbula).
1) INTUBAÇÃO: ECG ≤ 8, Vítimas de TCE grave e Rebaixamento do Nível de
Consciência.
2) PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL: Todo paciente com traumatismo
multissistêmico, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência
alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula, possui uma lesão de CC até
que se prove o contrário. Portanto, a cabeça e o pescoço da vítima não devem ser
hiperfletidos, rotados ou hiperestendidos. Com base nisso, o colar cervical deve ser
mantido até que se possa excluir lesão cervical.

b) VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO: Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência


das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa
ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes
componentes devem ser examinados rapidamente.
- O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto à expansão, deformidades,
ferimentos e escape anormal de gás. A ausculta deve ser realizada para verificar a
chegada de ar aos pulmões, ao passo que a percussão pode revelar presença de ar
ou sangue no tórax.
- As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: Pneumotórax
Hipertensivo, Tórax Instável com Contusão Pulmonar, o Hemotórax Maciço e
Pneumotórax Aberto. Lesões menos graves, como o Hemotórax ou Pneumotórax
Simples, as Fraturas de Costelas e Contusões Pulmonares podem comprometer a
ventilação de forma mais leve.

c) CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA: A hemorragia é a principal causa


de mortes pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a parada da
hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Os
principais fatores circulatórios a considerar são: Volume Sanguíneo, Débito
Cardíaco e Hemorragia.
1) VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO: É essencial a avaliação rápida e
precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos
clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos
são: Nível de Consciência, Cor da Pele e Pulso.
2) HEMORRAGIA: Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou
interna. A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a
avaliação primária, através de compressão manual direta sobre o ferimento. Por
sua vez, as principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome,
retroperitônio, bacia e ossos longos.
d) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA: Esta avaliação neurológica estabelece o Nível de
Consciência do Doente, o Tamanho e Reatividade das Pupilas, Sinais de
Lateralização e o Nível de Lesão da Medula Espinhal. A lesão cerebral primária
resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. Assim, a prevenção da lesão
cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas,
são os principais objetivos do atendimento inicial.

e) EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE: O doente deve ser totalmente despido


para facilitar o exame e a avaliação completos. Após isso, o doente deve ser coberto
com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para
prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos IV devem ser
aquecidos antes de serem administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido.

4) REANIMAÇÃO
 A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida, logo que identificadas,
são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue
a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
a) VIA AÉREA: A VA deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existir
a possibilidade de seu comprometimento, ou seja, se houver qualquer dúvida sobre
a capacidade do doente de manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se
estabelecer uma via aérea definitiva, isto é, deve-se realizar a intubação. Este
procedimento deve ser feito com proteção contínua da CC. Por fim, caso a intubação
seja contraindicada ou não for possível, deve-se obter uma via aérea cirúrgica
(através de Cricotireoidostomia).
- Um dos sinais mais frequentes de hipóxia é a agitação psicomotora, que impede a
intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a
sequência rápida de intubação.

b) VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO: Para uma ventilação e oxigenação


suficientes, são necessárias condições adequadas de troca gasosa. É interessante
observar que todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia
suplementar, seja por meio de uma máscara com reservatório que garanta
oxigenação máxima, seja por intubação.
- Algumas condições devem ser tratadas imediatamente, como por exemplo, o
pneumotórax hipertensivo, que compromete dramaticamente e de modo agudo a
ventilação e a circulação. Assim, quando suspeitado, deve ser tratado
imediatamente por descompressão torácica.
- Como adjuntos à abordagem das vias aéreas, utiliza-se a oximetria de pulso para
monitorização da saturação de hemoglobina. A gasometria arterial também é de
grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes.

c) CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA: O controle definitivo da hemorragia


é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular. Deve-
se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos calibrosos, sendo preferível
iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores. A partir de então,
deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer
Lactato, sendo que a infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros. Mas é
sabido que a reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle
definitivo da hemorragia.
- Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de
sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de
rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A
gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau
de choque.
- O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e
estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com
soluções cristaloides. Uma infusão em bolus de 1 a 2L de solução isotônica pode ser
necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. Todas as soluções
endovenosas devem ser aquecidas através do armazenamento em ambiente
aquecido ou por meio de dispositivos de aquecimento de líquidos.
- O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica.
Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a
transfusão sanguínea.
- Além do mais, a hipotermia é uma complicação potencialmente letal nas vítimas
de traumatismo. Medidas agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de
calor corporal e para restaurar a temperatura do doente a níveis normais.
Recomenda-se a utilização de aquecedores ou de fornos de micro-ondas para
aquecer as soluções cristaloides a uma temperatura de 39°C. No entanto, os
hemoderivados não devem ser aquecidos em forno de micro-ondas.

5) MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO


 As medidas auxiliares utilizadas durante as fases da avaliação primária e da reanimação
incluem a monitoração eletrocardiográfica, a cateterização urinária e gástrica e outras
monitorações, como FR, gasometria, oximetria de pulso e PA, além de exames
radiológicos (tórax e pelve).
1) MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA: A monitoração eletrocardiográfica de
todos os traumatizados é importante. Arritmias, incluindo taquicardias
inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações do
segmento ST, podem representar contusão cardíaca. AESP pode indicar
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda.
Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar
imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão.

2) SONDAS: A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser considerada parte


da fase de reanimação. Uma amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para
a realização dos exames de rotina.
- SONDAS URINÁRIAS: O débito urinário é um indicador sensível da volemia do
doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada de
forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical. No entanto, logicamente,
a cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos que se suspeita de
lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose ou hematoma perineal,
deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao TR). Assim, quando há
suspeita de lesão uretral, a integridade da uretra deve ser confirmada por meio de
uma uretrocistografia retrógrada antes que a sonda seja inserida.
- SONDAS GÁSTRICAS: A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica,
para diminuir os riscos de aspiração e avaliar a presença de hemorragia do TGI alto
no trauma. Para que a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que esteja bem
posicionada, que esteja conectada a um sistema eficiente de aspiração e que esteja
funcionando. Por fim, caso haja suspeita de lesão de base de crânio, a sonda gástrica
deve ser passada por via oral, para evitar que seja introduzida acidentalmente
dentro do crânio.

3) OUTRAS MONITORAÇÕES: A forma mais adequada de avaliar a eficiência da


reanimação é por meio de parâmetros fisiológicos, como frequência de pulso, PA,
PP, FR, gasometria, temperatura corporal e débito urinário, mais que pela avaliação
qualitativa realizada durante a avaliação primária.

4) RADIOGRAFIA E OUTROS PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS: Antes de mais nada, a


utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não
retardar a reanimação do paciente.
- As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer
informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma
fechado. A radiografia de tórax pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida do
doente e que exigem tratamento, e as radiografias pélvicas podem evidenciar
fraturas que indiquem a necessidade de transfusões sanguíneas precoces. Assim,
essas radiografias podem ser realizadas na sala de emergência com um aparelho
portátil, mas não devem interromper o processo de reanimação.
- A LPD e o FAST constituem instrumentos úteis para a detecção rápida de
sangramento oculto intra-abdominal. A identificação da fonte de perda sanguínea
intra-abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da
hemorragia.
OBS: Radiografias diagnósticas devem ser obtidas mesmo em pacientes grávidas.