USUARl.

,I
Formulario 8003-I
CERTITICADO DE INCAPAC]DAD TEMPORAI,
PARA EL TRABAJO
EE.SS. : 149 HoSP. 11I DANIEL A!.CiDES C¡"qRI
CIT? No. ; A-149-00016860-L7
AcLo Medico: 8229193
Servicio : 8Mg EMERGENCIA
Nonb.Aseg: SARMIENTO TLORES ROBERTO
Doc.Ident: L.E. /DNr 80s31798
Autogen. i 4 907281§MrRR008
Lugar Atenc.: 03 E¡.IERGENCIA
Continqencia: 02 ACCIDEN1S COMUN
PF.5S. Fe¡ ri,::
F. ProL¡. Parto :

PERIODO INChPACIDAD
Fec.In'icio . 16/06/2Aú
Fec. §in .', z 15/17/207't
Total Dias : 30
.jgs.otoreamt L6 / o6 / 201'l
D]AS ACUMULADOS
Consecutivos; JU
No Consecut": 0

PP.SS.Tratam¡ MEDICO 41953

UGARTE CHAVEZ RO¡üAI ENRIQÜE

c.M.i: 4r953 - B.N.E. 22657

- _\q::i\,¡r-l \_..i .

Usuario: EM*ZGJ
Fecha : 15/06/20L7 Hora: L0:44:53

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