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METABOLISMO DE LAS PROTEINAS

El porcentaje de proteíínas de nuestro organismo es del 40% proteíínas


CH 40% y 20% de acidos grasos los maí s importantes son las proteíínas.
Las proteíínas son estructuras de nuestro organismo todo elemento
solido son prot.
Estamos constituidos de proteinas. Funcionamos con ellas. Las enzimas
son moleí culas que catalizan reacciones quíímicas, se encargan de
catalizar las reacciones quíímicas no de sintetizarla, una reaccioí n
quíímica acelera no retraza dentro de un ambiente corporal.

Las proteíínas intervienen en la estructura de nuestro organismo y de la


funcionalidad.
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Las grasas a traveí s de los triglicerdios encargados de almacenar
energíía.

Los CH tambieí n almacenan energíía.

¿cuál de estos almacenan más energia?

Por 1 gramo de CH hay 1 gramo de ATP

Metabolismo graso del 9% de grasas se produce 70% de energíía

Las proteíínas, CH, energíía almacenada es de 4% es decir 1 gr. De


proteíína produce 4 gr de ATP

Las prot. Y los CH son similares en su metabolismo es violento y se


consume raí pidamente. Mientras que las grasas se almacenan y se
metabolizan lentamente.

Alimentos ricos en proteíínas son 20 aa delos cuales se puede sintetizar


mas de 40 millones de proteíínas de los cuales 11 son aa no esenciales y
9 aa son esenciales los no esenciales se producen en nuestro
organismo, los esenciales no lo sintetiza nuestro organismo por eso
tenemos que consumirlo en nuestra dieta al igual que las grasas
tenemos 3 ac. Grasos esenciales LINOLEICO, LINOLENICOY ACIDO
ARAQUIDONICO.

Son acidos grasos esenciales porque nuestro organismo no sintetiza

¿Dónde se utiliza las grandes estructuras de proteínas y acidos


grasos? Se utiliza en las membranas celulares, que es una bicapa
fosfolipidica conformada con proteíínas intermembranosas.

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Los CH estaí n en nuestros alimentos junto con las proteinas: disueltan
en las estructuras acuosas y en fluidos de nuestro organismo por lo
tanto en nuestra dieta es importante consumir acidos grasos esenciales
y aa esenciales.

Los aa esenciales estaí n en las carnes. los aa no esenciales en los


vegetales: lechuga, legumbres, trigo, lenteja, garbanzo, cereales, trigo
maííz, avena.

La carne es buena tiene catecolaminas , hormonas del miedo por eso al


consumir carne te vuelves irritable mal humorado, insomnio cefaleas.

El maííz tiene muchos aa pero carece del triptoí fano quien con el tiempo
si solo consumes maiz tienes whasiorkor.

Las 5 prot. Del plasma son: ALBUMINA, FIBRINA,


GAMAGLOBULINAS, INMUNOGLOBULINAS G, M; COMPLEMENTO,
LIPOPROTEINAS… Las que intervienen en la coagulacioí n: son
trombina protrombina, complemento colaí geno, fibrina.

Cuando hay desnutricioí n encontramos una mala cicatrizacioí n, ulceras,


obesidad problemas de la vision.

Factores que controlan el hambre y la saciedad

Cerebral.- nucleos laterales del hipotalamo controlan el apetito y


ventrolaterales la saciedad

Hambre.- es la necesidad de consumir cualquier alimento.

Apetito.- necesidad de consumir un solo grupo de alimento.

Saciedad.- sensacioí n de plenitud.


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FACTORES NEUROHORMONALES.-

Cuando baja la insulina da hambre por un descenso de aa por


disminucioí n de la insulina inhibe el control del azuí car hay disminucioí n
de carbohidratos llamado CARBOHESTATICOS, y la disminucioí n de aa
llamado AMINOACIDOESTATICOS, al igual cuando disminuye las grasas,
CH y aa da hambre por el estimulo de la insulina glucagoí n
colecistocinina dando un mayor apetito.

INANICION.- inversa de la obesidad tiene 3 etapas:

Aumento consumo de proteíínas musculares

Disminucioí n consumo prot. Por alteracioí n celular

Estimulo consumo de prot. Excesiva por alteracioí n enzimaí tica.

FACTORES NUTRICIONALES.-

Neuro-centrales, ambientales y geneí ticos

OBESIDAD.- hiperplasica e hipertroí fica: la hiperplasica mas difíícil de


tratar en cambio la hipertroí fica mas faí cil de tratar.

¿Cómo medir las proteínas?

1.-evaluacion de la funcion renal.- ya que el 15% son los factores


nitrogenados y el 90% son la creatinina, acido urico, urea.

2.- La prueba de equilibrio respiratorio.- ya que 1 gr de O2 produce 1


molecula de CO2 de los CH su equilibrio respiratorio es 1=1 porque mas
raí pido se oxida.

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La grasa es menos 70 moleculas de grasa 70% de CO2 la relacioí n es de
0,7=1

Proteíínas 0,7=1

Se cree que 1 a 1.5 gr/kg/dia pero la dieta hipoproteica es 0,5 a 0,8 gr.
Kg/dia

METABOLISMO DE PROTEINAS, LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS

En una moleí cula de ATP obtenemos 24000 calorias, cuando se pierde


una molecula de fosforo se elimina una molecula de fosforo inorgaí nico
y la molecula de ATP se vuelve ADP.

Lo que se come termina en una molecula que se llama Acetil Co enzima


A junto al ac piruí vico ingresan al citosol de la mitocondria que se
encuentra en el ciclo Krebs para producir energíía.

Entonces la acetil co enzima A y ac piruí vico se combinan con el primer


elemento q es el ac oxalacetico y se transforma en ac cíítrico luego en ac
isocitrico, luego en silaconitico, luego ac alfa cetoglutarato, luego en
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cuccinil co enzima A; EL FUMARATO Y EL MALATO y nuevamente ac
oxalacetico.

En el transcurso de este ciclo se va degradar la glucosa para obtener 12


enzimas muy importantes junto con la NAD (ac dinucleotido de
nicotinamida) y el FADH (ac flavina di nucleotido) estas dos moleí culas
se oxidan y se reducen

¿Coí mo se llama el proceso de almacenar glucosa en el organismo?

Glucoí geno- glucogeí nesis

¿En queí oí rgano se almacena preferentemente el azuí car?

En las ceí lulas hepaí ticas, tejido muscular, tejido adiposo

¿Cual es nivel normal de azuí car?

70 – 120 mg/dl

¿Coí mo se llaman las moleí culas que estimulan al glucoí geno para que
forme el azuí car?

El glucagoí n, catecolaminas, adcrenalina

¿Coí mo se llama la degradacioí n del glucoí geno?

Glucogenolisis

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

¿Cuaí l es la composicioí n de la grasa?

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Se llama tb trigliceí ridos y esta formada por 3 cadenas de acidos grasos
y una molecula de glicerol.

Los acidos grasos se:

- Saturan = dobles enlaces que se combinan con moleí culas


de hidrogeno
- Insaturados = que le falta combinacioí n con algunas
moleí culas

Los trigliceí ridos se absorbe en el intestino delgado por medio de los


QUILIFEROS, se absorbe a los vasos linfaí ticos del intestino delgado.
Forma partíículas llamados QUILOMICRONES: estas son moleculas de
grasqa unidas a proteíínas (APOPROTEINA - BETA) esto sirve para el
transporte de la molecula de grasa en la sangre luego las grasas se
dirigen al híígado en que se sintetizan las principales proteíínas.

¿Cuaí l es la composicioí n de las proteíínas de plasma sanguííneo?

- Albumina
- Fibrinoí geno
- Gamoglobulinas
- Complemento
- Lipoproteíínas

¿Funcioí n de la albumina?

Es la que da la funcioí n oncotica de los tejidos, esta presioí n evita que el


lííquido salga de los vasos.

¿Queí enfermedades hacen que produzca edema?

Insuficiencia cardiaca
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Insuficiencia hepaí tica – no sintetizan albumina

Sííndrome nefroí tico – por la gran eliminacioí n de albumina

DNT marasmo – no recibe proteíínas para formar albuminas

¿Queí es el complemento?

Es una proteíína que se encuentran en forma de filamentos en el plasma


y cuando entra un cuerpo extranñ o a amanera de red le envuelve al
antíígeno y a eso se llama OPSONIZACION y una vez envuelvo se activa
la inmunidad celular y fagocitaria.

¿En que consiste un lipograma?


Sirve para el anaí lisis de los líípidos

Seguí n los quíímicos se clasifican:


- Lipoproteíínas de alta densidad
- Lipoproteíínas de intermedia intensidad
- Lipoproteíínas de baja intensidad
- Lipoproteíínas de muy baja densidad

¿Para queí sirve las grasas?


- Son parte de la membrana celular
- Para formar las vainas de mielina

Las lipoproteíínas de baja densidad sxe encuentran en la grasa de los


vasos sanguííneos y los metaboliza.

Las proteíínas se dividen en aa esenciales y no esenciales

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- Esenciales son aa que no sintetizan nuestro cuerpo (treonina,
lisina, metionina, arginina, valida, fenilalanina, leusina, triftofano,
isoleucina e istidina)
- No esenciales nuestro cuerpo nuestro cuerpo lo sintetizan (glicina,
alanina, serina sisteina, ac aspaí rtico, ac glutaí mico, asparagina,
glutamina, prolina y tirosina)

Asi tambieí n hay líípidos que no sintetiza nuestro cuerpo

- Ac linoleico
- Ac linolenico
- Ac araquidoí nico

¿Queí funcion cumple el ac araquidoí nico?

- Ciclo de la ciclo oxigenasa, estimula la sííntesis de los


eucosanoides , prostaglandinas B2, M2, E2, hay prostaglandinas
vasodilatadoras y vasoconstrictoras
- Ciclo de la lipooxigenasa estimulos leucotrienos que son moleí culas
que estaí n en los leucocitos que tienen diversas funciones.

¿Queí son las prostaglandinas?

Son moleí culas de grasa, eucosanides derivados del ac araquidoí nico con
las prostaglandinas, tambieí n estimulan a los tromboxanos A2 B2

PROTEINAS

¿Queí funcion cumple?

Intervienen en la estructura y metabolismo es decir la funcionalidad.

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Lo forman los aa y estas estaí n constituidas por oxíígeno y carbohidratos,
por otro lado formado por un grupo amino.

ANEXOS

Las enzimas que se encargan del transporte de electrones se llaman


CITOCROMOS y el 1ro es el UBIQUINONA y la otra la RIVOFLAVINA y el
ultimo es UBIQUININA

EN LA LACTANCIA

En la lactancia si una madre esta desnutrida el organismo se sacrifica


para producir leche

Para que una buena leche se necesita complementar dieta rico en


líípidos, proteíínas, carbohidratos y grasas

PROTEINAS.-

 Si la mujer durante el embarazo normalmente 50g de


proteíína y esto equivale a 0,8 a1g /kg/peso aumenta
diez 10 mas.
 Pero durante la lactancia aumenta 15 veces mas oí sea
1,5g/kg/díía

CALCIO.- Durante el embarazoí aumenta 10 veces y en lactancia


15veces mas

VITAMINAS.- Igual aumenta15 veces maí s

 La leche materna se debe dar a un ninñ o durante 1 anñ o y


cuando pasa mayora 1 anñ o la leche pierde su calidades

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nutritivas pero sea demostrado q mantiene algunos
anticuerpos
 Los ninñ os menores de 1 anñ o son propensos a infecciones gran
negativos por que las inmunoglobulinas transmitida por la
madre solo es para los gran positivos y no para los negativos .

Por esta razoí n las penicilinas no hacen efectos y se debe administrar


antibioí ticos de amplio espectro como
COTRIMOXAZOL,CIPROFLOXACINO.

NUTRICIÓN ENTERAL

El teí rmino nutricioí n enteral se utiliza para designar la administracioí n


de nutrientes al organismo a traveí s de la víía digesconvencional, ya sea
en cuanto a la víía de administracioí n o a la mezcla nutritiva
administrada.

Las posibilidades de aplicacioí n de la nutricioí n enteral se han ampliado


considerablemente en los uí ltimos anñ os gracias a los siguientes avances
teí cnicos: en las teí cnicas de abordaje del sistema digestivo a traveí s de
sondas, en la fabricacioí n de materiales para su administracioí n y en la
creacioí n de nuevas formulaciones. La disponibilidad actual en estos
campos ofrece una gran gama de posibilidades para poder nutrir al
paciente por víía digestiva en situaciones que hasta hace poco tiempo
requeríían un aporte parenteral, evitando los efectos adversos
ocasionados por la ausencia de sustratos nutritivos sobre la mucosa
intestinal.

Víías de abordaje del sistema digestivo para la nutricioí n enteral

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La nutricioí n enteral puede administrarse mediante sondas colocadas a
traveí s de la nasofaringe (sondas nasoenteí ricas) o a traveí s de una víía
quiruí rgica (sondas de enterostomíía).

En la eleccioí n del tipo de sonda deben considerarse tres factores:

a) duracioí n del tratamiento


b) riesgo de aspiracioí n
c) proceso patoloí gico que padece el enfermo.

 Sonda nasogástrica. Es la primera víía de eleccioí n en los


pacientes con un tubo digestivo superior permeable, que no
presentan riesgo de aspiracioí n por reflujo de contenido
gaí strico y que requieren la nutricioí n enteral durante un
perííodo inferior a 6-8 semanas.
 Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal. Estaí indicada en los
pacientes con riesgo de aspiracioí n, en los que presentan
problemas de vaciamiento gaí strico y para administrar la
solucioí n distalmente a un orificio fistuloso o al conducto de
Wirsung en el caso de una pancreatitis.
 Sonda de gastrostomía. Estaí indicada en pacientes con
obstrucciones esofaí gicas o en los que requieren nutricioí n
enteral durante perííodos prolongados, principalmente con
trastornos de la deglucioí n de origen neuroloí gico o muscular.
La teí cnica de gastrostomíía percutaí nea permite la colocacioí n
de una sonda a traveí s de la pared abdominal bajo control
endoscoí pico o radioloí gico con una pequenñ a incisioí n y bajo
anestesia local. Esta nueva teí cnica reduce los riesgos de las
gastrostomíías convencionales y permite a los pacientes una
mejor calidad de vida.

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 Sonda de yeyunostomía. Suele instaurarse durante el acto
quiruí rgico en pacientes con afecciones gastroesofaí gicas. La
colocacioí n de estas sondas permite el aporte nutricional
enteral en el perííodo postoperatorio, especialmente cuando
aparecen complicaciones que impiden la ingesta.

Mezclas nutritivas para nutrición enteral

Las mezclas de alimentos naturales triturados han dejado


praí cticamente de utilizarse para dar paso a las foí rmulas de preparacioí n
industrial. La utilizacioí n de estos preparados tiene una serie de
ventajas: su composicioí n nutritiva estaí perfectamente delimitada, su
homogeneidad y fluidez permiten la administracioí n a traveí s de sondas
de pequenñ o calibre mucho maí s coí modas y con menos complicaciones
que las sondas gruesas, reducen los problemas de contaminacioí n
microbioloí gica y se adaptan a distintos grados de capacidad digestiva o
metaboí lica.

La clasificacioí n de las foí rmulas de preparacioí n industrial puede


hacerse en funcioí n de distintas variables:

I. Según el origen de los nutrientes de la fórmula.


Homogeneizados de alimentos naturales. Elaborados a partir
de alimentos naturales, son los maí s parecidos a las mezclas de
alimentos triturados. Dietas de foí rmula definida. Elaboradas a
partir de nutrientes puros, obtenidos artificialmente de los
alimentos.
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II. Según la forma química de los nutrientes. Dietas
polimeí ricas. Contienen proteíínas completas, procedentes de
la albuí mina de huevo, de la leche o de la soja. Las grasas se
encuentran principalmente en forma de trigliceí ridos de
cadena larga procedentes de aceites vegetales, aunque
algunas foí rmulas contienen pequenñ as cantidades de
trigliceí ridos de cadena media para mejorar su absorcioí n. Los
hidratos de carbono se presentan en su mayor parte en forma
de políímeros de glucosa de cadena media o corta obtenidos
por hidroí lisis enzimaí tica del almidoí n. En general contienen
cierta cantidad de disacaí ridos, que contribuyen a mejorar el
sabor, y carecen de lactosa y colesterol. Algunas de estas
foí rmulas contienen fibra alimentaria anñ adida, cuya presencia
es deseable sobre todo en pacientes que deben seguir el
tratamiento durante perííodos prolongados.
Dietas oligomeí ricas. Contienen hidrolizados de proteíínas
(oligopeí ptidos) y algunos aminoaí cidos, poca cantidad de
grasa y una mayor proporcioí n de trigliceí ridos de cadena
media.
Los hidratos de carbono se encuentran en la misma forma que
en las dietas polimeí ricas y no contienen fibra alimentaria.
Por su rapidez y facilidad de absorcioí n estaí n indicadas en los
procesos de malabsorcioí n y en las pancreatitis.
Estas dietas oligomeí ricas han desplazado praí cticamente a las
dietas denominadas elementales, constituidas por
aminoaí cidos libres y un míínimo de grasa en forma de aí cidos
grasos esenciales, al demostrarse su mejor coeficiente de
absorcioí n, su menor osmolalidad y su mejor sabor.
III. Según el equilibrio nutricional. Foí rmulas normoproteicas.
La proporcioí n de proteíínas es la correspondiente a una dieta
equilibrada: 12-18% del valor caloí rico total. La relacioí n
caloriconitrogenada se situí a en 120-150 kcal no proteicas/g
de nitroí geno.
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Foí rmulas hiperproteicas. La proporcioí n de proteíínas es
superior al 18%, con una relacioí n caloriconitrogenada
inferior a 120. Estaí n especialmente indicadas en las fases de
estreí s metaboí lico.
Foí rmulas especiales. Son foí rmulas voluntariamente
desequilibradas para adaptarse a diversas situaciones
metaboí licas.
En el mercado se dispone de foí rmulas para insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, diabetes, hepatopatíía croí nica y
estimulacioí n inmunitaria. Los beneficios de algunas de estas
foí rmulas especiales son todavíía inciertos, Por lo cual debe
valorarse cuidadosamente su indicacioí n.
IV. Según la densidad calórica. Foí rmulas de concentracioí n
estaí ndar. Aportan 1-1,2 kcal/mL.
Foí rmulas concentradas. Aportan 1,5-2 kcal/mL. Estaí n
indicadas cuando se requiere una restriccioí n de fluidos o de
volumen.
Foí rmulas diluidas. Aportan 0,5 kcal/mL. Se utilizan en la fase
inicial de la nutricioí n enteral (tabla 15.87).
En funcioí n de estas variables pueden establecerse los
principales tipos de formulaciones de nutricioí n enteral seguí n
se esquematiza en la tabla 15.87.
Otros aspectos que se han de tener en cuenta en la eleccioí n de
una foí rmula son:
Osmolalidad. Deberíía ser lo maí s aproximada a la osmolalidad
plasmaí tica, es decir, alrededor de 300 mosm/L. La
administracioí n de foí rmulas hiperosmolares suele provocar
retencioí n gaí strica y diarreas.
Forma de presentacioí n. Puede ser lííquida o en polvo para
dilucioí n. Las formas lííquidas favorecen una administracioí n
maí s coí moda e higieí nica al no precisar manipulacioí n.

Módulos nutricionales
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Estaí n constituidos por un solo tipo de nutriente. Pueden utilizarse para
enriquecer una foí rmula en un nutriente determinado o para elaborar
foí rmulas para los pacientes cuyas limitaciones o necesidades no se
ajusten a los preparados existentes. Aparte de los preparados de
vitaminas y minerales, la industria farmaceí utica dispone de moí dulos de
distintos tipos de nutrientes (tabla 15.87).

Sistemas y pautas de administración de la nutrición enteral

La disponibilidad de sondas de poliuretano de pequenñ o calibre, con la


posibilidad de lastre en el extremo distal para permitir su paso por el
pííloro, asíí como los equipos que se conectan directamente al
contenedor de la foí rmula y de bombas de perfusioí n que permiten una
velocidad de administracioí n constante facilitan normemente la
aplicacioí n de la nutricioí n enteral y disminuyen el riesgo de
complicaciones.

La nutricioí n a traveí s de una sonda puede administrarse de forma


continua o intermitente. La administracioí n intermitente es la maí s
parecida a la alimentacioí n habitual, aunque soí lo debe utilizarse en los
pacientes que presenten un tiempo de vaciado gaí strico normal.
Consiste en la administracioí n de 200-400 mL de solucioí n nutritiva, 5-6
veces al díía dependiendo del volumen diario requerido. La velocidad de
administracioí n no debe ser superior a 20 mL/min. Puede administrarse
mediante una jeringa (este meí todo suele ocasionar problemas debido a
su raí pida administracioí n), por gravedad o a traveí s de una bomba de
perfusioí n. La administracioí n continua consiste en el aporte de la
foí rmula por goteo continuo durante varias horas. Esta teí cnica estaí
indicada en pacientes con alimentacioí n intestinal principalmente
cuando estaí n alterados los procesos de digestioí n y absorcioí n (en
algunos casos con alimentacioí n intestinal se tolera perfectamente la
alimentacioí n intermitente), mejorando la tolerancia de las dietas en
algunos pacientes con dificultad de vaciamiento gaí strico. La utilizacioí n
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de una bomba de perfusioí n permite una administracioí n regular y evita
complicaciones por aceleracioí n accidental o interrupciones del paso de
los nutrientes.

Este meí todo es imprescindible cuando la nutricioí n debe administrarse


a muy baja velocidad o bien al contrario, cuando se precisa un volumen
elevado que no se consigue por gravedad.

La pauta de administracioí n inicial debe hacerse de forma progresiva, en


cuanto a la concentracioí n y al volumen se refiere, principalmente en los
pacientes con dificultades de digestioí n o absorcioí n, en el
postoperatorio inmediato y despueí s de perííodos prolongados de ayuno.
La tabla 15.88 muestra la pauta progresiva adecuada a la mayoríía de los
pacientes en las condiciones mencionadas, pero la progresioí n debe
individualizarse de acuerdo con la tolerancia o las complicaciones
previsibles en funcioí n de la enfermedad.

Complicaciones de la nutrición enteral

Complicaciones mecánicas provocadas por la sonda.

Los problemas de irritacioí n nasofarííngea y erosiones de la mucosa


digestiva ocasionada por las sondas de plaí stico de gran calibre se han
eliminado gracias a la utilizacioí n de sondas finas de poliuretano o
silicona que ofrecen una perfecta tolerancia. Las complicaciones maí s
frecuentes en la actualidad son

a) extraccioí n voluntaria o involuntaria de la sonda, que ocurre


especialmente en pacientes con alteraciones de la conciencia;
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si la fijacioí n correcta de la sonda no logra solventar el
problema, hay que plantear la posibilidad de una gastrostomíía
percutaí nea.
b) obstruccioí n de la sonda, que ocurre como resultado de la
acumulacioí n de residuos alimentarios o medicamentos. Puede
prevenirse con un lavado frecuente de la sonda con agua tibia
a presioí n con la ayuda de una jeringa.

Complicaciones gastrointestinales. Diarreas. Generalmente estaí n


provocadas por una velocidad de perfusioí n excesiva o por la
administracioí n de soluciones concentradas o hiperosmolares.

El tratamiento de un cuadro diarreico secundario a la administracioí n


de nutricioí n enteral consiste en suspender la administracioí n 24 h,
durante las cuales se puede administrar agua de arroz, para reiniciar
despueí s una pauta progresiva en cuanto a velocidad y concentracioí n.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de preparados que contengan
fibra soluble, que actuaraí enlenteciendo el traí nsito.

Naí useas y voí mitos. Pueden ser secundarios a una excesiva velocidad de
perfusioí n de los nutrientes o a la administracioí n de preparados
concentrados y/o hiperosmolares que retrasan el vaciamiento gaí strico.
La administracioí n continua y la progresioí n lenta en la concentracioí n
pueden mejorar este cuadro.

Complicaciones metabólicas. Las maí s frecuentes son los trastornos


hidroelectrolííticos. La administracioí n de preparados concentrados o en
un volumen insuficiente puede producir deshidratacioí n. Es necesario
controlar los aportes híídricos del paciente, administrando suplementos
de agua por víía enteral o parenteral cuando hay limitacioí n en la
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tolerancia. En pacientes con insuficiencia renal, malnutricioí n grave o
peí rdidas extraurinarias de lííquidos se requiere el caí lculo y control
perioí dico de los electroí litos ya que las foí rmulas cubrensoí lo las
necesidades baí sicas.

Complicaciones infecciosas. La complicacioí n maí s grave de la


nutricioí n enteral es la neumoníía por broncoaspiracioí n de contenido
gaí strico. Su prevencioí n se basa en la comprobacioí n de la colocacioí n de
la sonda antes de empezar la nutricioí n enteral, la utilizacioí n de sondas
lastradas nasoyeyunales en pacientes de riesgo, la comprobacioí n
perioí dica de la retencioí n gaí strica y la administracioí n de la dieta con el
paciente semiincorporado.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Consiste en el aporte de nutrientes a traveí s de una víía venosa.

La diferencia fundamental de este tipo de nutricioí n frente a la nutricioí n


por víía digestiva se basa en el hecho de que el aporte directo de
nutrientes al torrente circulatorio excluye el intestino y el híígado como
oí rganos reguladores de la absorcioí n y del “primer paso” en la
transformacioí n de los nutrientes ingeridos. Este hecho modifica los
mecanismos fisioloí gicos de la nutricioí n, a la vez que entranñ a un mayor
riesgo de desequilibrios metaboí licos yatroí genos. La utilizacioí n de esta
teí cnica exige, pues, el uso de sustratos nutritivos especiales y un
riguroso control de los paraí metros metaboí licos del paciente.

Se denomina nutricioí n parenteral total a la administracioí n parenteral


de todos los elementos nutritivos necesarios para cubrir las
necesidades del paciente. Este tipo de nutricioí n requiere generalmente
su administracioí n por una víía venosa central. La nutricioí n parenteral
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hipocaloí rica consiste en el aporte suficiente de proteíínas con un bajo
aporte caloí rico: pueden obtenerse mezclas de baja osmolalidad que
permitan su administracioí n por víía perifeí rica.

Vías de acceso

 La colocacioí n de un cateí ter en una vena central es necesaria


siempre que se administren soluciones nutritivas con osmolalidad
superior a los 600-900 mosm/L y en todo tipo de soluciones
nutritivas cuando se preveí una larga duracioí n.
 La teí cnica de eleccioí n para el abordaje venoso central es la
puncioí n percutaí nea de la vena subclavia. El acceso desde la vena
yugular interna es el de segunda eleccioí n pues resulta maí s
incoí modo para el paciente y presenta maí s complicaciones.
 Soí lo cuando existen contraindicaciones para la puncioí n directa de
los grandes vasos puede colocarse un cateí ter a traveí s de la vena
braquial en la parte media del brazo.
 Esta teí cnica puede presentar complicaciones graves, habieí ndose
descrito casos de perforacioí n cardííaca al desplazarse la punta del
cateí ter por los movimientos del brazo del enfermo.
 Las venas perifeí ricas de los antebrazos, cefaí licas o basíílica, pueden
utilizarse para la administracioí n de soluciones de baja
osmolalidad. La perfusioí n de líípidos disminuye la osmolalidad de
las soluciones y, por consiguiente, el riesgo de flebitis.
 La instauracioí n del cateí ter requiere experiencia teí cnica y
condiciones de asepsia para evitar complicaciones mecaí nicas o
infecciosas.

Sustratos nutritivos

Sustratos energéticos. Tras la comprobacioí n de los inconvenientes


planteados por la administracioí n exclusiva de glucosa como aporte
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energeí tico (hiperglucemia, diuresis osmoí tica, esteatosis hepaí tica,
aumento de la produccioí n de CO2, etc.), en la actualidad se acepta
mayoritariamente la utilizacioí n de mezclas de hidratos de carbono y
líípidos en una proporcioí n variable entre 70 y 30% y 50 y 50% de las
caloríías no proteicas, siempre y cuando no existan signos de
intolerancia.

La glucosa es el sustrato maí s utilizado, por sus ventajas metaboí licas. Se


presenta en concentraciones de 5-70 g/100 mL, lo cual representa un
aporte caloí rico entre 200 y 2.800 kcal/L. El aporte de glucosa no debe
sobrepasar los 7 g/ kg y díía para evitar las complicaciones
anteriormente mencionadas.

En situacioí n de estreí s metaboí lico se comprueba intolerancia a la


glucosa con hiperglucemia, aumenta la produccioí n endoí gena de
glucosa y disminuye su captacioí n por el muí sculo, incluso en presencia
de insulina, trastornos relacionados con las alteraciones hormonales
que se producen (aumento de las catecolaminas, glucocorticoides y
glucagoí n, entre otros). La persistencia de hiperglucemia en estos
pacientes requiere un ajuste del aporte energeí tico de acuerdo con las
necesidades, una distribucioí n caloí rica de 50-50% de glucosa y líípidos y
la administracioí n de insulina subcutaí nea o en bomba de perfusioí n si es
necesario. Otros hidratos de carbono utilizables en nutricioí n parenteral
son la fructosa, la maltosa y los polioles, sorbitol y xilitol. La falta de
evidencias claras sobre las ventajas de estos sustratos con respecto a la
glucosa y la posibilidad de efectos secundarios conducen a la utilizacioí n
de la glucosa como sustrato preferente.

Como fuente lipíídica se utilizan emulsiones lipíídicas en suspensioí n en


una fase acuosa. Se elaboran a partir de aceites vegetales y fosfolíípidos
de yema de huevo como emulsionante.

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La adicioí n de glicerol hace la fase acuosa isotoí nica con respecto al
plasma. Actualmente se dispone de dos tipos de emulsiones lipíídicas:
las que contienen trigliceí ridos de cadena larga procedentes del aceite
de soja y las que contienen una mezcla al 50% de trigliceí ridos de
cadena larga y trigliceí ridos de cadena media procedentes del aceite de
coco. No existe consenso en cuanto a los criterios para la utilizacioí n de
un tipo de emulsioí n u otro. Ambas emulsiones se presentan en
concentraciones del 10 y 20% correspondientes a un aporte caloí rico
que oscila entre 900 y 2.000 kcal/L. Un aporte lipíídico superior a 3
g/kg y díía puede producir hiperlipemia, coagulopatíía, insuficiencia
respiratoria y otros trastornos, por lo cual no debe sobrepasarse esta
cantidad.

Sustratos proteicos. Se utilizan soluciones de aminoaí cidos cristalinos


en forma levoí gira. Las proporciones de aminoaí cidos que deben
contener estas soluciones sigue siendo motivo de controversia. La
referencia maí s ampliamente utilizada ha sido la proteíína del huevo.
EÉ sta contiene todos los aminoaí cidos y una relacioí n de aminoaí cidos
esenciales por gramo de nitroí geno alrededor de 3. Otros autores basan
sus recomendaciones en el aclaramiento plasmaí tico de los
aminoaí cidos, considerando que algunos de los no esenciales pueden
desempenñ ar un papel importante. La elaboracioí n de patrones de
aminoaí cidos especííficos para distintas situaciones metaboí licas sigue
siendo objeto de investigacioí n. Entre los patrones especiales los maí s
ampliamente aceptados son:

a) las soluciones especiales que contienen exclusivamente


aminoaí cidos esenciales e histidina utilizables en
determinados momentos de la insuficiencia renal.
b) las soluciones con una elevada proporcioí n de aminoaí cidos de
cadena ramificada para los enfermos con encefalopatíía
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hepaí tica. Esta formulacioí n propuesta por FISHER y basada en
las alteraciones en la neurotransmisioí n en el SNC producidas
por los aminoaí cidos aromaí ticos, parece conseguir para ciertos
autores buenos resultados en la prevencioí n y el tratamiento
de la encefalopatíía.

Electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Pueden utilizarse


soluciones de electroí litos que contienen cantidades estaí ndar de sodio,
potasio, cloro, magnesio y acetato y suplementarlas con fosfato. Sin
embargo, es preciso tener en cuenta las necesidades adicionales en
pacientes con peí rdidas de fluidos corporales como la saliva, el
contenido gaí strico, intestinal, biliar o pancreaí ticas (tabla 15.89), las
peí rdidas urinarias y las limitaciones metaboí licas, en cuyos casos la
foí rmula debe adaptarse con el aporte individual de los electroí litos
necesarios.

Las necesidades de vitaminas quedan cubiertas con la adicioí n a las


mezclas de nutricioí n parenteral total de los preparados
multivitamíínicos comerciales especiales para nutricioí n parenteral. Las
vitaminas B12, K y el aí cido foí lico deben administrarse
independientemente por víía intramuscular.

Las soluciones de oligoelementos deben suministrarse al menos a


partir de la segunda semana de nutricioí n parenteral total en díías
alternos con la solucioí n vitamíínica por problemas de incompatibilidad.
Existen preparados comerciales de oligoelementos que contienen cinc,
cobre, cromo, manganeso y selenio. La relativa frecuencia de deí ficit de
cinc y selenio puede hacer necesario un aporte adicional, para lo cual
existen preparados comerciales.

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Cálculo de los requerimientos

 Necesidades energéticas. Pueden calcularse a partir de las


foí rmulas de HARRIS y BENEDICT (tabla 15.90), aplicando factores
de correccioí n en funcioí n del grado de actividad y del grado de
estreí s metaboí lico (muy variable en funcioí n del tipo de enfermedad
y de su gravedad). Este caí lculo puede sobreestimar el consumo de
energíía, sobre todo cuando se aplican los factores de estreí s maí s
elevados (sepsis, quemados, politraumatizados). Teniendo en
cuenta que el estreí s importante se asocia a intolerancia para
metabolizar la glucosa, a resistencia a la insulina y a
hipertrigliceridemia, los aportes han de calcularse en funcioí n de
los requerimientos pero sobre todo teniendo en cuenta la
evolucioí n de los paraí metros bioquíímicos de valoracioí n nutricional
y de las constantes metaboí licas que necesariamente deben
monitorizarse estrictamente.
 Necesidades de aminoácidos. Los requerimientos de
aminoaí cidos varíían en funcioí n del grado de estreí s entre 0,15 y
0,30 g/kg/díía de nitroí geno, siendo necesario un determinado
equilibrio caloí rico nitrogenado para su correcta utilizacioí n.
En la praí ctica, eí ste suele ser el punto de partida para calcular el
aporte energeí tico; de esta forma, un varoí n de 65 kg con un estreí s
moderado ecesitaríía 16 g de nitroí geno (0,25 g/kg) y 1.920 kcal no
proteicas (120 ´ 16), procedentes, por ejemplo, de 250 g de glucosa
y 100 g de líípidos. Estos requerimientos y los aportes
recomendados de agua y electroí litos, vitaminas y oligoelementos
se resumen en la tabla 15.90.

Monitorización del paciente con nutrición parenteral

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Los controles clíínicos y analííticos del paciente sometido a nutricioí n
parenteral total tienen como objetivo la valoracioí n de la efectividad de
la solucioí n nutritiva administrada y la prevencioí n y el tratamiento de
las complicaciones que se puedan presentar.

La valoracioí n de la eficacia de la nutricioí n parenteral se basa en el


control del balance nitrogenado, de la evolucioí n de los paraí metros de
sííntesis proteica y de los paraí metros indicativos de estreí s metaboí lico.

La prevencioí n de desequilibrios metaboí licos o su tratamiento exige


controles clíínicos y analííticos perioí dicos, detercontroles habituales en
un paciente estabilizado se resumen en la tabla 15.91. En pacientes
inestables puede ser necesario un control maí s frecuente de estos
paraí metros. La determinacioí n plasmaí tica de oligoelementos,
principalmente cinc y selenio, se aconseja ante la sospecha clíínica de
deí ficit y/o en pacientes de riesgo.

Complicaciones

Complicaciones metabólicas. Pueden ser debidas a la propia


enfermedad o a desequilibrios entre las necesidades y el aporte de
nutrientes. En algunos casos la nutricioí n parenteral debe adaptarse a la
situacioí n metaboí lica, corrigiendo las alteraciones; en otros, debe
tratarse el agente etioloí gico. Las complicaciones maí s frecuentes en la
praí ctica habitual son las siguientes:

1. La deshidratación causada por peí rdidas urinarias o extraurinarias


de lííquidos no valoradas. La deshidratacioí n cursa con elevacioí n de
la osmolalidad urinaria y del hematoí crito e hipernatremia. El
tratamiento consiste en la reevaluacioí n de las necesidades
hidroelectrolííticas y en la correccioí n del balance híídrico aportando
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agua destilada incorporada a la bolsa de nutricioí n parenteral o
suero glucosado al 5%.
2. La hiponatremia, que puede ser dilucional, por falta de aporte o
por peí rdidas gastrointestinales o urinarias elevadas.
El diagnoí stico etioloí gico es fundamental para establecer el
tratamiento. En la hiponatremia dilucional, la concentracioí n
plasmaí tica de sodio refleja una alteracioí n del balance de agua,
debida a un fallo de su eliminacioí n renal, en pacientes con
insuficiencia cardííaca, renal o hepaí tica o en enfermos desnutridos.
En este caso debe restringirse el aporte de sodio.
3. La hiponatremia por deí ficit de sodio requiere la administracioí n de
cloruro soí dico.
4. La hiperpotasemia secundaria a insuficiencia renal, a alteraciones
celulares (pacientes con estreí s metaboí lico) o a acidosis.
El tratamiento consiste en suspender el aporte de potasio, adecuar
posteriormente los requerimientos y corregir la posible acidosis.
5. La hipopotasemia secundaria a peí rdidas gastrointestinales o
urinarias (administracioí n de diureí ticos) o al anabolismo inducido
durante la recuperacioí n nutricional.
6. La hiperglucemia, cuyas causas maí s frecuentes son la existencia de
diabetes, el tratamiento con glucocorticoides, la existencia de
estreí s metaboí lico elevado y la excesiva velocidad de perfusioí n de
la mezcla. El tratamiento consiste en la adecuacioí n rigurosa del
aporte glucíídico a las necesidades, el control estricto de las
glucemias y la administracioí n de insulina por víía subcutaí nea,
incluida en la bolsa de nutricioí n parenteral o en bomba de
perfusioí n continua en los casosmaí s graves.
7. La hipofosfatemia causada por un aporte insuficiente, el mismo
anabolismo o el incremento de su eliminacioí n renal por diuresis
osmoí tica o utilizacioí n de diureí ticos. La hipofosfatemia puede tener
graves repercusiones si no se trata adecuadamente.
El aporte de 10-20 mmol/díía suele ser suficiente para prevenirla,
aunque su tratamiento puede requerir cantidades superiores.
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8. La hiperfosfatemia causada por insuficiencia renal, destruccioí n
celular o acidosis metaboí lica se trata mediante la restriccioí n del
aporte de fosfatos.

Complicaciones infecciosas. El cateí ter puede infectarse


principalmente por geí rmenes procedentes de las conexiones de las víías
de perfusioí n o del punto de insercioí n debido a la falta de higiene en su
manipulacioí n o por geí rmenes circulantes a partir de otro foco seí ptico.
La contaminacioí n del cateí ter puede producir bacteriemia y sepsis, que
se manifiesta generalmente por la aparicioí n brusca de fiebre superior a
38 °C con escalofrííos. La dificultad para establecer el diagnoí stico
diferencial entre la infeccioí n por cateí ter y otros tipos de infecciones
conduce con frecuencia a la retirada innecesaria del cateí ter. La
prevencioí n de la infeccioí n del cateí ter y la actuacioí n en caso de que se
produzca o se sospeche deben quedar establecidas y protocolizadas
estrictamente en los centros donde se realice nutricioí n parenteral.

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