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Michael St.

Pierre
Gesine Hofinger
Cornelius Buerschaper

Notfallmanagement
Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin
Michael St.Pierre
Gesine Hofinger
Cornelius Buerschaper

Notfallmanagement
Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin

2. aktualisierte und erweiterte Auflage

Mit 57 Abbildungen

123
Dr. Michael St.Pierre Dipl.-Psych. Cornelius Buerschaper
Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie c/o Team HF
Universitätsklinikum Erlangen Hofinger Forschung Beratung Training
Krankenhausstraße 12 Hohenheimer Str. 104
91054 Erlangen D-71686 Remseck

Dr. Gesine Hofinger


Team HF
Hofinger Forschung Beratung Training
Hohenheimer Str. 104
D-71686 Remseck

ISBN-13 978-3-642-16880-2 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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SPIN: 80013401

Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122/ULH – 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort zur 2. Auflage

Als die erste Auflage dieses Buchs erschien, waren Begriffe wie »Patientensicherheit« oder
»Human Factors« für die meisten Kliniker ein neues Schlagwort. Wege und Hindernisse der
sicheren Patientenversorgung wurden erst ansatzweise und meist in wissenschaftlichen Krei-
sen reflektiert. Akutmediziner und Pflegekräfte, die sich der Bedeutung dieser Faktoren auf
ihr Notfallmanagement bewusst waren, und die sich von der Psychologie Hilfestellung in
diesen Fragen erhofften, mussten sich die Ergebnisse, die ihnen im klinischen Alltag weiter-
helfen sollten, mühsam aus einer Fülle von Fachliteratur suchen und für den klinischen Alltag
nutzbar machen. Mit diesem Buch, geschrieben von einem Arzt und zwei Psychologen, wollten
wir diesen Mangel beheben: psychologisches Grundlagenwissen sollte für alle in der Pati-
entenversorgung tätigen Berufsgruppen zugänglich gemacht und in eine für Mediziner ver-
ständliche Sprache »übersetzt« werden.
Für die zweite Auflage wurde dieser Grundgedanke beibehalten. Alle Kapitel einschließ-
lich der in ihnen enthaltenen Abbildungen wurden gründlich überarbeitet, aktualisiert und
erweitert. Besonders stark erweitert wurde der Abschnitt IV zu den organisationalen Fak-
toren, da wir die vielen neuen Erkenntnisse und Umsetzungsideen der Diskussionen der
letzten Jahre aufnehmen wollten. Zwei Grundfragen haben uns bei der Überarbeitung beglei-
tet: Wie können Einzelne, die in Teams und Organisationen eingebunden sind, gute Entschei-
dungen für ihre Patientinnen und Patienten treffen? Und was können Organisationen dazu
beitragen, dass die Patientenversorgung sicherer wird?
Wie bei der ersten Auflage haben wir die bewährte Arbeitsweise im Autorenteam, Texte
in mehreren Schleifen gemeinsam zu verfassen, beibehalten. Während der Arbeiten an der
zweiten Auflage erkrankte unser Kollege und Mitautor Cornelius Buerschaper schwer, so dass
die beiden Erstautoren die Schlussfassung mit all ihren Fehlern und Unzulänglichkeiten ver-
antworten.
Wir freuen uns, dass der Springerverlag uns die Möglichkeit gegeben hat, das Buch zu
erweitern. Wir danken Frau Krätz, die den Prozess begleitete. Unser Dank gilt auch Dipl.-
Psych. Stefanie Passauer und Dipl.-Psych. Laura Künzer, die etliche Kapitel kritisch kommen-
tiert haben.

Michael St.Pierre und Gesine Hofinger


Erlangen und Remseck, im Mai 2011
VII

Vorwort zur 1. Auflage

Es gehört zum Wesen der Akutmedizin, dass Routinetätigkeiten immer wieder von kritischen
Situationen unterbrochen werden, die rasches Entscheiden und überlegtes Handeln erfordern.
Die erfolgreiche Bewältigung dieser »moments of terror« gehört zu den herausforderndsten
Situationen des klinischen Alltags.
Bisher beschränken sich Bücher über Notfallmanagement auf medizinische Algorithmen
und erprobte Behandlungsschemata; sie sagen dem Leser, was er tun soll, helfen ihm aber nicht
dabei, wie dieses komplexe Behandlungsgeschehen organisiert werden soll. Damit Patienten
jedoch sicher behandelt werden können, ist mehr als fachliche Kompetenz nötig: Es gilt, Fach-
wissen unter unsicheren Bedingungen, unter Zeitdruck und mit wechselnden Mitarbeitern in
eine gute Patientenversorgung »zu übersetzen«.
Das vorliegende Buch befasst sich mit dieser »anderen Seite« des Notfallmanagements.
Hier geht es um die Fähigkeiten, die Akutmediziner brauchen, um kritische Situationen effek-
tiv zu bewältigen: Um das Erkennen von kritischen Situationen und ihren Anforderungen, um
das Erstellen einer Handlungsstrategie, um Stressmanagement, um gelungene Kommunika-
tion im Team und um effiziente Führung. Deshalb sprechen wir auch von »Notfallmanage-
ment« und nicht einfach von »Notfallbehandlung«.
Die folgenden Kapitel erschöpfen sich jedoch nicht in der reinen Hilfestellung für Zwischen-
fälle und Notfallsituationen. Sie möchten vielmehr dem Leser zu einem grundlegenden Ver-
ständnis derjenigen Faktoren verhelfen, die menschliches Handeln maßgeblich bestimmen.
Deshalb geht es auch um die Quellen von Fehlern: Fehler in der Medizin, insbesondere im
Notfallmanagement, sind keine »Ausrutscher«, sondern haben – neben fehlendem fachlichem
Wissen – immer systematische Ursachen. Diese liegen in der Natur des Menschen, in der
Zusammenarbeit im Team und in der Organisation unseres Gesundheitswesens. Alle diese
Faktoren zusammen – auf der Ebene der Einzelperson, des Teams und der Organisation –
bezeichnet man als »menschliche Faktoren« (Human Factors).
Ein Buch zum Thema »Human Factors« weckt in der Medizin unterschiedliche Erwar-
tungen. Wir haben uns beim Schreiben davon leiten lassen, was der praktisch tätige Akutme-
diziner an wissenschaftlichen Erkenntnissen und umsetzbaren Tipps wissen sollte. Der Fokus
liegt auf dem Handeln in kritischen Situationen und dem Umgang mit komplexen Problemen.
Die Themenauswahl verfolgt die Intention, Akutmediziner dabei zu unterstützen
4 die Anforderungen in kritischen Situationen besser zu erkennen,
4 die Entstehung von Fehlern zu verstehen,
4 ihr Handeln zu verändern und Fehler zu vermeiden.

Dieses Buch ist nicht als ein umfassendes Lehrbuch zu Human Factors gedacht, sondern als
Einführung in die Psychologie der Human-Factors für die Akutmedizin.
Unter »Akutmedizin« verstehen wir diejenigen nicht-rehabilitativen Bereiche der Medi-
zin, in denen Ärzte und Pflegekräfte regelmäßig akut mit Situationen konfrontiert werden, in
denen ihre Entscheidungen und ihr Handeln unmittelbar über das Leben und Wohlergehen
der Patienten bestimmen. Aufgrund des Erfahrungshorizontes der Autoren ist dieses Buch in
erster Linie für Ärztinnen und Ärzte geschrieben. Da Akutmedizin jedoch ein Teamgeschehen
ist, bei dem die Ärzteschaft nur einen Teil darstellt, haben wir beim Schreiben immer auch die
Pflegekräfte und das Rettungsdienstpersonal vor Augen gehabt. Somit richtet sich dieses Buch
vornehmlich an Anästhesisten, Intensivmediziner (Chirurgen, Internisten, Pädiater) und
Notärzte sowie an das Rettungs- und Pflegepersonal dieser Bereiche.
VIII Vorwort zur 1. Auflage

Aufbau und Überblick


Das Buch spannt in vier Teilen den Bogen von »Grundlagen« über »individuelle Faktoren«
und »Human Factors im Team« bis hin zu »Sicherheit und Fehler in Organisationen«. Das
ganze Buch kann als durchgängiger Text gelesen werden. Andererseits bildet jedes Kapitel
einen abgeschlossenen Text. Durch diesen modularen Aufbau können einzelne Themen auch
ohne Kenntnis der anderen Kapitel gelesen werden. Querverweise und ein ausführliches
Stichwortverzeichnis erleichtern das »Stöbern« in den einzelnen Kapiteln.
Der Aufbau der einzelnen Kapitel folgt der gleichen Ordnung, mit unterschiedlicher Ge-
wichtung der einzelnen Teile: Jedes Kapitel beginnt mit einem Fallbeispiel, an dem wesent-
liche Merkmale des Themas exemplarisch dargestellt werden. Durch alle Kapitel ziehen sich
als roter Faden die Fragen: »Was versteht man darunter? Welche Probleme entstehen dadurch?
Wie kann man damit besser gehen?«. In den Kapiteln über individuelle Faktoren und Teams
(Kap. 5–13) folgen dann Tipps für die Praxis, und in allen Kapiteln finden sich am Ende unter
Auf einen Blick nochmals die Kernpunkte als Zusammenfassung.
4 Der erste Teil, Grundlagen, zeigt den Stellenwert von Human Factors in der Akutmedizin
auf. Daten aus weltweiten Studien zu Unfällen und Zwischenfällen belegen die Häufigkeit
und auch die Vermeidbarkeit von Fehlern in der Akutmedizin. Die Anforderungen der
Akutmedizin als komplexes Arbeitsfeld, in dem Fehler wahrscheinlich sind, werden an-
schließend beschrieben. Wir gehen außerdem der Frage nach, was Fehler eigentlich sind,
und skizzieren abschließend die Psychologie menschlichen Handelns, um das Zustande-
kommen von Entscheidungen verstehbar zu machen.
4 Der Aufbau des zweiten Teils, individuelle Faktoren des Handelns, folgt der Struktur des
Handelns als Problemlöseprozess. Thematisiert werden die Beeinträchtigungen und
Einschränkungen des Entscheidens durch die psychischen Prozesse des Denkens und
Handelns. Die einzelnen Kapitel befassen sich mit Wahrnehmung, Informationsverarbei-
tung, Zielbildung und Planen, Aufmerksamkeit und Stress. Im Abschlusskapitel geht es
um das Ziel allen akutmedizinischen Handelns, um gute Entscheidungen.
4 Der dritte Teil befasst sich mit den Human Factors im Team als einer wesentlichen Quelle
für gutes und schlechtes Entscheiden. Leitfragen sind: Welche Anforderungen an Teams
werden in der Akutmedizin gestellt? Was sind typische Einflussfaktoren von Gruppen auf
Fehler? Was zeichnet gute Kommunikation in kritischen Situationen aus? Welche typi-
schen Fehler in der Kommunikation gibt es? Welchen Einfluss hat Führung auf die Bewäl-
tigung von Notfällen? Was zeichnet gute Führung aus, welche Führungsprobleme gibt es
in kritischen Situationen?
4 Der vierte Teil, Fehler und Sicherheit in Organisationen, stellt organisationspsycholo-
gische Zusammenhänge her zwischen Personen, Strukturen und Prozessen als Quelle von
Fehlern und Sicherheit. Theoriegeleitet gehen wir von der Unvermeidbarkeit von Fehlern
in Organisationen aus, zeigen aber Möglichkeiten der Fehlervermeidung und Fehlerbe-
wältigung und beschreiben Bedingungen und Instrumente einer sicheren Akutmedizin.

Jedes Buch braucht einen Nährboden. Dieses hier entstand aus der mehrjährigen Zusam-
menarbeit eines in der ärztlichen Ausbildung am Simulator tätigen Anästhesisten, zugleich
Intensivmediziner und Notarzt (M. St.Pierre) mit zwei wissenschaftlich und beratend tätigen
Psychologen (G. Hofinger, C. Buerschaper), die sich mit den Schwerpunkten »Handeln in kri-
tischen Situationen«, Problemlösen, Fehler und Fehlermanagement auseinandersetzen. Jeder
von uns hat sich intensiv mit der Arbeitswelt und der Denkweise des jeweils Anderen ausein-
andergesetzt, so dass unser Hintergrund beim Schreiben tatsächlich Praxis und Wissenschaft
bzw. Wissenschaft und Praxis sein konnte.
IX
Vorwort zur 1. Auflage

Da uns die Anwendbarkeit der Inhalte sehr wichtig gewesen ist, haben wir versucht, die
wissenschaftlichen Theorien und Erkenntnisse in alltagsnaher Sprache zu formulieren. Lite-
ratur über Quellenangaben zu den verwendeten Daten und Konzepten hinaus wurde im Sinne
der Lesbarkeit bewusst sparsam zitiert. Darüber hinaus beginnt jedes Kapitel mit einem Fall-
beispiel, auf das wir im folgenden Text immer wieder Bezug genommen haben. So hoffen wir,
dass wir auch schwierigere Themen »auf den Boden« des akutmedizinischen Alltags holen
konnten.
Wir haben alle Kapitel als Autorenteam geschrieben und verantworten entsprechend
alle Fehler gemeinsam. Für uns war das Verfassen dieses Buches eine spannende Zeit, in der
wir immer wieder von der Verschiedenheit profitieren konnten, mit der sich Mediziner und
Psychologen den gleichen Fragen nähern. Wir hoffen, dass unsere Leserinnen und Leser davon
profitieren. Über Anregungen würden wir uns sehr freuen, ebenso wie wir für Hinweise auf
Fehler dankbar sind.

Danksagung
Wir danken Professor Dietrich Dörner für viele Jahre der Zusammenarbeit und für sein Vor-
bild bei der Übersetzung der Psychologie in eine für Nicht-Psychologen verständliche Sprache.
Wir danken den ehemaligen Kollegen des Bamberger Instituts für Ideen, Literatur und Freund-
schaft und dem Wissenschaftskolleg in Berlin für ein wunderbares Jahr der Freiräume. Wir
danken Professor Jürgen Schüttler für die persönliche Unterstützung und sein Engagement in
der Verbreitung der Patientensimulation und des Notfallmanagements. Viele Kolleginnen und
Kollegen haben durch ihre kritische Durchsicht des Manuskripts maßgeblich zur Praxisnähe
und Lesbarkeit beigetragen; ihnen sei an dieser Stelle dafür gedankt. Unser Dank gilt auch Frau
Hartmann vom Springer-Verlag, die sich für dieses Buch eingesetzt hat und uns zwei Jahre lang
wohlwollend begleitet hat.
Auch unsere Familien haben erheblich zum Erfolg unserer Arbeit beigetragen: Dank
dafür also an Ulrike St.Pierre, Michael Brenner und Antje Rehwaldt sowie an sieben geduldige
Kinder.

Erlangen, Remseck und Berlin im November 2004


XI

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen: Fehler, Komplexität und menschliches Handeln

1 Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


1.1 »Human Factors« in der Patientenversorgung: Das Problem . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 »Human Factors«: Verschiedene Ebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Fehler in der Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 »Human Factors« ermöglichen sicheres Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.5 »Human Factors« – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2 Herausforderung Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.1 Medizinische Notfälle und kritische Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.2 Komplexität und menschliches Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.3 Komplexität bewältigen: Ein Experte werden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.4 Fertigkeiten – Regeln – Wissen: Handlungsformen in kritischen Situationen . . . . . . 33
2.5 Komplexität – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3 Fehler und Fehlerursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39


3.1 Was ist ein Felher? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2 Klassifikation von Fehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3 Expertise und Fehlerwahrscheinlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.4 Regelverstöße und Grenzverschiebungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.5 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.6 Fehler – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4 Die Psychologie menschlichen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.2 Grundlagen menschlichen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.3 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.4 Emotionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.5 Wissen, Gedächtnis und Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.6 Denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
XII Inhaltsverzeichnis

Individuelle Faktoren des Handelns

5 Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77


5.1 Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.2 Vom Sinneseindruck zum Bewusstsein: Grundkonzepte des Gedächtnisses . . . . . . . 80
5.3 Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.4 Erkennen und Bedeutung schaffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.5 Wahrnehmung und Gefühle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.6 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.7 Wahrnehmung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6 Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder . . . . . . . . . . . . . 89


6.1 Organisation des Wissens: Schemata und mentale Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.2 Sind wir denkfaul und unein-sichtig? Ökonomie, Kompetenz und Sicherheit . . . . . . 92
6.3 Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
6.4 Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
6.5 Wahrscheinlichkeiten, Unsicherheit und Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
6.6 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . 103
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7 Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105


7.1 Zielbildung und Zielklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.2 Planen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.3 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

8 Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117


8.1 Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration . . . . . . . . . 118
8.2 Offen für Neues: Hintergrundkontrolle und Erwartungshorizont . . . . . . . . . . . . . . 122
8.3 Situationsbewusstsein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.4 Störungen der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
8.5 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8.6 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

9 Stress: Ärzte unter Strom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133


9.1 Was ist Stress? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.2 Vom Stress überwältigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.3 Wenn Teams unter Druck geraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
9.4 Coping-Mechanismen: Formen der Stressbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
9.5 Beitrag der Organisation zur Stressreduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.6 Stress – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
XIII
Inhaltsverzeichnis

10 Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . 153


10.1 Strategien guten Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
10.2 Strategien im Umgang mit Fehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
10.3 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Human Factors im Team

11 Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169


11.1 Kennzeichen von Teams und Teamarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.2 Team-Performance: Input-Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.3 Die 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.4 Warum Teamarbeit scheitern kann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.5 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

12 Kommunikation: Reden ist Gold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187


12.1 Das Chaos gestalten: Funktionen von Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
12.2 Kommunikation verstehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
12.3 Allgemeine Kommunikationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
12.4 Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
12.5 Gute Kommunikation in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
12.6 Kommunikation nach kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
12.7 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.8 Kommunikation – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

13 Führung: Dem Team Richtung geben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209


13.1 Ein-Führung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.2 Führungstheorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.3 Rahmenmodell der Führung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.4 Aufgaben der Führungsperson in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
13.5 Führungsprobleme in kritischen Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
13.6 Situative Führung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
13.7 Tipps für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
13.8 Führung – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
XIV Inhaltsverzeichnis

Fehler und Sicherheit in Organisationen

14 Organisation und Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229


14.1 Organisationen als Systeme: Verschiedene Sichtweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
14.2 Fehler, Zuverlässigkeit und Ultrasicherheit in Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . 233
14.3 Organisationale Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
14.4 Organisation und Fehler – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

15 Zuverlässige Akutmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247


15.1 Unternehmensziel Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
15.2 Sicherheitskultur: die DNS der Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
15.3 Fehlervermeidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
15.4 Lernen (in) der Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
15.5 Aus Zwischenfällen und Unfällen lernen: Incident-Reporting-Systeme
und Fallanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
15.6 Die Akutmedizin der Zukunft denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
15.7 Zuverlässige Akutmedizin – Auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
I

Grundlagen: Fehler,
Komplexität und
menschliches Handeln
Kapitel 1 Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin –3

Kapitel 2 Herausforderung Akutmedizin – 23

Kapitel 3 Fehler und Fehlerursachen – 39

Kapitel 4 Die Psychologie menschlichen Handelns – 57


1

Risikofaktor Mensch?
Fehler in der Akutmedizin
1.1 »Human Factors« in der Patientenversorgung:
Das Problem – 5

1.2 »Human Factors«: Verschiedene Ebenen –6


1.2.1 Das Individuum – 7
1.2.2 Das Team – 8
1.2.3 Die Organisation – 9
1.2.4 Das System Gesundheitswesen –9

1.3 Fehler in der Akutmedizin – 10


1.3.1 Fehler in der präklinischen Notfallmedizin – 11
1.3.2 Fehler in der Notaufnahme und im Schockraum – 12
1.3.3 Fehler auf der Intensivstation – 13
1.3.4 Fehler in der anästhesiologischen Patientenversorgung – 14

1.4 »Human Factors« ermöglichen sicheres Handeln – 14

1.5 »Human Factors« – Auf einen Blick – 18

Literatur – 18

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_1,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
4 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

1 Transfusionsfehler
Auf einer kardiologischen Intensiv- anforderungen durch andere Abtei- weises, den eine Pflegekraft gibt,
station werden an einem Nachmit- lungen an die Blutbank. Die angefor- entdeckt er die Fehltransfusion und
tag kurz hintereinander zwei kreis- derten Erythrozytenkonzentrate beendet die Zufuhr von Fremdblut
laufinstabile Patienten mit Myokard- werden versehentlich zusammen sofort. Er leitet eine Notfallnarkose
infarkt aufgenommen. Der allein mit zwei Erythrozytenkonzentraten ein und intubiert den Patienten. Die
diensthabende Assistenzarzt kann für einen anderen Patienten an die kontrollierte Beatmung wird durch
sich wegen der Arbeitsbelastung Intensivstation ausgegeben. Die eine ausgeprägte Bronchospastik
durch diese beiden Patienten nicht Blutprodukte kommen zu einem erschwert. Mit Hilfe von hoch dosier-
persönlich um einen stationären Pa- Zeitpunkt auf Station, an dem einer ten Katecholaminen, einer aggres-
tienten unter Marcumar-Dauerthera- der neu aufgenommenen Patienten siven Volumentherapie und der
pie kümmern, der wiederholt kaffee- die Aufmerksamkeit des Assistenz- Gabe von Kortison und Histaminant-
satzartig erbrochen hatte. Bevor arztes vollständig beansprucht. Er agonisten gelingt es dem Assistenz-
eine geplante Gastroskopie durch- bittet daher die Pflegekraft nach arzt zunächst, den Patienten hämo-
geführt werden kann, wird der Pati- einem flüchtigen Blick auf die Ery- dynamisch zu stabilisieren. Auch
ent innerhalb kurzer Zeit hämody- throzytenkonzentrate, diese dem Pa- die Bronchospastik bessert sich im
namisch instabil. Eine Hb-Kontrolle tienten anzuhängen. Bereits wenige Verlauf der nächsten 20 Minuten. Es
ergibt einen Wert von 6,9 g%. Unter Minuten nach der Blutsubstitution entwickelt sich eine schwere disse-
dem Verdacht einer akuten gastroin- verschlechtert sich der Patient hämo- minierte intravasale Gerinnungsstö-
testinalen Blutung werden mehrere dynamisch weiter und klagt über zu- rung (DIC) und ein akutes Nierenver-
i.v.-Zugänge gelegt und eine for- nehmende Atemnot und Schwindel. sagen. Aufgrund der DIC kommt es
cierte Volumentherapie begonnen. Erst zu diesem Zeitpunkt küm- zu einer nicht mehr kontrollierbaren
Es werden sechs blutgruppengleiche mert sich der Assistenzarzt um die- Blutung im oberen Gastrointestinal-
Erythrozytenkonzentrate in der Blut- sen Patienten intensiv. Aufgrund der trakt. Trotz des massiven Einsatzes
bank bestellt. deutlich sichtbaren Hautreaktion von Gerinnungsprodukten verstirbt
In der Blutbank herrscht an die- deutet er die klinische Symptom- der Patient wenige Stunden später
sem Tag Personalmangel, zudem konstellation sofort als anaphylak- an den Folgen dieser Gerinnungs-
gibt es ungewöhnlich viele Notfall- tische Reaktion. Aufgrund eines Hin- störung.

Ein Intensivpatient wird durch einen ärztlichen Be- legen, die Fehlausgabe von Erythrozytenkonzentra-
handlungsfehler geschädigt und verstirbt trotz ma- ten durch die Blutbank, die schlechte Ausführung
ximaler Intensivtherapie an den Folgen dieses Feh- einer Standard-Kontrollprozedur und die Abwesen-
lers. Auf der Suche nach dem Verantwortlichen ist heit jeglicher Kontrolle des ärztlichen Handelns
»der Schuldige« schnell identifiziert: Der Assistenz- durch Mitarbeiter der Intensivstation.
arzt, der die Transfusion angeordnet hat und sich Jeder Faktor für sich genommen hätte vermut-
nicht an die Leitlinien zur Hämotherapie gehalten lich keine unmittelbare Bedrohung für den Patien-
hat. Es darf als grober Verstoß gegen die Sorgfalts- ten dargestellt. In ihrer Gesamtheit jedoch bildeten
pflicht gewertet werden, dass er eine Pflegekraft mit sie eine Konstellation von Faktoren auf verschie-
der Transfusion beauftragt, ohne sich vorher per- denen Ebenen der Organisation, in der ein einziger
sönlich von der Richtigkeit der Maßnahme zu über- Moment der Unaufmerksamkeit des Assistenzarztes
zeugen. Sieht man jedoch genauer hin, merkt man ausreichte, um eine Entwicklung mit tödlichem
rasch, dass sich in dieser Einschätzung nicht die Ausgang auszulösen.
ganze Geschichte widerspiegelt. Obwohl die Ver- Handlungsfehler wie in diesem Beispiel sind die
antwortung für die Transfusion ganz bei dem kar- eine Seite der Medaille »Faktor Mensch«. Weil ihre
diologischen Assistenzarzt liegt, haben an diesem Auswirkungen so schwerwiegend sein können, be-
Tag eine ganze Reihe an weiteren Faktoren das Zu- kommen sie in der Regel eine hohe medikolegale
standekommen des Behandlungsfehlers begünstigt: und gelegentlich auch publizistische Aufmerksam-
Die zeitgleiche Beanspruchung der Aufmerksam- keit. Und sie stellen für die betroffenen Familien
keit durch mehrere kritisch kranke Patienten, die eine Tragödie dar. So scheint es nicht weiter ver-
hohe Arbeitsbelastung durch den Dienst ohne Kol- wunderlich, dass der »Faktor Mensch« in der Regel
1.1 · »Human Factors« in der Patientenversorgung: Das Problem
5 1
mit »Unsicherheitsfaktor« gleichgesetzt wird. Ge- sind, löste innerhalb der USA eine engagierte Dis-
länge es, diesen Faktor zu beseitigen oder zumindest kussion über das Gefährdungspotenzial des ameri-
stark abzuschwächen, so die gängige Annahme, kanischen Gesundheitswesens aus. Die positiven
dann wäre das Gesundheitswesen im Hinblick auf Auswirkungen dieses Berichts blieben jedoch nicht
Patientensicherheit ein großes Stück weiter. Was da- auf den amerikanischen Kontinent begrenzt. Welt-
bei in der Regel übersehen wird, ist die Tatsache, weit löste der IOM-Report eine intensive Auseinan-
dass auch für die rasche Diagnose und das erfolg- dersetzung mit zentralen Themen der Patientensi-
reiche Notfallmanagement der schweren Transfusi- cherheit aus. Insbesondere die zentrale Forderung
onsreaktion der »Faktor Mensch« ausschlaggebend des IOM-Reports nach einer systemischen Sicht-
ist. Menschliches Handeln kann auch in plötzlich weise der Fehlerentstehung löste einen nachhaltigen
und unerwartet auftretenden Situationen trotz konstruktiven Umdenkprozess aus.
mangelnder Informationen und Zeitdruck erfolg- Fünf Jahre nach dem dringlichen Mahnruf des
reich sein. IOM-Reports, sich doch künftig auf nationaler Ebe-
ne um mehr Sicherheit im Gesundheitssystem zu
bemühen, kam verhaltener Optimismus auf. Man
1.1 »Human Factors« in der Patien- meinte zu spüren, dass eine neue Grundlage für
tenversorgung: Das Problem mehr Patientensicherheit gelegt worden war: Der
Umgangston in der Medizin hatte sich von der
Das Fallbeispiel stellt in klassischer Weise dar, wie rauen Anklage hin zum differenzierten »Verstehen-
eine Vielfalt an Faktoren angefangen vom Individu- wollen« verändert und entsprechend positiv beein-
um über das versorgende Team bis hin zur Organi- flusste dies die Einstellung der Beschäftigten und
sation zu einem Zwischenfall beitragen. In dieser das Sicherheitsklima in den Organisationen. Aller-
Sichtweise wird die Versorgung eines Patienten als dings warnten bereits damals die Protagonisten der
System voneinander abhängiger Faktoren gesehen. neuen Kultur davor, die Entwicklung zu optimis-
Wenngleich sich diese Sichtweise in Hochrisiko- tisch zu sehen: Trotz spürbarer Veränderungen war
technologien schon länger durchgesetzt hat, so ist der Fortschritt aufs Ganze gesehen immer noch
erst in den letzten Jahren auch in der Medizin die frustrierend klein (Leape u. Berwick 2005).
Bereitschaft gewachsen, sich dieser systemischen Jedoch bereits zehn Jahre nach Veröffentlichung
Betrachtungsweise von Fehlern (Reason 1990; Ras- des Berichts war die hoffnungsfrohe Aufbruchs-
mussen et al. 1991; Amalberti 1996; Helmreich stimmung einer gewissen Desillusionierung gewi-
2000) anzuschließen. Maßgeblich verantwortlich für chen: trotz großer Aufmerksamkeit für das Thema
diesen Paradigmenwechsel war der 1999 erschie- und vieler zukunftsträchtiger Einzelprojekte sind
nene IOM-Report »To err is human – building a die Bemühungen zur Reduktion von Patientenschä-
safer health care system« (Kohn et al. 1999). Dieser digungen aufs Ganze gesehen immer noch bruch-
stellte drastisch die gesundheitspolitische Tragweite stückhaft und wenig systematisch. Zu viele ökono-
von Daten aus zwei US-amerikanischen Studien mische, gesundheitspolitische und organisationale
(Harvard Medical Practice Study [HMPS] 1991, Barrieren verhindern einen nachhaltigen Verän-
Utah and Colorado Medical Practice Study [UCMPS] derungsprozess (Mathews u. Pronovost 2008). So
1992) dar. Die sehr detaillierte retrospektive Analy- existiert beispielsweise in vielen Ländern weder eine
se von mehr als 45.000 Patientenakten ergab höchst nationale Instanz (auch nicht in Deutschland), die
alarmierende Zahlen zur Patientensicherheit in Bemühungen um Patientensicherheit koordiniert,
Krankenhäusern: Bei 2,9–3,7% der stationär auf- noch wurden bisher flächendeckend systematische
genommenen Patienten trat ein medizinischer Be- Prozesse etabliert, mit deren Hilfe Bemühungen um
handlungsfehler (»adverse event«) auf. Ähnliche Patientensicherheit gefördert und deren Effizienz
Zahlen wurden inzwischen für viele Länder und gemessen wird. Einige Autoren vertreten daher die
(westliche) Gesundheitssysteme gefunden. Nicht Ansicht, dass es trotz der Bemühungen eines ganzen
zuletzt die dramatische Schlussfolgerung, dass Be- Jahrzehnts wenig verlässliche Belege dafür gibt, dass
handlungsfehler eine der häufigsten Todesursachen es um die Patientensicherheit heute besser bestellt
6 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

ist als um die Jahrtausendwende, als der IOM-Be- anfaktor« sind dabei jeweils ein Sammelbegriff mit
1 richt erschien (Jewell u. McGiffert 2009). mehreren Bedeutungen:
4 Grundsätzlich ist ein »Humanfaktor« eine psy-
chische, kognitive und soziale Eigenschaft eines
»Adverse Events« – Fakten aus dem Individuums, das seine Interaktion mit der Um-
IOM-Bericht: gebung und mit sozialen bzw. technischen Sys-
4 3–4% der stationär aufgenommenen Pa- temen beeinflusst.
tienten erleiden Komplikationen 4 Die Forschung im Bereich des »Faktors Mensch«
4 1 Mio. (auf deutsche Verhältnisse umge- beschäftigt sich mit den physischen, psychome-
rechnet 490.000) Patienten werden pro trischen und sozialen Aspekten von Arbeitern
Jahr durch Behandlungsfehler geschädigt in ihrer Arbeitsumgebung. Ziel der Forschung
4 Mindestens 44.000 (auf deutsche Verhält- ist es, die Interaktion von Umgebungsvariablen,
nisse umgerechnet 30.000) Todesfälle pro organisationalen Faktoren und Einflussgrößen
Jahr sind auf unerwünschte Ereignisse im an der Mensch-Maschine-Schnittstelle zu ver-
Krankenhaus zurückzuführen bessern und damit die Sicherheit, den Komfort
4 Möglicherweise versterben mehr Men- und die Effizienz der Arbeiter zu erhöhen.
schen an den Konsequenzen medizinischer 4 Die Wissenschaft von der Gesetzmäßigkeit
Diagnostik und Therapie bzw. an genuinen menschlicher Arbeit, in der die Schaffung geeig-
Behandlungsfehlern als an den häufigsten neter Ausführungsbedingungen für die Arbeit
Karzinomen oder an den Folgen eines Po- von Menschen angestrebt wird, wird als Ergo-
lytraumas nomie bezeichnet. Ziel ist es, technische Ein-
4 Etwa 80% der unerwünschten Ereignisse richtungen, Werkzeuge und Produkte an den
sind auf menschliches Fehlverhalten oder »Humanfaktor« anzugleichen, damit Menschen
Nachlässigkeit zurückzuführen und sind sicherer, effektiver und gesünder damit umge-
damit grundsätzlich vermeidbar hen können.

Von vielen Autoren wird in letzten Jahren der Plural


»menschliche Faktoren« oder das englische »Hu-
1.2 »Human Factors«: man Factors« verwendet, um die Mehrdimensiona-
Verschiedene Ebenen lität und Komplexität der psychologischen und so-
zialen Einflussfaktoren zu betonen (Badke-Schaub
Menschliches Verhalten dominiert das Risiko in et al. 2008). Da wir diese Sichtweise teilen, werden
modernen sozio-technischen Systemen. Diese Er- wir in diesem Buch wo immer möglich den Begriff
kenntnis gilt zu Beginn des 21. Jahrhunderts über der »Human Factors« verwenden.
alle Hochrisikotechnologien hinweg als gesichert. Ausgangspunkt und Motivation für die inten-
Dass es zu dieser Einsicht kam, ist Jahrzehnten in- sive Auseinandersetzung mit den »Human Factors«
terdisziplinärer Forschung zu verdanken. Kogniti- war nicht zuletzt eine Serie an katastrophalen Zu-
onswissenschaften, Sozial- und Organisationspsy- sammenbrüchen in Hochrisikotechnologien, die
chologie, Soziologie, Anthropologie und Arbeits- viele Menschenleben forderten und zu immensen
wissenschaften haben mit den ihnen jeweils eigenen ökonomischen und ökologischen Schäden führten.
methodischen Ansätzen untersucht, nach welchen Die Analyse dieser Katastrophen (Bhopal, Three
Gesetzmäßigkeiten sich die Interaktion von Men- Mile Island, Tschernobyl, Space Shuttle Challenger)
schen und ihrer Umwelt gestaltet. Die zugrunde und von Umfallberichten z. B. aus der Luftfahrt för-
liegende Annahme ist bis heute, dass ein genaueres derte ein wiederkehrendes Muster zutage: Unab-
Verständnis dieser »Human Factors« hilft, Leistung hängig von der Natur des untersuchten Schadens-
und Sicherheit am Arbeitsplatz zu verbessern. Die ereignis waren 70–80% der Unfälle nicht durch
hierbei häufig anzutreffenden Ausdrücke »mensch- technologische Probleme verursacht. Vielmehr wa-
liche Einflussgröße«, »Faktor Mensch« oder »Hum- ren sie auf fehlerhafte Wahrnehmung, unzurei-
1.2 · »Human Factors«: Verschiedene Ebenen
7 1
chende Problemlösung, falsche Entscheidungen und das System »verwundbarer« gemacht. Es musste nur
ungenügende Teamarbeit zurückzuführen. Trotz noch ein Moment der Unaufmerksamkeit durch
dieser eindeutigen Evidenz für das »Gefährdungs- den Assistenzarzt hinzukommen und das Unheil
potenzial« menschlichen Verhaltens dauerte es lan- konnte seinen Lauf nehmen. Doch selbst diese Un-
ge, bis das Gesundheitswesen die Verwandtschaft aufmerksamkeit kann nicht mit »Nachlässigkeit«
mit anderen Hochrisikotechnologien akzeptierte gleichgesetzt werden. Auch sie hat, wie in den fol-
und in Zwischenfällen nach ähnlichen Mustern zu genden Kapiteln deutlich wird, ihre Wurzeln in all-
suchen begann. Bereits die ersten Studien konnten täglichen kognitiven Prozessen. Um daher mensch-
bestätigen, dass sich die beschriebene Häufigkeits- liches Fehlverhalten und dessen Auswirkung auf die
verteilung auch in der Medizin finden ließ: 70–80% Patientensicherheit wirklich verstehen zu können,
der Zwischenfälle waren auf die Beteiligung von muss man sich mit den Grundlagen menschlichen
»Human Factors« zurückzuführen (Cooper et al. Denkens und Handelns und mit deren Auswirkung
1978; Hollnagel 1993; Reason 1997; Williamson auf das Verhalten von Individuen und Teams aus-
et al. 1993; Wright et al. 1991). einander setzen. Tut man dies nicht, wird man die
Der hohe Prozentsatz an Zwischenfällen, der Entstehung kritischer Situationen nicht differen-
mit dem »Faktor Mensch« in Zusammenhang ge- ziert betrachten können. Fehlhandlungen werden
bracht wird, mag auf den ersten Blick überraschen. dann ausschließlich als moralisches Problem ver-
Sieht man jedoch genauer hin, so fällt auf, dass kannt. Die Prinzipien, die sich in diesem Zusam-
Menschen nicht nur in den genannten Systemen menhang beschreiben lassen, finden sich auch auf
arbeiten (und somit unmittelbar Fehler begehen den Ebenen von Management, der Organisation
können), sondern dass sie auch maßgeblich dafür und den politischen Rahmenbedingungen des Ge-
verantwortlich sind, wie diese Systeme entwickelt, sundheitswesens wieder. Denn wie gesagt: die »Hu-
eingerichtet und betrieben werden (und diese somit man Factors« sind überall im Spiel (. Abb. 1.1).
fehleranfälliger gestalten). Aus diesem Grund ha-
ben »Human Factors« weitaus mehr Einflussmög-
lichkeiten auf die Sicherheit als nur über die Verfas- 1.2.1 Das Individuum
sung der handelnden Person.
Wesentlich zum Verständnis des Einflusses von »Irren ist menschlich!« Was als Sprichwort über
»Human Factors« ist die Tatsache, dass diese nicht Jahrhunderte tradiert wurde, um Menschen nach
mit Nachlässigkeit, Schlampigkeit, Inkompetenz begangenen Fehlhandlungen zu trösten, hat sich in
oder mangelnder Motivation der Beschäftigten den kognitiven Wissenschaften als fundamentale
gleichgesetzt werden dürfen. Vielmehr sind die Erkenntnis bewahrheitet: Fehlhandlungen sind un-
»Human Factors« normale psychische Prozesse, die trennbar mit den Stärken der menschlichen Kogni-
mit Faktoren des Arbeitssystems in Wechselwir- tion verbunden, und kein Mensch kann sich dieser
kung treten. Von dieser Regel ist niemand ausge- »Kehrseite« der menschlichen Denkleistung entzie-
nommen, weswegen selbst hoch motivierte und er- hen. Betrachtet man Fehlhandlungen unter der Fra-
fahrene Personen schwerwiegende Fehler begehen gestellung, welche Formen sie annehmen können,
können (Amalberti u. Mosneron-Dupin 1997). so lassen sie sich auf vielfältige Weise klassifizieren.
Die Interaktion zwischen normalen kognitiven Fragt man jedoch, wodurch sie verursacht werden,
Prozessen und systemischen Faktoren ist auch für so findet man nur einige wenige psychische Prin-
die Dynamik der Unfallentstehung in dem geschil- zipien, die ihnen allen zugrunde liegen (7 Kap. 3).
derten Fall verantwortlich: Eine Reihe an organisa- Diese Prinzipien sind auf den Ebenen der Wahrneh-
tionalen Faktoren (z. B. ungenügende Personalde- mung, des Erkennens und der Verarbeitung von
cke sowohl in der Blutbank als auch auf der Inten- Informationen zu finden. Kennt man diese Prin-
sivstation, fehlende Supervision von Ärzten in der zipien, kann man die Entstehung von Fehlern ver-
Ausbildung, ungenügende Qualifikation des Perso- stehen. Neben diesen psychischen Prinzipien üben
nals) hatte bereits seit längerem den Sicherheits- sowohl Emotionen als auch Motive einen nicht zu
spielraum aller Beteiligten eingeengt und damit vernachlässigenden Einfluss auf menschliches Han-
8 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

. Abb. 1.1 Darstellung der verschiedenen


1 Ebenen, die von der Human Factors-Forschung
untersucht werden

deln aus. Einige dieser grundlegenden Mechanis- Manche der angesprochenen Fehler lassen sich von
men, die in den Kapiteln 4–10 näher ausgeführt außen betrachtet rasch identifizieren. Wenn auf den
werden, seien bereits jetzt beispielhaft aufgeführt: Begleitscheinen für Erythrozytenkonzentrate ein
4 Menschliches Verhalten folgt immer einer »Psy- anderer Name steht als der des transfusionspflichti-
cho-Logik«, bei der Denken, Gefühle und gen Patienten, so ist dies offensichtlich. Treten Feh-
Motive das Handeln regulieren (7 Kap. 4). Men- ler hingegen während der Informationsverarbeitung
schen sind daher nicht zu »rein rational« be- oder der Planung auf oder sind sie in ungenügender
gründbaren Handlungen fähig. Teamarbeit begründet, sind sie wesentlich schwie-
4 Menschen nehmen nicht »die Realität« war. Die riger zu identifizieren.
Wirklichkeit ist immer ein persönliches »Kons-
trukt«, das von Vorerfahrungen und Erwar-
tungen mindestens genauso bestimmt wird, wie 1.2.2 Das Team
von der zugrunde liegenden sensorischen Infor-
mation (7 Kap. 6). Im Vergleich zu einem Individuum können Teams
4 Haben Menschen sich einmal auf eine »Realität« auf größere kognitive Ressourcen zurückgreifen.
festgelegt, so neigen sie dazu, jede neue Infor- Dies ermöglicht ihnen, mehr Informationen zu
mationen durch Verzerrung der momentanen verarbeiten, Situationsmodelle zu entwickeln und
Vorstellung »anzupassen«, anstatt die Informa- Handlungsoptionen zu generieren. Hat man sich
tionen als mögliches Korrektiv zu verwenden. auf eine Vorgehensweise geeinigt, so können Teams
4 Menschen versuchen mit allen Mitteln, ein Ge- die Arbeitsbelastung auf viele Schultern verteilen
fühl von Kompetenz aufrecht zu erhalten. Wich- und damit einer Überlastung des Einzelnen vorbeu-
tiger als die Lösung eines Problems, und sei es gen. Dem Arzt im Fallbeispiel fehlte diese Unter-
noch so vital für den Patienten, ist die empfun- stützung. Obwohl er sich mit Pflegekräften die
dene Notwendigkeit des Gefühls, die Situation Schicht teilte, handelte er so, als wäre er auf sich
oder zumindest relevante Aspekte davon unter allein gestellt. Die Anwesenheit anderer ist aber
Kontrolle zu haben. nicht notwendigerweise eine Hilfe. Arbeiten im
4 Das Setzen von Zielen, das Lösen von Proble- Team kann die Leistung eines einzelnen Teammit-
men und das Treffen von Entscheidungen sind glieds auch schwächen. Dies ist immer dann der
Prozesse, die durch eine ganze Reihe an Fak- Fall, wenn grundlegende Prinzipien erfolgreicher
toren, z. B. Stress (7 Kap. 9) beeinträchtigt wer- Teamprozesse vernachlässigt werden oder Teams
den können. unter Stress stehen. Es entwickelt sich dann eine
1.2 · »Human Factors«: Verschiedene Ebenen
9 1
interne Teamdynamik, die die Leistung beeinträch- ten und Kosten reduzieren. In dem Fallbeispiel des
tigen kann. Transfusionsfehlers wären unter anderem die ärzt-
Beispielsweise: liche Besetzung von Intensivstationen, die personel-
4 passen Menschen sich oft der Mehrheitsmei- le Ausstattung einer Blutbank und das Klima inner-
nung im Team an und unterdrücken eigene, halb der Organisation, das verhindert hat, dass Ent-
sachlich begründete Bedenken, scheidungen von Medizinern hinterfragt werden,
4 werden aufgrund der wahrgenommen Hierar- Beispiele dafür, wie Organisationen Einfluss auf die
chie und einer Unterordnung vor jeglicher Art Arbeitsbedingungen vor Ort nehmen können.
von Autorität gerechtfertigte Einwände nicht Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass Orga-
artikuliert und Kritik zurück gehalten, nisationen sowohl Quantität als auch Qualität der
4 entstehen durch unklare Sprache, mangelndes Gesundheitsversorgung über folgende Variablen
Zuhören und durch ungeklärte Beziehungsstö- beeinflussen können (7 Kap. 14–15):
rungen Missverständnisse in der Kommunika- 4 Strukturen und Prozesse
tion, 4 Ausstattung und Einrichtung
4 neigen Gruppen unter Druck dazu, Informati- 4 Personalwirtschaft in Krankenhäusern (Perso-
onsflüsse und Entscheidungen zu zentralisieren. naleinsatz, Weiterbildung etc.)
4 Teamarbeit und Führung
Im Fallbeispiel waren sowohl Kommunikation als 4 Kommunikation
auch Führungsverhalten beeinträchtigt. Aufgrund 4 Organisationskultur
von akutem Personalmangel waren die beteiligten 4 Organisationale Lernprozesse
Personen nicht in der Lage, die Arbeitsbelastung
sinnvoll zu verteilen. Wie schon zuvor bei den indi-
viduellen Faktoren wird auch bei der Teamarbeit 1.2.4 Das System Gesundheitswesen
offensichtlich, wie abhängig Teams von organisati-
onalen Rahmenbedingungen sind. Die Themen Krankenhäuser, Rettungsdienste und andere Orga-
»Teamarbeit«, »Kommunikation« und »Führung« nisationen des Gesundheitswesens müssen unter
sind Gegenstand der 7 Kapitel 11–13. den wechselnden Rahmenbedingungen des Ge-
sundheitssystems, der geltenden Gesetze und der
volkswirtschaftlichen Entwicklung arbeiten. Diese
1.2.3 Die Organisation Rahmenbedingungen beeinflussen zum Teil erheb-
lich die Mittel und Möglichkeiten, Patientensicher-
Das Gesundheitswesen hat sich zu einem der größ- heit in allen Bereichen der Patientenversorgung als
ten und komplexesten sozio-technischen Systeme Priorität zu verankern. Da diese Einflüsse sehr he-
der westlichen Kultur entwickelt. Dieses System terogen und multikausal sind, ist es mitunter schwer,
»Patientenversorgung« setzt sich wiederum aus den Einfluss einer einzelnen Stellgröße beurteilen
vielen Subsystemen zusammen: Kliniken, Praxen, und künftige Entwicklungen bei Veränderungen
Rettungsdienst, Labors, Pharmaindustrie, Medizin- vorhersagen zu können. Da sie alle jedoch beein-
gerätehersteller, um nur einige zu nennen, besitzen flussen, wie viel Geld für Patientensicherheit zur
eine jeweils eigene Organisationskultur und brin- Verfügung steht und welche Anstrengungen gesell-
gen sehr unterschiedliche finanzielle, technische schaftlich gewollt sind (und dann auch bezahlt wer-
und personelle Ressourcen in das Gesamtsystem den), ist ihr Einfluss allgegenwärtig. Beispiele für
ein. Insbesondere von den direkt an der Patienten- Faktoren, die jenseits des Einflussbereichs einer Or-
versorgung beteiligten Organisationen wird erwar- ganisation liegen, sind beispielsweise:
tet, mehrere widersprüchliche Ziele erfolgreich aus- 4 Der durch die Ökonomisierung der Gesund-
balancieren zu können. Sie sollen sowohl eine heitssysteme bedingte steigende Kostendruck
gleichbleibend hohe Qualität der Patientenversor- auf die Krankenhäuser
gung und ein Höchstmaß an Patientensicherheit 4 Das momentane Finanzierungsmodell inner-
gewährleisten und gleichzeitig wirtschaftlich arbei- halb des Gesundheitswesens (Steuermodell,
10 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

Sozialversicherungsbeiträge, gesetzliche oder die Daten »objektiv« und unverfälscht sind (Hand-
1 private Krankenversicherung und deren Zu- ler et al. 2000)? Da jedoch die Datenerhebung bis
schüsse), das über die Höhe der zur Verfügung heute sehr heterogen und entscheidend durch loka-
stehenden Gelder und über deren Allokation le Gegebenheiten beeinflusst ist, sind die verfüg-
entscheidet baren Daten in ihrer Art und Qualität nur schwierig
4 Nationale und internationale Arbeitszeitgesetze, miteinander vergleichbar. Die Art und Qualität der
die in der Vergangenheit zu höheren Personal- Daten jedoch hat maßgeblich darauf Einfluss, wel-
kosten geführt haben, die die Organisationen che Rückschlüsse daraus gezogen werden können.
selbst decken müssen Angesichts dieser nach wie vor ungelösten metho-
4 Aus- und Weiterbildungsordnungen für Heilbe- dologischen Fragen kennen wir bis heute nicht das
rufe und die damit verbundenen Kosten »wirkliche« Ausmaß des Problems.
4 Sonstige gesetzliche Regulierungen Darüber hinaus gibt es ein weiteres, ganz grund-
legendes Problem: Während die meisten Studien
Sachverhalte mit wenig Aufwand beschreiben kön-
1.3 Fehler in der Akutmedizin nen (beispielsweise, wie häufig bestimmte Fehl-
handlungen in einem definierten Zeitraum auf ei-
Mitte der 80er Jahre des vergangenen Jahrhunderts ner Intensivstation beobachtet werden können), ist
wurde die Thematik menschlicher Fehlhandlungen es sehr viel schwieriger, beobachtetes Verhalten zu
in der Medizin von mehreren interdisziplinären erklären, um damit einen Zugang zu den Ursachen
Forschungsgruppen aufgegriffen. Da Anästhesisten zu bekommen. Will man bestimmte menschliche
davon überzeugt waren, dass ihr Fachgebiet viele Verhaltensweisen verstehen lernen, so tut man dies
Eigenschaften mit anderen Hochrisikotechnologien mithilfe von Studien, die sich an Paradigmen aus
teilt, waren sie die erste Gruppe von Medizinern, die der Sozial- und Verhaltensforschung orientieren.
eine Kooperationen mit Human Factors-Spezialis- Das Design dieser Studien ist so angelegt, dass
ten anstrebten (z. B. Cooper et al. 1978; Currie im Labor genau definierte, exakt reproduzierbare
1989). Substanzielle Forschungsergebnisse haben Bedingungen vorliegen, um Zusammenhänge von
diese »Verwandtschaft« bestätigt und zu vielen Faktoren aufdecken zu können. Für das Verständnis
Erkenntnissen darüber geführt, welche Anforderun- von Fehlern in realen Arbeitsplätzen sind diese
gen Notfallsituationen in der Medizin an mensch- Studien nur sehr begrenzt hilfreich, da nicht genau
liches Problemlösen, Entscheiden und an die Team- bekannt ist, welche internen und externen Bedin-
arbeit stellen. Fehlhandlungen, so die übereinstim- gungen für die Handelnden vorhanden waren. Man
mende Erkenntnis, nehmen unter diesen Bedin- kann also im Einzelfall keine eindeutige Ursachen-
gungen zu. Wenngleich der Schluss naheliegt, aus Wirkungsbeziehung beschreiben. Um dennoch ein
der höheren Inzidenz von Handlungsfehlern auf Phänomen in realen (Arbeits-)Umgebungen erklä-
eine generell erhöhte Patientengefährdung in Not- ren zu können, ist man auf eine Kombination der
fallsituationen zu schließen, so ist es keinesfalls Erkenntnisse aus mehreren Studien angewiesen.
trivial, diese Annahme durch Studien zu erhärten. Nur unter den genannten methodologischen Ein-
Dies liegt zunächst an grundlegenden methodo- schränkungen können die im Folgenden aufge-
logischen Problemen. Es ist bis heute nicht geklärt, führten Daten gesehen werden: Weder sind sie
welche Form der Datenerhebung »die Realität« am vollständig, noch geben sie einen repräsentativen
besten abbildet: Sollen Patientenakten retrospektiv Querschnitt über die verschiedenen Teilbereiche
aufgearbeitet werden, um möglichst große Fall- der Akutmedizin wieder. Sie sind als eine Zusam-
zahlen zu erhalten? Sollte ein verpflichtendes Mel- menstellung von Fehlern zu sehen, die dem Leser
desystem eingeführt werden, damit möglichst alle eine Vorstellung davon vermitteln soll, wie groß das
sich daran beteiligen? Sollten Meldungen freiwillig Problem ist, und aus welcher Art von Fehlern es sich
sein, damit die Antworten möglichst umfassend zusammensetzt.
sind? Oder sollte man generell nur Beobachtungen
am Arbeitsplatz durch Dritte durchführen, damit
1.3 · Fehler in der Akutmedizin
11 1
1.3.1 Fehler in der präklinischen relativ hoch zu sein, unabhängig davon, ob die
Notfallmedizin Versorgung durch Notärzte (z. B. Arntz et al.
1997; Carron et al. 2010; Sefrin u. Sellner 1992)
Neben den allgemeinen Eigenschaften einer Not- oder Rettungsdienstpersonal (»Paramedics«,
fallsituation (7 Kap. 2) ist die präklinische Notfall- z. B. Buduhan u. McRitchie 2000; Enderson
medizin vor allem durch die ständig wechselnden et al. 1990; Esposito et al. 1999) erfolgte. Jedoch
Einsatzorte und die gelegentliche Zusammenarbeit gibt es auch hier Ausnahmen mit teils alarmie-
in ad-hoc-Teams verschiedener Berufsgruppen renden Zahlen (. Tab. 1.1). Insbesondere bei der
(Feuerwehr, Polizei) charakterisiert. Obwohl diese pädiatrischen Patientengruppe scheint ein ho-
ständig wechselnden Randbedingungen vermuten her Schulungsbedarf zu bestehen (z. B. Esposito
lassen, dass es in der präklinischen Patientenver- et al. 1999; Peery et al. 1999).
sorgung häufig zu Fehlhandlungen kommt, findet 4 Eng damit verwandt sind Publikationen, die
sich zu dieser Fragestellung ausgesprochen wenig sich mit der Schwierigkeit auseinandersetzen,
Literatur. die Rettungsdienstpersonal mit der realistischen
Die Fragestellungen der vorhandenen Publika- Einschätzung der Transportfähigkeit eines Pati-
tionen lassen sich in mehrere Themenbereiche auf- enten hat. Hier sind wiederholt Bedenken über
teilen. die Vorgehensweise von Rettungsdienstperso-
4 Die erste Gruppe von Untersuchungen konzent- nal geäußert worden (z. B. Brown et al. 2009;
riert sich auf die angemessene Ausübung manu- Rittenberger et al. 2005).
eller Tätigkeiten am Einsatzort (z. B. Intubation, 4 Die Analyse von Medikamentenfehlern, z. B.
das Legen von i.v.-Zugängen). Unvertrautheit mit selten verabreichten Medi-
4 Die zweite Gruppe untersucht die diagnostische kamenten, Fehler bei der Berechnung der Dosis,
Urteilsfindung unter Notfallbedingungen anhand Verabreichung der falschen Dosis (z. B. Bernius
der Übereinstimmung von Primärdiagnose mit et al. 2008; Vilke et al. 2007) nimmt, ähnlich den
der Entlassungsdiagnose. Die Zuverlässigkeit innerklinischen Studien, einen breiten Raum
von präklinisch getroffenen Diagnosen scheint ein.

. Tab. 1.1 Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der präklinischen Notfallmedizin

Häufigkeit von Fehlern Quelle

8–24% aller Verletzungen bei erwachsenen Traumapatienten werden übersehen Buduhan u. McRitchie
2000 ; Linn et al. 1997

In 20% der pädiatrischen Traumapatienten werden Verletzungen übersehen Esposito et al. 1999

59% aller Wirbelsäulenverletzungen werden prähospital nicht diagnostiziert Flabouris 2001

2% aller ärztlichen Handlungen während einer Reanimation sind fehlerhaft Holliman et al. 1992

Rettungsdienstpersonal übersah in 28% der Apoplex-Patienten die klinischen Symptome Kothari et al. 1995

Bei der Versorgung von Schädel-Hirn-Traumata werden im Mittel 19 vermeidbare Fehler McDermott et al. 2004
pro Patient begangen; jeder 2. Fehler beeinträchtigt die neurologische Erholung

Die Inzidenz von Sättigungsabfällen (SpO2<90%) und Blutdruckabfällen (RR syst<90) bei Newton et al. 2008
prähospital durchgeführten Narkoseeinleitungen ist 18% bzw. 13%

Bei Kindern werden 20% der traumatischen Verletzungen übersehen Peery et al. 1999

9% aller Paramedics hat in den vergangenen 12 Monaten einen Medikamentenfehler Vilke et al. 2007
begangen

22,7% aller von Paramedics durchgeführten Intubationen waren fehlerhaft Wang et al. 2009
12 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

4 Andere Studien untersuchen, inwieweit sich das logie, Kardiologie) und eine konsiliarische Be-
1 Handeln am Einsatzort an etablierten Leitlinien urteilung notwendig. Die interdisziplinär ausge-
und standardisierten Behandlungsprotokollen legte Versorgung bietet somit zahlreiche Schnitt-
orientiert (z. B. Fairbanks et al. 2008; Rittenber- stellen zu anderen Abteilungen, an denen es zu
ger et al. 2005). Informationsverlust und Missverständnissen
kommen kann.
Möglicherweise scheint in der präklinischen Patien- 4 Da in den (angloamerikanischen) Notaufnah-
tenversorgung noch mehr als in anderen Bereichen men auch Kinder versorgt werden, sind diese
der Medizin eine Kultur der Beschämung und des stärker gefährdet als Erwachsene: Einerseits
Schweigens einer konstruktiven Auseinandersetzung fehlt Erfahrung mit diesem Patientenkollektiv,
mit Fehlern im Wege zu stehen. In vertraulichen Inter- da pädiatrische Notfälle selten sind und in der
views haben Rettungsdienstmitarbeiter wiederholt Regel auch kein spezielles pädiatrisches Not-
erklärt, dass Inkompatibilität verwendeter Ausrüs- falltraining absolviert wurde, andererseits kann
tungsgegenstände, mangelnde Standardisierung unter man Säuglinge und Kinder vielerorts gar nicht
den beteiligten Hilfsorganisationen und Abweichun- adäquat versorgen, da altersentsprechendes
gen von existierenden Behandlungsprotokollen häufig Equipment fehlt (IOM 2006).
zu Fehlern führen. Somit darf berechtigt davon ausge-
gangen werden, dass die Dunkelziffer von Fehlern in Die in der Notfallversorgung von Patienten anfal-
der präklinischen Patientenversorgung hoch ist. Ob lenden Aufgaben verlangen Ärzten und Pflegekräf-
sich unter der Unbestimmtheit und dem Zeitdruck ten gleichermaßen besondere Fähigkeiten ab, die
einer präklinischen Notfallsituation das Handeln von nicht notwendigerweise im Rahmen der Ausbil-
Notärzten von dem ihrer innerklinischen Kollegen dung erworben wurden: Häufig müssen mehrere
unterscheidet, ist bisher nicht untersucht worden. Patienten gleichzeitig betreut und deren weiterfüh-
rende Diagnostik überwacht werden, so dass die zur
Verfügung stehenden Ressourcen permanent neu
1.3.2 Fehler in der Notaufnahme zugeordnet werden müssen. Dies verlangt von den
und im Schockraum verantwortlichen Personen, dass sie ihre Aufmerk-
samkeit gezielt zwischen den konkurrierenden Auf-
Kein anderer Arbeitsbereich in der Medizin dürfte gaben hin- und herwechseln lassen. Obwohl diese
durch eine so hohe Komplexität, Entscheidungs- Aufgabe an sich bereits anspruchsvoll genug ist,
dichte und Zeitdruck gekennzeichnet sein, wie die wird sie durch Faktoren wie häufige Unterbre-
zentrale Notaufnahme, die im angloamerikanischen chungen (Chisholm et al. 2000), schnelle Patienten-
Gesundheitssystem für alle Erkrankungen und wechsel, unzureichende Zeit für eine ausführliche
Traumata und für Patienten aller Altersgruppen Problemlösung sowie durch unzureichende Super-
geöffnet ist. Ein wesentliches Merkmal ist somit vision erschwert (Hendrie et al. 2007).
die fast unbegrenzte Zahl potenzieller Patienten Neben den allgemeinen Charakteristika der
oder Krankheitsbilder mit der daraus resultierenden Notaufnahme können auch Eigenschaften der Not-
Kombination aus Patientengruppen, Verletzungs- fallpatienten die Wahrscheinlichkeit für Fehlent-
mustern und Krankheiten jeglicher Art und Schwe- scheidungen und Patientenschädigungen erhöhen:
re (Cosby u. Croskerry 2009). Dieser Umstand ist in 4 Die meisten Patienten erreichen aufgrund eines
mehrerer Hinsicht bedeutsam: plötzlichen Traumas oder einer akuten Erkran-
4 Die große Anzahl an in Frage kommenden Dif- kung die Notaufnahme unvorbereitet. Somit
ferentialdiagnosen trägt zur Diagnoseunsicher- haben sie weder eine vollständige Krankenge-
heit bei und könnte die hohe Rate an Nachläs- schichte noch eine Liste aktueller Medikamente
sigkeiten erklären, die bei der Diagnosestellung parat. Nicht selten erfolgt die Aufnahme außer-
begangen werden (Thomas et al. 2000). halb regulärer Arbeitszeiten, so dass keine Mög-
4 Für viele Patienten wird nach der Erstbeurtei- lichkeit besteht, den zuständigen Hausarzt zu
lung eine weiterführende Diagnostik (Radio- kontaktieren.
1.3 · Fehler in der Akutmedizin
13 1

. Tab. 1.2 Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der Notaufnahme und im Schockraum

Häufigkeit von Fehlern Quelle

27% aller Myokardinfarkte werden wegen atypischer oder fehlender Symptome primär Chan et al.1998
nicht erkannt

Fehlerinzidenz bei Traumapatienten 4%; 6% werden als vermeidbar eingestuft; der Davies 1992
häufigste Fehler ist die übersehene intraabdominelle Blutung

In 9% der Traumapatienten werden Verletzungen in der Erstuntersuchung übersehen Enderson et al. 1990

Die generelle Fehlerinzidenz von 3% ist in 50–70% auf Nachlässigkeit zurückzuführen; Kohn et al. 1999
90% davon sind vermeidbar

23% aller Intubationen im Schockraum werden fehlerhaft durchgeführt Mackenzie et al. 1996

3,5 Fehler werden pro Patient mit spinalem oder zerebralem Trauma begangen; die Fehler McDermott et al. 2004
tragen zur neurologischen Beeinträchtigung bei

In 25% der aufgenommenen Patienten kommt es zu diagnostischen Fehlern O’Connor et al 1995

Literaturübersicht zeigt 1,3–39% übersehener oder verspätet gestellter Diagnosen; in Pfeifer und Pape 2008
15–22% dieser Patienten waren die übersehenen Diagnosen von signifikanter Bedeutung

2–3% aller Patienten mit Akutem Koronarsyndrom werden trotz Diagnose nicht stationär Pope et al. 2000;
aufgenommen McCarthy et al. 1993

Pro Patient in der Notaufnahme werden 8,8 Fehler in der Teamarbeit begangen Risser et al. 1999

2–9% aller Traumapatienten versterben aufgrund vermeidbarer Fehler; die Mehrheit der Simon et al. 1999
Fehler ereignet sich während der initialen Reanimationsphase

4 Die aktuelle klinische Situation ist eine Mo- bei der Vermeidung und der Entdeckung von Feh-
mentaufnahme, und nur diese ist der Diagnos- lern. Typische Probleme der Notaufnahme zeigt
tik unmittelbar zugängig. Bezüglich des bishe- . Tab. 1.2.
rigen Verlaufs müssen sich Ärzte und Pflege auf
die Auskünfte des Patienten verlassen.
4 Eine Kommunikation mit dem Patienten ist bei 1.3.3 Fehler auf der Intensivstation
Bewusstlosigkeit nicht möglich. Bewusstseins-
klare Patienten können ängstlich oder unkoope- Kritisch kranke Patienten benötigen eine wesentlich
rativ sein oder sich aufgrund von Sprachbarrie- intensivere Betreuung durch Pflegekräfte und Ärzte
ren unzureichend verständlich machen. als Patienten auf einer Normalstation. Aufgrund der
4 Aufgrund der Schwere ihres Traumas oder ihrer häufigeren Handlungen am Patienten und aufgrund
Erkrankung zeigen manche Patienten in der der oftmals verbundenen Invasivität der Maßnah-
Notaufnahme eine niedrigere Toleranz gegen- men sind diese Patienten einem höheren Risiko für
über Fehlern. Sind physiologische Reserven be- iatrogene Schädigungen oder pflegerische Fehl-
reits aufgebraucht, können Patienten bereits handlungen ausgesetzt. Akute Organdysfunktionen
aufgrund von kleinen Fehlhandlungen dekom- und Komorbiditäten limitieren die pathophysiolo-
pensieren. gischen Kompensationsmöglichkeiten und können
die Auswirkungen von Fehlhandlungen drastisch
Angesichts der enormen Komplexität der täglichen verstärken.
Aufgaben in einer Notaufnahme, welche die kog- Viele Untersuchungen bestätigen, dass Zwi-
nitive Kapazität eines Individuums rasch erschöp- schenfälle und schwerwiegende Fehler auf der In-
fen kann, spielt Teamarbeit eine wesentliche Rolle tensivstation häufig vorkommen und vital bedroh-
14 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

lich sein können (z. B. Rothschild et al. 2005). Das nehmen können. In dem Bestreben, den Charakter
1 Entstehen von Fehlern auf einer Intensivstation dieser Gefährdung besser zu verstehen, begannen
wird neben der Schwere der Erkrankung durch Anästhesisten bereits vor über 50 Jahren, systema-
strukturelle, technische und organisatorische Män- tisch die Häufigkeit und Natur von perioperativen
gel begünstigt: Zwischenfällen zu erfassen (Beecher u. Todd 1954).
4 Viele Studien führen die Fehlhandlungen auf Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse über peri-
den »ergonomischen Alptraum Intensivstation« operative Morbidität und Mortalität führten zu
zurück: die Unübersichtlichkeit von Zugängen einer Reihe an Veränderungen, mit deren Hilfe die
und Leitungen, die Unzugänglichkeit des Pati- Sicherheit und Qualität der anästhesiologischen
enten im Bett, unzureichende Beleuchtung und Patientenversorgung erheblich verbessert werden
konstanter Umgebungslärm, der Alarme über- konnte. Aufgrund seiner Vorreiterrolle in der Prä-
decken kann vention und Bewältigung von Handlungsfehlern
4 Ein häufiges Problem sind Medikationsfehler wird das Fach Anästhesiologie innerhalb der Medi-
sowohl aufgrund fehlerhafter Anordnungen als zin bis heute als Modell für Patientensicherheit an-
auch aufgrund ungenügende Beschriftung von gesehen (Kohn et al. 1999; Cooper u. Gaba 2002).
Spritzen und Perfusoren (z. B. Valentin et al. Probleme mit und Ausfälle von medizinischen
2009) Geräten, die in den Anfangsjahren nicht selten be-
4 Probleme mit dem technischen Equipment sind obachtet wurden, sind aufgrund technologischer
seltener, können aber dennoch zu einer Patien- Entwicklungen stark in den Hintergrund getreten.
tengefährdung führen (z. B. Donchin u. Seagull Medikamentenfehler, Probleme mit dem Manage-
2002, Sanghera et al. 2007) ment des schwierigen Atemwegs, Kreislaufstörun-
4 Die Arbeitsbelastung – definiert als das Verhält- gen und pulmonale Komplikationen sind die häu-
nis von Patienten zu Pflegekräften bzw. behan- figsten kritischen Situationen, mit denen Anästhe-
delnden Ärzten – erlaubt häufig nur eine sehr sisten konfrontiert werden.
eingeschränkte Betreuung Im anästhesiologischen Aufwachraum kann es
4 Kommunikationsprobleme zwischen Ärzten zu Zwischenfällen aufgrund eines Überhangs an
und Pflegepersonal sind für eine Vielzahl an Narkosemedikamenten und Relaxanzien kommen,
Fehlbehandlungen verantwortlich wobei diese mittlerweile dank neuerer Pharmaka
selten geworden sind. Daneben werden Obstrukti-
Von den tabellarisch aufgeführten Studien haben onen der oberen Atemwege, allergische Reaktionen
die meisten ihren Fokus auf Fehler in der »alltäg- und die Folgen von inadäquatem Volumenmanage-
lichen« Versorgung gelegt. Die Daten erlauben da- ment beobachtet. . Tab. 1.4 gibt eine Übersicht über
her keine Rückschlüsse darauf, ob die aufgeführten Fehler in der anästhesiologischen Patientenversor-
Fehler noch häufiger in kritischen Situationen als gung.
unter Routinehandeln vorkommen. . Tab. 1.3 stellt
die Größenordnung des Problems von Behand-
lungsfehlern auf einer Intensivstation dar. 1.4 »Human Factors« ermöglichen
sicheres Handeln

1.3.4 Fehler in der anästhesiologi- Patientensicherheit ist ein gefährdetes Gut, und die
schen Patientenversorgung »Human Factors« tragen maßgeblich zu dieser Ge-
fährdung bei. Was in der Diskussion um den Ein-
Die Einleitung und Aufrechterhaltung einer Nar- fluss von »Human Factors« auf die Patientensicher-
kose ist immer ein potenziell gefährliches Unterfan- heit gerne übersehen wird, ist die Tatsache, dass
gen, das dem Patienten keinen unmittelbaren Nut- eben jene »Human Factors« auch der Grund dafür
zen bringt. Der durch hochpotente Medikamente sind, dass eine erfolgreiche Bewältigung von Zwi-
herbeigeführte Verlust von Vitalfunktionen trägt schenfällen weitaus häufiger ist als Ausgänge mit
immer das Risiko in sich, dass Patienten Schaden Patientenschaden oder ein tödlicher Verlauf. Wie
1.4 · »Human Factors« ermöglichen sicheres Handeln
15 1

. Tab. 1.3 Häufigkeit und Ursache von Fehlern in der Intensivmedizin

Häufigkeit von Fehlern Quelle

15% aller Patienten erleiden eine unerwünschte Arzneimittelwirkung Benkirane et al. 2009
oder einen Medikamentenfehler

Von 100 Medikamentenverschreibungen sind 3,6 fehlerhaft; in 81% Buckley et al. 2007
handelt es sich um klinisch relevante Fehler

63–83% aller kritischen Ereignisse sind auf menschliche Fehler zurück- Cullen et al. 1997
zuführen

Bei 26,8% aller Patienten wird mindestens 1 Fehler begangen; für 10% Garrouste-Orgeas et al. 2010
der Patienten haben diese Fehler negative Konsequenzen; treten mehr
als 2 Fehler auf, erhöht sich das Mortalitätsrisiko um den Faktor 3

Jeder 10. Neuzugang der Intensivstation wurde aufgrund eines vor- Darchy et al.1999
angegangenen Behandlungsfehlers intensivpflichtig

13–51% aller Zwischenfälle sind potenziell für den Patienten bedrohlich Donchin et al. 1995; Beckmann et al. 2003

Pro Patient werden täglich 0,3–1,7 fehlerhafte Handlungen begangen Donchin et al. 1995; Beckmann et al. 2003

31% der Patienten erleiden während ihres Intensivaufenthalts eine Donchin et al. 1995
iatrogene Komplikation

Jeder 3. Fehler ist durch fehlerhafte Kommunikation bedingt Giraud et al. 1993

15% aller Patienten erleiden ein unerwünschtes Ereignis; 92% der Fehler Graf et al. 2005
sind vermeidbare menschliche Fehlhandlungen

20% aller Medikamentengaben sind fehlerhaft Kopp et al. 2006

Während der ersten 7 Tage nach Aufnahme erleiden 55% aller Hoch- Lerner et al. 2008
risiko-Neugeborenen einen oder mehr Fehler; in 84% handelt es sich
dabei um Medikamentenfehler

Bei 36,1% aller Interhospitaltransfere kam es zu unerwünschten Ereig- Lim u. Ratnavel 2008
nissen; in 67% waren es vermeidbare menschliche Fehler

20,2% aller Intensivpatienten erleiden eine unerwünschtes Ereignis Rothschild et al. 2005

Pädiatrische Intensivpatienten <28. SSW und <1500 g Geburtsgewicht Sharek et al. 2006
sind besonders
gefährdet; 56% aller unerwünschten Ereignisse waren vermeidbar

Es treten 74,5 Medikamentenfehler pro 100 Patiententage auf; 1% aller Valentin et al. 2009
Patienten sterben aufgrund eines Medikamentenfehlers

63–83% aller Zwischenfälle sind auf menschliches Versagen zurück- Wright et al. 1991; Giraud et al. 1993;
zuführen Beckmann et al. 1996; Buckley et al. 1997

Die Mehrzahl der Fehler (15–60%) betrifft Medikamentenverordnungen Wright et al. 1991; Giraud et al. 1993; 1994;
Donchin et al. 1995
16 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

1 . Tab. 1.4 Häufigkeit von diagnostischen und therapeutischen Fehlern in der Anästhesie und im Aufwachraum

Häufigkeit von Fehlern Quelle

4% aller Zwischenfälle sind auf nicht vorhersehbare Reaktionen des Patien- Arbous et al. 2001
ten zurückzuführen; 69–82% aller kritischen Ereignisse wären vermeidbar
gewesen

27–30% aller Zwischenfälle sind auf die bewusste Übertretung geltender Buckley et al. 1997; Chopra et al.
Regeln zurückzuführen 1992

31–82% aller Zwischenfälle sind auf menschliches Versagen, 9–21% auf tech- Cooper et al. 1978; Kumar et al. 1988;
nische Probleme zurückzuführen Currie 1989; Chopra et al. 1992;
Webb et al. 1993; Buckley et al. 1997;
Arbous et al. 2001; Bracco et al. 2001

Fehler im Aufwachraum betrafen die Atemwege (43%), das kardiovaskuläre Kluger u. Bullock 2002
System (29%) und die Medikamentenfehlapplikation (11%); ursächlich waren
fehlerhaftes Entscheiden (18%), Kommunikationsprobleme (14%) und eine
fehlerhafte Einschätzung des Patientenstatus (7%) verantwortlich; technische
Probleme traten nur in 7% auf

29% der Patienten mit einem Behandlungsfehler mussten vom Aufwachraum Kluger u. Bullock 2002
auf eine Intensivstation oder Intermediate Care Station verlegt werden

In 2,5% aller Kinderanästhesien kommt es zu Zwischenfällen Marcus 2006

0,2% aller Patienten im Aufwachraum müssen reintubiert werden; in 70% ist Mathew et al. 1990
dies auf die vorhergehende Narkoseführung zurückzuführen

In 0,01% der Medikamentengaben kommt es zu einem Medikamentenfehler; Sakaguchi 2008


42% davon sind auf Spritzenverwechslung zurückzuführen

25% aller letal endenden Behandlungsfehler waren auf ungenügende Kom- Webb et al. 1993
munikation zurückzuführen, 10% auf organisationale Strukturen

Bei 22% der Patienten kommt es im Aufwachraum zu geringfügigen uner- Webb et al. 1993
wünschten Ereignissen (»minor incidents«); 0,2% der Ereignisse sind schwer-
wiegend

1 Medikamentenfehlgabe kommt alle 133 Narkosen vor; 20% davon sind Ver- Webster et al. 2001
wechslungen zwischen Medikamenten verschiedener Klassen

Janus (. Abb. 1.2), jener doppelgesichtige Gott aus deln und Fehler sind somit zwei Seiten der gleichen
der römischen Mythologie, der in zwei entgegenge- Medaille; sie sind das »Haben« und »Soll« in der
setzte Richtungen zugleich sehen konnte, so zeigt kognitiven Bilanz (Reason 1990). Daher sollte der
auch der »Faktor Mensch« zwei Gesichter: Er ist für »Faktor Mensch« niemals nur mit »Risikofaktor«
die Entstehung von kritischen Situationen verant- gleichgesetzt werden.
wortlich und er stellt gleichzeitig die entscheidende In dem Wissen um dieses doppelte Gesicht des
Ressource dar, mit deren Hilfe diese Situationen er- »Faktors Mensch« versuchten die zivile und militä-
kannt und erfolgreich bewältigt werden können. rische Luftfahrt bereits frühzeitig, dieses »andere
Jedes Mal, wenn ein achtsamer Mitarbeiter eine Gesicht« konstruktiv zu nutzen und die Kompetenz
kritische Situation (. Abb. 1.3) oder einen Fehler der Piloten in Kommunikation und Teamarbeit zu
bemerkt, die richtige Diagnose stellt und Korrek- schulen (Wiener et al. 1993). Im vergangenen Jahr-
turen einleitet, bevor sich Konsequenzen entwickeln, zehnt ist auch in der Medizin das Interesse an jenen
sind »Human Factors« im Spiel: »Human Factors« Fähigkeiten stetig gewachsen, die nicht an medizi-
verhindern Patientenschädigung. Richtiges Han- nisches Fachwissen gekoppelt aber für eine sichere
1.4 · »Human Factors« ermöglichen sicheres Handeln
17 1
tischen Ereignissen), wurde der Trainingsansatz der
Luftfahrt (Cockpit Resource Management, später
Crew Resource Management; CRM) für die Belange
der Anästhesiologie adaptiert (z. B. Gaba et al. 1998;
Anesthesia Crisis Resource Management; ACRM)
und von dort aus auf andere akutmedizinische Be-
reiche übertragen. Trotz einiger grundsätzlicher
Ähnlichkeiten zwischen beiden Arbeitsfeldern wur-
de jedoch rasch offensichtlich, dass Erkenntnisse
und Erfahrungen aus der Luftfahrt sich nicht eins zu
eins auf die Akutmedizin übertragen lassen (Helm-
reich u. Merrit 1998; Randell 2003; Sexton et al.
2000). So begannen verschiedene Forschungsgrup-
pen damit, im Kontext medizinischer Hochrisiko-
bereiche diejenigen Fähigkeiten zu identifizieren
. Abb. 1.2 Der Faktor Mensch und der zweiköpfige Janus. und zu validieren, die für sicheres Handeln von Be-
Ähnlich dem Gott der römischen Mythologie zeigt der »Fak- deutung sind (Aggarwal et al. 2004; Flin et al. 2008;
tor Mensch« zwei Gesichter: er kann sowohl in Kombination Flin u. Maran 2004; Fletcher et al. 2003; Reader et al.
mit anderen Faktoren für die Entstehung eines Zwischenfalls 2006; Taylor-Adams et al. 2008; Yule et al. 2006).
verantwortlich sein und er stellt gleichzeitig die entschei-
Das Janusgesicht der »Human Factors« be-
dende Ressource zur erfolgreichen Bewältigung von Notfäl-
len dar kommt auch der Assistenzarzt aus dem Fallbeispiel
zu sehen: Initial an der Auslösung der kritischen
Situation beteiligt müssen »Human Factors« einge-
setzt werden, um den Notfall zu bewältigen. Kon-
kret benötigt der Assistenzarzt plötzlich eine Viel-
zahl zusätzlicher Fertigkeiten. Er muss:
4 eine Notfallsituation als solche erkennen und
eine Ursache diagnostizieren,
4 mit der emotionalen Belastung umgehen, die
kritische Situation selbst ausgelöst zu haben,
4 nach Hilfe rufen und sein Team vergrößern,
4 seine Arbeitsumgebung und die verfügbaren
. Abb. 1.3 Kritische Entscheidungssituationen, Fehler und Ressourcen kennen,
Unfälle (Patientenschädigung) 4 gute Entscheidungen unter Zeitdruck treffen,
4 bei einer Vielzahl an möglichen Optionen klare
Prioritäten setzen,
Patientenversorgung unabdingbar sind. Grundle- 4 sein Team führen,
gend lassen sich diese Fähigkeiten unterteilen in: 4 die Situation regelmäßig re-evaluieren und bei
4 interpersonale Fähigkeiten wie Kommunikation, Bedarf eine Änderung seines Planes vorneh-
Teamwork oder Führungsverhalten und men.
4 kognitive Fähigkeiten wie Situationsbewusst-
sein, Planen, Entscheiden und Aufgabenma- Zu guter Letzt enthält das Fallbeispiel noch eine
nagement. weitere wichtige, wenngleich auch bittere Lektion:
Die Kenntnis von Human Factors und Teamarbeit
Da sich das Profil der Arbeitsbelastung von Piloten sind keine »Geheimwaffe«, mit der sich jeder Fehler
und Anästhesisten grob ähnelt (z. B. hohe Arbeits- besiegen ließe: Trotz bester Versorgung durch alle
belastung zu Beginn und gegen Ende der Aufgabe, Beteiligten lässt sich ein tödlicher Ausgang manch-
Bedeutung des Monitoring, rasche Reaktion bei kri- mal nicht mehr abwenden. Aber anstatt in einer
18 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

kritischen Situation einen Gegner zu sehen, den es Kapitel sollten daher als eine Art »Grammatik«
1 zu besiegen gilt, könnte es hilfreicher sein, sie sich verstanden werden, die es Pflegekräften, Rettungs-
als Gegenüber vorzustellen, mit dem man in ein dienstpersonal und Ärzteschaft gleichermaßen er-
Gespräch tritt. Das Bild des »Gesprächs« wäre eine möglicht, sich auf ein konstruktives Gespräch mit-
geeignete Möglichkeit, den Beitrag von klinischem einander und mit der Situation einzulassen. Die
Wissen, »Human Factors« und Teamarbeit im Rah- häufigsten »Grammatikfehler« sollen dabei mög-
men des Notfallmanagements zu verstehen. Fach- liche Fallstricke dieser Konversation aufzeigen und
liche Kompetenz (engl.: »technical skills«) kann das hoffentlich den Fokus des Handelnden schärfen.
erforderliche kontext-spezifische Vokabular für das Dieses Gespräch wird jedoch durch bestimmte
Gespräch liefern. »Human Factors« und Teamarbeit Charakteristika erschwert, die Notfallsituationen
(»non-technical skills«) wären dann die Gramma- von alltäglichen Situationen unterscheiden. Diese
tik, die eine sinnvolle Interaktion zwischen Situati- Charakteristika werden wir uns als Nächstes an-
on und Handelndem erst ermöglicht. Die folgenden sehen.

1.5 »Human Factors« – Auf einen Blick

4 Ein »Human Factor« ist eine liche Struktur der Gesundheits- 4 Der »Faktor Mensch« sollte
psychische, kognitive und sozia- organisation und das Gesund- nicht mit »Risikofaktor« gleich-
le Eigenschaft eines Individu- heitswesen des entsprechenden gesetzt werden; der Faktor
ums, das seine Interaktion mit Landes erheblich variieren Mensch birgt in sich sowohl das
der Umgebung und mit sozialen 4 Zu den häufigsten menschlichen Potenzial, kritische Situationen
bzw. technischen Systemen be- Fehlern in der Akutmedizin ge- auszulösen, als auch die Fertig-
einflusst hören Beurteilungsfehler, Kom- keiten, diese erfolgreich zu mei-
4 Menschliches Verhalten domi- munikationsfehler und unzurei- stern
niert das Risiko in modernen chende bis fehlende Teamarbeit 4 Die humanfaktoriellen Fertig-
sozio-technischen Systemen: 4 Ein genaueres Verständnis der keiten, die notwendig sind, um
80–90% aller Fehler ereignen »Human Factors« hilft, Leistung kritische Situationen erfolgreich
sich aufgrund von mensch- und Sicherheit am Arbeitsplatz zu bewältigen, beinhalten inter-
lichen Faktoren und ungenü- zu verbessern; um Fehler in personelle (z. B. Kommunikati-
gender Teamarbeit der Akutmedizin zu verstehen, on, Teamwork, Führung) und ko-
4 Die verfügbare Literatur zu Feh- muss man das Individuum, gnitive Fähigkeiten (Situations-
lern in der Akutmedizin liefert das Team, die Organisation und bewusstsein, Planen, Entschei-
ein sehr heterogenes Bild, da das Gesundheitssystem be- den, Aufgabenmanagement)
das Design der Studien, die ört- trachten

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20 Kapitel 1 · Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin

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2

Herausforderung Akutmedizin
2.1 Medizinische Notfälle und kritische Situationen – 24

2.2 Komplexität und menschliches Handeln – 25


2.2.1 Komplexität: Ein Merkmal kritischer Situationen – 26
2.2.2 Komplexität: Anforderungen an das Handeln – 28

2.3 Komplexität bewältigen: Ein Experte werden – 30

2.4 Fertigkeiten – Regeln – Wissen: Handlungsformen


in kritischen Situationen – 33
2.4.1 Fertigkeitsbasiertes Handeln – 34
2.4.2 Regelbasiertes Handeln – 34
2.4.3 Wissensbasiertes Handeln und Problemlösen – 35

2.5 Komplexität – Auf einen Blick – 36

Literatur – 36

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_2,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
24 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

Drei Mal ein Beatmungsproblem


Eine 32-jährige polytraumatisierte der Mundhöhle durch die Kieferchir- Nach weiteren 45 Minuten zeigt die
Patientin wird mit den Diagnosen urgen ergibt einen abgeknickten Patientin erneut die gleiche Sympto-
2 eines schweren Schädelhirntraumas, Magilltubus als Ursache; nach Kor- matik: Sie entwickelt zunehmend
einer schweren Gesichtsschädelver- rektur normalisieren sich Beatmungs- hohe Atemwegsdrücke, die Tidalvo-
letzung, einem stumpfen Thorax- drucke und Sättigung. Weitere lumina betragen nur noch 100 ml
trauma, einer offenen Oberschenkel- 20 Minuten später wiederholt sich und die Sättigung beginnt zu fallen.
fraktur und dem Verdacht einer ge- das Bild: Die Patientin entwickelt zu- Die Lunge ist seitengleich ventiliert,
deckten Milzruptur im Anschluss an nehmend hohe Atemwegsdrucke, jedoch fallen ausgeprägt feinblasige
die Schockraumdiagnostik operativ die Tidalvolumina nehmen ab und Rasselgeräusche beiderseits auf. Die
versorgt. Zeitgleich operieren Kiefer- die Sättigung beginnt rasch zu fal- Sättigung ist bei einer FiO2 von 1,0
und Unfallchirurgen an der Patien- len. Die Flow/Zeit-Darstellung auf inzwischen bei 70% angelangt. Die
tin. Die Vitalparameter sind zunächst dem Beatmungsmonitoring ist un- Anästhesistin fordert auf der Inten-
stabil. Nach 20 Minuten entwickelt auffällig, auskultatorisch ist auf der sivstation einen Intensivrespirator
die Patientin zunehmend hohe Atem- rechten Lunge kein Atemgeräusch an. Mit seiner Hilfe gelingt es ihr
wegsdrücke, die Tidalvolumina neh- zu hören. Da hier präklinisch ein noch im Operationssaal, die Oxyge-
men ab und die Sättigung beginnt Shaldon-Katheter in die V. subclavia nierung zu verbessern. Unter dem
zu fallen. Die Druck-/Flow-Darstel- eingelegt wurde, vermutet die Anäs- Verdacht einer schweren Lungen-
lung auf dem Beatmungsmonitoring thesistin einen Spannungspneumo- kontusion wird die Patientin auf die
zeigt ein unvollständiges Expirium, thorax als Ursache. Nach einer kur- Intensivstation verlegt. Die initiale
auskultatorisch ist die Lunge jedoch zen Rücksprache mit dem Unfallchir- Röntgenthoraxaufnahme auf der In-
unauffällig. Aufgrund der unbekann- urgen übernimmt dieser die Anlage tensivstation zeigt alle klassischen
ten Anamnese beginnt die behan- einer Bülaudrainage, aus der Luft radiologischen Zeichen eines begin-
delnde Anästhesistin eine Broncho- entweicht. Unmittelbar danach nor- nenden akuten Atemnotsyndroms
lyse, jedoch ohne Erfolg: Die Sätti- malisieren sich die Beatmungsdrü- des Erwachsenen (ARDS).
gung fällt weiter. Eine Exploration cke und die Sättigung erholt sich.

Eine polytraumatisierte Patientin wird nach der 2.1 Medizinische Notfälle


Erstversorgung im Schockraum operativ versorgt und kritische Situationen
und entwickelt mehrfach hintereinander Beat-
mungsprobleme. Die Beatmungsprobleme führen Notfälle gehören zu den herausforderndsten Mo-
zu einer raschen Verschlechterung der Vitalpara- menten, denen im Gesundheitswesen Tätige sich
meter, so dass die Ursachen dafür jeweils unter stellen müssen. Von einem Augenblick auf den an-
Zeitdruck gefunden werden müssen. Die Situation deren werden sie mit einem vital bedrohten Pati-
fordert die behandelnde Anästhesistin in besonde- enten konfrontiert, dessen Überleben maßgeblich
rer Weise heraus: Alle kritischen Situationen, aus davon abhängt, wie sie sich entscheiden und was sie
denen dieser Notfall besteht, präsentieren sich mit als Nächstes tun. Es liegt an ihnen, lebensrettende
der fast identischen Kombination von Untersu- Maßnahmen in die Wege zu leiten und mitunter
chungsbefunden und Monitorparametern, obwohl weitreichende Entscheidungen zu treffen, obwohl
ihnen jedes Mal andere Ursachen zugrunde liegen. sie wenig bis gar nichts über ihre Patienten wissen.
Diagnose und Therapie werden dadurch erschwert, Nicht nur sie selbst, sondern in hohem Maß die Dy-
dass die erkennbaren Störungen von Organsyste- namik der Situation und der Zeitdruck bestimmen
men ihre Ursache in verborgenen Störungen ganz darüber, was möglich sein wird und was nicht. Da
anderer Systeme haben: Die Verschlechterung der sie häufig mit Personen aus anderen Berufsgruppen
Hämodynamik während des zweiten Sättigungsab- und Fachrichtungen zusammenarbeiten, gilt es zu-
falls hat eine pulmonale Ursache (Spannungspneu- dem, Gedanken und Handlungen aufeinander ab-
mothorax) und der dritte Abfall der Sättigung war zustimmen, um sicherzustellen, dass alle von den
gerätetechnisch bedingt (Leistungsgrenze eines An- gleichen Voraussetzungen ausgehen und ein ge-
ästhesierespirators bei ARDS). meinsames Ziel anstreben. Zu all diesen Stressfak-
toren kommt dann auch noch die Tatsache dazu,
2.2 · Komplexität und menschliches Handeln
25 2
dass ein Mensch sich in Lebensgefahr befindet. Kein
Wunder also, dass das Erleben von medizinischen
Notfällen Menschen (über)fordern und ihr Erleben
noch lange danach bestimmen kann.
Außenstehenden erscheinen Notfallsituationen
häufig chaotisch, unorganisiert und improvisiert.
Was läge daher näher als zu denken, dass Notfall-
situationen Ausnahmesituationen darstellen und in
keinster Weise mit dem Klinikalltag zu vergleichen . Abb. 2.1 Kritische Situationen: Routinehandeln (RH) wird
sind. Für das emotionale Erleben trifft diese Ein- durch Kritische Situationen (KS) unterbrochen. Wenn die
Situation erfolgreich bewältigt wird, kann Handeln früher
schätzung sicher häufig zu. Aus handlungspsycho-
(A) oder später (B) in Routinehandeln münden. Gelegentlich
logischer Sicht jedoch stellt eine Notfallsituation führen Entscheidungen jedoch zu einem abweichenden
lediglich eine Entscheidungssituation mit einer spe- Behandlungsweg für Patienten (C) (modifiziert nach Badke-
ziellen Form und einem speziellen Kontext dar: Schaub 2002)
Eine Situation, in der Entscheiden und Verhalten
direkten Einfluss auf den momentanen Zustand der
Situation und ihren weiteren Verlauf haben. Solche die klinische Situation und die notwendigen medizi-
Situationen heißen wegen ihrer Weichenstellung nischen Bewältigungsschritte in den Vordergrund. In
zum Guten oder Schlechten »kritische Situationen« diesem Buch hingegen liegt der Fokus auf Aspekten
(Badke-Schaub 2002). menschlichen Denkens und Verhaltens. In diesem
Für denjenigen, der eine kritische Situation be- Zusammenhang ist die Verwendung des Begriffs der
wältigen muss, ist es unerheblich, ob der Auslöser »kritischen Situationen« angemessen, weil er sich
einer kritischen Situation eine externe Ursache nicht auf schwerwiegende Ereignisse beschränkt,
(Polytraumatisierung oder der Ausfall eines Beat- sondern auch kleinere Zwischenfälle, die ebenfalls
mungsgerätes), eine plötzliche Erkrankung (Kam- eine schnelle Entscheidung erfordern, umfasst.
merflimmern, Lungenembolie, Schlaganfall) oder
ein Behandlungsfehler (z. B. ein Transfusionsfehler)
war. Die Herausforderungen, denen er sich stellen 2.2 Komplexität und
muss, um das akut aufgetretene Problem zu lösen menschliches Handeln
und den Patienten adäquat zu versorgen, sind stets
die gleichen. Auch wenn aus kognitionspsychologischer Sicht
Wie im Fallbeispiel beschrieben kann ein me- kritische Entscheidungssituationen in der Akutme-
dizinischer Notfall aus mehreren aufeinanderfol- dizin vieles mit Entscheidungssituationen im Alltag
genden kritischen Situationen bestehen. Jedes die- gemeinsam haben, so unterscheiden sich beide doch
ser unvorhergesehen Ereignisse kann als abgrenz- erheblich in den Rahmenbedingungen, unter denen
bare, separate Einheit gesehen werden: Ein Ereignis diese Entscheidungen getätigt werden müssen. Die-
unterbricht das Routinehandeln und verlangt eine se besonderen Merkmale einer Notfallsituation stel-
Entscheidung. Gelingt es, die Situation erfolgreich len ganz eigene Anforderungen an das Denken und
zu bewältigen, mündet die kritische Situation wie- Handeln aller Beteiligten, Anforderungen, auf die
der in Routinehandeln ein (Badke-Schaub 2002; man durch den Alltag in der Regel nur ungenügend
. Abb. 2.1). vorbereitet wird. Das Fallbeispiel veranschaulicht
In der Akutmedizin werden problematische einige dieser Merkmale, die in der Psychologie un-
Situationen selten mit dem Begriff »kritische Situati- ter dem Begriff »Komplexität der Arbeitswelt« zu-
on« bezeichnet, sondern in der Regel als »Notfall« sammengefasst werden.
oder »Komplikation« (Atlee 2007; Gravenstein u. Die meisten wissenschaftlichen Erkenntnisse
Kirby 1995; Hübler u. Koch 2010; List u. Osswald über die Art und Qualität kognitiver Prozesse in
2002) und als »Zwischenfall« (Gaba et al. 1994; komplexen Arbeitswelten stammen nicht aus dem
Schüttler u. Biermann 2010). Diese Konzepte stellen medizinischen Bereich, sondern wurden in Hoch-
26 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

. Abb. 2.2 Komplexität in der Akut-


medizin. Komplexität lässt sich durch
Eigenschaften einer Situation und
durch Anforderungen an das Handeln
2 beschreiben

risikotechnologien (Luftfahrt, Atomkraft, petroche- 2.2.1 Komplexität: Ein Merkmal


mische Industrie), im Militär und im Forschungsla- kritischer Situationen
bor gewonnen. Eine Fülle an wissenschaftlichen Da-
ten hat ein relativ klares Bild ergeben, wie Menschen Wenn wir davon sprechen, dass eine Situation Ei-
unter den Bedingungen der Komplexität zu Entschei- genschaften der Komplexität aufweisen, so lässt sich
dungen kommen und handeln. Da die Akutmedizin dies konkret an fünf Merkmalen festmachen. Weist
viele der Systemeigenschaften mit den genannten eine Situation die unten aufgeführten Merkmale in
Arbeitswelten teilt, lassen sich diese Erkenntnisse gut nur geringer Ausprägung auf, beschreiben wir sie
auf den medizinischen Bereich übertragen. als »einfach«. Sind hingegen die folgenden Charak-
In der Systemtheorie und der Psychologie gibt teristika der Notfallsituation stark ausgebildet, wird
es viele verschiedene methodische Ansätze, mit sie als »komplex« beschrieben (Dörner u. Schaub
denen sich diese Systemeigenschaften beschreiben 1994, 1995; Frensch u. Funke 1995; Halpern 2003).
lassen. Wenngleich viele Definitionen existieren, so
sind doch nur einige wenige Merkmale komplexer jGroßer Umfang
Arbeitswelten allgemein anerkannt (z. B. Cook u. Bewusstes menschliches Denken kann immer nur
Woods 2001; Dörner 1996; Dörner u. Schaub 1994; einen Gedanken nach dem anderen denken (se-
Frensch u. Funke 1995; Perrow 1999; Rasmussen u. quenzielles Denken) und somit nur wenige Einhei-
Lind 1981; Reason 1997; Sterman 1994; Woods ten gleichzeitig verarbeiten. Daher ist analytisches
1988). Eine grundsätzliche Unterscheidung, die für Denken vergleichsweise langsam und mühevoll.
das weitere Verständnis hilfreich ist, ist die duale Kritische Situationen zeichnen sich nun dadurch
Beschreibung von Komplexität: aus, dass große Datenmengen vorhanden und zu
4 als wahrgenommene Eigenschaften einer Situa- verarbeiten sind. Da Menschen große Schwierig-
tion oder eines Systems oder keiten haben, beim Denken viele Variablen gleich-
4 als Anforderungen an ärztliches Handeln. zeitig zu berücksichtigen, verlieren sie leicht den
Überblick. Durch die viele Information, die in einer
. Abb. 2.2 fasst die Merkmale von Komplexität zu- Notfallsituation gleichzeitig auf einen Menschen
sammen. einströmt, werden kognitive Ressourcen stark be-
2.2 · Komplexität und menschliches Handeln
27 2
lastet. Durch diese Belastung steigt die Wahrschein- ständnis für Neben- und Fernwirkungen von Hand-
lichkeit, dass wichtige Faktoren übersehen und lungen sind typische Fehler in komplexen Systemen.
falsche Annahmen über den Zustand des Systems Je mehr Verbindungen zwischen den Variablen be-
oder den Patienten getroffen werden. Im Fallbei- stehen, desto schwieriger wird es darüber hinaus für
spiel kümmerte sich die Anästhesistin um jedes den Menschen, die Auswirkungen einer Handlung zu
Problem ab dem Moment, von dem an es auftrat. beurteilen: zuverlässige Prognosen über den weiteren
Weil sie es jeweils nur mit einer Veränderung zu tun klinischen Verlauf werden unwahrscheinlich.
hatte, waren ihre kognitiven Ressourcen ausrei-
chend, um eine Lösung zu finden. Wären hingegen jEigendynamik
zwei Ereignisse gleichzeitig eingetreten (z. B. ein Komplexe Situationen können sich über unter-
abgeknickter Tubus in Verbindung mit einem Span- schiedlich lange Zeiträume hin entwickeln. Treten
nungspneumothorax) hätte sie möglicherweise sie, wie im oben beschriebenen Zwischenfall, rasch
große Schwierigkeiten gehabt, beide Probleme ein, zeichnen sie sich durch eine hohe Eigendyna-
gleichzeitig anzugehen. mik aus: Im Gegensatz zu einem Schachspiel, bei
dem jeder der beiden Parteien auf den nächsten Zug
jVernetztheit und Kopplung des Gegners wartet, verändert sich der klinische Zu-
Eine Notaufnahme, ein Operationssaal oder eine stand des Patienten auch ohne Zutun der Akteure.
Intensivstation stellen ein System aus einer Vielzahl Wie rasch Entscheidungen getroffen werden müs-
an Variablen dar: Der Patient mit seiner Pathophy- sen, hängt daher in der Regel von externen Ereignis-
siologie, lebenserhaltende Medizingerätetechnik, sen ab, die sich der Kontrolle des Entscheiders ent-
hochwirksame und rasch wirkende Medikamente, ziehen. Situationen entwickeln sich eigendynamisch
invasive Maßnahmen und die behandelnden Men- weiter, unabhängig davon, ob etwas unternommen
schen, die in der Regel verschiedenen Fachrich- wird oder nicht (Dörner 1989; Dörner et al. 1983).
tungen und Berufsgruppen angehören. Sie alle bil- Während man noch über Problemlösungen nach-
den ein Geflecht von Wechselbeziehungen, in dem denkt, verändert sich bereits das Problem. Dieser
eine Handlung, die an einer Stelle das System beein- Umstand macht es so wichtig, sein Bild von der mo-
flusst, auch Auswirkungen auf andere Systemteile mentanen Lage stets auf dem Laufenden zu halten
haben kann. Das System verhält sich dabei wie ein (aktuelles mentales Modell; 7 Kap. 6) und der Ent-
gespanntes Netz: zieht man an einer Stelle, »wa- wicklung nicht hinterherzulaufen. Die Eigendy-
ckelt« es womöglich an einer weit entfernten, un- namik einer kritischen Situation kann den Hand-
vorhersehbaren Stelle. Diese Eigenschaft ist von lungsspielraum von Personen erheblich einengen,
wesentlicher Bedeutung: durch die Vernetztheit da Abwarten Handlungsoptionen vernichtet. Eine
stellen die Variablen einer Arbeitswelt nicht eine Therapie, die dem Patienten noch vor 10 Minuten
bloße Ansammlung voneinander unabhängiger Ele- entscheidend geholfen hätte, ist durch eine weitere
mente dar, sondern sie definieren ein System. Verschlechterung des Gesundheitszustands obsolet
Da Menschen häufig Schwierigkeiten haben, sich geworden. Nicht selten ist man unter Zeitdruck zu
ein angemessenes Bild der augenblicklichen Situati- provisorischen Lösungen gezwungen, da man han-
on zu machen, ist es erst recht eine anspruchsvolle deln muss, bevor man genügend Informationen ge-
Aufgabe, die Situation aus einem systemischen Blick- sammelt oder einen umfassenden Plan aufgestellt
winkel zu betrachten. Daher werden die Wechselbe- hat. Gelegentlich ist dieser Zeitdruck die unver-
ziehungen zwischen den Variablen oft zugunsten meidbare Nebenwirkung einer notwendigen ärzt-
eines statischen Bildes übersehen und das Handeln licher Maßnahme (z. B. wenn eine suffiziente Mas-
führt zu unliebsamen Überraschungen oder zu gar kenbeatmung sichergestellt werden muss, nachdem
keinem erkennbaren Ergebnis. Der Blutdruckabfall eine Narkoseeinleitung erfolgt ist).
aufgrund des Spannungspneumothorax und der Sät-
tigungsabfall aufgrund der technischen Limitierung jZeitverzögerungen
des Beatmungsgerätes sind das Ergebnis enger Ver- Nicht alle Nebeneffekte und Langzeitauswirkungen
netztheit. Das Nichtbeachten oder das fehlende Ver- von Handlungen werden zeitnah und unmittelbar
28 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

erlebt. Da sie mit einer beträchtlichen Zeitverzöge- jIntransparenz und Unsicherheit:


rung eintreten können, kann es schwierig werden, Problemerkennung
neu auftretende Symptome auf das auslösende Er- Viele akutmedizinische Probleme (beispielsweise
2 eignis zurückzuführen. Die Wirkungen einzelner ein Abfall der pulsoximetrisch gemessenen Sätti-
therapeutischer Maßnahmen können darüber hin- gung) sind unspezifisch und vieldeutig. Wichtige
aus dadurch verschleiert sein, dass sie von Resulta- Elemente der Notfallsituation sind für die Handeln-
ten anderer Handlungen überlagert werden. Eben- den undurchschaubar, entscheidende Informatio-
so können auch unerwünschte Nebenwirkungen nen unzugänglich. Anders als in Überwachungs-
mit Verzögerung auftreten und den Zusammen- einrichtungen der Industrie wurde das Objekt der
hang mit der auslösenden Handlung verschleiern: Akutmedizin, der Mensch, nicht geschaffen, um
Die Anlage des Shaldon-Katheters im Fallbei- »gemonitort« zu werden. Handelnde in der Akut-
spiel erfolgte noch im Schockraum; der Spannungs- medizin sind somit oft mit Informationen kon-
pneumothorax hingegen zeigte sich erst Stunden frontiert, die nicht auf ein spezifisches Problem
später. sondern auf eine Vielzahl an möglichen Ursachen
hindeuten.
jIrreversibilität Darüber hinaus werden physiologische Daten
Pathophysiologische Veränderungen im Patienten in der Regel über schwache externe Signale abge-
sind bisweilen unumkehrbar, wodurch es für eine griffen und sind somit unterspezifiziert (Gaba
erfolgreiche Genesung der einzelnen Organsysteme 1992). Es gibt keinen Monitor, der »ihr Patient hat
ein »zu spät« geben kann. Es entsteht ein enges the- ein beginnendes ARDS« oder »der arterielle Druck
rapeutisches Fenster, in dem eine irreversible Schä- ist so hoch, weil der Druckabnehmer auf dem Fuß-
digung des Patienten noch verhindert werden kann. boden liegt« anzeigen könnte. Im Gegenteil: Auf
Aber auch die Folgen therapeutischer Handlungen, diese Ereignisse muss aus vieldeutigen Mustern ver-
beispielsweise die Vollrelaxierung nach Gabe von schiedener Einzelvariablen geschlossen werden. Da
Muskelrelaxanzien, können funktionell unwider- kein direkter Zugang zur Quelle der Informationen
ruflich sein: Gelingt es nicht, die ausgefallene Spon- besteht, müssen mitunter weitreichende Entschei-
tanatmung durch Ventilation zu ersetzen, ist der dungen in einem System getroffen werden, dessen
Patient vital bedroht. Handelnde bekommen somit Funktionen nur teilweise bekannt oder unklar sind:
oft nur einen einzigen Versuch, das Richtige zu tun, Intransparenz bedingt Entscheidungen unter Un-
und ein Handeln nach dem Prinzip von Versuch und sicherheit. Die Hauptarbeit des Problemlösens be-
Irrtum ist in diesen Situationen riskant. steht letztlich dann nicht darin, zu erkennen, was zu
tun ist, sondern darin, den Schleier der Intranspa-
renz und der Unsicherheit zu lüften und die Frage
2.2.2 Komplexität: Anforderungen zu beantworten: Was genau ist eigentlich das Pro-
an das Handeln blem (Klein 1992)?

Die obige Aufzählung von Situationsmerkmalen jEinmaligkeit der Situation: Flexibilität


beschreibt, wie jemand, der in einer kritischen Si- Auch wenn sich eine kritische Situation oft einer
tuation denken und handeln soll, die Komplexität klinischen Diagnose zuordnen lässt und der Akut-
einer Situation erlebt. Beschreibt man Komplexität mediziner möglicherweise ähnliche Fälle bereits
jedoch aus der Perspektive der Anforderungen, die häufiger erlebt hat, so bleibt jeder Notfall doch ein
man für ein erfolgreiches Handeln benötigt, dann Unikat. Klinische Expertise bedingt, dass man sich
lassen sich weitere Merkmale benennen. Der Han- aufgrund von Vorerfahrungen mit ähnlichen Situa-
delnde muss die Hürden, die durch das Erleben ei- tionen oder Erwartungen an den aktuellen Fall
ner komplexen Situation entstehen, überwinden, rasch ein Bild von der Situation macht (mentales
um Informationen zu sammeln, zu integrieren und Modell), um sofort handeln zu können. Unterschei-
effektive Maßnahmen ergreifen zu können (z. B. den sich jedoch in einer Notfallsituation die konkre-
Dörner 1989; von der Weth 2000; Hofinger 2003). ten Bedingungen von denjenigen einer »typischen«
2.2 · Komplexität und menschliches Handeln
29 2
Situation, die man im Kopf hat, so entspricht das -bewertung einzubeziehen, um ein einheitliches
mentale Modell nicht der tatsächlichen Situation. mentales Modell aufrechtzuerhalten, das auf den
Handlungen, die diesem Modell entspringen, wer- verfügbaren Informationen beruht (Salas et al.
den dem tatsächlichen Sachverhalt nicht oder nur 1992).
ungenügend gerecht. Hat man sich einmal für eine
Handlung entschieden, werden angelegte Hand- jZeitdruck: Entscheiden unter Zeitdruck
lungsmuster und Denkweisen aktiviert (»strong- Die für eine Problemlösung zur Verfügung stehen-
but-wrong«-Verhalten; Reason 1990) und Informa- de Zeit begrenzt die Möglichkeiten der Informati-
tionen, die nicht mit diesem Modell vereinbar sind, onssammlung, Analyse, des Planens und der Ziel-
übersehen. Anstatt Handlung auf die Gegenwart formulierung. Ist die Sättigung erst einmal am Fal-
hin »maßzuschneidern«, werden Regeln angewen- len, bleibt nicht mehr viel Zeit, um nach Ursachen
det, die sich in der Vergangenheit bewährt haben zu forschen. Die Vollständigkeit des Informations-
(Methodismus des Erfahrenen; Dörner 1989; Dör- gewinns und die dafür zur Verfügung stehende Zeit
ner u. Schaub 1994). Flexibilität ist die Kernanfor- sind dabei einander entgegengesetzte Größen: Es
derung, damit sich das Handeln an den aktuellen gibt in komplexen Situationen keine vollständige
Bedingungen und nicht ausschließlich an Erwar- Informationsbeschaffung unter Zeitdruck.
tungen oder Vorerfahrungen orientiert. Weil man aber auf irgendeine Weise zu einer
Entscheidung kommen muss, werden kurzerhand
jInformationsfülle und -mangel: Lücken in den aktuellen Informationen durch die
Informationsmanagement Übertragung von Vorwissen gefüllt. Gewohnheiten
Viele Informationen, die für eine adäquate Beurtei- und Sichtweisen der Vergangenheit ersetzen ein
lung der kritischen Situation erforderlich sind, sind problembezogenes Informationsmanagement und
unter den Bedingungen eines Notfalls nicht auf An- bestimmen Entscheidungen mehr, als es unter den
hieb zu bekommen. Andere Informationen hinge- aktuellen Umständen angebracht wäre. Neben der
gen, deren Zuverlässigkeit und Relevanz erst ge- Übertragung von Vorwissen ersetzen häufig Emo-
prüft werden muss, drängen sich dem Entscheider tionen oder Intuition als eine Form der Situations-
durch Auffälligkeit förmlich auf. Es muss also im- bewertung bewusstes Nachdenken als Entschei-
mer durch gezielte Auswahl und Integration von dungskriterium. Da Menschen jedoch nur selten
Daten ein problembezogenes Informationsmanage- wissen, worauf sich ihre augenblicklichen Emoti-
ment geleistet werden, um entscheiden zu können, onen beziehen, ist Handeln aus Gefühlen heraus ein
wann genügend Informationen vorliegen, um han- gefährliches Unterfangen. Aus genannten Gründen
deln zu können. Im Laufe der Patientenversorgung sind Entscheidungen unter Zeitdruck also in viel-
können neue Informationen zugänglich werden, die fältiger Weise anfällig für Fehler.
die Arbeitsdiagnose entweder unterstützen oder ihr
widersprechen. Auch diese Informationen müssen jRisiko: Entscheiden unter Risiko
in die Entscheidungsprozesse eingebunden werden, Die Akutmedizin ist der Bereich in der Medizin, in
selbst wenn sie Indizien dafür liefern, dass das bis- dem Patienten das höchste Risiko haben, aufgrund
herige Bild der Lage ungenügend oder falsch ist. eines Traumas oder einer plötzlichen Erkrankung
Aufgrund neuer Information eine Lage neu zu be- einen bleibenden Schaden oder einen tödlichen
werten und sein Handeln entsprechend anzupassen, Ausgang zu erleiden. Zudem besteht immer die
kann für Einzelne bereits eine große Herausforde- Möglichkeit, dass fehlerhafte Maßnahmen der be-
rung darstellen. Für Teams ist der Umgang mit handelnden Personen Probleme verschärfen oder
neuer Information noch schwieriger, wenn neue den Patienten irreversibel schädigen können. Risiko
Informationen nicht mit dem mentalen Modell der ist somit ein untrennbarer Bestandteil jeglicher Pa-
Gruppe vereinbar sind. Wesentlicher Bestandteil tientenversorgung. Die Frage, die sich daher für
eines guten Informationsmanagements ist daher die Akutmediziner stellt, kann daher niemals sein, ob
Fähigkeit, alle vorhandenen Teammitglieder zur sie bereit sind, ein Risiko einzugehen, sondern le-
problembezogenen Informationsgenerierung und diglich unter welchen Umständen sie es tun und
30 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

welches Risiko sie bereit sind einzugehen. Die Beur- Ferne. Ist, wie im Fallbeispiel, die Thoraxcompli-
teilung eines Risikos ist allerdings sehr subjektiv ance eines Patienten erst einmal drastisch reduziert,
und damit stark fehlerbehaftet, basiert sie doch auf kann man als Akutmediziner entweder normale Ti-
2 dem wahrgenommen Risiko und nicht auf objek- dalvolumina bei stark erhöhten Beatmungsdrucken
tiven Fakten (7 Kap. 6). oder normale Beatmungsdrucke bei deutlich redu-
Dass bereits ein Augenblick der Unaufmerk- zierter Ventilation erreichen, aber nicht beides
samkeit zu einer erfolglosen Behandlung führen gleichzeitig. Folglich muss sich die Anästhesistin für
kann, macht den Notfall für den Einzelnen so belas- einen Kompromiss im Sinne einer permissiven Hy-
tend. Da die Konsequenz einer falschen Handlung perkapnie entscheiden.
in einem persönlichen, menschlichen oder wirt- Für die Zielbildung unter Komplexität gilt da-
schaftlichen Desaster für den Patienten und die be- her: Man kann nie »nur eines« wollen, wenn man
handelnden Mediziner enden kann, ist das Wissen der Gesamtsituation gerecht werden will. Statt-
um dieses Risiko einer der Hauptstressoren in einer dessen gilt es, verschiedene Ziele zur selben Zeit zu
Notfallsituation (7 Kap. 9). Stress wiederum kann verfolgen, möglichst viele Faktoren zu berücksichti-
die Kompetenz zum Entscheiden unter Risiko un- gen und wann immer möglich mehrere Kriterien
tergraben, eine Fähigkeit, die Mediziner im Ange- gleichzeitig zu erfüllen. Prioritätensetzung und
sicht von Unsicherheit dringend benötigen, um Kompromissbildung sind zwei wesentliche Anfor-
Entscheiden und Handeln zu können. derungen, wenn Zielpluralität gegeben ist.

jZielpluralität: Prioritätensetzung jViele »Mitspieler«: Teamarbeit


und Kompromissbildung Kein Notfall wird von einer Person alleine bewältigt.
Idealerweise sollten Ziele »Leuchttürme des Han- Vielmehr ist Teamarbeit (7 Kap 11) ein integraler
delns« sein (Strohschneider 1992). Sie sollten klar Bestandteil jeglicher akutmedizinischer Versorgung.
erkennbar und unverrückbar dem Akutmediziner Effektive Teamarbeit kann dazu verhelfen, selbst
die Richtung weisen, um die Kontrolle über eine schwierigste Situationen zu bewältigen. Effektive
kritische Situation zurück zu bekommen. Sie sollten Teamarbeit kennt jedoch viele Hürden: Kommt es
möglichst viele gleichzeitig vorliegende Bedürfnisse zu keinem dynamischen Austausch von Informati-
befriedigen, ohne dabei neue Probleme zu schaffen. onen und Ressourcen zwischen Teammitgliedern,
Die Realität in der Akutmedizin sieht jedoch anders entstehen unterschiedliche Vorstellungen darüber,
aus: Ein einziges Oberziel (nämlich das Überleben was genau das Problem des Patienten und was ge-
des Patienten) reicht nicht aus, um wie ein Leucht- nau zu tun ist. Unterschiedliche Fachdisziplinen
turm den Weg zu weisen. Vielmehr muss es in klei- und Berufsgruppen haben gelegentlich abweichen-
nere Teilziele aufgegliedert werden, um einen klaren de Herangehensweisen an und Prioritäten bei Not-
Plan formulieren zu können. Viele, möglicherweise fallsituationen, so dass Kommunikation erst recht
vage und in sich widersprüchliche Ziele müssen notwendig ist. Verantwortlichkeiten müssen klar
gleichzeitig verfolgt werden, um vorhandene Pro- verteilt und alle Teammitglieder zur gegenseitigen
bleme lösen zu können. Dies ist in komplexen Situ- Überwachung ermutigt sein, um handlungsfähig zu
ationen jedoch leichter gesagt als getan. Obwohl es sein und Fehler im Team frühzeitig identifizieren zu
sich einfach anhört kann die Formulierung eines können.
angemessenen Zieles zu der zentralen kognitiven
Aufgabe in einer kritischen Situation werden (Dör-
ner 1989; 7 Kap. 7). Nur wenn ich weiß, wohin ich 2.3 Komplexität bewältigen:
eigentlich will, kann ich meine Kräfte koordinieren, Ein Experte werden
um dorthin zu gelangen. Ziele können sich in vie-
lerlei Gestalt präsentieren. Sie können klar oder un- Komplexität ist keine statische, für alle Beteiligten
klar, explizit oder implizit, allgemein oder spezifisch gleich erscheinende Eigenschaft eines Systems.
sein. Manchmal können Ziele auch unvereinbar Komplexität entsteht vielmehr erst in der Auseinan-
sein: Wird ein Ziel erreicht, geraten andere in weite dersetzung einer Person mit den Eigenschaften ih-
2.3 · Komplexität bewältigen: Ein Experte werden
31 2
rer Umgebung. »Komplexität ist kein Ding an sich, jStufe 3: Kompetenz
Komplexität ist eine Situation, die erforscht werden Die kompetente Person hat zwar Erfahrungen ge-
muss« (Rasmussen 1979). Ob eine Situation als sammelt, kann aber noch leicht durch eine große
komplex und undurchsichtig erlebt wird, hängt im- Anzahl situationaler Elemente, möglicherweise zu-
mer vom Wissen und der klinischen Expertise der treffender Regeln, und denkbarer Maßnahmen
betreffenden Person ab. Dies gilt in gleichem Maße überwältigt werden. Ihr fehlt noch der Sinn für das
auch für die anderen Komplexitätsmerkmale (z. B. Wesentliche einer Situation. Der Kompetente er-
die Vernetztheit und Menge der Elemente): Sie alle wirbt sich daher hierarchisch geordnete Entschei-
sind nur als wahrgenommene Eigenschaft der Situa- dungsprozeduren, die es ihm erlauben, Information
tion relevant. Ein Anfänger mag von einer Situation nach ihrer Relevanz hin einzustufen. Diese Vor-
völlig überfordert sein, die eine erfahrene Kollegin gehensweise hilft, Komplexität zu reduzieren. Ent-
auf Anhieb durchschaut. Während Ersterer damit scheidungen werden nicht leicht getroffen, sondern
ringt, zu verstehen, was genau das Problem ist und sind oft das Resultat eines zweifelnden Hin- und
wie er ihm begegnen soll, wechselt Letztere mühe- Herwendens. Zunehmende Übung in der Entschei-
los zwischen intuitiven und analytischen Herange- dungsfindung und in der Übernahme von Ver-
hensweisen. So gesehen kann Komplexität auch als antwortung helfen dem Kompetenten, die nächste
»mentale Konstruktion« der handelnden Personen Stufe zu erreichen.
beschrieben werden. Das Ergebnis dieser Konstruk-
tion hängt von dem verfügbaren Wissen, den Wahr- jStufe 4: Gewandtheit
nehmungsmustern und den aktuellen Interessen ab. Der Gewandte erfasst situationale Faktoren intuitiv.
In den vergangenen Jahrzehnten wurde unser Wis- Er trifft keine bewussten Entscheidungen, um ange-
sen darüber erweitert, wie aus Anfängern im Laufe messen auf eine Situation zu reagieren. Erfahrung
ihrer Karriere Experten werden. Untersuchungen hat den Gewandten anhand vieler vergleichbarer
mit Piloten, Schachspielern, professionellen Musi- Situationen gelehrt, »was funktioniert und was
kern und Autofahrern haben zur Entwicklung des nicht«. Für den Außenstehenden erscheint das Vor-
»Expertiseentwicklungsmodells« (Dreyfus u. Dreyfus gehen elegant und gewandt, weil es einfach »pas-
1989; . Tab. 2.1) geführt. Dessen fünf Stufen sind: siert«.

jStufe 1: Der Anfänger jStufe 5: Expertentum


Ein Anfänger zerlegt eine Gesamtsituation in ein- Der Experte zerlegt nicht länger situationale Ele-
deutig definierte, »kontextfreie« oder »kontextun- mente in seine Einzelbestandteile. Die Gesamtsitu-
abhängige« Elemente, die er klar und objektiv wie- ation wird als sinnhaftes Ganzes erfasst. Das Kön-
dererkennen kann. Für spezielle Situationen hat er nen des Experten ist so sehr Teil seiner Person ge-
spezielle Regeln gelernt und sucht in Situationen worden, dass er sich dessen nicht bewusster sein
nach Anhaltspunkten dafür, welche der präzisen muss als seines Körpers. »Wenn keine außergewöhn-
Regeln er anwenden muss. lichen Schwierigkeiten auftauchen, lösen Experten
weder Probleme noch treffen sie Entscheidungen; sie
jStufe 2: Der fortgeschrittener Anfänger machen einfach das, was normalerweise funktio-
Der fortgeschrittene Anfänger hat Erfahrungen niert« (Dreyfus u. Dreyfus 1989). Im Fallbeispiel
darüber gesammelt, wie man reale Situationen be- verhalf die klinische Erfahrung der Anästhesistin zu
wältigt. Aufgrund dieser Erfahrungen beginnt er Deutungsmustern für die Konstellation an Moni-
zunehmend Fakten in ihrer Bedeutung und ihrem torparametern und Symptomen. Dadurch konnte
Kontext zu verstehen. Dadurch löst er sich vom al- sie aus einer Reihe an Möglichkeiten wählen, die der
leinigen Umgang mit »kontextfreien« Elementen »Gestalt« (7 Kap. 6) der Situation am ehesten ent-
und beginnt »bedeutungsvolle«(situationale) Ele- sprach. Expertentum ist jedoch nicht gleichbedeu-
mente in sein Denken und Tun einzubauen. Ent- tend mit Stagnation in der Entwicklung. Auch Ex-
scheidungen und Handlungen folgen aber nach wie perten müssen ihr Handeln bewerten, Gelegen-
vor der Anwendung von Regeln. heiten suchen, um ihre Fertigkeiten zu üben, und sie
32 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

. Tab. 2.1 Vom Anfänger zum Experten: die 5 Stufen der Kompetenzentwicklung nach Dreyfus (Dreyfus u. Dreyfus
1986)

2 Wissen Wahrnehmung Handlung Bewältigung


des Kontextes von Komplexität

Der Anfänger Geringes Kaum situative Wahrneh- Starres Festhalten an Keine oder geringe
Lehrbuchwissen mung »kontextfreien« Regeln, Fähigkeit, mit Kom-
ohne Verbindung Zerlegt Information in Gesetzen und Prin- plexität umzugehen
zur Realität »kontextfreie« Elemente zipien
Geringe Urteilsfähigkeit Handlungen werden
isoliert betrachtet

Der fortgeschrit- Orientierungs- Situative Wahrnehmung Handlungen gründen Nimmt komplexe


tene Anfänger und Überblicks- ist noch begrenzt sich auf ein begrenztes Situationen als sol-
wissen von Alle Eigenschaften und Verständnis von Eigen- che wahr, aber ist
wesentlichen Aspekte einer Situation schaften und Aspekten nur bedingt in der
Aspekten der werden getrennt betrach- einer Situation Lage, sie zu lösen
Arbeit tet und gleich gewichtet Handlungen werden
als Reihenfolge von
Handlungsschritten
verstanden

Der Kompetente Gutes Zusam- Handlungen werden Standard- und Rou- Bewältigt komplexe
menhangswissen hinsichtlich langfristiger tineprozeduren Situationen mittels
und Hintergrund- Auswirkungen beurteilt Kann teilweise Hand- bewusster Analyse
wissen lungen hinsichtlich und Planung
langfristiger Auswirkun- Zeigt wenig
gen beurteilen Flexibilität

Der Gewandte Vertieftes Wissen Sieht das »große Bild« Entscheidungsfindung Bewältigt komplexe
des Arbeitsfeldes und versteht, wie einzel- ist wenig mühsam Situationen ganz-
und der Zusam- ne Handlungen in dem Verwendet Maximen, heitlich
menhänge Zusammenhang zu be- um sein Handeln zu len- Entscheidungs-
werten sind ken, deren Bedeutung findung ist selbst-
Nimmt Abweichungen und Anwendung je bewusst
von normalen Mustern nach Situation variiert
wahr und kann sie be-
urteilen
Sieht, was am Wichtig-
sten in einer Situation ist

Der Experte Autoritatives Erfasst eine Situation Verwendet Regeln, Ganzheitliche Wahr-
Wissen der Fach- intuitiv Guidelines und Maxi- nehmung kom-
disziplin Versteht den Einfluss von men nur, wenn sie plexer Situationen
Tiefgehendes Ver- möglichen Handlungen helfen, ein wahrge- (sieht die »Gestalt«)
ständnis über alle auf das »große Bild« nommenes Problem Bewegt sich zwi-
Arbeitsbereiche Analytischer Zugang wird zu lösen; sie haben schen intuitiven und
hinweg nur gewählt, wenn neu- darüber hinaus nicht analytischen Zu-
artige Probleme auf- oberste Bedeutung gangswegen mit
tauchen Leichtigkeit und
Hat eine Vorstellung Selbstvertrauen
davon, was möglich sein
könnte und was nicht
2.4 · Fertigkeiten – Regeln – Wissen: Handlungsformen in kritischen Situationen
33 2
sind nicht von der Pflicht befreit, ihr Wissen auf terprogramme abgebildet werden. Expertensysteme
dem neuesten Stand zu halten. können daher zwar regelbasiertes Handeln verbes-
Wie beschreitet man nun am besten diesen Ent- sern, indem die das menschliche Gedächtnis unter-
wicklungsweg? Wie wird aus einem Anfänger ein stützen (Handeln auf Level 3), sie werden jedoch
Experte? Man könnte glauben, dass hierzu eine au- nicht nennenswert zu besserem Entscheiden in kom-
ßergewöhnliche Begabung nötig ist, die nur wenige plexen Situationen beitragen können (7 Kap. 10).
Menschen haben. Aktuelle Forschungsergebnisse
deuten jedoch in die entgegengesetzte Richtung:
Experten werden gemacht, nicht geboren. Erfah- 2.4 Fertigkeiten – Regeln – Wissen:
rung ist wichtiger als Begabung, um zum Experten Handlungsformen in kritischen
zu werden. Einige Entwicklungsmerkmale für Ex- Situationen
pertise lassen sich in vielen verschiedenen Gebieten
zeigen (Ericsson et al. 2007): Kritische Situationen erfordern Handeln. Mensch-
4 Für Kunst und Sport gilt, dass mindesten zehn liches Handeln ist jedoch nicht gleichförmig, son-
Jahre konstanten und intensiven Trainings not- dern wird von den Anforderungen geprägt, die eine
wendig sind, um Expertenstatus zu erreichen. Situation dem Handelnden auferlegt. Entscheidend
4 Um noch besser zu werden, müssen Experten ist dabei, ob eine Situation dem Handelnden be-
ihre derzeitige Komfortzone verlassen und noch kannt ist und er folglich auf gespeicherte Hand-
mehr wollen. Expertise zu entwickeln, ist gleich- lungsmuster zurückgreifen kann, oder ob eine Situ-
bedeutend mit einem mühsamen Weg, bei dem ation unbekannt ist und damit sowohl das Problem
es keine Abkürzungen gibt. »Um kompetent zu erst definiert werden muss als auch Lösungen aus
werden, muss man sich schlecht fühlen« (Do- dem vorhandenen Wissen neu entwickelt werden
nald Shoën). müssen.
4 Wenn Schüler einen Experten als Lehrer haben, Nach Rasmussen (1983, 1987) werden drei auf-
macht dies einen großen Unterschied. Mit einander aufbauende kognitive Kontrollebenen des
einem Experten an der Seite können bessere Handelns unterschieden: »Fertigkeiten – Regeln –
Leistungen in kürzerer Zeit erreicht werden. Wissen« (. Abb. 2.3). Diese Unterscheidung hat
Nicht Training macht perfekt, sondern perfektes sich bei der Einordnung der kognitiven Mechanis-
Training macht perfekt. men hinter verschiedenen Fehlerkategorien als hilf-
4 Echte Experten waren selbst sehr oft motivierte reich erwiesen (7 Kap. 3). Bekannte Aufgaben in
Schüler, die beständig Feedback und Herausfor- bekannten Situationen werden weitgehend ohne
derungen gesucht haben. bewusste Steuerung durch Automatismen, das sind
»eingeschliffene« Fertigkeiten, erledigt. Reichen
Entwicklungsarbeiten an Expertensystemen (Soft- Automatismen nicht aus, werden »wenn-dann«-
ware, die Antworten auf ein Problem geben oder Regeln angewendet, die eine Situation mit ge-
Unklarheiten beseitigen soll) gründeten sich ur- lernten Handlungsplänen verknüpfen. Nur wenn
sprünglich auf der Annahme, dass Expertise auf eine Problemsituation neu ist, wird durch Wissen
einem Repertoire an Regeln und Schemata für und problemlösendes Denken eine neue Lösung ge-
die Entscheidungsfindung basiert. Man ging daher funden.
zunächst davon aus, dass es möglich sein müsste, In einer kritischen Situation wendet man selten
dieses Wissen zu algorithmisieren, um die klinische nur Fähigkeiten, nur Regeln oder nur Wissen an.
Entscheidungsfindung zu unterstützen. Bald zeigt Notfallmanagement besteht vielmehr aus einem
sich jedoch, dass medizinische Expertise nicht so beständigen Wechsel zwischen den verschiedenen
funktioniert. Da Experten hauptsächlich intuitiv Handlungsformen.
urteilen (d. h. die Regeln, nach denen sie entschei-
den, nicht mehr bewusst wissen) und schnell und
effektiv auf situative Gegebenheiten reagieren, kann
Expertise nicht einfach durch regelbasierte Compu-
34 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

. Abb. 2.3 Kontrollebenen des Handelns


nach Rasmussen (1983)

Berufsanfänger unterscheiden sich von erfah- Gründen nicht anwendbar sind. Es ist dennoch klar,
renen Klinikern hinsichtlich: was getan werden müsste. Dann steigen die Anfor-
4 »eingeschliffener« Fertigkeiten, derungen: Das Problem muss erkannt und einge-
4 dem Abstraktionslevel, auf dem Probleme gelöst standen werden, Alternativen müssen gefunden
werden, und eventuell neu aufgetretene Probleme mit bear-
4 der zur Verfügung stehenden erlernten Regeln beitet werden. Sind die Handlungen ausführbar, ist
sowie die Anforderung vor allem das sorgfältige Ausfüh-
4 Wissen und Problemlösestrategien. ren und die stete Kontrolle auf Abweichungen.

Erfahrene Kliniker bilden den Problemraum auf


abstrakterem Niveau ab als Anfänger, deren Auf- 2.4.2 Regelbasiertes Handeln
merksamkeit sich mehr auf die Oberflächenmerk-
male einer Notfallsituation richtet. Darüber hin- Es gibt Probleme, von denen man zwar weiß, dass
aus verfügen Experten über eine weitaus größere sie prinzipiell auftreten können, aber nicht ob und
Sammlung an Problemlöseregeln, die ebenfalls auf wann dies der Fall sein wird. Für solche Situationen
einem abstrakteren Repräsentationsniveau formu- versucht man, regelbasierte Handlungsfolgen vor-
liert wurden. herzuplanen. In der Situation selbst muss diese Re-
gelfolge, ein Algorithmus, nur noch abgerufen und
umgesetzt werden (Horn u. Hofinger 2001). Für
2.4.1 Fertigkeitsbasiertes Handeln viele Probleme sind daher von den Fachgesell-
schaften Algorithmen offiziell festgelegt worden,
In kritischen Situationen werden wie beim Routine- die dann nur noch abgearbeitet werden müssen
handeln Fertigkeiten gebraucht, die so überlernt (z. B. Algorithmus für den schwierigen Atemweg);
sind, dass sie mehr oder weniger automatisiert aus- andere Algorithmen (z. B. rasche Anwendung des
geführt werden. Diese Verhaltensweisen müssen intraossären Zugangswegs bei frustraner Venen-
kaum bewusst überdacht oder verbalisiert werden punktion beim Säugling) haben eher den Charakter
(und sie können auch kaum noch verbalisiert wer- von Empfehlungen.
den). Für Akutmediziner gehören dazu Handlungen Erfahrene Mediziner bilden für eine Vielzahl
wie die Intubation, das Legen peripher- und zen- von Problemen ihre persönlichen Algorithmen.
tralvenöser Zugänge oder das Einlegen einer Tho- Problematisch ist in Situationen, die vorrangig Re-
raxdrainage. Solche Handlungen werden meist ge- gelwissen verlangen, nicht, eine richtige Handlung
plant oder zumindest vorhersehbar durchgeführt. zu finden. Pläne für diese Handlungen sind in der
Sie werden in kritischen Situationen erst als wichtig Regel abgespeichert, »warten« geradezu nur darauf,
bewusst, wenn die erforderlichen Fertigkeiten feh- abgerufen und angewendet zu werden. Problema-
len, falsch ausgeführt werden oder aus sonstigen tisch ist vielmehr die Diagnose des Problems. Die
2.5 · Komplexität – Auf einen Blick
35 2
Situation muss identifiziert werden (was bei selten kannt oder zumindest nicht im Detail vorherseh-
auftretenden Ereignissen schwierig sein kann) und bar gewesen. Es sind also immer Ereignisse, auf die
eine Entscheidung über das weitere Vorgehen muss man nicht mit dem Abruf von eingeübten Routinen
rasch getroffen werden. Ein gutes Beispiel für eine antworten kann. Weil der Problemraum für den
solche kritische Situation ist das Auftreten eines Handelnden weitgehend unbekannt ist, muss er,
Spannungspneumothorax. Sowohl das Krankheits- anstatt Regeln abzurufen oder Fertigkeiten anzu-
bild als auch die Therapie sind jedem Akutmedi- wenden, Probleme lösen. Problemlösendes Den-
ziner bekannt. Es gilt daher lediglich, unspezifische ken ist jedoch ein relativ langsamer, mühsamer
Parameter wie ein Sättigungsabfall, ein Anstieg und in seinen Ressourcen begrenzter Verarbei-
der Beatmungsdrucke und ein Blutdruckabfall als tungsprozess, der unter Zeitdruck nicht optimal
Symptome dieser Pathophysiologie zu diagnosti- abläuft.
zieren. Die Therapie mittels Einlage einer Thorax- Da die Situationen darüber hinaus unerwartet
drainage wird als Regelsatz abgerufen und auf der eintreten, ist der Überraschungseffekt bedeutsam.
Fertigkeitsebene ausgeführt. Fehler im Management ergeben sich aus einer
komplizierten Wechselwirkung zwischen der be-
grenzten Rationalität von Entscheidern (Tversky u.
2.4.3 Wissensbasiertes Handeln Kahnemann 1974; Kahnemann et al. 1982), ihren
und Problemlösen unvollständigen oder unzutreffenden mentalen
Modellen der Situation und einer starken emotio-
Es gibt kritische Situationen, auf die man so nicht nalen Komponente: Die Gefährlichkeit einer Si-
vorbereitet ist. Die Ursache dafür kann im momen- tuation, in der einerseits ein schnelles Eingreifen
tanen Stand der klinischen Ausbildung einer Per- erforderlich ist, andererseits aber keine bekannten
son liegen. Sie kann aber auch durch die Ökonomie sicheren Handlungsmöglichkeiten vorhanden sind,
des menschlichen Gedächtnisses mit seinem Hang ist stark emotional belastend.
zum Vergessen selten gebrauchten Wissens bedingt Notfälle bestehen meist aus etlichen einzelnen
sein. Wesentlich häufiger liegt sie jedoch in der kritischen Situationen, so dass alle Handlungsebe-
Komplexität des Geschehens – vor allem in Intrans- nen benötigt werden. Das Management von Notfäl-
parenz, Vernetztheit und Zeitverzögerung. Durch len kann erleichtert werden, wenn möglichst viele
eine unerwartete und unbekannte Kombination Handlungen auf die Ebene der Fertigkeiten und
von Faktoren wird dem Akutmediziner eine »un- Regeln ausgeführt werden. Durch gut eingeübtes
angenehme Überraschung« mit vitaler Bedrohlich- Fachwissen, automatisierte Handgriffe, Pläne für
keit beschert. Selbst wenn im Rahmen der Berufs- verschiedene vorstellbare Zwischenfälle, Anwen-
ausbildung verschiedene Typen von Notfällen und dung von Leitlinien etc. wird der Kopf frei zum
ein möglicher Umgang damit gelernt wurden, sind Problemlösen.
Situationen dieser Art im Voraus »so« nicht be-
36 Kapitel 2 · Herausforderung Akutmedizin

2.5 Komplexität – Auf einen Blick

2 4 Die Arbeitswelt »Akutmedizin« Situation, sondern wird subjek- 4 »Automatisierung« von Fertig-
ist durch einige Merkmale ge- tiv wahrgenommen; sie ist eine keiten setzt kognitive Ressour-
kennzeichnet, die eine beson- »mentale Konstruktion« und cen frei, die für höhere kognitive
dere Herausforderung an das hängt von den Erfahrungen ein- Funktionen wie Problemlösen
Entscheiden darstellten; Kogni- zelner Personen mit gleichen genutzt werden können
tionspsychologen bezeichnen oder ähnlichen Situationen ab 4 Expertise besteht aus persön-
diese Charakteristika als »Kom- 4 Notfälle setzen sich meist aus lichen Charakteristika, Fertig-
plexität der Arbeitswelt« einer Vielzahl kritischer Situatio- keiten und Wissen, die einen
4 Komplexität lässt sich als Eigen- nen zusammen Experten von einem Anfänger
schaften von Situationen bzw. 4 Kritische Situationen verlangen unterscheiden
Systemen beschreiben: Kriterien je nach Vorhersehbarkeit und 4 Das Bemühen, sich beständig
sind Problemumfang, Vernetzt- Planbarkeit nach Fertigkeiten, an die Grenze der eigenen Mög-
heit, Dynamik, Zeitverzögerung Regelanwendung oder problem- lichkeiten heranzutasten und
und Irreversibilität lösendem Denken diese Grenzen aktiv zu erwei-
4 Komplexität kann auch als Bün- 4 Der Zusammenhang zwischen tern, ist die beste Voraussetzung
del von Handlungsanforderung dem Grad der Bekanntheit einer dafür, Experte zu werden
gesehen werden; Intransparenz, Anforderung oder Situation und 4 Experten werden gemacht,
Einmaligkeit, Informationsfülle der Expertise wird durch die nicht geboren: Schlüsselfakto-
und -mangel, Zeitdruck, Risiko, dreigliedrige Unterscheidung ren für Expertise sind die Quan-
Zielpluralität und »Mitspieler« in »Fertigkeiten, Regeln und tität und Qualität der Übung
4 Komplexität ist kein statisches Wissen« nach Rasmussen be-
oder objektives Merkmal einer schrieben

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3

Fehler und Fehlerursachen


3.1 Was ist ein Felher? – 40

3.2 Klassifikation von Fehlern – 42


3.2.1 Fehler in der Ausführung und Fehler in der Planung – 43
3.2.2 Fehler beim Problemlösen – 45
3.2.3 Aktive Fehler und latente Bedingungen – 46
3.2.4 Fehler in der Teamarbeit – 47

3.3 Expertise und Fehlerwahrscheinlichkeit – 47

3.4 Regelverstöße und Grenzverschiebungen – 48


3.4.1 Regelverletzungen und »Routineübertretungen« – 48
3.4.2 Strategien für den Umgang mit Fehlern und Regelübertretungen – 50

3.5 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle – 51


3.5.1 Ein Balanceakt: Systemische Sicht und persönliche
Verantwortlichkeit – 54

3.6 Fehler – Auf einen Blick – 54

Literatur – 55

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_3,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
40 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

Asystolie
Ein anästhesiologischer Assistenz- renin und einer gleichzeitig beste- Ampullen Lidocain 2% und Beloc
arzt im zweiten Jahr der Weiterbil- henden Koronarinsuffizienz kommt 5 mg, die eine ähnliche Aufschrift tra-
dung führt in der HNO-Klinik bei es nach einer solchen »Lokalbehand- gen und nebeneinander im gleichen
einem 76-jährigen Patienten, der lung« zu einer Sinustachykardie und Fach des Maquet-Wagens liegen.
3 eine Laryngektomie und beidseitige
Neckdissektion erhält, eine Narkose
vereinzelten polytopen ventrikulä-
ren Extrasystolen. Dem Assistenzarzt
Durch die Bolusgabe des β-Blockers
erleidet der Patient einen Herzstill-
durch. Aufgrund einer gleichzeitig ist der medizinische Zusammenhang stand und wird reanimationspflich-
bestehenden Leberzirrhose und zwischen der Adrenalingabe und der tig. Nachdem der Assistenzarzt den
Synthesestörung von Gerinnungs- Entstehung von Extrasystolen nicht anästhesiologischen Oberarzt hin-
faktoren erschweren diffuse Blutun- klar. Deswegen fordert er nicht den zugezogen hat, kann der Patient er-
gen die Operation. Der Operateur Operateur auf, die Gabe von Adre- folgreich reanimiert werden. Dieser
wendet daher wiederholt Tupfer mit nalin zu beenden, sondern möchte wird in der folgenden Woche ohne
unverdünntem Suprarenin zur loka- stattdessen die Arrhythmien mit neurologische Residuen von der In-
len Blutstillung an. Aufgrund der Lidocain behandeln. In seiner Auf- tensivstation auf eine Normalstation
systemischen Resorption von Supra- regung verwechselt er jedoch die weiterverlegt.

3.1 Was ist ein Felher? lung gesehen werden. Bei dieser Betrachtungs-
weise fragt man nach der Ursache dafür, warum
Die Frage in der Überschrift beinhaltet unbestreit- eine Handlung so und nicht anders vollzogen
bar einen Fehler. Doch worin genau besteht der wurde, und man möchte etwas über die mög-
Fehler bei »Felher«? Liegt das Problem darin, dass lichen psychischen Vorgänge erfahren, die zu
ein Wort falsch geschrieben da steht, oder vielmehr einer Fehlhandlung führten. Im Blickpunkt
darin, dass sich jemand beim Schreiben vertippt steht dabei weniger das Ergebnis als vielmehr
hat? Fest steht zumindest, dass die ursprüngliche der Weg, der dorthin geführt hat. Man ist sich
Absicht, »Fehler« korrekt zu schreiben, nicht gelun- der Tatsache bewusst, dass in der Regel eine gan-
gen ist. ze Reihe an Faktoren zusammenspielen muss,
So banal dieses alltägliche Beispiel anmutet, so um zu einem fehlerhaften Ergebnis zu führen.
geeignet ist es doch, zwei grundsätzlich verschie- Einfache Antworten sind daher oft nicht mög-
dene Möglichkeiten aufzuzeigen, was man unter lich. Auf ihre Rolle als mögliche Fehlerquellen
einem Fehler verstehen kann: werden Prozesse der Informationsverarbeitung
4 Fehler können als das unerwünschte Ergebnis (Wahrnehmung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit),
von Handlungen gesehen werden. Entscheidend die Handlungsziele und Pläne, Teamarbeit und
für diese Sichtweise ist, was das Resultat einer Kommunikation hin untersucht. . Abb. 3.1 fasst
Handlung ist und welche Konsequenzen daraus die beiden Sichtweisen auf Fehler zusammen.
folgen (z. B. einem Patienten wird ein β-Blocker
als Bolus verabreicht und deswegen wird er asy- Im klinischen Alltag nimmt man es mit dieser Un-
stol). Dieses Fehlerverständnis, dass sich die terscheidung nicht so genau. Häufig werden beide
Frage nach dem Fehler darauf begrenzen lässt, Sichtweisen bei einfachen Handlungen gleich-
welche unerwünschte Folge eine Handlungen gesetzt: »Während der Operation kam es zu einer
verursacht hat, ist in der Medizin weit verbreitet. Medikamentenverwechslung« scheint das Gleiche
Aus dieser Sichtweise ist es hinreichend zu fra- zu sein wie »Der verantwortliche Assistenzarzt hat
gen, was mit dem Patienten geschehen ist. Was das falsche Medikament verabreicht«. Erleichtert
davor kam, warum und unter welchen Umstän- wird diese Gleichsetzung durch den Umstand,
den sich der Fehler ereignet hat, spielt dabei kei- dass anscheinend nur eine Person in den Vorfall
ne Rolle. verwickelt ist. In diesem Fall scheint eine klare Zu-
4 Fehler können jedoch auch als falsche Hand- ordnung von Ursache und Wirkung, von falscher
lung oder als das Fehlen einer richtigen Hand- Handlung und unerwünschten Ergebnis gerecht-
3.1 · Was ist ein Fehler?
41 3

. Abb. 3.1 Zwei grundlegende Sichtweisen auf Fehler

fertigt: Weil der Assistenzarzt falsch gehandelt hat, Arbeiten, so die Prämisse, ist möglich. Konsequen-
deswegen kam es zu den unerwünschten Konse- terweise kann der Ansatz zur Beseitigung von Feh-
quenzen. lern im Aufdecken von Wissenslücken und im Ap-
pell an die Motivation liegen: »Wenn du das nächste
jPersonenzentrierte Fehlersicht und Mal in so eine Situation kommst, dann pass’ besser
systemische Perspektive auf, was du spritzt. Konzentriere dich einfach, dann
Verkürzt man diese Sichtweise, ist es nach einem verwechselst du keine Ampullen«.
Zwischenfall einfach, die Fehlerursache zu identifi- Neben der emotionalen Entlastung, die dieser
zieren. Man muss lediglich nach einer falschen Ansatz für alle anderen am Geschehen Beteiligten
Handlung suchen, die als letzte Ursache zu dem un- bringen kann, ist diese Perspektive auch für die be-
erwünschten Ergebnis geführt hat und diese Hand- troffene Organisation attraktiv. Anstatt nach den
lung einer Person zuordnen. Mit dieser Vorgehens- Ursachen für Fehler zu suchen, für die sie selbst ver-
weise lässt sich rasch das verursachende Agens, antwortlich sein könnte, ist es einfacher und für
die Person, isolieren. Diese personenbezogene das Bild in der Öffentlichkeit verträglicher, wenn
Perspektive, in der man eine verursachende Person »schlechte Individuen« aufgespürt und belehrt be-
identifiziert und haftbar macht, ist die in unserer straft werden.
Kultur und wohl insbesondere im medizinischen Zu einem ganz anderen Umgang mit Fehlern
Bereich »normale« Haltung und wird zum Teil auch kommt man, wenn man eine systemische Perspek-
juristisch gefordert. Durch Bloßstellung und Beleh- tive einnimmt. Nicht mehr die Person am »scharfen
rung (»naming, blaming and shaming«) soll sicher- Ende« (Reason 1990), die den Patienten zuletzt be-
gestellt werden, dass die verantwortliche Person handelt hat, steht im Mittelpunkt des Interesses.
sich der Tragweite der Fehlhandlung bewusst wird Stattdessen gilt die Aufmerksamkeit dem Zusam-
und eine Wiederholung in Zukunft vermieden wird. menspiel von Faktoren der Person, den Rahmenbe-
Disziplinarmaßnahmen, Androhung rechtlicher dingungen, unter denen sich der Zwischenfall ereig-
Folgen und finanzielle Bestrafung beruhen auf der net hat, und Einflussgrößen, die mitunter schon
Vorstellung, dass Fehler durch persönliches Defizit Jahre vorher in das System eingeführt wurden und
zu erklären sind: mangelndes Wissen, mangelnde plötzlich für die Entwicklung des Geschehens maß-
Motivation, Nachlässigkeit, Unaufmerksamkeit geblich werden.
oder eine grundsätzlich mangelnde Eignung für den Aus der systemischen Perspektive betrachtet ist
Beruf. Dahinter steht, übertrieben gesagt, die An- es selten die eine falsche Handlung, die zu einem
nahme, dass jemand, der kompetent und gewis- unerwünschten Ereignis führt. Vielmehr machen
senhaft arbeitet, keine Fehler macht. Fehlerfreies Vorbedingungen und Handlungen auf allen Ebenen
42 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

einer Organisation ein System so »verwundbar«, In der Fehlerforschung werden unerwünschte


dass dann eine sicherheitsgefährdende Handlung Ereignisse vor allem dann untersucht, wenn sie
ausreicht, um einen Zwischenfall entstehen zu las- sich als Zwischenfall oder Unfall manifestieren
sen. In einem »vulnerablen System« rufen ähnliche (Perrow 1999). Zwischenfälle sind Ereignisse, bei
Umstände ähnliche Fehler hervor, unabhängig da- denen zwar ein Fehler auftrat, es aber zu keinem
von, welche Person am Geschehen beteiligt ist. In größeren Schaden kam. In der Luftfahrt wird der
3 einem sicher arbeitenden Krankenhaus, so der Um- »geringe Schaden« genau definiert (Überblick in
kehrschluss, würde die gleiche Handlung frühzeitig Strauch 2001). In der Medizin hat sich eher die
blockiert und hätte keine weitreichenden Kon- Sichtweise durchgesetzt, dass ein Zwischenfall
sequenzen. Das erklärt auch, warum Fehler nicht »ein Ereignis, das ein Unfall hätte werden können,
nur Anfängern unterlaufen, sondern es oft die sehr aber keiner wurde« ist (z. B. CIRS 2001). Von Un-
kompetente Mitarbeiter sind, denen schwerwie- fällen spricht man dann, wenn Ereignisse gravie-
gende Fehler unterlaufen, den es nach dem perso- rende Konsequenzen nach sich ziehen, im Fall der
nenbezogenen Ansatz aber gar nicht geben dürfte; Akutmedizin also mit einer Schädigung oder dem
ein Umstand, der durch Unfallanalysen aus Hoch- Tod des Patienten enden (. Abb. 1.3). Allerdings
risikotechnologien (wie Luftfahrt, Kernindustrie können sowohl Zwischenfälle als auch Unfälle
oder Raumfahrt) ausreichend belegt ist. Dass selbst durch externe Auslöser entstehen, womit die Be-
den Besten das Schlimmste widerfahren kann, liegt griffe keinen Rückschluss auf den Hergang erlau-
möglicherweise daran, dass Menschen mit großer ben. Sie sind somit eher hilfreich bei der Unter-
Erfahrung Gefahr laufen, selbstgefällig und unvor- suchung von Konsequenzen aus Ereignissen als
sichtig zu werden. Denkbar wäre auch, dass es eben bei der Ursachenforschung. In der Medizin wird
die erfahrensten Personen sind, denen man die für Unfälle, die durch ärztliche Fehler entstanden
schwierigsten Aufgaben überträgt. Meistens liegt es sind, häufig der Begriff »Behandlungsfehler« ver-
jedoch daran, dass gut ausgebildete, kompetente wendet.
und motivierte Personen in komplexen und fehler- Zusammenfassend ist festzuhalten, dass man
anfälligen Systemen arbeiten müssen. Ihre Experti- die Frage »Wer war schuld daran?« verlassen muss,
se hilft ihnen in der Regel, Fehler zu meiden oder wenn man Fehler, Unfälle und Zwischenfälle verste-
deren Auswirkungen abzufangen. Manchmal aber hen möchte. Stattdessen sind die folgenden drei
können selbst sie das nicht. Fragen wesentlich zielführender:
Betrachtet man die Entstehung von Fehlern aus 4 Was genau wurde falsch gemacht? Wie können
dem systemischen Blickwinkel, liegt es nahe, alle die Fehlhandlungen klassifiziert werden?
Ebenen einer Organisation auf Faktoren hin zu 4 Warum wurde etwas falsch gemacht? Welche
überprüfen, die zu der Entstehung eines Fehlers bei- psychischen Mechanismen haben bei der Feh-
getragen haben könnten. Im Gegensatz zum per- lerproduktion eine Rolle gespielt?
sonenbezogenen Ansatz geht die systemische Per- 4 Welche Kontextfaktoren und Rahmenbedin-
spektive davon aus, dass Fehler nicht nur in der gungen waren wirksam (Team, Organisation,
Person begründet sind und dass es mehr als einen Technik)?
Fehler braucht, um einen Unfall zu verursachen.
Zwar führen komplexe Zusammenhänge dazu,
dass aus Handlungen, die einzeln gar nicht falsch 3.2 Klassifikation von Fehlern
sind, in Kombination mit anderen Faktoren Fehler
hervorgehen. Aber die systemische Perspektive zeigt Es gibt (seit Freuds »Psychopathologie des Alltags-
eben auch, dass einzelne Fehlhandlungen nicht lebens« 1901) viele Ansätze, Fehler zu klassifizieren
zwangsläufig zu falschen Ergebnissen führen müs- (Überblick z. B. in Sharit 2006; Wallace u. Ross
sen: Andere Faktoren, wie Hilfe durch andere, Kon- 2006; Hofinger 2008). Allerdings gibt es bis heute
trollmechanismen, eigene Aufmerksamkeit oder keine Fehlertaxonomie, die – von allen Psychologen
auch pures Glück, können das »Wirksamwerden« befürwortet – ein umfassendes Bild menschlichen
eines Fehlers verhindern. Fehlverhaltens beschreiben würde. Weitgehende
3.2 · Klassifikation von Fehlern
43 3

. Abb. 3.2 Fehlerklassifikation (mod. nach Reason 1990)

Einigkeit herrscht darüber, dass man nur von einem Neben diesen auf das Individuum bezogenen Feh-
Fehler sprechen kann, wenn: lern sind viele akutmedizinische Behandlungsfehler
4 eine Absicht zum Handeln bestand, in der Tatsache begründet, dass kritische Situati-
4 ein Ziel verfolgt wurde, onen mit Personen verschiedenster Berufsgruppen
4 es in der Kette der Ereignisse an zumindest einer bewältigt werden müssen. Fehler entstehen durch
Stelle eine alternative Handlungsweise gegeben die Art und Weise, wie miteinander kommuniziert
hätte. wird (oder auch nicht), wie ein Problem gelöst wird
(oder auch nicht) und ob alle zur Verfügung stehen-
Allen Klassifikationen von Fehlern im Sinne von de Ressourcen genützt werden (oder eben nicht).
falschen Handlungen ist gemeinsam, dass sie eine Un- Somit kommen zur Klassifikation nach Reason
terscheidung treffen (Norman 1981), ob etwas falsch 4 Fehler in der Teamarbeit
gemacht wurde (Ausführungsfehler) oder ob etwas
Falsches gemacht wurde (Planungsfehler: regelbasier- als Ursachen für Zwischenfälle und Unfälle in der
te Fehler, wissensbasierte Fehler). Die bekannteste Akutmedizin dazu.
Klassifikation stammt von dem englischen Kognitions-
psychologen James Reason (1990), der Formen »un-
sicherer Handlungen« untersucht hat (. Abb. 3.2). 3.2.1 Fehler in der Ausführung
An seine Darstellung angelehnt werden hier Feh- und Fehler in der Planung
ler, die zu Zwischenfällen oder Unfällen führen, nach
drei unterschiedlichen Perspektiven klassifiziert: Von einem Fehler kann man nur dann reden, wenn
4 Auf welcher Ebene der Handlungskontrolle jemand etwas tun wollte, also eine Absicht zu han-
werden Fehler gemacht? (Fehler in der Ausfüh- deln bestand. Oder, um es in der Sprache der Psy-
rung vs. Fehler in der Planung) chologie zu fassen: der Fehlerbegriff ist nur auf in-
4 Wird eine Fehlhandlung absichtlich gemacht? tentionale Handlungen anwendbar. Eine Handlung
(Fehler und Regelverstöße) wird mit einer Absicht durchgeführt und kann das
4 Wie lange vor dem Unfall und auf welcher Ebe- Ziel dieser Absicht doch nicht erreichen: Dort, wo
ne einer Organisation wurde ein Fehler ge- ich eigentlich hinwollte, komme ich nicht an. Aus
macht? (Aktive und latente Fehler) dieser Definition heraus lässt sich bereits die erste
44 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

grundlegende Unterscheidung (z. B. Norman 1981) Regel sprechen. Dieser Fehler war der andere
ableiten: Aspekt bei der eingangs geschilderten Medi-
kamentenverwechslung: Der Assistenzarzt traf
jAusführungsfehler die Entscheidung, Lidocain zur Therapie der
Ein Fehler bei der Ausführung einer Handlung be- gehäuft auftretenden ventrikulären Extrasysto-
deutet, dass ein Misserfolg eintritt, weil Handlungen len einzusetzen, weil er Besonderheiten der Si-
3 anders ausgeführt werden als sie ursprünglich ge- tuation nicht berücksichtigte: Das pathologische
plant waren. Die geplante Handlung ist zwar ange- EKG war nicht auf eine myokardiale Grund-
messen, jedoch weicht die ausgeführte Handlung erkrankung zurückzuführen, sondern auf ex-
vom beabsichtigten Verlauf ab. Ein Beispiel wäre die zessive (aber kurz wirksame) Plasmaspiegel von
eingangs geschilderte Medikamentenverwechse- Adrenalin. Die geeignete Regel wäre gewesen,
lung. Je nachdem, wo der Ursprung der Abweichung das Abfluten des Katecholamins abzuwarten,
liegt, lassen sich Ausführungsfehler nochmals un- und den Chirurgen unter Hinweis auf die vitale
terteilen in Bedrohlichkeit zu bitten, eine erneute Gabe zu
4 Aufmerksamkeitsfehler, die vor allem dann auf- unterlassen.
treten, wenn automatisierte Handlungen in ver- 4 … eine »falsche« Regel Anwendung findet, bei-
trauter Umgebung durchgeführt werden, und spielsweise wenn eine Herzdruckmassage mit
4 Gedächtnisfehler, bei denen Teile von Arbeits- der falschen Frequenz und ungenügender Ein-
abläufen nicht korrekt erinnert werden; im drucktiefe ausgeführt wird und somit ineffektiv
Gegensatz zu Aufmerksamkeitsfehlern sind ist.
Gedächtnisfehler weniger auffällig und somit 4 … eine »gute« Regel nicht angewendet wird,
nicht gut beobachtbar. weil man entweder mit der Regel nicht vertraut
war oder sich nicht rechtzeitig an sie erinnern
Im unserem geschilderten Fall war ein Aspekt der konnte.
Fehlhandlung ein Aufmerksamkeitsfehler auf Sei-
ten des Anästhesisten, der zum Herzstillstand es Fehlt Regelwissen für die Situation, so muss man
Patienten führte. Durch das pathologische EKG ab- einen Plan aus dem vorhandenen Wissen generie-
gelenkt, schenkte er der Beschriftung des Medika- ren. Hier können Fehler entstehen, weil das Wissen
ments, das er zur Hand nahm, nicht die nötige Auf- ungenügend ist, etwas Falsches gewusst und als
merksamkeit. Grundlage für Entscheidungen herangezogen wird,
oder Wissen im falschen Kontext angewendet wird.
jPlanungsfehler Fehler in der Planung können schwieriger zu entde-
Wird ein Fehler bei der Planung einer Handlung cken sein und Patienten stärker gefährden als Fehler
begangen, so verläuft die Handlung zwar wie beab- in der Ausführung. Weicht eine Handlung vom ge-
sichtigt, jedoch bleibt die erwünschte Wirkung aus planten Verlauf ab, fällt dies Menschen in der Regel
(z. B. dass sich der Zustand des Patienten verbes- schnell auf. Dass ein Plan unangemessen ist, kann
sert). Die Ursache hierfür liegt darin, dass der Plan jedoch lange unbemerkt bleiben, da die einzelnen
schlichtweg nicht geeignet war, um das Problem zu Handlungsschritte genau so ablaufen wie beabsich-
lösen. Dieser »Plan« kann je nach Anforderung der tigt. Planungsfehler werden in der Regel erst dann
Situation anders aussehen: Handelt es sich um eine (und damit relativ spät) erkannt, wenn das an-
Situation, mit der die Person vertraut ist, so be- gestrebte Ziel (und nicht etwa nur das Ergebnis ein-
steht der »Plan« lediglich in der Anwendung einer zelner Handlungen) nicht erreicht wurde, oder
Regel. wenn man von anderen darauf aufmerksam ge-
Fehler in der Anwendung von Regeln kommen macht wird.
dann vor, wenn:
4 … »gute« Regeln falsch angewendet werden,
weil Begleitumstände übersehen werden, die
eigentlich für die Anwendung einer anderen
3.2 · Klassifikation von Fehlern
45 3
3.2.2 Fehler beim Problemlösen
Teilschritte beim erfolgreichen Problem-
Kritische Situationen, bei denen eine Lageeinschät- lösen (7 Kap. 10)
zung und die erforderlichen Handlungen erst durch 1. Vorbereitet sein
Nachdenken ermittelt werden müssen, erfordern 2. Situation analysieren
Problemlösen. Anstatt eine bekannte Regel anwen- 4 Informationsmanagement
den zu können, muss Wissen aus dem Gedächtnis 4 Modellbildung
abgerufen und auf die Situation hin angewandt 3. Pläne entwerfen
werden (7 Kap. 2). Aber gerade dieses Nachdenken, 4 Zielbildung
die entscheidende Ressource beim Problemlösen, 4 Risikoabschätzung
ist aus verschiedenen Gründen äußerst anfällig für 4 Planen
Fehler: 4 Entscheiden
4 Denken arbeitet langsam und kostet daher Zeit. 4. Strategien umsetzen
Auch kann nur ein Gedanke auf einmal gedacht 4 Ergebnis überprüfen
werden. Beide Faktoren begrenzen das, was in 4 Ergebniskontrolle
einem bestimmten Moment gedanklich verar- 4 Selbstreflexion
beitet werden kann (die kognitiven Kapazität),
so dass Menschen diese wertvolle Ressource so
effizient (und selten) wie möglich einsetzen Unzureichendes Problemlösen kann durch Fehler
müssen. Wann immer es möglich ist, wird daher auf jeder dieser Stufen entstehen. Analysiert man
bewusstes Nachdenken vermieden und stattdes- Problemlöseprozesse, so findet man bestimmte
sen auf gedankliche »Abkürzungen« oder regel- »Kardinalfehler« im Umgang mit komplexen Pro-
basiertes Verhalten zurückgegriffen (7 Kap. 6). blemen immer wieder (Dörner 1989, 1999; Dörner
4 Alle Pläne basieren auf dem persönlichen Bild u. Schaub 1995).
der gegenwärtigen Situation. Wenn jedoch we-
sentliche Informationen fehlen und daher in
»Kardinalfehler« beim Umgang
diesem Bild nicht berücksichtigt werden konn-
mit komplexen Problemen
ten, sind diese »mentalen Modelle« unvollstän-
4 Es wird nicht damit gerechnet, dass es ein
dig oder gar falsch. Daraus resultierende Hand-
Problem geben könnte (»Planoptimismus«).
lungen bergen ein großes Risiko in sich, von
4 Nur Information, die zu den eigenen An-
Beginn an fehlgeleitet zu sein.
nahmen passt, wird zur Kenntnis genom-
4 Das Grundgefühl, kompetent und damit Herr
men.
der Situation zu sein, ist wesentlich für zielge-
4 Es wird ohne ausreichende Zielklärung und
richtetes Handeln (7 Kap. 4). Einfache Vorstel-
Planung ad hoc gehandelt.
lungen über die Natur des Problems und über
4 Zielkonflikte werden nicht beachtet.
therapeutische Maßnahmen stärken dieses
4 Bei der Planung werden Nebenwirkungen
Grundgefühl. Wer hingegen viel über ein Pro-
und Risiken vernachlässigt.
blem nachdenkt, merkt rasch, dass Komplexität,
4 Die Auswirkungen des Handelns werden
Unsicherheit und empfundenes Risiko steigen.
nicht kontrolliert.
Dies wiederum erzeugt ein unangenehmes Ge-
fühl der Inkompetenz. Um dieses Gefühl zu ver-
meiden, neigen Menschen dazu, mentale Mo- In den 7 Kapiteln 6 und 7 werden Fehler auf den
delle zu wählen, die das Gefühl, alles unter Kon- Stufen 2 und 3, Umgang mit Informationen, Ziel-
trolle zu haben, bestärken. Gleichzeitig besteht bildung und Planen, als relevante Schritten der
die Tendenz, widersprüchliche Informationen, Handlungsorganisation beim Problemlösen ge-
die das mentale Modell infrage stellen, zu igno- nauer besprochen. Diese Phänomene sind nicht an
rieren (Kahneman et al. 1982; Dörner 1989; sich ein Fehler, obwohl sie zu schlechten (oder sub-
Dörner et al., 1983). optimalen) Entscheidungen führen können. Aus
46 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

Sicht der psychischen Regulation kann es durchaus Sanktionierung der Beteiligten. Medikamentenver-
notwendig und sinnvoll sein, ein Übermaß an In- wechslungen sind klassische Beispiele für aktive
formation auszublenden, um handlungsfähig zu Fehler.
bleiben. Unter diesem Aspekt wäre die Selektion
von Information kein Fehler. Erst wenn dadurch jLatente Bedingungen
Wissen »verloren« geht, das man für die Einschät- Sicherheitskritische Entscheidungen werden nicht
3 zung einer Situation benötigt hätte, führt dieses nur unmittelbar in Patientennähe getroffen, son-
Phänomen zu einem Fehler. dern wesentlich häufiger weitab vom klinischen
Geschehen. In diesem Fall spricht Reason (1997)
von latenten Bedingungen. Diese Entscheidungen
3.2.3 Aktive Fehler und latente stammen teils von Menschen, die mit Patienten
Bedingungen weder räumlich noch zeitlich direkt zu tun haben
und daher oft wenig Einblick in und Phantasie über
Eine dritte Unterscheidung (Reason 1990 folgend) mögliche Fern- und Langzeitwirkungen ihrer Hand-
ist wichtig, um zu verstehen, wie Menschen zu Zwi- lungen hatten. Latente Fehler sind somit Entschei-
schenfällen und kritischen Situationen beitragen: dungen »am stumpfen Ende« der Organisation
Fehler, die die Sicherheit des Patienten gefährden, (fernab vom Skalpell), die auf allen Ebenen (von di-
können von der Person begangen werden, die den rekten Vorgesetzten bis zur Verwaltung) getroffen
Patienten in einer konkreten Situation behandelt. werden. Latente Fehler können in Strukturen (z. B.
Sie können aber auch das Resultat von Entschei- bauliche Gegebenheiten), Prozessen (z. B. Ausbil-
dungen sein, die in großer zeitlicher und räumlicher dung, Dienstplangestaltung) oder Ressourcen (z. B.
Entfernung vom konkreten Patienten getroffen Aussehen verwendeter Medikamente, Einrichtung
wurden (z. B. vom Krankenhausmanagement, der des Arbeitsplatzes) akutmedizinischer Organisatio-
Klinikleitung, Dienstplangestaltung oder den Her- nen vorliegen. Sie haben keine unmittelbaren Konse-
stellern von Medikamenten und medizinischer quenzen und bleiben solange unbemerkt, bis sie in
Ausrüstung). Diese Fehler »schlummern« latent im Kombination mit lokal auslösenden Faktoren (z. B.
System verborgen. Es kann mitunter Jahre dauern, aktiven Fehlern von Personen) die »Schutzbarrie-
bis sie in einer bestimmten Konstellation »zum Le- ren« eines Systems durchbrechen. Analysen von
ben erwachen« und zu einem Zwischenfall beitra- Katastrophen aus Industrie und Raumfahrt zeigen,
gen. Aktive Fehler und latente Bedingungen unter- dass latente Fehler unter Umständen über ein Jahr-
scheiden sich daher in zwei Punkten: zehnt zurückliegen können.
4 Dem »Ort« im Arbeitssystem, an dem sie auftre- Jedes komplexe Arbeitssystem trägt zu jedem
ten und beliebigen Zeitpunkt eine große Anzahl latenter
4 Der Zeit, die verstrichen ist, bis die Fehlhand- Fehler in sich, die eine Bedrohung der Sicherheit
lung zu einem unerwünschten Ergebnis führt. darstellen. Von dieser Regel ist kein System in kei-
ner Branche ausgenommen! Doch es gilt auch
jAktive Fehler für Entscheidungen innerhalb Organisationen das
Aktive Fehler werden von Menschen unmittelbar an Gleiche, was über Fehler im Allgemeinen gesagt
der Mensch-System-Schnittstelle (oder Arzt-Pati- wurde: Was ein Fehler ist, kann nur vom Ziel aus
enten-Schnittstelle) begangen, gewissermaßen am bestimmt werden! Häufig ist in Krankenhäusern
»scharfen Ende« einer Organisation (Reason 1990), nicht die Patientensicherheit das oberste Ziel, son-
da, wo man »sich schneiden« kann. Aktive Fehler dern (durch die Organisation implizit oder explizit
sind sichtbar, lösen Zwischenfälle oder Unfälle di- vorgegebene) Ziele wie hohe OP-Zahlen, die Schnel-
rekt aus und haben somit unmittelbare Konsequen- ligkeit der Wechsel, Sparsamkeit und Ökonomie. Im
zen. Weil aktive Fehler leicht identifizierbar sind Hinblick auf die Erfüllung dieser Ziele können
und vermeintlich nur eine Ursache haben (nämlich Maßnahmen zielführend und angebracht sein. Erst
die beteiligte Person) werden sie Gegenstand des im Hinblick auf Patientensicherheit werden sie zum
öffentlichen Interesses und führen in der Regel zur latenten Fehler. Der Umstand, dass die Ampullen
3.3 · Expertise und Fehlerwahrscheinlichkeit
47 3
Lidocain 2% und Beloc 5 mg herstellerbedingt ei- ihre Mitstreiter, nehmen diesen Umstand aber wi-
ne zum Verwechseln ähnliche Aufschrift trugen derspruchslos hin. Dieses Widerstreben, Meinungen
(7 Abb. 5.7) und bei der Einrichtung der Maquet- und Handlungen von Teammitgliedern in Frage zu
Wägen zwei nebeneinander liegenden Fächern zu- stellen, selbst wenn Zweifel an der Richtigkeit einer
geordnet wurden, stellen gleich zwei Beispiele für Diagnose oder der Angemessenheit einer Maßnah-
latente Bedingungen dar, die die Medikamentenver- me bestehen, kann ernste Konsequenzen für den
wechslung begünstigt haben. Patienten haben. Die Tatsache, dass weder der Chi-
rurg die Verwendung von Suprarenin-Tupfern mit-
teilte noch der Anästhesist nachfragte, ob vielleicht
3.2.4 Fehler in der Teamarbeit Maßnahmen des Chirurgen für den veränderten
Zustand des Patienten verantwortlich sein könnten,
Teamarbeit ist ein essenzieller Bestandteil der Pa- ist ein Hinweis auf ungenügende oder nicht-vor-
tientenversorgung in der Akutmedizin. Zwischen handene Teamarbeit in diesem Operationssaal. Feh-
guter Teamarbeit und der erfolgreichen Bewälti- ler in der Teamarbeit und Maßnahmen zu deren
gung von kritischen Situationen besteht ein enger Vermeidung werden im Detail in 7 Kapitel 11 dar-
Zusammenhang (z. B. Weaver et al. 2010; Raeder gestellt.
et al. 2009; Wheelan et al. 2003). Entsprechend ha-
ben sich ungenügende Teamarbeit und mangelhafte
Kommunikation als Schlüsselfaktoren bei der Ent- 3.3 Expertise und Fehler-
stehung von Fehlern in der Medizin herausgestellt wahrscheinlichkeit
(z. B. Barrett et al. 2001; Morey et al. 2002). Eine der
Hauptgründe für die unzureichende Organisation Zu Beginn ihres Berufslebens versuchen Pflegekräf-
des Teams und der Teamarbeit ist ein fehlendes te, Rettungsassistenten und Ärzte, sich möglichst
Verständnis davon, wie wichtig Teamarbeit ist und viel Wissen aus Büchern anzueignen und dieses
welche Handlungen dafür notwendig sind. Wo Wissen in den Alltag zu übertragen. Grundlegende
dieses Verständnis nicht vorhanden ist, können Regeln werden gelernt und auf »kontextfreie« Ele-
Konflikte zwischen Teammitgliedern und ein Zu- mente der Situation angewendet (7 Abschn. 2.3). Da
sammenbrechen der Kommunikation die Zusam- für viele, oftmals seltene Symptomkonstellationen
menarbeit behindern, Ressourcen ungenutzt lassen und Situationen das entsprechende Wissen noch
oder neue Probleme erst schaffen. Aber auch da, wo nicht gelernt wurde und Erfahrungen mit ihnen da-
die Bedeutung von Teamarbeit grundsätzlich gese- her fehlen, ist die Mehrzahl der auftretenden Fehler
hen wird, wissen Teammitglieder zwar häufig, dass wissensbasiert (. Abb. 3.3). In dem Maße, wie Kom-
sie eine andere Situationseinschätzung haben als petenz das Anfängertum ablöst, können immer

. Abb. 3.3 Das Verhältnis von Fehlerwahrscheinlichkeit in den. Regelbasierte Fehler nehmen anfangs zu, da Berufsan-
Abhängigkeit von der klinischen Erfahrung. Mit wachsender fänger durch die hohe Zahl an potenziell relevanten Regeln,
Erfahrung nimmt der relative Anteil an fertigkeitsbasierten Elementen und Maßnahmen überfordert sind (Zeichnung
Fehlern zu, da diese durch Zerstreutheit hervorgerufen wer- von J. Reason; mit Erlaubnis des Autors überarbeitet)
48 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

mehr Situationselemente identifiziert und Regeln 3.4.1 Regelverletzungen


angewendet werden. Somit steigt auch die Wahr- und »Routineübertretungen«
scheinlichkeit, dass ein regelbasierter Fehler be-
gangen wird. Nähert man sich dem Erfahrungsgrad Obwohl der Begriff »Regelverletzung« im Alltag
der Gewandtheit und des Expertentums, die durch einen negativen Beigeschmack trägt, darf man die
ganzheitliche Situationseinschätzung und intuitive Ursache von Regelverletzungen nicht zwangsläufig
3 Entscheidungsfindung geprägt sind, sinkt die Wahr- mit Bösartigkeit gleichsetzen. Bösartige Handlun-
scheinlichkeit, einen Fehler wegen mangelndem gen (wie Sabotage oder Vandalismus), bei denen ein
Wissen oder der Anwendung einer falschen Regel Schaden an Patienten, Mitarbeitern, Ausrüstungs-
zu begehen. Stattdessen erhöht Unaufmerksamkeit gegenständen oder der Institution bewusst ange-
die Wahrscheinlichkeit für Gedächtnis- und Aus- strebt wird, stellen die Minderheit der Regelverlet-
führungsfehler. Zudem gibt es die Expertenfalle zungen dar. Viel häufiger finden sich drei Arten von
»kenn ich schon, kann ich schon« – es wird nicht Handlungen, die nicht das Ziel haben, Schaden zu
mehr danach gefragt, was an dieser Situation neu verursachen, die aber dennoch existierende Regeln
oder besonders sein könnte, sondern es wird das verletzen.
getan, was immer schon genützt hat. Untersuchun- »Außergewöhnliche Regelverletzungen« (oder
gen aus anderen Branchen zeigen, dass Experten »Regelübertretungen«) sind selten und ereignen sich
wegen dieser Mechanismen nicht weniger Fehler fast immer nur dann, wenn sich Menschen uner-
machen als Anfänger, sondern andere Fehler. wartet in Situationen wiederfinden, in denen bisher
gelernte Verhaltensweisen nicht weiter helfen. Ist
dies der Fall, versuchen sie, das Problem dadurch zu
3.4 Regelverstöße lösen, dass sie auf ungewöhnliche Maßnahmen,
und Grenzverschiebungen eben jene eigentlich untersagten Handlungen, zu-
rückgreifen. Dass die Regel, die sie gerade verletz-
Bisher wurden sicherheitsgefährdende Handlungen ten, zu Recht aufgestellt wurde und die ergriffene
nur aus der Perspektive des Fehlers betrachtet: Je- Maßnahme somit ein großes Risiko für den Pati-
mand hat eine Absicht, kommt damit jedoch nicht enten in sich birgt, wird in diesem Moment von den
zum Ziel. Eine auf das Individuum oder das Team Betreffenden entweder nicht angemessen wahrge-
begrenzte Betrachtung von Fehlermechanismen er- nommen oder als der Preis gesehen, den man zah-
fasst jedoch einige wesentliche Gründe nicht, war- len muss, wenn man überhaupt wieder Herr der
um Zwischenfälle und Unfälle entstehen können. Lage werden will.
Diese Gründe liegen in dem sozialen Kontext (z. B. Neben dem plötzlichen Auftreten außerge-
Abteilung, Klinikum, Rettungsdienstorganisation) wöhnlicher Probleme liegt ein Grund für Regelver-
begründet, in dem Menschen arbeiten. In diesem stöße in der Ökonomie menschlichen Handelns
Kontext gibt es neben allgemeinen sozialen Verhal- (»anstrengungsbedingte Regelverletzung«): Da das
tensnormen eine ganze Reihe an sicherheitsrele- Befolgen von Regeln immer mit einem zusätzlichen
vanten Regeln, Richtlinien und SOP’s (Standard Aufwand an Zeit und Anstrengung verbunden ist,
Operating Procedures), an die sich jeder halten soll. kann es für Menschen sehr verlockend sein, Regeln
Diese Regeln entstanden aus dem Wissen um Feh- nicht zu befolgen und stattdessen alternative Wege
lerquellen und Sicherheitsrisiken, sind also eine zum gleichen Ziel zu suchen. Dieses Vorgehen
Form organisationalen Wissens (7 Kap. 15). Beach- »spart Energie«. Da Ressourcenschonung einen nor-
ten einzelne Mitarbeiter diese (schriftlichen) Regeln malen psychologischen Prozess darstellt (7 Kap. 6),
und Anweisungen bewusst nicht, so spricht man entspringen Regelverletzungen nicht einem irratio-
von »Regelverletzungen«. nalen oder defizienten psychologischen Mechanis-
mus (7 Kap. 4). Vielmehr sind sie das Resultat der
Wahl zwischen konkurrierenden Absichten und der
damit verbundenen Beurteilung des jeweiligen Ri-
sikos: In manchen Situationen wiegt die Absicht,
3.4 · Regelverstöße und Grenzverschiebungen
49 3
Patienten sicher zu versorgen, weniger als die Ab- etwas technisch möglich oder verfügbar ist) und
sicht, Zeit und Ressourcen zu sparen, das eigene individuelle Grenzen begrenzen seinen Handlungs-
Gefühl der Kompetenz zu schützen oder so früh wie spielraum. Innerhalb dieses, durch beide Grenzen
möglich ins Bett zu gehen. umschriebenen Bereichs gibt es einen Bereich ma-
Nicht selten sind Regelverletzungen durch den ximaler Sicherheit (auf Kosten einer reduzierten
Wunsch begründet, seine Aufgabe auch unter wid- Produktivität des Systems und mit notwendigen
rigen Umständen ausführen zu können. Wenn die Einschränkungen der Freiheit des Einzelnen; A in
Arbeitsbedingungen unzureichend sind (beispiels- . Abb. 3.4) und einen Bereich maximaler Produk-
weise weil Personal krank ist oder notwendige Aus- tivität um den Preis geringerer Patientensicherheit
rüstungsgegenstände fehlen), gleichzeitig aber von (B in . Abb. 3.4).
dem Kliniker erwartet wird, dass der Arbeitsbetrieb Wenn Sicherheitsregularien einer Organisation
unverändert weitergehen muss, dann sind Regelver- den Bereich des täglichen Arbeitens so definieren,
letzungen nur eine Frage der Zeit. Diese »situations- dass ein großer Abstand zu den Grenzen sicheren
bedingte Regelübertretung« wird dadurch begünstigt, Arbeitens existiert, dann ist ein sicheres Arbeiten
dass der Kliniker davon ausgeht, dass sein Wissen auch dann noch möglich, wenn die Produktivität
und seine Fertigkeiten ausreichen werden, um das erhöht werden muss. Im Gesundheitswesen üben
mit dem verbotenen Verhalten verbundene Risiko Organisationen aber Druck auf ihre Mitarbeiter aus,
kompensieren zu können. Trotz Regelverstoß, so sowohl die Produktivität zu maximieren als auch
die Überzeugung, ist ausreichend sicherheitsrele- die Sicherheit der Patienten zu optimieren. Auf-
vantes Verhalten möglich. grund der Unmöglichkeit, beides gleichzeitig opti-
Geht der Kliniker richtig in seiner Annahme mieren zu können, werden solche Situationen von
und es treten weder für den Patienten noch für ihn Mitarbeitern in der Regel als Spannung erlebt. Da
selbst negative Konsequenzen auf, so wird dieses eine Zunahme an Sicherheit anders als eine Steige-
Verhalten positiv verstärkt. Dann wird das Verhal- rung der Produktivität nicht sofort zu bemerken ist,
ten von anderen übernommen. Führt dieser organi- lösen Mitarbeiter diese Spannung dadurch, dass sie
sationale Lernprozess mittelfristig dazu, dass die vor allem die Produktivität steigern und sich somit
betreffende Regelverletzung akzeptiert und somit an die Grenze sicheren Arbeitens heran bewegen
zur neuen (ungeschriebenen, niemals offiziell abge- (C in . Abb. 3.4). Dass dabei Regeln übertreten wer-
segneten) Norm wird, spricht man auch von einer den müssen, ist ein Preis, den man zu zahlen bereit
»Routineübertretung« (Vaughan 1997; vgl. auch ist. Derartig motivierte Regelübertretungen werden
Rasmussen 1997; Lawton 1998; Amalberti 2001). vom Management und der Kultur einer Organisati-
on stillschweigend akzeptiert, wenn nicht sogar von
jGrenzverschiebungen den Mitarbeitern erwartet.
Die Grenze zwischen »aus Sicherheitsgründen ver- Werden Regelübertretungen aber nicht sanktio-
boten« und »erlaubt« ist nicht scharf sondern flie- niert, dann nähern sich Mitarbeiter während ihrer
ßend. Dies verdeutlicht ein Modell von Amalberti adaptiven Suche nach der besten Strategie zwangs-
(2006): läufig den Grenzen sicheren Arbeitens. Die Wahr-
Regelübertretungen können nur in Systemen scheinlichkeit ist dann hoch, dass einmal errichtete
geschehen, in denen es eine Grenze für sicheres Ar- Barrieren im Laufe der Zeit systematisch verfallen.
beiten gibt, die durch die oben genannten Regeln, Mitarbeiter werden immer dazu neigen, den an-
Prozeduren und Normen bestimmt wird. Wo alles fänglichen Bereich sicheren Handelns in Richtung
erlaubt ist, gibt es auch keine Übertretung (. Abb. auf die »Grenze akzeptabler Leistung« zu erweitern
3.4; Grenze zwischen dem sicheren und grenzwer- (Amalberti 2006). Im Laufe der Zeit führt dieser
tigen Bereich). Oberhalb dieser Grenze (im sicheren Prozess der »schleichenden Grenzverschiebungen«
Bereich) kann sich der Akutmediziner jedoch nicht zu neuen, inoffiziellen Grenzen (. Abb. 3.4, ge-
frei bewegen, sondern er stößt an eine weitere strichelte Linie). So lange sich kein Unfall ereignet,
Grenze: ökonomische Zwänge (ob etwas finanziert wird diese »Normalisierung der Abweichung« (nor-
werden kann), technische Einschränkungen (ob mal violation, Vaughan 1997) durch die Billigung
50 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

. Abb. 3.4 Modell der Grenzverschiebungen für den Be- heit (bei nicht voll ausgeschöpfter Performance und auf
reich sicheren Arbeitens (nach Rasmussen 1997 und Amal- Kosten des eigenen Vorteils) streben (A) oder nach maxima-
berti 2000). Der Bereich, innerhalb dessen Akutmediziner ler Leistung unter Inkaufnahme von weniger Sicherheit (B).
sicher handeln können, wird durch SOPs, Standards und Grenzen neigen dazu, dem Produktionsdruck nachzugeben
Normen einerseits (Grenze zwischen sicher und grenzwertig) und sich in Richtung auf weniger sichere Bereiche zu bewe-
und ökonomischen, technologischen und persönlichen gen. Fühlen sich Mitarbeiter durch äußeren Druck genötigt,
Grenzen andererseits (glockenförmige Kurve) definiert. In- betreten sie mit Regelverletzungen den illegalen Bereich (C)
nerhalb dieses Bereichs kann man nach maximaler Sicher-

des Managements und durch die für Außenstehen- von Teammitgliedern überprüft wird (»cross-
de unsichtbaren neuen Struktur aufrecht erhalten. monitoring« 7 Kap. 11), dann können sie auch
frühzeitig entdeckt werden.
4 Bei Fehlern, die infolge von ungenügendem Wis-
3.4.2 Strategien für den Umgang mit sen oder mangelnder Expertise entstehen, bieten
Fehlern und Regelübertretungen sich mehrere Ansätze an: Lehren kann Wissen
und Situationsbewusstsein verbessen und Trai-
Menschliches Denken und Motive tragen auf ver- ning von Fertigkeiten hat das Potential, durch
schiedene Weise zu Fehlern und Regelübertretun- verbesserte prozedurale Kompetenz Fehler zu
gen bei. Da es nicht die eine Quelle sicherheitsge- verhindern.
fährdender Handlungen gibt, gibt es auch nicht das
eine Rezept, um das gesamte Spektrum sicherheits- Beide Ansätze gegen Fehler, das Team-Monitoring
gefährdender Handlungen aus der Welt zu schaffen. und die verbesserte Lehre, werden Regelverletzungen
Um verschiedene Ursachen zu beheben, benötigt allerdings nur in geringem Maße reduzieren:
man verschiedene Vorgehensweisen (Health and 4 Da Regelübertretungen einen natürlichen An-
Safety Executive 1995, . Abb. 3.5). passungsmechanismus darstellen, mit dessen
4 Ausführungsfehler können zwar nie vollständig Hilfe Mitarbeiter versuchen, widersprüchliche
verhindert werden, aber ihr Auftreten kann Anforderungen an Sicherheit und Produktivität
durch Automatisierung und verbesserte Ergono- auszubalancieren, müssen die Merkmale der
mie des Arbeitsplatzes reduziert werden. Wenn Organisationskultur gefördert werden, die ein
man darüber hinaus zulässt, dass das eigene Tun Klima der Sicherheit bewirken und Regelüber-
3.5 · Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle
51 3

. Abb. 3.5 Strategien des Umgangs mit Fehlern, Regelübertretungen und Sabotage

tretungen weniger wahrscheinlich machen. Zu auch das notwendige Verständnis zu vermitteln.


diesen Merkmalen gehört es beispielsweise, alle Andernfalls gewinnt die kognitive Ökonomie Ober-
Teammitglieder zu ermutigen, Sicherheitsthe- hand. Und diese spricht immer zugunsten des ein-
men offen mit Verantwortlichen und Kollegen fachsten Wegs.
zu besprechen. Zu diesen Merkmalen gehört
auch, dass Sicherheit immer Vorrang vor Pro-
duktivität hat und dass die Organisation akzep- 3.5 Fehlerketten, Zwischenfälle
tierte Systeme implementiert hat, die eine ge- und Unfälle
genseitige Kontrolle erlauben.
4 Während Menschen, denen ein Fehler unter- jUnfallentstehung
läuft, Unterstützung verdienen und Mitarbeiter, Die Entstehung von Unfällen und Zwischenfällen
die Regeln übertreten, gecoacht werden sollten, lässt sich aus dem Zusammenspiel von aktiven und
haben Mitarbeiter, die bewusst mit Sabotage latenten Fehlern erklären. Dieses Zusammenspiel
ihre Umwelt schädigen wollen, keinen Anspruch von vielen Faktoren ist als »Fehlerkette« bekannt: In
auf mildernde Umstände. Derartige Hand- dieser Kette machen viele latente Fehler erst das
lungen laufen allem, was eine Sicherheitskultur Wirksamwerden eines aktiven Fehlers möglich. Das
im Gesundheitswesen auszeichnet, entgegen, so bekannteste Modell für diesen Mechanismus dürfte
dass sofortige disziplinarische oder strafrecht- das »Käsescheibenmodell« von James Reason sein
liche Maßnahmen das Mittel der Wahl dar- (1990, 2001; . Abb. 3.6). In diesem Modell ist die
stellen. Entstehung eines Unfalls als Flugbahn eines Projek-
tils gedacht, das beim »Aufprall« den Unfall auslöst.
Organisationen haben eine »natürliche« Tendenz, Dass dieser »Aufprall« ein seltenes Ereignis ist und
auf Zwischenfälle mit der Entwicklung neuer Re- Unfälle sich so gut wie nie aus einzelnen Hand-
geln zu antworten, die das aufgetretene Problem lungen entwickeln, liegt an einer Vielzahl an Sicher-
beseitigen sollen. Um jedoch sicherzustellen, dass heitsbarrieren. Diese Barrieren sind auf allen Ebe-
Mitarbeiter das neue Regelwerk auch befolgen, ist es nen einer Organisation, ihrer Teams und der han-
wichtig, zusammen mit der Aufstellung der Regeln delnden Personen zu finden. Wo immer das »Pro-
52 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

. Abb. 3.6 Die Dynamik der Unfall-


entstehung. Eine komplexe Wechselwir-
kung von latenten Fehlern und einer
Vielzahl an lokalen Faktoren führt zu
einem Unfall. Die Bahn einer Unfallge-
legenheit durchdringt dabei mehrere
Abwehrsysteme (nach Reason 1990)
3

jektil der Unfallentstehung« auf Barrieren stößt, 4 Sicherheitsgefährdende Handlungen: aktive Feh-
führt dies zu einer vollständigen Abwehr; Patienten ler, Regelübertretungen
kommen nicht zu Schaden. Wäre jede Ebene un-
durchlässig, wäre eine Organisation fehlerresistent Sieht man sich das Modell genauer an, so fällt auf,
und ein Streben nach »null Fehlern« realistisch. dass die psychologischen Vorläufer unsicherer
Unglücklicherweise sind Sicherheitsbarrieren aber Handlungen (alles, was im Kopf eines Mitarbeiters
nicht vollkommen; »Löcher« unterschiedlicher vor sich geht), äußerst schwer zu kontrollieren und
Größe zeigen an, wo latente Fehler Sicherheitsbar- noch weniger vorherzusagen sind. Ablenkung, Un-
rieren durchlässig gemacht haben und aktive Fehler aufmerksamkeit, Vergesslichkeit, Motivation und
neue Löcher reißen. Da Menschen unterschiedliche ein Mangel an Situationsbewusstsein sind häufig
Tagesformen haben und auch im Alltag kein Tag auftretende Reaktionen in einem komplexen Ar-
dem anderen gleicht, sind diese Barrieren nicht sta- beitsumfeld. Aktive Fehler sind somit nicht vorher-
tisch sondern bewegen sich ständig. Infolge dessen sagbar. Automatisierung, in vielen Hochrisikotech-
sind Momente denkbar, in denen mehrere »Löcher« nologien eine bewährte Strategie zur Prävention
hintereinander zu liegen kommen. Solange es nur menschlicher Fehler, stellt in der Akutmedizin kei-
wenige hintereinander gereihte »Löcher« sind, ne aussichtsreiche Option dar.
wird das Projektil früher oder später aufgehalten. Latente Bedingungen hingegen liegen definiti-
Zu einem Unfall kommt es erst in dem (höchst onsgemäß im System solange verborgen, bis sie zu
unwahrscheinlichen, aber dennoch möglichen) einem Zwischenfall oder Unfall beitragen. Deshalb
Moment, in dem Sicherheitslöcher in jeder der vor- erscheint es wesentlich Erfolg versprechender, bei
handenen Barrieren so zu liegen kommen, dass der den Bemühungen um Patientensicherheit diese Be-
Weg für das Projektil frei ist. dingungen zu identifizieren und zu entschärfen, als
Beispiele für Löcher in den Barrieren sind: sich auf die aktiven Fehler Einzelner zu konzentrie-
4 Latente Bedingungen auf der Ebene des Manage- ren (Eagle et al. 1992; Gaba et al. 1987).
ments: fehlerhafte Entscheidungen des Manage-
ments, fehlerhafte Organisationsprozesse oder jZwischenfälle
eine fehlende Sicherheitskultur (7 Kap. 14, 15) Durchschlägt das Projektil mehrere Verteidigungs-
4 Psychologische Vorläufer unsicherer Hand- barrieren, wird aber aufgehalten, bevor es einen
lungen: situationsbedingte Auslöser, Persönlich- Unfall auslösen kann, spricht man von einem Zwi-
keit des Handelnden, »Psycho-Logik« mensch- schenfall (auch »critical incident« oder »near miss«).
liches Handelns (7 Kap. 4) Kann keine Barriere den Verlauf stoppen, kommt es
3.5 · Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle
53 3
den Zwischenfall verantwortlich. Seine fehlerhafte
Einschätzung der Situation und seine unbemerkte
Medikamentenverwechslung führen direkt die Asys-
tolie des Patienten herbei. Fragt man jedoch weiter
nach den Bedingungen, die zu diesem Zwischenfall
beigetragen haben, so tauchen viele weitere Fragen
auf:
4 Welches Teamverständnis herrscht in einem
Operationssaal vor, in dem ein Operateur ohne
Rücksprache mit seinem anästhesiologischen
Kollegen Suprarenin in Reanimationsdosen lo-
kal applizieren kann (7 Kap. 12)?
4 Welche Beweggründe können einen unerfah-
rener Arzt davon abhalten, Rücksprache mit
einem Fach- oder Oberarzt zu nehmen, bevor
hochpotente Antiarrhytmika appliziert werden
(7 Kap. 7)?
4 Warum war in all den Jahren bis zu dem Zwi-
schenfall noch niemandem aufgefallen, dass
zwei Medikamente mit zum Verwechseln ähn-
licher Beschriftung nebeneinander in einem
Medikamentenfach lagen (7 Kap. 5.3)?
4 Warum hat die herstellende Firma nicht schon
. Abb. 3.7 Das Eisberg-Modell
lange die Beschriftung der Medikamente geän-
dert, obwohl sie bereits mehrfach und von ver-
zum Unfall. Unfälle repräsentieren die Spitze des schiedenen Stellen dazu aufgefordert worden
Eisberges. Sie sind weithin sichtbar, dafür aber sel- war?
ten. Zwischenfälle sind wie derjenige Teil eines Eis-
bergs, der unter der Wasseroberfläche verborgen ist. Jeder dieser Faktoren für sich genommen wäre noch
Dieser Teil ist zwar nicht sichtbar, stellt aber die keine hinreichende Bedingung für den Zwischenfall
Masse des Berges dar (. Abb. 3.7). gewesen. Erst das Zusammentreffen aller Faktoren
Da Zwischenfälle nur aufgrund der »Löcher« in führte zu dem beinahe letalen Behandlungsfehler;
einem System entstehen können, stellen sie umge- das Projektil konnte die Barrieren durchschlagen.
kehrt auch eine wertvolle Informationsquelle über
den Zustand eben jenes Systems dar. Fehlerberichts- jMinimale Ereignisse
systeme (Incident Reporting Systems, IRS), die in Sehr viel häufiger als zu Unfällen oder Zwischenfäl-
den letzten Jahren verstärkt Einzug in alle Bereiche len führen Fehler zu »minimalen Ereignissen«, bei
der Medizin gefunden haben, stellen einen Versuch denen weder Patienten zu Schaden kommen noch
der Organisationen dar, durch das Sammeln und die andere sichtbare Schäden entstehen. Diese Ereig-
Analyse von Informationen durch organisationales nisse bleiben also unter der »Oberfläche« einer Or-
Lernen aus Zwischenfällen Verbesserungen abzu- ganisation (. Abb. 3.7).
leiten. Sie spielen eine wesentliche Rolle in den Diese Ereignisse sind normale »Reibungsverlus-
Bemühungen einer Qualitätsverbesserung im Ge- te« (Friktionen) komplexer Systeme. Menschen in
sundheitssystem (7 Kap. 14). Organisationen sind ständig damit befasst, kleine
Wäre das Fallbeispiel vom Anfang des Kapitels Fehler zu korrigieren, so dass ihre Arbeitsergebnisse
in einem IRS gemeldet worden, so könnte die Ana- dem erwarteten Ergebnis entsprechen. Normaler-
lyse folgendermaßen ausgesehen haben: Auf den weise bleiben die minimalen Ereignisse und die per-
ersten Blick scheint der Assistenzarzt ursächlich für manent angebrachten Korrekturen unter der Ereig-
54 Kapitel 3 · Fehler und Fehlerursachen

nisschwelle. Sie werden korrigiert und vergessen. den Schwerpunkt auf die Rolle, die latente Fehler
Von außen betrachtet scheint daher in der Organi- beim Zusammenbruch der Sicherheitsbarrieren
sation »nichts zu passieren«. Obwohl ständig Fehler spielen. Die Person am »scharfen Ende« geriet da-
auftreten, sind an der »Oberfläche« der Organisa- mit zunehmend aus dem Schussfeld. Diese Ent-
tion keine Probleme wahrnehmbar. wicklung hat teilweise zu einer so unbedenklichen
Übersteigen die Anforderungen minimaler Er- Anwendung des Modells geführt, dass die Schuld
3 eignisse die lokal verfügbaren Ressourcen der Feh- nun ausschließlich in organisationalen Faktoren ge-
lerkorrektur, weil gleichzeitig andere Fehler began- sucht wurde. Im Extremfall wurden die Akteure am
gen wurden, so können die Barrieren, welche die scharfen Ende jeglicher Verantwortung enthoben,
»Flugbahn« von Zwischenfällen und Unfällen stop- da sie ja nur eine Suppe auslöffeln, die andere ihnen
pen sollen, versagen (Reason 1990). Die unvermeid- eingebrockt hatten. James Reason selbst hat diese
baren minimalen Ereignisse kann man als »kosten- (Fehl-)Entwicklung kritisiert und vorgeschlagen,
lose Lektion« sehen, aus der man lernen kann, wo sich nicht mehr nur einseitig auf die Organisations-
die Organisation verbesserbar ist. Um solche Lekti- pathologie zu konzentrieren, sondern sich wieder
onen für das Lernen der Organisation zu nutzen, mehr zum Menschen am scharfen Ende hin orien-
müssen diese systematisch erfasst und aufgearbeitet tieren (Reason et al. 2006). Eine zu einseitig und
werden (7 Kap. 15). damit falsch verstandene Anwendung des Modells
würde nicht zu einer Kultur der Sicherheit, sondern
lediglich zu einem Austausch der Objekte in einer
3.5.1 Ein Balanceakt: Systemische Kultur der Schuldzuweisung führen (Reason, 1997;
Sicht und persönliche Reason et al. 2006; siehe auch Shorrock et al. 2003).
Verantwortlichkeit Wenngleich der ganzheitlich Blick auf die Entste-
hung und Vermeidung von Fehlern im Gesund-
Die weite Verbreitung des »Käsescheibenmodells« heitssystem weiter gefördert werden sollte, so darf
hat in der Medizin zu einem Umdenken im Bezug diese Sichtweise nicht als Ausrede für individuelle
auf die Entstehung von Zwischenfällen und Unfäl- Fahrlässigkeit oder Sorglosigkeit dienen. Latente
len geführt. Viele Publikationen des vergangenen Bedingungen sind wichtig, aber aktive Fehler spie-
Jahrzehnts zum Thema Patientensicherheit legen len nach wie vor eine auslösende Rolle.

3.6 Fehler – Auf einen Blick

4 Der Begriff des Fehlers kann nur ler können regel- oder wissens- zialen und ökonomischen Kon-
auf beabsichtigte Handlungen basiert (Fehler beim Problem- textes
angewendet werden lösen) sein 4 Regelverstöße entstehen durch
4 Fehler können als unerwünsch- 4 Handeln ist zielgeleitet und normale psychische Prozesse: Es
tes Ergebnis oder als falsche dient der Befriedigung von Be- konkurrieren Produktivität und
Handlung gesehen werden; dürfnissen, zugleich ist es auf Patientensicherheit
hieraus ergeben sich zwei Einfachheit und Sparsamkeit
verschiedene Perspektiven: gerichtet 4 Fehler, die »vorne« am Patienten
die personenbezogene und 4 Bei jeder Handlung spielen Ge- begangen werden, sind »aktive«
die systemische Perspektive dächtnis, Wissen, Emotionen Fehler; »latente Bedingungen«
4 Fehler können dahingehend und Motive zusammen und sind Entscheidungen, bei denen
unterschieden werden, ob sie werden von dem sozialen Kon- Sicherheit nicht Priorität hatte,
bei der Ausführung oder bei der text beeinflusst ohne unmittelbare Auswirkun-
Planung auftreten 4 Regelverstöße sind Abweichun- gen auf Patienten
4 Ausführungsfehler sind meist gen von sicheren Prozeduren, 4 Latente Bedingungen schlum-
fertigkeitsbedingt; Planungsfeh- Standards oder Regeln des so- mern unter Umständen lange
6
Literatur
55 3

Zeit im System, bis sie in der mit ihnen ist schwierig; latente der Arbeitsbelastung und inad-
Kombination mit anderen Fak- Bedingungen eignen sich bes- äquater Kommunikation
toren und lokalen auslösenden ser als Angriffspunkt für die Ver- 4 Ein Zwischenfall ist ein uner-
Ereignissen dazu beitragen, besserung der Sicherheit, da sie wünschtes Ereignis, das die
dass die Verteidigungsbarrieren schon in der Organisation exis- Sicherheit des Patienten ge-
des Systems durchbrochen wer- tieren, bevor ein Fehler auftritt fährdet
den und so ein Unfall entsteht 4 Fehler in der Teamarbeit sind 4 Fehler sind unvermeidbarer Teil
4 Aktive Fehler sind nicht im De- das Resultat schlechter Team- menschlichen Handelns; Unfälle
tail vorhersagbar, der Umgang führung, inadäquater Verteilung sind vermeidbar

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4

Die Psychologie
menschlichen Handelns
4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen – 59

4.2 Grundlagen menschlichen Handelns – 60


4.2.1 Bio-psycho-soziale Voraussetzungen des Handelns – 60
4.2.2 Handeln – 60

4.3 Motivation – 63
4.3.1 Vom Bedarf zur Absicht – 63
4.3.2 Kompetenzempfinden und Kontrollmotivation – 64

4.4 Emotionen – 66
4.4.1 Was sind Emotionen und Gefühle? – 66
4.4.2 Emotionen und Handlungsregulation – 67

4.5 Wissen, Gedächtnis und Lernen – 68


4.5.1 Wissen und Schemata – 68
4.5.2 Gedächtnis – 69
4.5.3 Lernen – 70

4.6 Denken – 71
4.6.1 Denken als Prozess – 71
4.6.2 Sicherheitsgefährdende Einstellungen – 72

4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick – 73

Literatur – 74

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_4,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
58 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Verkehrsunfall mit zwei Verletzten


In einer Kleinstadt kommt es gegen schwach tastbaren Pulsen neben eines beginnenden Hautemphysems
2 Uhr morgens zu einer Verkehrs- dem PKW am Boden liegend vor. legt er auf der rechten Seite eine
kontrolle, bei der ein PKW-Fahrer Da sich die Venenpunktion bei Thoraxdrainage ein, aus der sich Luft
ohne Vorwarnung mehrere Schüsse der Polizistin schwieriger gestaltet, und 600 ml Blut entleeren. Der arte-
auf die kontrollierende Polizistin ab- beauftragt der Notarzt die Besat- rielle Blutdruck kann trotz 2000 ml
gibt. Das Feuer wird von dem zwei- zung des KTW, bei dem Täter einen Flüssigkeit nur mit der Bolusgabe
ten Streifenbeamten sofort erwidert, i.v.-Zugang zu legen und mit der von Suprarenin aufrecht erhalten
4 der den Täter mit Schüssen in den
Brustkorb und den Bauch trifft. Über
Infusion von Kolloidallösungen zu
beginnen. Zeitgleich soll er 6 l Sauer-
werden.
Der Notarzt entschließt sich, die
die Rettungsleitstelle werden ein stoff über eine Gesichtsmaske er- Patientin aus dem RTW in den KTW
NEF, ein RTW und ein KTW alarmiert. halten. Der Notarzt begleitet die Pa- zu verladen und den Patienten mit
Der 8 Minuten später eintreffende tientin in den RTW, wo er ihr einen der Diagnose eines perforierten
Notarzt findet eine 28-jährige be- zweiten periphervenösen Zugang Thorax- und Abdominaltraumas mit
wusstseinsklare Polizeibeamtin vor, legt und die klinische Untersuchung dem RTW in das 20 Minuten ent-
die nach einem Durchschuss des komplettiert. Diese ergibt außer ei- fernte Krankenhaus der Maximal-
Oberarms aus der A. brachialis blutet ner Zerreißung der A. brachialis und versorgung zu transportieren. Der
und über eine komplette Gefühllo- einer Instabilität des Humerus keine Patient hat während des gesamten
sigkeit des Arms klagt. Weitere Ver- weiteren Verletzungen. Erst jetzt, Transports einen instabilen Kreislauf
letzungen sind nicht vorhanden, da 15 Minuten nach Eintreffen am Ein- und verliert laufend Blut über die
die Beamtin eine kugelsichere Weste satzort, widmet er sich der Behand- Thoraxdrainagen. Der Erstbefund im
trägt. Mit Hilfe eines Druckverbands lung des Täters, der inzwischen voll- Schockraum ergibt als Grund für die
kommt die Blutung zum Stillstand. ständig eingetrübt ist. Auf dem ent- hämodynamische Instabilität einen
Zu diesem Zeitpunkt liegt der nicht- kleideten Brustkorb und über dem Hämatopneumothorax und massiv
invasiv gemessene Blutdruck bei Epigastrium sind mehrere Einschuss- freie Flüssigkeit im Bauchraum. Trotz
90/50 mmHg und die Herzfrequenz wunden zu sehen, aus denen es blu- sofortiger operativer Intervention
bei 95/min. Der Notarzt legt bei der tet. Der Patient hat nur schwach tast- verstirbt der Patient wenig später
Patientin einen periphervenösen Zu- bare Pulse der A. carotis. Der Notarzt noch auf dem Operationstisch. Die
gang und beauftragt einen Rettungs- legt zwei weitere periphervenöse Polizistin wird ebenfalls in der glei-
assistenten, sich um den verletzten Zugänge und intubiert den Patien- chen Nacht operiert und behält eine
Fahrer zu kümmern. Dieser findet ten. Bei der Auskultation der Lunge Restschwäche des rechten Arms.
einen bewusstseinsgetrübten, ta- stellt er ein deutlich abgeschwächtes
chypnoeischen Patienten mit Atemgeräusch rechts fest. Aufgrund

Ein Notarzt hat nach einem Schusswechsel eine sierten Patienten beginnt sehr spät und wird durch
leicht- und eine schwerverletzte Person zu versor- die notwendige Umbelegung der Rettungsfahrzeuge
gen: Auf der einen Seite eine kreislaufstabile weib- weiter verzögert. Erst mit deutlicher zeitlicher Ver-
liche Polizeibeamtin mit einer arteriellen Blutung zögerung wird der kreislaufinstabile Patient im
nach perforierender Gefäßverletzung, auf der ande- Schockraum abgegeben; eine sofortige chirurgische
ren Seite einen männlichen Täter im Volumenman- Intervention kann ihn jedoch nicht retten. Perfo-
gelschock aufgrund perforierender Verletzungen rierende Thoraxverletzungen sind aufgrund der
des Thorax und Abdomens. Entgegen der medizi- Notwendigkeit einer sofortigen Thorakotomie eines
nischen Dringlichkeit beginnt der Notarzt mit der der wenigen Verletzungsmuster, bei denen ein ra-
Versorgung der leichter verletzten Person. Er be- scher Transport in die nächste geeignete Klinik
legt das wirksamere Rettungsmittel (RTW) mit der (scoop-and-run) möglicherweise eine bessere Pro-
leichter verletzten Patientin und widmet sich an- gnose für Patienten erbringt als eine längere Versor-
schließend ausführlich ihrer Versorgung. Dies ge- gung vor Ort (stay-and-play).
schieht zu einem Zeitpunkt, an dem der Akutme-
diziner über das Verletzungsmuster des Täters und
die damit verbundene vitale Bedrohung informiert
ist. Die notärztliche Behandlung des polytraumati-
4.1 · Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen
59 4
4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken,
Wollen und Fühlen
a
Beim Lesen des Fallbeispiels wird man den Ein-
druck nicht los, dass der Notarzt gleich eine Reihe
an Entscheidungen traf, die in ihrer Gesamtheit zu
einer suboptimalen Behandlung des Traumapatien-
ten führten und möglicherweise auch zu dessen
Tode beitrugen. Einige dieser Entscheidungen er- b
scheinen dem Betrachter als »unlogisch« und »irra- . Abb. 4.1 Logik des Handelns. Anstelle des oft angenom-
tional« und man fragt sich, was in dem Arzt vorge- menen, rein rationalen Handelns in Antwort auf Probleme
der Umwelt (a) spielen bei der Antwort auf Umwelteinflüsse
gangen sein mag, als er sich auf die geschilderte
Denken, Wollen und Fühlen eine Rolle (b)
Vorgehensweise festlegte. Diese »irrationale« Vor-
gehensweise steht im Kontrast zu dem Anspruch,
den die moderne Medizin an Diagnose und Thera- Denken, Wollen und Fühlen. Daher ist es angemes-
pie stellt. Seit ihren Anfängen hat die moderne Me- sener, von einer Psycho-Logik menschlichen Han-
dizin für sich in Anspruch genommen, jederzeit delns zu sprechen (. Abb. 4.1 B).
eine rational begründbare Therapie durchführen zu Diese »Psycho-Logik«, in der Denken, Motive
können, die frei von jeglichen emotionalen oder an- und Gefühle gemeinsam dazu beitragen, zu welcher
derweitigen psychischen Einflüssen ist. Ein solches, Handlung sich ein Mensch entschließt, betrifft all-
grob vereinfachendes Modell einer Logik des Han- tägliche Situationen und Notfälle gleichermaßen.
delns impliziert, dass menschliches Handeln seinen Im Alltag bestimmen Persönlichkeit, aktuelle Ge-
Ursprung ausschließlich in sachlogisch begründeten fühlslage, Bedürfnisse und die Situation selbst, wel-
kognitiven Prozessen hat, die als Reaktion auf Um- che der drei Faktoren am stärksten in die Begrün-
weltreize entstehen und die nach klar nachvollzieh- dung von Handlungen eingehen. In den komplexen
baren Kriterien operieren. Medizinische Diagnos- und dynamischen Anforderungen der Akutmedizin
tik, Entscheidungen und therapeutisches Handeln, ist es vor allem eine Verschiebung der Gewichtung
so die Logik dieses Modells, können allein durch innerhalb dieser »Psycho-Logik«, die Akutmedi-
die Vernunft reguliert werden und sollen dies auch zinern hilft, Notfallsituation zu bewältigen. Ange-
(. Abb. 4.1 A). Ganz offensichtlich folgt aber das sichts von Stress und Zeitdruck sind es weniger
Handeln des Notarztes nicht diesem Modell: Ent- das zeitaufwendige und ressourcenverbrauchende
gegen der medizinischen Dringlichkeit widmet er bewusste Denken, als vielmehr die emotionale
zunächst seine ganze Aufmerksamkeit der leicht- Gesamtbewertung der Situation und persönliche
verletzten Person. Über die Gründe für dieses Ver- Motive, die in die Gesamtbewertung eingehen.
halten kann man spekulieren: Möglicherweise hat Durch die emotionale, ganzheitliche Bewertung
es für ihn eine Rolle gespielt, dass die Patientin können Entscheidungen schneller gefällt werden.
Opfer eines Gewaltverbrechens ist, dass sie eine Die Kehrseite dieser »Psycho-Logik« ist allerdings,
Uniform trägt und von einem besorgten Polizei- dass eine emotionale Bewertung so stark werden
beamten begleitet wird oder dass es sich um eine kann, dass Handeln nicht mehr an medizinischen
junge Frau handelt. Welcher Grund auch immer Standards und Leitlinien ausgerichtet wird. Dies
zutreffen mag, als unbeteiligter Beobachter wird trifft auch auf den Notarzt zu: Er war – unbewusst
man den Eindruck nicht los, dass eine Reihe »un- – von Gefühlen und Bedürfnissen mehr als vom
logischer« Faktoren seine Prioritäten bestimmt Denken geleitet. Die Entscheidungen des Notarztes
und sein Handeln geleitet haben. Dieser Eindruck im Nachhinein als »unlogisch« und »irrational« zu
deckt sich in der Tat mit den Ergebnissen der psy- bewerten, trifft deshalb nicht den Kern.
chologischen Forschung: Es gibt kein Handeln, das
nur durch Vernunft gesteuert wird; Handeln ent-
springt immer einer komplexen Interaktion von
60 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

4.2 Grundlagen menschlichen Umgebung wahrnehmen (7 Kap. 5) und welche


Handelns Begrenzungen die Stressreaktion (7 Kap. 9) für
sie darstellt.
Um die in diesem Kapitel skizzierte »Psycho-Logik« 4 Psychologisch gesehen sind es vor allem Denken
besser verstehen zu können, werden einige grund- und Sprache, die dem Menschen als Handlungs-
legende Annahmen und Definitionen vorausge- instrumente zur Verfügung stehen. Sprache ist
schickt. Diese orientieren sich an den handlungs- hierbei von besonderer Bedeutung, da sie den
psychologischen Modellen von Hacker (1986) und Inhalt des Denkens vorgibt als auch das wich-
4 Dörner (1999, 2008). tigstes Instrument ist, um in Beziehung zu an-
deren zu treten und diese Beziehungen zu regu-
lieren. Denken ist zudem, wie eingangs erwähnt,
4.2.1 Bio-psycho-soziale Voraus- untrennbar mit Gefühlen und Motiven verbun-
setzungen des Handelns den.
4 Wie sich ein Mensch als psychisches Individu-
Menschen sind biologische Wesen, die zur Befriedi- um entwickelt, ist untrennbar mit seiner sozia-
gung biologischer Bedürfnisse sowohl ihren Geist len Entwicklung innerhalb seiner Bezugsgrup-
als auch ihren Körper einsetzen. Durch ihre geisti- pen verbunden. Diese beeinflusst die Individu-
gen Kapazitäten, die Menschen vor anderen Säuge- alentwicklung deswegen so stark, weil Menschen
tieren auszeichnet, sind sie vor allem aber »psycho- Gruppenwesen sind, die biologisch auf Fürsorge
logische Wesen«. Sie nehmen ihre Welt subjektiv und Kooperation, psychologisch auf sprach-
wahr und wollen subjektive psychische Bedürfnisse lichen Austausch von Gedanken und Ideen mit
befriedigen. Darüber hinaus leben Menschen in Mitmenschen und sozial auf das Gefühl, Teil
Gemeinschaften und sind somit »soziale Wesen«, einer stabilen sozialen Gemeinschaft zu sein,
die zum Überleben auf Kooperation angewiesen angewiesen sind.
sind. Die genannten biologischen, psychologischen
und sozialen Prozesse haben sich entwicklungsge-
schichtlich in unterschiedlicher Geschwindigkeit 4.2.2 Handeln
parallel entwickelt. Die Parallelität der Entwicklung
und die Abhängigkeit voneinander sind die Be- jHandeln ist durch Umweltanforderungen
gründung dafür, dass wir beim Menschen auch von und psychische Prozesse bedingt
einer »bio-psycho-sozialen Einheit« reden kön- Keine Notfallsituation gleicht einer anderen. Wel-
nen (Kleinhempel et al. 1996; Brenner 2002). Sie che Möglichkeiten zum Handeln man hat, wird
erklären auch die charakteristische Art und Wei- daher durch die Eigenschaften der Notfallsituation
se, wie Denken und Handeln des Menschen be- mitbestimmt: Wo sich der Notfall ereignet hat, mit
stimmt wird. Ein anderer, in der Psychologie be- welcher Art der Schädigung man es zu tun hat, wie
vorzugter Begriff dafür, ist der der »Handlungsregu- der klinische Zustand des Patienten ist und welche
lation«. technischen und personellen Ressourcen zur Verfü-
4 Biologisch sind es das menschliche Gehirn, das gung stehen. Pläne machen nur dann Sinn, wenn sie
periphere Nervensystem und der menschliche auf die Situation zugeschnitten sind: was man an
Körper, die für Handlungen verantwortlich sind Ressourcen nicht zur Verfügung hat, damit kann
und diese ausführen. Die Grenzen, innerhalb man auch nicht arbeiten. Wissen und Erfahrung des
derer sich menschliches Handeln abspielen Akutmediziners sind die nächste Einflussgröße auf
kann, sind durch die phylogenetisch geprägten notfallmedizinisches Handeln. Je vertrauter eine
Struktur neuronaler Prozesse und die funktio- Situation ist, desto sicherer wird der Umgang mit
nelle Anatomie des Menschen vorgegeben. Nicht dem Notfall. Zuletzt wird Handeln aber auch
alles, was biologisch möglich wäre, steht uns von der genannte »Psycho-Logik« des Handelns be-
Menschen auch zur Verfügung. Dies wird bei- stimmt, also jener Trias aus Gedanken, Gefühlen
spielsweise daran deutlich, wie Menschen ihre und Absichten. Da die Interaktion von Denken,
4.2 · Grundlagen menschlichen Handelns
61 4
Wollen und Fühlen mit einer Situation immer in jHandeln ist Informationsverarbeitung
menschliches Handeln mündet, heißt der Begriff Die Art und Weise, wie verschiedene Faktoren das
ganz bewusst Psycho-Logik »des Handelns«. Handeln des Menschen bestimmen (Handlungs-
regulation), kann als eine Form der Informations-
jHandeln ist bewusst und zielgerichtet verarbeitung verstanden werden (Klix 1971; Dörner
In der Psychologie versteht man unter Handeln eine 1976). In diesem Verständnis sind alle Motive, Ge-
Abfolge von Aktionen, die auf ein Ziel hin ausge- fühle und Denken eines Menschen verschiedene
richtet sind. Eine Handlung im psychologischen Formen der Informationsverarbeitung. Das Ziel
Sinne ist »die kleinste abgrenzbare Einheit bewusst dieser Informationsverarbeitung ist es, die Bezie-
gesteuerter Tätigkeit« (Hacker 1986). Handlungen hungen des Menschen zu seiner Umwelt aufrecht zu
sind zielgerichtete geistige Prozesse, die durch Be- erhalten.
dürfnisse veranlasst und aufrecht erhalten werden.
Handeln ist nach dieser Definition nicht zwingend jDie psychischen Instanzen Wollen, Fühlen
darauf angewiesen, dass Menschen die Umwelt und Denken bilden ein autonomes System
durch körperliche Tätigkeit oder durch den Ge- Ohne dass sich der Notarzt dessen bewusst ist, be-
brauch der Sprache in ihrem Sinne beeinflussen einflussen sein Wollen, Fühlen und Denken die Be-
oder verändern. Bereits rein gedankliche Operati- ziehungen zwischen ihm selbst und seiner Umwelt.
onen, wie das Planen oder die Erzeugung einer Vor- Weil dieser Einfluss auf das eigene Handeln für ihn
stellung von Objekten wären aus psychologischer verborgen geschieht, spricht man auch von autono-
Sicht Handlungen, vorausgesetzt, dass sie mit einem mer Handlungsregulation.
Ziel verbunden sind.
jHandeln ist in einen sozialen Zusammen-
jHandeln als Regelkreis hang eingebettet
Theoretische Modelle des Handelns gehen davon Für den psychologischen Handlungsbegriff ist
aus, dass man geistige Prozesse als Regelkreise be- wichtig, dass individuelles Handeln immer in einem
schreiben kann (Miller et al. 1960). Was getan wer- sozialen Umfeld geschieht. Die Ziele individueller
den muss und welche Handlungen dafür notwendig Tätigkeiten stehen immer in Zusammenhang mit
sind, wird durch die Erfüllung von gedanklich Zielen dieser sozialen Gemeinschaft. Denken und
vorweggenommenen Ziel- oder Soll-Zuständen be- Tun dienen daher immer sowohl der individuellen
stimmt: Man tut etwas so lange, bis ein jeweils über- Bedürfnisbefriedigung als auch der Aufrechterhal-
geordnetes Ziel erreicht ist. Um ein übergeordnetes tung von produktiven Gruppenbeziehungen. Man
Ziel zu erreichen, ist es in der Regel notwendig, möchte sowohl »auf seine eigenen Kosten kommen«
dieses Ziel auf viele kleine praktische Unterziele als auch anerkanntes Mitglied der jeweiligen Grup-
(und damit Einzelhandlungen) herunter zu bre- pe sein. Der Wunsch, Beziehungen innerhalb der
chen. Während man diese gedankliche Struktur Gruppen aufrecht und stabil zu halten, ist ein star-
abarbeitet, laufen die Denkprozesse zwischen den kes soziales Bedürfnis. Möglicherweise entspringt
hierarchisch geordneten Zielen (7 Kap. 7) »auf und die bevorzugende Behandlung der Polizistin eben
ab«. Im Fallbeispiel bestand die gedankliche Struk- diesem Wunsch, eine produktive Gruppenbezie-
tur des Notarztes aus einem Oberziel (den Patienten hung zu staatlich ausführenden Organen aufrecht
am Leben zu erhalten), das in etliche Teil- und Zwi- zu erhalten.
schenziele (Anlegen venöser Zugänge, Intubation,
Einbringen einer Thoraxdrainage) zerfiel. Unbe- jHandeln lässt sich nur auf der Ebene
wusst stellt man also eine gedankliche Ordnung auf, beobachtbaren Tuns beschreiben
in der die Unterziele der Dringlichkeit entsprechend Wie der Notarzt gehandelt und was er in welcher
hintereinander abgearbeitet werden, bis das Ober- Reihenfolge wann getan hat, lässt sich beobachten
ziel erreicht ist (Hacker 1986). und beschreiben. Anhand dieser Beobachtungen
können wir uns eine persönliche Meinung darüber
bilden, ob wir seine Maßnahmen für angemessen
62 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

halten oder nicht. Was allerdings in ihm vorge- lichen, externen Kriterien für diese Entscheidung
gangen ist, welche internen Kräfte sein Handeln (das Verletzungsmuster beider Patienten) gab es für
gesteuert haben, was ihn letztlich bewogen hat, ihn noch weitere, interne Bedürfnisse (nett zu einer
so und nicht anders zu handeln, das hingegen verletzten jungen Frau zu sein?), die um den Rang
bleibt uns verborgen. Die äußere, beobachtbare der stärksten Absicht konkurrierten. Existieren
Ordnung des Handelns bezeichnet man in der Psy- konkurrierende Absichten, so muss sich das auto-
chologie als Handlungsorganisation. Die innere, nome System für eine entscheiden, und im ge-
für Außenstehende nicht erkenntliche Ordnung schilderten Fall war es nicht die Sicherheit des
4 des Handelns hingegen, wird Handlungsregulation schwerverletzten Patienten. Da die Entscheidung
genannt. jedoch autonom erfolgte, war dem Arzt die Gewich-
Weil wir nicht in den Arzt hineinsehen können, tung seiner Absichten möglicherweise nicht be-
bleiben einige der wirklich interessanten Fragen wusst.
ungeklärt: Warum hat er angesichts der beiden Aus medizinischer Sicht war das Handeln des
Trauma-Patienten dieses Verhalten gewählt? War Notarztes falsch. Der Weg zu dieser falschen Ent-
ihm klar, was er tat, oder war er so im Augenblick scheidung wurde jedoch durch reguläre psychische
gefangen, dass er mit seinen Gedanken ausschließ- Prozesse gebahnt – der Wahl zwischen zwei kon-
lich bei seiner Patientin war? War ihm bewusst, kurrierenden Absichten. Ganz allgemein lässt sich
dass die aktuellen medizinischen Empfehlungen zur daher sagen, dass Handlungsfehler nicht irrationa-
Versorgung von Patienten mit perforierender Tho- len oder anpassungsgestörten psychischen Mecha-
raxverletzung ihm ein anderes Vorgehen nahegelegt nismen entspringen. Vielmehr nehmen sie ihren
hätten? Ursprung in nützlichen psychologischen Prozessen.
Um einer Antwort näher zu kommen, müssen Handlungsfehler folgen eben auch, genau wie rich-
wir auf Theorien der menschlichen Handlungsre- tige Handlungen, der Psycho-Logik des mensch-
gulation zurückgreifen, deren Bestandteile bereits lichen Handelns.
ausgeführt wurden. Da aus ihr ersichtlich wird, wie
Kognition, Motivation und Emotion in die Kontrol- jHandlungsfehler sind nicht schicksalhaft
le menschlichen Verhaltens in komplexen und dy- Obwohl Handlungsfehler normalen psychischen
namischen Situationen integriert sind (Dörner Prozessen entspringen, sind sie kein unvermeid-
1999), lassen sich einige Postulate ableiten, die für bares und damit »schicksalhaftes« Ereignis, das man
das Verständnis von Fehlern in der Akutmedizin machtlos hinnehmen müsste. Latente Umstände,
bedeutsam sind. Manche Handlungsweisen des die Handlungsfehler begünstigen, können im Vor-
Notarztes werden dadurch möglicherweise ver- feld analysiert und entschärft werden (Reason 1997;
ständlich. 7 Kap. 3); Arbeitsplätze sowie Organisationsstruk-
turen können langfristig so umgestaltet werden,
jAuch Handlungsfehler folgen der Psycho- dass sie Fehler vermeiden helfen. Und selbst Fehler,
Logik der Handlungsregulation die der Psycho-Logik des Handelns entspringen,
Auch Handeln, das zu Fehlern führt, wird mit einer können dadurch entschärft werden, dass Individu-
ganz konkreten Absicht (absichtsvoll) begangen. Me- en aufmerksam für ihre eigenen Denkprozesse wer-
dizinisch gesehen hat der Notarzt einen Fehler be- den und dass Teammitglieder ermächtigt sind, das
gangen, als er die leichtverletzte Polizistin und nicht Tun der anderen zu hinterfragen.
den schwerer verletzten PKW-Fahrer zuerst ver- Bevor im Folgenden die für die Handlungsregu-
sorgt hat. Daraus lässt sich jedoch nicht der Um- lation bedeutsamen psychischen Prozesse beschrie-
kehrschluss ziehen, dass der Notarzt den polytrau- ben werden, fassen wir die Voraussetzungen zusam-
matisierten Patienten bewusst schädigen wollte. men, die Handeln bestimmen:
Vielmehr war der späte Versorgungsbeginn dadurch
verursacht, dass sich der Notarzt beim Eintreffen
am Unfallort zwischen mehreren konkurrierenden
Absichten entscheiden musste. Neben offensicht-
4.3 · Motivation
63 4
den momentanen Anforderungen handlungsfähig
Handeln zu sein. Sobald ein Bedürfnis wahrgenommen wird,
4 … ist nur aus der »Psycho-Logik« der veranlasst dies zum Handeln.
Handlungsregulation zu verstehen Während Bedürfnis vom wahrgenommenen
4 … vereint biologische, psychologische und Bedarf her definiert ist, bezeichnet ein Motiv ein
soziale Prozesse Bedürfnis, das mit einem Zielzustand verbunden.
4 … ist von der Entwicklungsgeschichte des Das Ziel eines Motivs ist geeignet, das Bedürfnis zu
Menschen (Phylogenese), der individuellen befriedigen (Bischof 1985). Für jedes Bedürfnis gibt
Geschichte (Ontogenese) und dem »kultu- es aber nicht nur eines, sondern in der Regel meh-
rellen Erbe« beeinflusst rere mögliche Zielzustände, unter denen je nach
4 … ist bewusst und zielgerichtet situativen Umständen ausgewählt wird. Hunger
4 … ist als Tun beobachtbar, wohingegen kann durch den Gang in die Kantine oder durch
die zugrunde liegenden »autonomen« Pro- einen Apfel aus der Kitteltasche befriedigt werden.
zesse (Motivation, Emotion, Kognition) dies
nicht sind jAbsichten als Motivamalgame
4 … ist als Informationsverarbeitung ver- Unter den möglichen Zielzuständen wird jedoch
stehbar nicht nur ausgewählt. Häufig wird eine ganze Reihe
4 … dient individuellen und sozialen Bedürf- davon gleichzeitig angegangen. Wenn mehrere Be-
nissen dürfnisse zugleich befriedigt werden, sind entspre-
4 … dient auch dann der Befriedigung von Be- chend mehrere Motive aktiv. Geht man beispiels-
dürfnissen, wenn es zu sachlichen Fehlent- weise in die Kantine, anstatt für sich alleine einen
scheidungen führt; diese entspringen somit Apfel zu essen, so tut man das sowohl zur Befrie-
nicht irrationalen psychischen Prozessen digung des Hungers als auch, um möglicherweise
Kollegen zu treffen, Neuigkeiten zu hören oder
Informationen miteinander auszutauschen. Solche
mehrfach determinierten Handlungsziele wie »in
4.3 Motivation die Kantine essen gehen« bezeichnet man als Ab-
sichten: Eine Absicht ist ein »Motivamalgam«, das
4.3.1 Vom Bedarf zur Absicht aus verschiedenen Motiven gebildet wird (. Abb.
4.2). Absichten entstehen permanent neu – je nach
jBedarf, Bedürfnis, Motiv Veränderungen der physiologischen und psycholo-
Jeder menschliche Organismus ist beständig damit gischen Bedarfslage des Organismus – und treten in
beschäftigt, den Unterschied zwischen dem, was er Konkurrenz zu anderen Absichten (Dörner 1999).
hat, und dem, was er benötigt, auszugleichen (phy-
> Menschen haben physiologische und psy-
siologische Ist-Soll-Differenz). Kann der Körper die-
chologische Bedürfnisse.
se Differenz nicht mehr durch Rückgriff auf eigene
Bedürfnisse, die ein geeignetes Ziel ken-
Reserven decken, so wird der physiologische Bedarf
nen, nennen wir Motive.
vom Menschen als Bedürfnis wahrgenommen (Bi-
Handlungsziele, die durch mehrere
schof 1985). Hunger ist ein solches Bedürfnis, das
Motive gekennzeichnet sind, nennen wir
auf einem Bedarf an Nährstoffen beruht, der nicht
Absichten.
mehr aus den Körperspeichern gedeckt werden
kann. Neben den physiologischen Bedürfnissen
haben Menschen eine ganze Reihe an sozialen und jLösung der Absichtskonkurrenz
»informationellen« Bedürfnissen (z. B. Wissen, Si- Abraham Maslow (1943) vertrat die bekannt ge-
cherheit, Nähe; Dörner 1999). Diese Bedürfnisse wordene Theorie, dass Bedürfnisse hierarchisch
beruhen auf einem Bedarf an Informationen über gegliedert seien. Innerhalb dieser als Pyramide dar-
die unmittelbare Umwelt, an Beziehungssignalen stellbaren Hierarchie unterschied er fünf aufeinan-
aus dem sozialen Umfeld und an dem Gefühl, unter der aufbauende Arten von Bedürfnissen. An der
64 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

. Abb. 4.2 Vom Bedarf zur Absicht

Basis dieser Pyramide liegen die grundlegenden wichtig und der Erfolg bei der Durchführung so gut
physiologischen Bedürfnisse, während psycholo- wie sicher, wird es getan. Sind mehrere Absichten
gische Bedürfnisse (Selbstverwirklichung) an der gleichzeitig vorhanden, wird diejenige mit dem
Spitze zu finden sind. »Höhere« Bedürfnisse kön- höchsten Gewicht ausgeführt. Somit gewinnt je-
nen nach Maslow erst gestillt werden, wenn denen weils eine Absicht die Oberhand und verdrängt we-
der jeweils darunter liegenden Stufe Genüge getan niger wichtige Absichten. Besteht nur ein bestimm-
wurde. Ist dies nicht der Fall, so kann beispielsweise tes Zeitfenster zur Erledigung einer Absicht, nimmt
ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Schlaf Entschei- mit der Zeit – wenn sie dringlich wird – das Gewicht
dungen stärker beeinflussen als Gedanken um die dieser Absicht zu. Dringlichkeit setzt den Wichtig-
Patientensicherheit. Dies wäre beispielsweise im- keitsfaktor hoch. Weniger wichtige Absichten erhal-
mer dann der Fall, wenn bei operativen Eingriffen ten dadurch zu bestimmten Zeiten eine Chance auf
in den Nachtstunden die Nüchternheitsgrenze des Erledigung, wenn eben gerade »nichts Wichtigeres
Patienten nicht abgewartet wird, um so schneller ansteht«; sie können aber auch permanent ins Hin-
mit dem Fall fertig zu sein. Die postulierte Hierar- tertreffen geraten (Dörner 1999). Dass scheinbar
chie der Bedürfnisse ist aber nicht durchgängig unwichtige Vorhaben wie Telefonanrufe, Dokumen-
plausibel – jeder Akutmediziner kennt Situationen, tation und andere »Kleinigkeiten« entfallen, hat
in denen man über Stunden weder essen noch auf weniger mit Vergessen als mit der Absichtsdynamik
die Toilette gehen muss, weil ein Patient die volle zu tun: Es gibt eben ständig wichtigere Absichten.
Aufmerksamkeit beansprucht. Sind die Konsequenzen der unbewussten Ab-
Wenn Bedürfnisse in Konkurrenz zueinander sichtskonkurrenz im Alltag oftmals nur ärgerlich
stehen können, es aber keine eindeutige Hierarchie (indem man beispielsweise Mahnungen über un-
gibt, anhand derer dieser Konflikt gelöst werden bezahlte Rechnungen erhält), können sie sich in
kann, muss auf einen anderen Auswahlmechanis- kritischen Situationen verhängnisvoll auswirken.
mus zurückgegriffen werden. Hier wird Wie im Folgenden ersichtlich wird, können nicht
4 die Auswahl nach Wichtigkeit und Erfolgser- sachbezogene Absichten wie die Aufrechterhaltung
wartung und des Kompetenzempfindens statt der Absicht, ein
4 die Idee der Abschirmung der aktuellen Absicht akutes medizinisches Problem zu lösen, handlungs-
leitend werden.
vertreten (Dörner 1999; Kuhl 1983). In diesem
Auswahlmechanismus erhält jede Absicht ein »Ak-
tualitätsgewicht«, das sich (multiplikativ) aus der 4.3.2 Kompetenzempfinden
aktuellen Wichtigkeit und der Erfolgserwartung be- und Kontrollmotivation
stimmt. Wenn etwas komplett unwichtig ist oder
wenn man keine Hoffnung auf Erfolg hat, wird es Bei jeder Erledigung von Absichten werden spezi-
nicht getan (Gewicht=0). Ist eine Absicht hingegen fische Motive befriedigt. Parallel dazu, quasi in jede
4.3 · Motivation
65 4
Absicht amalgamiert, findet sich bei Menschen Notfälle in der Akutmedizin sind ein Beispiel für
ein sehr starkes und unabhängiges Bedürfnis nach hochgradig dynamische und schwer durchschau-
Kompetenz. Damit ist gemeint, dass jeder Mensch bare Situationen, in denen es für Menschen schwer
ein existenzielles Bedürfnis danach hat, seine Um- sein kann, ihre Umwelt erfolgreich zu beeinflussen.
welt im Sinne der eigenen Ziele beeinflussen zu Die Möglichkeit, den weiteren Verlauf zu kontrollie-
können (z. B. Bandura 1977; Flammer 1990; Flam- ren, ist oftmals gering. Weil geringe Kontrollierbar-
mer u. Nakamura 2002; Dörner 1999). Psychologen keit einer Situation das Kompetenzgefühl stark be-
sprechen hier auch von der »Kontrollmotivation«. einträchtigt, gilt für das Handeln unter komplexen
Menschen wollen mit Bestimmtheit wissen, was und dynamischen Umweltbedingungen grundsätz-
um sie herum geschieht, sie wollen Klarheit über lich, dass man (unbewusst) die Undurchsichtigkeit
Fakten und Gewissheit über zukünftige Entwick- und Unbestimmtheit einer Situation nicht zuletzt
lungen haben. Das Kompetenzempfinden erscheint auch deswegen reduzieren möchte, damit die Be-
subjektiv entweder als Gefühl, den Anforderun- drohung für das eigene Gefühl der Kompetenz ver-
gen einer Situation gewachsen zu sein, oder als schwindet. Wie erfolgreich jemand darin ist, hängt
Gefühl der Hilflosigkeit und Angst. Hat eine Per- von Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten und dem
son angesichts einer bedrohlichen Situation das Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten ab.
Gefühl, den weiteren Verlauf der Dinge in keiner
> Handeln unter komplexen und dyna-
Weise beeinflussen zu können, so kann das Maß
mischen Umweltbedingungen ist immer
an empfundener Hilflosigkeit weit über alltäglich
auch auf eine Verringerung von Unbe-
erlebte Gefühle hinausgehen und für die mensch-
stimmtheit durch die Kontrolle der Hand-
liche Psyche existenziell bedrohlich werden (Selig-
lungsumwelt gerichtet.
man 2000).
Der jeweilige Zustand der Kompetenz wird als
Kompetenzgefühl wahrgenommen. Sinkt es ab, jFehleinschätzungen der Kompetenz
weil man sich inkompetent, unsicher und nicht Das Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten unterliegt
mehr handlungsfähig fühlt, wird das Kontrollmotiv jedoch Fehleinschätzungen. Gerade in komplexen
aktiv. Aufgrund seiner existenziellen Bedeutung Situationen können die Einschätzung der eigenen
»gewinnt« das Kontrollmotiv häufig gegen andere Kompetenz und die tatsächlichen Handlungsfähig-
Motive – das konkrete Handeln wird dann (unbe- keiten deutlich voneinander abweichen.
wusst) durch die Wiedererlangung des Kompetenz- 4 Im Falle der Überschätzung fühlt man sich in der
gefühls bestimmt und nicht mehr von den (bewuss- Lage, etwas zu tun, obwohl die tatsächlichen
ten) Sachzielen. Fähigkeiten hinter der Einschätzung zurück
bleiben und plant daher tendenziell riskantere
Definition Handlungen.
Kompetenz und Kontrolle 4 Im Falle einer Unterschätzung der eigenen Kom-
4 Kontrollmotivation und Kompetenzbe- petenz agiert man defensiv und unterlässt mög-
dürfnis beschreiben das existenzielle Be- licherweise hilfreiche Handlungen.
dürfnis jedes Menschen, Sicherheit über
den Zustand der gegenwärtigen Situation, jKompetenzschutzbezogene Rationalität
Gewissheit über zukünftige Entwicklungen Undurchsichtige Notfallsituationen in Verbindung
und Einflussmöglichkeiten auf die Umwelt mit geringen Erfolgsaussichten des eigenen Tuns
im Sinne der eigenen Ziele zu haben. können bei Akutmedizinern zum Absinken des
4 Das Kompetenzgefühl ist die Wahrneh- Kompetenzgefühls und zur Aktivierung des Kon-
mung der eigenen Kontrollmöglichkeiten. trollmotivs führen. Handeln unter diesen Umstän-
4 Das Kompetenzbedürfnis wird handlungs- den hat dann nur noch das Ziel, das Gefühl der
leitend, wenn das Kompetenzgefühl be- Kompetenz wiederzuerlangen (. Abb. 4.3). Man tut
droht ist. dann das, was man sicher kann und was unter ver-
gleichbaren Bedingungen früher erfolgreich war.
66 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

. Abb. 4.3 Kompetenzschutzbezogene Rationalität

Um einer weiteren Bedrohung des Kompetenzge- 4.4 Emotionen


fühls vorzubeugen, suchen Menschen nur noch
nach Information, die ihre momentane Vorstellung Neben dem Denken und den Motiven spielen Emo-
über die Realität und das zugrunde liegende Pro- tionen eine wichtige Rolle in der Regulation des
blem bestätigen (confirmation bias, 7 Kap. 6), und menschlichen Handelns.
blenden solche Informationen aus, die diese Vor-
stellung in Frage stellen könnten. Somit wird aber
das Gefühl der Handlungskompetenz und nicht 4.4.1 Was sind Emotionen
mehr das Problem des Patienten Ziel des Han- und Gefühle?
delns.
Kommen im weiteren Verlauf der Patienten- Gefühle werden oft als etwas Eigenständiges erlebt,
versorgung zur hohen Unbestimmtheit noch Miss- etwas vom Denken Getrenntes, das aus dem »Bauch«
erfolge und Bedrohungserlebnisse dazu, kann die heraus entsteht und sich in den Vordergrund drän-
Sicherung des Kompetenzempfindens zum alles gen will. Da Gefühle ungefragt erscheinen und ge-
bestimmenden Motiv werden. Eine sachbezogene legentlich sehr heftig werden können, wirken sie wie
Auseinandersetzung mit der kritischen Situation eine unwillkommene Störung des Denkens. In man-
wird dann unmöglich, weil Handlungen nicht mehr chen medizinischen Kreisen ist diese Art von »Ein-
zum Wohle des Patienten sondern nur noch zur ei- mischung« höchst unerwünscht, vielmehr scheint
genen Verteidigung ausgewählt werden. Die dabei ein »emotionsloses« Management das erstrebens-
entstehenden Handlungsfehler finden ihre psycho- wertere Ziel zu sein. Man kann Emotionen aber
logische Begründung in der kompetenzschutzbezo- auch als eine andere Art von Informationsverarbei-
genen Rationalität (Strohschneider 1999). tung auffassen, ein »Denken neben dem bewussten
Denken«. In dieser Perspektive sind Emotionen
> Kompetenzschutzbezogene Rationalität: eine unbewusste, schnelle, ganzheitliche Bewer-
Menschen versuchen, durch Handeln das tung der aktuellen Situation oder eines Ereignisses.
Gefühl der Handlungskompetenz zurückzu- Diese Bewertung verläuft augenblicklich und auto-
gewinnen, wenn die Sachprobleme unlös- matisch ab und verarbeitet wesentlich mehr Infor-
bar scheinen. Sie nehmen beispielsweise mationen, als der bewussten Wahrnehmung zu-
selektiv diejenige Information wahr, die sie gänglich sind (7 Kap. 5). Diese »zusammenfassende
in ihrem Bild der Situation bestätigt. Situationsbewertung« wird immer entweder von
4.4 · Emotionen
67 4
. Abb. 4.4 Emotion als ganzheitliche
Situationsbewertung

Lust oder Unlust begleitet und führt zu einer phy- sind. Dies führt besonders dann zu sachlich inadä-
siologischen Aktivierung (z. B. Scherer & Ekman quaten Entscheidungen, wenn das Handlungsziel
1984; Dörner 1999; . Abb. 4.4). Die Gesamtheit der (unbewusst) vor allem die Aufrechterhaltung des
Situationsbewertung mit Aktivierung und Lust/ eigenen Kompetenzgefühls ist oder in der Vermei-
Unlust bezeichnet man als Gefühl. Wenn sich die dung weiterer negativer Emotionen liegt.
gefühlsmäßige Bewertung einer Situation und die
Bewertung durch das bewusste Denken unterschei-
den, so liegt dies häufig daran, dass beide unter- 4.4.2 Emotionen und Handlungs-
schiedliche Informationen verwenden und daher regulation
auch zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen.
Sobald sie erlebt werden, können Gefühle wie ande- Es ist eine alltägliche Erfahrung, dass der emotio-
re Wahrnehmungsinhalte auch weiter verarbeitet nale Zustand einer Person großen Einfluss darauf
werden. Der Ursprung eines Gefühls kann analy- hat, wie an eine Aufgabe herangegangen wird. Ist
siert werden, die Intensität des Erlebens durch ein Mensch verärgert, so wird sich seine Planung
Selbstinstruktionen verändert werden etc. durch eine starke »Macher-Tendenz«, geringe Vor-
Gefühle begleiten nicht nur das Handeln, sie ausschau und großzügige Annahmen bezüglich der
können auch das Ziel von Handlungen werden. So Ausführbarkeit des Plans auszeichnen. Bei einem
kann man Entscheidungen verzögern, weil man die »ärgerlichen« Planer beeinflussen Emotionen die
Unlustgefühle eines erwarteten Misserfolgs vermei- Art und Weise des Planens in anderer Weise, als es
den möchte oder Handlungen herbeiführen, weil bei einem ruhig-konzentriert vorgehenden Men-
man sich durch die erwarteten Erfolgsgefühle be- schen der Fall sein wird. Der Unterschied liegt darin
flügelt fühlt. begründet, dass die gefühlte Einschätzung der Lage
In Situationen, in denen die kognitiven Ressour- vor allem zwei Beurteilungsgrößen verändert hat:
cen überlastet sind, kommt es, wie bereits ausge- Die Frage, ob eine Situation als unvorhersehbar und
führt, zu einer Verschiebung der Gewichtung inner- undurchsichtig erlebt wird, und die Einschätzung,
halb der »Psycho-Logik des Handelns«. Menschen wie kompetent man sich angesichts der Anforde-
führen eine kognitive Analyse der Sachlage nur rungen fühlt (Belavkin u. Ritter 2003). Das Ergebnis
noch ansatzweise durch und schalten stattdessen beider gefühlsbedingten Einschätzungen hat einen
auf einen emotionalen Handlungsstil um (z. B. Lan- Einfluss darauf, welche Handlungen ausgewählt
termann 1995; Spering et al. 2005). Es werden dann und wie diese dann durchgeführt werden (Dörner
schnelle und einfache Lösungen bevorzugt, die da- 1999). Sieht man sich die geänderte Einschätzung
nach beurteilt werden, ob sie »emotional stimmig« der Fremdheit einer Situation und der eigenen
68 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

Kompetenz darauf hin an, welche Parameter der jSelektionsschwelle: Konzentration


Wahrnehmung, des Denkens und Handelns (psy- Gefühle beeinflussen die Wahrscheinlichkeit, mit
chische Einstellgrößen) durch Emotionen verändert der von außen kommende Information die Auf-
werden, so sind es merksamkeit einer Person bekommen und sie zu
4 Aktivierung, einer Änderung ihres Handelns bewegen kann
4 Selektionsschwelle, (Häufigkeit von Absichtswechsel): Eine starke Akti-
4 Auflösungsgrad und vierung erhöht die Auswahlschwelle (Selektions-
4 Externalisierung. schwelle), ab der ein neues Motiv das handlungs-
4 leitende »verdrängen« kann. Wenn die Auswahl-
jAktivierung schwelle hoch ist, ist man ganz und gar bei einer
Manche Gefühle (z. B. Ärger, Freude, Angst) ver- Sache, ohne ständig abgelenkt zu sein. Ist sie zu
leihen Menschen einen »Energieschub«. Dieses hoch, ist man nicht mehr fähig, auf externe Auslöser
als allgemeines unspezifisches Sympathikussyndrom zu reagieren: Weder Monitoralarme noch Anfragen
(AUSS) bekannte Phänomen führt zu einer erhöh- von Teammitgliedern können diese »Mauer der
ten Wahrnehmungs- und Handlungsbereitschaft, Aufmerksamkeit« durchbrechen (7 Kap. 8). Solange
Sensibilisierung der Sinnesorgane, muskulärer Vor- die Sorge um die verletzte Beamtin groß war, hat der
spannung und zu höherer Herz- und Atemfrequenz Notarzt möglicherweise nur an ihre Versorgung
(7 Kap. 9). Andere Gefühle, wie Trauer, verringern und nicht an den zweiten Patienten gedacht. Hilflo-
die Aktivierung. Die Aufregung einer Notfallsi- sigkeit hingegen senkt die Auswahlschwelle, man tut
tuation ist meistens mit erhöhter Aktivierung ver- alles, was einem gerade in den Sinn kommt, in der
bunden. Hoffnung, irgendetwas zu bewirken: Man beginnt
»herumzuwurschteln«.
jAuflösungsgrad
Je nach emotionaler Situation wird ein Wahrneh- jExternalisierung des Handelns
mungs- oder Denkprozess mit einem anderen Auf- Gefühle beeinflussen das Ausmaß, mit der sich die
lösungsgrad und folglich unterschiedlich genau Aufmerksamkeit nach außen auf die Situation oder
ablaufen. Mit dem Begriff »Auflösungsgrad« ist der nach innen auf Denken, Planen und Reflexion rich-
Grad an Differenzierung und Diskriminierung von tet. Dies wiederum entscheidet darüber, wie sehr
Wahrnehmung und Kognition gemeint (Dörner man von einer Situation »getrieben« wird. Ärger-
1999). Die »Bewertung der Fakten« kann detailliert liche Personen beispielsweise werden sich auf den
und unter eingehender Prüfung ablaufen, oder in- Auslöser ihres Ärgers konzentrieren (und wie man
dem einfach einige wenige, besonders hervorste- ihn los wird), anstatt ihr Denken auf ein Problem zu
chende Eigenschaften der Situation in die Bewer- richten: Teammitglieder anzuschreien anstatt kons-
tung einbezogen werden. Wie gründlich man sich truktive Fragen zu stellen, kann ein Resultat von
mit einer Situation auseinandersetzt, hängt neben Externalisierung sein.
den Emotionen auch noch von der Wichtigkeit der Eine Veränderung dieser vier Parameter wird
Situation und dem subjektiv empfundenen Zeit- immer von Empfindungen der Lust oder Unlust be-
druck ab. Für den Akutmediziner bedeutet dies, gleitet sein.
dass ihm der Einfluss seiner Gefühle ein unter-
schiedlich grobes oder detailreiches Bild der Situa-
tion liefern kann. Nimmt man sich einer Aufgabe 4.5 Wissen, Gedächtnis und Lernen
nur widerwillig an, so werden Wahrnehmung und
Denken von einem geringeren Auflösungsgrad be- 4.5.1 Wissen und Schemata
gleitet sein, als wenn man sich seiner Lieblingsbe-
schäftigung widmen darf. Die widerwillige Beschäf- Unser Wissen besteht aus den Dingen, die wir ge-
tigung mit einer Aufgabe ist dann eher oberflächlich lernt und im Laufe unseres Lebens erfahren haben.
und »grobkörnig«. Wissen ist nicht in Form von ungeordneten Einzel-
informationen, sondern in kleinen sinnvollen Ein-
4.5 · Wissen, Gedächtnis und Lernen
69 4
heiten, sogenannten Schemata (Selz 1913; Bartlett oder Skript (Schank u. Abelson 1977). Verhaltens-
1932) gespeichert. Schemata sind in neuronalen programme sind die Folge von Wahrnehmungs-,
Netzen vorliegende Datenstrukturen, in denen die Klassifizierungs-, Bewertungs- und Entscheidungs-
Regelmäßigkeiten in der Welt und persönliche schritten, in denen Menschen für ähnliche Um-
Erfahrungen mit der Umwelt abgespeichert sind weltanforderungen eine Reihe von erfolgreichen
(Cohen 1989). Schemata liegen allen Aspekten des Denk- und Handlungsroutinen abgelegt haben.
menschlichen Wissens und Könnens zugrunde Verhaltensprogramme können einerseits ohne gro-
und verleihen aller Wahrnehmung ihre Struktur ßen Aufwand in den entsprechenden Situationen
(7 Kap. 6): Sie beinhalten die Bedeutung senso- »abgefeuert«, andererseits aber auch situativ ange-
rischer Eindrücke (sensorisches Wissen), das Wissen passt und verändert werden. Verhaltensprogramme
darüber, wie etwas gemacht wird (»Know-how«, von Akutmedizinern sind das Legen peripher-ve-
Prozesswissen), und das Wissen, mit welchen Be- nöser Zugänge oder die Intubation. Beide Skripten
griffen Objekte, Tätigkeiten und Fakten beschrie- bestehen aus vielen Einzelschritten und können je
ben werden können (»Know-what«; Begriffswissen). nach den Besonderheiten des Patienten modifiziert
Darüber hinaus können Schemata auch Erwar- werden.
tungen bezüglich der Umwelt beinhalten (Erwar-
tungsschema): Das kognitive System des Menschen
reagiert auf jede Situation mit Wissensstrukturen, 4.5.2 Gedächtnis
die vieles von dem, was wohl erscheinen wird,
vorwegnehmen (Erwartungshorizont, 7 Kap. 8). Mit dem Gesagten ist auch schon eine einfache
Manchmal »sehen« oder »hören« wir sogar Dinge, Struktur des menschlichen Gedächtnisses beschrie-
wie die Bestätigung einer Anweisung, einfach des- ben (Überblick in Anderson 2009; Dörner u. van
wegen, weil wir sie erwartet haben. Dadurch haben der Meer 1994; Dörner 1999): Wissen liegt in neu-
Schemata auch eine interpretative und schlussfol- ronalen Netzwerken als Schemata zusammengesetzt
gernde Funktion, die aus den zugrunde liegenden vor und wird durch die Verbindung von Sensorik
Informationen mehr macht als »eigentlich« vorhan- mit Motorik und Motivation in Verhaltensprogram-
den ist. Fehlende Daten werden durch Erwartungs- men wirksam. Die einzelnen Inhalte des Gedächt-
werte aufgefüllt. Diese Eigenschaften der Schemata nisses sind assoziativ miteinander verknüpft, was
spielen bei der Wahrnehmung (7 Kap. 5) eine ent- einen ungemein schnellen Aufruf relevanter Infor-
scheidende Rolle. mation erlaubt.
Das Gedächtnis ist aufgrund dieser Struktur ak-
Definition tiv und damit kein Computer, bei dem Information
Schema als Wissen auf eine Festplatte kopiert wurde, wel-
Allgemeines Wissen über ein Ereignis oder ches bei Bedarf nur abgelesen werden muss. Die im
einen Gegenstand, das auf der Grundlage vor- Gedächtnis »abgelegten« Inhalte werden vielmehr
ausgegangener Erfahrung entstanden ist. kontinuierlich verändert und umorganisiert, so wie
es den aktuellen Bedürfnissen und der Lebenssitua-
tion am besten entspricht. Erinnerungen sind somit
Das in Schemata gespeicherte Prozesswissen bildet eher Rekonstruktionen als Datenabrufe. Welche
die Grundlage für menschliches Handeln. Es be- Informationen wann und in welcher Form ins Ge-
steht aus »Wenn-Dann«-Abläufen, die anhand von dächtnis übernommen und wieder abgerufen wer-
Erwartungen und dem Ergebnis einer Handlung den, ist abhängig von Vorerfahrungen, Gefühlen,
überprüft werden (Aktionsschema): Ist ein bestimm- der Situation oder der Tagesform. Auch Gewohn-
ter Sachverhalt gegeben, dann soll etwas Bestimm- heiten beeinflussen das Gedächtnis. Schemata, die
tes getan werden, und sobald dies getan ist, wird häufig aktiviert werden, können leichter und schnel-
etwas Erwartetes eintreten. ler wieder aufgerufen werden.
Werden mehrere Aktionsschemata aneinander- Das menschliche Gedächtnis ist keine homo-
gereiht, so erhält man ein Verhaltensprogramm gene Funktionseinheit, die im Gehirn lokalisiert
70 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

werden könnte. Die meisten Wissenschaftler stim- 4.5.3 Lernen


men aber darin überein, dass es verschiedene Ge-
dächtnisfunktionen gibt (Überblick in Anderson Lernen ist untrennbar mit dem Gedächtnis ver-
2009; Wickens 1992): Sensorischer Input (7 Kap. 5) bunden. Lernen bedeutet, unser Repertoire an pro-
wird nur für sehr kurze Zeit gespeichert. Der Inhalt zeduralen und deklarativen Schemata, also unsere
dieses Inputs kann weiter verarbeitet werden und Verhaltensoptionen und unser Wissen über die
wird so zu bedeutsamen Wahrnehmungen, die in Umwelt, zu vergrößern. Wir lernen immer – jede
das Arbeitsgedächtnis oder ins Langzeitgedächtnis Handlung, jede Beobachtung, die »relevant« oder
4 transferiert werden können. »angenehm« ist, wird in unserem Gedächtnis abge-
Da Denken nur dann funktionieren kann, wenn speichert, verfeinert die Qualität unserer Schemata
Menschen ihr momentanes Erleben mit vorherge- und vergrößert die Menge an Schemata, die uns zu
hender Erfahrung vergleichen können, müssen sie Verfügung stehen.
in der Lage sein, sowohl auf die überdauernden In- Es gibt eine Fülle an Lerntheorien, die teilweise
formationen im »Langzeitgedächtnis« als auch auf zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen kommen
die kurzfristig verfügbaren Gedächtnisinhalte der (Überblick in Lefrancois 2005). Im Hinblick auf den
Wahrnehmung zuzugreifen. Die Gedächtnisinhalte, Erwerb neuer Verhaltensweisen scheint ein Sachver-
die in einem Moment aktiviert sind, und mit denen halt jedoch von nahezu allen Forschungsgruppen
das Denken arbeitet, werden als »Arbeitsgedächtnis« akzeptiert: Erfahrungen bestimmen unsere Motiva-
bezeichnet (früher Kurzzeitgedächtnis). Das Ar- tion und unser Verhalten, und die Konsequenzen
beitsgedächtnis ist kein eigener Speicher, sondern unseres Tuns beeinflussen die nächste Handlung: Ist
eine Benennung der aktuell aktiven Schemata. Es ein Verhalten erfolgreich oder ruft es angenehme
gibt viele komplexe Interaktionen auf dem Weg von Gefühle hervor, so werden wir bei nächster Gelegen-
einem situativen Hinweis (oder Reiz) zu einer Reak- heit versuchen, es zu wiederholen. Psychologen nen-
tion. In Kapitel 5 wird auf die vereinfachten Interak- nen diese positive Rückmeldung »Verstärkung«.
tionen zwischen Wissen (z. B. Langzeitgedächtnis), Handlungen, die nicht zum erwünschten oder einem
Wahrnehmung (z. B. sensorische Reize) und Den- unangenehmen Ergebnis führten, werden hingegen
ken (z. B. Arbeitsgedächtnis) näher eingegangen. in Zukunft vermieden. Positive und negative Ver-
Um das eben Erlebte in das Gedächtnis auf- stärkung veranschaulichen die oben erwähnte enge
nehmen zu können, verfügen Menschen über einen Verbindung zwischen Motivation und kognitiven
Art »Protokoll« des Geschehens. Dieses »Protokoll- Prozessen. Motivation ist notwendig, um Verhalten
gedächtnis« (Dörner 1999) hält die aktuellen ge- zu ändern. Neben Vergnügen (Lust) und der Ver-
danklichen Operationen fest und filtert Einheiten meidung von Unbehagen (Unlust) kann das Bedürf-
heraus, die wichtig und relevant sind. Wichtig und nis nach Aufrechterhaltung der Kompetenz und
relevant ist, was zielführend und lustvoll oder im nach Sicherheit Lernen motivieren.
Gegenteil erfolglos und schmerzhaft war. Damit Lernen ist jedoch keinesfalls auf das individuelle
funktioniert auch das Gedächtnis nicht logisch, Verhaltensrepertoire beschränkt. Da Menschen so-
sondern »psycho-logisch«: Es werden diejenigen ziale Geschöpfe sind, lernen sie viel durch die Beob-
Geschehnisse aus dem Protokollgedächtnis lang- achtung anderer. Was diese erleben und berichten,
fristig gespeichert, die etwas mit der erfolgreichen kann im eigenen Gedächtnis hinzugefügt werden.
Befriedigung oder dem starken Ansteigen von Be- Nicht nur in der Medizin lernen Anfänger nicht zu-
dürfnissen zu tun haben. Der Auswahlprozess an- letzt dadurch, dass sie erfahrenere Kollegen beob-
hand dieser wenigen Kriterien genügt, um das achten sowie Teammitgliedern und anderen Mit-
menschliche Erfahrungs- und Handlungsrepertoire arbeitern zuhören. Neben dem offensichtlichen
erheblich auszuweiten. Der irrelevante Rest fällt Fakten- und Erfahrungswissen, eignen sie sich da-
schnell dem Vergessen anheim. bei unbewusst auch Wissen über die Kultur, in der
sie arbeiten, an. Zu Lernen »wie die Dinge hier
laufen« hilft Menschen dabei, ein Teil der Organisa-
tionstruktur zu werden (7 Kap. 15).
4.6 · Denken
71 4
4.6 Denken »einen Schritt zurück zu treten« und »über das
Denken zu denken«, wird als »Metakognition« oder
Denken im engeren Sinne bezeichnet alle höheren Selbstreflexion bezeichnet. Das Konzept der Meta-
kognitiven Funktionen, die menschliches Handeln kognition entstammt der pädagogischen Psycho-
beim Planen, bei der Erwartungsbildung und beim logie (Flavell 1979) und bezieht sich auf höher orga-
Entscheiden steuern. Denken ist eine begrenzte nisiertes Denken, mit dem eine Person zu erfassen
Ressource, weil es in der Regel an Sprache gebunden sucht, wie sie gerade lernt, welche Einflussgrößen
ist und sequenziell abläuft: Es kann immer nur ein Lernen erleichtern oder behindern und dann auf
Gedanke gedacht werden. diese Prozesse aktiv Einfluss nehmen. Diese Lern-
prozesse sind jedoch nicht auf den pädagogischen
Kontext beschränkt, sondern finden ganz allgemein
4.6.1 Denken als Prozess da statt, wo man in einer Situation mit neuen Ein-
drücken konfrontiert wird: Sobald der Notarzt am
Denken ist die interpretierende und ordnungsstif- Ort des Geschehens eingetroffen ist und einen Ein-
tende Verarbeitung von Informationen (z. B. Selz druck von der Situation bekommen hat, beginnt er
1913/22; Guilford 1964; Klix 1971; Dörner 1976, sich sinngemäß zu fragen: »Weiß ich bereits alles
1999). Das zeigt sich in basalen Funktionen wie Er- über die Situation und den Patienten oder gibt es
kennen und Identifizieren (7 Kap. 5), Bewertung etwas, das ich noch wissen muss, um zu einer gu-
oder Begriffsbildung ebenso wie beim Schlussfol- ten Entscheidung zu kommen?« Metakognition
gern, Planen und Entscheiden oder allgemeiner: spielt somit eine wesentliche Rolle bei der Bildung
Problemlösen. Diese Denkoperationen werden über und Aufrechterhaltung von Situationsbewusstsein
Gedächtnisschemata ausgeführt, die gebildet, um- (7 Kap. 8).
organisiert, ergänzt und in Zusammenhang ge- Aber auch wenn der Notarzt sich nach dem Ein-
bracht werden. satz fragt: »Wie habe ich meine Entscheidungen
Nicht-sprachliches Denken kann in assoziati- getroffen? Warum habe ich den Patienten so und
vem Verknüpfen von Schemata nach gefühlsmä- nicht anders behandelt? Warum habe ich mich nicht
ßiger Zusammengehörigkeit bestehen. Analytisches früher um das Thoraxtrauma gekümmert?«, ist er
Denken hingegen ist an Sprache gebunden. Da nur auf der metakognitiven Ebene aktiv. In diesem Fall
ein Gedanke zur selben Zeit sprachlich gedacht wer- hat er die Chance, einen Teil seiner Beweggründe
den kann, ist das Denken relativ langsam (7 Kap. 6). aufzuklären. Darüber hinaus kann er überlegen, mit
Es erfordert außerdem Aufmerksamkeit (7 Kap. 8), welcher Strategie er die Notfallsituation eigentlich
eine Ressource, die in einem medizinischen Notfall strukturiert hat und somit erfolgreiche Handlungs-
ebenfalls knapp ist. Häufig wirken assoziatives und muster identifizieren. Diese Art der Selbstreflexion
analytisches Denken zusammen, wie beispielsweise ist als Lernmöglichkeit für komplexe Arbeitsbe-
beim Finden von Analogieschlüssen. Eine Idee ent- reiche, in denen Lernen über Versuch und Irrtum
springt aus Assoziationen und wird dann analysiert. zu riskant ist, sehr wichtig. Metakognition hilft,
Sprachliches Denken operiert mit Begriffen. Die schlechte und gute Entscheidungen zu verstehen
Ordnung von Wissen in Oberbegriffe, Unterbegriffe und Ansatzpunkte für Veränderungen zu finden.
und Nebenordnung (Klix 1971) ist für die Organi- Sie ist eines der hervorstechendsten Kennzeichen
sation des Wissens wichtig. menschlicher Intelligenz. Diese Fähigkeit unter-
scheidet nicht nur das Denken eines Erwachsenen
jSelbstreflexion: Denken über das Denken von dem eines Kindes, sondern auch das Denken
Denken muss sich nicht notwendigerweise auf ex- von Experten und Anfängern. . Tabelle 4.1 fasst die
terne Gegenstände oder Situationen beziehen. Den- wesentlichen Komponenten der Metakognition zu-
ken kann auch auf sich selber angewendet werden, sammen, die einen Experten ausmachen.
indem man die eigenen Denkprozesse analysiert
und bewertet. Diese Fähigkeit, einen Blick auf die
eigenen Denkprozesse werfen zu können, innerlich
72 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

. Tab. 4.1 Wesentliche Eigenschaften der Metakognition (in Anlehnung an Klein G. 1988)

Metakognition versetzt
Menschen in die Lage …

… das große Bild zu haben Experten zeichnen sich durch ihr Situationsbewusstsein aus. Sie bemerken frühzeitig,
wenn ihr Situationsbewusstsein erlischt, sie dabei sind, das große Bild zu verlieren,
und nehmen entsprechend Anpassungen vor. Sie sind in der Lage, vom unmittelbaren
Problem gedanklich zurückzutreten und über die Gesamtsituation mit all ihren Ver-
4 zweigungen nachzudenken

… sich eine angemessene Kliniker werden mit einer großen Bandbreite an klinischen Problemen konfrontiert
Strategie auszusuchen und haben entsprechend eine Fülle an Möglichkeiten, darauf zu reagieren. Experten
sind in der Lage, über ihre Denkprozesse nachzudenken und dadurch neuartige Stra-
tegien zu wählen. Die gewählten Strategien beinhalten dabei auch die Aspekte, wie
Entscheidungen gefällt werden, worauf sich die Aufmerksamkeit richten soll, wie
Teamarbeit verbessert werden kann, und wie sich die Arbeitsbelastung reduzieren
lässt. Darüber hinaus sind Experten ständig bemüht, ihre Erwartungen und Vorurteile
zu hinterfragen

… sich der Grenzen des Experten wissen um die Leistungsgrenze ihres Gedächtnisses (Arbeits-und Langzeit-
eigenen Gedächtnisses gedächtnis), welche entscheidend dafür ist, welche gedankliche Last in einem bestim-
bewusst zu sein mten Moment verarbeitet werden kann. Experten können sowohl das Ausmaß ihrer
augenblicklichen Wachheit als auch ihre Fähigkeit, aufmerksam zu sein, einschätzen.
Beide sind starke Einflussfaktoren auf das Gedächtnis. Die Limitationen ihres Gedächt-
nisses versuchen Experten mit Hilfe von Gedächtnishilfen (z. B. geschrieben, digital)
auszugleichen, die die gedankliche Last reduzieren helfen

… selbstkritisch zu sein Experten wissen um die Gefahr zu großen Selbstvertrauens. Sie pflegen ihre Fähigkeit,
über Entscheidungen nachzudenken, und zeigen große Bereitschaft, Entscheidungen
im Lichte neuer Informationen oder von Input durch Teammitglieder zu überprüfen.
Das Handeln von Experten ist beständiger als das von Berufsanfängern; deshalb
bemerken sie sehr schnell, wenn sie keine gute Arbeit leisten, und haben eine Vor-
stellung davon, warum dies so ist. Darüber hinaus erlaubt Erfahrung dem Experten,
zu beurteilen, wo ein Plan unangemessen oder falsch ist

4.6.2 Sicherheitsgefährdende wertungen der Situation sind stark gefühlsbetont,


Einstellungen häufig schwer in Worte zu fassen und damit dem
Bewusstsein und der Reflexion schwer zugänglich.
Ein wichtiges Phänomen im Zusammenhang mit Sie werden von charakteristischen Motiven geleitet,
Handlungsfehlern ist die Tatsache, dass manche die dazu beitragen, dass nicht Sicherheit sondern
Menschen dauerhaft eine inadäquate Einstellung Aspekte der eigenen Person das handlungsleitende
zu Sicherheit und Risiko zeigen. Diese Einstellung Motiv werden (Hovland u. Rosenberg 1960).
bewirkt, dass die betreffenden Personen in kritischen Eine weit verbreitete Unterscheidung benennt
Situationen zu einem sicherheitsgefährdenden Ver- fünf riskante Haltungen, bei denen jeweils ein ande-
halten neigen. Dadurch, dass sie eine aktuelle Situ- res Motiv im Vordergrund steht (Jensen 1995):
ation überdauern und ihr regelhaft vorausgehen, 4 Die Macho-Haltung: bravouröse Handlungen,
können diese Einstellungen als fehlerbegünstigende die von anderen wahrgenommen werden, sollen
»latente Bedingung« angesehen werden. Da sicher- das Kompetenzgefühl stärken. Das eigene Selbst-
heitsgefährdende Einstellungen aus Bewertungen bild ist das eines Menschen, dem alles gelingt
(Denken), Gefühlen und Handlungsimpulsen (Mo- und dem keinen Schwierigkeiten begegnen.
tiven) bestehen, sind sie zudem ein klassisches Bei- 4 Wer eine anti-autoritäre Haltung einnimmt,
spiel für die »Psychologik des Handelns«: Die Be- setzt sich über Regularien hinweg, da er das Ge-
4.7 · Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick
73 4

. Tab. 4.2 Sicherheitsgefährdende Einstellungen und die dazugehörigen »Antidot-Gedanken«

Einstellung Gedanke in Notfallsituation »Antidot-Gedanke«

Macho Ich kann alles Sich auf das Glück zu verlassen ist dumm

Anti-autoritär Erzähl du mir nicht, was ich tun soll Halte dich an die Regeln, sie sind normalerweise richtig

Impulsiv Tu irgendetwas – schnell Nicht so schnell – erst nachdenken

Unverletzlich Mir passiert so etwas nicht Es kann auch mir passieren

Resigniert Was kann ich schon tun? Ich bin nicht hilflos, ich kann etwas bewirken

fühl vermeiden möchte, von anderen Menschen deren Hilfe der Einfluss der gefährlichen Gedanken
kontrolliert zu werden. abgeblockt werden kann, aufgelistet. Es wird emp-
4 Impulsivität als Haltung bedeutet, dass es fohlen, sich immer dann den entsprechenden Ge-
schwer fällt, mehrere Handlungsoptionen zu gengedanken laut vorzusprechen, wenn man eine
generieren, bevor man zur Tat schreitet. Jemand der aufgeführten riskanten Haltungen bei sich fest-
meint, dass »schnell etwas tun« immer besser ist stellt (Jensen 1995). Die Tatsache, dass man sich
als erst einmal nichts zu tun und nachzuden- über den Einfluss der gefährlichen Gedanken be-
ken. wusst wird und sich ihnen bewusst entgegenstellt,
4 Wer sich mangels Unfallerfahrung für unver- trägt maßgeblich zur Wirksamkeit des »Antidots«
letzlich hält, zeigt eine ausgeprägte Tendenz bei. Allerdings entstehen gefährliche Haltungen ge-
zum risikoreichen Handeln. rade aus einem Mangel an Nachdenken über sich
4 Eine resignierte Haltung bedeutet, bei Schwie- und über die Beweggründe des augenblicklichen
rigkeiten rasch aufzugeben. Das Kompetenzge- Verhaltens, so dass die betreffende Person selten
fühl ist so niedrig, dass man nur noch auf Hilfe ohne äußeren Anlass ihre Haltung ändern wird.
von anderen wartet. Was an Einsichten durch die »Innenwelt« nicht ge-
geben ist, kann dennoch durch die »Außenwelt« in
. Tabelle 4.2 zeigt die häufigsten gefährlichen Ge- den Betreffenden angeregt werden: Hier spielen
danken, die sich negativ auf die Patientensicherheit Feedback durch das Team (7 Kap. 11) und grundle-
auswirken können. Daneben sind die entsprechen- gende Werte der Unternehmenskultur (7 Kap. 15)
den »Gegengedanken« (»Antidotgedanken«), mit eine wichtige Rolle.

4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick

4 Handeln folgt nicht allein zeichnet man in der Psycholo- eigene Verhalten ist für den
sachlogischen Argumenten, gie als Handlungsorganisa- Betreffenden oft verborgen
sondern einer »Psycho-Logik« tion; die innere, für Außen- 4 Jedes Handeln ist motiviert, es
4 Psycho-Logik bedeutet, dass stehende nicht erkenntliche dient der Befriedigung von
die Interaktion eines Menschen Ordnung des Handelns hinge- Bedürfnissen; neben den exis-
mit seiner Umwelt nur aus dem gen, wird Handlungsregulation tenzsichernden Bedürfnissen
Zusammenspiel von Kognition, genannt (physiologische, Sicherheit)
Motivation und Emotion zu er- 4 Diese Handlungsregulation gibt es soziale (Nähe, Legitimi-
klären ist erfolgt teilweise autonom, tät) und informationelle Be-
4 Die äußere, beobachtbare d. h. der Einfluss von Denken, dürfnisse (Kompetenz, Neugier,
Ordnung des Handelns be- Fühlen und Handeln auf das Ästhetik)
6
74 Kapitel 4 · Die Psychologie menschlichen Handelns

4 Emotionen sind ganzheitliche, erwacht; es spielt eine wichtige von Individuen, in ihren eigenen
schnelle Situationsbewertun- Rolle für die bewusste Interak- Denkprozess hinein zu sehen,
gen, sie werden als Gefühl tion mit unserer Umwelt gedanklich einen Schritt zurück
bewusst; Emotionen sind als 4 Lernen bedeutet die Vergröße- zu treten und »über das Denken
Veränderung der Parameter rung der prozeduralen und de- nachzudenken«
der Handlungsregulation (Auf- klarativen Schemata und damit 4 Die Fähigkeit zur Metakognition
lösungsgrad, Auswahlschwelle, der Verhaltensoptionen und des kennzeichnet menschliche In-
Aktivierung, Externalisierung) Wissens eines Menschen telligenz und unterscheidet das
4 Das wichtigste Prinzip des Ler-
4 beschreibbar
4 Denken ist das sprachliche Ope- nens ist: Fühlt sich das Resultat
Denken von Erwachsenen und
Kindern sowie von Experten
rieren mit Gedächtnisinhalten, einer Handlung gut an, wird die und Anfängern
die in Schemata organisiert sind Handlung in Zukunft wieder- 4 Sicherheitsrelevante Einstellun-
4 Das Gedächtnis ist mehr als ein holt; tut sie das nicht, werden gen entstehen aus der Interakti-
passiver Informationsspeicher, Menschen versuchen, die Hand- on von Denken, Motivation und
es ist vielmehr eine mentale lung von nun an zu vermeiden Emotion.
»Werkbank«, die Stelle, an der 4 Metakognition oder Selbstrefle-
unsere bewusste Wahrnehmung xion beschreibt die Fähigkeit

Literatur attitude components. Yale University Press, New Haven


CT
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II

Individuelle Faktoren
des Handelns
Kapitel 5 Menschliche Wahrnehmung:
Die Sicht der Dinge – 77

Kapitel 6 Informationsverarbeitung und Modellbildung:


Weltbilder – 89

Kapitel 7 Ziele und Pläne:


Weichenstellung für den Erfolg – 105

Kapitel 8 Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins – 117

Kapitel 9 Stress: Ärzte unter Strom – 133

Kapitel 10 Handlungsstrategien:
Wege zur guten Entscheidung – 153
Kritische Situationen erfordern zu ihrer Bewälti- se Schritte in Teil II näher betrachtet. Die Darstel-
gung in unterschiedlichem Ausmaß bewusstes Den- lung konzentriert sich hier auf Einzelpersonen. Ent-
ken, Planen und Entscheiden. Ob man dabei Hand- scheidungsprozesse und das Handeln von Teams
lungsroutinen anwenden kann oder ob man neue werden in Teil III betrachtet.
Problemlösungen finden muss, hängt von zwei Fak- 4 Stufen der Handlungsorganisation (Dörner
toren ab: 1989):
4 Wie komplex ist eine kritische Situation? 4 Informationsverarbeitung und Modellbildung
4 Besteht Erfahrung mit vergleichbaren Situa- 4 Zielbildung
tionen? 4 Planen
4 Entscheiden
Je weniger Erfahrung ein Mediziner mit einer kri-
tischen Situation hat und je mehr Komplexität und Die jeweiligen Kapitel zu diesen »Stufen« der Hand-
Dynamik zunehmen, desto notwendiger wird es, lungsorganisation werden von Kapiteln über die
von einer Regelanwendung zur kreativen Problem- unbewussten Prozesse, die das Handeln mitbestim-
lösung überzugehen. Bewusstes, problemlösendes men und beeinträchtigen können, eingerahmt. Die-
Handeln in der Akutmedizin lässt sich nach der Art se sind:
der notwendigen Denktätigkeit in einzelne Schritte 4 Wahrnehmung
der Handlungsorganisation gliedern. Auf dem Hin- 4 Aufmerksamkeitssteuerung
tergrund der »Psycho-Logik« von Denken, Wollen 4 Stress
und Fühlen und des Wissens um Fehler werden die-
5

Menschliche Wahrnehmung:
Die Sicht der Dinge
5.1 Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie – 78

5.2 Vom Sinneseindruck zum Bewusstsein: Grundkonzepte


des Gedächtnisses – 80

5.3 Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung – 83

5.4 Erkennen und Bedeutung schaffen – 86

5.5 Wahrnehmung und Gefühle – 87

5.6 Tipps für die Praxis – 87

5.7 Wahrnehmung – Auf einen Blick – 88

Literatur – 88

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_5,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
78 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

Extubation
Gegen Ende einer total intravenösen blem in Beschlag genommen. Als er nt die pulsoxymetrisch gemessene
Anästhesie (TIVA) beginnt ein Pati- sich wieder dem Patienten zuwen- Sättigung zu fallen und der Patient
ent, gegen seinen Tubus zu husten. det, zeigt dieser alle Zeichen einer wird zyanotisch. Jetzt erst bemerkt
Der Anästhesist stellt daraufhin das ausreichenden Spontanatmung: Bei der Anästhesist, dass sein Beat-
Beatmungsgerät von einem kontrol- gleichmäßigen Thoraxexkursionen mungsgerät immer noch volumen-
lierten Beatmungsmodus auf einen und einer regelmäßigen CO2-Atem- kontrollierte Atemhübe abgibt,
Spontanatmungsmodus um, indem kurve auf dem Monitor hat der Pa- weil es nicht wie beabsichtigt in den
er den entsprechenden Funktions- tient ein ausreichendes Atemminu- Spontanatmungsmodus umgesprun-
schalter drückt und mit einem tenvolumen. Weil der Patient erneut gen war. Der Patient wird daraufhin
Druckknopf bestätigt. Die Aufmerk- gegen den Tubus hustet, entschließt mit der Maske kontrolliert beatmet,
5 samkeit des Anästhesisten wird für sich der Anästhesist, ihn zu extubie- bis die Spontanatmung wenige
kurze Zeit von einem anderen Pro- ren. Kurz nach der Extubation begin- Minuten später einsetzt.

Ein Anästhesist möchte seinen Patienten extubieren tastet, und das, was menschliche Sinneszellen von
und überprüft zu diesem Zweck dessen Fähigkeit zur »draußen« oder aus dem Körperinneren melden,
Spontanatmung. Aufgrund eines Bedienungsfehlers wird bei jedem Schritt der Weiterleitung gefiltert,
wird das Beatmungsgerät jedoch nicht wie beabsich- bewertet und umorganisiert. Sinnesinformationen
tigt in einen Modus umgeschaltet, der dem Patienten sind akustisch (hören), visuell (sehen), olfaktorisch
eine eigene Atemtätigkeit erlaubt. Stattdessen wird (riechen), gustatorisch (schmecken), haptisch (füh-
der Patient weiterhin kontrolliert beatmet. Alles, was len), nozizeptiv (Schmerz), kinästhetisch (Bewegung
der Anästhesist sowohl am Monitor als auch beim spüren) und propriozeptiv (Wahrnehmung der Kör-
Patienten wahrnimmt, bestätigt ihn in seiner Mei- perlage). Wenn Wahrnehmung im Folgenden vor
nung, dass sein Gerät dem Patienten die Eigenat- allem anhand des visuellen und akustischen Systems
mung erlaubt: Thoraxexkursionen, eine regelmäßige besprochen wird, so dient dies der Vereinfachung
CO2-Atemkurve und ein adäquates Atemminuten- und Veranschaulichung. Die genannten Mechanis-
volumen sprechen für eine ausreichende Spontanat- men treffen auch auf andere Sinnesmodalitäten zu.
mung. Widersprüchliche Parameter wie die Druck/ Wahrnehmung, beispielsweise der Weg von ei-
Zeit-Kurve und die Flow/Zeit-Kurve, die eindeutig ner Kapnografiekurve am Beatmungsmonitor zu
eine volumenkontrollierte Beatmung anzeigen, wer- dem Gedanken »der Patient hat eine ausreichende
den von dem Anästhesisten zu diesem Zeitpunkt Spontanatmung« verläuft in drei, allerdings nicht
nicht wahrgenommen. Da er seine Wahrnehmung scharf zu trennenden Schritten (. Abb. 5.1).
ohne Konflikt als Spontanatmung deutet, entfällt
jede weitere kritische Überprüfung.
Wahrnehmung dient dazu, den Menschen effizi- 5.1 Vom Reiz zum Neuron:
ent mit Informationen aus demjenigen Bereich der Sinnesphysiologie
Wirklichkeit zu versorgen, der für sein Überleben
notwendig ist. Mit dieser Information kann er sich Umweltreize, die auf unseren Organismus treffen
in seiner Umwelt orientieren und durch Handeln sei- (z. B. Schallwellen, Lichtwellen, Wärme, Duftstoffe,
ne Bedürfnisse befriedigen. Es ist kein Ziel von Wahr- taktile Reize) werden von den verschiedenen Sin-
nehmung, ein exaktes Abbild der Welt wiederzuge- neszellen erfasst, biologischen Strukturen, die kleine
ben. Die verbreitete Analogie der menschlichen Einheiten von Energien aus der Umwelt in zelluläre
Wahrnehmung und Informationsverarbeitung mit Aktionspotenziale übersetzen. Nach der Wahrneh-
einem Computer ist daher falsch: Die Augen sind mung des sensorischen Stimulus wird das entstan-
keine Kameras, die Reizvorlagen abscannen und die dene sensorische Signal kodiert und über verschie-
daraus gewonnenen Bilder im Gedächtnis auf eine dene neuronale Bahnen zu spezifischen Regionen
Art Festplatte brennen. Das Gegenteil ist der Fall: des Rückenmarks und des Kortex übertragen. Die
Die Reizvorlage wird gar nicht erst vollständig abge- Interpretation des sensorischen Inputs durch das
5.1 · Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie
79 5

. Abb. 5.1 Mehrstufiger Prozess der Wahrnehmung (nach bottom-up (datengesteuerte) Prozesse wirken vielfach ver-
Zimbardo u. Gerrig 1999). Top-down (konzeptgeleitete) und schränkt (und noch gutteils unverstanden) ineinander

Zentralnervensystem (ZNS) hängt von verschie- und ermöglicht dem Menschen den Zugang zu dem
denen Faktoren ab: welche Bahnen das Signal weiter für ihn relevanten Ausschnitt der Welt. Deshalb
leiten, in welchen spezifischen Gehirnarealen Infor- können Menschen kein ultraviolettes Licht sehen,
mationen abgebildet werden und wie die funktio- sich nicht anhand der Magnetfelder der Erde orien-
nellen Areale des ZNS vernetzt sind. Dieser Prozess tieren und auch nicht auf 100 Meter Entfernung
des Sinneseindrucks beschreibt allerdings nur die eine Maus im Acker erspähen. Dafür sind die men-
ersten Schritte eines weitaus komplexeren Prozesses schlichen Sinnesorgane und die Weiterverarbeitung
der Wahrnehmung: Sensorische Informationen, frü- des sensorischen Inputs jedoch bestens geeignet:
her erlernte Informationen und andere Sinnesein- Menschen am Leben zu halten und ihnen eine ef-
drücke werden miteinander verbunden, so dass sich fektive Erkundung der Welt zu gestatten (Klix 1971;
ein Mensch Urteile über Qualität, Intensität und Ramachandran u. Blakeslee 2001). Der Verarbei-
Relevanz des Wahrgenommenen bilden kann. tungsprozess von Reizen in den Sinneszellen ist in
Die Gesamtheit der menschlichen Sinnesorgane diesem Kontext unerheblich und ist an anderer
verhält sich wie ein evolutionär entstandener Filter: Stelle nachzulesen (zur Sinnesphysiologie z. B. Bir-
Er reduziert die Fülle möglicher Sinneseindrücke baumer u. Schmidt 1991; Goldstein 2007).
80 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

Alle Sinnesorgane sind in ihrer Ansprechbarkeit Gerüche), wenn er seine Alarmierungsfunktion


durch relative und absolute Schwellen begrenzt. ausgeübt hat.
Aufeinanderfolgende Reize müssen sich deutlich
genug voneinander unterscheiden, um als getrennt
wahrgenommen zu werden (relative Schwelle). Hier 5.2 Vom Sinneseindruck zum
gilt, dass der Unterschied umso größer sein muss, je Bewusstsein: Grundkonzepte
stärker der schon vorhandene Reiz ist (Weber’sches des Gedächtnisses
Gesetz, nach Zimbardo 2008). Im Lärm des Schock-
raums wird ein Alarm, der im OP mühelos gehört Unser sensorisches System wird permanent mit Sin-
werden kann, diese Unterschiedsschwelle vielleicht neseindrücken bombardiert. Es wird mit viel mehr
5 nicht überwinden und ungehört bleiben. Daten konfrontiert, als unser Gehirn auf ein Mal ver-
Absolute Schwellen legen fest, ab welcher und bis arbeiten könnte. Aus diesem Grund wird der senso-
zu welcher Stärke (z. B. Helligkeit, Lautstärke) Reize rische Input ständig dahingehend geprüft und gefil-
überhaupt wahrgenommen werden können. Wahr- tert, ob denn relevante Informationen enthalten sind.
nehmungsschwellen können dauerhaft durch Schä- Das kognitive System muss entscheiden, welcher Sti-
digung der Nerven verändert werden (durch Trau- mulus aus der Umwelt aufgrund seiner Relevanz eine
matisierung oder Alterungsprozesse). Kurzfristig eingehendere Betrachtung »verdient«, welche Sti-
verändern sich Schwellen sowohl durch den Prozess muli ruhig ignoriert werden können und wann eine
der Adaptation als auch durch motivationale Prozes- angemessene Antwort generiert werden muss. In der
se, die die Aufmerksamkeit regulieren (7 Abschn. Psychologie bieten verschiedene Theorien verschie-
4.4; Kap. 8). Für die Entstehung von Wahrnehmungs- dene Modelle dieser Informationsverarbeitung an,
fehlern auf der Ebene der Sinneszellen sind die die wohl immer noch verändert oder vervollständigt
neurophysiologischen Mechanismen der Adapta- werden müssen, wenn wir in Zukunft mehr über die
tion und Ermüdung relevant: Dauertöne werden menschliche Kognition lernen. In diesem Buch wol-
zunehmend leiser und gleichbleibende Gerüche len wir uns mit den Komponenten und Prozessen
innerhalb von Minuten immer weniger intensiv zufrieden geben, über die generell Einigkeit herrscht
wahrgenommen. Adaptationsprozesse dienen teil- und die durch Forschungsergebnisse belegt sind
weise der Feineinstellung der Wahrnehmung (wie (. Abb. 5.2). Gedächtnistheorien im Überblick fin-
beispielsweise die Hell-Dunkel-Adaptation des Au- den sich in Lehrbüchern zur Allgemeinen Psycho-
ges), teilweise verschwindet ein Sinnesreiz (wie logie, z. B. Müsseler (2007) und Spada (2005).

. Abb. 5.2 Sensorische Information


wird im sensorischen Gedächtnis auf-
genommen und in kodierter Form an
das Kurzzeitgedächtnis weitergeleitet.
Das Kurzzeitgedächtnis interagiert mit
dem Langzeitgedächntis, um die Infor-
mationen begrifflich fassen und somit
wahrnehmen zu können. Sobald eine
Antwort auf die Wahrnehmung erfolgt
ist versorgt eine Feedback-Schleife das
sensorische System mit neuen Stimuli.
(In Anlehnung an Wickens 1992)
5.2 · Vom Sinneseindruck zum Bewusstsein: Grundkonzepte des Gedächtnisses
81 5
. Abb. 5.3 Speicherkapazität
der verschiedenen Subsysteme und
Zerfallsdauer für Informationen

Nachdem ein Stimulus kodiert und an den jArbeitsgedächtnis (oder Kurzzeitgedächtnis)


Kortex übertragen wurde, wird die Information aus Das Arbeitsgedächtnis empfängt, hält, und verar-
jedem sensorischen System entsprechend gespei- beitet Information aus dem sensorischen Gedächt-
chert. nis, bevor sie in das Langzeitgedächtnis transferiert
und dort gespeichert werden kann. Die Anzahl von
jSensorisches Gedächtnis (Ultrakurzzeit- Reizen, die unser sensorisches System aufnehmen
gedächtnis) kann, wird als unbegrenzt erachet. Laut den weg-
Das sensorische Gedächtnis kann die Eindrücke ei- weisenden Arbeiten von Miller (1956) beträgt die
ner sensorischen Information aufbewahren, nach- »magische Zahl« der Einheiten, die das Arbeitsge-
dem der ursprüngliche Reiz verschwunden ist, so dächtnis gleichzeitig verarbeiten kann, 7 ± 2. Ergeb-
dass sie weiter verarbeitet und »wahrgenommen« nisse späterer Unteruchungen weisen aber darauf
werden können. Dieser sensorische Speicher ist in hin, dass wir uns wohl 5 ± 2 Items merken können.
der Lage, eine große Menge an unverarbeiteter sen- Neben dieser eingeschränkten Speicherkapazität
sorischer Information aufzunehmen, allerdings nur verliert das Arbeitsgedächtnis Informationen wie-
für einen sehr kurzen Zeitraum: visuell wahrge- der sehr schnell: Die Informationen »verblassen«
nommene Informationen im ikonographischen Ge- innerhalb von 3–30 Sekunden, sofern sie nicht be-
dächtnis bleiben weniger als eine halbe Sekunde wusst organisiert, überprüft und für einen Transfer
erhalten, das echoische Gedächtnis speichert audi- ins Langzeitgedächtnis kodiert werden. Außerdem
tiven Input etwa 3–4 Sekunden (. Abb. 5.3). Ange- ist das Arbeitsgedächtnis äußerst anfällig für Fehler,
sichts der riesigen Anzahl an Reizen, die in jedem die durch Ablenkungen und Unterbrechungen einer
Augenblick auf unser sensorisches System ein- Aufgabe hervorgerufen werden. Ablenkungen und
strömen, müssen wir uns auf die Reize, die für un- Unterbrechungen können Informationen »löschen«
sere aktuelle Absicht relevant sind, fokussieren und oder »überschreiben«, bevor sie vollständig ver-
ihnen Beachtung schenken. Diese Selektion ist arbeitet wurden, was dazu führen kann, dass eine
teilweise durch Daten aus der Umwelt beeinflusst unterbrochene Aufgabe nicht abgeschlossen wird
(»bottom-up«), teilweise ist sie durch Erwartungen (prospective memory failure, siehe Dieckmann
und Konzepte gesteuert, die wir aufgrund früherer et al. 2006). Im Alltagleben führen diese Gedächt-
Erfahrungen gebildet haben (»top-down«) (. Abb. nisfehler meist nur zu einem kurzzeitigen Ärgerniss,
5.1). Der selektive Aufmerksamkeitsprozess bildet in kritischen Situationen können sie katastrophale
die Basis für Situationsbewusstsein, einer essenziel- Auswirkungen haben. Unser Arbeitsgedächtnis ist
len Komponente der sicheren Patientenversorgung aber viel mehr als nur eine passive Datenspeiche-
(7 Kap. 8). rungseinheit. Es spielt eine entscheidende Rolle für
Selektive Aufmerksamkeit bestimmt, welche In- unsere bewusste Interaktion mit unserer Umwelt:
formationen zu der nächsten Verarbeitungsebene Im Wesentlichen ist das Arbeitsgedächtnis unsere
weiter gegeben werden, dem Arbeitsgedächtnis. mentale »Werkbank«, hier erwacht unsere bewusste
Wahrnehmung. Die Interaktion wird dadurch er-
möglicht, dass ankommende Daten durch Organi-
82 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

. Abb. 5.4 Die drei wesentlichen


Prozesse, mit denen das Arbeitsge-
dächtnis mit Informationen versorgt
wird

sation und Wiederholung von Elementen für die lange, bis wir denken, sie uns gemerkt zu haben.
»Werkbank« bereit gestellt werden, während Daten Diese stille Wiederholung ist jedoch weder ef-
aus unserem Hauptgedächtnisspeicher abgerufen fektiv noch effizient, da in dem Zeitraum, in
und dem Arbeitsgedächtnis zur Verfügung gestellt dem sie stattfindet, keine andere neue Infor-
werden (. Abb. 5.4). mation aufgenommen werden kann. Ohne die
4 Kodierung: Sensorischen Reizen, die das senso- Möglichkeit dieser Wiederholung kann sich un-
rische Gedächtnis erreichen, wurde »Beach- ser Arbeitsgedächtnis statt 7 ± 2 lediglich 3 oder
tung geschenkt«. Die Information wird dann in 4 Items merken. Für emotional bedeutsame In-
eine Form gebracht, die im Arbeitsgedächtnis halte ist keine Wiederholung nötig, sie werden
weiter verarbeitet werden kann. Information sofort und dauerhaft gemerkt.
wird in »Klumpen« (»chunks«) organisiert, so 4 Abruf: Für einen »top-down« gesteuerten Wahr-
dass die Gesamtkapazität bei gleichbleibender nehmungsprozess wird Information aus dem
Zahl von 7 ± 2 Einheiten wesentlich höher Langzeitgedächtnis abgerufen, um eine Wie-
wird. Die Klumpenbildung (»chunking«) als dererkennung zu unterstützen. Unser Vorwis-
Gedächtnismechanismus kann auch in un- sen beeinflusst, wie wir sensorische Information
serem täglichen Leben beobachtet werden: wahrnehmen und unsere Erwartungen in An-
Anstatt zu versuchen, uns eine Nummer als betracht einer bestimmten sensorischen Erfah-
19890815110 zu merken, gruppieren wir die rung leiten unsere Interpretation.
Zahlen als 1989, 0815 und 110. Jetzt müssen wir
uns nicht elf einzelne Einheiten merken, son- jLangzeitgedächtnis (LZG)
dern haben eine Mnemonik mit sieben Items Das Langzeitgedächtnis erhält neue Informationen
generiert, die auch noch einfacher zu erinnern aus dem Arbeitsgedächtnis, seine Kapazität ist prak-
ist, da jedes Item eine zusätzliche Bedeutung in tisch unbegrenzt. Der Vorteile des LZG ist, dass wir
sich trägt: das Jahr des Mauerfalls, »08/15« und Informationen nicht ständig wiederholen müssen,
den Notruf 110. um sie zu behalten. Das LZG beinhaltet alles Ge-
4 Stille Wiederholung (»maintenance rehearsal«): lernte und alle Erinnerungen unserer Lebenserfah-
Wie der Name besagt, besitzt das Kurzzeitge- rungen. Es stellt quasi die »Datenbank« unseres
dächtnis nur eine begrenzte Speicherkapazität Lebens dar. Das Wissen, das wir in dieser Daten-
und -dauer. Wird die Information nicht über- bank abspeichern, wirkt sich auf unsere Sicht der
prüft oder anderweitig bewusst beachtet und Welt aus und beeinflusst, welcher Information aus
kodiert, um ins Langzeitgedächtnis transferiert der Umwelt wir Beachtung schenken.
zu werden, verblasst sie rasch. Um dies zu er-
möglichen, wird Information, die kodiert wer-
den soll, im Stillen wiederholt: Wir sprechen mit
uns selbst und wiederholen die Information so-
5.3 · Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung
83 5
5.3 Gestalten und Muster: An diesem Fundamentalprinzip menschlicher
Organisation der Wahrnehmung Wahrnehmung wird offensichtlich, dass es unsere
Umwelt nicht einfach »gibt«, sondern dass das, was
Das Langzeitgedächtnis ist nicht nur die Datenbank Menschen als ihre Welt erleben, im Zusammenspiel
all unserer Lebenserfahrungen und die Interpreta- von angeborenen neuronalen Mechanismen und
tionshilfe für Umweltreize, die sensorische Infor- erlernten Mustererkennungsprozessen durch das
mationen mit ihrer gespeicherten Entsprechung Gehirn konstruiert wird. Diese Konstruktion erfolgt
abgleicht. Es spielt außerdem eine wichtige Rolle bereits anhand einiger weniger Inputs, so dass ein
darin, in welcher Form der sensorische Input wahr- Objekt keineswegs vollständig sensorisch erfasst
genommen wird und als was er wahrgenommen sein muss, bevor es erkannt wird. Gestaltwahrneh-
wird: Sensorische Daten werden nicht unverändert mung bezeichnet daher das Phänomen, dass auch
weitergeleitet, sondern durchlaufen einen aktiven eine unvollständige Reizvorlage schnell und eindeu-
Prozess der Zusammenfassung, Ergänzung, Verein- tig erkannt werden kann. Die Gestaltwahrnehmung
fachung, Kombination und Organisation. Dies soll folgt Regeln, den sog. Gestaltgesetzen, nach denen
exemplarisch am Beispiel der Organisation der vi- das Wahrnehmungssystem entscheidet, welche sen-
suellen Wahrnehmung erläutert werden. sorischen Eindrücke zusammengehören und eine
Das Ergebnis menschlicher Erfassung und Ver- Gestalt bilden: Gestaltgesetze beschreiben zwei all-
arbeitung visueller Daten ist kein Pool unzusammen- gemeine Wahrnehmungsprinzipien, anhand derer
hängender Daten, sondern ein sinnvolles Ganzes, Informationen so organisiert werden, dass sie beis-
die sog. Gestalt (zur Gestaltpsychologie Werthei- pielsweise eine Orientierung im Raum ermöglichen,
mer 1923, 1925; Metzger 1936, 1982; Eysenck 1942; Figuren vor Grund erkennbar machen und sinnvolle
Köhler 1971; Überblick in Hartmann u. Poffenber- Gestalten erkennen lassen:
ger 2006). Was für Menschen relevante Eindrücke 4 Die Auswahl einiger weniger möglicher Gestal-
sind, ist teils evolutionär gegeben, teils wird es im ten aus der Vielzahl theoretisch möglicher In-
Laufe des Lebens erlernt. Als Folge dieses Organisa- terpretationen einer Reizkonfiguration
tionsprozesses sehen Menschen immer mehr als 4 Die Ordnungsbildung durch das Bevorzugen
das, was ihre Sinnesorgane an Daten liefern: Sie von »guten« Gestalten
nehmen nicht Sinneseindrücke wahr, sondern eine
Gestalt, die für sie Sinn ergibt. Diese Gestalt ist im- Dieses zweite Prinzip, das in verschiedenen Einzelge-
mer mehr als die Summe ihrer Teile. Der Wahrneh- setzen konkretisiert wird, ist die Tendenz zur guten
mungsprozess fügt Erfahrung und angeborene In- Gestalt, auch Prägnanzprinzip genannt: Wenn eine
terpretationsmuster zu sensorischen Eindrücken Reizkonfiguration, also die augenblickliche Summe
hinzu. Außerdem ist die Bedeutung eines Items aller sensorischen Eindrücke, mehrere alternative
auch von dem Kontext abhängig, indem es erscheint. Deutungen zulässt, setzt sich stets die größtmögliche
Dieses fundamentale Prinzip ist nicht nur auf die Ordnung durch, die »beste« Gestalt. Die beste Ge-
visuelle Wahrnehmung beschränkt. stalt ist jeweils die einfachste, einheitlichste, symme-
Gestalten sind »transponierbar«, d. h. sie wer- trischste, geschlossenste von allen möglichen.
den erkannt, auch wenn sich die Teile verändern,
aus denen sie bestehen (v. Ehrenfels 1890 nach Vul- Definition
kovich 2000). Dass ein Herz schlägt, wird daran Prägnanzprinzip
erkannt, dass ein Narkosemonitor rhythmische Wenn ein Sinneseindruck mehrere alternative
Töne von sich gibt; ein EKG wird auf einem Rhyth- Deutungen zulässt, setzt sich stets diejenige
musstreifen auch dann noch als solches erkannt, Struktur durch, die von allen möglichen die ge-
wenn die Linie auf dem Papier mangels Farbe nur ordnetste »beste« Gesamtgestalt (z. B. die ein-
gestrichelt ist. Wissen wir einmal, was zu erwarten fachste oder einheitlichste) annimmt. Das
ist, können wir tatsächlich biologische Organe, die Prägnanzprinzip wird durch die Gestaltgesetze
hinter den vielen physikalischen Reizen stecken, die konkretisiert
auf uns einströmen, »sehen«.
84 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

4 Gesetz der Ähnlichkeit: Dinge, die einander


ähnlich sind, werden als zusammengehörig
wahrgenommen
4 Gesetz der guten Fortsetzung: Eine Figur wird
als Zusammenschluss möglichst sinnvoller Li-
nien wahrgenommen; das menschliche Gehirn
kann z. B. sich überkreuzende Linien auf Moni-
toren als solche wahrnehmen
4 Gesetz der Geschlossenheit: Nicht vorhandene
Teile eines Reizganzen werden in der Wahrneh-
5 mung ergänzt, unvollständige Figuren als ganze
. Abb. 5.5 Der Necker Würfel. Das Prägnanzprinzip erleich- gesehen
tert die Identifikation der unvollständigen Reizvorlage. Der 4 Gesetz der Einfachheit: Items werden in ein-
Beobachter hat den Eindruck eines im Raum schwebenden
fachen Figuren nach Symmetrie, Gleichmäßig-
Würfels; je nach Blickwinkel zielt dieser nach rechts oben
oder nach links unten keit und Ebenmäßigkeit organisiert

Die Gestaltgesetze scheinen nicht unabhängig von-


Anstatt also nur weiterzuleiten, was als sensorischer einander zu operieren, sie beeinflussen sich viel-
Input erfasst wurde, konstruiert die menschliche mehr gegenseitig, so dass die letztendliche Wahr-
Wahrnehmung gute Gestalten, wodurch eine opti- nehmung ein Ergebnis aller zusammenarbeitenden
male Abhebung und Gliederung eines Gebildes aus Gestaltgruppierungsgesetze ist. Die Gestalttheorie
dem Gesamt eines Wahrnehmungsfelds bewirkt lässt sich nicht nur auf Wahrnehmung und Pro-
wird. Alles, was Menschen sehen, wird durch kon- blemlösen anwenden, sondern auch auf jeden ande-
struktive Aktivität spontan zu einem sinnhaften ren Aspekt menschlichen Lernens.
Ganzen ergänzt. Auch aus einer »objektiv« unge-
ordneten Reizvorlage werden Gestalten gebildet. jHypothesengesteuerte Wahrnehmung
Funktional gesehen dient dies der schnellen und Die Leistung der Wahrnehmung geht aber über das
ausreichend sicheren Orientierung. Ein Beispiel für Ergänzen nur teilweise vorhandener oder verdeck-
das Prägnanzprinzip gibt . Abb. 5.5, in der ein Wür- ter Vorlagen zu ganzen Gestalten hinaus: Auch die
fel gesehen wird, der nur durch Aussparungen in Wahrnehmung von vollständig vorhandenen Ob-
anderen Figuren »gezeichnet« ist. Die Tendenz, im- jekten erfolgt unvollständig! Bereits mit dem ersten
mer gute Gestalten zu bilden, lässt uns nicht exis- sensorischen Input werden im Abgleich mit Ge-
tente weiße Linien auf dem weißen Hintergrund dächtnisinhalten Hypothesen darüber gebildet, um
»sehen«. welches Objekt es sich handeln könnte (hypothe-
Der Schwerpunkt der Gestalttheorie ist die Ten- sengesteuerte Wahrnehmung, Bruner u. Postman
denz, ein visuelles Feld oder Problem durch »Grup- 1951; Dörner 1999). Erscheint eine Hypothese am
pierung« ähnlicher oder nahegelegener Objekte zu wahrscheinlichsten, so wird der am besten vorge-
interpretieren. Die Gruppierung der Reize, das Se- bahnte Gedächtnisinhalt weiterverfolgt.
hen eines »organisierten Ganzen« (Wertheimer Es wird eine Erwartung gebildet, was an einer
1923; Metzger 1936) folgt den Gestaltgesetzen. Die bestimmten Stelle des Blickfeldes zu sehen sein
wichtigsten sind: müsste, und diese Erwartung wird dann überprüft.
4 Figur und Hintergrund: Wir neigen dazu, un- Nach einer ausreichenden Zahl von Treffern wird
sere Wahrnehmungen durch die Unterschei- der Prozess abgebrochen und das Objekt wird er-
dung von Figur und Hintergrund zu organisie- kannt: Es ist also nur zum Teil gesehen worden, zum
ren Teil wird es quasi halluziniert. Man sieht nur, was
4 Gesetz der Nähe: Dinge, die nahe beieinander man (unbewusst) sehen will oder zu sehen gewohnt
sind, werden als zusammengehörig wahrge- ist; wir hören auch, was wir erwarten zu hören, z. B.
nommen den Namen eines oft verwendetens Medikaments.
5.3 · Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung
85 5

. Abb. 5.6 Beispiel für das Gesetz der Vertrautheit: »Der sichter in ihnen wiederzufinden, so ergeben die einzelnen
Wald hat Gesichter« (Bild von Bev Doolittle 1985). Auf dem Elemente des Bildes einen ganz neuen Sinn. Insgesamt sind
Bild werden der Wald und die Felsformationen zunächst 13 Gesichter zu erkennen
als Bäume und Felsen gesehen. Erwartet man jedoch Ge-

So können Fehler auftreten, wenn ein Arzt ein an- Täuschungen zeigt allerdings, wie leicht unser Wahr-
deres, aber ähnlich klingendes Medikament anfor- nehmungssystem dadurch in die Irre geführt wer-
dert, die Pflegekraft aber das erwartete (aber falsche) den kann. Evolutionär scheint jedoch eine schnelle
Medikament »hört«, weil sie es gewohnt ist. Wissen Musterbildung in einer Umwelt, in der optische
und Erwartungen bestimmen folglich maßgeblich, Täuschungen selten sind, gegenüber einer hundert-
wie Menschen ihre Umgebung Welt wahrnehmen. prozentigen Abtastung der Reizvorlage, die zwar
Hat man etwas erkannt, also eine Festlegung auf fehlerfrei, dafür aber langsamer arbeiten würde, von
eine Hypothese getroffen, erfordert es große Mühe, Vorteil gewesen zu sein. Dieser natürlichen Ten-
sich zu einer neuen Deutung durchzuringen und denz, alles schon zu erkennen, ehe man es wirklich
diese dann auch zu sehen. gesehen hat, kann man durch Steuerung der Auf-
merksamkeit (7 Abschn. 8.1) zum Teil begegnen.
jWissensabhängigkeit der Hypothesen Auch für den Anästhesisten aus dem Anfangsbei-
Die Hypothesen, die den Wahrnehmungsprozess spiel wäre dieser Schritt, die momentane Deutung
steuern, werden großteils aufgrund vorhandenen bewusst zu hinterfragen, der einzige Weg gewesen,
Wissens gebildet. Vertrautes wird schneller und seinen Fehler selbst zu erkennen. Der Mechanismus
sicherer erkannt als Unvertrautes. Je erfahrener je- der hypothesengesteuerten Wahrnehmung erklärt,
mand ist, desto schneller und genauer wird er bei- warum Medikamentenverwechselungen gerade in
spielsweise eine zyanotische Verfärbung der Haut kritischen Situationen häufig zu fehlerhaften i.v.-
als Zeichen einer ungenügenden Atemtätigkeit Gaben führen: Zeitdruck reduziert die Zeitspanne,
sehen, während ein Laie einfach nur ein blau ange- bis eine Hypothese als Fakt azeptiert wird. Unter-
laufenes Gesicht wahrnimmt. scheiden sich beispielsweise Ampullen von hoch-
Auch Hypothesen, die aus bewusstem Denken potenten Medikamenten nicht deutlich, nimmt
entstehen, können die Wahrnehmung leiten. Oft man sich unter Zeitdruck oftmals nicht mehr die
führt sogar erst das bewusste Wissen um das, was da Zeit, genau hinzusehen. Da der Auflösungsgrad der
sein soll, zum Sehen (. Abb. 5.6). Wahrnehmung unter diesen Umständen grob ist
Der Mechanismus der hypothesengesteuerten (7 Kap. 4), »sieht« man das Medikament, das man
Wahrnehmung nimmt Irrtümer in Kauf. Der Satz: zu sehen erwartet, und nimmt es. Entfällt unter
»Was wahrscheinlich ist, ist wahrscheinlich«, scheint Stress dann auch noch die bewusste Handlungs-
nicht nur eine Hausarztregel zur Auswahl von Diag- kontrolle, wird der Fehler auch bei der Gabe des
nosen, sondern die Auswahlregel unseres Gehirns Medikaments nicht korrigiert. Ein bekanntes Bei-
schlechthin zu sein. Eine Vielzahl an optischen spiel dafür ist die Beschriftung der Medikamente
86 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

größeren Zusammenhang eingefügt: Aus visuellen


Reizen wird eine Kapnographiekurve auf dem Bild-
schirm und der Gedanke »der Patient atmet spon-
tan« taucht auf (. Abb. 5.1). Erst bei diesem letzten
Schritt, nachdem die Wahrnehmungsinhalte bereits
vielfach gefiltert und verarbeitet wurden, wird Wahr-
nehmung bewusst. Trotz der vielstufigen, subjekti-
ven Verarbeitung fühlt sich Wahrnehmung objektiv
an: Menschen meinen, die Welt zu sehen, zu hören
und zu spüren, wie sie ist. Die drei Wahrnehmungs-
5 stufen laufen so schnell ab, dass sie nicht getrennt
wahrgenommen werden. Diese gefühlte Objektivi-
tät macht es schwer, die Täuschbarkeit der Sinnes-
wahrnehmung nicht nur abstrakt einzusehen, son-
dern diese Erkenntnis auf sich selbst anzuwenden.

jErwartungen: »Das ist typisch!«


Das Erkennen und Einordnen von Wahrnehmun-
gsinhalten in Kategorien wird durch Voreinstel-
lungen und durch Erwartungen (mind sets, Erwar-
tungsschemata) wesentlich erleichtert: Da in ei-
. Abb. 5.7 Beloc und Xylocain wurden aufgrund fast iden-
nem bestimmten Zusammenhang einige Wahrneh-
tischer Ampullenbeschriftungen häufig verwechselt
mungen wahrscheinlicher sind als andere, werden
sie neuronal voraktiviert. »Wahrscheinlicher« heißt
Beloc und Lidocain, die jahrelang sehr ähnlich war in diesem Fall, dass in der persönlichen Erfahrung
(. Abb. 5.7, Fallbeispiel 7 Kap. 3). eine Wahrnehmung bei einem entsprechenden sen-
Gestaltgesetze erklären jedoch nicht nur Hand- sorischen Eindruck öfter als andere vorgekommen
lungsfehler. Aus der Kenntnis der Gestaltgesetze und damit für diese Situation typisch geworden ist.
können auch ergonomische Anforderungen für die Durch die neuronale Voraktivierung wird die Ein-
Konstruktion von Monitoren und die Entwicklung ordnung und das Erkennen schneller und sicherer.
von Software abgeleitet werden. Werden diese be- Unerwartetes hingegen muss länger und eingehen-
achtet, so können Informationen besser lesbar und der betrachtet werden, ehe es zweifelsfrei erkannt
leichter interpretierbar dargestellt werden. wird.
Die Voraktivierung ist also erfahrungsabhängig:
Das Wissen bestimmt, was in einer Situation wahr-
5.4 Erkennen und Bedeutung scheinlich ist. Damit ist jedoch immer die Gefahr
schaffen verbunden, nur das zu sehen, was man immer schon
gesehen hat, und nicht außerhalb eingefahrener
Die dritte Stufe der Wahrnehmung fügt der Muster- Gleise denken zu können. Eine Voraktivierung kann
bildung das Erkennen und Bedeutung zuweisen auch motivational erfolgen (Dörner 1999): Ist ein
hinzu. Die Wahrnehmungsinhalte werden anhand bestimmtes Bedürfnis aktiv, so werden vorrangig
von im Langzeitgedächtnis gespeicherten Schemata diejenigen Dinge wahrgenommen, die zur Befriedi-
(7 Kap. 4) identifiziert und in Kategorien unseres gung des Bedürfnisses führen. Möchte ein Anästhe-
Wissens eingeordnet. Vorausgesetzt, die Wahrneh- sist möglichst rasch seinen Patienten extubieren,
mungsinhalte sind dem Handelnden vertraut, erhält weil das Essen im Kasino wartet oder er müde ist, so
alles Wahrgenommene seine sprachliche Benen- wird er eher geneigt sein, eine Kapnographiekurve
nung. Auf dieser Stufe wird dem Wahrgenommenen als Zeichen ausreichender Spontanatmung zu deu-
seine Bedeutung zugewiesen und es wird in einen ten: Der Wunsch wird zum Vater des Gedanken.
5.6 · Tipps für die Praxis
87 5
Definition
Erkennen
Das Erkennen, also die Einordnung von Wahr-
nehmungsinhalten in Kategorien, erfolgt wie . Abb. 5.8 Zusammenhang zwischen Umweltereignissen
schon die Gestaltbildung hypothesengesteuert, und Gefühlen. Nicht die Ereignisse selbst, sondern erst die
wobei die zugrunde liegenden Hypothesen Bewertung derselben lösen Emotionen aus

aufgrund von Erfahrung oder Motiven gebildet


werden. Der Grund dafür liegt in der Bedeutung, die er die-
sem Sinneseindruck gibt: Der Patient ist bald wie-
der wach und damit war die Narkose erfolgreich.
Mit der Einordnung in Kateogorien und der Benen- Die Erklärung von Gefühlen als Bewertung ist
nung als »etwas« geht Wahrnehmung ins Denken ein Ansatzpunkt für den Umgang mit unangeneh-
über bzw. steht nun den bewussten Denkprozessen men Gefühlen in kritischen Situationen: Sei es die
zur Verfügung (7 Kap. 6). Kommunikation mit schwierigen Menschen, sei es
der Umgang mit belastenden Ereignissen, Hilflosig-
keit oder sogar Panik (Stressoren; 7 Abschn. 9.1.1):
5.5 Wahrnehmung und Gefühle Oftmals erhalten diese Situationen ihre belastende
Komponente erst durch die Deutung, die man dem
Die Wahrnehmung von Ereignissen in kritischen Verhalten eines Gegenüber oder einem Sachverhalt
Situationen ist von Emotionen begleitet (Scherer u. gibt. Möglicherweise kann man eine Person oder
Ekman 1994). Aus allen Wahrnehmungsinhalten eine Situation »auch anders sehen« und damit einen
wird eine emotionale Bewertung der Situation ge- Teil der Belastung »abfangen«.
bildet – auch aus denen, die nicht ins Bewusstsein
gelangen (7 Kap. 4, Kap. 8). Das Gefühl, das aus sol-
chen Bewertungen entsteht, ist häufig unklar, 5.6 Tipps für die Praxis
sprachlich nicht gut fassbar. Da sie auf unbewussten
Wahrnehmungen beruhen, sind Gefühle schwer 4 Wahrnehmung ist subjektiv. Vertrauen Sie lie-
analysierbar. Da sie aber eben auf Wahrnehmungen ber auf vier Augen als auf zwei, wenn es um
beruhen, sollten sie ernst genommen werden: Sie etwas Wichtiges geht.
sind »Rauchzeichen« für Feuer, die »hinter dem 4 Rechnen Sie damit, dass Ihre Wahrnehmung Sie
Horizont« der bewussten Wahrnehmung brennen. manchmal in die Irre führt. Erhöhen Sie deshalb
»Ein ungutes Gefühl« zu haben, bedeutet, dass die in kritischen Situationen den Auflösungsgrad
Bewertung »hier stimmt etwas nicht« getroffen – sehen Sie bewusst genauer hin, um Irrtümer
wurde, aufgrund welcher Informationen auch im- zu entdecken.
mer. Es lohnt sich, noch einmal genau hinzusehen 4 Wahrnehmung wird durch Erwartungen gelei-
und den Grund für das Gefühl herauszufinden. tet. Machen Sie sich Ihre Erwartungen bewusst,
Gefühle gelangen wie andere »Meldungen« aus das ermöglicht Ihnen eine genaue Prüfung.
dem Organismus als eigener Wahrnehmungsinhalt 4 Verwenden Sie möglichst viele Sinnesmodali-
ins Bewusstsein. Deshalb werden sie wie ein Ereig- täten, um ein genaues Bild der Situation zu be-
nis von außen erlebt und nicht etwa wie eine eigene kommen – hören und sehen und riechen und
Konstruktion. Um auf Gefühle angemessen reagie- fühlen Sie, wie es Ihrem Patienten geht.
ren zu können, sollte man sich jedoch klarmachen: 4 Gefühle werden nicht durch die Situation her-
Nicht das Ereignis selbst verursacht ein Gefühl, vorgerufen, sondern durch ihre Bewertung –
sondern die subjektive Bewertung des Ereignisses nehmen Sie diese ernst und suchen Sie nach
(. Abb. 5.8). Fängt ein Patient nach einer längeren Ursachen. Denken Sie bei starken unange-
Narkose wieder an zu atmen, sieht der Anästhesist nehmen Gefühlen auch daran, dass Sie Gefüh-
nicht nur die Kapnographiekurve: Er verspürt auch len nicht hilflos ausgeliefert sind, weil Sie diese
so etwas wie Erleichterung über diesen Sachverhalt. Bewertungen verändern können.
88 Kapitel 5 · Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

5.7 Wahrnehmung – Auf einen Blick

Aus dem eben Gesagten lassen sich 4 … erfolgt in drei interagieren- sächliche Abtasten der Reizvor-
die folgenden Prinzipien zusammen- den Schritten: Verarbeitung von lage; für das menschliche Ge-
fassen, die auf allen Stufen mensch- Sinnesreizen in den Sinnesor- hirn ist keine Unterscheidung
licher Wahrnehmung wirken: ganen, Organisation der Wahr- von konstruierten und real vor-
Wahrnehmung … nehmung (Gestaltwahrneh- handenen Daten möglich; die
4 … ist ein Prozess, der senso- mung und Musterbildung) so- zugrunde liegenden Hypothe-
rische Informationen, früher ge- wie Bedeutungszuweisung und sen entstehen durch Vorbahnun-
lernte Informationen und an- Erkennen; diese drei Prozesse gen aufgrund von Erfahrungen
dere Sinneseindrücke integriert beeinflussen sich gegenseitig und Motiven
5 und Menschen befähigt, Beur- und sind wissensabhängig 4 … nimmt Fehleranfälligkeit in
teilungen über die Qualität, In- 4 … wird durch absolute und Kauf, um Effizienz und Schnel-
tensität und Relevanz des Wahr- relative Schwellen begrenzt. ligkeit zu erreichen: Die hypo-
genommenen zu treffen Einige diese Schwellen sind bio- thesengesteuerte Organisation
4 … befähigt Menschen, sich in logisch vorgegeben, andere von Sinnesreizen dient einer
der Welt zu orientieren. Wahr- sind durch Motivation und schnellen, eindeutigen, stabilen
nehmung ist nicht auf Wahrheit, durch bewusste Steuerung der und damit sicheren Orientie-
sondern auf Nützlichkeit ange- Aufmerksamkeit veränderbar rung im Raum; damit ist eine
legt; Menschen konstruieren 4 … erfolgt hypothesengesteu- Anfälligkeit für Irrtümer und
sich aus unvollständig erfassten ert: Erwartungen über das, was Täuschungen untrennbar ver-
Sinneseindrücken diejenigen da sein müsste, steuern den bunden
Teile der Wirklichkeit, die für ihr Wahrnehmungsvorgang und er-
Überleben notwendig sind setzen teilweise auch das tat-

Literatur Metzger W (1982) Möglichkeiten der Verallgemeinerung des


Prägnanzprinzipes. Gestalt Theory, 1/1982: 3–22
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Köhler W (1971) Die Aufgabe der Gestaltpsychologie. Walter Auflage Pearson Studium, München
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6

Informationsverarbeitung
und Modellbildung: Weltbilder
6.1 Organisation des Wissens: Schemata und mentale
Modelle – 91

6.2 Sind wir denkfaul und uneinsichtig? Ökonomie, Kompetenz


und Sicherheit – 92
6.2.1 Denkfaulheit? Ressourcenschonung! – 92
6.2.2 Bloß nicht untergehen! Kompetenzschutz – 93
6.2.3 Sicherheit und Ordnung: Vermeidung von Unbestimmtheit – 94

6.3 Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen – 94

6.4 Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle – 95


6.4.1 Fixierungsfehler: Aufrechterhalten mentaler Modelle gegen
die Evidenz – 95
6.4.2 Zu einfache mentale Modelle über komplexe Probleme – 96
6.4.3 Wissensfehler – 96

6.5 Wahrscheinlichkeiten, Unsicherheit und Risiko – 97


6.5.1 Wahrscheinlichkeitsabschätzung: Daumenregeln für den Alltag – 98
6.5.2 Probleme im Umgang mit (statistischen) Wahrscheinlichkeiten – 100
6.5.3 No risk, no fun? Der Umgang mit Risiko – 100

6.6 Tipps für die Praxis – 101

6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung –


Auf einen Blick – 103

Literatur – 103

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_6,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
90 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

Posttraumatischer Schock
Das Meldebild der Rettungsleitstelle tubiert den Patienten und beatmet nächsten Klinik gebracht. Bei weiter-
lautet: »Ein Verkehrsunfall mit meh- ihn kontrolliert. Auch nach mehreren hin schlechten Blutdruckwerten,
reren Verletzten«. Beim Eintreffen Litern Volumensubstitution sind die 3500 ml Volumenersatz und einer
am Unfallort findet die Notärztin zentralen Pulse nicht stärker tastbar, hohen Katecholamindosierung lie-
zwei PKWs vor, von denen einer aus so dass die Notärztin einen Adrena- fert der Abdomen-Ultraschall keinen
ungeklärtem Grund von der Fahr- linperfusor startet. Ihr fallen deutlich Hinweis auf freie intraabdominelle
bahn abgekommen und seitlich in gestaute Halsvenen auf, jedoch kann Flüssigkeit, klinisch und radiologisch
das entgegenkommende Fahrzeug sie einen Spannungspneumothorax ergibt sich kein Hinweis auf eine
hineingefahren ist. Die beiden Insas- bei beidseits kräftigem Auskultati- knöcherne Verletzung und der Rönt-
sen des einen Fahrzeuges sind leicht onsbefund ausschließen. genthorax zeigt eine beidseits adä-
verletzt, der Fahrer des Unfallwa- Der Rettungsassistent weist die quat ventilierte Lunge mit Zeichen
gens zeigt äußerlich keine Verlet- mit der Thoraxdrainage beschäftigte einer ausgeprägten kardialen Stau-
zungsspuren, ist aber komatös und Notärztin auf eine Sternotomienarbe ung. Es wird eine transösophageale
6 hat peripher nur schwach tastbare hin, die eine vorangegangene koro- Echokardiographie durchgeführt,
Pulse. Da der Fahrer nicht einge- nare Bypassoperation anzeigen die eine ausgeprägte Akinesie im
klemmt ist, kann die technische Ret- könnte. Die Notärztin geht darauf Vorder- und Hinterwandbereich des
tung aus dem Fahrzeug rasch erfol- nicht ein. Unter weiterer Volumen- Herzens zeigt. Der Patient verstirbt
gen. Die Notärztin legt mehrere peri- gabe wird der Patient mit der Ver- kurze Zeit später im therapierefrak-
phervenöse Zugänge und beginnt dachtsdiagnose eines Volumenman- tären kardiogenen Schock auf der
rasch mit der Volumenzufuhr. Sie in- gelschocks in die Notaufnahme der Intensivstation.

Eine Notärztin wird mit einem scheinbaren Routi- sehen konnte, dass die äußeren Umstände des Ver-
neeinsatz konfrontiert: Ein Verkehrsunfall mit zwei kehrsunfalls auch ganz anders hätten gedeutet wer-
leicht- und einem schwerer verletzten Patienten. den können? Diese Frage berührt den Kern mensch-
Die Versorgung des Patienten mit den klinischen licher Informationsverarbeitung.
Zeichen eines Volumenmangelschocks erfolgt rou- Menschliches Denken benutzt Informationen,
tiniert: Mehrere periphervenöse Zugänge werden die durch die Wahrnehmung und durch das Ge-
gelegt und eine Notfallnarkose mit Intubation und dächtnis bereit gestellt werden (7 Kap. 4 und 5).
kontrollierter Beatmung eingeleitet. Die Notfallsi- Wissen steht Menschen jedoch nicht in der gleichen
tuation weist jedoch einige Besonderheiten auf, die Weise zur Verfügung wie Informationen, die von
von der Notärztin nicht wahrgenommen werden. einer Computerfestplatte gelesen werden. Der Zu-
Weder der ungeklärte Unfallhergang, die fehlenden griff auf Wissen erfolgt vielmehr selektiv und unter-
äußeren Verletzungszeichen noch die Sternotomie- liegt dabei ähnlichen Prinzipien wie die Wahrneh-
narbe, die auf eine Herzoperation hinweist, brin- mung (zusammenfassend Anderson 1995):
gen die Notärztin ins Nachdenken darüber, ob es 4 Was häufig vorkommt, wird besser erinnert
neben der Anfangsdiagnose »Volumenmangel- 4 Erwartetes wird voraktiviert und ist leichter ab-
schock« noch eine andere Erklärung für den hämo- rufbar
dynamischen Zustand des Patienten gibt. Zu kei- 4 Verwandtes wird gemeinsam aktiviert (Assozia-
nem Zeitpunkt wird eine nicht-traumatologische tion)
Ursache wie beispielsweise ein akuter Myokardin- 4 Wichtiges wird besser erinnert und schneller ab-
farkt als Unfallursache in Erwägung gezogen. Offen gerufen
vorhandene Informationen werden von ihr wäh- 4 Stark gefühlsmäßig Bewertetes wird besser erin-
rend des gesamten Einsatzes nicht wahrgenommen. nert und schneller abgerufen
Dieses Phänomen der Blindheit für das schein-
bar Offensichtliche begegnet Akutmedizinern in Bewusste Denkprozesse wie Urteilen, Planen, Ana-
ihrer täglichen Praxis gar nicht so selten. Wie ist zu logiebildung oder die Bildung von Prognosen über
erklären, dass die Notärztin erst nach Einsatzende den Verlauf von Geschehnissen bauen auf einer Viel-
und nicht schon während der Patientenversorgung zahl unbewusster Schritte der Informationsverarbei-
6.1 · Organisation des Wissens: Schemata und mentale Modelle
91 6
tung auf. In diesem Punkt gleicht das Denken der erkennen und klassifizieren, die ihnen vertraut
Wahrnehmung, bei der ebenfalls dem bewussten Er- sind oder Ähnlichkeit mit Bekanntem aufweisen.
kennen eine Vielzahl an unbewussten Verarbei- 4 Schemata sind in einem hierarchischen System
tungsschritten voraus gehen. Grundlegende Denk- gespeichert, an dessen Spitze primäre Regeln
leistungen, die auf der Basis der Gedächtnisarchitek- zum Problemlösen stehen und danach sekun-
tur ablaufen, sind z. B. (Lompscher 1972; Selz 1913): däre Regeln und Ausnahmen von den Regeln.
4 Identifizieren und Klassifizieren von Objekten Während Anfänger nur mit einer begrenzten
oder Ereignissen Anzahl an Schemata arbeiten können, die meist
4 Bewerten auf primären Regeln beruhen, haben Experten
4 Verknüpfen eine Vielzahl an sekundären Regeln und Aus-
4 Assoziieren nahmen gemeinsam mit den primären Regeln
4 Imaginieren/Vorstellen gespeichert.
4 Bei einem Abruf aus dem Langzeitgedächtnis
Aus den genannten Abrufbedingungen für Wissen werden vergangene Erfahrungen aktiv rekons-
und den grundlegenden Denkleistungen lassen sich truiert und nicht einfach als unveränderte Roh-
einige fundamentale Prinzipien der Informations- daten von der »Festplatte« des Gehirns gelesen.
verarbeitung ableiten. Diese tragen sowohl zur enor- Folglich sind bestimmte vorhersagbare Verzer-
men Leistungsfähigkeit als auch zu vielen Fehlern rungen in der Erinnerung normal, da die Re-
des menschlichen Denkens bei. konstruktion so erfolgt, dass sie für die aktuelle
Handlungsregulation nützlich ist.
4 Menschen neigen dazu, dargebotene Daten im
6.1 Organisation des Wissens: Rahmen ihrer eigenen Erwartungen und etab-
Schemata und mentale Modelle lierten Denkgewohnheiten zu interpretieren.
4 Der Abruf von Schemata folgt dem Prinzip der
Jedes menschliche Wissen – sensorisches und mo- Ökonomie, welches versucht, sein Ziel mit dem
torisches Wissen, Handlungswissen und Fakten- geringst möglichen Aufwand zu erreichen. Das
wissen – ist im Gedächtnis anhand von Schemata Schema, das sich am stärksten »aufdrängt«, wird
organisiert (7 Kap. 4). Schemata sind Zusammen- gewählt und auf eine anstrengende Suche nach
fassungen, »Wissenspakete« über Dinge, Situatio- Alternativen wird verzichtet.
nen oder Handlungen. Sie können entweder be- 4 Die Stärke eines Schemas hängt davon ab, wie
grifflich (»alles, was zur Intubation gehört«) oder als viel Zeit seit seiner letzten Verwendung vergan-
Skripte für Situationen (»wie man intubiert«) ange- gen ist und wie regelmäßig es benutzt wird. Der
legt sein (Bartlett 1932; Schank u. Abelson 1977). Einfluss des Gesetzes der Ökonomie kann durch
Schemata weisen die folgenden elementaren Eigen- bewusste Anstrengung und Zeitaufwand aktiv
schaften auf (Bartlett 1932; Anderson 1995): überwunden werden. Beide Ressourcen sind
4 Schemata sind unbewusste mentale Strukturen. aber gerade in Notfallsituationen knapp.
Menschen sind sich der Tatsache nicht bewusst,
dass die Kodierung, Speicherung und der Abruf Die Organisation der einzelnen Wissensbestand-
von Information, genau wie die Wahrnehmung teile in Schemata (z. B. »Narkoseeinleitung und
der Realität, von übergeordneten Wissensstruk- Intubation«) erlaubt es, Bestandteile der aktuellen
turen geleitet wird und nicht vom Input kleiner Situation:
Informationseinheiten abhängt. 4 zu erkennen und einzuordnen (»der Patient ist
4 Übergeordnete Wissensstrukturen setzen sich bewusstlos und lässt sich mit der Maske beat-
aus Wissen und vergangenen Erfahrungen zu- men, bisher verläuft alles regelgerecht«),
sammen. Da Menschen versuchen, neues Ma- 4 zu erklären (»die Bewusstlosigkeit ist durch das
terial in vorhandene Wissensstrukturen zu inte- Thiopental bedingt«),
grieren und mit bereits Bekanntem zu verglei- 4 vorherzusagen (»wenn ich Thiopental gebe, wird
chen, können sie nur diejenigen Items sofort der Patient bewusstlos werden«).
92 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

Die Gesamtheit der Schemata, die sich auf einen Vorgehensweisen zu ändern. Da Menschen jedoch
bestimmten Realitätsbereich beziehen, bezeichnet Gewohnheitstiere sind und es generell bevorzugen,
man als mentales Modell (Johnson-Laird 1983). ihre bestehenden mentalen Modelle aufrechtzuer-
Mit diesem Begriff ist die Vorstellung gemeint, dass halten, erfolgt dieser Lernprozess häufig nur sehr
jeder Mensch sich von seiner Umwelt ein Modell widerstrebend.
»im Kopf« erstellt, das eine Deutung über den mo-
mentanen Zustand der Umwelt enthält und das
eigene Handeln begründet. Da mentale Modelle 6.2 Sind wir denkfaul und unein-
Wissen auf stabile und vorhersagbare Weise organi- sichtig? Ökonomie, Kompetenz
sieren, ermöglichen sie planvolles Handeln: Weil und Sicherheit
man sich in der Welt auskennt, kann neue Infor-
mationen in bereits vorhandene mentale Modelle Viele Fehler beim Denken kommen daher, dass
eingefügt werden und als Grundlage für Entschei- falsches Wissen für den Denkprozess herangezogen
6 dungen dienen. Intensive Forschungen zum Thema oder mit richtigem Wissen falsch umgegangen wird
Entscheidungsfindung unter Alltagsbedingungen (7 Kap. 3). Daneben gibt es jedoch noch eine Reihe
bestätigen, dass Experten eine Situation schnell ana- an Fehlern, die ihren Ursprung darin haben, wie
lysieren, indem sie Muster mit ihrer mentalen Bibli- neue Information und zur Verfügung stehendes
othek vorangegangener Erfahrungen abgleichen Wissen verarbeitet werden. Die Vielzahl beobacht-
(Klein 1992). barer Fehler lässt sich dabei auf drei grundlegende
Da mentale Modelle auf Wissen beruhen, das Prinzipien zurückführen, die sich gegenseitig be-
durch persönliche Erfahrungen geprägt wurde, un- einflussen: Die Rede ist von den Prinzipien der Res-
terscheiden sie sich zwangsläufig von Mensch zu sourcenschonung, des Kompetenzschutz und der
Mensch. Daraus ergibt sich für Notfallsituationen Suche nach Ordnung (. Abb. 6.1).
die Notwendigkeit, die verschiedenen mentalen
Modelle der Einzelnen miteinander abzugleichen.
Geschieht dies nicht, so besteht die Gefahr, dass je-
des Teammitglied auf der Basis ganz unterschied-
licher Voraussetzungen handelt (7 Kap. 11).

jUmgang mit neuer Information


Werden Menschen mit neuer Information konfron-
tiert, so wird diese, wann immer möglich, in bereits
vorhandene mentale Modelle eingefügt (Assimila- . Abb. 6.1 Die drei grundlegenden Faktoren, die sich bei
tion). Lernen bedeutet in diesem Fall, dass beste- der Bildung mentaler Modelle gegenseitig beeinflussen
hende mentale Modelle erweitert werden, ohne dass
ihre Struktur verändert werden muss. Eine arteriel-
le Hypotension in Zusammenhang mit einem Ver- 6.2.1 Denkfaulheit?
kehrsunfall »passt« als Erweiterung in das Grund- Ressourcenschonung!
modell »Volumenmangel«. Neue Information kann
jedoch auch in einem so großen Widerspruch zu Bewusstes Denken ist zwar das mit Abstand effek-
bereits Bekanntem stehen, dass sie nicht einfach in tivste Werkzeug im Umgang mit neuen Situationen
ein bestehendes Modell eingepasst werden kann. In und unbekannten Problemen, hat aber den Nach-
diesem Fall müssen mentale Modelle umorganisiert teil, dass es nur sehr langsam funktioniert und nicht
und in ihrer Struktur so verändert werden, dass sie in der Lage ist, viele verschiedene Informationsein-
sich den neuen Gegebenheiten anpassen (Akkomo- heiten gleichzeitig zu verarbeiten. In Folge dessen
dation, Piaget 1976). Lernen bedeutet in diesem ist die Kapazität zum bewussten Denken begrenzt,
Fall, dass man die Welt anders als bisher wahrneh- weshalb Menschen gezwungen sind, diese knappe
men muss und dass man gezwungen ist, bisherige Ressource so effizient wie möglich einzusetzen.
6.2 · Sind wir denkfaul und uneinsichtig? Ökonomie, Kompetenz und Sicherheit
93 6
Dies geschieht dadurch, dass bewusstes Denken Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Fehlern
wann immer möglich vermieden wird und stattdes- wie Übersehen, Verwechseln und Verhören steigt
sen entweder eine gedankliche Abkürzung gewählt (7 Kap. 9).
oder auf fertigkeits- oder regelbasiertes Handeln
(7 Kap. 2) und emotionsbasiertes Entscheiden zu-
rückgegriffen wird (7 Kap. 10). Viele Fehler in un- 6.2.2 Bloß nicht untergehen!
serem Denkprozess lassen sich auf die Tendenz Kompetenzschutz
des möglichst sparsamen Einsatzes der begrenzten
Ressource »Denken« zurückführen. Dabei macht Um effizient handeln zu können, benötigen Men-
dieses Prinzip der Ökonomie im Alltag durchaus schen ein stabiles mentales Modell, mit dem sich
Sinn: Immer dann, wenn man etwas bereits zu eine Situation hinreichend erklären lässt. Um diese
wissen meint, muss man es nicht mehr bewusst an- Stabilität zu gewährleisten, wird an einer einmal ge-
sehen oder darüber nachdenken. Gleiches gilt für fundenen geistigen Ordnung möglichst lange fest-
Notfallsituationen: Ein Verkehrsunfall ist dann ein gehalten, damit man nicht ständig Neues denken
Verkehrsunfall, so wie man ihn schon oft erlebt hat, oder von vorne anfangen muss. Das ist durchaus
eine arterielle Hypotonie muss durch einen Volu- sinnvoll. Nicht-Wissen scheint aber auch direkt das
menmangel verursacht sein, wie schon so viele Male Kompetenzgefühl anzugreifen, so dass Umdenken-
zuvor. Was Menschen wahrnehmen, wird maßgeb- Müssen auch als eine unmittelbare Bedrohung er-
lich davon bestimmt, was sie wahrzunehmen erwar- lebt werden kann. Da der Mensch aber ohne Kom-
ten. Fehlen Daten, die diese Erwartung bestätigen, petenzgefühl nicht handlungsfähig ist, hat Kompe-
so werden die Lücken mit Hilfe von Wissen aus vor- tenzschutz eine wichtige Funktion in der Regulation
angegangenen Situationen aufgefüllt und Informa- der menschlichen Psyche (7 Kap. 4). Somit halten
tion gewissermaßen in das Ereignis »hineingele- Menschen nicht zuletzt auch deswegen an ihren
sen«. Dieses Ergänzungsprinzip geht in der Tat sehr mentalen Modellen fest, weil sie für sich selbst das
sparsam mit dem Einsatz von bewusstem Denken Gefühl brauchen, die Entwicklungen in einer halb-
um, führt aber zu Fehlern, wenn: wegs stabilen Umwelt zu durchschauen und diese
4 das Wissen der Realität nicht entspricht, weil es Umwelt in ihrem Sinne beeinflussen zu können
falsch oder unpassend ist, (Dörner 1999).
4 der Abgleich der Realität mit dem Wissen zu Neben der Stabilität des mentalen Modells be-
oberflächlich war. gründet Kompetenzschutz aber auch dessen Form:
Je klarer und einfacher Modelle sind, desto mehr
Eine andere Möglichkeit, kognitive Ressourcen zu Sicherheit verleihen sie und desto mehr vermitteln
sparen, ist der emotionale Modus der Informations- sie Menschen das Gefühl, sich auszukennen und
verarbeitung. Erfahrungen, die als »Intuition« zu- Herr(in) der Lage zu sein. Sich hingegen auf kom-
sammengefasst werden, ersetzen in vielen Situati- plexe und differenzierte Welterklärungen einzulas-
onen bewusstes Denken. Das ist kostengünstig und sen, würde nur unnötig Zweifel und Unsicherheit in
erfolgversprechend, so lange die Situation einer eine Situation bringen. Beide Aspekte des mentalen
anderen ähnelt, die wir schon früher gemeistert ha- Modells, die notwendige Stabilität und die mög-
ben. Diese Strategie wird in 7 Kapitel 10 näher be- lichst einfache Form, erklären gut, warum Men-
schrieben. schen die Komponenten und die Dynamik von
Trotz aller »Denkfehler« ist die Tendenz des Ge- unübersichtlichen Situationen unangebracht ver-
hirns, möglichst ökonomisch zu arbeiten, meistens einfachen (Dörner 1989). Diese Vereinfachung zeigt
effektiv. Auch mit einer Strategie der begrenzten sich darin, dass Menschen in kritischen Situationen
Informationsnutzung lassen sich gute Ergebnisse dazu übergehen:
erzielen (Hertwig u. Todd 2001; Gigerenzer 2000, 4 Informationen zu übersehen, die darauf hindeu-
2006). Unter Stress oder hoher emotionaler An- ten, dass man falsch liegt (Fixierungsfehler),
spannung wird der Abgleich des mentalen Modells 4 mögliche Entwicklungen und Langzeitauswir-
mit der Wirklichkeit noch oberflächlicher: Die kungen einer kritischen Situation nicht zu be-
94 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

achten: man löst das Problem, das man hat, und Aber nicht nur für den Wunsch nach Sicherheit,
befasst sich nicht mit denen, die man noch nicht sondern auch für die Effizienz des Gedächtnisses
hat – aber vielleicht genau deshalb bekommen und des Denkens ist Ordnung zentral: Geordnetes
wird (Überwertigkeit aktueller Probleme), kann man sich besser merken und leichter wieder
4 die Auswirkungen ihrer Handlungen nicht zu abrufen. Sind Menschen gezwungen, größere Infor-
überprüfen und »ballistisch« zu handeln: sie mationsmengen zu verarbeiten, so gelingt dies nur,
»feuern« ihre Maßnahmen wie Kanonenkugeln wenn die Informationen in geordnetem Zusam-
ab, ohne den weiteren Verlauf der Ereignisse zu menhang stehen. Denken kann daher in seiner
kontrollieren (ballistisches Verhalten; Dörner Summe als ein Prozess beschrieben werden, mit
1989). dem Menschen Ordnung bilden (Selz 1913/1922).

Je bedrohlicher eine Situation erlebt wird, desto


mehr kann der Schutz des Kompetenzgefühls zum 6.3 Wunsch und Wirklichkeit:
6 dominierenden Handlungsmotiv werden. Dass man Informationsverzerrungen
sein Gesicht nicht verliert, kann in extremen kri-
tischen Situationen plötzlich wichtiger werden, als Um das eigene Weltbild nicht in Frage stellen zu
dass der Patient nicht sein Leben verliert. Für den müssen, biegen Menschen unbewusst Informati-
Betreffenden unbemerkt tritt die angemessene Be- onen so lange zurecht, bis sie »passen«. Dieser sach-
handlung des medizinischen Problems hinter die lich unangemessene Umgang mit Informationen
Kontrolle der eigenen Gefühle zurück. kann mehrere Formen annehmen (. Abb. 6.2).

jSelektive Informationssuche
6.2.3 Sicherheit und Ordnung: Es werden vor allem Informationen gesucht, mit
Vermeidung von Unbestimmtheit denen sich vorhandenes Wissen oder Annahmen
untermauern lassen (confirmation bias, Kahneman
Mentale Modelle fassen das Wissen über die Um- et al. 1982). Daten, die bisherige Vorstellungen von
welt nicht irgendwie zusammen: Vielmehr ordnen einem Problem in Frage stellen, müssen nachdrück-
sie die Eindrücke der Außen- und Innenwelt, indem licher präsentiert werden, um wahrgenommen zu
sie ähnliche Erfahrungen zusammenfassen, diese werden, als solche, die das mentale Modell bestäti-
Zusammenfassung mit einer eindeutigen Interpre- gen. Hätte jemand der Notärztin aus dem Fallbei-
tation versehen und daraus ein in sich stimmiges spiel davon berichtet, dass der Patient kurz vor dem
Weltbild erstellen. Somit tendieren mentale Model- Unfall über retrosternalen Brustschmerz klagte,
le zu Geschlossenheit und Stabilität. Erst diese bei- wäre die Diagnose möglicherweise anders ausgefal-
den Eigenschaften ermöglichen eine verlässliche len. Ohne diesen äußeren Anlass werden Informa-
Erklärung des Bestehenden und eine aussichts- tionen, die den eigenen Annahmen widersprechen,
reiche Vorhersage des Zukünftigen. Die resultieren- jedoch nur selten aktiv gesucht: Auch die Notärztin
de Ordnung der Welt ist ein starkes Motiv, da sie war hier keine Ausnahme. Dabei sind Zweifel an der
Sicherheit schafft. Um diese Sicherheit nicht selbst eigenen Meinung und eine grundlegende Skepsis
zu torpedieren, suchen Menschen die Eindeutigkeit darüber, dass man mit der ersten Diagnose bereits
und vermeiden Mehrdeutigkeit und Unbestimmt- ins Schwarze getroffen hat, oft der einzige Weg,
heit, wo immer es geht (Ambiguitätsaversion, Ca- selbst einen Fehler zu bemerken.
merer u. Weber 1992; Heath u. Tversky 1991; Jun-
germann et al. 2009). In der Akutmedizin wird das jVerzerrung und Ausblendung
Bedürfnis nach Ordnung beispielhaft in der Suche Werden kritische Situationen als stark kompetenz-
nach einer eindeutigen Diagnose sichtbar: Diese bedrohend erlebt, kann das Bedürfnis, bestehendes
Eindeutigkeit ist eben nicht nur für die Behandlung Wissen aufrechtzuerhalten, überwertig werden:
des Patienten, sondern auch für das Denken des Widersprüchliche Information wird dann so umin-
Arztes nötig. terpretiert, dass sie das vorhandene Wissen bestä-
6.4 · Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle
95 6

. Abb. 6.2 Informationsverzerrungen führen zu inadäquaten mentalen Modellen

tigt. Dies kann soweit gehen, dass unangenehme lichkeit, wie sie sich in Daten zeigt und im Rück-
Informationen nicht mehr gehört oder gesehen son- blick erkennbar ist. Für die Notärztin aus dem Fall-
dern komplett ausgeblendet werden. beispiel war erst im Nachhinein ersichtlich, dass sie
die ganze Zeit über das eigentliche Problem nicht
jMinimale Informationsaufnahme erkannt hatte.
Nicht nur Kompetenzschutz, sondern auch Überfor- Es gibt eine überbordende Literatur zu Denk-
derung des Denksystems durch die Fülle, Vernetzt- fehlern. Im Folgenden werden daher nur die Denk-
heit, Intransparenz und Unsicherheit der einströ- fehler besprochen, die Entscheidungen in der Akut-
menden Daten (7 Kap. 2) beeinträchtigen die Mo- medizin häufig beeinflussen.
dellbildung. Kommen Menschen an die Grenzen
ihrer kognitiven Verarbeitungskapazität, versuchen
sie, die Belastung dadurch zu reduzieren, dass die 6.4.1 Fixierungsfehler:
Informationsaufnahme auf ein Minimum reduziert Aufrechterhalten mentaler
wird. Entscheidungen werden dann auf einer unvoll- Modelle gegen die Evidenz
ständigen Datenlage aufgebaut und eine Diagnose
wird auf den ersten Ankerreiz hin gefällt. Eine einmal In kritischen Situationen können Kompetenzerhalt
getroffene Entscheidung wird nicht mehr anhand und eine drohende kognitive Überlastung dazu füh-
nachträglich gewonnener Information revidiert. ren, dass der Wunsch nach einem stabilen mentalen
Modell alles Handeln bestimmt. Hat man einmal
eine Lageeinschätzung getroffenen, bleibt man dar-
6.4 Trugbilder: Inadäquate auf fixiert, auch wenn hinreichend Informationen
mentale Modelle auf das Gegenteil hinweisen: Menschen bekommen
einen kognitiven Tunnelblick. Diese Fixierungs-
Ressourcenschonung, Kompetenzschutz und Un- fehler (DeKeyser u. Woods 1990; Gaba 1992) sind
bestimmtheitsvermeidung sind für viele Fehler dadurch charakterisiert, dass bestätigende Infor-
verantwortlich. Andere Fehler passieren, weil der mationen gesucht und Informationen zur Auf-
Umgang mit Wahrscheinlichkeiten für Menschen rechterhaltung mentaler Modelle verzerrt werden
grundsätzlich schwierig ist. Gemeinsam ist ihnen (. Tab. 6.1).
allen das Erscheinungsbild: Das, was jemand über Besonders deutlich wird dies, wenn eine be-
ein Problem im Kopf hat, entspricht nicht der Wirk- stimmte Hypothese entschieden abgelehnt wird
96 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

4 Prognosen so getroffen, als ob der aktuelle Zu-


. Tab. 6.1 Fixierungsfehler und ihre Bedeutung stand einfach linear in die Zukunft weiter ginge
(nach DeKeyser u. Woods 1990) (lineare Extrapolation); werden Menschen dann
Fixierungs- Bedeutung
plötzlich mit einer nichtlinearen Entwicklung
fehler konfrontiert, sind sie überrascht.

Dies und nur Anhaltendes Versagen, eine Diag-


dies nose oder Plan zu revidieren,
obwohl es ausreichend Evidenz 6.4.3 Wissensfehler
für das Gegenteil gibt
Es muss nicht notwendigerweise das gesamte men-
Alles, nur das Anhaltendes Versagen, sich einem
nicht schwerwiegenden Problem zu wid- tale Modell über ein Problem falsch sein, manchmal
men; es wird alles außer einem Not- sind auch nur Teile davon betroffen: Man weiß et-
fall in Betracht gezogen was Falsches. Wissen wird zwar richtig abgerufen, es
6 Es ist alles o.k. Anhaltender Glaube, dass alles in hilft jedoch nicht weiter, weil es falsch ist. So mag
Ordnung ist, obwohl es ausreichend ein Notarzt eine Herzrhythmusstörung richtig
Evidenz für das Gegenteil gibt diagnostizieren, sich aber dann bei der Wahl des
Antiarrhythmikums irren, weil das Wirkprofil des
Medikaments für diese Art der Erregungsstörun-
(»Alles, nur das nicht«). Neben der Notwendigkeit, gen nicht geeignet ist.
seine Lageeinschätzung vor der Realität zu verteidi- Wesentlich häufiger scheint es jedoch der Fall zu
gen, ist die entscheidende Motivation, die Kontrolle sein, dass man etwas Richtiges weiß, das Wissen al-
über die Umstände nicht zu verlieren: Wenn diese lerdings nicht zum Problem, das man lösen will,
Situation »das« wäre, hätte man es mit einem schwer- passt. Ärzte können sehr schnell in diese Fehlerfalle
wiegenden Problem zu tun und wäre möglicherweise tappen, wenn sie es sich angewöhnt haben, zu han-
hilflos. Es kann also nicht sein, was nicht sein darf. deln, bevor sie ausreichend Zeit in die Bildung eines
angemessenen mentalen Modells der Situation in-
vestiert haben. In diesem Fall werden vertraute
6.4.2 Zu einfache mentale Modelle Handlungsmuster nur durch wenige Situationscha-
über komplexe Probleme rakteristika veranlasst: Eine großzügige Volumen-
therapie ist in der Tat bei einem hypovolämischen
Hat man es mit alltäglichen Problemen zu tun, führt Schock nach einem Verkehrsunfall indiziert – vor-
die Konstruktion möglichst einfacher mentaler Mo- ausgesetzt, der Schock ist durch Volumenmangel
delle oft zum Ziel. Komplexe Probleme hingegen und nicht durch ein globales kardiales Pumpversa-
verlangen ein komplexes Verständnis, wenn man gen bedingt. Man arbeitet schnell mit einem unan-
angemessene Lösungen finden will. Weil sich ein- gemessenen mentalen Modell, wenn man aufgrund
fache Modelle im Alltag bewähren und ressourcen- einiger weniger Eigenschaften einer Situation ver-
sparend sind, suchen Menschen auch noch bei kom- traute Handlungsschemata (7 Kap. 4) abruft, anstatt
plexen Problemen nach einfachen Lösungen (Dör- zuvor die ganze Situation zu analysieren. Es sind
ner et al. 1983; Dörner 1989; Vester 1980; Gomez u. vor allem erfahrene Kliniker, die zu dieser Art von
Probst 1987). Macht man sich auf diese Art das Fehler neigen: Jahrzehntelange Praxis hat ihnen zu
Denken einfach, so werden: einer Fülle an Situationsmustern verholfen, die es
4 Probleme nicht in ihrem Umfang erkannt, ihnen erlaubt, auf einen Ankerreiz hin ein Hand-
4 Vernetzungen ignoriert und die Elemente eines lungsschema abzurufen. Gerade weil sich dieses
Problems als Einzelteile behandelt, wodurch Vorgehen bewährt hat, besteht die Gefahr, dass die
man sich Nebenwirkungen erkauft, spontane Situationseinschätzung nicht mehr hin-
4 Entwicklungsdynamiken unterschätzt und Zeit- terfragt wird.
druck somit erst erzeugt, Einzelfallspezifisches Handeln wird durch den
4 zu einfache Kausalitätsannahmen getroffen, Methodismus des Erfahrenen ersetzt. Diese An-
6.5 · Wahrscheinlichkeiten, Unsicherheit und Risiko
97 6
wendung etablierter, althergebrachter Verhaltens- »Wahrscheinlichkeit« im psychologischen Sinn
muster ist natürlich sehr viel ökonomischer als in kann als die auf den verfügbaren Informationen ba-
jedem Einzelfall die genauen spezifischen lokalen sierende subjektive Überzeugung definiert werden,
Bedingungen in den Prozess der Auswahl einer dass eine Aussage wahr ist oder ein Ereignis ein-
Handlung mit einzubeziehen. In vielen kritischen treten wird (Kahnemann et al. 1982). Diese subjek-
Situationen ist die Berücksichtigung einiger schein- tiven Überzeugungen können falsch sein, wenn die
bar typischer Eigenschaften der Situation nicht der Informationen nicht ausreichen oder falsche Schlüs-
springende Punkt. Stattdessen muss die spezifische, se gezogen wurden. Trotzdem können Akutmedizi-
individuelle Konfiguration dieser Eigenschaften be- ner nicht umhin, im Rahmen der Diagnosefindung
trachtet und eine »maßgeschneiderte« Handlungs- und Therapieplanung Wahrscheinlichkeiten und
sequenz entwickelt werden. Risiken abzuschätzen und gegeneinander aufzuwie-
Häufig werden Annahmen über Diagnosen und gen. Therapieoptionen werden nach ihrem wahr-
Behandlungsmöglichkeiten erst im Prozess der Be- scheinlichen Nutzen und ihrem potenziellen Risiko
handlung falsch: Weil sich eine Notfallsituation bewertet. Dabei wird die Häufigkeit, mit der ein Er-
dynamisch verändert, haben sich auch die Voraus- eignis (z. B. eine Nebenwirkung) vorkommt, und
setzungen des Handelns wandeln: Nitroglyzerin ist die Relevanz (z. B. Schwere der Erkrankung, Wirk-
die Therapiemaßnahme der Wahl zur Behandlung samkeit der Therapie) in Beziehung gesetzt: Je häu-
von pektanginösen Beschwerden bei kreislaufsta- figer ein mögliches negatives Ereignis eintritt und je
bilen Patienten. Werden die Schmerzen durch einen gravierender dessen Auswirkungen ist, desto
Myokardinfarkt verursacht und nehmen die Kon- schwerer würde seine Vermeidung im Entschei-
traktilität und damit der Systemdruck ischämiebe- dungsprozess wiegen.
dingt weiter ab, so kann die resultierende arterielle In der Realität ist die Abschätzung von Hand-
Hypotonie zu einer Kontraindikation für das glei- lungsfolgen aber nicht immer möglich (. Abb. 6.3).
che Medikament werden. Wird der Blutdruck nicht Kann man die Konsequenz einer Handlung sicher
regelmäßig überprüft, könnte es zu einem potenzi- vorhersagen (also unter Sicherheit entscheiden), so
ell fatalen Behandlungsfehler kommen. Situations- bedeutet dies, dass die Wahl zwischen Alternativen
bewusstsein (situation awareness, Endsley 1995; gleichbedeutend mit der Wahl zwischen Konse-
7 Kap. 8) darüber, wo genau in einer kritischen Si- quenzen ist: Wenn man, wie im Fallbeispiel, einem
tuation man sich befindet, ist somit eine entschei- Traumapatienten ein Hypnotikum verabreicht, um
dende Fähigkeit, um Fixierungsfehler zu vermeiden ihn zu intubieren, wird er das Bewusstsein verlieren.
und das mentale Modell einer Situation korrigieren Gibt man ihm das Medikament nicht, wird er auch
zu können. nicht bewusstlos.
Im Alltag und erst Recht in kritischen Situati-
onen sind aber Konsequenzen von Handlungen
6.5 Wahrscheinlichkeiten, oder der Eintritt von Ereignissen meist nicht mit
Unsicherheit und Risiko dieser Sicherheit vorhersagbar. Diese Art von Ent-
scheidungen wird als Entscheidung unter Unsicher-
Zu wissen, wo genau man sich in einer kritischen heit bezeichnet. »Entscheidung unter Unsicherheit«
Situation befindet, ist Grundvoraussetzung für ein sagt aber lediglich etwas über die Bedingungen und
erfolgreiches Management. Zu wissen, wohin man nichts über die Risiken für den Patienten aus. Risiko
geht, und die Fähigkeit, zwischen verschiedenen im Kontext der Akutmedizin bedeutet, dass nicht
Behandlungsoptionen eine Auswahl zu treffen, nur das Handlungsergebnis unsicher ist, sondern
stellt dann den nächsten logischen Schritt der Ent- dass mindestens eine der möglichen Konsequenzen
scheidungsfindung dar. Um herauszufinden, was für den Patienten gefährlich werden können.
zu tun ist, muss man einen beabsichtigten Hand- Bei einer Entscheidung Unsicherheit zu verspü-
lungsablauf in die nahe Zukunft projizieren und ren, ist – wie oben beschrieben – psychologisch un-
Wahrscheinlichkeiten für Erfolg und Misserfolg ab- angenehm. Sich dann auch noch bewusst zu sein,
schätzen. dass eine Entscheidung für den Patienten gefährlich
98 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

von Heuristiken und der Einfluss starker Emoti-


onen sowie Motivation eine ausschlaggebendere
Rolle spielen als ein sachrationales Abwägen ver-
schiedener Optionen.
Diese subjektive Abschätzung der Wahrschein-
lichkeit erfolgt für den Handelnden in aller Regel
unbewusst. Für die Akutmedizin ist hierbei weniger
mathematisch gefasste Information von Bedeutung
als die Tatsache, dass alle unsicheren Informationen
als Wahrscheinlichkeitsaussage aufgefasst werden
können.
Handelnde wenden daher immer, wenn sie un-
sichere Informationen in Gestalt von Daten und
6 Risiken verarbeiten müssen und Wahrscheinlich-
keiten bestimmen sollen, zwei grundlegende Dau-
menregeln (Heurismen) an. Im Allgemeinen wer-
den die gleichen heuristischen Prinzipien, die be-
reits im Rahmen des Umgangs mit Informationen
beschrieben wurden, auch bei der Einschätzung von
. Abb. 6.3 Entscheidungen unter Sicherheit, Unsicherheit Wahrscheinlichkeiten angewendet. Und auch in
und Risiko. Aufgrund einer kritischen Situation (KS) sind
diesem Fall zeigt sich, dass Daumenregeln, die im
Entscheidungen (E) notwendig. Bei Entscheidungen unter
Sicherheit ist die Wahl einer Handlungsoption gleichbedeu- Alltagsleben nützlich sind, in kritischen Situationen
tend mit der Wahl einer Konsequenz (»!«). Unter Unsicher- systematisch in die Irre führen können (Tversky u.
heit ist das Resultat der Entscheidung unbekannt (»?«). Ent- Kahneman 1992). Die Heurismen der Risikobeur-
scheidungen unter Risiko stellen eine Untergruppe der teilung sind:
Entscheidungen unter Unsicherheit dar, bei denen die Kon-
4 Repräsentativität: Ob sich zwei Situationen
sequenz einer Entscheidung Patienten gefährden kann
(»gezackte Figur«) (und damit deren vermutetes Risiko) gleichen,
wird auf der Basis ihrer Ähnlichkeit mit einer
prototypischen Situation (»der VU, der Myo-
werden kann, ist noch belastender und kann die kardinfarkt«) beurteilt. Die Abschätzung dieser
Entscheidungsfähigkeit des Akutmediziners beein- Ähnlichkeit beruht auf den »typischen« Eigen-
trächtigen. Denn möglicherweise ist die riskante schaften der Situation (»Patient bewusstlos und
Option die einzige, die dem Patienten in seinem stark blutend«) und weniger auf einer einge-
momentanen Zustand helfen wird. henden Analyse. Eine Ähnlichkeit einiger Situ-
ationsmerkmale macht den Entscheider glau-
ben, dass die Situationen gleich sind.
6.5.1 Wahrscheinlichkeits- 4 Verfügbarkeit: Menschen schätzen die Häufig-
abschätzung: keit oder Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses
Daumenregeln für den Alltag anhand der Leichtigkeit ein, mit der ihnen Be-
lege oder Vorkommisse dieser Art in den Sinn
Menschen können generell schlecht mit Wahr- kommen (z. B. wie leicht sie erinnert werden
scheinlichkeiten umgehen. Die meisten Entschei- können).
dungstheorien gehen davon aus, dass sich Entschei-
dungen aus der Abschätzung zukünftiger Ergeb- jRepräsentativitätsheuristik
nisse und verschiedener Optionen und Alternativen Die Einschätzung, ob der Patient aus dem Fallbei-
unter einer Kosten-Nutzen-Analyse ergeben. Da spiel einen Volumenmangelschock hat, wird von
diese Analyse allerdings viel Zeit sowie mentale An- der Notärztin danach getroffen, wie »typisch« das
strengung kosten kann, könnten die Anwendung Wahrgenommene für das Schema »Verletzte Person
6.5 · Wahrscheinlichkeiten, Unsicherheit und Risiko
99 6
nach Verkehrsunfall« ist. Finden sich in einer wusste Schlussfolgerung – auch in der Umwelt
Situation einige Eigenschaften wieder, die für eine vorhanden sein (rule of availability). Die Leichtig-
bestimmte Kategorie repräsentativ sind, nehmen keit, mit der sich diese Deutungen anbieten, wird
Menschen an, dass die Situation damit auch in diese durch zwei Eigenschaften des Gedächtnisses be-
Kategorie gehört. Die Zuordnung der aktuellen günstigt:
Notfallsituation zur Kategorie »Verkehrsunfall mit 4 Gedächtnisinhalte, mit denen wir uns regelmä-
Personenbeteiligung« erfolgt aufgrund der Ähn- ßig beschäftigen, werden besser und schneller
lichkeit zum Prototyp (Repräsentativitätsheuristik, abgerufen als seltene Inhalte. Da die Verfügbar-
Tversky et al. 1982; similarity matching, Reason keit von Schemata von der Häufigkeit, mit der
1990). Aufgrund dieser Einschätzung wird die Maß- sie benutzt werden, abhängt, werden Schemata,
nahme eingeleitet, die die höchste Erfolgswahr- die alltägliche und häufige Situationen kodie-
scheinlichkeit hat, nämlich die aggressive Volumen- ren, häufiger aktiviert als Schemata seltener Er-
ersatztherapie. Was bereits mehrfach erfolgreich eignisse. Dies begründet die Nützlichkeit des
war, wird bestimmt auch in dieser Situation weiter- Verfügbarkeitsheurismus für viele Alltagssitua-
helfen. Was abstrakt klingt, ist klinisch durchaus tionen.
relevant: Wenn man aufgrund der Ereigniskonstel- 4 Ereignisse, die in der Regel gemeinsam auf-
lation »Ein Patient hat nach einem Frontalaufprall treten, werden über assoziative Verbindungen
mit seinem PKW nur noch schwach tastbare Pulse« verknüpft und damit verstärkt (Tversky u.
sofort die Diagnose »vital bedrohlicher Volumen- Kahneman 1974). Tritt eines der Ereignisse auf,
mangelschock« trifft, kann die lebensrettende Be- so wird »stillschweigend« davon ausgegangen,
handlung ohne lange Analyseprozesse unmittelbar dass es sich um eine Situation »so wie immer«
begonnen werden. handelt und daher auch vom Vorhandensein
Diese Abkürzung verleitet aber dazu, sich nur des anderen Ereignisses ausgegangen werden
auf wenige Merkmale der Situation zu konzentrie- kann. Die Assoziation von »Schock« und »Vo-
ren und andere Merkmale außer Acht zu lassen. Die lumenmangel« bei Trauma wäre ein Beispiel
Repräsentativitätsheuristik wird besonders dann dafür.
irreführend, wenn sie im Umkehrschluss verwendet
wird: »Was nicht aussieht wie ein typischer Herzin- Neben den genannten Faktoren der Häufigkeit und
farkt, kann auch keiner sein«. Da die Notärztin dem der assoziativen Verbindung beeinflussen auch
klassischen Infarktpatienten in der Regel unter an- 4 Auffälligkeit,
deren äußeren Umständen begegnet, ist ein Myo- 4 Wichtigkeit (für die Person selbst) und
kardinfarkt für sie unter den geschilderten Bedin- 4 Zeit seit dem letzten Abruf
gungen sehr ungewöhnlich: Dass so etwas dennoch
passieren kann, ist zwar unwahrscheinlich, ereignet die Häufigkeit des Abrufs eines Gedächtnisinhalts.
sich aber doch mit sehr geringer Inzidenz. Was für Dass viele Anästhesisten bei einem intraoperativen
eine Situation typisch ist, hängt somit vom Wissen Anstieg von CO2 in der Kapnometrie an eine malig-
ab. Je differenzierter die mentalen Modelle einer ne Hyperthermie denken, liegt eben daran, dass
Situation sind, desto mehr Merkmale können zur eine frühzeitige Diagnose wichtig ist, und nicht dar-
Beurteilung herangezogen werden. an, dass dieses Krankheitsbild häufig ist. Hat man
darüber hinaus erst kürzlich einen Weiterbildungs-
jVerfügbarkeitsheuristik artikel zu einem bestimmten klinischen Problem
Als wie wahrscheinlich man ein Ereignis einschätzt, gelesen, so wird man für einige Zeit hinter einer kli-
wird neben der Ähnlichkeit auch davon bestimmt, nischen Veränderung häufiger genau dieses Prob-
wie leicht sich die entsprechenden Schemata aus lem vermuten.
dem Gedächtnis abrufen lassen: Das, woran man
sich am leichtesten erinnern kann, wird zur wahr-
scheinlichsten Deutung der momentanen Situation;
was im Kopf vorhanden ist, muss – so die unbe-
100 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

6.5.2 Probleme im Umgang 4 Nicht Fehlerraten (von Tests) absolut setzen! Man
mit (statistischen) muss die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose in
Wahrscheinlichkeiten der Grundgesamtheit kennen und die Fehler-
quote des Tests, um die Fehlerrate sinnvoll be-
Dass Menschen Wahrscheinlichkeiten falsch ein- stimmen zu können (base rate fallacy).
schätzen, liegt nicht nur an einer unangemessenen 4 Wo ein alpha-Fehler ist, ist auch ein beta-Fehler,
Motivation oder an der Ökonomie der mentalen bei Tests bekannt als »falsch negativ« und »falsch
Modelle: Die meisten Menschen kommen mit eini- positiv«. Man kann nicht beide zugleich mini-
gen grundlegenden Prinzipien des Rechnens mit mieren. Tests, die alle Fälle erfassen (hoch sen-
Wahrscheinlichkeiten nicht zurecht. In der Akut- sitiv sind), schlagen häufiger falschen Alarm als
medizin ist dies vor allem dann relevant, wenn Ent- Tests, die einige Fälle nicht erkennen (sind also
scheidungen anhand von Daten begründet werden wenig spezifisch). Ob es schlimmer ist, eine
müssen. Die Auswahl einer von zwei Behandlungs- Diagnose zu übersehen oder sie fälschlich zu
6 methoden aufgrund der geringeren Nebenwir- stellen (also alpha- oder beta-Fehler zu bege-
kungsrate wäre eine solche Situation. Es gibt etliche hen) ist eine Entscheidung, die der Arzt trifft.
Bücher, die sich mit den alltäglichen Fehlern im
Umgang mit Wahrscheinlichkeiten befassen, davon
einige explizit mit medizinischen Themen (Beck- 6.5.3 No risk, no fun?
Bornholt u. Dubben 2001; Gigerenzer 2004). Auch Der Umgang mit Risiko
wenn Wahrscheinlichkeit nicht in Zahlen, sondern
verbal ausgedrückt wird, lauern bei der Beurteilung Weil Komplexität Unsicherheit über den Ausgang
und Bewertung einige Denkfehler: einer geplanten Handlung beinhaltet (7 Abschn.
4 Vorsicht vor »gefühlter Wahrscheinlichkeit«! Die 2.1.2), ist Risiko ein unvermeidlicher Bestandteil ärzt-
emotionale Einschätzung von Wahrscheinlich- lichen Handelns. Die Frage kann für den Akutmedi-
keiten ist hochgradig fehlerhaft, vor allem wenn ziner daher nicht sein, ob er überhaupt in risikoreiche
zwei Wahrscheinlichkeiten verknüpft werden Handlungen einwilligen möchte, sondern lediglich in
(dann gibt es oft kontra-intuitive Ergebnisse). welchen Fällen er es tut und aus welchen Gründen.
4 Vorsicht vor Scheingenauigkeit! Wenn Vorinfor- Weil nicht das tatsächliche, sondern nur das
mation fehlt und man beispielsweise Annahmen wahrgenommene Risiko die Grundlage für eine
über die grundsätzliche Wahrscheinlichkeit von Risikoabschätzung bildet, erfolgt diese Bewertung
Risiken treffen muss, dann rechnet man mit subjektiv. Für geplante Handlungen in der Akutme-
Zahlen und erhält am Ende eine »exakte« Zahl. dizin ist eine absolute Risikoabschätzung nicht
Diese gibt jedoch nichts anderes wieder als per- möglich, wohl aber die relative Abschätzung beim
sönliche Annahmen und (Vor-)Urteile. Vorsicht Vergleich mehrerer Handlungsalternativen. Muss
insbesondere bei der Verknüpfung (Multiplika- man sich in einer kritischen Situation zwischen
tion) von Näherungen! mehreren Handlungsalternativen entscheiden, so
4 Vorsicht vor der Verwechslung von Ursache (Kau- sollte dies nicht spontan erfolgen. Vielmehr sollten
salität) und Zusammenhang (Korrelation)! Das an jede Handlungsoption drei Fragen gestellt wer-
gemeinsame Auftreten von zwei Ereignissen den, die helfen können, das Risiko für eine Hand-
sagt nichts über die Verursachung aus (a → b, lung abzuschätzen:
b → a oder Verursachung beider durch dritte 4 Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit für das
Variable). Auftreten eines unerwünschten Ereignisses als
4 Vorsicht vor Umkehrschlüssen! Wenn a → b, sagt Komplikation der angestrebten Maßnahme?
nicht: Wenn nicht a → nicht b (wenn typische 4 Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass man
Symptome einen Myokardinfarkt anzeigen, ist mit diesem unerwünschten Ereignis dann nicht
der Umkehrschluss – wenn keine typischen zu Recht kommt?
Symptome, dann auch kein Infarkt – nicht zu- 4 Welchen Preis muss der Patient (und man selbst)
lässig) im Falle einer Komplikation zahlen?
6.6 · Tipps für die Praxis
101 6
Die Sicherheit des Patienten hängt somit in ho- beurteilung relevanteste Heuristik ist die Verfügbar-
hem Maße davon ab, inwieweit der behandelnde keitsheuristik (7 oben). Man hält eine Komplikation
Arzt seine Entscheidung, ein Risiko einzugehen, für umso wahrscheinlicher, je leichter man sie sich
kontrolliert und bewusst trifft. Welches Risiko die vorstellen kann. Die gesteigerte Vorstellungskraft
Entscheidung eines Akutmediziners dann tatsäch- kann dabei aus der eigenen Erfahrung, aus Ge-
lich für den Patienten mit sich bringt, hängt ab sprächen oder einem kürzlich gelesenen Fallbeispiel
von: herrühren. Man überschätzt das Risiko für ein Er-
4 dem Wissen um die Gefahr, eignis, wenn man erst gestern darüber geredet hat
4 den Erfahrungen mit vergleichbaren Situationen oder bereits eine vergleichbare Komplikation erlebt
und hat (und diese noch in lebhafter Erinnerung ist);
4 der tatsächlichen Handlungskompetenz. man unterschätzt das Risiko, wenn man eine Kom-
plikation noch nie gesehen hat oder wenn man mit
Trotz der unvermeidbaren Notwendigkeit, risikobe- riskanten Handlungen bisher gute Erfahrungen ge-
haftete Entscheidungen zu treffen, können die oben macht hat und sich daher nicht vorstellen kann,
aufgeführten Fragen dabei helfen, ein Verhalten zu warum ausgerechnet dieser Fall eine Ausnahme
entwickeln, das unnötige Risiken bewusst vermei- sein soll.
det. Unter dieser als Risikoaversion bezeichneten
Haltung versteht man die Abneigung einer Person,
Handlungen mit hoher Belohnung und ungewissem 6.6 Tipps für die Praxis
Ausgang vorzunehmen, und stattdessen Hand-
lungen mit sicheren Konsequenzen aber möglicher- Sowohl als Individuum als auch im Team kann man
weise geringerer Belohnung zu wählen. durch bewusste Steuerung der Informationsaufnah-
me die Fallen der Ökonomie und des Kompetenz-
jMotivation schutzes oft vermeiden. Die folgenden Ideen sind
Nicht selten leiten jedoch andere Motive als die Si- im Prinzip einfach umzusetzen – sie erfordern je-
cherheit des Patienten ärztliche Entscheidungen: doch, dass man sich bewusst gegen die eigenen
Das Bedürfnis, Langeweile zu vermeiden (»no risk, Denkgewohnheiten wendet. Das kostet Energie und
no fun«), das Verlangen, autonom zu entscheiden, ist manchmal unangenehm!
selbst auf die Gefahr hin, Standards zu ignorieren,
oder der Wunsch, durch ungewöhnliches Handeln jInformationssammlung und mentale
ein »Held« zu werden – das alles kann eine Risiko- Modelle
unterschätzung begünstigen. Der Schlüssel für risi- 4 Seien Sie selbstkritisch im Bezug auf jede einzel-
kobewusstes Handeln liegt damit sowohl in einer ne »Tatsache«, auf die sich Ihr mentales Modell
realistischen Einschätzung der eigenen Handlungs- stützt. Prüfen sie, ob die Umstände tatsächlich
kompetenz als auch in der Kontrolle derjenigen Mo- so sind, wie Sie es annehmen.
tive, die eine riskante Entscheidung begünstigen. 4 Suchen Sie aktiv nach Argumenten, die Ihrer
Man sollte es sich daher zur grundlegenden (Ar- Annahme widersprechen: Die Wahrscheinlich-
beits-)Philosophie machen, Situationen bewusst zu keit, dass eine anfängliche Diagnose mit Hilfe
vermeiden, in denen man nur am Limit seiner per- einer (vereinfachenden) Daumenregel getrof-
sönlichen Handlungskompetenz die Sicherheit fenen wurde, ist hoch. Möglicherweise werden
eines Patienten gewährleisten kann. Teamkollegen dabei wesentliche Aspekte der Situation über-
können sich gegenseitig auf unnötiges Inkaufneh- sehen. Man sollte daher immer aktiv nach Infor-
men von Risiken hinweisen. mationen suchen, die eine Erstdiagnose wider-
legen könnten. Das Infragestellen von Anfangs-
jHeurismen hypothesen gerade in kritischen Situationen ist
Da auch die Abschätzung von Risiken eine Wahr- aufgrund weniger externer Korrekturmöglich-
scheinlichkeitsbewertung darstellt, erfolgt sie eben- keiten besonders wichtig, wegen Stress aber
falls mit Hilfe von Heurismen. Die für die Risiko- auch besonders schwer. Deshalb, sollte man es
102 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

sich bereits im klinischen Alltag zur Gewohn- 4 »Ein herausragender Anästhesist zeichnet sich
heit machen: Wurden Fakten übersehen? Passen dadurch aus, dass er herausragendes Urteilsver-
neue Daten noch zur ursprünglichen Annah- mögen anwendet, um Situationen zu vermei-
me? Hat sich Wesentliches in letzter Zeit verän- den, in denen herausragende Fähigkeiten benö-
dert? Warum könnten die ursprünglichen An- tigt werden, um wieder herauszukommen«
nahmen falsch sein? Die Fähigkeit, die Unvoll- (Erlanger Sprichwort).
ständigkeit und Falschheit von Information und 4 Aus der Luftfahrt kennen wir das Akronym
Rückschlüssen in Betracht zu ziehen, ist eine »CAREFUL«: Consciously Accept Risks Evalua-
wichtige Voraussetzung im Umgang mit kom- ted with Forethought, Understanding and Logic
plexen Situationen. (Akzeptiere bewusst Risiken, nachdem sie mit
4 Generieren Sie diagnostische und therapeu- Voraussicht, Verständnis und Logik bewertet
tische Alternativen: Fixierungsfehler lassen sich wurden).
leichter vermeiden, wenn bereits mehrere Diffe- 4 Gehen Sie, wenn möglich, immer nur ein Risiko
6 renzialdiagnosen und Handlungsmöglichkeiten auf einmal ein. Versuchen Sie nur in wirklichen
ausgesprochen im Raum stehen. Sprechen situ- Ausnahmefällen, Risiken kombinieren zu müs-
ative Umstände für eine Alternative, so gilt: Die sen. Gleichzeitig mehrere risikobehaftete Hand-
Revision einer anfänglich getroffenen Diagnose lungen vorzunehmen, kann Menschen ängsti-
oder Entscheidung ist kein Zeichen von Schwä- gen und verwirren und ihre Entscheidungs-
che, sondern von Kompetenz. fähigkeit lähmen. Im Falle eines Zwischenfalls
kann es darüber hinaus schwierig werden, eine
jWahrscheinlichkeitsabschätzung angemessene Fehleranalyse durchzuführen.
und Risikobeurteilung 4 Setzen Sie sich für alle Handlungen ein Mini-
4 Gehen Sie Risiken immer aus den richtigen mum an Sicherheit – und unterschreiten Sie
Gründen ein und auch nur dann, wenn Sie dabei dieses niemals. Bedenken Sie: «If it is not worth
ruhig und überlegt handeln können. Gehen Sie doing safely, it is not worth doing!«
niemals ein Risiko ein, wenn sie ärgerlich, ver- 4 Bei allem was Sie tun, sollten Sie ein klares Ziel
letzt, deprimiert oder ängstlich sind. Gehen Sie vor Augen haben, denn nur mit einem Ziel wis-
niemals ein Risiko ein, nur um sich jemand an- sen Sie, wann Sie angekommen sind. Gerade
derem gegenüber zu beweisen oder jemand an- wenn Sie ein Risiko eingehen müssen, sollten
deren durch diese Handlung in Nachteil zu Sie im Nachhinein wissen, ob Ihre riskante
bringen. Handlung erfolgreich war oder nicht.
4 Machen sie sich den Preis, den Ihr Patient im
Falle eines Versagens zahlen muss, genauso be-
wusst wie den potenziellen Gewinn Ihrer ge-
planten Handlung. Solange Sie nicht genau
wissen, was die negativen und positiven Konse-
quenzen sein könnten, haben Sie das Risiko
nicht verstanden.
4 Besondere Vorsicht ist bei allen Entscheidungen
zu unwiderruflichen Handlungen geboten. Will
man beispielsweise Patienten die Spontanat-
mung nehmen, sie relaxieren oder extubieren,
sollte man immer einen Moment innehalten und
sich fragen: »Will ich das jetzt wirklich tun?«
Literatur
103 6
6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung – Auf einen Blick

4 Bewusstes Denken baut auf ba- Informationssuche (Suche nach 4 Beim Kopfrechnen mit Wahr-
salen, unbewussten Prozessen bestätigender Information), Ver- scheinlichkeiten entstehen Feh-
der Informationsverarbeitung zerrung und Ausblendung »un- ler dadurch, dass Rechnen mit
auf erwünschter« Information, mini- Wahrscheinlichkeiten oft kon-
4 Wissen ist in Schemata (z. B. Er- male Informationsaufnahme tra-intuitiv ist
eignisschemata, Erwartungs- 4 Mentale Modelle können dem 4 Risiken in Kauf zu nehmen, ist in
schemata, Begriffswissen) und Problem unangemessen sein; der Akutmedizin unvermeidbar;
mentalen Modellen organisiert; Fixierungen, zu einfache Model- Risiken werden aus motivatio-
mentale Modelle erlauben, Er- le, Wissensfehler und Metho- nalen Gründen oder wegen der
eignisse zu erkennen, zu erklä- dismus beeinträchtigen das Pro- Anwendung von Wahrschein-
ren und vorherzusagen blemlösen lichkeitsheuristiken unter- oder
4 Viele Handlungsfehler beruhen 4 Der Umgang mit unsicherer In- überschätzt
auf grundlegenden Funktionen formation und Wahrscheinlich- 4 Die Fähigkeit, irrtümliche An-
der Informationsverarbeitung: keiten ist für Menschen schwie- nahmen einzugestehen und ers-
kognitive Ökonomie (Schonung rig; Menschen greifen auf Heu- te Diagnosen oder Entschei-
der begrenzten Ressource be- ristiken zurück und beurteilen dungen zu revidieren, ist ein
wusstes Denken), Kompetenz- Wahrscheinlichkeiten nach der Zeichen der Weisheit und Kom-
schutz und Suche nach Ord- Repräsentativität von Ereignis- petenz, nicht der Schwäche
nung bzw. Vermeidung von Un- sen und ihrer Verfügbarkeit im
bestimmtheit Gedächtnis: Diese führen trotz
4 Häufige Probleme der Informa- ihrer Nützlichkeit häufig in die
tionssammlung sind selektive Irre

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104 Kapitel 6 · Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

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7

Ziele und Pläne:


Weichenstellung für den Erfolg
7.1 Zielbildung und Zielklärung – 107
7.1.1 Ziele: Leuchtfeuer des Handelns – 107
7.1.2 Probleme der Zielbildung – 108

7.2 Planen – 111


7.2.1 Angemessenes Planen in komplexen Situationen – 112
7.2.2 Fehler und Probleme beim Planen – 113

7.3 Tipps für die Praxis – 114

7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick – 115

Literatur – 115

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_7,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
106 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

Leberperforation
Ein polytraumatisierter, adipöser seiner Diagnose eines Hämatopneu- elektrische Aktivität. Es gelingt nach
Patient wird nach seiner operativen mothorax gesehen wird. Das Ein- kurzzeitiger Reanimation, den Kreis-
Erstversorgung mit den Diagnosen bringen der Thoraxdrainage verbes- lauf des Patienten wiederherzustel-
einer Lungenkontusion, einer of- sert allerdings weder die Beatmungs- len. Anhand der Lage der Drainage
fenen Unterarmfraktur und einer drucke noch die Oxygenierung. Aus und des klinischen Verlaufs vermutet
Oberschenkelfraktur auf die Inten- dieser Tatsache zieht der Intensivarzt der Oberarzt eine iatrogene Perfora-
sivstation verlegt. Der Patient ist jedoch keine Konsequenz. tion der Leber und stellt die Indika-
normoventiliert und hat einen Hb- Als sich innerhalb von 20 Minu- tion zur Notfall-Laparotomie.
Gehalt von 12,5 g%. Auf der Inten- ten weitere 1500 ml Blut über die Es gelingt unter massivem Ein-
sivstation entwickelt er wenige Stun- Drainage entleeren, beginnt der ar- satz von Volumenersatzmitteln und
den nach der Aufnahme zunehmend terielle Blutdruck zu fallen. Der Assis- ungekreuzten Blutprodukten, den
hohe Atemwegsdrücke. Trotz einer tenzarzt legt daraufhin zwei weitere Patienten auf niedrigem Niveau hä-
FiO2 von 0,7 fällt die pulsoxymetrisch periphere Venenzugänge und begin- modynamisch zu stabilisieren und in
gemessene Sättigung langsam. Zu nt mit der Zufuhr von kristalloidem den Operationssaal zu transportie-
diesem Zeitpunkt ist der Patient und kolloidalem Volumenersatz. ren. Bei der Laparotomie finden sich
hämodynamisch stabil. Der zustän- Zeitgleich wird die Intensivpflege- ein blutgefülltes Abdomen und eine
7 dige Assistenzarzt vermutet auf- kraft beauftragt, einen Suprarenin- anhaltende Blutung aus einer Stich-
grund eines deutlich abgeschwäch- perfusor bereitzustellen, eine arteri- verletzung der Leber. Die Blutung
ten Atemgeräusches auf der rechten elle Blutgasanalyse durchzuführen kann erst nach kurzfristiger Unter-
Thoraxseite einen Pneumothorax und Gefrierplasmen in der Blutbank bindung der Blutzufuhr zur Leber
und legt ohne vorherige Rückspra- zu bestellen. Obwohl der Hb-Wert in und durch eine Lebersegmentresek-
che mit seinem Oberarzt eine Tho- der Blutgasanalyse 7,9 g% beträgt, tion kontrolliert werden. Der Patient
raxdrainage. Da der Assistenzarzt bestellt der Assistenzarzt aus unge- entwickelt aufgrund der Massivtrans-
mit dieser Technik keine Erfahrung klärtem Grund keine Erythrozyten- fusion ein akutes Lungenversagen
hat und auch keinen erfahrenen Kol- konzentrate. Er ordnet die weitere und muss mehrere Wochen beatmet
legen zur Aufsicht dazu holt, setzt er Gabe von Volumenersatzmitteln an werden. Als Ursache für die anfäng-
die Thorakotomiestelle zu tief an und lässt erst zu diesem Zeitpunkt liche Beatmungsproblematik findet
und perforiert mit dem Trokar der seinen Oberarzt verständigen. Noch sich noch intraoperativ bronchos-
Thoraxdrainage die Leber. Über die bevor dieser eintrifft, wird der Pati- kopisch ein dicker Blutkoagel, der
Drainage entleert sich Blut, was von ent drucklos und zeigt auf dem Über- den rechten Hauptbronchus fast
dem Assistenzarzt als Bestätigung wachungsmonitor eine pulslose vollständig verlegt.

Ein Assistenzarzt wird mit einem intensivmedi- ren Verlauf der Behandlung werden aus Verände-
zinischen Beatmungsproblem konfrontiert. Die rungen (z. B. abfallender Hb-Gehalt) keine thera-
Symptomkonstellation eines erhöhten Atemwegs- peutischen Konsequenzen gezogen. Dadurch wird
drucks, eines einseitig veränderten Atemgeräusches der Patient reanimationspflichtig und kann nur
und einer langsam abfallenden Sättigung deutet er durch eine forcierte Volumengabe und eine intra-
als Zeichen eines Pneumothorax. Obwohl es für operative Massivtransfusion mit Blutprodukten hä-
diese Symptomkonstellation mehrere Differenzial- modynamisch stabilisiert werden. In Folge der Mas-
diagnosen gibt und der Patient zu diesem Zeitpunkt sivtransfusion verschlechtert sich die pulmonale
nicht vital gefährdet ist, beginnt der Assistenzarzt Situation des Patienten erheblich und er entwickelt
auf seine erste Verdachtsdiagnose hin zu handeln. ein akutes Atemnotsyndrom des Erwachsenen
Er sucht weder nach alternativen Ursachen für das (ARDS). Die eigentliche Ursache des anfänglichen
Beatmungsproblem, noch holt er sich eine zweite Beatmungsproblems, ein Blutkoagel im rechten
Meinung ein. Da er die Anlage der Thoraxdrainage Hauptbronchus, hätte ohne Gefährdung des Patien-
ohne Aufsicht eines erfahrenen Kollegen durch- ten bronchoskopisch entfernt werden können. Da-
führt, zieht er bei seiner Planung die Möglichkeit durch, dass sich der Assistenzarzt vorschnell auf das
von Komplikationen offensichtlich nicht in Be- Ziel »Thoraxdrainage einlegen« festlegt und die
tracht. Als es daraufhin doch zu Komplikationen Ausführung dieser Handlung ungenügend plant,
kommt, erkennt er diese zunächst nicht. Im weite- setzt er leichtfertig das Leben des Patienten aufs
7.1 · Zielbildung und Zielklärung
107 7
Spiel. Sowohl die Zielbildung als auch die Planung all diesen Zielen muss der Intensivarzt nun aus-
finden bei ihm nur ungenügend statt. balancieren. Genau diese Zielpluralität (7 Kap. 2) ist
Ziele und Pläne sind in die Zukunft gerichtete auch die grundsätzliche Problematik von Zielen in
Gedanken – vorweggenommene Zustände und der Akutmedizin. Zielpluralität bedeutet, dass man
Handlungen: Ziele sind zwar Bestandteile von Plä- nicht nur eine Sache wollen kann, sondern mehre-
nen, aber das Bilden von Zielen stellt Menschen vor ren, unter Umständen widersprüchlichen Anforde-
andere kognitive Anforderungen als das Planen. rungen gerecht werden muss.
Weil darüber hinaus bei der Zielbildung und beim Das Dilemma der Zielpluralität wird für den
Planen jeweils andere spezifische Fehler begangen Assistenzarzt durch die Intransparenz des Realitäts-
werden, werden die beiden Punkte im Folgenden bereichs verschärft. Ein erhöhter Atemwegsdruck,
getrennt behandelt. veränderte Atemgeräusche und eine langsam abfal-
lende Sättigung sind Veränderungen, die eine ganze
Reihe an Ursachen haben können. Auch in diesem
7.1 Zielbildung und Zielklärung Fall zeigt sich, dass die Datenlage, die Akutmedizi-
ner zur Bildung von Zielen heranziehen müssen,
Über den Umgang mit Zielen nachzudenken, oftmals unklar ist. Wenn Menschen jedoch nicht
scheint auf den ersten Blick für den Akutmediziner wissen, was eigentlich das Problem ist, fällt es ihnen
ein unnötiges Unterfangen. Wozu sich Gedanken schwer zu sagen, wohin genau sie eigentlich möch-
über ein Ziel machen, das angesichts der Verpflich- ten. Der ungenaue Umgang mit Zielen ist nicht nur
tung des ärztlichen Handelns zur Aufrechterhaltung im vorliegenden Fall eine Quelle von Fehlern.
und Wiederherstellung der Gesundheit offensicht- Darüber hinaus darf nicht vergessen werden,
lich erscheint? Ziele, die in eine grundsätzliche dass der Intensivarzt wie alle Ärztinnen und Ärzte
Richtung weisen, nennt man Oberziele – wie etwa nicht nur Ziele für den Patienten hat. Ärztliches
das Ziel, bei dem adipösen, polytraumatisierten Pa- Handeln ist immer auch selbstbezogen, da Handeln
tienten »die Beatmung zu normalisieren«. Über generell der Befriedigung von Motiven dient
derartige Oberziele gibt es selten Zweifel oder Kon- (7 Kap. 4). Sich kompetent fühlen zu wollen, etwas
flikte. Wenn aber konkrete Oberziele in Behand- ausprobieren zu wollen (z. B. eine Thoraxdrainage
lungspläne umgesetzt werden sollen, kann dies be- zu legen), das eigene Ansehen schützen, erfolgreich
reits anders aussehen. Hier beginnt auch für den helfen wollen – all diese Motive beeinflussen (unbe-
Intensivarzt aus dem Fallbeispiel die Unsicherheit: wusst) die Zielbildung und damit die Entscheidung
Ganz offensichtlich hat der Patient ein unklares des Intensivarztes für oder gegen eine Maßnahme.
Problem, aufgrund dessen sich mehrere mögliche Dass persönliche Motive sachliche Entscheidungen
Behandlungsziele ergeben. Einerseits könnten die beeinflussen, ist unvermeidbar und auch nicht
Symptome durch ein rasch progredientes Problem schlimm. Problematisch wird es erst, wenn, wie im
(Spannungspneumothorax) bedingt sein, in wel- vorliegenden Fall, diese nicht-fachlichen Motive das
chem Falle das Ziel eine »rasche Entlastung« der Handeln unkontrolliert bestimmen. Nicht-fachliche
intrapleuralen Luft wäre. Andererseits könnte eine Ziele werden oft erst dann sichtbar, wenn das Han-
Reihe anderer, weniger rasch progredienter Ursa- deln zu medizinischen Problemen führt und auf der
chen für die Symptome verantwortlich sein. Für das Sachebene Fehler sichtbar werden.
Ziel »Ursachenklärung« bräuchte er allerdings Zeit,
die er nicht hat, wenn sich das Problem doch rasch
verschlechtern sollte. Entscheidet er sich für die An- 7.1.1 Ziele: Leuchtfeuer des Handelns
lage einer Thoraxdrainage, so ist diese Maßnahme
in der Hand eines Unerfahrenen komplikations- Ein Ziel zu haben bedeutet: Wissen, wie man ein
trächtig. Ruft er mit dem Ziel »maximale Sicher- bestimmtes Bedürfnis befriedigen kann. Ziele ge-
heit« einen erfahrenen Kollegen dazu, riskiert er ben dem Handeln Richtung, sie dienen als »Leucht-
möglicherweise, dass ein Weiterbildungsziel »Ein- feuer des Handelns« (. Abb. 7.1; Dörner 1989).
griff selbst durchführen« gefährdet wird. Zwischen Gute Ziele sind solche, die möglichst vielen Bedürf-
108 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

falls auch auf Kosten anderer? Und wenn ja, auf


Kosten welcher anderer (z. B. Normokapnie vs.
Spitzendrücke)?
4 in einem realistischen Zeitrahmen angesiedelt:
Bei der Festlegung eines guten Zieles muss die
Zeit berücksichtigt werden, die zur Ausführung
der Handlung zur Verfügung steht; unrealisti-
sche Zeitpläne wirken von Beginn an demoti-
vierend
. Abb. 7.1 Ziele als Leuchtfeuer des Handelns
4 auf Widersprüche und Konflikte geprüft: Wel-
che Ziele schließen sich gegenseitig aus? Dies zu
nissen zugleich dienen, ohne dabei neue Probleme wissen ist besonders wichtig, wenn es um Ne-
zu schaffen. Die Ziele des Intensivarztes erfüllen benwirkungen des Handelns geht: Etwas alleine
diese Kriterien leider nicht. Bei komplexen Prob- zum ersten Mal ausprobieren und gleichzeitig
lemen ist es deshalb eine nicht zu unterschätzen- sicher handeln zu wollen, schließt sich aus; man
7 de Aufgabe, gute Ziele zu bilden. Mitunter ist dies sollte nicht erst im Nachhinein merken, dass das
bei komplexen Problemen sogar die zentrale kog- Erreichen eines Zieles ein anderes Ziel unmög-
nitive Tätigkeit, die das Planen und die Entschei- lich gemacht hat
dungsfindung entscheidend mitbestimmt (Dörner 4 flexibel gehandhabt: Die Entwicklung der ak-
1989). Mit »guten« Zielen ist dabei nicht eine in- tuellen Situation ist oft nicht genau vorhersag-
haltlich-ethische Bewertung, sondern die Brauch- bar; wenn Ziele flexibel bleiben, erlauben sie,
barkeit eines Ziels, handlungsleitend zu sein, ge- Gelegenheiten zu nutzen, die sich »unterwegs«
meint. ergeben
Gute Ziele erfüllen somit klare Kriterien (von
der Weth 1990). Sie sind:
Eigenschaften von guten Zielen
4 positiv formuliert: Gute Ziele formuliert man
4 Positiv formuliert
als Anstrebensziel, aus dem ersichtlich wird, was
4 Klar benannt
man erreichen möchte, anstatt eines Vermei-
4 Gegliedert
dungsziels, das lediglich besagt, was man nicht
4 Nach Prioritäten geordnet
will
4 Vorgabe eines realistischen Zeitrahmens
4 klar benannt: Bei klaren Zielen gibt es Kriterien
4 Auf Widersprüche und Konflikte geprüft
dafür, wann das Ziel erreicht ist; Kriterien kön-
4 Flexibel gehandhabt
nen numerisch (»Die Sättigung soll bei einer
FiO2 von 0,5 wieder über 95% liegen«) oder qua-
litativ (»Der Patient soll wieder normale Atem-
wegsdrucke haben«) festgelegt werden 7.1.2 Probleme der Zielbildung
4 gegliedert: Ein großes Ziel (»Oberziel«) besteht
immer aus mehreren Unterzielen: Um zu errei- Die bewusste Formulierung von Zielen wird im kli-
chen, dass ein Patient wieder normale Atemwegs- nischen Alltag selten praktiziert. In Akutsituationen
drücke hat (Oberziel), muss man bestimmte kann sich diese fehlende Gewohnheitsbildung un-
Zustände (Änderungen der Lungenphysiologie, angenehm bemerkbar machen, da Fehler in der
Einstellungen am Intensivrespirator) anstreben; Zielbildung das resultierende Handeln ineffektiv
darüber hinaus sollten Ziele in Zwischenziele werden lassen. Untersuchungen zu Problemen bei
zerlegt werden, die immer konkreter werden, der Zielbildung in kritischen Situationen konnten
bis sie Handlungsschritte beinhalten die im Folgenden aufgeführten kritischen Punkte
4 nach Prioritäten geordnet: Ziele benötigen identifizieren (z. B. Dörner et al. 1983; Dörner
eine inhaltliche und zeitliche Festlegung: Wel- 1989; Dörner u. Schaub 1994, 1995; Schaub 2000,
ches Ziel soll unbedingt erreicht werden, not- 2006).
7.1 · Zielbildung und Zielklärung
109 7
jKeine Zielbildung: Aktionismus Assistenzarzt seiner Intensivpflegekraft mehrere
Zielbildung soll dazu dienen, dem Handelnden die Anordnungen gleichzeitig. Da die Anordnungen
Kontrolle über eine kritische Situation (zurück) zu jedoch ohne Prioritäten mitgeteilt werden, überlässt
geben. Übersteigt das Stressniveau die Bewälti- er der Pflegekraft die Entscheidung, welche der
gungskapazität einer Person oder eines Teams, kön- vielen Direktiven sie zuerst ausführen möchte. Ihre
nen die Anforderungen so groß werden, dass man Prioritätensetzung wiederum kann dann die ver-
»kopflos« zu handeln beginnt (Aktionismus). Ohne schiedensten Motive haben: Sie tut das, was am ein-
sich Ziele gefasst zu haben, werden spontane Ideen fachsten oder vertrautesten ist, was von ärztlicher
in die Tat umgesetzt: In der Lage zu sein, etwas zu Seite zuerst oder zuletzt gesagt wurde, oder das, was
tun, gibt einem in einer schwierigen Situation ein sie selbst möglichst lange möglichst weit weg von
gutes Gefühl. Die Folge ist, dass der Planungspro- dem blutenden Patienten bringt. Möglicherweise
zess nicht durch Ziele gesteuert wird sondern durch trägt diese Entscheidung jedoch nicht dazu bei, das
die Wahrnehmung der Effekte der eigenen Hand- dringlichste Problem zu beheben.
lungen. Menschen neigen dazu, ihre Kompetenz Fehlende Prioritätensetzung zeigt sich ebenfalls
durch Handlungen zu demonstrieren, die stark wir- im »Reparaturdienstprinzip«: Was gerade als Pro-
ken. Gerade in Teams ist die Gefahr groß, dass nicht blem auffällt, darum kümmert man sich. Dadurch
über Ziele kommuniziert wird. Ziele erscheinen werden immer nur die dringlichsten, augenfälligs-
dann für alle Beteiligten selbstverständlich und erst ten Probleme gelöst. Die Hauptkonsequenz des Re-
hinterher merkt man, dass jeder der Beteiligten paraturdienstverhaltens ist, dass die falschen Pro-
»sein eigenes Süppchen gekocht hat«. bleme gelöst werden: Kriterien wie Offensichtlich-
keit oder persönliche Kompetenz bestimmen die
jKeine Prioritätensetzung Auswahl eines Problems. Man wiegt sich in der trü-
Komplexe und zeitkritische Situationen werden gerischen Sicherheit, viel für den Patienten zu tun,
immer mehrere Ziele erzeugen, um die man sich und übersieht dabei, dass die Umstände das eigene
kümmern muss. Diese Ziele können miteinander Handeln und nicht das eigene Handeln die Umstän-
kollidieren, entweder weil ihre jeweiligen Variablen de prägen: Das Reparaturdienstprinzip ist reaktiv
negativ miteinander verbunden sind (was im We- und läuft den Entwicklungen hinterher. Kümmert
sentlichen bedeutet, dass mit der Erreichung des man sich nicht angemessen um die Probleme, kön-
einen Ziels das andere unerreichbar wird), weil der nen sie lange unauffällig bestehen bleiben, bis sie
gegebene Zeitrahmen nur die Verfolgung eines sich dann immer schneller entwickeln. Antizipieren
Zieles erlaubt oder weil die Ressourcen (z. B. Perso- wir Probleme nicht, können sie uns überraschen.
nal, Material) nicht ausreichen, um allen Situations- Da das Reparaturdienstverhalten nicht die zukünf-
anforderungen zu begegnen. Da es also unmöglich tige Entwicklung einer Situation berücksichtigt, eig-
ist, alle Probleme auf einmal zu lösen, muss ein Weg net es sich nicht für den Umgang mit der Dynamik
gefunden werden, die Liste der Probleme nach ihrer komplexer Situationen.
Wichtigkeit und Dringlichkeit zu organisieren. Die-
se Organisation muss stattfinden, bevor Handlun- jUnklarheit über Zielkonflikte
gen geplant, delegiert und ausgeführt werden. Aufgrund der Vernetztheit vieler Systemvariablen
Im Normalfall wird ein Teamleiter, wenn er mit (Situation des Unfallortes, Pathophysiologie des Pa-
multiplen Problemen konfrontiert wird, Probleme tienten, Interessenslagen der behandelnden Berufs-
oder Aufgaben delegieren. Hierbei muss er oder sie gruppen) gibt es Ziele, die jedes für sich genommen
aber unbedingt zwischen »Probleme delegieren« gerechtfertigt sind, sich aber gegenseitig widerspre-
und »Verantwortung an andere abgeben« unter- chen: Sei es die parallele technische Rettung und
scheiden. Ist dem Arzt nicht klar, welche Handlung medizinische Versorgung an einem Unfallort oder
die oberste Priorität hat, wird die Prioritätensetzung das Nebeneinander von Diagnostik und Therapie
oft unbewusst dem Assistenzpersonal übertragen, während einer Versorgung im Schockraum: Immer
welches mit einer Flut von Anordnungen über- besteht die Möglichkeit für Zielkonflikte, die nur
schüttet wird. Im vorliegenden Fall überträgt der durch einen Kompromiss oder eine klare Prioritä-
110 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

tensetzung zu lösen sind. Besteht keine Klarheit Ökonomie). Dort, wo nicht-sachliche Ziele für den
über diese Konflikte, wird die Lösung dem Zufall, Entscheider unbewusst bleiben, können sie die
der Hierarchie oder dem Zeitdruck überlassen. heimliche Herrschaft über das Handeln in kriti-
schen Situationen gewinnen. Dies ist mitunter für
jMangelnde Konkretisierung von Zielen Außenstehende leichter zu erkennen als für den
Das häufigste Problem bei der Zielbildung ist, dass Handelnden selbst, der oft erst im Rückblick diese
sie zu früh abgebrochen wird und Ziele damit zu Einsicht gewinnt.
vage und allgemein bleiben, um handlungsleitend
zu werden. Ein Ziel zu spezifizieren anstatt es unbe- jFrühe Festlegung endgültiger Ziele
stimmt zu lassen, erhöht die wahrgenommene Ein einmal festgelegtes Ziel wird auch dann nicht
Komplexität eines Problems und wird daher unbe- revidiert, wenn neue Information dies erforderlich
wusst vermieden. Unklare Ziele haben auch den machen würde. Die Tatsache, dass sich weder die
psychischen Vorteil, dass ihre Erreichung nicht Beatmungsdrücke noch die Oxygenierung auf die
überprüft werden kann: Man kann sich auch ange- Drainagenanlage hin verbessern, hätte den Assis-
sichts schwieriger Probleme kompetent fühlen. Da- tenzarzt an der Richtigkeit seiner Diagnose und des
7 durch bleibt aber unklar, was genau durch wen und resultierenden Ziels zweifeln lassen müssen. Eine
wann geschehen soll. Unklare Ziele werden auch Meinung zu korrigieren, wird unbewusst als man-
von Teams gerne geteilt, da sie keinen Widerspruch gelnde Kompetenz bewertet. Mangelnde Kompe-
erzeugen. Zielbildungen dieser Art dienen damit tenz jedoch gestehen sich Menschen ungern ein.
eher der Konfliktvermeidung als der Vorbereitung Dadurch, dass keine Zweifel aufkommen dürfen,
der Planung. wird die Handlungsweise rigide und ist nicht mehr
für Veränderungen der Situation offen.
jUngenügende Zwischenzielbildung
Grundsätzlich besteht Klarheit darüber, wohin sich jFixierung auf Negativziele
der Zustand des Patienten weiterentwickeln soll, Durch gedankliche Auseinandersetzung mit nega-
konkret wurde jedoch nicht darüber nachgedacht, tiven Zielen (Vermeidungszielen) statt mit positiven
wie die verschiedenen Schritte auf dem Weg zu die- Zielen (Anstrebenszielen) wird versucht, eine kri-
sem »großen Ziel« hin aussehen sollen. Zwischen- tische Situation zu entschärfen (»Die Oxygenierung
ziele dienen dazu, die Planung einzelner Hand- des Patienten darf sich auf gar keinen Fall weiter
lungsschritte zu erleichtern. Fehlen sie, kann die verschlechtern!«). Dadurch bleibt offen, was denn
Abfolge von Handlungen leicht willkürlich und stattdessen erreicht werden soll, und planvolles
planlos werden. Handeln wird erschwert. Zudem besteht die Gefahr,
dass durch die intensive gedankliche Beschäftigung
jFehlendes Bewusstsein über »nicht-sach- mit dem Negativziel das zu Vermeidende überhaupt
liche« Ziele erst herbeigeführt wird.
Explizit formulierte medizinische Ziele sind oftmals
nur vordergründiger Motor des Handelns. Gleich-
zeitig gibt es aber auch Motive und implizite Ziele Häufige Fehler bei der Zielbildung
wie Kompetenzerhalt, Kontrolle, Statusgedanken, 4 Keine Zielbildung: Aktionismus
Angst vor Misserfolg, Konkurrenzgefühle und 4 Keine Prioritätensetzung
schlichtweg Bequemlichkeit. Es liegt an der »Psy- 4 Unklarheit über Zielkonflikte
cho-Logik« menschlichen Handelns (7 Kap. 4), dass 4 Mangelnde Konkretisierung von Zielen
es keine »rein sachlich« begründeten Entschei- 4 Ungenügende Zwischenzielbildung
dungen gibt: In allem, was man tut, kümmert man 4 Fehlendes Bewusstsein über »nichtsach-
sich um eigene Belange (Selbstregulation), nimmt liche« Ziele
auf Beziehungen zu Mitmenschen Rücksicht (sozi- 4 Frühe Festlegung endgültiger Ziele
ale Regulation) und möchte sich so wenig Arbeit wie 4 Fixierung auf Negativziele
möglich mit einem Problem machen (kognitive
7.2 · Planen
111 7
7.2 Planen

Planen ist eine geistige Tätigkeit: Es ist »Probehan-


deln« (Freud 1911), gewissermaßen eine vorgestell-
te Annäherung an das Ziel (Funke u. Fritz 1995).
Planen heißt (vgl. Hacker 1986; Strohschneider u.
von der Weth 2001),
4 verfügbare Handlungsoptionen zu erkennen,
4 Handlungsoptionen zu bewerten (Risiken und
Vorteile, Durchführungswahrscheinlichkeit,
Rahmenanforderungen) und
4 Handlungsschritte (was, wann, wo) im Zeitver-
lauf festzulegen.
. Abb. 7.2 Verzweigter Plan (nach Dörner 1999). Die Aus-
Beim Planen kann man sich überlegen, unter wel- gangslage des verzweigten Plans ist eine kritische Situation
chen Bedingungen eine Maßnahme »funktioniert«, (KS). Die Pfeile symbolisieren Handlungsschritte, die Kreise
Ereignisse
welche Konsequenzen eine Handlung haben wird,
man kann Alternativen erwägen und Risiken abwä-
gen. Der Vorteil des Planens ist, dass all das voll-
kommen gefahrlos ist, denn es ist ja nicht real. Der ken gehen: Vorwärts- und Rückwärtsplanen (Dörner
Nachteil des Planens ist, dass es nicht real ist: Ob ein 1989):
Plan aufgeht, weiß man erst hinterher. 4 Vorwärts zu planen bedeutet, vom momentanen
Ein Plan kann sich auf unmittelbar bevorstehen- Zustand aus zu denken: Dies ist die augenblick-
de Einzelhandlungen oder auf weit in die Zukunft liche Situation des Patienten; wie geht es von
reichende Handlungsketten beziehen. In jedem Fall hier aus weiter in Richtung auf das Ziel?
besteht ein Teilstück eines Plans aus den Elementen 4 Rückwärts planen heißt, vom Ziel aus zu den-
»Bedingung für die Maßnahme X – Maßnahme X ken: Was muss vorher erreicht sein, wenn
– Folgen der Maßnahme X«: »Falls es gelingt, bei man dieses Ziel erreichen will? Rückwärts pla-
dem adipösen Patienten einen weiteren i.v.-Zugang nen kann man nur, wenn das Handlungsziel
zu legen, bekommt er unverzüglich 250 ml Hyper- klar ist und wenn der Weg dorthin in kon-
HAES und dann wird der Blutdruck ansteigen.« krete Zwischenziele gegliedert ist; gleichsam
Wenn aus einer Handlung mehrere Zustände resul- als Etappen, an denen entlang man rückwärts
tieren können, kann sich der Plan »verzweigen« denkt
(Dörner 1999): »Wenn es gelingt, bei dem adipösen
Patienten einen weiteren i.v.-Zugang zu legen, kön- Planen in kritischen Situationen läuft in der Regel
nen wir darüber die Volumentherapie laufen lassen, nicht nach einer der beiden Planungsarten ab, son-
anderenfalls versuchen wir es am anderen Arm dern erfordert eine Kombination beider Vorgehens-
nochmals oder wir punktieren zentralvenös.« Da in weisen.
der Akutmedizin Handlungsfolgen oft nicht genau Eine zusätzliche Planungsanforderung entsteht
bestimmbar sind, würde eine konsequente Planung bei der Behandlung von Akutpatienten durch in-
aller möglichen Verzweigungen sehr schnell un- terdisziplinäre Teams: Hier kommt zu der Notwen-
überschaubare Bäume ergeben. Man wird deshalb digkeit, die eigenen Behandlungsschritte im Kopf
nicht zu viele Schritte im Voraus festlegen, sondern haben zu müssen, auch noch die Anforderung hin-
eher bis zu wichtigen Zwischenzielen planen und zu, die eigenen Pläne mit denen der anderen Be-
die weitere Entwicklung der Situation abwarten rufsgruppen abzustimmen. Auf die damit verbun-
(Lindblom 1959; . Abb. 7.2). dene Möglichkeit von Zielkonflikten und deren
Planen kann darüber hinaus nach der Richtung Lösungsmöglichkeiten wird in 7 Kap. 11 einge-
unterschieden werden, in der die Planungsgedan- gangen.
112 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

7.2.1 Angemessenes Planen ein Zwischenziel nicht erreicht werden kann,


in komplexen Situationen muss der Gesamtplan überprüft werden. Ein
solches Zwischenziel hätte beispielsweise die
Komplexe Problemsituationen in der Akutmedizin Normalisierung der Beatmungswerte nach An-
sind oft durch Intransparenz und eine hohe Eigen- lage der Drainage sein können. Dass diese
dynamik gekennzeichnet (7 Kap. 2). Genau wie der unverändert blieben, hätte den Assistenzarzt
Assistenzarzt in dem Fallbeispiel findet man sich zum Nachdenken bewegen müssen.
in einer Situation wieder, in der man genau ge- 4 … auf Neben- und Fernwirkungen des Han-
nommen nicht genug über einen Patienten weiß, delns geprüft
um »vernünftig« planen zu können. Neben der Da mit einer Maßnahme ein bestimmtes Ziel
Undurchsichtigkeit der momentanen Situation ist erreicht werden soll, ist man häufig zufrieden,
auch die weitere Zukunft nicht absehbar. Damit wenn das Erwünschte eintritt. Jede Behandlung
kann man sich nicht auf einen Plan festlegen, ohne hat jedoch ihre Risiken und unerwünschten Ne-
gleichzeitig zu riskieren, dass sich die Situation be- benwirkungen. Eine Anforderung an gutes Pla-
reits verändert, während man noch über die Pro- nen ist deshalb, nicht nur den Behandlungsweg,
7 blemlösung nachdenkt. Schließlich stellen auch die sondern auch die – unter Umständen erst später
Folgen des eigenen Handelns einen Unsicherheits- auftretenden – negativen Konsequenzen im
faktor für die Planung dar: Gelegentlich stellt sich Auge zu haben. Neben- und Fernwirkungen des
erst nach einiger Zeit heraus, dass das Tun nicht Handelns wurden bei der Planung der Tho-
den gewünschten Erfolg gebracht hat. Entspre- raxdrainage offensichtlich nicht berücksichtigt.
chend ging auch der Assistenzarzt lange Zeit davon 4 … mit Puffern geplant
aus, erfolgreich eine Thoraxdrainage gelegt zu Gerade weil sich kritische Situationen dyna-
haben. misch verändern, kann man sich unvermutet
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass mit einer unerwarteten Entwicklung konfron-
man unter den Bedingungen der Komplexität kei- tiert sehen. Um diese Entwicklung abfangen zu
ne langfristigen und vollständigen Pläne erstellen können, bevor sie den Patienten schädigt, ist es
kann. Planen unter diesen besonderen Rahmenbe- nötig, seinen Handlungsspielraum mit Puffern
dingungen schließt daher grundsätzlich aus, den zu versehen. Puffer in der Akutmedizin sind vor
Weg von einer gegebenen Situation bis zu einem allem Zeit, zusätzliches Personal und materielle
Ziel in allen Einzelheiten im Voraus festlegen zu Ressourcen. Puffer werden jedoch in der mo-
können. Komplexität macht es erforderlich, Pläne je mentanen Situation des Gesundheitswesens oft-
nach Zustand des Patienten oder des Fortgangs der mals als überflüssiger Luxus angesehen. Planen
Situation zu verändern. Auch wenn diese Flexibili- ohne Puffer erhöht aber die Risiken für schwere
tät eine der Kernanforderungen an das Planen sein Unfälle und Zwischenfälle, da Abweichungen
muss, so kann man dennoch einige Grundregeln vom Plan nicht mehr aufgefangen werden kön-
formulieren, die als Fixpunkte für gutes Planen gel- nen.
ten können (von der Weth 2001). Gutes Planen in
der Akutmedizin ist:
Zeichen guten Planens
4 … in Maßen »verzweigt geplant«
4 In Maßen »verzweigt geplant«
Die Komplexität einer kritischen Situation ist
4 An Neben- und Fernwirkungen des Han-
nicht durch nur einen gedachten Handlungsweg
delns gedacht
von A nach B reduziert, sondern es werden Al-
4 Mit Puffern geplant
ternativen mitgeplant. Dazu braucht man in der
Planung »Sollbruchstellen«, an denen man ent-
scheidet, ob das bisherige Vorgehen effektiv ist
oder ob es geändert werden muss. Hat man Zwi-
schenziele mit Kriterien formuliert, können
diese als solche Kontrollpunkte dienen: Wenn
7.2 · Planen
113 7
7.2.2 Fehler und Probleme sorgung nach der vermeintlich erfolgreichen
beim Planen Punktion des Pneumothorax wäre ein klas-
sisches Beispiel dafür, wie man im Falle des
Komplexität und Dynamik begrenzen die Möglich- Scheiterns einer Idee ganz neu mit dem Planen
keiten, weitreichend planen zu können. In Folge beginnen muss und sich nun mit wesentlich
dessen treten regelhaft eine Reihe an Fehlern wäh- größerem Zeitdruck konfrontiert sieht.
rend des Planungsprozesses auf. Diese Fehler sind 4 … planen ohne Fern- und Nebenwirkungen
(Dörner et al. 1983; Dörner 1989; Dörner u. Schaub zu bedenken, unvernetzt planen
1994, 1995; Schaub 2000, 2006; Strohschneider u. »Man kann nie nur eines wollen« – und man
von der Weth 2001): kann in der Medizin auch nie »nur eines tun«!
4 … fehlendes Planen: Methodismus Dieser Satz mag zwar als Binsenweisheit anmu-
Hat sich ein medizinisches Vorgehen einmal be- ten, er ist jedoch von elementarer Bedeutung
währt, wird diese Handlung mit einer positiven für den Umgang mit Planungsprozessen in
Verstärkung gelernt. Tritt eine ähnliche Situa- komplexen Situationen. Jede Handlung hat
tion das nächste Mal auf, besteht eine starke unerwünschte Neben- und Fernwirkungen, die
Tendenz dahingehend, die Verhaltensweise er- beachtet und in der persönlichen »Kosten-Nut-
neut einzusetzen, getreu dem Motto: »Was sich zen-Rechnung« berücksichtigt werden müssen.
einmal hat bewährt, darauf greift man gern zu- Der Preis, den Patienten für die Behandlung
rück!« Durch die damit bewirkte Verstärkung bezahlen müssen, darf nicht höher sein als die
können positive Erfahrungen bereits mittelfris- Kosten ihrer Erkrankung; daran sollte sich je-
tig zu starrem regelbasiertem Problemlösen der Plan orientieren. Die Maxime »man kann
führen, zum sogenannten Methodismus. Me- nie nur eines wollen« wird aber oft missachtet,
thodismus als Ersatz für situationsspezifisches weil es geistig unbequem ist, die Komplexität
Planen kann zu einer Gefahr werden, die beson- eines Problems dadurch zu erhöhen, dass man
ders den Erfahrenen ereilen kann. Unbewusst auch noch Fern- und Nebenwirkungen einkal-
lautet dessen Situationseinschätzung: »Diese kuliert. Gelegentlich treten erst in Folge dieser
Situation kenne ich, das habe ich schon so oft Reflexion Zweifel an bisherigen Therapiemaß-
erlebt, da weiß ich, wie die Behandlung geht«, nahmen auf und zwingen zur Neuorientierung.
und als Reaktion darauf wird unter Auslassung Darüber hinaus kostet dieses Nachdenken Zeit
des Planungsprozesses auf einen vorformulier- und Kraft, eine Ressource, die nicht in jedem
ten Handlungsablauf zurückgegriffen. Mögli- Fall in ausreichender Menge zur Verfügung
cherweise kommen dabei Handlungsroutinen steht.
(7 Kap. 3) zur Anwendung, die sich bisher in 4 … unterplanen
ähnlichen Situationen bewährt haben, just für Einen Plan in detaillierte Handlungsabschnitte
das konkrete Problem aber nicht angemessen zu untergliedern, erfordert viel mentale Kapazi-
sind, weil dieses sich in unauffälligen, aber tät. In Verbindung mit der Notfallsituation ist
wichtigen Details unterscheidet. Es resultieren die mentale Belastung jedoch oft so hoch, dass
Handlungen nach dem Motto »Bewährt, aber Pläne bevorzugt auf einem sehr vagen Niveau
falsch« (Reason 1990). formuliert werden. Das ist in gewissen Grenzen
4 … planen ohne Alternativen, mit nur einem sinnvoll, da man dadurch mögliche Verzwei-
Schwerpunkt gungen oder denkbare Alternativen berücksich-
Es wird nur ein Handlungsweg bedacht, ohne tigen kann. Allerdings erscheinen manche Op-
mögliche Verzweigungen oder denkbare Alter- tionen nur so lange erstrebenswert, so lange
nativen zu berücksichtigen. Verläuft der Hand- man sich noch keine Gedanken über die kon-
lungsweg nicht wie geplant, wird man von der krete Umsetzung gemacht hat. Unterplant man
Entwicklung überrascht und muss mangels Al- eine Situation, so läuft man Gefahr, einen Weg
ternativen erneut mit dem Planungsprozess einzuschlagen, der sich mangels Durchführbar-
beginnen. Der weitere Verlauf der Patientenver- keit als Sackgasse herausstellt.
114 Kapitel 7 · Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

4 … Planoptimismus 4 Formen Sie, wo immer möglich, ein negatives


Sobald der Wunsch Vater des Gedanken wird Ziel in ein positives Ziel um. Wo Sie mit dem
und ein Scheitern von vorneherein nicht in Fra- Patienten hin möchten, ist entscheidend und
ge kommt, wird Planoptimismus das Handeln nicht, wo Sie nicht hin möchten.
bestimmen: »Die Anlage der Thoraxdrainage 4 Bedenken Sie immer, dass Sie in komplexen
wird gut gehen, weil es gut gehen muss«. Die Situationen nicht nur eines machen, nicht nur
Wahrnehmung über Rückmeldungen aus dem ein Ziel anstreben können. Seien Sie wachsam
System (Blutung; unveränderte Beatmungssitu- gegenüber Zielkonflikten.
ation) wird selektiv erfolgen; man sieht nur, was 4 Nutzen Sie das Sprechen über Behandlungsziele
man sehen möchte, weil man zu wissen meint, als Möglichkeit, im Team besser zusammenzu-
dass der einmal gefasste Plan erfolgreich sein arbeiten: Gemeinsame Ziele sind die Vorausset-
wird. Die schwerwiegendste Variante des Plan- zung gemeinsamen Handelns!
optimismus ist das völlige Außerbetrachtlassen
der Möglichkeit, dass Komplikationen (wie die jPlanen
Perforation der Leber) oder kritische Situati- 4 Erhoffen Sie das Beste, aber planen Sie für das
7 onen auftreten könnten. Wer nicht mit einem Schlimmste! Wenn man ein »worst case«-Szena-
Scheitern rechnet, wird möglicherweise »kalt rio bei seiner Planung berücksichtigt, wird man
erwischt« und muss dann nicht nur unter Zeit- nicht von unangenehmen Entwicklungen über-
druck neue Pläne bilden, sondern auch das eige- rascht.
ne Scheitern verarbeiten. 4 Denken Sie immer daran: Alles kann auch Ih-
nen passieren! Dass auch dem kompetentesten
Kliniker Pläne scheitern, liegt in der Natur des
Häufige Fehler beim Planen
Planens, nicht in der Person des Planers.
4 Fehlendes Planen: Methodismus
4 Planen Sie mit Alternativen und mit Puffern
4 Planen ohne Alternativen, mit nur einem
(Zeit, Ressourcen, Personal).
Schwerpunkt
4 Denken Sie an unbeabsichtigte Nebenwirkun-
4 Planen ohne Fern- und Nebenwirkungen
gen Ihres Handelns.
zu bedenken, unvernetzt planen
4 Vergessen Sie nicht, dass Planen eine geistige
4 Unterplanen
Tätigkeit und somit anstrengend ist. Es benötigt
4 Planoptimismus
ein Minimum an Ausgeruhtheit und Muße,
auch in kritischen Situationen. Wo immer mög-
lich, sollte der Erfahrenste alle manuellen Tätig-
7.3 Tipps für die Praxis keiten delegieren, um den Kopf zum Planen frei
zu haben.
jZiele
4 Setzen Sie sich realistische Ziele! Bedenken Sie,
dass eine gute Entscheidung nur dann gut ist,
wenn man auch die Zeit hat, sie in die Tat um-
zusetzen.
4 Wenden Sie Mühe auf die Klärung von Zielen
und Kriterien ihrer Erreichung: Woran genau
werden Sie merken, dass Sie Ihre Ziele erreicht
haben?
4 Klären Sie für sich die Priorität Ihrer Ziele, bevor
Sie sich an Ihr Assistenzpersonal wenden.
4 Seien Sie sich selbst gegenüber kritisch, welche
nicht-medizinischen Absichten oder Ziele Ihr
Handeln bestimmen.
Literatur
115 7
7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick

4 Ein Ziel zu haben bedeutet: Wis- namischen Situationen beson- deutet, Handlungsoptionen zu
sen, wie man ein bestimmtes ders wichtig erkunden, zu bewerten und
Bedürfnisse befriedigen kann; 4 Häufige Probleme bei der Ziel- Handlungsschritte festzulegen
gute Ziele sind solche, die mög- bildung sind Aktionismus, feh- 4 Unter den Bedingungen der
lichst vielen Bedürfnissen zu- lende Prioritätensetzung, Un- Akutmedizin sind vollständige,
gleich dienen, ohne dabei neue klarheit über Zielkonflikte, man- langfristige Pläne selten mög-
Probleme zu schaffen gelnde Konkretisierung und lich; gute Pläne in der Akutme-
4 Ziele geben dem Handeln Gliederung, zu frühe Festlegung dizin sind in Maßen verzweigt,
die Richtung vor, sie dienen als und Fixierung auf Negativziele mit Puffern versehen und auf
»Leuchtfeuer« des Handelns 4 Nicht-fachliche Ziele spielen Fern- und Nebenwirkungen ge-
4 Gute Ziele sind gegliedert in beim Handeln häufig eine Rolle; prüft
Ober-, Teil- und Zwischenziele, vor allem Kompetenzschutz 4 Häufige Planungsfehler sind
geordnet nach Prioritäten und kann in kritischen Situationen Methodismus, Planen ohne Al-
auf Konflikte geprüft; sie sind unbewusst das Handeln bestim- ternativen, fehlende Beachtung
positiv formuliert, klar benannt men von Nebenwirkungen, Unter-
und mit Kriterien der Erreichung 4 Planen ist die vorgestellte An- planen und Planoptimismus
formuliert; Flexibilität ist in dy- näherung an ein Ziel; Planen be-

Literatur Schaub H (2006 ) Störungen und Fehler beim Denken und


Problemlösen. In Funke J (hg) Enzyklopädie der Psycho-
Dörner D (1999) Bauplan für eine Seele. Rowohlt, Reinbek bei loge. C/II/8: Denken und Problemlösen. Hogrefe, Göttin-
Hamburg gen, 447–482
Dörner D (1989) Die Logik des Mißlingens. Rowohlt, Reinbek Strohschneider, S, von der Weth R (Hrsg.) (2001) Ja, mach nur
bei Hamburg einen Plan: Pannen und Fehlschläge – Ursachen, Beispie-
Dörner D, Kreuzig H, Reither F, Stäudel T (1983) Lohhausen. le, Lösungen. Hans Huber, Bern
Vom Umgang mit Unbestimmtheit und Komplexität. Von der Weth R (2001) Management der Komplexität. Huber,
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Dörner D, Schaub H (1994) Errors in Planning und Decision Von der Weth R (1990) Zielbildung bei der Organisation des
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ing. Applied Psychology: An International Review, 43:
433–453
Dörner D, Schaub H (1995) Handeln in Unbestimmtheit und
Komplexität. Organisationsentwicklung, 14: 34–47
Funke J, Fritz A (1995) Über Planen, Problemlösen und Han-
deln. In: Funke J, Fritz A (Hrsg.) Neue Konzepte und In-
strumente zur Planungsdiagnostik. Deutscher Psycholo-
gen Verlag, Bonn, S 1–45
Freud S (1911/1961) Formulierungen über die zwei Prinzipi-
en des psychischen Geschehens. Gesammelte Werke,
Band VIII. Fischer, Frankfurt am Main
Hacker W (1986) Arbeitspsychologie. Deutscher Verlag der
Wissenschaften, Berlin
Lindblom CE (1959) The science of muddling through. Public
Administration Review 19:79–88
Reason J (1990) Human Error. Cambridge University Press,
Cambridge UK
Schaub H (2000) Menschliches Versagen. Die Rolle des Faktor
»Mensch« bei großtechnischen Katastrophen aus psycho-
logischer Sicht. Bamberg: Memorandum 35 des Instituts
für Theoretische Psychologie der Universität Bamberg.
8

Aufmerksamkeit:
Im Fokus des Bewusstseins
8.1 Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz
und Konzentration – 118
8.1.1 Aufmerksamkeit – 118
8.1.2 Vigilanz – 120
8.1.3 Konzentration – 121
8.1.4 Geteilte Aufmerksamkeit – 121
8.1.5 Begrenzte Aufmerksamkeitskapazität – 122

8.2 Offen für Neues: Hintergrundkontrolle und Erwartungs-


horizont – 122

8.3 Situationsbewusstsein – 123

8.4 Störungen der Aufmerksamkeit – 124


8.4.1 Rien ne va plus: Ermüdung – 124
8.4.2 Wenn Schlaf zur Mangelware wird: Müdigkeit – 125
8.4.3 Nichts zu tun: Monotonie – 128
8.4.4 Zu viel Konzentration: Fehlende Hintergrundkontrolle – 128

8.5 Tipps für die Praxis – 129

8.6 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick – 129

Literatur – 130

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_8,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
118 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

Re-Intubation
Ein Intensivarzt hat die letzte Schicht extubiert worden. Der Assistenzarzt liter des Spritzeninhaltes hinein.
in seiner Nachtdienstwoche. Es ist folgt der Pflegekraft in das Zimmer, Wenige Sekunden später beginnt
3 Uhr morgens und die vergangenen wo eine weitere Pflegekraft den Pa- der Patient tachykard zu werden und
Stunden waren aufgrund von arbeits- tienten mit der Maske beatmet. Die der Monitor gibt Alarm. Ein Blick auf
intensiven Patienten sehr anstren- pulsoxymetrisch gemessene Sätti- den Bildschirm zeigt eine Herzfre-
gend. Dementsprechend müde fühlt gung liegt bei 85%. Der Assistenz- quenz von 180/min und einen arte-
sich der Assistenzarzt. Er hat vor, arzt übernimmt die Maskenbeat- riellen Druck von 260/150 mmHg.
sich kurz hinzulegen, visitiert jedoch mung und lässt die Re-Intubation Anstatt einen Bolus Fentanyl-Dormi-
zuvor nochmals einen Patienten mit vorbereiten. Da der Patient verwirrt cum zu geben hat der Assistenzarzt
einem neu aufgetretenen hämo- ist und sich gegen die Maskenbeat- versehentlich den Perfusor mit Su-
dynamischen Problem. Während er mung wehrt, möchte der Assistenz- prarenin bedient. Mit der Bolusgabe
noch über eine Problemlösung arzt die bereits laufende Analgose- von Perlinganit kann der Assistenz-
nachdenkt, wird er in das Nachbar- dierung mit Fentanyl und Dormicum arzt eine weitere Blutdrucksteige-
zimmer zu einem Notfall gerufen: vertiefen. Zu diesem Zweck greift rung kupieren und wenige Minuten
Ein Intensivpatient ist bei einer La- der Assistenzarzt nach dem Perfusor später mit der geplanten Intubation
gerungsmaßnahme versehentlich und dreht mit der Hand einige Milli- fortfahren.

8 Ein Intensivmediziner wird am Ende einer Nacht- ihrer Hilfe gelingt es Menschen, ganz bei einer Sa-
dienstwoche im müden Zustand mit einem Notfall che zu sein. Aufmerksamkeit ist jedoch eine an-
konfrontiert. Die Anforderung erreicht ihn in einem fällige Ressource: Lässt sie nach oder ist sie wie im
Moment, wo seine Aufmerksamkeit von einem Fallbeispiel müdigkeitsbedingt gestört, fehlt Men-
anderen Problem in Beschlag genommen wird. Er- schen oftmals die Kontrolle über die Ausführung
schöpft und noch in Gedanken muss er eine Not- von Handlungen. Fehler werden dann häufiger be-
fallsituation bewältigen, in der er sich auf eine Mas- gangen.
kenbeatmung und die Vorbereitung einer Re-Intu- In der Forschung zu Human Factors werden:
bation konzentrieren muss. Als er dem Patienten 4 als Eigenschaften von Aufmerksamkeit die pha-
manuell einen Bolus mit Analgosedierung geben sische und tonische Aktivierung, Dauerauf-
möchte, vergreift er sich in der Wahl der Perfusor- merksamkeit und Vigilanz, und
spritze und appliziert dem Patienten eine größere 4 als Störungen der Aufmerksamkeit Müdigkeit,
Menge eines Katecholamins. Durch die sofortige Ermüdung und Monotonie diskutiert.
medikamentöse Intervention kann der Assistenz-
arzt eine Patientenschädigung durch einen exzes-
siven Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg verhin- 8.1.1 Aufmerksamkeit
dern.
Der Intensivarzt verabreicht das falsche Medika-
ment, weil er einen Moment lang nicht aufmerksam
8.1 Steuerung des Handelns: ist. Ihm wird die Fehlhandlung erst dann bewusst,
Aufmerksamkeit, Vigilanz als Monitoralarme ihn auf eine Abweichung des
und Konzentration geplanten vom tatsächlichen Verlauf aufmerksam
machen. Obwohl er ganz bei der Notfallsituation
Menschliches Denken, Wahrnehmen und Handeln ist, gewissermaßen »ganz aufmerksam« die Patien-
kann bewusst kontrolliert und gesteuert werden. tenversorgung koordiniert, entgeht dennoch ein
Diese bewusste Steuerung ist besonders für die ana- Teil der damit verbundenen Handlung, die Medi-
lytische Bewältigung von Problemen und für alle kamentenapplikation, seiner Aufmerksamkeit. Wie
Tätigkeiten, die Genauigkeit und Dauerhaftigkeit soll man sich daher Aufmerksamkeit vorstellen,
verlangen, relevant. Die dafür notwendige zentrale wenn man zwar »ganz da« sein kann, aber den-
Ressource ist die Aufmerksamkeitslenkung. Mit noch manche Handlungen außerhalb der bewuss-
8.1 · Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration
119 8
. Abb. 8.1 Aufmerksamkeit als
»Scheinwerfer« oder »Filter«: Was in
ihrem Fokus ist, gelangt ins Bewusst-
sein

ten Kontrolle sind? »Was Aufmerksamkeit ist, das der Filtertheorie als Flaschenhals (Broadbent 1958).
weiß man einfach«, sagte bereits 1890 der Bewusst- Da die Aufmerksamkeit eine limitierte Ressource
seinspsychologie James: »Aufmerksamkeit ist die ist, gehe alles, was nicht bewusst verarbeitet wird
willkürliche Ausrichtung der Wahrnehmung und und folglich nicht durch den Flaschenhals gelangt,
des Denkens auf einen Gegenstand.« Trotz dieser verloren. Empirisch gestützt ist die modifizierte
einleuchtenden Erklärung gibt es bis heute keine Form dieser Theorie: Die bewusste Verarbeitung
klare Definition von Aufmerksamkeit (Weeß et al. hängt zwar von der Aufmerksamkeit ab, aber es
1998; Beispiele: Eysenck u. Keane 2000; Styles 2006). wird auch das, was nicht bewusst wahrgenommen
Statt einer Definition finden sich in der Literatur wird, zumindest teilweise analysiert. Dies geschieht
zumeist Metaphern, die Aspekte der Aufmerksam- dadurch, dass Wahrnehmungsinhalte, die nicht von
keit beschreiben (Zimbardo u. Gerrig 2008). Die der Aufmerksamkeit aus dem Datenstrom gefiltert
drei wichtigsten Metaphern sind der Scheinwerfer, und im Kortex verarbeitet werden, in anderen Ge-
der Filter und der Flaschenhals (. Abb. 8.1). hirnzentren auf Relevanz geprüft und in Schemata
eingeordnet werden (Ramachandran u. Blakeslee
jMetaphern der Aufmerksamkeit 2001). Wird eine Wahrnehmung als »relevant« be-
Durch die Scheinwerfer-Metapher wird deutlich: wertet, erfolgt eine unwillkürliche Zuwendung der
Nicht alles, was gerade in der Umgebung vorhanden Aufmerksamkeit auf die Reizquelle hin (Orientie-
ist, wird von Menschen bewusst wahrgenommen. rungsreaktion, Sokolov 1963). Der Monitoralarm
Nur das, was im Fokus der Aufmerksamkeit steht, einer Blutdrucküberschreitung ist eine solche Reiz-
kann ein Mensch bewusst ansehen oder anhören quelle, an der sich der Assistenzarzt orientiert. Der
und darüber nachdenken. Der »Scheinwerfer Auf- Alarmton ist für ihn eine relevante Wahrnehmung.
merksamkeit« ist eng mit dem Bewusstsein ver-
knüpft. Was nicht aufmerksam wahrgenommen jPhysiologie der Aufmerksamkeit
und verarbeitet wird, kann über Gefühle dennoch Physiologisch ist Aufmerksamkeit an zentralner-
teilweise ins Bewusstsein gelangen. Dies geschieht vöse Aktivierung gebunden. Es gibt zwei Grund-
allerdings in verschlüsselter Form, da Gefühle als formen von Aufmerksamkeit, die phasische und die
blitzartige Zusammenfassung und Bewertung einer tonische Aktivierung:
Situation ihre Ursache nicht erklären (7 Kap. 4). 4 Tonische Aktivierung beschreibt, wie »wach«
Die Metapher des Filters zeigt, dass nicht alles, jemand ist. Diese Aktivierung unterliegt nicht
was ein Mensch wahrnimmt, auch ins Bewusstsein der bewussten Kontrolle, sondern ist vom zirka-
gelangt (7 Kap. 5). Bekannt wurde die Formulierung dianen Rhythmus und vom Schlafmangel ab-
120 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

hängig. Zum Zeitpunkt des Notfalls ist die to- Phänomen durch die mental unterfordernde und
nische Aktivierung des Intensivarztes niedrig. unterstimulierende Aufgabengestaltung. Diese Sicht
4 Phasische Aktivierung ist ein Anstieg der zen- wird heute nicht mehr geteilt. Es gilt als gesichert,
tralnervösen Aktivierung, der auf ein Signal dass Vigilanzaufgaben hohe Anforderungen an die
oder einen Warnreiz hin erfolgt. Physiologisch menschliche Informationsverarbeitung stellen und
zeigt sich die phasische Aktivierung in einem mit einem beachtlichen Grad an subjektiver Ar-
Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck, in beitsbelastung und Stress verbunden sind (Mack-
einer Abnahme des Hautwiderstands und in worth 1970, Warm et al. 2008). Somit kann die
einer Erweiterung der Pupillen. Als er von dem »Ressource Aufmerksamkeit« zu einem limitie-
Notfall im Nebenzimmer erfährt, erfolgt bei renden Faktor in der Auseinandersetzung mit Au-
dem Assistenzarzt eine phasische Aktivierung. ßenreizen werden. Verfällt die Vigilanz im Laufe
einer Aufgabe, so liegt dies nicht daran, dass die
Im Gegensatz zur zentralnervösen Aktivierung Aufgabe langweilig ist, sondern daran, dass die Ar-
unterliegen die Aufmerksamkeitsaspekte Vigilanz, beitsbelastung, die Vigilanzaufgaben mit sich brin-
selektive Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerk- gen, den Betreffenden ermüdet.
samkeit zumindest teilweise der bewussten Kon- Das Interesse an den Möglichkeiten und Gren-
trolle des Organismus (Weeß et al. 1998). zen der Vigilanz ist in vielen Hochrisikobereichen
aufgrund vermehrt eingesetzter Automatisierung
8 gestiegen. Der technische Fortschritt hat die Rolle
8.1.2 Vigilanz des Menschen und damit die Anforderungen an
seine Tätigkeiten verändert: Während ein Arbeit-
Vigilanz (Wachsamkeit) ist die Bereitschaft, die nehmer früher ein System aktiv steuerte und wusste,
Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum auf wo genau im Prozess man sich gerade befand, so
einem hohen Niveau zu halten und auf seltene und beschränkt sich vielerorts seine Aufgabe nur noch
zufällig auftretende Reize zu reagieren. Der Neuro- darauf, das System zu überwachen und bei Pro-
loge Sir Henry Head hielt bereits Anfang des letzten blemen einzugreifen. Ein vergleichbares Anforde-
Jahrhunderts fest, dass man unter Vigilanz »das rungsprofil von Überwachung und Eingreifen ist in
Ausmaß« versteht, »in dem ein bestimmter Teil des manchen Bereichen der Akutmedizin zu finden.
Zentralen Nervensystems zu einem beliebigen Zeit- War beispielsweise die Anästhesie früher durch
punkt Zeichen der integrativen und absichtsvollen eine ständige klinische Interaktion zwischen Pati-
Anpassung [auf Außenreize hin; Anm. d. Hrsg] ent und Arzt oder Schwester charakterisiert (Ge-
zeigt« (Head 1923). Während des Zweiten Welt- sichtsfarbe wahrnehmen, Pupillen kontrollieren,
krieges beauftragte die Royal Air Force den Psycho- Puls fühlen, Lunge auskultieren), so ist diese Inter-
logen Norman Mackworth, die Effizienz des Radar- aktion durch die Beobachtung von Monitoren und
personals zu untersuchen. Ausgangspunkt war die Anzeigen von Vitalzeichen ersetzt worden. Symp-
Beobachtung, dass Soldaten, die am Sonargerät tomatisch für diese generelle Entwicklung stieg die
feindliche U-Boote aufspüren sollten, insbesondere Anzahl von Anzeigen, Alarmen und Kurven auf
gegen Ende der Wache schwache Signale auf ihren hochentwickelten Monitoren von etwa vier in den
Monitoren entgingen. Mackworth untersuchte sys- 1970er Jahren auf 23 im Jahre 2000 (Beatty 2000).
tematisch, wann genau und warum dieses Phäno- Alle diese Monitore bedürfen einer vigilanten
men auftrat. Er fand heraus, dass die Genauigkeit Überwachung, um Änderungen im System rasch
der Signaldetektion bereits nach 30 Minuten um erkennen zu können.
etwa 15% gesunken war und in der verbleibenden Einige anästhesiologische Fachgesellschaften
Zeit der Schicht einen eher graduellen Abfall auf- tragen dieser Tatsache mit der Erwähnung von Vi-
wies. Dieses Phänomen der nachlassenden Leistung gilanz in ihrem Leitmotiv Rechnung: »Vigila et ven-
bei der konstanten Aufgabe der Signaldetektion be- tila« (»Sei wachsam und beatme«). Leistungsabfälle
zeichnete er als Aufmerksamkeitsverfall (vigilance während einer langen Vigilanzaufgabe – wie das Be-
decrement; Mackworth 1948). Erklärt wurde dieses obachten von Monitoren – manifestieren sich in
8.1 · Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration
121 8
Herabsetzung der Reaktionszeit sowie einer ver- fordert und die andere Aufgabe großteils »automa-
minderten Wahrscheinlichkeit der visuellen und tisiert« abläuft (Schneider u. Shiffrin 1977). Dies
auditiven Signalentdeckung (Krueger 1994). Wäh- wird am Vorgehen des Intensivarztes aus dem Fall-
rend langen Operationen kann der Vigilanzabfall beispiel deutlich: Seine Aufmerksamkeit gilt der
gerade für Assistenten, die monotone Aufgaben Maskenbeatmung und der Vorbereitung zur Re-In-
ausführen, oder für Anästhesisten, die ständig Vi- tubation. Die Bolusgabe der vermeintlichen Anal-
talzeichen und Monitordaten überwachen sowie gosedierung erfolgt dagegen auf dem Fertigkeits-
Narkotika verabreichen müssen, zu einem Problem level (7 Kap. 2) ohne gezieltes Hinsehen. Läuft eine
werden. Handlung so ab, so wendet sich die Aufmerksam-
Vigilanz ist zwar eine notwendige Bedingung keit diesem Automatismus nur an »Kontrollpunk-
für gutes Handeln in der Anästhesie, ihre Bedeu- ten« zu, um die korrekte Ausführung zu überprüfen.
tung in der Zusammenschau mit anderen Faktoren In der verbleibenden Zeit ist die Aufmerksamkeit
sollte jedoch nicht überschätzt werden (Howard u. auf die Maskenbeatmung und die geplante Intuba-
Gaba 1997). Eine sehr hohe (z. B. Stress) sowie eine tion gerichtet, weil diese Aufgaben bewusstes Den-
sehr niedrige Aktivierung (z. B. Erschöpfung und ken erfordern. Da der Intensivarzt jedoch müde ist,
Müdigkeit) senken die Vigilanz. beanspruchen diese Aufgaben seine Aufmerksam-
keit stärker als sonst. Dies hat zur Folge, dass die
»Kontrollpunkte« der Medikamentengabe über-
8.1.3 Konzentration sprungen werden und die Perfusormanipulation
unkontrolliert abläuft. Dadurch entsteht die ge-
Konzentration ist die dauernde Ausrichtung der schilderte kritische Situation.
Aufmerksamkeit auf einen bestimmten, bewusst Mehrere Aufgaben zeitgleich ohne Leistungs-
ausgewählten Bereich des Denkens und Wahrneh- einbußen zu bearbeiten ist auch dann leichter mög-
mens (Zimbardo u. Gerring 2008). lich, wenn verschiedene Sinnesmodalitäten zur
Konzentration setzt die Fähigkeit zur selektiven Bewältigung der Situation eingesetzt werden kön-
Aufmerksamkeit voraus, mit der man aus der Sum- nen. So kann der Assistenzarzt gleichzeitig sowohl
me aller möglichen Wahrnehmungsinhalte eine be- Anweisungen für die Intubation geben als auch auf
wusste Auswahl trifft und störende Reize ausblen- den Signalton des Pulsoxymeters hören, was ihm
det. Um sich auf eine Sache voll konzentrieren zu als Rückmeldung über die Effizienz seiner Masken-
können, muss das aktuelle Motiv von anderen Mo- beatmung dient. Wäre er jedoch mit einer Aufgabe
tiven, die auch aktiv werden wollen, abgeschirmt konfrontiert, die so neuartig und ungewohnt ist,
werden (7 Kap. 4). Zudem verlangt Konzentration dass er auf analytisches Denken zurückgreifen
die Erhöhung der Wahrnehmungsschwellen, da man müsste, so würde diese Aufgabe seine volle Kon-
sonst leicht durch andere Reize abgelenkt wird. zentration abverlangen und möglicherweise zu
einer Abschottung von allen anderen Aufgaben
führen.
8.1.4 Geteilte Aufmerksamkeit Die Notwendigkeit, seine Aufmerksamkeit zwi-
schen mehreren gleichzeitig zu bearbeitenden Auf-
Von geteilter Aufmerksamkeit spricht man, wenn gaben aufzuteilen, ist nicht nur während medi-
jemand zwei oder mehr Aufgaben zugleich bearbei- zinischen Notfällen gegeben. Vielmehr ist es ein
ten muss (Müsseler u. Prinz 2002). Ob dies gelingt, Charakteristikum der Akutmedizin, dass Behandler
hängt maßgeblich davon ab, welcher Natur die ent- regelmäßig und häufig in ihren Handlungen unter-
sprechenden Aufgaben sind. Die meisten Menschen brochen werden und auch zusätzlich »hereinkom-
sind nicht in der Lage, mehrere Aufgaben, die je- menden« Aufgaben ihre Aufmerksamkeit zuwen-
weils eine bewusste Verarbeitung notwendig ma- den müssen (Chisholm et al. 2000).
chen, parallel abzuarbeiten. Sie können sich nur
dann mehreren Aufgaben gleichzeitig widmen,
wenn höchstens eine davon bewusstes Denken er-
122 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

8.1.5 Begrenzte Aufmerksamkeits- tuelle Absicht auszurichten: Nur das, womit man
kapazität sich im Moment beschäftigt, soll zählen. Um dies zu
erreichen wird die übrige Umgebung kurzerhand
Da es sich bei der Aufmerksamkeit um eine von Na- »ausgeblendet« und störende Einflüsse ignoriert. So
tur aus begrenzte Ressource handelt, die je nach wichtig dieser Fokus auf das Wesentliche ist, so groß
Situation auch noch auf verschiedene Aufgaben auf- ist doch gleichzeitig die Gefahr, dass diese Konzent-
geteilt werden muss, steht für eine bestimmte Auf- ration absolut wird und man dann weder gute Gele-
gabe oft nur ein begrenztes Maß davon zur Verfü- genheiten für andere Absichten noch Gefahren oder
gung. In dem Wunsch, die Ressource zu vergrößern, drohende Komplikationen mitbekommt. Um diese
wurde bereits früh mit Versuchen begonnen, die Entwicklung zu vermeiden, führt unser kognitives
menschliche Aufmerksamkeitskapazität durch Trai- System eine Hintergrundkontrolle (Dörner 1999)
ning zu steigern. Untersuchungen in der zivilen durch. Damit ist gemeint, dass Menschen ihre Um-
Luftfahrt haben jedoch gezeigt, dass Trainingsmaß- gebung in regelmäßigen Intervallen auf Wichtiges
nahmen zu keiner nennenswerten Vergrößerung überprüfen. Sie tun dies, indem ihre Aufmerksam-
der Kapazität führen. Vielmehr steht jedem Men- keit für sehr kurze Zeit schweifend auf die Umge-
schen in der Tat nur eine begrenzte Menge an Auf- bung gerichtet wird und dann zur eigentlichen
merksamkeit zur Verfügung (Wickens 1984). Die Handlung zurückkehrt. Hintergrundkontrolle er-
Kapazität gleicht damit einem Eimer, dessen Inhalt folgt ohne bewusste Planung und wird dem Han-
8 zwar nicht vergrößert, wohl aber verschieden ver- delnden meist auch nicht bewusst. Bei sehr wich-
teilt werden kann. Wie genau man sich diesen »Ei- tigen Absichten und unter Stress entfällt die Hinter-
mer« an Aufmerksamkeitskapazität vorstellen muss, grundkontrolle jedoch weitgehend. In diesen Situa-
darüber existieren verschiedene theoretische Mo- tionen ist es umso wichtiger, dass Akutmediziner
delle. Für viele Autoren stellt Aufmerksamkeit eine sich bewusst und regelmäßig zu dieser Hinter-
Art »Zentralbank« dar, die Ressourcen für alle Auf- grundkontrolle entschließen.
gaben zur Verfügung stellt, die mit mentaler An- Neben den Einflüssen durch die Situation wird
strengung verbunden sind. Andere hingegen gehen Hintergrundkontrolle auch durch das Kompetenz-
von multiplen spezialisierten Ressourcen aus, die gefühl beeinflusst. Wenn jemand sich inkompetent
den Sinnesmodalitäten (z. B. Sehen, Hören) zuge- fühlt, wird er entweder weniger kontrollieren, um
ordnet sind. Einig sind sich beide Modelle jedoch die Entdeckung bedrohlicher Ereignisse zu vermei-
darin, dass es nur ein begrenztes Maß an Aufmerk- den (Einkapselung), oder er wird aus Angst vor Feh-
samkeit zu verteilen gibt. lern sehr häufig kontrollieren (Sprunghaftigkeit und
Die Konsequenzen dieser Erkenntnis haben un- Unkonzentriertheit).
mittelbaren Einfluss auf die Struktur der Patienten- In welchem Ausmaß Menschen Hintergrund-
versorgung im Team: Die Person mit der meisten kontrolle durchführen, hängt von der subjektiv
Erfahrung sollte ihre Aufmerksamkeit nicht da- empfundenen Sicherheit der Umgebung, von der
durch binden, dass sie manuelle Tätigkeiten am Pa- Schwierigkeit der aktuellen Handlung und von den
tienten durchführt und deren Ausführung über- Erwartungen an den weiteren Fortgang der Ereig-
wacht. Stattdessen sollte die Aufmerksamkeit un- nisse, dem Erwartungshorizont ab (. Abb. 8.2).
eingeschränkt der Analyse und Problembewälti- Unter dem Erwartungshorizont versteht man die
gung zur Verfügung stehen. Prognose des zu Erwartenden, die Extrapolation
der Gegenwart in die Zukunft (Dörner 1999). Für
den Intensivarzt besteht der Erwartungshorizont in
8.2 Offen für Neues: einer problemlosen Fortführung der Intubations-
Hintergrundkontrolle und vorbereitungen. Als der Erwartungshorizont bricht,
Erwartungshorizont weil die Herzfrequenz ansteigt und Monitoralarme
ausgelöst werden, ruft dies Erstaunen, möglicher-
Für die meisten Tätigkeiten der Akutmedizin ist es weise Erschrecken hervor. Es kommt zu einer Aus-
notwendig, seine Aufmerksamkeit ganz auf die ak- richtung der Aufmerksamkeit (Orientierungsreak-
8.3 · Situationsbewusstsein
123 8
orientiert sind, um diese kontrollieren zu können
(Endsley 1995; Biella u. Schäfer 2002). Eine ent-
scheidende Voraussetzung für das Entstehen von
Situationsbewusstsein ist die Fähigkeit von Indivi-
duen, ihren eigenen Denkprozess zu reflektieren,
zur Seite zu treten und ȟber ihr Denken nachzu-
denken« (Metakognition). Metakognition schafft
Situationsbewusstsein, indem Klarheit darüber ge-
schaffen wird:
4 mit welcher Art von Geschehen man es zu tun
hat,
4 welche Elemente an der Situation beteiligt sind,
4 was die aktuellen Geschehnisse für eine Bedeu-
tung haben und
4 welche Entwicklung die Situation vermutlich
nehmen wird.

Um Situationsbewusstsein zu entwickeln und zu


. Abb. 8.2 Erwartungshorizont (nach Dörner 1999). Für halten, müssen Menschen zunächst ein Situations-
jede kritische Situation (KS), in der sich ein Mensch befindet,
bild aufbauen, indem sie alle für die Situation rele-
wird eine Extrapolation in die Zukunft vorgenommen. Die
Kreise repräsentieren Geschehnisse, die Pfeile alternative vanten Objekte, Parameter und Ereignisse erfassen.
Handlungen oder Entwicklungen. Mit wachsender Entfer- Um das Situationsbild immer auf dem aktuellsten
nung von der Gegenwart werden immer mehr Möglichkei- Stand zu halten und damit ein hohes Maß an Situa-
ten vorstellbar, Erwartungen also immer unpräziser tionsbewusstsein zu wahren, sind zwei Prozesse
nötig:
tion) und zum Nachdenken über die Situation: »Was 4 Das Situationsbild muss regelmäßig aufgefrischt
geschieht hier gerade? Warum tritt das nicht ein, werden. Das ist der oben beschriebene Prozess
von dem ich angenommen hatte, dass es passiert?« der Hintergrundkontrolle. Für den Aufbau eines
Der Erwartungshorizont ist für die Aufmerk- Situationsbewusstseins muss diese Kontrolle al-
samkeitssteuerung wichtig: Ereignisse, die man si- lerdings bewusst erfolgen, indem die Aufmerk-
cher erwartet, werden nicht bewusst kontrolliert. Es samkeit dieser Kontrolle zugewiesen wird.
genügt eine gelegentliche Kontrolle, um das Situa- 4 Die wahrgenommenen Elemente müssen auf
tionsbild aufzufrischen. Ereignisse hingegen, deren ihre Relevanz hin bewertet werden. Um diese
Entwicklung man nicht gut vorhersagen kann, müs- Bewertung durchführen zu können, ist aller-
sen genauer verfolgt werden. Je ungenauer die Er- dings Klarheit über die eigenen Ziele in der Si-
wartungen für die Zukunft sind (unbestimmter Er- tuation notwendig, da eine Relevanzprüfung
wartungshorizont), desto häufiger kontrollieren immer die Frage beantworten muss: »Relevant
Menschen den Situationshintergrund. wofür?«

Die Leichtigkeit (oder Mühe), mit der Menschen ein


8.3 Situationsbewusstsein hohes Situationsbewusstsein erlangen und aufrecht-
erhalten können, ist in hohem Maße von der Gestal-
In der Human Factors Forschung ist in den vergan- tung eines Arbeitsplatzes abhängig und davon, wie
genen Jahren das Situationsbewusstsein in den Fo- notwendige Information präsentiert wird: Eine
kus gerückt, als ein zentraler Faktor für die Vermei- unübersichtliche Gestaltung von Monitoranzeigen
dung von Fehlhandlungen in komplexen Systemen. erschwert den Aufbau oder die Auffrischung des
Situationsbewusstsein (situation awareness) be- Situationsbildes erheblich (Biella u. Schäfer 2002).
deutet, dass Menschen stets in der Gesamtsituation Werden hingegen das kognitive System des Nutzers
124 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

und seine Verhaltensweisen bei der Gestaltung von Leistungsfähigkeit und wird von Gefühlen der phy-
medizinischem Equipment berücksichtigt, so kön- sischen Erschöpfung (muskuläre Ermüdung) und
nen integrierte graphische Anzeigen sowie ein intel- von einem subjektiven Müdigkeitsgefühl (mentale
ligentes Design von Monitoralarmen das Situations- Ermüdung) begleitet. Im Gegensatz zur Monotonie
bewusstsein unterstützen (z. B. Drews u. Westens- kann Ermüdung nur durch Erholung ausgeglichen
kow 2006; Edworthy u. Hellier 2006; Michels et al. werden, nicht etwa durch Wechsel der Tätigkeit
1997). (Ulich 2001). Ermüdung führt zu körperlichen
Neben einer anwenderfreundlichen Ergonomie Symptomen: Dazu gehören ein erhöhter Puls (Er-
sind die Teammitglieder eine wesentliche Quelle für müdungspuls), flache Atmung, eine Verringerung
ein angemessenes Modell der Situation. Die Bildung der Kraft und ein erhöhter Sauerstoffverbrauch bei
eines geteilten mentalen Modells eines Problems ist gleicher Arbeit (Münzberger 2004). Die Abnahme
eine der Kernanforderungen an effektive Teamar- der geistigen Leistungsfähigkeit durch Ermüdung
beit (7 Kap. 11), da nur ein gemeinsames Modell zeigt sich empirisch an folgenden Symptomen, die
einen Kontext schafft, in dem Entscheidungen ge- ähnlich auch bei Müdigkeit zu finden sind (Zimbar-
troffen werden und die kognitiven Ressourcen des do u. Gerrig 2008; Ulich 2001, Münzberger 2004):
gesamten Teams ausgeschöpft werden können 4 Abnahme der tonischen Aktivierung und der
(Stout et al. 1997). Aufmerksamkeit: Menschen finden es zuneh-
men schwieriger, sich länger auf eine Aufgabe zu
8 konzentrieren und ertappen sich immer häu-
8.4 Störungen der Aufmerksamkeit figer dabei, dass ihre Gedanken »abschweifen«.
4 Störung der Auge-Hand-Koordination: Die Be-
Die bewusste Handlungskontrolle kann von vielen wegungen werden ungenauer und ungeschick-
Faktoren beeinträchtigt sein. Etliche somatische wie ter.
psychische Krankheiten (z. B. Depression, Schizo- 4 Zunahme der Reaktionszeit: die Zeit, die man
phrenie) verändern die Aufmerksamkeitssteuerung. zur Reaktion auf einen Außenreiz benötigt,
Auch gibt es Menschen, die habituell eine unzurei- nimmt zu.
chende Aufmerksamkeitssteuerung zeigen (cogni- 4 Einschränkungen bei der Entscheidungsbildung:
tive failure, Broadbent et al. 1982). Dieses Versagen Da wissensbasiertes Entscheiden zunehmend
scheint ein relativ stabiler Persönlichkeitszug und als anstrengend erlebt wird, greift man bevor-
damit eine chronische Störung zu sein. Im Zusam- zugt auf regelbasiertes Entscheiden zurück
menhang mit der Akutmedizin geht es bei Stö- (Ökonomieprinzip; 7 Kap. 6).
rungen der Aufmerksamkeit mehr um akute Verän- 4 Beeinträchtigung des Gedächtnisses: Es kommt
derungen durch Müdigkeit, Ermüdung, Monotonie zu einer Einschränkung der Fähigkeit, Neues zu
oder »Einkapselung«. lernen und sich an Gelerntes zu erinnern.
Allen diesen Beeinträchtigungen ist gemeinsam, 4 Veränderungen der visuellen Wahrnehmung: Die
dass sie die allgemeine Leistungsfähigkeit herabset- Spannbreite reicht von einfachen Perzeptions-
zen und zu mehr Fehlern führen. störungen (Veränderung der Empfindlichkeits-
schwellen des Auges) bei normaler Müdigkeit
bis hin zu Wahrnehmungsstörungen (Illusionen,
8.4.1 Rien ne va plus: Ermüdung Halluzinationen) bei anhaltendem schwerem
Schlafentzug. Der Auflösungsgrad der Wahr-
Der Begriff »Ermüdung« beschreibt in der Arbeits- nehmung sinkt, so dass einem müden Individu-
psychologie die nachlassende Leistungsfähigkeit um wichtige Details entgehen können.
bei kognitiver und körperlicher Anstrengung, die 4 Denkstörungen: Man nimmt es mit vielen Din-
durch mentale oder muskuläre Arbeit entsteht. Er- gen nicht mehr so genau, weil das »genau neh-
müdung ist eine Schutzfunktion des Körpers, wenn men« zu anstrengend wird. Dies äußert sich in
Leistungspotenziale verbraucht sind (Münzberger einer Nachlässigkeit bei der Meinungsbildung,
2004). Sie zeigt sich als reversible Minderung der einer höheren Toleranz gegenüber eigenen
8.4 · Störungen der Aufmerksamkeit
125 8

. Abb. 8.3 Prozentsatz an Ärzten und Piloten, die eine un- negativen Einfluss von Ermüdung auf ihr Handeln (Helm-
realistische Einstellung bezüglich ihrer persönlichen Leis- reich u. Merritt 1998)
tungsfähigkeit haben. Zwei von drei Ärzten verneinen einen

Fehlern und in voreilig getroffenen Entschei- zu sein, wenn sie in Wirklichkeit bereits ein deut-
dungen. liches Leistungsdefizit aufweisen. Ärzte scheinen
4 Veränderung des sozialen Verhaltens: Menschen aufgrund ihrer Berufskultur besonders anfällig für
sind zunehmend weniger in der Lage, ihre Af- diese Art von Fehleinschätzung zu sein. Im Gegen-
fekte zu kontrollieren, so dass sie von ihren Mit- satz zu anderen Berufsgruppen wie Piloten, aber
menschen als mürrisch, launisch und aufbrau- auch im Gegensatz zu Pflegekräften geben Ärzte
send erlebt werden. Man macht sich nicht mehr häufiger an, auch dann noch voll leistungsfähig zu
die Mühe, Informationen an andere weiter zu sein, wenn sie ermüdet sind (Flin et al. 2003; Helm-
geben, sondern behält diese für sich. reich u. Merritt 1998; . Abb. 8.3).
Weil das subjektive Gefühl kein verlässlicher
Ermüdung und Erholung folgen exponentiellen Indikator für Ermüdung ist, verspüren Menschen
Kurven: Ermüdung nimmt erst langsam und dann Ermüdung erst, wenn Leistungsminderungen ein-
sehr stark zu. Hingegen geschieht Erholung am An- getreten sind. Daher werden Pausen oft zu spät ge-
fang sehr schnell, um bis zur vollständigen Erho- macht. Erholung benötigt dann mehr Zeit, als wenn
lung jedoch lange zu dauern. Aus diesem Grunde man frühzeitig Pause macht. Unter diesem Aspekt
scheint es sinnvoller und effektiver zu sein, wenn ist es im Sinne der Patientensicherheit wichtig, dass
häufige und kürzere Pausen genommen werden als alle im Gesundheitswesen Tätigen auf ausreichende
eine lange Pause am Ende der Aufgabe. Dies scheint und rechtzeitige Pausen achten.
umso wichtiger, da es Menschen schwerfällt, das
Maß ihrer Ermüdung zuverlässig einzuschätzen.
Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass zwi- 8.4.2 Wenn Schlaf zur Mangelware
schen dem subjektiven Bericht über Müdigkeit und wird: Müdigkeit
objektiven Messungen der physiologischen Verfas-
sung eine signifikante Diskrepanz besteht (Howard Ermüdung entsteht durch Arbeit oder allgemein
et al. 2002). Das Gefühl der Ermüdung hinkt somit durch Belastung. Müdigkeit dagegen entsteht durch
dem Abbau der physischen und psychischen Leis- das Bedürfnis zu schlafen. In der Schlafforschung ist
tungsfähigkeit hinterher, so dass Menschen auch die begriffliche Unterscheidung häufig nicht ein-
dann noch meinen, uneingeschränkt einsatzfähig deutig und so werden beide Begriffe oft synonym
126 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

verwendet: mit Ermüdung kann auch die »Müdig- weniger Schlaf hatten äquivalente sedative Effekte
keit am Arbeitsplatz« oder »Tagesmüdigkeit« ge- wie die Aufnahme von 360 ml Bier, acht Stunden
meint sein (Caldwell et al. 2008; Monk 1991). Defi- Schlafmangel entsprechen sogar dem Konsum von
niert man Müdigkeit jedoch genau, so ist Müdigkeit 1,2 Litern Bier (Roehrs et al. 2003). Die psychomo-
eine natürliche Funktion des Tagesrhythmus, die torischen Funktionseinbußen nach Schlafentzug
Menschen veranlasst, schlafen zu gehen. Müdigkeit wurden ebenfalls mit denjenigen nach Alkoholein-
ist ein Teilaspekt des natürlichen Schlaf-Wach-Zy- nahme verglichen: Nach 17 Stunden Wachheit war
klus, der mit dem 24 Stunden umfassenden zirka- die Leistungsfähigkeit in Funktionstests dem eines
dianen Rhythmus synchronisiert ist. Dieser zirka- Probanden mit 0,5 ‰ Blutalkoholkonzentration
diane Rhythmus, dessen Taktgeber der Nucleus vergleichbar. Nach 24 Stunden ununterbrochener
suprachiasmaticus ist, zeigt einen zweigipfligen Wachheit korrelierte die psychomotorische Leis-
Verlauf mit Phasen erhöhter Schlaftendenz wäh- tungsfähigkeit mit einem Blutalkoholspiegel von
rend der Nacht und am frühen Nachmittag. Phasen 1 ‰ (Dawson u. Reid 1997).
maximaler Wachheit liegen am späten Vormittag Trotz der generellen negativen Auswirkungen
und am späten Abend. Der Hauptfaktor, der den von Schlafmangel auf die Leistungsfähigkeit scheint
Rhythmus am Tag aktiviert und nachts Schlaf indu- einigen Menschen Müdigkeit weniger auszumachen
zierend wirkt, ist das Tageslicht. Daneben sind eine als anderen. Diese nachweislichen Unterschiede
Reihe anderer physiologischen Variablen und Hor- scheinen durch den sogenannten Chronotypus des
8 monen beschrieben, die innerhalb von 24 Stunden Menschen erklärbar: Menschen, die lieber früh am
zu verschiedenen Zeitpunkten steigen oder fallen. Tag aktiv sind, sind oft anfälliger für die Auswir-
Schlafmangel tritt immer dann ein, wenn ein kungen von Schlafentzug, als Menschen, die spät auf-
Individuum nicht die Menge an Schlaf bekommt, stehen und in den Abendstunden zur persönlichen
die notwendig ist, um für eine vollständige Erho- Höchstform auflaufen. In diesem Sinne scheinen per-
lung des ZNS zu sorgen. Schlafmangel kann sowohl sönliche Charakteristika (»Frühaufsteher« vs. »Nacht-
das Resultat eines längerfristigen, ungenügenden eule«) auch die psychomotorische Leistung am Ar-
Schlafverhaltens sein, als auch das Ergebnis einer beitsplatz zu beeinflussen (Caldwell et al. 2008).
einzigen durchwachten Nacht sein. Chronisch re-
duzierter Schlaf (z. B. weniger als fünf Stunden jNachtarbeit
täglich) erzeugt ein kumulatives Schlafdefizit, das Müdigkeit während der Arbeit stellt ein Sicherheits-
innerhalb einer Woche die physiologische und ko- risiko dar. Dieses Risiko besteht immer dann, wenn
gnitive Leistungsfähigkeit herabsetzt (Dinges et al. Menschen:
1997). Entgegen der gelegentlich noch in der Medi- 4 lange in einer Schicht arbeiten müssen,
zin anzutreffenden Sichtweise, dass man sich durch 4 mehrere aufeinanderfolgende Tage lange Schich-
konstanten Schlafentzug in Verbindung mit ange- ten haben,
messener Motivation und Professionalität an zu we- 4 unvorhersehbare oder unregelmäßige Arbeits-
nig Schlaf gewöhnen könne, belegen Studien: Men- pläne haben,
schen können sich weder an unzureichenden Schlaf 4 unmittelbar vor der Schicht nicht ausreichend
anpassen noch entstandene Defizite durch andere schlafen,
Faktoren ausgleichen (Caldwell et al. 2008). 4 unter kumulativen Schlafmangel leiden.

jAuswirkungen von Schlafmangel Da die genannten Punkte auf Ärzte und Pflegekräfte
Die negative Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit in der Regel zutreffen, ist das müdigkeitsbedingte
lässt sich bereits nach einer einzigen Nacht ohne Sicherheitsrisiko ein systemimmanentes Problem
Schlaf feststellen und ist in ihrer Auswirkung mit des Gesundheitswesens. Eine Fülle an Untersuchun-
dem Konsum von Alkohol zu vergleichen: Schlaf- gen hat sich mit den Auswirkungen dieses system-
mangel ist im Hinblick auf das Gedächtnis ebenso immanenten Problems (Nacht- und Bereitschafts-
wirksam wie Alkohol, hinsichtlich der sedierenden dienste) auf die Leistungsfähigkeit und Fehleran-
Wirkung sogar signifikant potenter. Zwei Stunden fälligkeit von Ärzten beschäftigt (Übersichten bei
8.4 · Störungen der Aufmerksamkeit
127 8
Howard et al. 2002; Samkoff u. Jacques 1991): Die Jedoch zeigen selbst Änderungen der Arbeitszeit
Teilnahme an Bereitschaftsdiensten macht Ärzte an- nicht immer sofort den erhofften positiven Effekt:
fällig für Fehler (Landrigan et al. 2004), wobei sich Trotz einer Reduktion der Arbeitszeit waren bei
mit jeder aufeinanderfolgenden Nachtschicht die 70% der Assistenzärzte einer Intensivstation nach
Unfallwahrscheinlichkeit erhöht (Knauth 1995; wie vor schwere Müdigkeitserscheinungen nach-
Spencer et al. 2006). Das mehrmalige Aufstehen weisbar (Reddy et al. 2009).
während des Nachtdienstes führt zu partiellem Ähnlich wie mit der subjektiven Einschätzung
Schlafentzug. Auch wenn dies selbst nach mehreren der Müdigkeit haben Menschen bei Schlafmangel
Wochen nicht zu den massiven Beeinträchtigungen das Problem, dass sie sich ihrer herabgesetzten Auf-
eines vollständigen Schlafentzugs führt (Wilker et al. merksamkeit und ihres kognitiven Defizits nicht
1994), leiden Assistenzärzte mit unterbrochenem bewusst sind, obwohl sie aus neurophysiologischer
Nachtschlaf an chronischem Schlafmangel. Neuere Sicht bereits pathologisch schläfrig sind: In einem
Untersuchungen zur Leistungsfähigkeit von Chi- experimentellen Untersuchungsdesign glaubte je-
rurgen (Taffinder et al. 1998; Grantcharov et al. 2001) der zweite Proband, während der gesamten Dauer
und Anästhesisten (Howard et al. 1995) nach Schlaf- des Experiments wach gewesen zu sein, obwohl
entzug konnten zeigen, dass die Fehlerhäufigkeit EEG-/EOG-Ableitungen eindeutig zeigten, dass je-
durch Schlafmangel ansteigt. Wenngleich eine ob- der Proband zu irgendeinem Zeitpunkt kurz einge-
jektive Korrelation zwischen Übermüdung und ei- schlafen war (Howard et al. 1995).
ner direkten Patientenschädigung nicht nachweisbar Eine weitere Fehlerquelle während Nachtschich-
ist, ist dieser Zusammenhang subjektiv durchaus ge- ten ist die Schlaftrunkenheit unmittelbar nach dem
geben: Mehr als die Hälfte der Anästhesisten, die zu abrupten Aufwachen aus dem Schlaf: Der Piepser
diesem Zusammenhang befragt wurden, erinnerten geht, man springt auf und man macht sich »rein me-
sich an einen Handlungsfehler, der aufgrund von zu chanisch« auf den Weg in den OP oder ins Fahr-
starker Müdigkeit begangen wurde (Gaba et al. 1994; zeug, merkt aber, dass man nicht in der Lage ist,
Gravenstein et al. 1990). Vergleichbare Ergebnisse auch nur einen klaren Gedanken zu fassen. Das
wurden auch aus anderen medizinischen Feldern Ausmaß und die Dauer dieser Schlaftrunkenheit
berichtet (Baldwin u. Daugherty 2004). hängen direkt mit dem Schlafstadium zusammen,
In den letzten Jahren wurde versucht, die nega- aus dem man beim Wecken gerissen wird: Per-
tiven Effekte der Schichtarbeit auf den zirkadia- sonen, die aus dem tiefsten Schlaf heraus erwach-
nen Rhythmus zu verringern, indem ergonomische ten, zeigten die langsamsten Reaktionszeiten. Auch
Schichtpläne entworfen wurden (Überblick in: Flin wenn die Adrenalinausschüttung in Notfallsituati-
et al. 2008; Nelson 2007). Elemente solcher mitar- onen das Schlafbedürfnis kurzzeitig unterdrücken
beiterfreundlichen Schichten sind: kann, kann es bis zu 20 Minuten dauern, bis man
4 Fortlaufende Schichtrotation: Schichten an auf- wieder vollständig orientiert ist und einen Notfall
einanderfolgenden Tagen werden möglichst so optimal bewältigen kann. Das Auftreten von Schlaf-
gelegt, dass sie vorwärts durch einen 24-Stun- trunkenheit nach Schlafphasen im Dienst weist
den Tag fortschreiten (z. B. erste Schicht mor- darauf hin, dass es keine einfachen Rezepte für die
gens, zweite nachmittags, dritte nachts) Erhöhung der Patientensicherheit gibt: Sowohl
4 Schichtwechsel: Ein System mit drei Schichten wenn man die Nacht arbeitet (und man damit unter
zu 10, 8 und 6 Stunden innerhalb von 24 Stun- Schlafentzug leidet) als auch wenn man während
den ist schlaffreundlicher als drei gleichlange des Bereitschaftsdienstes zum Schlafen kommt
Schichten von je 8 Stunden (und man durch Schlaftrunkenheit beeinträchtigt
4 Einteilung zum Bereitschaftsdienst nicht öfter wird), ist die Inzidenz von Handlungsfehlern er-
als einmal in fünf Nächten höht.
4 Nickerchen (»Napping«): Kurze Schlafphasen Neben der Aufmerksamkeit und der kognitiven
während eines Nachtdienstes können Verände- Leistungsfähigkeit verändert Schlafmangel auch die
rungen des zirkadianen Rhythmus minimieren Motivation: Das Bedürfnis nach Schlaf kann so
(Smith-Coggins et al. 2006). übermächtig werden, dass Menschen alle anderen
128 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

Absichten so schnell wie irgend möglich ausführen, Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die
um endlich schlafen zu können. Tätigkeit während Bereitschafts- und Nachtdiens-
ten die Lebensqualität und Gesundheit der Akut-
jWachmacher? mediziner aus den verschiedensten Gründen stark
Da ein gestörter zirkadianer Rhythmus der Preis beeinträchtigen kann. Rettungsdienstpersonal, Pfle-
ist, den Menschen für Schicht- und Bereitschafts- gekräfte und Ärzte, die kritisch erkrankte oder ver-
dienst zahlen müssen, versuchen viele, diese Stö- letzte Patienten behandeln, müssen jedoch auch
rung mit aufmerksamkeitssteigernden Substanzen darauf achten, sich um ihre eigene Gesundheit und
oder Schlafmitteln zu »behandeln«. nicht nur um die Gesundheit ihrer Patienten zu
Das am weitesten verbreitete aufmerksamkeits- kümmern. Werden die kumulativen Effekte eines
steigernde Mitteln ist Koffein. Koffein erhöht bei chronischen Schlafmangels ignoriert, kann dies
ermüdeten Menschen die Vigilanz und verbessert die Entstehung eines Burnout-Syndroms beschleu-
die psychomotorische Leistung, insbesondere wenn nigen und die Anzahl der Jahre begrenzen, in
diese normalerweise einen geringen Kaffeekonsum denen hervorragend ausgebildete und trainierte
haben. Koffein hat keine unerwünschten Nebenwir- Menschen ihren Beruf ausüben können (Nelson
kungen, kann aber aufgrund seiner Halbwertszeit 2007).
mit dem Erholungsschlaf am Tag interferieren,
wenn es gegen Ende der Nachtschicht konsumiert
8 wird. In einer kürzlich durchgeführten US-weiten 8.4.3 Nichts zu tun: Monotonie
Befragung gaben 6% der anästhesiologischen Assis-
tenzärzte zu, »etwas anderes als Koffein« zu sich zu Als Monotonie wird ein Zustand herabgesetzter
nehmen, um im Bereitschaftsdienst wach zu bleiben psychischer Aktivität und körperlicher Aktiviert-
(Hanlon et al. 2009). heit bezeichnet (Ulich 2001). Dieser Zustand ent-
Der Schlafmangel während der Nachtschichten steht, wenn Menschen in reizarmen Situationen
sollte eigentlich den Tagesschlaf erleichtern. Da die gleichförmige Tätigkeiten, die Aufmerksamkeit er-
gedankliche Auseinandersetzung mit dem Erlebten fordern, häufig wiederholen. Diese Tätigkeiten kön-
nach einer Nachtschicht häufig noch anhält, greifen nen nicht automatisiert werden, verlangen aber
immer mehr Ärzte und Pflegekräfte auf pharma- auch kein Nachdenken.
kologische (Ein-)Schlafhilfen zurück: 20–30% der Im Gegensatz zur Ermüdung (die der Erholung
Notfallmediziner berichten über regelmäßigen Ge- bedarf) verfliegt Monotonie bei Tätigkeitswechsel
brauch schlaferleichternder Substanzen (z. B. Alko- sofort: Die »seconds of terror« vertreiben die »hours
hol und schlafinduzierende Medikamente), die ih- of boredom«. Monotonie kann am wirksamsten
nen helfen, nach einer Nachtschicht in den Schlaf zu durch einen Wechsel der Aufgaben, durch Musik
finden (Bailey u. Alexandrov 2005; Handel et al. und durch körperliche Bewegung verhindert wer-
2006). den. Monotonie ist allerdings ein Phänomen, das in
der Akutmedizin selten vorkommt. Aufgaben wie
jSchlafmangel, Sozialleben und eigene die Überwachung von Monitoren erzeugen nicht
Gesundheit Monotonie, sondern erfordern Vigilanz.
Schlafmangel hat neben der direkten auch durch die
Beeinträchtigung des Privatlebens eine indirekte
Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit im Beruf. 8.4.4 Zu viel Konzentration:
Die Tatsache, dass persönliche und soziale Aktivi- Fehlende Hintergrundkontrolle
täten zurückgeschraubt sowie bedeutsame persön-
liche Freuden vernachlässigt werden müssen (Papp Bis hierher wurde beschreiben, wie eine zu geringe
et al. 2004), wird als deutliche Einbuße in der Le- Aktivierung die Aufmerksamkeit beeinträchtigen
bensqualität erlebt und kann sich somit als weiterer kann. Doch auch das Gegenteil kann der Fall sein,
chronischer Stressfaktor auf die Leistungsfähigkeit da eine übermäßige Konzentration auf eine einzige
des Betreffenden auswirken. Tätigkeit eine angemessene Verteilung der Auf-
8.6 · Aufmerksamkeit – Auf einen Blick
129 8
merksamkeit auf alle in Frage kommenden Aufga- 8.5 Tipps für die Praxis
ben erschwert. Konzentriert man sich zu sehr auf
eine einzige Aufgabe, so entfällt das gelegentliche 4 Nehmen Sie die Auswirkungen von Müdigkeit
Absuchen der Umgebung nach relevanten Informa- ernst. Subjektive Wachheit kann täuschen.
tionen (Hintergrundkontrolle). Ist man aber nicht Wenn Sie nicht mehr sicher arbeiten können,
mehr offen für Hinweise aus der Umgebung, dass sollten Sie dies ihren Mitarbeitern signalisieren
sich die Situation verändert hat oder Neues einge- und sich ablösen lassen. Der Patient hat ein
treten ist, so bemerkt man auch nicht mehr, wenn Recht darauf, von einer ausgeruhten und leis-
durch die Änderung ein anderes Problem drin- tungsfähigen Person betreut zu werden.
gender geworden ist als dasjenige, dem man sich 4 Das Müdigkeitsgefühl ist ein Spätsymptom. War-
gerade uneingeschränkt zuwendet. Man lebt dann ten Sie daher nicht mit Pausen, bis es nicht mehr
wie unter »Scheuklappen« und wird von den Ent- anders geht, weil sie sich völlig ermüdet fühlen.
wicklungen überrascht (vgl. Ausführungen zu Versuchen Sie stattdessen, regelmäßig (kurze)
Stress, 7 Kap. 9). Pausen zu nehmen. Versuchen Sie ebenfalls, die
Ermüdung von Teamkollegen dadurch zu ver-
meiden, dass Sie sich gegenseitig kurz auslösen.
4 Bevor eine Person einen Auftrag von Ihnen
bekommt, sollten Sie sicherstellen, dass Ihr Ge-
genüber aufmerksam ist.

8.6 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick

4 Aufmerksamkeit ist die willent- 4 Konzentration ist die dauernde ihre zukünftige Entwicklung zu
liche Ausrichtung des Wahrneh- Ausrichtung der Aufmerksam- antizipieren
mens und Denkens auf einen keit auf einen bestimmten, be- 4 Ermüdung zeigt sich als rever-
Gegenstand wusst ausgewählten Bereich sible Minderung der Leistungs-
4 Informationen können über des Denkens und Wahrneh- fähigkeit und kann nur durch
einen direkten und einen indi- mens; sie beinhaltet selektive Erholung, nicht aber durch
rekten Weg ins Bewusstsein ge- Aufmerksamkeit, Motivabschir- Wechsel der Tätigkeit ausge-
langen: Der direkte Weg führt mung und die Erhöhung der glichen werden
über die willentliche Ausrich- Wahrnehmungsschwellen 4 Ermüdung ist eine protektive
tung der Aufmerksamkeit auf 4 Der Erwartungshorizont ist physiologische Reaktion, die
den Gegenstand; der indirekte eine Prognose darüber, was nicht durch Motivation, Training
Weg führt über die vorbewusste Menschen von einer Situation oder Willenskraft überwunden
Verarbeitung und Relevanzprü- erwarten; er ist die Extrapola- werden kann
fung der Information, die dem tion der Gegenwart in die Zu- 4 Müdigkeit entsteht durch das
Betreffenden als Gefühl bewusst kunft Bedürfnis zu schlafen und ist
wird 4 Der Erwartungshorizont ist für eine natürlich Funktion des Ta-
4 Relevante Reize führen zu einer die Aufmerksamkeitssteuerung gesrhythmus
unwillkürlichen Ausrichtung der wichtig: Ereignisse, die man 4 Das Gefühl der Müdigkeit ist
Aufmerksamkeit sicher erwartet, werden nicht kein verlässlicher Indikator;
4 Vigilanz (Wachsamkeit) ist die bewusst kontrolliert; eine gele- Menschen verspüren Müdigkeit
Bereitschaft, die Aufmerksam- gentliche Kontrolle reicht aus, erst, wenn bereits Leistungs-
keit über einen längeren Zeit- um das Bild der Situation aufzu- minderungen eingetreten
raum auf einem hohen Niveau frischen sind
zu halten und auf seltene und 4 Situationsbewusstsein ist die 4 Schlafmangel tritt auf, wenn ein
zufällig auftretende Reize zu Fähigkeit, eine Situation wahr- Mensch nicht die Menge an
reagieren zunehmen, einzuschätzen und Schlaf bekommt, die nötig ist,

6
130 Kapitel 8 · Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

um das ZNS vollständig zu rege- 4 Ärzte sind anfällig für Fehlein- 4 Es gibt individuelle Unterschie-
nerieren schätzungen ihrer Leistungs- de bezüglich der Anfälligkeit für
4 Nach 24 Stunden ununterbroche- fähigkeit; viele von ihnen Müdigkeit
ner Wachheit entspricht die psy- glauben, auch dann noch voll 4 Es existiert kein »Zaubermittel«
chomotorische Leistungsfähig- leistungsfähig zu sein, wenn (außer ausreichend Schlaf ) ge-
keit der einer Person mit einem sie müde sind gen Müdigkeit
Blutalkoholspiegel von 1 ‰ 4 Monotonie bezeichnet einen 4 Es gibt verlässliche Strategien
4 Menschen können den eigenen Zustand herabgesetzter psy- gegen Müdigkeit, die die Sicher-
müdigkeitsbedingten Leistungs- chischer Aktivität und körper- heit und Produktivität erhöhen,
abfall nicht verlässlich einschät- licher Aktiviertheit vorausgesetzt, sie werden rich-
zen tig eingesetzt

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9

Stress: Ärzte unter Strom


9.1 Was ist Stress? – 134
9.1.1 Ab wann wird es stressig? Eine Frage der Bewertung – 135
9.1.2 Die Stressreaktion: Kampf oder Flucht – 137
9.1.3 Chronischer Stress – 140
9.1.4 Ein bisschen Stress muss sein! – 142

9.2 Vom Stress überwältigt – 142


9.2.1 Die kognitive Notfallreaktion – 142
9.2.2 Am Boden zerstört: Die posttraumatische Belastungsstörung
(PTBS) – 143

9.3 Wenn Teams unter Druck geraten – 144

9.4 Coping-Mechanismen: Formen der Stressbewältigung – 145


9.4.1 Den Gefühlen freien Lauf lassen? Emotionale Bewältigungs-
strategien – 145
9.4.2 Dinge anders sehen! Kognitive Bewältigungsstrategien – 146
9.4.3 Stressresistenz entwickeln: Eine vierfache Strategie – 146
9.4.4 Teams aus dem Stress führen – 148

9.5 Beitrag der Organisation zur Stressreduktion – 148

9.6 Stress – Auf einen Blick – 149

Literatur – 150

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_9,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
134 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Kindliches Polytrauma
Das Meldebild der Leitstelle lautet: tion. Diese bleibt jedoch trotz meh- trahiert gestalten. Unmittelbar nach
»Kindlicher Fenstersturz«. Bei Eintref- rerer Versuche frustran. Während der der Intubation beginnt die pulsoxy-
fen am Unfallort findet der Notarzt, Punktionsversuche zeigt das Kind metrisch gemessene Sättigung
der einen seiner ersten Einsätze kurzzeitig bradykarde Episoden im zu fallen. Bei inzwischen deutlich
fährt und mit Patienten diesen Alters EKG. Erst nach 20 Minuten, als der geblähten Abdomen erfolgt eine er-
keine Erfahrung hat, ein 15 Monate Notarzt bereits erwägt, das Kind neute Laryngoskopie, die eine öso-
altes bewusstloses Kleinkind mit Ta- ohne weitere Versorgung in die Kli- phageale Intubation ergibt. Der
chypnoe und schwachen zentralen nik zu begleiten, erfolgt vom Ret- Notarzt beatmet das Kind zwischen-
Pulsen vor. Der Notarzt untersucht tungsdienstpersonal der Hinweis auf zeitlich mit der Maske und reintu-
das Kind grob orientierend und dia- eine intraossäre Nadel, die sich im biert erneut verzögert, diesmal je-
gnostiziert ein Gesichtsschädel- Kindernotfallkoffer befindet. doch erfolgreich. Darauf bleibt die
trauma und ein großes subgaleales Obwohl der Notarzt diese Tech- Sättigung konstant bei Werten um
Hämatom linksparietal. Passanten nik zuvor noch nie verwendet hat, 85%. Erst die Entlastung des gebläh-
berichten, dass das Kind aus unge- gelingt es ihm, einen intraossären ten Abdomens mittels Magensonde
klärtem Grund aus einem offenen Zugang an der Tibia zu etablieren. führen zu einer Normalisierung der
Fenster im 3. Stock gestürzt sei. Wäh- Es erfolgt eine Narkoseeinleitung Oxygenierung. 75 Minuten nach Ein-
rend das Kind von einem Rettungs- mit Atropin, S-Ketamin und Dormi- treffen am Unfallort wird das Kind
assistenten mit der Maske assistiert cum, bei der sich aufgrund des blu- mit schwachem Druck und beidseits
beatmet wird, bemüht sich der Not- tigen Rachens die Laryngoskopie weiten und lichtstarren Pupillen in
arzt um die periphere Venenpunk- und Intubation schwierig und pro- die Klinik eingeliefert.

9
Ein Notarzt wird zu einem kindlichen Polytrauma nalen Belastbarkeit bringt. Die Ursachen für den
alarmiert. Aufgrund seiner kurzen Berufstätigkeit akuten Stress lassen sich in diesem Fall klar benen-
fehlt ihm mit pädiatrischen Patienten jegliche Er- nen: Das Wissen um ein Missverhältnis zwischen
fahrung. Somit werden praktische Aspekte der Ver- den Anforderungen der Situation und seinem eige-
sorgung (Legen eines intraossären-Zugangs, Dosie- nen fachlichen Können, der Anblick eines schwerst-
rung von Medikamenten, nasotracheale Intubation) verletzten Kleinkindes, Misserfolgserlebnisse im
für ihn zu einer extremen fachlichen Herausforde- Verlauf einer Patientenversorgung, die als Wettlauf
rung. Daneben stellt der Einsatz auch eine emotionale gegen die Zeit erlebt wird, und die als Belastung
Belastung dar, da er ein Kleinkind behandeln muss. empfundene Verantwortung über Leben oder Tod.
Beide Faktoren zusammen setzen den Notarzt erheb- Und als ob dies nicht schon genug wäre, kommt der
lich unter Stress. Dieser Stress wird dadurch verstärkt, Assistenzarzt möglicherweise bereits mit »einer
dass im Laufe der notärztlichen Behandlung zeitkri- Portion Stress« belastet an den Unfallort: Private
tische Maßnahmen (sicherer i.v.-Zugang, Intubation) Probleme, fehlende Erholung aufgrund langer Ar-
spät und erst nach mehreren Fehlversuchen erfolg- beitszeiten und eine hohe Dienstbelastung in der
reich sind. Aufgrund der protrahierten Versorgung Klinik, Konkurrenzverhalten unter Kollegen und
kann der Patient erst nach über einer Stunde und in wenig Unterstützung von Seiten seiner Vorgesetz-
einem kritischen Zustand in die Klinik transportiert ten könnten seine Leistungsfähigkeit an diesem Tag
werden; wertvolle Zeit ist verloren worden. Dieser bereits von Anfang an eingeschränkt haben. Ku-
Tatsache ist sich der Notarzt bewusst. mulieren solche Belastungen über Wochen und
Monate, können sie als chronischer Stress die
Handlungsfähigkeit von Menschen nachhaltig be-
9.1 Was ist Stress? einträchtigen.
Was aber ist Stress? Ganz allgemein gesprochen
Für den jungen Notarzt bedeutet die Versorgung ist Stress ein Anspannungszustand, der als physische
des kindlichen Polytraumas Stress pur. Er sieht sich und psychische Reaktion auf eine Beanspruchung
mit einer Situation konfrontiert, die ihn an die hin eintritt (Selye 1936; Ulich 2001; Semmer 2003).
Grenze seiner fachlichen Kompetenz und emotio- Unter Beanspruchung ist dabei ein Ereignis gemeint,
9.1 · Was ist Stress?
135 9
das von Menschen eine sofortige Veränderung kann bereits die Erwartung überfordert zu sein, und
oder Anpassung ihres Handelns verlangt. Dieser nicht erst das Erleben selbst, stressauslösend wirken
Anspannungszustand bereitet den Organismus auf (Greif 1989; Ulich 2001; Semmer 1997). Ein erfah-
eine schnelle und zielgerichtete Handlung vor. Der rener Notarzt hätte während der Anfahrt mögli-
Begriff »Stress« hat im ursprünglichen Sinn keine cherweise ganz andere Gefühle: Ihn könnte die zu
negative Bedeutung, sondern beschreibt lediglich erwartenden Notfallversorgung »beflügeln«.
den Zustand einer körperlichen Aktivierung und Aus der Gegenüberstellung der möglichen Re-
geistigen Konzentration (Selye 1936; Semmer et al. aktionsweisen wird deutlich, dass die subjektive
2005). Der junge Notarzt erlebt Stress jedoch in Ver- Wahrnehmung einer Situation und nicht die reale
bindung mit einem unangenehmen Gefühl. Dies Situation selbst von entscheidender Bedeutung für
liegt daran, dass die Ereignisse nicht nur eine Ver- die psycho-biologische Entstehung von akutem
änderung seines Handelns verlangen, sondern dar- Stress ist: »Bewertet eine Person ihre Beziehung zu
über hinaus als Bedrohung empfunden werden. der Umwelt in einer bestimmten Art und Weise,
Bedrohlich ist die Situation für ihn deswegen, weil wird damit eine bestimmte Emotion hervorgerufen,
er spürt, dass es ein Ungleichgewicht zwischen den die im Zusammenhang mit dem vorliegenden Be-
Anforderungen der Notfallsituation und den ihm wertungsmuster liegt« (Lazarus 1991). Wird eine
zur Verfügung stehenden Ressourcen gibt. Situation als bedrohlich bewertet, kann dies für
Menschen nicht so bleiben: Entweder die Situation
muss verändert werden oder die handelnde Person
9.1.1 Ab wann wird es stressig? selbst muss sich ändern. Auch diese Notwendigkeit
Eine Frage der Bewertung zur Veränderung löst Stress aus (Lazarus u. Folk-
man 1984; Semmer 2003; Ulich 2001).
jBewertung einer Situation Dieser ersten Bewertung folgt eine sekundäre
Ein wesentliches Merkmal der Akutmedizin ist die (ebenso ganzheitliche und unbewusste), die sich auf
Tatsache, dass Menschen schlagartig mit einer für die Art und den Umfang eigener Ressourcen bezieht
sie unbekannten Situation konfrontiert werden. (. Abb. 9.1): »Werde ich mit der Situation zurecht-
Was Menschen von dieser neuen Situation inner- kommen?«
halb der ersten Augenblicke wahrnehmen, bewer- Je nachdem, wie sich der Akutmediziner diese
ten sie hinsichtlich dessen Bedeutung und des- Frage beantwortet, wird er mit unterschiedlichen
sen Einfluss auf das persönliche Wohlbefinden Strategien auf die Situation antworten. Fühlt er sich
(»Transaktionales Stressmodell«, Lazarus u. Folk- der Situation gewappnet, wird seine Anspannung
man, 1984). Dies trifft auch auf den Notarzt zu. Sei- möglicherweise in gespannte Erwartung übergehen.
ne Bewertungen laufen schnell, unbewusst und Wird ihm jedoch bewusst, dass seine persönlichen
ganzheitlich ab und werden von ihm als Gefühl Ressourcen unzureichend sind, um das Problem
wahrgenommen (7 Kap. 5). Da es sich um eine neue erfolgversprechend zu lösen, wird sein Stressniveau
Sachlage handelt, lautet die primäre, auf die Situa- steigen. Dies gilt in gleicher Weise für den Notarzt:
tion bezogene Bewertung: »Ist diese Situation für Um mit der Situation zurechtzukommen, müsste er
meine Ziele bedrohlich, neutral oder günstig?« seine zur Verfügung stehenden Ressourcen (Erfah-
Ob eine Lage als »bedrohlich« empfunden wird, rung, Fertigkeiten, Ausrüstung, Teammitglieder)
hängt unter anderem vom Können, Wissen, den als größer einschätzen als die Anforderungen des
Ressourcen, den eigenen Wertvorstellungen und kindlichen Notfalls (. Abb. 9.2). Doch auch die Be-
von der persönlichen Tagesform ab. Da dem Not- antwortung dieser Frage ist nicht so offensichtlich,
arzt jegliche Erfahrung mit Notfällen im Kindes- wie sie zunächst scheint: Um zu wissen, ob Ressour-
alter fehlt, erlebt er diese Situation als bedrohlich. cen ausreichen, muss man sich erst die Frage beant-
Diese Einschätzung trifft er jedoch nicht erst beim worten: »Ressourcen, wofür?« Ob Ressourcen aus-
Eintreffen am Unfallort. Schon auf der Anfahrt setzt reichen, hängt daher neben der Einschätzung der
die Meldung der Leitstelle den Notarzt unter Stress, Situation auch von dem Ziel ab, das man erreichen
weil er um seine mangelnde Erfahrung weiß. Somit will: Möchte der Notarzt das polytraumatisierte
136 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

. Abb. 9.1 Primäre und sekundäre Bewertung (nach Lazarus 1991)

9 Kind so rasch wie möglich irgendwie in das nächste werden als besonders wichtig bewertet und lösen
geeignete Krankenhaus bringen (»scoop and run«) deshalb bei ihrer Gefährdung in besonderem Maße
oder will er zunächst seinen kleinen Patienten nach Stress aus.
allen Regeln der ärztlichen Kunst versorgen und
dann erst (einschließlich eines leserlichen DIVI- jStressoren
Protokolls) in der Notaufnahme abgeben (»stay and Welche Faktoren Stress auslösen können und wie
play«)? Entscheidet sich der Notarzt für die erste stark sie dies tun, hängt wie gesagt von der persön-
Vorgehensweise, wird er möglicherweise wesentlich lichen Bewertung ab und ist somit sehr subjektiv.
zuversichtlicher sein, dies schaffen zu können, als Darüber hinaus gibt es jedoch ganz grundlegende
im Falle einer ausführlichen Versorgung vor Ort: Er Faktoren, welche die Wahrscheinlichkeit erhöhen,
hat seine Ziele nicht so hoch gesteckt. Je zahlreicher dass einen Person Stress erlebt (Kühn et al. 2001;
und konkreter Ziele werden, desto wahrscheinlicher Semmer 1997). Solche Risikofaktoren für die Ent-
wird es für den Notarzt, dass eines oder mehrere stehung von Stress heißen Stressoren. Stressoren
davon gefährdet sind. Gefährdete Ziele erzeugen sind Ereignisse, die von den meisten Menschen als
jedoch Stress. Gefährdete Ziele können dabei von bedrohlich für wichtige Ziele oder für die körper-
Identitätszielen (»Ich will in jeder Situation ein guter liche Unversehrtheit erlebt werden. Manche Stres-
Notarzt sein«) über globale Ziel (»Ich will, dass soren treten nur in kritischen Situationen selbst auf
dieses Kind überlebt«) bis hin zu konkreten Zielen (akute Stressoren), während andere Stressoren län-
(»Ich will dieses Kind intubieren«) reichen. Ziele, ger bestehender Teil der familiären oder beruflichen
die unmittelbar das Leben eines Patienten betreffen, Umwelt sind (chronische Stressoren; . Tab. 9.1).

. Abb. 9.2 Faktoren, die zu einer Überforderung in einer überfordert ist, ergibt sich aus dem Zusammenspiel aller
Notfallsituation führen. Ob eine Person mit einer Situation vier Faktoren
9.1 · Was ist Stress?
137 9

. Tab. 9.1 Akute und chronische Stressoren der Akutmedizin

Akute Stressoren Chronische Stressoren

Akustische Alarme, abfallender Sättigungston Zu lange Arbeitszeiten

Zeitdruck, aktueller Produktionsdruck Chronischer Schlafmangel


(»die OP muss jetzt beginnen«)

Komplexität der Arbeitswelt (7 Abschn. 2.1) Ständiger Produktionsdruck: »Schnelle Wechsel im OP,
Patienten durchschleusen«

Verantwortung für Leben des Patienten Arbeitsaufwand durch Bürokratie

Fachliche Überforderung Wenig Unterstützung durch Vorgesetzte

Begangene Fehler Abhängigkeit von Vorgesetzten (Karriere)

Müdigkeit Konkurrenz unter Kollegen

Häufige Unterbrechungen von Routinetätigkeiten Berufliches Selbstbild: Falsche Fehlerkultur und illusori-
sche Dogmen (»Kein Patient darf mir versterben«)

Arbeiten in schlechten Teambedingungen Ständige Konfrontation mit Sterben und Leid

Unklare Kompetenzen

Furcht vor medikolegalen Konsequenzen

Wesentlich für das Verständnis von und den Bewertung als Bedrohung körperlicher Integrität
Umgang mit akuten und chronischen Stressoren ist oder persönlicher Ziele empfunden wird, setzt die
die Tatsache, dass sich beide Arten von Stressoren Stressreaktion in Gang. Um sich einer Bedrohung
in ihrer Wirkung addieren (. Abb. 9.2). Akutme- stellen zu können, erhöht der Körper mit dieser Re-
diziner, die chronischen Stressoren ausgeliefert aktion seine physische und psychische Leistungsbe-
sind, benötigen in der Regel weniger akuten Stress, reitschaft. Die daran anschließende Auseinander-
um bereits Zeichen der Überforderung zu zeigen. setzung mit der Bedrohung erfolgt entweder:
Wer seine Fähigkeit, akuten Stress erfolgreich zu 4 durch Kampf (wenn die bestehende Gefahr als
bewältigen, stärken will, darf daher nicht nur sein schwächer bewertet wird),
Augenmerk auf die Verfügbarkeit und Stärke eige- 4 durch Weglaufen bzw. Flucht (wenn ein Angriff
ner Ressourcen richten. Er muss sich ebenfalls mit aussichtslos erscheint) oder
den Ursachen von persönlichem chronischem Stress 4 durch Nichtstun bis hin zur völligen Erstarrung
auseinandersetzen und geeignete Bewältigungs- (wenn keine Entscheidung weder für den Kampf
strategien entwickeln. noch für die Flucht möglich ist).

Im Kontext der Akutmedizin ist diese »fight, flight,


9.1.2 Die Stressreaktion: or freeze-response« (engl.: Kampf, Flucht oder Ein-
Kampf oder Flucht frieren) jedoch keine angemessene Reaktion im
Hinblick auf den »Verursacher« des akuten Stresses:
Jedes Mal, wenn ein Organismus seine Umwelt als Mit einem schwerverletzten Kind kann man weder
Bedrohung erlebt, muss er darauf reagieren. Die körperlich kämpfen, noch kann man weglaufen
Stressreaktion (Cannon 1928; Selye 1936) ist die oder bei seinem Anblick bewegungslos verharren:
stereotype Antwort des menschlichen Körpers (und Ein Patient muss behandelt werden. Die körperliche
Geistes) auf ganz unterschiedliche Arten von Be- Mobilisierung, welche die Stressreaktion bewirkt,
drohung: Jeder Sinnesreiz, der nach der initialen geht somit ins Leere.
138 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

. Tab. 9.2 Anzeichen von akutem Stress, Einteilung in die vier BEST-Kategorien (Behavioral, Emotional, Somatic, Cog-
nitive nach Flin et al. 2008)

»Fight or flight« (Kampf oder Flucht) »Freeze« (Einfrieren/Verhaltenstarre)

Behavioral Externalisierung des Handelns Teilnahmslosigkeit


(Verhalten)

Aggressivität Konkrete Ängste (Verlustangst/Angst vor Kontroll-/


Machtverlust/Versagensangst)

Emotional (Gefühle) Ängstlichkeit Panik

Reizbarkeit

Wutausbrüche

Somatic (Körper- Stressreaktionen (Cannon 1928)


funktionen)
Beschleunigung der Herzfrequenz Tremor

Erhöhter Blutdruck Erhöhter Muskeltonus/Verspannungen

Schnelle Atmung Bedürfnis zu urinieren/Durchfall

Schwitzen, kühle Haut Gastrointestinale Beschwerden (»Schmetterlinge


9 im Bauch«)

Trockener Mund

Thinking (Denken) Gedächtnisstörungen Überforderung durch Informationsfülle

Einschränkung des Urteilsvermögens Verlust von Situationsbewusstsein

Beeinträchtigungen beim Entscheiden Berufung auf Automatismen und Regeln

Rigides Denken (Scheuklappeneffekt) Unmöglichkeit, irgend etwas zu denken (»Blackout«)

Stark vereinfachtes Denken

jPhysiologie der Stressreaktion quergestreifte Muskulatur besser durchblutet und


Jedes Mal, wenn sich Menschen in einer für sie be- mit Sauerstoff und Glukose versorgt. Die Stressre-
drohlichen Situation wiederfinden, wird ihr lim- aktion entspricht damit einer evolutionär entstan-
bisch-hypothalamisches System aktiviert. Diese denen Prioritätensetzung: Alle Körperfunktionen
Aktivierung löst vom Hypothalamus ausgehend werden der Bewältigung einer Bedrohung zur Ver-
zwei Reaktionswege aus: Zum einen erfolgt eine fügung gestellt (. Tab. 9.2). Cannon bezeichnete die
Aktivierung des sympathoadrenergen Systems mit Stressreaktion dementsprechend als »physiologi-
konsekutiver Adrenalinausschüttung aus dem Ne- sche Notfallreaktion« (Cannon 1928).
bennierenmark. Zum anderen wird Adrenokortiko- Sobald die Bedrohungssituation abgeklungen
tropes Hormon (ACTH) aus dem Hypophysen- ist, verschwinden die körperlichen Symptome im
vorderlappen freigesetzt, welches die Freisetzung Laufe der nächsten 15 Minuten. Da die primäre
von Glukokortikoiden aus der Nebennierenrinde Zielgröße der Stressreaktion das Überleben des Or-
und damit die Glukoneogenese stimuliert. Kortiko- ganismus ist, ist sie optimal auf grobmotorisches
ide wiederum hemmen Regenerations- und Auf- körperliches Handeln angepasst. Die Feinmotorik
bauprozesse und stellen Glukose für energiever- hingegen wird dadurch erheblich beeinträchtigt
brauchende Vorgänge zur Verfügung. Als Resultat (Tremor), wodurch die Stressreaktion in Situati-
beider Reaktionswege werden das Gehirn und die onen, die eben diese Feinmotorik erfordern (Noto-
9.1 · Was ist Stress?
139 9
peration, schwieriger i.v.-Zugang), selber zu einem grundkontrolle (7 Kap. 8). Menschen sehen und
Problem werden und den vorhandenen Stress ver- hören unter Stress nicht mehr alle Informationen,
stärken kann. sondern nur noch diejenige, die unmittelbar vor
ihnen liegt. Im Nachhinein beschreiben Men-
jÄnderungen des Denkens und Fühlens schen manchmal diese Art von Erlebnis als »Tun-
Müssten Akutmediziner lediglich mit der Tatsache nelblick«.
klar kommen, dass die Stressreaktion einige unan- Zusätzlich zu der eingeengten Wahrnehmung
genehme (und für die Patientenversorgung hin- bedeutet Fokussierung aber auch Einengung des
derliche) körperliche Symptome mit sich bringt, so Denkens: Indem man sich ausschließlich mit dem
wäre die Beeinträchtigung vermutlich durch Kon- aktuellen Problem beschäftigt und mit der Frage,
zentration auf die vorliegende Aufgabe zu kom- wie man dieses lösen kann, wird das Handeln auf
pensieren. Stress verändert jedoch nicht nur die kurzfristige Ziele ausgerichtet. Damit verliert man
Physiologie des Menschen, sondern führt auch zu den Blick für mögliche Probleme, die im weiteren
charakteristischen Veränderungen des Denkens, Verlauf der Behandlung entstehen könnten (Lanter-
Fühlens und Verhaltens. Die physiologischen und mann et al. 1992; Lantermann u. Otto 1994; Sem-
kognitiven Auswirkungen der Stressreaktion lassen mer 1997).
sich leicht durch das englische Akronym »BEST« Eine weitere Konsequenz der Stressreaktion ist,
merken: »behavioral« (Verhalten), »emotional« (Ge- dass Handlungen stärker durch Gefühle und weniger
fühle), »somatic« (Körperfunktionen) und »thin- durch bewusstes Nachdenken geleitet werden. Eine
king« (Denken) (. Tab. 9.2, nach Flin et al. 2008). tiefergehende Situationsanalyse entfällt und Ent-
In gleicher Weise wie die körperlichen Reakti- scheidungen werden unüberlegter getroffen (Schaub
onen dienen auch die kognitiven Veränderungen 1997; Semmer 1997; Dörner u. Schaub 1994; Dörner
dem Ziel, ein Überleben des Organismus sicher zu u. Pfeiffer 1993). Stehen Menschen unter Stress, so
stellen. Dies geschieht dadurch, dass: planen sie weniger, sondern greifen stattdessen
4 die Aufmerksamkeit sich auf das aktuelle Pro- auf Automatismen und »Daumenregeln« zurück
blem fokussiert und (7 Kap. 2). Häufig reicht diese grobe Vereinfachung
4 der Auflösungsgrads der Informationsverarbei- des Denkvorgangs aus, um entstandene Probleme
tung verringert wird. erfolgreich zu lösen. Hat man es jedoch mit unbe-
kannten und neuartigen Notfallsituationen zu tun,
Beide Anpassungen führen dazu, dass unsere Fähig- sieht dies anders aus. Ungeachtet der Andersartig-
keit, Erinnerungen aus dem Gedächtnis abzurufen, keit der Situation tut man unter Stress das, was man
Informationen zu analysieren, Schlussfolgerungen am besten kann oder schon immer getan hat. Mög-
zu ziehen und Entscheidungen zu treffen, vermin- licherweise ist dies jedoch nicht die Maßnahme, die
dert wird. Wenn Aufmerksamkeit sich auf das aktu- dem Patienten am meisten geholfen hätte.
elle Problem fokussiert, so bedeutet dies einerseits, Eigentlich sollten die genannten kognitiven
dass man sich ganz auf das Wesentliche konzen- Veränderungen dem Ziel dienen, mit bedrohlichen
triert: Man ist ganz bei der Sache und bleibt auch Situationen fertig zu werden. Häufig tragen sie je-
dabei. Wenn ein anderes Motiv die »Regie überneh- doch dazu bei, die Wahrscheinlichkeit für Fehler zu
men« will, so muss es erst eine hohe Schwelle über- erhöhen. Jeder begangene Fehler trägt aber unmit-
winden, um Einfluss zu gewinnen (7 Kap. 4; Dörner telbar dazu bei, dass das Stressniveau weiter ansteigt
1999). Durch diese Konzentration auf ganz Weniges und weitere Fehler begünstigt: Eine Kette schlechter
wird es für Menschen aber zunehmend schwieriger, Entscheidungen kann die Folge sein (7 Kap. 10).
ihr Bild von der Situation (»Situationsbewusstsein«)
regelmäßig aufzufrischen. Das aber ist notwendig, jÜbertragung von Stress in andere
wenn man nicht übersehen möchte, dass sich die Situationen
Umstände mittlerweile geändert haben. Mit ande- Sobald eine Person feststellt, dass die bedrohliche
ren Worten: Je mehr man auf ein Problem fokus- Situation vorbei ist, erfolgt durch das parasympa-
siert, desto mehr konkurriert dies mit der Hinter- thische Nervensystem eine Wiederherstellung des
140 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

Gleichgewichts. Die akute Stressreaktion klingt üb- rieller Hypertonus, anhaltend hohe Blutzuckerwerte
licherweise nach wenigen Minuten ab und hat keine und eine Schwächung des Immunsystems sein. Re-
bleibenden Auswirkungen. Da aber der Abbau der generations- und Aufbauprozesse bleiben gedämpft.
Hormone häufig über die eigentliche Stresssituation Bleibt diese Aktivierung über Wochen oder Monate
hinaus andauert und auch die mentale Beschäfti- bestehen, so kann dies körperlich und psychisch die
gung mit dem Problem nicht einfach abgeschaltet Gesundheit gefährden.
werden kann, kann Stress in andere Situationen ver-
schleppt werden (z. B. von der Arbeit ins Privat- jAuswirkungen von Langzeitstress
leben und umgekehrt): Es kann zu einer »Stress- Die Anzeichen von chronischen Stress, können
Aufschaukelung« kommen (Semmer 1997). auch in die vier Kategorien des o. g. »BEST«-Mo-
dells eingeteilt werden (. Tab. 9.3). Bei der Eintei-
lung ist es wichtig zu verstehen, dass die einzelnen
9.1.3 Chronischer Stress Stresssymptome in unterschiedlicher Ausprägung
und Kombination auftreten können. Die Verände-
Bleiben die Auslöser für die Stressreaktion erhalten, rungen können so weit gehen, dass sich die phy-
wird die akute Stressreaktion durch das allgemeine sischen Auswirkungen von chronischem Stress in
Anpassungssyndrom (AAS, Selye 1956) abgelöst. psychosomatischen Erkrankungen, Depressionen
Diese »Widerstandsreaktion« ermöglicht die Adap- etc. zeigen. Aus diesem Grund gibt es nicht die klas-
tation an anhaltende Stressbedingungen. Es entsteht sische Stresskrankheit, vielmehr gibt jeder Mensch
eine (scheinbare) Resistenz gegenüber den belas- an seiner schwächsten Stelle nach (Überblick in
9 tenden Faktoren, da alle Körperfunktionen durch Semmer 2003). Darüber hinaus verleitet Stress zu
anhaltend hohe Kortisolspiegel auf eine Dauerbe- ungesundem Verhalten wie Rauchen, erhöhtem Al-
lastung eingestellt werden. Körperliche Symptome koholkonsum und unausgewogener Ernährung,
können eine anhaltend hohe Pulsfrequenz, ein arte- was seinerseits gesundheitsgefährdend sein kann.

. Tab. 9.3 Anzeichen von chronischem Stress, Einteilung in die vier BEST-Kategorien (Behavioral, Emotional, Somatic,
Cognitive nach Flin et al. 2008)

Behavioral Abwesenheit vom Arbeitsplatz Suche nach Zerstreuung


(Verhalten)
Sozialer Rückzug Feindseliges und gereiztes Verhalten gegenüber anderen

Teilnahmslosigkeit Verhaltensstörungen wie Nägelkauen, nervöse Tics,


Zähneknirschen

Unachtsamkeit

Suchtverhalten (v.a. Alkohol


und Tabak)

Emotional (Gefühle) Ängstlichkeit Depressionen

Ständiges Sorgen Verwirrung

Zynismus Stimmungsschwankungen

Schlechte Stimmung Reizbarkeit

Somatic (Körper- Chronische Müdigkeit Vernachlässigung des (körperlichen) Erscheinungsbildes


funktionen)
Gesundheitsbeschwerden
(chronische Infektionen)

Thinking (Denken) Konzentrationsstörungen Vergesslichkeit

Verringerte Aufmerksamkeit Schlechte Zeitplanung


9.1 · Was ist Stress?
141 9
Einen Überblick über die somatischen und kogni- 4 Überengagement: Man kennt keine Distanzie-
tiven Veränderungen unter chronischem Stress gibt rung von der Arbeit, sondern »gibt alles«.
. Tab. 9.3. 4 Erste Erschöpfungsanzeichen: Der Verlauf be-
Die Auswirkungen von chronischem Stress ginnt schleichend. Es zeigen sich jedoch bereits
können die Patientensicherheit gefährden. Obwohl erste Symptome von emotionaler und körper-
das Wissen um den Zusammenhang zwischen Stress licher Erschöpfung, die einher gehen mit Ge-
und persönlicher Leistungsfähigkeit jedem Medizi- fühlen der Entfremdung, Zynismus, Ungeduld,
ner theoretisch bekannt ist, scheint dies wenig Ein- aber auch mit zunehmender Distanz zu Mitar-
fluss auf das Verhalten im Beruf zu haben: Ärzte beitern. Man ist ständig angespannt und begeht
(vor allem Chirurgen) schätzten sich im Vergleich häufiger Fehler.
mit anderen Berufsgruppen als weniger stressanfäl- 4 Zunehmende Erschöpfung: Mitarbeiter in hel-
lig ein (Sexton et al. 2000; Flin et al. 2003). Jeder fenden Berufen entwickeln negative Einstellun-
zweite Arzt (in einigen Berufsgruppen bis zu 70%) gen gegenüber den Patienten, aber auch zum
stimmte der Aussage zu: »Auch wenn ich erschöpft Beruf. Dies zeigt sich in reduziertem Engage-
bin, handle ich effektiv« (. Abb. 8.3). ment, sozialem Rückzug und weiteren emotio-
Die in weiten Teilen der Ärzteschaft wirksa- nale Reaktionen, wie Schuld- und Ohnmachts-
men chronischen Stressoren (lange Arbeitszeiten, gefühle sowie Selbstmitleid.
hohe Dienstbelastung, wenig Schlaf, Bürokratie, 4 »Ausgebrannt sein«: Bei anhaltend hohem
verständnislose Vorgesetzte) können darüber hin- Stresslevel fühlt man sich ausgebeutet und dis-
aus die persönliche Wahrnehmung der Welt verän- tanziert sich von der eigenen Arbeit. Die be-
dern: Das Lebensgefühl wird von der Ohnmacht stimmenden Gefühle sind Affektverflachung,
bestimmt, an den Umständen nichts ändern zu kön- Hilflosigkeit und Verzweiflung. Personen, die
nen (Kontrollverlust). Damit wird auch die Fähig- sich zuvor sehr um ihre Mitmenschen geküm-
keit zur Bewältigung von Belastungen untergraben. mert haben, schirmen sich ab und sorgen sich
Chronisch überlastete Menschen können als per- nicht mehr um andere. Psychosomatische
sönlich unfähig erscheinen, Stress zu bewältigen, Krankheiten nehmen zu. Im Extremfall kommt
obwohl ihre Arbeitsbedingungen diese Unfähigkeit es zur reaktiven Depression und zu Nervenzu-
erst mit sich gebracht haben (Semmer 2003). sammenbrüchen.

jVom Langzeitstress zum Burnout-Syndrom Das Burnout-Syndrom ist somit durch die drei fol-
Entsteht chronischer (Arbeits-)Stress auf dem Bo- genden Dimensionen gekennzeichnet:
den eines besonderen Engagements, z. B. bei helfen- 4 Emotionale Erschöpfung: Aufgrund des chro-
den Berufen aufgrund langer Arbeitszeiten, nicht nischen Stresses werden emotionale Ressourcen
ausreichendem Schlaf, kann sich die Stressreaktion ausgeschöpft, so dass sich Arbeitskräfte nicht
bis hin zum Gefühl des Ausgebrannt-Seins, dem sog. mehr fähig fühlen, die Betreuung von ande-
Burnout-Syndrom steigern (Maslach 2003, Kühn ren Menschen (Patienten) zu übernehmen, ob-
et al. 2001) . wohl sie dies zuvor mit besonderem Engage-
Der amerikanische Psychologe Herbert J. Freu- ment taten. Emotionale Erschöpfung stellt eines
denberger prägte 1974 den Begriff »Burnout« und der Hauptkennzeichen des Burnout-Syndroms
bezeichnete damit einen Prozess des körperlichen dar.
und geistigen Erschöpfungszustandes bei Berufen 4 Depersonalisierung: Eine negative, gleichgül-
im Gesundheitswesen und in sozialen Arbeitsberei- tige und zynische Einstellung gegenüber den
chen (Freudenberger 1974). Daran anschließend Adressaten (oder den zu betreuenden Personen)
definierten Maslach und Jackson (1981) das Burn- entwickelt sich. Eine abgestumpfte und sogar
out-Syndrom als eine nachhaltige Reaktion auf entmenschlichte Wahrnehmung von anderen
chronischen Arbeitsstress, die sich über verschie- Personen kann dazu führen, dass Mitarbeiter
dene Phasen hinweg entwickelt. Diese Phasen bein- Patienten als Personen betrachten, die ihre ge-
halten: sundheitlichen Probleme verdient haben.
142 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

4 Reduzierte Leistungsfähigkeit bzw. negative


Selbsteinschätzung: Menschen mit Burnout-
Syndrom schätzen ihre beruflichen Leistungen
negativ ein. Die zeigt sich insbesondere in der
negativen Einschätzung ihrer Arbeit mit Patien-
ten, die häufig von Gefühlen geringer Arbeits-
leistungen und beruflichen Versagen begleitet
wird.

Grundsätzlich scheinen Mitarbeiter im Gesund-


heitswesen aufgrund ihres hohen emotionalen En-
gagements anfälliger für Burnout zu sein als die
übrige Bevölkerung (Tennant 2001). Dieses Risiko . Abb. 9.3 Zusammenhang zwischen der Aktivierung und
der erbrachten Leistung. Das für eine Höchstleistung opti-
ist innerhalb des Gesundheitswesens ungleichmäßig
male Maß an Stress hängt von der zu bewältigenden Aufga-
verteilt und betrifft insbesondere Intensivmediziner: be ab. (Nach Yerkes u. Dodson 1908)
In einer Studie war jeder zweiter Intensivmediziner
langfristig in Gefahr, an einem Burnout-Syndroms
zu erkranken. Insbesondere eine dauerhaft erhöhte 9.2 Vom Stress überwältigt
Arbeitsbelastung (z. B. Anzahl an Nachtdiensten
pro Monat) und Konflikte mit Kollegen und Pflege- Bisher wurden die körperlichen und kognitiven
9 personal begünstigten das Auftreten des Burnout- Auswirkungen »normaler« Stresssituationen be-
Syndroms (Embriaco et al. 2007). Die Schwere der schrieben. Gelegentlich kommt es gerade in der
Erkrankung von betreuten Patienten hingegen Akutmedizin vor, dass der Stress einer Notfallsitua-
schien geringen Einfluss auf die Entstehung zu tion die Grenzen der persönlichen Leistungsfähig-
haben. keit überschreitet. Ist dies der Fall, fühlen sich Men-
schen von einer Situation überfordert. In solchen
Überforderungssituationen kommt es zu einer cha-
9.1.4 Ein bisschen Stress muss sein! rakteristischen Einengung des Denkens und Ver-
haltens. Diese Veränderung wurde in Anlehnung an
Stress hat nicht nur negative Seiten. Im Gegenteil: die physiologische Reaktion in Stresssituationen als
Menschen brauchen ein Minimum an Stress, um »kognitive Notfallreaktion« (Dörner et al. 1983;
überhaupt Leistung bringen zu können, und ein Dörner 1989) oder »gedankliche Notfallreaktion«
gutes Maß an Stress, um »zur Höchstform auflau- »intellectual emergency reaction«; Reason 1990) be-
fen« zu können. Dies liegt daran, dass erst ein ge- zeichnet.
wisses Maß an Stress über die oben genannten
Mechanismen eine körperliche Aktivierung und
kognitive Fokussierung auf das Wesentliche be- 9.2.1 Die kognitive Notfallreaktion
wirkt. Ständige Unterforderung hat zudem selber
den Charakter eines Stressors: Man fühlt sich ange- Sind Menschen mit einer Situation überfordert, weil
spannt und belastet, gerade weil man zu wenig zu ein Problem mit den ihnen zur Verfügung stehen-
tun hat oder durch die Aufgabe unterfordert ist den Ressourcen nicht bewältigt werden kann, be-
(7 Kap. 8). droht diese Einschätzung unmittelbar ihr Kompe-
Wie viel Stress zu einer maximalen Leistung tenzgefühl (7 Kap. 4). Da das Kompetenzgefühl
führt, hängt von der Aufgabe ab. Jede Aufgabe hat aber nötig ist, um die eigene Handlungsfähigkeit zu
einen spezifischen Erregungslevel, bei dem sie am erhalten, muss es geschützt werden. Um dies zu ge-
besten bewältigt werden kann. Ist der Stress zu ge- währleisten, macht das kognitive System »die Schot-
ring oder zu groß, verschlechtert sich das Ergebnis ten dicht«: Wichtiger als die Lösung eines noch so
(. Abb. 9.3). vitalen Problems wird die Aufrechterhaltung des
9.2 · Vom Stress überwältigt
143 9
Gefühls, die Sache im Griff zu haben oder wenigs- Es werden nur noch einzelne Aufgaben aus-
tens etwas in der Umwelt kontrollieren zu können. geführt, die nicht mehr in einem Zusam-
Jede weitere Belastung des Kompetenzgefühls, etwa menhang stehen.
durch Zweifel an dem eigenen mentalen Modell
oder an der eigenen Planung, wird vermieden. Man Für den Betroffenen läuft die kognitive Notfallreak-
sieht nur noch, was man sehen möchte (Informa- tion in aller Regel unbewusst ab. Bewusst fühlt man
tionsverzerrung; 7 Kap. 6). Zugleich wird die eh sich dem Problem in Einschränkungen durchaus
schon belastete Ressource bewussten Denkens (Re- gewachsen, da das Kompetenzgefühl erfolgreich ge-
flexion, Planen) sparsamer eingesetzt (Prinzip der gen alle Anfeindungen verteidigt wurde.
Ökonomie; 7 Kap. 6).
Die kognitive Notfallreaktion äußert sich in fol-
genden Symptomen: 9.2.2 Am Boden zerstört:
4 Externalisierung des Handelns Die posttraumatische
5 Die Konzentration liegt weniger auf internen Belastungsstörung (PTBS)
Prozessen (Denken, Planen), sondern mehr
auf dem Handeln (7 Kap. 4) Aufgrund seiner geringen Erfahrung mit pädia-
5 Weil weniger gedacht und geplant werden trischen Patienten befürchtet der Notarzt von An-
kann, wird das Handeln durch Außenreize fang an, bei der Versorgung des Kindes zu versa-
gesteuert, weniger durch Ziele; daraus resul- gen). Und obwohl sich seine Versagensängste in den
tiert ein sprunghaftes Vorgehen (Reparatur- ersten frustranen Behandlungsversuchen zu bestä-
dienstbetrieb) tigen scheinen, gelingt es dem Notarzt doch, das
4 Schnelle Lösungen Kind vital zu stabilisieren und in die Klinik zu trans-
5 Es erfolgt ein Rückgriff auf bekannte Denk- portieren. Schwere Traumata und der Tod von Pati-
und Handlungsschemata (Methodismus) enten im Kindesalter gehören zu den Nerven aufrei-
5 Es werden schnelle und einfache Lösungen bendsten und am schwierigsten zu verarbeitenden
bevorzugt Erlebnissen, die Akutmedizinern widerfahren kön-
4 Unangemessene Komplexitätsreduktion nen. In einigen Studien zu diesem Thema konnte
5 Es werden einfache und reduktionistische gezeigt werden, dass während der Versorgung von
Denkmodelle gebildet schwerkranken bzw. schwerletzten Kindern bei den
5 Das eigene (reduzierte) Modell der Situation Behandlern psychische Abwehrmechanismen ge-
wird gegenüber anderen Sichtweisen ge- senkt werden, die emotionale Distanzierung ab-
schützt; es resultieren Dogmatismus, Recht- nimmt, empathisches Empfinden und eine Identifi-
haben wollen, Abwehr von Kritik und Zwei- zierung mit den Leittragenden einsetzen (Sterud
feln sowie die Vermeidung des Wörtchens et al. 2008; Laposa u. Alden 2003; Mahony 2001;
»aber …« Alexander u. Klein 2001; Clohessy u. Ehlers 1999;
5 Informationen werden nicht mehr analysiert Dyregov u. Mitchell 1992).
oder nicht mehr beachtet, widersprüchliche Übersteigt das Ausmaß und die Intensität der
Information wird aktiv ausgeblendet: Auch erlebten Gefühle die Belastbarkeit eines Menschen,
vor der Realität kann man sein Denkmodell kann das Erleben derartig traumatisierend wirken,
schützen dass eine posttraumatische Belastungsstörung
5 Die Verantwortung für Probleme wird der (PTBS) resultiert. Die PTBS gehört nach ICD-10 zu
Dummheit oder den schlechten Motiven an- den »Reaktionen auf schwere Belastung« und »An-
derer Personen zugeschrieben statt der Kom- passungsstörungen«, die »als verzögerte oder pro-
plexität des Realitätsbereichs (Personalisie- trahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder
rung) eine Situation kürzerer oder längerer Dauer entsteht
4 Verzicht auf Selbstreflektion und mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katas-
5 Die Selbstreflektion ist deutlich reduziert. Es trophenartigem Ausmaß einhergeht, die bei fast
erfolgt keine eigene Prozesskontrolle mehr. jeder Person eine tiefe Verzweiflung hervorrufen
144 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

würde« (ICD-10). Zu diesen belastenden Ereignis- 4 Vermeidung von Aktivitäten, die Erinnerungen
sen gehören neben den genannten Katastrophen an das Trauma wachrufen könnten
mit vielen beteiligten Personen Anschläge von 4 Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigi-
Selbstmordattentätern, schwerverbrandverletzte lanzsteigerung
Patienten, Polytraumata mit Verstümmelungen und 4 Übermäßige Schreckhaftigkeit
Situationen, bei denen Familienangehörige oder 4 Schlafstörungen
Freunde während der medizinischen Versorgung 4 Häufige Assoziation mit Angst und Depres-
versterben (Gallagher u. McGilloway 2007; Laposa sionen
u. Alden 2003). Personen die ein solches trauma-
tisches Ereignis erlitten haben entwickeln in 25– Der Beginn der Symptome folgt dem Trauma mit
30% eine PTBS. Nachdem sich die Forschung zu einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern
PTBS früher überwiegend mit Opfern von trauma- kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl
tischen Erlebnissen (Anschläge auf militärische der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet wer-
Konvois, Vergewaltigungsopfer) befasst hatte, ist den. In wenigen Fällen nimmt die Störung über
man in den letzten Jahren dazu übergegangen, das viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann
Augenmerk verstärkt auf die professionellen Retter in eine andauernde Persönlichkeitsänderung über.
(Katastrophenschutz, Feuerwehr, Rettungsdienst, Die Wahrscheinlichkeit, eine PTBS zu entwi-
Mitarbeiter in Notaufnahmen) zu richten. Auch ckeln, hängt von einer Vielzahl an Faktoren ab, wo-
wenn Mitarbeiter des Katastrophenschutzes auf- bei einige Faktoren die Entwicklung von PTBS eher
grund der Intensität der belastenden Eindrücke fördern (Risikofaktoren), andere einer Entwicklung
9 (z. B. Auslandseinsätze nach Naturkatastrophen) eher entgegenwirken (Resilienzfaktoren). Zur Un-
besonders anfällig für die Entwicklung von PTBS zu terstützung der Mitarbeiter im Gesundheitswesen
sein scheinen, zeigten die Forschungsergebnisse, und zur Aufdeckung von PTBS bzw. deren aufkom-
dass auch eine regelmäßige Belastung durch »leich- menden Symptome wurden in Bezug auf die Aufar-
tere« kritische Situationen im Berufsalltag erheblich beitung von traumatischen Erlebnissen einige prak-
zur Entwicklung von PTSD beitragen kann. Mehre- tische Schritte in medizinischen Richtlinien aufge-
ren internationalen Studien zufolge konnten bei nommen, wie z. B. Konfrontation und Besprechung
10–22% des Rettungsdienstpersonals Symptome von traumatischen Ereignissen (NICE 2006).
einer PTBS nachgewiesen werden (Andersson et al.
1991; Clohessy u. Ehlers 1999; Grevin 1996; Über-
blick bei Donelly u. Siebert 2009). Bei Mitarbeitern 9.3 Wenn Teams unter Druck
einer Notaufnahme lag die Häufigkeit von Symp- geraten
tomen einer PTBS bei 12%. Diese und weitere Un-
tersuchungen haben die Annahme erhärtet, dass Die Art und Weise, wie Teams auf Situationen rea-
Mitarbeiter dieser Berufsgruppen ein erhöhtes Risi- gieren, in denen sie sich überfordert fühlen, gleicht
ko für die Entwicklung einer PTBS haben (Laposa im Prinzip den Reaktionsweisen einer Einzelper-
u. Aldem 2003). son: Auch als Team versucht man, negative Gefühle
Die charakteristischen Symptome einer PTSD nicht übermächtig werden zu lassen und das Gefühl
sind von unangenehmer und aufdringlicher Natur zu behalten, in irgend einer Weise seine Umwelt be-
(nach ICD-10): einflussen zu können. Über die oben beschriebenen
4 Das wiederholte Erleben des Traumes in sich individuellen Verhaltensweisen hinaus zeigen
aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinne- Teams zusätzliche Verhaltensweisen, die zu einer
rungen; flashbacks) Gefährdung der Patientensicherheit beitragen kön-
4 Träume oder Albträume nen (Badke-Schaub 2000, 7 Kap. 11):
4 Ein andauerndes Gefühl des Betäubtseins und 4 Ziele werden nicht mehr diskutiert
der emotionalen Stumpfheit 4 Die Informationssammlung wird frühzeitig ab-
4 Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen gebrochen
4 Teilnahmslosigkeit/Freudlosigkeit 4 Es werden keine Lösungsalternativen gesucht
9.4 · Coping-Mechanismen: Formen der Stressbewältigung
145 9
4 Widerspruch wird unterdrückt; einzelne beu- 4 ein Problem direkt angehen (»assertiv«; indem
gen sich dem Gruppendruck man konstruktiv handelt oder seinen Ärger
4 Es werden tendenziell riskantere Handlungen zeigt).
begangen (»Risikoschub«)
4 Keiner fühlt sich letztlich verantwortlich (Diffu- Eine Vielzahl von Studien beschäftigt sich mit Be-
sion der Verantwortung) wältigungsstrategien bei berufsbedingtem Stress im
4 Die Koordination der Maßnahmen verschlech- Gesundheitswesen. Dabei zeigte sich, dass grund-
tert sich sätzlich assertive, problemorientierte Strategien er-
4 Es erfolgt der Ruf nach einer starken Führung folgreicher und gesünder sind. Welchen Weg man
wählt, um eine Belastung zu bewältigen, ist sowohl
Neben diesen Reaktionsweisen des gesamten Teams von der Situation als auch von dem persönlichen
neigen die jeweiligen Führungskräfte unter Stress Bewältigungsstil und den persönlichen Erfahrungen
zu einem Alleingang in ihren Handlungen: Bedingt abhängig (Weber 2004). Dieser Stil ist darüber hin-
durch die Fokussierung der Aufmerksamkeit laufen aus stark kulturell geprägt: Der offene Ausdruck von
Führungskräfte Gefahr, sich ausschließlich auf das Ärger ist beispielsweise in südeuropäischen Län-
eigene Denken und Tun zu konzentrieren und die dern selbstverständlich, während er in asiatischen
verbleibenden Teammitgliedern nicht mehr an ih- Kulturen als unangemessen und sogar als unhöflich
ren Gedankengänge teilhaben zu lassen (»Doc goes empfunden wird.
solo«). Zusätzlich zu diesem gedanklichen Allein-
gang lässt sich bei Führungskräften weiterhin beob-
Formen der Copingstrategien
achten, dass sie unter Stress weniger an Teammit-
4 Problemorientiert vs. gefühlsorientiert
glieder delegieren: Weil sie sich von dem Verlust der
4 Kognitive Strategien vs. Verhaltensstra-
Handlungsfähigkeit bedroht fühlen, möchten sie so
tegie
rasch wie möglich wesentliche Aspekte der augen-
4 Vermeidend vs. assertiv
blicklichen Situation zum Guten wenden. Dies geht
vermeintlich nur, wenn man die Angelegenheit
selbst in die Hände nimmt (7 Kap. 13).
9.4.1 Den Gefühlen freien Lauf lassen?
Emotionale Bewältigungs-
9.4 Coping-Mechanismen: strategien
Formen der Stressbewältigung
Akuter Stress löst starke Emotionen aus. Starke
Stressbewältigung umfasst alles, was jemand tut, um Emotionen wiederum »vernebeln« das klare Den-
die spezifischen internen oder externen Anforde- ken. Daher kann es zu Beginn eines Notfalls not-
rungen einer Situation zu bewältigen (coping; La- wendig werden, erst die eigenen Gefühle in den
zarus 1991; Lazarus u. Folkman 1984). Bewälti- Griff zu bekommen (wieder ruhig werden, »runter-
gungsstrategien kann man danach unterscheiden, kommen«), bevor man ein Problem inhaltlich lösen
ob sie sich mit dem Problem selbst oder mit den kann. Aufgestaute Emotionen kann man auch
eigenen Gefühlen und der Wahrnehmung des Prob- dadurch loswerden, dass man sie z. B. in Form von
lems beschäftigen. Beides kann sich sowohl in Geschrei »raus lässt«. Dieser Weg verschafft emoti-
der gedanklichen Auseinandersetzung als auch in onale Entlastung, ist aber für die soziale Akzeptanz
sichtbarem Verhalten äußern (Semmer 2003). Ent- und die weitere Patientenversorgung kontrapro-
sprechend der ursprünglichen Flucht- oder An- duktiv (Billings u. Moos 1984): Wer gerade seine
griffsreaktion können Bewältigungsversuche so- Gefühle an Teammitgliedern ausgelassen hat, kann
wohl: nicht damit rechnen, dass diese ihn im nächsten
4 vermeidend sein (indem man ein Problem ein- Moment vorbehaltlos unterstützen. Die Konzentra-
fach ignoriert und Ärger »runterschluckt«) oder tion auf die eigenen Gefühle als Bewältigungsstra-
sich dadurch auszeichnen, dass sie tegie kann darüber hinaus die Intensität dieser Ge-
146 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

fühle erst richtig verstärken: Weil man mit seinen 9.4.3 Stressresistenz entwickeln:
Gefühlen beschäftigt ist, bleibt man mit seiner Auf- Eine vierfache Strategie
merksamkeit bei sich selbst und nimmt wahr, wie
stark diese Gefühlen sind. Diese Wahrnehmung Die Tatsache, dass manche Menschen mit Stresso-
fließt dann wieder in die Situationsbewertung ein, ren besser fertig werden als andere, lässt sich durch
indem man noch verärgerter, ungehaltener etc. ist die Widerstandsfähigkeit (»Resilienz«) der betref-
(Baumeister et al. 1994). fenden Personen erklären. In der Kognitionspsy-
Der angemessene Umgang mit Emotionen liegt chologie bezeichnet Resilienz ein bestimmtes Aus-
vielmehr darin, die Art und Intensität seiner Ge- maß an positiven Fähigkeiten und gedanklichen
fühle bewusst wahrzunehmen und nur den Teil Prozessen, auf die eine Person bei der Bewältigung
davon einzubringen, der »kooperativ« verwendet von Stressoren zurückgreifen kann. Diese bewirken,
werden kann (Weber 1994). Diese Vorbearbeitung dass trotz des Stresses weniger schwerwiegende psy-
von Gefühlen erfordert aber die Fähigkeit der Meta- chische Störungen entstehen. Resilienz beschreibt
kognition (7 Kap. 4), die nicht alle Teammitglieder darüber hinaus den Sachverhalt, dass dieses Bewäl-
in gleichem Maße besitzen, und ein Mindestmaß an tigungssystem keine statische Größe darstellt. Gera-
Selbstkontrolle. Und sie ist nur solange möglich, wie ten Menschen wiederholt unter Stress, dem sie sich
der akute Stress einer Notfallsituation einen Men- emotional gewachsen fühlen, so kann durch diese
schen nicht überfordert. Beanspruchung die Widerstandsfähigkeit gegen zu-
künftige negative Ereignisse sogar gestärkt werden.
Die psychologische Literatur verwendet den Be-
9 9.4.2 Dinge anders sehen! Kognitive griff »Resilienz« bzw. »kognitive Resilienz« nicht
Bewältigungsstrategien einheitlich. So finden sich in der Literatur zu Stress-
bewältigung häufig eine Reihe von englischspra-
Wenn im Alltag Ziele unerreichbar sind und man chigen Synonymen, wie beispielsweise hardiness
sich durch diesen Umstand »gestresst fühlt«, so (»Widerstandfähigkeit«), resourcefulness (»Einfalls-
kann ein Weg zur Stressverringerung darin liegen, reichtum im Umgang mit Stress«), adaptive coping
sich zu fragen, ob diese Ziele nicht von vorneherein (»angepasste Bewältigungsstrategien«), thriving
unrealistisch waren und diese entsprechend anpas- (»Ausbau der eigenen Fähigkeiten im Umgang mit
sen. Bis dato unverrückbare Gegebenheiten kritisch Stress«) und mental toughness (»Geistesstärke«).
zu hinterfragen, kann gerade für den Umgang mit Bei gegen Stress widerstandsfähigen (»resili-
chronischen Stressoren und für Menschen mit enten«) Menschen finden sich im Besonderen fol-
perfektionistischen Persönlichkeitszügen eine hilf- gende Eigenschaften (Semmer 2003):
reiche Bewältigungsstrategie sein. Diese Vorgehens- 4 Eine generell optimistische Haltung, ohne dabei
weise ist leider nicht ohne Weiteres auf die Akut- naiv zu sein
medizin übertragbar: Manche Ziele können im 4 Ein guter Umgang mit schwerwiegenden Verän-
Interesse des Patienten nicht aufgegeben werden. derungen
Wer beruflich eine Garantenstellung für den Pati- 4 Eine große Hingabe, mit der persönliche Ziele
enten eingegangen ist, wird zwar immer wieder mit verfolgt werden, ohne zugleich fanatisch zu sein;
praktischen Schwierigkeiten bei der Ausführung Ziele können flexibel den zur Verfügung stehen-
dieser Ziele konfrontiert werden (i.v.-Zugänge sind den Möglichkeiten angepasst werden
para, frustrane Laryngoskopie); der dadurch entste- 4 Die Fähigkeit, neue Wege einzuschlagen, wenn
hende Stress kann jedoch nur zur Suche nach Hand- die alten nicht mehr erfolgsversprechend sind
lungsalternativen und nie zur Aufgabe von Zielen 4 Die Fähigkeit, Stressoren als Chance und posi-
führen. tive Herausforderung zu betrachten
4 Die Einstellung, dass der Erfolg ihres Handelns
von ihnen abhängt (internale Kontrollzuschrei-
bung) und nicht von äußeren Bedingungen dik-
tiert wird (externale Kontrollzuschreibung)
9.4 · Coping-Mechanismen: Formen der Stressbewältigung
147 9
. Abb. 9.4 Faktoren, die zu einer Über-
forderung in einer Notfallsituation füh-
ren, und praktische Ansatzpunkte, diese
Stressresistenz zu erhöhen

4 Die Fähigkeit, sich ganz in eine schwierige Auf- zur Verfügung stehenden Ressourcen zu vergrö-
gabe »reinzuhängen« ßern
4 Die Fähigkeit, alle vorhandenen Möglichkeiten 4 »Palliativ«-regenerativ: Man versucht, die Pau-
auszuschöpfen sen zur bewussten Entspannung zu verwenden
4 Eine Einstellung, die sich von Widerständen und sich körperlich fit zu halten, beispielsweise
nicht schnell entmutigen lässt (»Wo ein Wille indem man Ausdauersport betreibt
ist, da ist auch ein Weg«) und die nach Rück-
schlägen dafür sorgt, dass die Person wieder Trotz aller aufgeführten Ansatzpunkte gibt es keine
»rasch auf die Beine kommt« Patentlösung, mit der sich der akute Stress einer
4 Eine Einstellung, die Misserfolge und Fehler als Notfallsituation reduzieren ließe. Ein gewisses Maß
Normalität akzeptiert und sie nicht als Zeichen an Stress wird den Akutmediziner sein Berufsleben
eigener Unzulänglichkeit deutet lang begleiten (Jackson 1999). Da die Überforde-
4 Ein gut funktionierendes soziales Netzwerk, das rung in einer kritischen Situation das Zusammen-
ihnen Rückhalt gibt spiel mehrerer Faktoren ist, lassen sich jedoch vier
Ansatzpunkte definieren, mit Hilfe derer eine Über-
Wesentlich für das Verständnis von Widerstandsfä- forderung mit kognitiver Notfallreaktion weniger
higkeit gegen Stress ist, dass nicht einige Menschen wahrscheinlich wird (. Abb. 9.4).
die genannten Merkmale »einfach so« besitzen und
andere wiederum nicht. Vielmehr können (und müs- jReduktion von chronischem Stress
sen) die bereits genannten kognitiven und sozialen 4 Eine entspannte, gelassene Grundhaltung im
Fähigkeiten und Einstellungen über einen längeren Leben anstreben und so dadurch weniger chro-
Zeitraum bewusst angestrebt und entwickelt werden. nischen Stress erleben
Es liegt folglich an den Mitarbeitern in gefährdeten 4 Persönliche Stressoren erkennen und lernen,
Arbeitsbereichen selbst, ganzheitliche pro-aktive Be- die eigene Reaktion einzuschätzen und die Fak-
wältigungsstrategien zu entwickeln, um ihre persön- toren gezielt zu beeinflussen
liche Widerstandsfähigkeit zu verbessern und ihre 4 Auf ausgeglichene Lebensbalance achten: Zeiten
(psychische) Gesundheit zu fördern. der Anspannung müssen sich mit Zeiten der
Gute Strategien der Stressbewältigung (Kaluza Entspannung abwechseln
1996, 2004; Kühn et al. 2001) können auf drei Ebe- 4 Für Hilfe durch Dritte offen sein: Coaching, Be-
nen greifen: ratungsgespräche und therapeutische Behand-
4 Kognitiv: Man beginnt seine eigene Einstellung lungen können gezielt dabei helfen, chronischen
und Wahrnehmung der Situation zu ändern; Stress abzubauen
man entwickelt eine »innere Achtsamkeit«
4 Problemorientiert: Man arbeitet an persön-
lichen Problemlösestrategien und versucht die
148 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

jReduktion von akutem Stress 4 Seine Arbeitsumgebung kennen und wissen, wo


4 Vorausschauend planen hilft, Stress zu reduzie- Ressourcen zu finden sind; dadurch können
ren; in Handlungspausen nächste Schritte vor- Arbeitsabläufe vereinfacht, Handlungsschritte
bereiten (evtl. benötigte Perfusoren aufziehen unabhängiger von der Anwesenheit anderer
etc.); Motto für den klinischen Alltag: »Always Personen gemacht und wichtige Ressourcen
stay ahead of the game« schneller gefunden werden (z. B. Reanimations-
4 Auf bewusste Kontrolle des Handelns achten, da wagen, Ausrüstung für den »schwierigen Atem-
diese unter Stress schnell entfallen kann; nicht weg«)
Handlungsimpulsen nachgeben, sondern sich 4 In kritischen Situationen frühzeitig das Team
bewusst zum Nachdenken bringen erweitern und Führungskräfte rufen
4 Eine Strategie guten Handelns (7 Kap. 10) an-
wenden
4 Die einengende Wirkung der Stressreaktion 9.4.4 Teams aus dem Stress führen
aufheben: Einen Schritt zurücktreten und eine
andere Perspektive einnehmen, den Blick Das Team ist die wichtigste Ressource im Notfall:
schweifen lassen, sich fragen: »Abgesehen von Bei der Informationsbeschaffung, der Modell- und
dem, was mich gerade beschäftigt. Was könnte Zielbildung sowie bei der Ausführung können sich
noch wichtig sein?« Teammitglieder gegenseitig unterstützen. Die Vor-
4 Sicherstellen, dass man realistische, also unter aussetzungen dafür sind gute Kommunikation und
den gegebenen Bedingungen erreichbare Ziele ein gutes Klima untereinander. Führungskräfte
9 verfolgt sollten die Ressourcen des Teams gut verteilen und
4 Eine wichtige kognitive Strategie besteht darin, sich selbst um den Überblick über die Situation be-
das Problem nicht übermächtig werden zu las- mühen. Gestresste Teammitglieder brauchen klare
sen (nicht in Panik zu geraten) Aufträge und wertschätzende Kommunikation. Im
4 Misserfolge als Einzelereignisse sehen und nicht Stress muss die Führungskraft die Bildung gemein-
im Sinne einer moralischen Wertung auf die samer mentaler Modelle durch Benennung des Pro-
eigene Person beziehen (»Ich bin unfähig«) blems und Vorgabe der Richtung des Handelns er-
4 Kurzfristig körperorientierte Strategie anwen- leichtern (7 Kap. 12, Kap. 13).
den: Bewusst und kontrolliert atmen, auf einen
guten »geerdeten« Stand achten
9.5 Beitrag der Organisation
jErhöhung der persönlichen Belastbarkeit zur Stressreduktion
4 Eine vorsichtig optimistische Grundhaltung
einnehmen Aus arbeitspsychologischer Sicht spielt eine Organi-
4 Ausreichend Sport betreiben und auf gesunde sation bei der Entstehung und Prävention von Stress
Ernährung achten; dadurch können körperliche eine ebenso wichtige Rolle wie das Verhalten von
Ressourcen für Stresssituationen aufgebaut wer- und Stressmanagement-Empfehlungen an Einzel-
den personen: Die Arbeitsbedingungen zu verändern,
die als chronische Stressoren Arbeitnehmer prägen,
jVergrößerung der Ressourcen ist effektiver, als viele einzelne Menschen zu Verän-
4 Fertigkeiten trainieren, Wissen aneignen und derungen zu veranlassen. In der Akutmedizin sind
Problemlösestrategien einüben; sich in jeder viele akute Stressoren unvermeidbar – der Anblick
Hinsicht »auf dem neuesten Stand zu halten« schwerstverletzter Menschen, die eigene Hilflosig-
kann dazu beitragen, sich auch schwierigen Si- keit im Angesicht von Sterben und Tod. Ebenso sind
tuationen gewachsen zu fühlen chronische Stressoren wie Nachtarbeit oder Schicht-
4 Zwischenfälle und Teamverhalten in realis- dienst unvermeidbar. Andere Stressoren hingegen
tischer Umgebung üben (Simulatortraining) können durch organisationale Maßnahmen durch-
(7 Kap. 15) aus verändert werden. Organisationen können die
9.6 · Stress – Auf einen Blick
149 9
Stressbewältigung ihrer Mitarbeiter durch folgende 4 Auf die Regeneration der Mitarbeiter achten
Maßnahmen unterstützen: (Pausen und Dienstzeiten einhalten, angemes-
4 Berufliche Anforderungen und gesundes Privat- sene Dienstzimmer, für gute Verpflegung sor-
leben sollten miteinander vereinbar sein (z. B. gen)
durch flexible Arbeitszeiten, Jobsharing) 4 Debriefing oder konstruktive Beratung nach
4 Arbeitsbelastung und gefordertes Arbeitstempo kritischen Situationen
sollten sich an den Fähigkeiten einer Arbeits- 4 Regelmäßige Fortbildung und Fallkonferenzen
kraft orientieren
4 Ein Klima der Unterstützung schaffen: Um Hil-
fe fragen ist selbstverständlich, man weiß jeder-
zeit, wen man anrufen kann

9.6 Stress – Auf einen Blick

4 Stress ist ein Anspannungszu- emotional in einen Zustand, der Leistungsfähigkeit bzw. negative
stand, der als physische und psy- rasches und zielgerichtetes Han- Selbsteinschätzung
chische Reaktion auf eine Bean- deln zur Abwehr einer Bedro- 4 Werden Menschen von einer
spruchung hin eintritt und den hung ermöglicht; dies gilt auch Notfallsituation überfordert,
Organismus auf eine schnelle dann, wenn die Situation weder kommt es zu einer charakteristi-
und zielgerichtete Aktion vorbe- Angriff noch Flucht verlangt, was schen Einengung des Denkens
reitet bei einer Patientenversorgung in und Verhaltens; diese Verände-
4 Stress ist kein Ereignis, das von der Akutmedizin der Fall ist rung wird als »kognitive Notfall-
außen auf Menschen einstürmt; 4 Stress verändert nicht nur die reaktion« bezeichnet
Stress ist vielmehr das Ergebnis Physiologie, sondern auch das 4 Kompetenzschutz kann in Stress-
einer aktiven Auseinanderset- Denken und Fühlen: Es findet situationen (unbewusst) wich-
zung mit einer Situation und de- eine Fokussierung auf das aktu- tiger werden als die eigentliche
ren Bewertung elle Problem statt und der Auf- Behandlung des Patienten
4 Ob und inwieweit eine Situation lösungsgrad der Informations- 4 Die posttraumatische Belastungs-
Stress auslösen kann, liegt an der verarbeitung wird reduziert störung (PTBS) entsteht als ver-
persönlichen Beantwortung der 4 Stress erschwert vernünftige zögerte oder protrahierte Reak-
beiden Fragen: »Ist diese Situa- Entscheidungen zwischen ver- tion auf ein belastendes Ereignis
tion für meine Ziele bedrohlich, schiedenen Alternativen und oder eine Situation kürzerer oder
neutral oder günstig?« (Situati- führt zu vorschnellen Erklärungs- längerer Dauer, das mit einer
onsbewertung) und »Werde ich und Lösungsmustern für kom- außergewöhnlichen Bedrohung
mit der Situation zurechtkom- plexe Probleme oder katastrophenartigem Aus-
men?« (Ressourceneinschätzung); 4 Physiologische Stressreaktionen, maß einhergeht und die bei fast
diese Bewertung erfolgt großteils z. B. Tremor, können Stress in jedem Menschen eine tiefe Ver-
unbewusst und sehr schnell einer kritischen Situation zusätz- zweiflung hervorrufen würde
4 Die Stressreaktion kann in vier lich erhöhen 4 Teams reagieren auf Stress ähn-
Kategorien eingeteilt werden, 4 Ein moderates Ausmaß an Stress lich wie einzelne Personen; zu-
die in dem Akronym BEST zu- kann auch positive Auswirkun- sätzlich können jedoch einzelne
sammengefasst sind: Behavioral, gen auf die eigene Leistung ha- Teammitglieder Verhaltenswei-
emotional, somatic and thinking ben, ein zu hohes Ausmaß wirkt sen zeigen, die die Patientensi-
(Verhalten – Gefühle – Körper- sich hingegen negativ aus cherheit zusätzlich beeinträchti-
funktionen – Denken) 4 Chronischer Stress in der Akut- gen können
4 Stress ist eine funktionale Reak- medizin kann gesundheitsschäd- 4 Der Beitrag der Organisation in
tion auf eine wahrgenommene lich wirken und zur Entwicklung der Entwicklung und Vorsorge
Gefahr, auch wenn die Folgen eines Burnout-Syndroms führen von Stress ist genauso wichtig
der Stressreaktion selber zum 4 Ein Burnout-Syndrom ist durch wie das Verhalten und die Be-
Problem werden können drei Dimensionen charakteri- wältigungsstrategien einer ein-
4 Die Stressreaktion versetzt Men- siert: emotionale Erschöpfung, zelnen Person
schen körperlich, geistig und Depersonalisierung, reduzierte
150 Kapitel 9 · Stress: Ärzte unter Strom

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10

Handlungsstrategien:
Wege zur guten Entscheidung
10.1 Strategien guten Handelns – 154
10.1.1 »Kopf und Bauch«: Theorie der dualen Prozesse – 154
10.1.2 »Gute Entscheidungen« in der Akutmedizin – 157
10.1.3 Maximale »Effizienz-Divergenz« – 158
10.1.4 Fünf Schritte einer guten Strategie – 158
10.1.5 Entscheidungshilfen – 159

10.2 Strategien im Umgang mit Fehlern – 162


10.2.1 Fehler frühzeitig erkennen – 162
10.2.2 Die Wirkung von Fehlern abschwächen – 164

10.3 Tipps für die Praxis – 165

10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick – 165

Literatur – 166

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
154 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

Perikardtamponade
Auf einer kinderkardiologischen Sta- linksseitig abgeschwächtes Atemge- nungspneumothorax und dem Peri-
tion verständigt eine Mutter den räusch bei insgesamt sehr leisen karderguss, durch die Beatmung
Stationsarzt, weil ihr Kind, das vor Herztönen. Auffallend sind deutlich weiter verschlechtern könnte. Statt-
einer Woche an einem Herzfehler gestaute Venen am Hals. Die Pädia- dessen beginnt sie mit der konti-
operiert wurde, im Laufe der letzte terin erwägt als Grund für die klini- nuierlichen Zufuhr eines Katechola-
halben Stunde zunehmend über Un- sche Verschlechterung eine verspä- mins. Darunter steigt der Blutdruck
wohlsein und Schwindel klagt. Als tete Komplikation der Operation, und die Sättigung verbessert sich.
die Assistenzärztin den 5-jährigen einen Spannungspneumothorax Die Assistenzärztin verständigt die
Jungen sieht, reagiert dieser kaum oder einen Perikarderguss. Das Kind pädiatrische Intensivstation und be-
mehr auf Ansprache. Die Pädiaterin erhält über eine Gesichtsmaske 6 l gleitet das Kind dorthin. Dort wird
lässt das Kind in das Untersuchungs- Sauerstoff pro Minute. Über den lie- sofort eine transthorakale Echokar-
zimmer fahren und an das Monito- genden i.v.-Zugang wird kristalloide diographie durchgeführt, in der
ring anschließen. Das Kind hat bei Lösung gegeben. bei global guter Pumpfunktion des
einem Blutdruck von 60/40 mmHg Da das Kind weiterhin auf An- Ventrikels ein breiter, teilweise ge-
eine Herzfrequenz von 130/min. Die sprache kaum reagiert und auch die kammerter Flüssigkeitssaum um das
pulsoxymetrisch gemessene Sätti- Sättigung unverändert bleibt, über- ganze Herz mit einer deutlichen
gung schwankt zwischen 88–92%. legt sich die Assistenzärztin, das Komprimierung des rechtsventiku-
Da erst am gestrigen Tag die letzte Kind noch an Ort und Stelle zu intu- lären Einflusstrakts zu sehen ist.
Thoraxdrainage entfernt wurde, bieren. Sie entscheidet sich dage- Unter der Diagnose einer Perikard-
auskultiert die Ärztin die Lunge. Der gen, weil sich der Blutdruck bei zwei tamponade wird das Kind umge-
Auskultationsbefund ergibt ein der möglichen Ursachen, dem Span- hend rethorakotomiert.

10 Die diensthabende Kinderärztin wird mit einem ist der entscheidende Grund dafür, warum die
Notfall konfrontiert, dessen Symptome eine Reihe meisten Zwischenfälle erfolgreich bewältigt werden
von Ursachen haben können. Die Problematik der können.
Situation liegt für sie darin, dass die Ursachenzu-
schreibung aufgrund der Vieldeutigkeit der Symp-
tome nicht eindeutig ist und dass einige Handlungen 10.1 Strategien guten Handelns
(Intubation, Anlegen einer Thoraxdrainage) ohne
genaue Kenntnis der Ursache den Zustand des Pa- 10.1.1 »Kopf und Bauch«: Theorie der
tienten verschlechtern können. Da die vitale Bedro- dualen Prozesse
hung und die Dynamik der Situation ein sofortiges
Handeln nicht zwingend vorschreiben, entscheidet Angesichts der akuten klinischen Verschlechterung
sie sich dagegen, die Maßnahmen die ihr spontan in und der Vieldeutigkeit der Symptome ist es keines-
den Sinn kommen, durchzuführen. Stattdessen sta- falls selbstverständlich, dass die Assistenzärztin ein
bilisiert sie die Vitalfunktionen des Patienten und umsichtiges und vorausschauendes Verhalten an
bringt ihn damit in einen klinischen Zustand, der den Tag legt. Dieser Umsicht jedoch ist es zu ver-
eine genauere Diagnostik erlaubt. Als die Ursache danken, dass weiterer Schaden vom Patienten abge-
für die klinische Verschlechterung evident ist, kann wendet werden kann. Unter anderen Umständen
die weitere Therapie gezielt erfolgen. hätte der Entscheidungsprozess auch zu anderen
Weil die Assistenzärztin eine umsichtige und Ergebnissen führen können. Mehrere Konstellatio-
vorausschauende Verhaltensweise an den Tag legt, nen sind hierbei denkbar:
kann sie verhindern, dass ihr Patient durch eine un- 4 Unerfahrenheit und spontane Entscheidung: Das
bedachte Maßnahme weiter geschädigt wird. Mit Geschehen hätte alternativ so verlaufen können,
ihrer Handlungsweise ist sie ein Beispiel dafür, wie dass die Kinderärztin wenig klinische Erfah-
menschliches Verhalten nicht nur die Quelle vieler rung besitzt und einer spontanen »Bauchent-
Handlungsfehler, sondern auch die Sicherheitsres- scheidung« folgt. Aufgrund ihrer Unerfahren-
source für gutes Handeln ist. Der »Faktor Mensch« heit hätte sie in dem reduzierten Bewusstsein
10.1 · Strategien guten Handelns
155 10
und der wechselnden Sättigung eine klare In- man sich vorstellen, dass die Kinderärztin als
dikation zur Intubation erkannt. Da sich diese Berufsanfängerin nicht in der Lage ist, das kli-
Vorgehensweise der Ärztin aufgrund ihrer ge- nische Geschehen zu deuten. Sie ist sich der
fühlten Plausibilität »aufgedrängt« hätte (das Unzulänglichkeit nur zu gut bewusst und ver-
Englische kennt hier den treffenden Begriff der meidet daher eine impulsive Reaktion. Um den-
»strong but wrong«-Entscheidung) und ihr kei- noch zu einem Ergebnis zu kommen, muss sie
ne Ausnahmen von dieser Regel bekannt gewe- bewusst über das Problem nachdenken. Dieser
sen wären, hätte sie mit der Umsetzung dieser Problemlöseprozess stellt sich für sie als eine
»Bauchentscheidung« eine vital bedrohliche Reihe an bewusst durchgeführten, mühsamen
Verschlechterung der klinischen Situation her- analytischen Schritten dar. Zu Beginn muss sie
beigeführt. die Situation analysieren und versuchen, be-
4 Expertise und spontane Entscheidung: Hätte eine kannte Regeln zu finden, die sie darauf anwen-
Pädiaterin mit vielen Jahren klinischer Erfah- den kann. Findet sich eine Übereinstimmung,
rung in der postoperativen Betreuung kardio- so kann diese Regel zum Einsatz kommen. Auf-
chirurgischer Patienten in der gleichen Situati- grund des zugrundeliegenden begrenzten Wis-
on eine spontane »Bauchentscheidung« getrof- sens und eingeschränkter Erfahrung wird die
fen, so wäre sie zu einem anderen Ergebnis ge- Anwendung dieser Regeln auf das Vorhanden-
kommen. Ihre ganzheitliche Einschätzung der sein von einigen wenigen, jedoch ganz offen-
Situation als »typisch« für eine Herzbeuteltam- sichtlichen Reizen hin geschehen (z. B. die stark
ponade hätte dazu geführt, dass sie die invasive schwankende Sättigung). Man spricht hier auch
Beatmung so lange wie möglich hinauszögert. davon, dass die Regelanwendung in diesen Rei-
Mit der Umsetzung dieser »Bauchentschei- zen »verankert« ist. In ihrer Extremform kann
dung« hätte sie eine vital bedrohliche Verschlech- diese Kombination aus (über)vorsichtigem
terung der klinischen Situation verhindert. Handeln und Bemühen nach möglichst voll-
ständiger Analyse der Situation (um ja nichts
Aus dieser Gegenüberstellung wird ersichtlich, dass falsch zu machen oder zu übersehen) in einer
entgegen der landläufigen Einschätzung Begriffe »Paralyse durch Analyse« enden. In diesem Zu-
wie »spontan« oder »intuitiv« im Zusammenhang stand ist die Fähigkeit einer Person, zu irgendei-
mit Entscheidungsfindung nicht mit »schlecht« ner Entscheidung zu kommen, vollständig blo-
oder »irreführend« gleichgesetzt werden können. In ckiert.
beiden Szenarien folgen die Pädiater ihrer Intuition, 4 Kombination aus »Bauchentscheidung« und ana-
aber das Resultat ist jedes Mal ein anderes. Der Un- lytischem Check: Irgendwo in der Mitte zwischen
terschied zwischen beiden Situationen liegt darin, »Bauchgefühl« und akribischer Analyse findet
dass in dem einen Fall die spontane Erstbeurteilung sich eine Vorgehensweise, die die Stärken von
der Situation inadäquat ist und das andere Mal zu- beiden Herangehensweisen vereinigt. So könnte
treffend. In beiden Fällen stützt sich die Beurteilung die Kinderärztin zunächst Daumenregeln als
auf Erfahrung mit Situationen, die in der Vergan- mentale Abkürzungen verwenden, um Ent-
genheit vergleichbare Merkmale aufwiesen (Drey- scheidungsmöglichkeiten zu generieren, und
fus u. Dreyfus 2000). Aufgrund des zugrundelie- dann, anstatt unmittelbar auf diese Eindrücke
genden »Erfahrungsschatzes« stellt eine »spontane« zu reagieren, analytisches Denken anwenden,
Entscheidung, die in einer vertrauten Umgebung um die gefundenen Lösungswege kurz zu über-
getroffen wurde, für den Erfahrenen oft eine zufrie- denken.
denstellende und durchführbare Option dar. Man
spricht hier auch von der »Macht der Bauchent- Sieht man sich diese verschiedenen Szenarien auf
scheidung« und von der »Intuition des Unbewuss- die zugrundeliegenden Mechanismen hin an, so
ten« (Gigerenzer 2008). entsteht der Eindruck, dass Menschen zwei grund-
4 Unerfahrenheit und streng analytische Entschei- legend verschiedene Wege der Entscheidungsfin-
dung: Am anderen Ende des Spektrums kann dung zur Verfügung stehen, wenn sie Probleme lö-
156 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

sen: Der eine Prozess ist schnell und läuft unbe-


wusst, quasi »automatisch« ab. Er hat eine hohe . Tab. 10.1 Unterscheidung der kognitiven Prozesse,
Verarbeitungskapazität, so dass er mehrere Eindrü- die nach der Theorie der dualen Prozesse zwei ver-
schiedenen Systemen zugeordnet werden können
cke parallel verarbeiten kann (»System 1«). Das an-
dere System arbeitet bewusst, langsam und kann System 1 System 2
nur einen Gedanken nach dem anderen denken.
Dafür ermöglicht dieses System aber abstraktes und Unbewusst Bewusst
hypothetisches Denken. Limitierend für diesen Intuitiv Analytisch
zweiten Prozess ist die Kapazität des Arbeitsge- Automatisch Kontrolliert
dächtnisses, in dem sich dieser Prozess abspielt
(»System 2«). Implizit Explizit

Die Idee von zwei unterschiedlichen Arten »Bauchgefühl« Rational


des Denkens wurde immer wieder geäußert, seit- Schnell Langsam
dem Psychologen begannen, über die Natur der
Hohe Kapazität Geringe Kapazität
menschlichen Kognition zu schreiben. Experimen-
telle Ergebnisse der vergangenen Jahrzehnte liefer- Mühelos Anstrengend
ten genügend Hinweise dafür, dass es in der Tat Parallele Verarbeitung Sequenzielle Verarbeitung
zwei getrennte kognitive Systeme gibt, Menschen
Holistisch, ganzheitlich Regelbasiert
gewissermaßen mit einem »zweifachen Verstand in
einem Gehirn« ausgestattet sind (Evans 2003). In Sich aus dem Kontext Auf abstraktem Niveau
erschließend stattfindend
jedem dieser beiden Systeme sind zusammenhän-
genden Eigenschaften zu finden (. Tab. 10.1). Unter Spezifisch für eine Auf alle Domainen zu-

10 der Annahme dieser beiden unterschiedlichen Domaine treffend

Denkprozesse ergibt sich eine weitere Sichtweise Nonverbal An Sprache gebunden


auf die ausgeprägte menschliche Neigung, Dau- Unabhängig vom Begrenzt durch das
menregeln anzuwenden: Nicht nur die Ökonomie Arbeitsgedächtnis Arbeitsgedächtnis
menschlichen Denkens, welche mentale Ressour-
Evolutionär früh ent- Evolutionär spät entstan-
cen dadurch schonen will, dass Daumenregeln standen, bei vielen den, nur bei Menschen
statt bewusstem Nachdenken verwendet werden Spezies anzufinden
(7 Kap. 4), sondern vor allem die Arbeitsweise eines
dieser beiden Systeme ist dafür verantwortlich. Die
Theorie der dualen Prozesse ist in den kognitiven gung stehenden Möglichkeiten vertrauen, denken
Wissenschaften mittlerweile auf breiter Basis ak- Experten genau genommen gar nicht nach, wenn sie
zeptiert und hat unsere Vorstellung vom mensch- entscheiden: Sie tun einfach, »was richtig ist«. Wenn
lichen Denken erweitert: Denken ist nicht mehr hingegen die situativen Eigenschaften unbekannt
ausschließlich an die Kapazität des Arbeitsgedächt- oder komplexer als gewöhnlich sind, wird System 2
nisses gekoppelt (De Neys 2006; Evans 2008; ins Spiel gebracht, um die automatisierten Entschei-
Kahnemann 2003; Nisbett et al. 2001; Reyna 2004; dungen von System 1 zu überprüfen und um ab-
Slomann 2002; Wason u. Evans 1975; Weber u. straktes Denken auf das Problem anzuwenden. Mit
Johnson 2009). seiner Hilfe können Situationen mental simuliert
Die Forschung über Entscheidungsfindung in werden, um eine Auswahl aus bestehenden Opti-
Realsituationen (z. B. Klein 1998) zeigt, dass bei onen zu ermöglichen. Selbst ausgewiesene Experten
Entscheidungen von Experten (7 Kap. 2) beide Sys- können sich nicht darauf verlassen, dass sie in je-
teme zur Anwendung kommen: In Routinesitua- dem Fall »auf einen Blick erkennen«, was das Pro-
tionen und »vertrauten Notfällen« erkennen Exper- blem und was zu tun ist. Immer wieder sehen auch
ten auf einen Blick die Situation und wissen, was zu sie sich mit Situationen konfrontiert, in denen ih-
tun ist (»System 1«). Indem sie auf ihre ganzheit- nen nur bewusstes Nachdenken hilft, eine gute Ent-
liche Einschätzung der Situation und der zur Verfü- scheidung zu treffen.
10.1 · Strategien guten Handelns
157 10
10.1.2 »Gute Entscheidungen« Eine gute Entscheidung ist daher nicht gleichbedeu-
in der Akutmedizin tend mit…
4 einem guten Ergebnis: Entscheiden hat vor allem
Was jedoch ist eine »gute Entscheidung« in einer damit zu tun, wie man zu einem Ergebnis
Notfallsituation? Das Ziel der pädiatrischen Assis- kommt. Häufig führen auch »Abkürzungen«
tenzärztin ist es, ein schwerkrankes und vital be- und Routineverstöße gegen bestehende Regeln
drohtes Kind erfolgreich zu behandeln. Um jedoch zu guten Ergebnissen und können gefährliche
erfolgreich handeln zu können, muss sie unter den Einstellungen positiv verstärken (7 Kap. 3). An-
Bedingungen der Komplexität und Dynamik zu- dererseits kann auch eine gute Entscheidung das
nächst einmal gute Entscheidungen treffen. Dies ist »Restrisiko« für den Patienten nicht aufheben:
leichter gesagt als getan, da die Situation mit ihren Auch nach einer erfolglosen Reanimation kann
Charakteristika der Komplexität, Undurchsichtig- als Fazit die Erkenntnis bleiben, dass richtig ent-
keit und dynamischen Veränderungen ihre Ent- schieden und gehandelt wurde. Daneben gibt es
scheidungsfähigkeit und den Entscheidungsspiel- auch Situationen, in denen man einfach Glück
raum einengt. Die Umstände verhindern, dass das gehabt hat.
theoretisch Denkbare auch das realistisch Mach- 4 einer guten Absicht: Gute Absichten garantieren
bare werden kann. Wenn es angesichts der teils kein gutes Ergebnis. Geplante Handlungen
erheblichen Einschränkungen an Diagnostik und müssen auf ihre Risiken und die Wahrschein-
Therapie nicht die Wahl der »besten« Möglich- lichkeit ihres Erfolges hin überprüft werden.
keit sein kann, stellt sich die Frage, wodurch denn Eine sofortige Intubation wäre eine solche gu-
dann »gute Entscheidungen« in der Akutmedizin te Absicht gewesen, die möglicherweise mehr
charakterisiert sind. Folgende Punkte scheinen Schaden angerichtet als geholfen hätte. Absich-
diese Eigenschaften am treffendsten zu beschrei- ten müssen zudem von dem Vermögen begleitet
ben. sein, sie auch realisieren zu können. »Das Hegen
Eine »gute Entscheidung« in einer Notfallsitua- guter Absichten ist eine äußerst anspruchslose
tion… Geistestätigkeit« (Dörner 1989).
4 unterstützt eine effektive Bewältigung der Aufga- 4 der besten denkbaren Entscheidung: Nach einer
be im Sinne von Patientensicherheit, Effektivität kritischen Situation finden sich oft noch bessere
der Maßnahmen und Effizienz der Ressourcen- Lösungen. Sobald der Stress vorbei ist und an-
nützung. dere Teammitglieder ihre Gedanken mitteilen,
4 berücksichtigt die momentane Situation, in der können vorher unberücksichtigte Optionen
sich der Akutmediziner befindet; die Planungs- auftauchen. Unglücklicherweise waren diese In-
und Handlungsmöglichkeiten sind durch Zeit formationen, Ideen und Meiningen in der kri-
und begrenzte Ressourcen limitiert. tischen Situation selbst nicht verfügbar, die bes-
4 respektiert die »psychische Verfasstheit« des te denkbare Entscheidung konnte deshalb nicht
Menschen: Die Verarbeitungskapazität für In- getroffen werden. Man sollte diese Einschrän-
formationen ist begrenzt, Motivationen und kung immer im Hinterkopf behalten, will man
Emotionen spielen beim Handeln eine Rolle: nicht Gefahr laufen, sich mit selbstquälerischen
Gute Strategien überfordern den Handelnden Gedanken im Sinne von »hätte ich diese Hand-
nicht. lung anders gemacht, der Patient würde heute
4 bewirkt, dass die aus Entscheidungen resultie- noch leben«; »das hätte mir niemals passieren
renden Handlungen situations- und zeitgerecht dürfen, ich hätte es besser wissen müssen« zu
realisierbar sind. Nur eine Entscheidung, die zerfleischen.
man auch umsetzen kann, ist gut.
4 berücksichtigt Nebeneffekte der Behandlung oder Kritische Situationen unterscheiden sich anhand
diagnostischen Intervention. der Anforderungen, die sie dem Handelnden aufer-
4 integriert sowohl »Bauchgefühl« als auch analy- legen: Es kann sowohl der Einsatz von Fertigkeiten,
tische Herangehensweisen. die Anwendung von Regeln als auch das Finden
158 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

neuer Lösungen erforderlich sein (7 Kap. 2). Eine


gute Entscheidung in der Akutmedizin hängt davon
ab, ob es mit ihrer Hilfe gelingt, in einer kritischen
Situation den situativen Anforderungen gerecht zu
werden.

10.1.3 Maximale »Effizienz-Divergenz«

Als die Assistenzärztin das Kind zum ersten Mal


sieht, ist die weitere Entwicklung des Geschehens
nicht absehbar. Alles, was ihr zur Verfügung steht,
um den Verlauf zu prognostizieren, ist der momen-
tane klinische Zustand des Patienten. Dieser jedoch
. Abb. 10.1 Handlungsstrategie der maximalen Effizienz-
lässt Deutungen in viele Richtungen zu. Somit kann Divergenz (Oesterreich 1981). Eine Patientenversorgung
die Ärztin weder spontane Entwicklungen vorher- ist als Aufeinanderfolgen verschiedener klinischer Zustände
sagen noch mit Sicherheit sagen, wie therapeutische gedacht (Kreis). Wird man mit einer kritischen Situation
Maßnahmen die Situation beeinflussen werden. Es konfrontiert (KS), stehen in der Regel mehrere Handlungs-
optionen offen. Manche Ziele (B) erlauben jedoch nur die
kann sein, dass sie mit ihrer Entscheidung richtig
Weiterentwicklung des Handelns in eine Richtung. Strebt
liegt. Es kann aber auch sein, dass sie durch ihr Han- man hingegen einen Zustand maximaler Effizienz-Divergenz
deln die Situation verschlechtert. Angesichts dieser (A) an, hält man sich mehrere Handlungsoptionen offen
prognostischen Unsicherheit ist es Teil einer guten
10 Strategie, sich nicht zu frühzeitig auf einen einzigen
Behandlungsweg festzulegen, sondern einen Pfad 10.1.4 Fünf Schritte
einzuschlagen, mit dem man sich noch möglichst einer guten Strategie
viele Türen offen hält. Daher entscheidet sich die
Pädiaterin gegen die sofortige Intubation, weil eine Die Versorgung des kritisch kranken Kindes kon-
kontrollierte Beatmung die Vorlast des Herzens frontiert die Kinderärztin mit einer neuartigen Situ-
weiter reduziert und möglicherweise eine Ver- ation, die sich ihr nicht intuitiv erschließt und auf
schlechterung des Blutdrucks bewirkt hätte. Statt- die sie nicht einfach mit der Anwendung einer Regel
dessen beginnt sie mit der kontinuierlichen Gabe antworten kann. Die Fragen, denen sie sich gegen-
von Katecholaminen zur Blutdrucksteigerung. Mit über gestellt sieht, lauten: »Was ist eigentlich das
dem dadurch erzielten stabilen Blutdruck ist ein Zu- Problem?«, »Was kann ich dagegen tun?« und »Was
stand erreicht, von dem aus die Kinderärztin in viele muss ich unter allen Umständen vermeiden?« Der-
Richtungen hin diagnostizieren und therapieren artige Entscheidungssituationen stellen die größte
kann. Auch wenn das geschilderte Vorgehen gän- Herausforderung für den Akutmediziner dar. Denn
giger Bestandteil akutmedizinischer Praxis ist, so anstatt einfach Verhaltensprogramme zu aktivieren,
kann es durchaus hilfreich sein, es sich jedes Mal muss bewusst nachgedacht und mit Hilfe von Pro-
aufs Neue bewusst vorzunehmen, solche Punkte blemlösen, einem relativ langsamen und in seinen
»maximaler Effizienz-Divergenz« (Oesterreich Ressourcen begrenzten Prozess, die Aufgabe bewäl-
1981) anzustreben (. Abb. 10.1). tigt werden. Die Versuchung ist daher sowohl für
Diese zugegebenermaßen etwas komplizierte Anfänger wie Experten groß, in kritischen Situati-
Formulierung der »maximalen Effizienz-Divergenz« onen Ad-hoc-Entscheidungen zu treffen, um die
besagt, dass man in komplexen Situationen nach Last des angestrengten Nachdenkens so schnell wie
Möglichkeit Zustände ansteuern soll, von denen aus möglich los zu werden. Während Anfänger, wie be-
man noch möglichst viele Freiheitsgrade für das wei- reits beschrieben, scheinbar passende Regeln an-
tere Handeln hat (daher »Divergenz«), die alle eine wenden, verlassen sich Experten auf Strategien, die
hohe Aussicht auf Erfolg bieten (daher »Effizienz«). sich nach ihrer Erfahrung als erfolgreich erwiesen
10.1 · Strategien guten Handelns
159 10
haben. Geschieht dies zu leichtfertig, so können unter Unsicherheit gefällt werden muss, die Anwen-
selbst sie kritische Hinweise in einer Situation über- dung einer Entscheidungshilfe dazu beitragen kann,
sehen, die darauf hindeuten, dass in diesem Falle ein dass nicht impulsiv gehandelt wird, Abkürzungen
anderes Handeln angemessen wäre. Statt eine gute gewählt oder wesentliche Fakten übersehen werden.
Strategie maßzuschneidern, erliegen sie dann dem
»Methodismus des Erfahrenen«. Eine Aufgliede- jEntscheidungshilfen für zeitkritische,
rung des Entscheidungsprozesses in systematische eingegrenzte Probleme
Schritte kann sowohl Anfängern als auch Experten Es werden zwei Beispiele aus nicht-medizinischen
helfen, ihr Handeln in kritischen Situationen zu ver- Hochrisikobereichen vorgestellt, die in die Akutme-
bessern. In der akutmedizinischen Literatur finden dizin übertragen wurden und sich auch dort be-
sich einige Entscheidungshilfen mit dieser Zielset- währt haben:
zung (Runciman 1988; Gaba 1992; Risser et al. 1999; 4 DECIDE aus der Brandbekämpfung (. Tab.
Small 1999; Murray u. Foster 2000). Sie alle beinhal- 10.2, Benner 1975): Der Schwerpunkt liegt bei
ten auf die eine oder andere Weise die folgenden diesem Modell auf dem Sicherheitsaspekt der
fünf Schritte einer guten Strategie: Entscheidung
1. Vorbereitet sein 4 FOR-DEC aus der Luftfahrt (. Tab. 10.3, Hoer-
2. Situation analysieren mann 1995): Dieses Modell stellt den Weg zu
5 Problemdefinierung einer ausgewogenen Entscheidung in den Vor-
5 Informationsmanagement dergrund, bei der Ad-hoc-Entscheidungen ver-
5 Modellbildung mieden werden.
3. Pläne entwerfen
5 Zielbildung Beide Entscheidungshilfen beschreiben einen ge-
5 Risikoabschätzung schlossenen Regelkreis: Sobald eine Handlung aus-
5 Planen geführt wurde, erfolgte eine erneute Beurteilung der
5 Entscheiden Situation: Haben sich die Umstände verändert oder
4. Strategien umsetzen bleibt das erwartete Ergebnis der Handlungen aus,
5. Ergebnis überprüfen beginnt man wieder von vorne. Da es sich um Ent-
5 Kontrolle der Handlungen scheidungshilfen handelt, die davon ausgehen, dass
5 Kontrolle der Strategie das Ziel der Handlung (die Korrektur der gestörten
5 Selbstreflexion Vitalfunktionen) eindeutig ist, wird der Punkt der
Zielbildung nicht besonders betont.
Der entscheidende Vorteil dieser Entscheidungs-
10.1.5 Entscheidungshilfen hilfen ist, dass es allen Teammitgliedern ermöglicht
wird, den gleichen Ansatz in der Entscheidungsbil-
Erfahrungen aus anderen komplexen Arbeitswelten dung und im Handeln zu teilen. Verwenden alle
haben gezeigt, dass strukturierte Entscheidungs- Teammitglieder für ihren Entscheidungsprozess
prozesse ein effektiver Weg zu sicherem Handeln in Entscheidungshilfen wie FOR-DEC oder DECIDE,
Hochrisikoumgebungen sind. Dies liegt daran, dass so werden die Informationssammlung, das Gene-
die vorgegebene Struktur Menschen hilft, ihrer Nei- rieren von Optionen und die Risikobewertung als
gung zu vorschnellen Entscheidungen nicht nach- Teamarbeit erledigt.
zugeben. Stattdessen können Entscheidungspro-
zesse anhand einer Regel strukturiert und Schritt jEntscheidungshilfen für komplexe Probleme
für Schritt »durchbuchstabiert« werden (Benner mit mäßigem Zeitdruck
1975; Orasanu u. Connolly 1992; Jensen 1995). Um Neben akuten Problemen mit einer ausgeprägten
besser gelernt werden zu können, sind Entschei- Dynamik am einen Ende des Spektrums gibt es am
dungshilfen häufig als Akronym formuliert. Über- anderen Ende des Spektrums auch Probleme, bei
tragen auf die Akutmedizin bedeutet dies, dass im- denen der Zeitdruck nicht sehr groß, hingegen die
mer dann, wenn eine Entscheidung oder ein Urteil Komplexität ausgeprägt ist. Dazu zählen beispiels-
160 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

. Tab. 10.2 Entscheidungsmodell »DECIDE« (nach Benner 1975)

Frage/Aussage Bedeutung

Detect »Etwas hat sich verändert!« Man entdeckt, dass der momentane Verlauf des Geschehens vom
erwarteten Verlauf abweicht

Estimate »Hat die Veränderung eine Be- Die wahrgenommene Veränderung wird auf ihre Bedeutung für den
deutung?« Patienten und den Verlauf des Geschehens hin untersucht

Choose »Ich werde mich für eine siche- Man nimmt sich explizit vor, die kommende Entscheidung unter dem
re Handlung entscheiden!« Aspekt der Patientensicherheit zu fällen

Identify »Welche konkreten Handlungs- Es wird die Option mit den geringsten Risiken und besten Erfolgs-
möglichkeiten habe ich?« aussichten ausgewählt
Zugleich wird ein »Plan B« festgelegt, falls die erste Wahl versagt

Do Ich handle nach den besten Die Maßnahme wird konkret geplant und durchgeführt
Alternativen!

Evaluate »Was hat die Handlung be- Die Handlung wird überprüft
wirkt?« Es erfolgt ein kritischer Vergleich der tatsächlichen und der erwar-
teten Wirkung
Man sollte sich fragen: »Haben sich die Umstände inzwischen
geändert? Ist dieser Plan der richtige?«
Ggf. kehrt man zurück zu »Identify«

10
. Tab. 10.3 Entscheidungsmodell »FOR-DEC« (nach Hörmann 1995)

Frage/Aussage Bedeutung

Facts »Was ist das Problem?« Der Entscheidungsbedarf wird erkannt


Es erfolgt eine Situationsanalyse und eine Sammlung von Fakten
Die Dringlichkeit wird bewertet: Wie viel Zeit steht zur Verfügung?

Options »Welche Möglichkeiten haben Realistische Handlungsmöglichkeiten werden von den Teammit-
wir?« gliedern zusammengetragen

Risks/ »Was spricht für welche Hand- Die Erfolgsaussichten der Handlungsmöglichkeiten und
Benefits lung?« die Risiken der Handlungsmöglichkeiten und
die Unsicherheitsfaktoren werden abgeschätzt

Decision »Was tun wir also?« Es wird die Option mit den geringsten Risiken und besten Erfolgs-
aussichten ausgewählt
Zugleich wird ein »Plan B« festgelegt, falls die erste Wahl versagt
Vor der Ausführung erfolgt ein Re-Check: Ist die Situationsanalyse
noch gültig?

Execution »Wer macht wann, was und Die Maßnahme wird konkret geplant und durchgeführt
wie?«

Check »Ist alles noch in Ordnung?« Die Handlung wird überprüft


Es erfolgt ein kritischer Vergleich der tatsächlichen und der erwar-
teten Wirkung
Ggf. kehrt man zurück zu »Facts«
10.1 · Strategien guten Handelns
161 10

. Abb. 10.2 Modell der Handlungsorganisation für Situationen mit mäßigem Zeitdruck und hoher Komplexität (nach
Dörner 1989)

weise Intensivpatienten, die sich kontinuierlich kli- weiter ausgearbeitet, wurden sie doch bereits in vor-
nisch verschlechtern. Hier gewinnt die Bildung hergehenden Kapiteln gründlich abgehandelt:
von Zielen eine große Bedeutung. Das folgende 4 Ziele, Pläne, Modelle und der Umgang mit Infor-
Modell (Dörner 1989; Dörner u. Schaub 1995) kann mationen sind Gegenstand der 7 Kap. 6 und 7.
zur Organisation des Handelns eingesetzt werden 4 Effektkontrolle ist die Überprüfung der Hand-
(. Abb. 10.2). lungsergebnisse und ein zentraler Bestandteil
Die Pfeile verdeutlichen, dass die Reihenfolge aller Entscheidungshilfen. Sie wird erschwert
der Schritte nicht zeitlich festgelegt sind – je nach durch Zeitverzögerungen (7 Kap. 2) und die
Problem muss man beispielsweise vor der endgül- Überlagerungen von Effekten verschiedener
tigen Festlegung von Teilzielen erst Informationen Handlungen. Effektkontrolle ist Informations-
sammeln oder man muss während des Planungs- management – es gelten hier alle Begrenzungen,
prozesses die Ziele revidieren. die in 7 Kap. 6 beschrieben wurden. Hinzu
Das Modell der Handlungsorganisation dient kommt, dass das Auslassen oder oberflächliche
also eher als Checkliste: Sind alle Stationen der Durchführen von Kontrollen hilft, das Kompe-
Handlungsorganisation angemessen gründlich be- tenzgefühl zu schützen, insbesondere wenn
arbeitet worden? Inhaltlich soll dieses Modell dabei Misserfolg droht.
helfen, die einzelnen Stationen für den jeweiligen 4 Selbstreflexion meint bewusste Analyse des eige-
Fall angemessen auszuarbeiten. Die einzelnen nen Handelns (allein oder im Team). Dazu ge-
Punkte des Modells werden an dieser Stelle nicht hört, Ursachen für Erfolg und Misserfolg zu
162 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

suchen und Veränderungen der Strategien für um Vorschläge, die der Einzelne auf sich und sein
zukünftiges Handeln zu bedenken. Sie ist unbe- Handeln anwenden kann. Auf den Umgang mit
quem, und es ist häufig schwer, einen guten Fehlern auf der Ebene von Organisationen wird in
Zeitpunkt zu finden – in einer kritischen Situa- 7 Kap. 14 näher eingegangen.
tion kann man nur in Bruchstücken oder gar
nicht reflektieren. Danach ist man meist schon jDamit rechnen, dass Fehler passieren
mit anderen Problemen befasst und möchte sich Da Fehler immer passieren werden, ist es wichtig,
u. U. auch nicht mehr mit abgeschlossenen Situ- diese auch im eigenen Handeln zu erwarten. Eine
ationen befassen. Trotzdem ist Reflexion für das selbstkritische und fehlerbewusste Einstellung kann
Handeln in komplexen Arbeitsbereichen essen- dazu beitragen, hinter einer Abweichung tatsäch-
ziell: Sie ermöglicht (bewusstes) Lernen und licher von geplanten Handlungen eine Fehlhand-
Veränderung. lung zu vermuten.

jDie eigene Wahrnehmung verbessern –


10.2 Strategien im Umgang Fehler suchen
mit Fehlern Bei Handlungen, bei denen man manuell tätig wird
und dadurch eine unmittelbare Rückmeldung be-
10.2.1 Fehler frühzeitig erkennen kommt, kann man Fehler sofort bemerken (z. B.
akzidentelle Punktion der A. carotis bei der Anlage
Fehler sind absichtsvoll begangene Handlungen, die eines Cava-Katheters). Viel schwieriger ist es hinge-
ihr geplantes Ziel nicht erreichen (7 Kap. 3). Hand- gen, einen Fehler in klinischen Situationen zu be-
lungsfehler entspringen nicht pathologischen psy- merken, in denen es keine unmittelbaren Rückmel-
10 chischen Mechanismen, sondern nehmen ihren dungen über Erfolg oder Misserfolg gibt. Dies ist
Ursprung in nützlichen psychologischen Prozessen immer dann der Fall, wenn Maßnahmen an Dritte
und in der Begrenztheit der kognitiven Verarbei- delegiert werden und sowohl die Ausführung als
tungskapazität. Deswegen ist es für Menschen un- auch das Ergebnis aus dem eigenen Denkhorizont
möglich, keine Fehler zu machen. »100% fehlerfreie verschwinden können oder wenn zwischen Maß-
Krankenhäuser« sind eine Illusion und sollten gar nahme und Auftreten der Komplikation eine zeit-
nicht erst angestrebt werden. Man sollte vielmehr liche Latenz besteht (7 Kap. 2). Aber selbst wenn
anstreben, die Auswirkungen von unvermeidlichen neu auftretende Symptome darauf deuten, dass der
Fehlern auf die Patientenversorgung so gering wie aktuelle Verlauf vom geplanten abweicht, so heißt
möglich zu halten. Um dies zu erreichen, müssen das noch lange nicht, dass man hinter der Entwick-
Fehler frühzeitig entdeckt und korrigiert werden. lung einen Fehler vermutet. Im Grunde genommen
Aus Gründen, die in den vorangehenden Kapiteln möchten Menschen davon »gar nichts wissen«, weil
ausführlich behandelt wurden, ist aber gerade dies jeder Hinweis auf Fehler das Gefühl von Unsicher-
für die fehlerhaft handelnde Person selbst nur ein- heit und Kontrollverlust verstärkt. Statt Fehlent-
geschränkt möglich. Menschen nehmen eine nur wicklungen nachzuspüren, sucht man unbewusst
grobe Übereinstimmung zwischen ihrem aktuellen nach Informationen, die das momentane Bild der
gedanklichen Modell der Situation und dem tat- Situation bestätigen. Um sich dieser Tendenz be-
sächlichen Zustand der Welt allzu gerne hin und wusst entgegenzustellen, ist es von größter Wichtig-
entdecken daher oft erst sehr spät, wenn sich das keit, dass Akutmediziner aktiv nach Informationen
erreichte vom angestrebten Ziel unterscheidet. suchen, die ihrem derzeitigen mentalen Modell oder
Dennoch kann durch einige bewusst durchge- Plan widersprechen. Nur dann läuft man nicht Ge-
führte Strategien und vor allem durch die Einbe- fahr, sich die Situation nach Bedarf »zurechtzubie-
ziehung anderer Teammitglieder das Erkennen von gen«. Man sollte es sich daher bereits im Alltag zur
Fehlern verbessert und die Auswirkung von Fehlern Gewohnheit machen, in jeder Situation aktiv nach
auf den Patienten minimiert werden. Bei den im Anzeichen dafür zu suchen, dass das momentane
Folgenden aufgeführten Punkten handelt es sich Modell der Situation nicht zutrifft.
10.2 · Strategien im Umgang mit Fehlern
163 10

. Abb. 10.3 Zeitdruck, Informationsbeschaffung und Vor- und die für eine erste Entscheidung zur Verfügung stehende
teil, wenn eine zweite Person die Situation betritt (B). Das Information (oberer Keil) korrelieren invers: Es gibt keine
resultierende mentale Modell wird eine vollständigere vollständige Datensammlung unter ausgeprägtem Zeit-
Situationsbewertung beinhalten. Zeitdruck (unterer Keil) druck

jUm die Hilfe und Rückmeldung von Team- ich jetzt handeln?«). Abhängig von der Dringlich-
kollegen bitten keit kommt früher oder später der Moment, in dem
Andere Teammitglieder sind die wirksamste Res- sich die Person entscheidet zu handeln (»A«). Die
source bei der Entdeckung von Fehlern und fal- Entscheidung basiert dabei auf einem mentalen
schen Plänen (cross-monitoring; Vier-Augen-Prin- Modell, das aus den zu diesem Zeitpunkt zur Verfü-
zip; Risser et al. 1999). Der Grund dafür ist jedoch gung stehenden Informationen abgeleitet wurde.
nicht, dass andere Teammitglieder mehr können als Kognitive Ressourcen werden vom Problemlösen
man selbst. Vielmehr ist es das genannte Zusam- zur Aufgabenausführung umgelenkt. Da aufgrund
menspiel von Komplexität (7 Kap. 2), kognitiver des Zeitdrucks möglicherweise nur wenig Informa-
Ökonomie und der Vermeidung von Unbestimmt- tion in die Modellbildung eingehen konnte, besteht
heit (7 Kap. 6), das dazu führt, dass Menschen die Gefahr, dass Veränderungen der Situation (und
Schwierigkeiten haben, Veränderungen einer Situa- damit neu zur Verfügung stehende Information)
tion frühzeitig zu erkennen. Dies gilt insbesondere nicht bemerkt und daher auch nicht berücksichtigt
dann, wenn man sich aufgrund der Dynamik der werden. Ein Teammitglied, das mit dem Szenario
Situation anhand der zur Verfügung stehenden In- erst später konfrontiert wird (»B«), ist nicht an frü-
formation auf eine Deutung festgelegt und zu han- her entstandene Ideen gebunden. Ihm fällt es leich-
deln begonnen hat. . Abb. 10.3 verdeutlicht dies: ter, das neue Gesamtbild zu sehen, das sich mögli-
Wird eine Routinehandlung von einer kritischen cherweise in entscheidenden Punkten von dem von
Situation (»KS«) unterbrochen, beginnt man sofort »A« entwickelten mentalen Modell unterscheidet.
damit, nach Informationen zu suchen (»Was genau »Jemand, der zu einem späteren Zeitpunkt neu in
ist das Problem?«) und gleichzeitig die Situation auf die Situation eintritt, ist, zumindest am Anfang,
ihre Dringlichkeit hin zu bewerten (»Bleibt noch noch nicht so theoriegebunden. Die Nacktheit des
Zeit, um noch mehr Daten zu sammeln, oder muss Kaisers sehen diejenigen sofort, die nicht glauben
164 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

mussten, er sei bekleidet.« (Reason 1994, S. 121). So fende Person »zurückfallen«. Dies liegt daran, dass
kann jedes später hinzukommende Teammitglied, fehlerhafte Entscheidungen:
unabhängig von seiner Erfahrung, durch eine neue 4 den Sicherheitsbereich für sicheres Handeln re-
Perspektive zu einem neuen Verständnis der Situa- duzieren,
tion beitragen. 4 das Kompetenzempfinden untergraben und
Unabhängig davon ist es in kritischen Situatio- 4 Gefühle wie Scham über das Fehlverhalten oder
nen immer geboten, sich so rasch wie möglich Hilfe Schuld erzeugen und dadurch das Stressniveau
von erfahreneren Kollegen zu holen. Der Patient hat erhöhen.
ein Recht darauf, mit der größtmöglichen Expertise
betreut zu werden. Erfahrung ist darüber hinaus So erhöht ein Fehler die Wahrscheinlichkeit, dass
nicht an die Zugehörigkeit zu Berufsgruppen ge- eine Person weitere Fehler machen wird. Geschieht
bunden: Oftmals sind gerade erfahrene Pflegekräfte dies mehrfach in kurzem zeitlichem Abstand, so
für Ärzte eine »Goldgrube« an klinischer Weisheit, können sich Menschen so von ihren Gefühlen be-
aus der sie gerne und reichlich schürfen. Im Idealfall drängen lassen, dass ihr Handeln in einer Kette
wird gegenseitige Unterstützung in Teams und da- schlechter Entscheidungen (poor judgement chain,
mit zwischen den Berufsgruppen und Fachdiszipli- Jensen 1995) mündet: Durch vorhergehende Misser-
nen zu einem festen Bestandteil der Sicherheitskul- folgserlebnisse verunsichert, beginnt man »kopflos«
tur einer medizinischen Einrichtung. In diesem Fall zu handeln. Dieser Kette schlechter Entscheidungen
kann die gegenseitige Überwachung (cross-monito- sind Menschen jedoch nicht hilflos ausgeliefert: In
ring) effektiv zur Fehlervermeidung und zur Er- dem Maße, wie die Selbstwahrnehmung geschult
höhung der Patientensicherheit beitragen (Risser wird (»Ich merke, dass mich der Misserfolg frustriert
et al. 1999). und ich einfach nur irgendetwas tun will, damit das
10 Unglücklicherweise wird gerade in der Medizin Gefühl verschwindet«), kann die Entscheidung be-
noch immer ein früher Ruf nach Hilfe als Zei- wusst getroffen werden, sich nicht von spontanen
chen der Inkompetenz und als Eingeständnis von Eindrücken lenken zu lassen. Damit kann die Kette
Schwäche gesehen. Auch die Überwachung eige- an jeder Stelle unterbrochen und das Handeln in ge-
ner Handlungen durch eine zweite Person kann regelte Bahnen zurückgeführt werden.
schnell als unerwünschte Einmischung in die ei-
gene Autonomie und nicht als notwendiger Tribut jTeamressourcen nutzen
an die menschliche Fehlerhaftigkeit gesehen wer- Gerade wenn Fehlhandlungen Patienten betreffen,
den. die bis zu diesem Zeitpunkt vollkommen gesund
waren, können die Selbstvorwürfe und peinigenden
Gedanken ein erhebliches Ausmaß annehmen. Die
10.2.2 Die Wirkung von Fehlern Auswirkungen von Fehlern können Akutmediziner
abschwächen dann bis an die Grenze ihrer psychischen und phy-
sischen Leistungsfähigkeit belasten und verhindern,
jDie »Kette schlechter Entscheidungen« dass in der Situation noch klar gedacht und zielsi-
durchbrechen cher gehandelt werden kann. Daher sollten schwer-
Ein Fehler allein führt in den seltensten Fällen den wiegende Fehler nicht vom Verursacher alleine,
deletären Ausgang eines Zwischenfalls herbei. Erst sondern immer mit weiteren Teammitgliedern zu-
das Versagen mehrerer Sicherheitsbarrieren, die sammen korrigiert werden. Gelegentlich kann es
Aneinanderreihung schlechter Entscheidungen und sogar notwendig werden, die betreffende Person
das Unvermögen, diese Entscheidungen frühzeitig komplett von dem Geschehen zu entbinden, wenn
zu erkennen und zu beheben, führen zu Unfällen ihr Beitrag als wenig konstruktiv und eher kontra-
und zu einer Schädigung des Patienten. Die beson- produktiv erlebt wird. Auch hier gilt: Wer erst spät
dere Problematik mit Fehlentscheidungen liegt dar- in eine Situation dazu kommt, profitiert davon, dass
in, dass sie nicht nur ungünstige Auswirkungen auf er wesentlich einfacher eine andere Perspektive ein-
den Patienten haben, sondern auch auf die betref- nehmen kann.
10.4 · Handlungsstrategien – Auf einen Blick
165 10
jUmgang mit begangenen Fehlern 4 »Nichts zu tun ist auch eine Entscheidung«.
Fehler frühzeitig erkennen Manchmal müssen Sie eine Entscheidung tref-
4 Damit rechnen: »Es kann auch mir passieren!« fen und dabei das Risiko in Kauf nehmen, dass
4 Die eigene Wahrnehmung verbessern: Suchen Sie sich falsch entschieden haben. Aus dieser
Sie ganz bewusst nach Informationen, die im Tatsache dürfen Sie jedoch nicht die Lizenz zum
Widerspruch zu Ihrem mentalen Modell stehen Leichtsinn ableiten.
4 Um die Rückmeldung von Teamkollegen bitten 4 Korrigieren Sie jeden Fehler sofort – Verbesse-
rung ist wichtiger als Rechtfertigung!
Wirkung eingetretener Fehler reduzieren 4 Holen Sie sich frühzeitig Hilfe (Oberarzt, Kolle-
4 Die »Kette schlechter Entscheidung« durchbre- gen), die »unbelastet« in der Situation handeln
chen kann. »Bitte um Hilfe, es steht nur dein Stolz auf
4 Die Teamressourcen nützen dem Spiel!«
4 Bedanken Sie sich im Alltag bei Kollegen und
Pflegekräften für jeden Hinweis auf mögliche
10.3 Tipps für die Praxis Fehler. Tun Sie dies auch dann, wenn es gar kei-
nen Fehler gibt. Mit diesem Verhalten bewirken
4 Wenden Sie die oben genannten Entscheidungs- Sie langfristig, dass andere Ihnen bei der Entde-
hilfen (DECIDE, FOR-DEC) im Team an. ckung von Fehlern helfen können (und dies
4 Wenn Sie Entscheidungshilfen in kritischen auch möchten).
Situationen anwenden wollen, müssen Sie diese 4 Weisen Sie andere auf mögliche Fehler hin. Tun
vorher gut geübt haben. In Stresssituationen Sie dies, ohne die andere Person zu beurteilen,
stehen nur vertraute Handlungsmuster zur Ver- indem Sie Ihre Beobachtung und deren Bewer-
fügung. tung mitteilen.
4 Achten Sie in kritischen Situationen auf Ihr
Bauchgefühl: Ein »schlechtes« Gefühl sollte nie
vernachlässigt werden.

10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick

4 Eine gute Entscheidung in der festlegen und Pläne entwerfen, mitglieder die gleichen Ansätze
Akutmedizin bewirkt, dass man Strategien umsetzen, Ergebnis im Entscheiden und Handeln
den Anforderungen der Notfall- überprüfen teilen; die Anwendung von Ent-
situation gerecht wird 4 Wissen, das auf Erfahrungen ba- scheidungsmodellen (wie
4 Teil einer guten Strategie ist es, siert, wird uns als Gefühl oder In- DECIDE oder FOR-DEC) in einer
sich nicht zu frühzeitig auf einen tuition bewusst; es sollte, genau kritischen Situation ist Teil der
einzigen Behandlungsweg wie analytische Herangehens- Teamarbeit, nicht die Aufgabe
festzulegen; man sollte sich für weisen berücksichtig werden eines Einzelnen
eine Handlung entschließen, 4 Entscheidungshilfen (z. B. DECI- 4 Unterlaufen dem Akutmediziner
die einem noch möglichst viele DE, FOR-DEC) ermöglichen es, Fehler, was unvermeidbar ist, so
Türen offen hält (»maximale Entscheidungsprozesse anhand darf daraus keine »Kette
Effizienz-Divergenz«) einer Regel zu strukturieren und schlechter Entscheidungen«
4 Eine gute Strategie beinhaltet »durchzubuchstabieren« werden
fünf Schritte: Vorbereitet sein, 4 Der große Vorteil von Entschei-
die Situation analysieren, Ziele dungshilfen ist, dass alle Team-
166 Kapitel 10 · Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

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III

Human Factors im Team


Kapitel 11 Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg – 169

Kapitel 12 Kommunikation: Reden ist Gold – 187

Kapitel 13 Führung: Dem Team Richtung geben – 209


In Teil II wurden Faktoren besprochen, die das Han- 4 Kommunikation ist die Ressource der Team-
deln jedes Einzelnen beeinflussen. Die Patienten- arbeit. Was zeichnet gute Kommunikation in
versorgung in der Akutmedizin erfolgt jedoch in kritischen Situationen aus? Welche typischen
den seltensten Fällen durch eine einzelne Person. Fehler in der Kommunikation gibt es?
Vielmehr arbeiten mehrere Menschen aus den un- 4 Welchen Einfluss hat Führung auf die Bewälti-
terschiedlichsten Berufsgruppen und Fachrich- gung von Notfällen? Was zeichnet gute Führung
tungen zusammen, um als Team einen Patienten aus, welche Führungsprobleme gibt es in kriti-
zu betreuen. Teams sind jedoch mehr als nur die schen Situationen?
Summe von Individuen. Teams haben ihre eigenen
Stärken und Schwächen und können eine beson- Teamarbeit hängt jedoch nicht nur von den Men-
dere Dynamik entwickeln. Teil III behandelt des- schen ab, sondern wird durch die Organisation, in
halb Teamarbeit unter dem Blickwinkel der Human der die Menschen arbeiten, maßgeblich geprägt: Die
Factors in kritischen Situationen. Organisation setzt die Rahmenbedingungen für
Die Leitfragen sind: Teamarbeit, teilt Ressourcen zu und ermöglicht re-
4 Welche Anforderungen an Teams werden in der gelmäßige Teambesprechungen, Schulungen und
Akutmedizin gestellt? Was sind typische Ein- praktische Simulationsübungen. Die Einbettung von
flussfaktoren von Gruppen auf Fehler? Teams in Organisationen wird in Teil IV behandelt.

11
11

Teamarbeit:
Der Schlüssel zum Erfolg
11.1 Kennzeichen von Teams und Teamarbeit – 171
11.1.1 Warum Teamarbeit erst in jüngster Zeit in den Fokus
der Aufmerksamkeit gerückt ist – 171
11.1.2 Warum Teamarbeit wichtig ist – 171
11.1.3 Was ist ein Team? – 172
11.1.4 Die Stärken der Teamarbeit – 173

11.2 Team-Performance: Input-Faktoren – 173


11.2.1 Individuelle Voraussetzungen – 174
11.2.2 Eigenschaften des Teams – 175
11.2.3 Eigenschaften des Arbeitsfeldes und der Aufgabe »Notfall« – 176

11.3 Die 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit – 177

11.4 Warum Teamarbeit scheitern kann – 180


11.4.1 Defizite des Individuums – 180
11.4.2 Defizite von Teams – 181
11.4.3 Wenn Organisationen Teamarbeit erschweren – 183

11.5 Tipps für die Praxis – 183

11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick – 184

Literatur – 184

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_11,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
170 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

Unfall in der Druckerei


In einer Druckerei versucht ein Ar- Patienten und beginnt mit der Volu- zung des Betriebstechnikers bei der
beiter, im laufenden Betrieb einen mentherapie. Nach der fraktionierten Demontage des Gerätes lässt der
Fremdkörper von einer Druckwalze Gabe von Ketanest ist es möglich, Notarzt die Feuerwehr nachalarmie-
zu entfernen, als die Ärmel seines ein provisorisches Podest seitlich an ren. Nachdem der Anästhesist eine
Arbeitskittels zwischen zwei tonnen- den Walzen zu errichten, auf dem Narkose eingeleitet hat, können die
schweren Walzen gezogen werden der Patient zu liegen kommt. Aus Betriebstechnik und die Feuerwehr
und beide Arme mitreißen. Trotz dem nahe gelegenen städtischen mit der Zerlegung des Gerätes be-
augenblicklicher Abschaltung der Krankenhaus fordert der Notarzt ginnen. Nach weiteren drei Stunden
Druckwalzen durch Arbeitskollegen einen Chirurgen – einschließlich ope- können die beiden Arme des Man-
sind beide Arme zwischen den Wal- rativen Bestecks – sowie einen nes befreit werden; eine schlagartig
zen eingeklemmt. Der erstversor- Anästhesisten nach, da nach einer einsetzende Blutung kann durch
gende Notarzt, ein Assistenzarzt der ersten Lageeinschätzung durch eine beidseitige Blutsperre am Ober-
inneren Medizin, findet einen be- den Betriebstechniker von einer arm zum Stillstand gebracht wer-
wusstseinsgetrübten Patienten vor, langwierigen Demontage des Ge- den. Durch eine rasche operative
der an der Walze stehend von meh- rätes ausgegangen werden muss. Intervention können beide Extre-
reren Arbeitskollegen gestützt wird. Eine primäre Amputation beider mitäten mit einer zufriedenstellen-
Die Einleitung einer Narkose ist Arme zieht der Notarzt nach Rück- den Restfunktionalität erhalten
unter diesen Bedingungen nicht sprache mit dem Chirurgen ange- werden.
möglich. Der Notarzt legt zwei groß- sichts des jungen Alters des Patien-
lumige Zugänge an den Füßen des ten nicht in Betracht. Zur Unterstüt-

Der Unfallmechanismus und das Verletzungsmus- Verständnis von Teamarbeit und einheitliche Rah-
ter dieses Arbeitsunfalls stellen eine komplexe menbedingungen für das Verhalten aller Beteiligten
Herausforderung sowohl an die ärztliche Ver- fehlen. In Folge dessen beeinträchtigen Konflikte
sorgung als auch an die technische Rettung des und Reibungsverluste das Zusammenspiel, so dass
11 eingeklemmten Patienten dar. Die optimale und vorhandene Ressourcen nicht ausgenutzt und zu-
koordinierte Bewältigung dieser Aufgabe ist nur sätzliche Probleme möglicherweise erst geschaffen
durch Teamarbeit möglich. Das zufällig zusam- werden. Mangelhafte Teamarbeit steht neben unge-
mengestellte Team aus Ärzten verschiedener Fach- nügender Kommunikation und Überarbeitung ganz
richtungen, Feuerwehr, Betriebstechnik und Ange- vorne in der Liste der Human Factors, die Behand-
stellten der Druckerei kann diese Herausforderung lungsfehler verursachen (Barrett et al. 2001, Morey
mit Erfolg bewältigen, da die anstehenden Aufga- et al. 2002).
ben arbeitsteilig unter Nutzung der speziellen Fä- Hier macht sich ein Ausbildungsdefizit bemerk-
higkeiten und Erfahrungen aller Beteiligten erfüllt bar: Ärzte, Rettungsdienst- und teilweise auch Pfle-
werden. gepersonal lernen zwar intensiv die Ausführung
Dass Teamarbeit so gut funktioniert wie in dem klinischer Einzelaufgaben, jedoch werden sie kaum
Fallbeispiel, wird häufig vorausgesetzt. Welche Fak- mit den grundlegenden Verhaltensweisen vertraut
toren konkret zu einer gelungenen Zusammenarbeit gemacht, die Teamarbeit effizienter und sicherer
in Notfallsituationen beitragen, interessiert jedoch gestalten. Diese Teamverhaltensweisen werden in
häufig nicht – solange wie die Zusammenarbeit anderen Hochrisikobereichen seit über zwei Jahr-
eben funktioniert. Erst in den vergangenen Jahren zehnten gelehrt und mit Erfolg angewendet (Helm-
hat man in der Akutmedizin die Wichtigkeit er- reich u. Merrit 1998; Stout et al. 1997; Thomas et al.
kannt, sich systematisch mit den Grundlagen guter 2003b).
Teamarbeit auseinander zu setzen, um die Erkennt-
nisse in Trainingskonzepte einbinden zu können.
Der Bedarf dafür scheint gegeben: Nicht selten
scheitert die Teambildung und Teamarbeit in kriti-
schen Situationen daran, dass ein gemeinsames
11.1 · Kennzeichen von Teams und Teamarbeit
171 11
11.1 Kennzeichen von Teams schweigend vorausgesetzt, dass Kommunikation
und Teamarbeit und Zusammenarbeit innerhalb eines Teams pro-
blemlos funktionieren (Leonard et al. 2004). Nur
11.1.1 Warum Teamarbeit erst in zögernd macht sich in der Akutmedizin die Er-
jüngster Zeit in den Fokus der kenntnis breit, dass ein Team von Experten noch
Aufmerksamkeit gerückt ist lange keine erfolgreiche Teamarbeit garantiert und
dass die hierfür notwendigen Fähigkeiten, wie alle
Als Teamarbeit werden gemeinsame Bemühungen anderen Fähigkeiten auch, gelernt werden müssen.
für das Erreichen eines gemeinsamen Ziels durch Neben der kulturellen Problematik mit seiner
Mitglieder eines Teams oder einer Gruppe bezeich- einseitigen Betonung des Individuums sind die be-
net. Da Patienten in Anästhesie, Intensiv- und Not- stehenden hierarchischen Verhältnisse ein weiterer
fallmedizin ausschließlich im Team versorgt wer- wesentlicher Faktor für die ungenügende Team-
den, stellt Teamarbeit ein zentrales Thema in der arbeit und unzureichende Kommunikation im Ge-
Akutmedizin dar. Trotz dieser offensichtlichen sundheitswesen. Das vielerorts noch anzutreffende
Bedeutung wurde dieses Thema in den letzten Jahr- Konzept von Teamarbeit im Sinne einer Führungs-
zehnten in der Medizin grundsätzlich vernachläs- person und vieler »Untergebener« trägt sehr auto-
sigt. Dafür gibt es viele Gründe. ritäre Züge und spiegelt auf keinen Fall eine von
Zunächst spiegelt die weitverbreitete Tendenz, gegenseitigem Respekt geprägte Zusammenarbeit
vom Individuum und nicht vom Team her zu den- erwachsener, mündiger Menschen wider (Firth-
ken, eine in der westlichen Kultur und auch im Cozens 2004).
Gesundheitswesen tief verwurzelte Sichtweise. Die Doch selbst dort, wo es gelingt, die Zusammen-
Bedeutung, die dem Individuum und seinem Stre- arbeit zwischen Ärzten und Pflegepersonal in ein
ben nach Glück und Verwirklichung persönlicher Teamkonzept einzubinden, unterscheiden sich die
Ziele zukommt, hat geprägt, wie unsere Gesellschaft beiden Berufsgruppen in Kommunikationsfähig-
zwischenmenschliche Beziehung und die Einbet- keiten und Konfliktlöseverhalten (Makary et al.
tung eines Individuums in einen größeren sozialen 2006; Thomas et al. 2003a; Undre et al. 2006).
Kontext betrachtet. Dem entspricht auch, dass von
Kindheit an die individuellen Fähigkeiten eines
Menschen höher eingeschätzt werden als seine oder 11.1.2 Warum Teamarbeit wichtig ist
ihre Sozialkompetenz. Dadurch, dass von Geburt an
vor allem die kognitiven Fähigkeiten und manuel- Befragungen zur Qualität der Teamarbeit ergaben,
len Fertigkeiten unserer Kinder von uns gefördert dass die Mehrheit der Akutmediziner der Kommu-
und gelobt werden, wird der Eindruck vermittelt, nikation und Teamkoordination den gleichen Stel-
dass nur zählt, was eine Person allein leisten kann. lenwert für effizientes Handeln in kritischen Situa-
Diese Grundannahme, dass das individuelle fach- tionen einräumen wie dem Beherrschen technischer
liche Wissen der Schlüssel zum Erfolg sei, spiegelt Fertigkeiten. Diese Ergebnisse wurden einstimmig
sich auch in der Lehre und Ausbildung von Ärzten für die Anästhesie (Flin et al. 2003; Helmreich u.
und Pflegepersonal wider. Vor allem im ärztlichen Schaefer 1994; Schäfer et al. 1995; Sexton et al. 2006;
Bereich wurden bis vor kurzem Fachwissen, klini- St.Pierre et al. 2004), für Notaufnahmen (Barrett
sche Algorithmen und praktische Fertigkeiten trai- et al. 2001; Cole and Crichton 2006; Risser et al.
niert, ohne dabei der Tatsache Rechnung zu tragen, 1999), Intensivstationen (Brown et al. 2003; Kaissi
dass der Einsatz all dieser Fähigkeiten im Kontext et al. 2003; Ohlinger et al. 2003; Reader et al. 2006;
eines Teams erfolgt. So wird immer noch die Sherwood et al. 2002; Thomas et al. 2004) und für
Mehrheit der im Gesundheitswesen Tätigen bis die präklinische Notfallmedizin (Matera 2003) er-
zum Beginn ihrer beruflichen Tätigkeit kaum mit hoben. Die subjektiv empfundene Bedeutung von
grundlegenden Konzepten zu Kommunikation und Teamarbeit wird durch beunruhigende Zahlen aus
Teamarbeit konfrontiert. Trotz dieses offensicht- Untersuchungen untermauert: Schlechte bis nicht-
lichen Lerndefizits wird im klinischen Alltag still- existente Teamarbeit stellt einen Schlüsselfaktor
172 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

. Abb. 11.1 Häufigste Behandlungsfehler in der Notauf- nen ungenügende Teamarbeit zur Fehlerentstehung beitrug
nahme. Ursachen für Behandlungsfehler in 54 Fällen, in de- (Risser et al. 2000)

sowohl für eine mangelhafte Patientenversorgung 11.1.3 Was ist ein Team?
als auch für das Auftreten von Zwischenfällen dar
(z. B. Barrett et al. 2001; Morey et al. 2002). Häufig Obwohl der Begriff »Team« im vorausgehenden Text
11 fehlt den Beteiligten ein gemeinsames Verständnis wiederholt verwendet wurde, ist der Begriff nicht
vom Nutzen und der notwendigen Struktur von selbsterklärend. Vielmehr war die Definition von
Teams. In einer in Notaufnahmen durchgeführten Team Gegenstand langer und kontroverser Diskus-
Studie war unzureichende Teamarbeit für 43% aller sionen. Die Arbeitspsychologie kennt verschiedene
Behandlungsfehler verantwortlich (wobei durch- theoretische Ansätze, um das arbeitsteilige und leis-
schnittlich 8,8 Fehler pro Patient gemacht wurden). tungsorientierte Wesen von Teams zu erfassen und
Häufigster Fehler in der Teamarbeit war, dass Team- es von anderen Formen gemeinsamer Aufgabenbe-
mitglieder die Handlungen eines Kollegen nicht wältigung zu differenzieren (z. B. Gruppe, Verein). Je
hinterfragten, obwohl Zweifel an der Richtigkeit nachdem, welche innere Verbundenheit und welche
von Diagnosen oder Handlung bestanden (Risser Arbeitsformen in Teams beobachten werden, lassen
et al. 2000; . Abb. 11.1). Dass die Inzidenz von un- sich deren Charakteristika auf einem Kontinuum
erwünschten Ereignissen mit der Qualität der einordnen, das von »hochstrukturiert, eng kooperie-
Teamarbeit korreliert, lässt sich auch im Umkehr- rend« auf der einen Seite bis hin zu »lose verbunden,
schluss zeigen: Durch effektive Kommunikation unabhängig arbeitend« am anderen Ende reicht.
und gute Teamarbeit ließ sich in Studien die Qua- Trotz der Vielfalt möglicher Definitionen gibt es
lität der akutmedizinischen Patientenversorgung gängige Kriterien, die ein »Team« von einer Arbeits-
verbessern und die Häufigkeit von Fehlern und gruppe oder einer Organisation unterscheiden und
Zwischenfällen reduzieren (z. B. Weaver et al. 2010, für die Beschreibung von Teams in der Akutmedizin
Raeder et al. 2009, Jain et al. 2006; Wheelan et al. relevant sind (Kriz 2002; Katzenbach u. Smith 1993;
2003). Somit kommen der Vermittlung von Team- Risser et al. 2000; Salas et al. 1998).
fähigkeiten und dem systematischen Teamtraining Ein akutmedizinisches Team…
eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicher- 4 … besteht aus mindestens zwei konkreten Per-
heit in der Akutmedizin zu. sonen und ist an diese Personen gebunden. Das
11.2 · Team-Performance: Input-Faktoren
173 11
Team ändert sich, sobald ein Teammitglied aus- 4 Mehr Standpunkte und Handlungsalternativen
scheidet. In diesem Punkt unterscheiden sich können eingebracht werden; es entsteht ein um-
Teams von Organisationen oder Vereinen, die fassenderes und differenzierteres Bild der Wirk-
unabhängig von ihren konkreten Mitgliedern lichkeit, welches die Führungsperson in ihren
bestehen. Entscheidungen unterstützt
4 … hat eine gemeinsame Aufgabe. 4 Gegenseitiges Monitoring kann verhindern hel-
4 … besteht aus Mitgliedern verschiedener Berufs- fen, dass Handlungsfehler eines Einzelnen un-
gruppen und Fachdisziplinen. Rollen und Funk- bemerkt bleiben
tionen differieren in Abhängigkeit von der Be- 4 Verteilte Arbeitsbelastung kann die Überlastung
rufsgruppe und der vorhandenen Erfahrung. eines Einzelnen vermeiden helfen und sicher-
4 … ist darauf angewiesen, dass die Teammit- stellen, dass alle geplanten Aufgaben zeitgerecht
glieder miteinander reden und interagieren. durchgeführt werden können
Hierin unterscheiden sich Teammitglieder von 4 Gegenseitige Unterstützung und Ermutigung
Mitgliedern einer Arbeitsgruppe, die unabhän- kann die Teammitglieder befähigen, auch mit
gig voneinander arbeiten können. schwierigen Situationen zu Recht zu kommen
4 … besteht meist aus einer Führungsperson und
mehreren gleichberechtigten Teammitgliedern
(Rettungsdienstpersonal, Pflegekräfte), die eine 11.2 Team-Performance:
Mischung aus verschiedenen Kompetenzen mit Input-Faktoren
in die Aufgabenbewältigung bringen. Entschei-
dungen können entweder verteilt oder zentrali- Forschungsarbeiten zur Teamarbeit haben trotz
siert getroffen werden, je nachdem, welche Art verschiedener theoretischer Ansätze einige grund-
von Kommunikation und Zusammenarbeit be- legende Faktoren definieren können, die Einfluss
nötigt wird. auf die erfolgreiche Bewältigung von Aufgaben ha-
4 … folgt in seinem Handeln expliziten und impli- ben. Teamarbeit wird als Ergebnis eines Prozesses
ziten Normen, so dass Entscheidungen auf einer betrachtet, der dadurch gekennzeichnet ist, wie
gemeinsamen Basis getroffen werden können. (»Prozess«) das Team menschliche und technische
4 … hat in seiner aktuellen Konstellation eine be- Ressourcen (»Input«) in einer bestimmten Situation
grenzte Lebensdauer, die sich häufig auf einen bzw. für eine bestimmte Aufgabe einsetzt. Im Rah-
Notfall oder einen Einsatz beschränkt. men einer Patientenversorgung kann das Ergebnis
(»Output«) der Teamarbeit sowohl die sichere und
qualitativ hochwertige Behandlung der Patienten
11.1.4 Die Stärken der Teamarbeit sein als auch die Häufigkeit von Fehlern sowie das
Arbeitsklima und die Zufriedenheit der Teammit-
Eine der wesentlichen, empirische gut belegten Vortei- glieder (Überblick bei Salas et al. 1998; Mickan u.
le von Teamarbeit ist, dass gerade bei komplexen Pro- Rodger 2000; Paris et al. 2000). Eine Kenntnis dieser
blemen und unter Zeitdruck die Leistung eines Teams Faktoren ist notwendig, um Teamarbeit im Gesund-
wesentlich höher ausfällt, als alleine von der Summe heitswesen weiterentwickeln zu können. Darüber
aller Einzelleistungen zu erwarten wäre. Einige hinaus kann die Kenntnis dieser Faktoren Mitarbei-
Gründe könnten diese Stärke von Teams erklären: ter für relevante Teamprozesse sensibilisieren und
4 Die verschiedenen Begabungen und Fähigkeiten als Richtschnur für die Entwicklung von akutme-
der Teammitglieder werden gezielt als Stärken dizinischem Teamtraining dienen (7 Kap. 15). Sie
und nicht als Konkurrenzfaktor eingesetzt stellen keinen Ersatz für klinische Fähigkeiten, Re-
4 Aufgrund der vielen Augen, Ohren und »Mit- geln und Fachwissen dar, sondern sind das Werk-
denker« haben Teams eine größere kognitive Ka- zeug, mit dem die »technischen Fertigkeiten« zum
pazität; es können mehr Informationen aufge- Einsatz gebracht werden. . Abb. 11.2 stellt ein inte-
nommen und verarbeitet werden; damit sind grierendes Modell der Teamarbeit in der Akutmedi-
fundiertere Entscheidungen möglich zin dar.
174 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

. Abb. 11.2 Integrierendes Modell der Teamarbeit in der Eigenschaften der Teams und dem Teamprozess. Die Rah-
11 Akutmedizin. Erfolgreiche Teamarbeit ist das Ergebnis der
Interaktion von situativen Merkmalen, den Menschen und
menbedingungen der Akutmedizin und der Organisationen
beeinflussen alle drei Ebenen

Zu den »Input-Faktoren«, die zu einer guten sen »nicht-technischen« Fertigkeiten gehören unter
Teamarbeit beitragen können und im Folgenden anderem die Fähigkeit (Burke et al. 2004):
besprochen werden, gehören unter anderem: 4 effektiv zu kommunizieren,
4 Individuelle Voraussetzungen 4 sich an verschiedene situative Gegebenheiten
4 Eigenschaften des Teams anpassen zu können,
4 Besonderheiten der Aufgaben (»Notfall«) 4 Defizite anderer Teammitglieder zu kompen-
4 Rahmenbedingungen der Akutmedizin sieren,
4 sich gegenseitig bei der Ausführung von Aufga-
ben zu überwachen,
11.2.1 Individuelle Voraussetzungen 4 das Geben und Annehmen von Feedback.

Jedes Teammitglied bringt eine individuelle Mi- Diese Teamfähigkeiten sorgen dafür, dass sich die
schung persönlicher Charakteristika (Persönlich- einzelnen Teammitglieder mit ihren Fähigkeiten
keit, grundlegende Einstellungen, aktuelle Motiva- ergänzen und die zur Verfügung stehenden Res-
tion) und Kompetenzen (Fachwissen, klinische sourcen gebündelt werden können.
Erfahrungen, manuelle Geschicklichkeit) mit in das Der Beitrag, den eine einzelne Person im Team
Team. Neben diesen individuellen Fähigkeiten be- leistet, lässt sich als Produkt der drei genannten Fak-
nötigen Teammitglieder auch eine Reihe an Team- torengruppen beschreiben:
fähigkeiten, um mit anderen Teammitgliedern
konstruktiv zusammenarbeiten zu können. Zu die-
11.2 · Team-Performance: Input-Faktoren
175 11
> Individuelle Leistung im Team = Persön- Für jedes dieser Merkmale konnte ein für die
liche Charakteristika × Individuelle Fähig- Teamprozesse positiver Bereich definiert werden.
keiten × Teamfähigkeit Da die Forschungsergebnisse jedoch an Teams ge-
wonnen wurden, deren Besetzung über Wochen
Da es sich um ein Produkt handelt, wird der indivi- oder Monaten hin unverändert bleibt, sind sie nicht
duelle Beitrag eines Teammitglieds gering sein, so- ohne Weiteres auf die Akutmedizin übertragbar.
bald es bei einem der drei Punkte deutliche Defizite Teams in der Akutmedizin werden ad hoc, häufig
aufweist. Ist eine der genannten Fähigkeiten nicht nach dem Zufallsprinzip zusammengesetzt (wer
vorhanden (z. B. dadurch, dass jemand kein Team- eben gerade zum Zeitpunkt des Notfalls Dienst hat),
player sein kann), so geht sein oder ihr Beitrag zur arbeiten in der Regel nur sehr kurz zusammen und
Teamleistung gegen null. Ein Beitrag zur Patien- treffen in der identischen Konstellation häufig nicht
tenversorgung ist von einer solchen Person natür- mehr zusammen. Die Wahrscheinlichkeit, dass das
lich möglich, jedoch erfolgt dieser außerhalb des Team aus Rettungssanitätern, Ärzten und Feuer-
Teams. wehrmännern, das den Notfall in der Druckerei
Aus der metaphorischen Formel wird ebenfalls versorgte, sich noch einmal in identischer Beset-
deutlich, dass alle Faktorengruppen in gleicher Wei- zung bei einem anderen Notfall trifft, ist sehr gering.
se für eine erfolgreiche Teamarbeit wichtig sind und Aus diesem Grund haben Teams in der Akutme-
somit auch persönliche Konflikte oder mangelnde dizin in Ergänzung und Erweiterung der allgemei-
individuelle Fertigkeiten sich auf die Gesamtleis- nen Eigenschaften von Teams eine Reihe weiterer
tung eines Teams auswirken können. charakteristischer Merkmale und Probleme:
Zu den Eigenschaften, die eine Person zu einem 4 Teams in der Akutmedizin organisieren sich
Teamplayer machen, gehören: »unterwegs«: In der Akutmedizin treffen häu-
4 zuhören und sich aktiv einbringen können, fig Menschen mit unterschiedlichem beruf-
4 die richtigen Fragen zu stellen, lichem Hintergrund aufeinander, die sich nicht
4 sowohl eine eigene Meinung zu vertreten als kennen und auch keine Informationen über
auch von der eigenen Meinung abzurücken, spezielle Fachkenntnisse und Ziele der anderen
4 die Fähigkeiten anderer einschätzen und wert- Mitglieder haben (Murray u. Foster 2000). Die
schätzen können, Anforderungen der Aufgabe (»Behandlung des
4 einschätzen können, was man selbst gut kann Patienten«) und soziale Belange (»sich mitein-
und worin andere besser sind, ander bekannt machen«) müssen parallel abge-
4 Absprachen einhalten und sich mit der Aufgabe arbeitet werden. Im Gegensatz zu Teams in an-
identifizieren können, deren komplexen Arbeitswelten hat das Team in
4 selbstkritisch zu sein, der Druckerei keine Gelegenheit, sich vor einem
4 Konflikte konstruktiv lösen können. Einsatz zu formieren. In dem Moment, als die
Teammitglieder zusammentreffen, ist der Pati-
ent mit seiner schweren Verletzung bereits da.
11.2.2 Eigenschaften des Teams 4 Das Team am Patienten ist funktional vordefi-
niert: Die Aufgabenverteilung während der
Ein Team kann als Einheit betrachtet werden, das medizinischen Versorgung und parallelen tech-
durch verschiedene Faktoren bestimmt wird: Größe nischen Rettung ist durch Ausbildung und Sta-
des Teams (eine der Hauptressourcen in kritischen tus vorgegeben und muss nicht »ausgehandelt«
Situationen), Zusammenhalt der Mitglieder (»Grup- werden. Es können jedoch auch Funktionsän-
penkohäsion«), Machtverhältnisse innerhalb des derungen während einer Behandlung vorge-
Teams, Kommunikationsmuster der Teammitglie- nommen werden. Beispielsweise delegiert der
der, Unterschiedlichkeit oder Ähnlichkeit der Team- erstversorgende Notarzt die Narkoseführung an
mitglieder (»Homogenität« bzw. »Heterogenität« den Anästhesisten und überlässt die weitere
der Teammitglieder), Bereitschaft, mit anderen Versorgung der Extremitäten dem Chirurgen.
Teams zu kooperieren, etc. Dass Rollenerwartungen nicht in jedem Einzel-
176 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

fall neu definiert werden müssen, ist für Ad-hoc- troffen werden, wobei der Preis für Fehlent-
Teams wichtig, in denen Mitglieder bisher nur scheidungen hoch ist.
wenig (OP, Intensivstation) oder noch gar nicht 4 Entscheidungen und die Ausführung von Hand-
(Rettungsdienst, Notarzt, Feuerwehr) miteinan- lungen laufen gemeinsam ab: Die Aufgaben
der gearbeitet haben. von Teams können sich darin unterscheiden, in-
4 Teams in der Akutmedizin sind hierarchisch: wieweit das Fällen von Entscheidungen oder die
Hierarchie ist durch die Notwendigkeit eines Behandlung des Patienten für den weiteren Fort-
letztverantwortlichen Entscheidungsträgers, in gang der Patientenversorgung von wesentlicher
diesem Fall der Notarzt, begründet. Hierarchie Bedeutung ist (Orasanu u. Salas 1993). Für eini-
unterstützt das Management von kritischen Si- ge Teams stellt das Fällen von Entscheidungen
tuationen, kann jedoch zum Hindernis werden, eine zentrale Aufgabe dar, und ein direkter Pa-
wenn eine Problemlösung gefunden werden tientenkontakt findet nicht statt (z. B. Einsatz-
muss. In diesem Fall wird anstelle einer aktiven leitungen bei Großschadensereignissen). Andere
gemeinsamen Sammlung von Informationen Teams hingegen, die unmittelbar in die Behand-
und möglichen Lösungsoptionen die Entschei- lung des Patienten eingebunden sind, müssen
dung allein der Führungsperson überlassen. sowohl Entscheidungen treffen als auch die ent-
4 Das Gesamtteam besteht häufig aus Subteams sprechenden Handlungen ausführen.
mit jeweils eigenen Regeln: Jede der am Ge-
samtteam beteiligten Fachrichtungen (Notarzt,
Anästhesist, Chirurg) oder Berufsgruppen (Ret- 11.2.3 Eigenschaften des Arbeitsfeldes
tungsdienst, Feuerwehr, Betriebstechnik) hat und der Aufgabe »Notfall«
ihre berufsspezifischen Verhaltensregeln, die
den anderen oftmals nicht explizit bekannt sind. Eine Aufgabe ist, ganz allgemein gesprochen, eine
Daraus können Konflikte entstehen, wenn die Anforderung, auf die ein Team koordiniert und
Subteams nicht auf eine gute Kommunikation zeitgerecht reagieren muss. Zu welchen Handlungen
11 achten. sich ein Team entschließt, hängt maßgeblich von
4 Fehlende Verfügbarkeit gemeinsamer men- den Eigenschaften der Aufgabe ab. Medizinische
taler Modelle: Aufgrund der Zugehörigkeit zu Notfälle, verstanden als konkrete Aufgaben eines
unterschiedlichen Fachrichtungen und Berufs- Teams, können sich hinsichtlich ihrer Komplexität,
gruppen ist es nicht selbstverständlich, dass ge- des Umfangs des Problems und der Vernetztheit mit
meinsame Vorstellungen über das Problem und anderen Problemen unterscheiden (Xiao et al.
eine gemeinsame Sprache vorhanden sind. Für 1996). Darüber hinaus kann ein Notfall (»Einge-
den Notarzt und den Rettungsdienst werden klemmte Person in Druckerei«) in unterschiedliche
medizinische Probleme im Vordergrund stehen, Teilaufgaben untergliedert sein, welche von unter-
für die Feuerwehr hingegen Fragen der techni- schiedlichen Berufsgruppen bearbeitet werden müs-
schen Rettung. Eine Voraussetzung gelungener sen. Häufig erschweren äußere Umstände die Team-
Teamarbeit sind jedoch gemeinsame mentale arbeit. Patienten müssen auf engstem Raum be-
Modelle. handelt werden, ein Umstand der alle Beteiligten
4 Äußere Umstände erschweren Teamarbeit: zur engen Koordination ihrer Maßnahmen zwingt.
Teamarbeit in der Akutmedizin muss unter Insbesondere beim präklinischen Polytrauma-Ma-
emotionaler Anspannung und unter großer nagement kann es für Rettungskräfte schwierig sein,
körperlicher Nähe zu relativ Fremden funktio- direkten Zugang zu einem Patienten zu bekommen.
nieren. Die medizinische Versorgung des Pa- Technische Rettungsmaßnahmen durch die Feuer-
tienten im Fallbeispiel kann nicht in der Über- wehr und medizinische Primärmaßnahmen durch
sichtlichkeit eines RTW durchgeführt werden, den Rettungsdienst müssen dann abwechselnd am
sondern ist durch die eingeklemmten Arme an Patienten durchgeführt werden. Die notärztliche
den Ort der Druckerwalzen »gebunden«. Oft Einschätzung über die Dringlichkeit der Rettungs-
müssen Entscheidungen unter Zeitdruck ge- maßnahmen entscheidet darüber hinaus, in welcher
11.3 · Die 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit
177 11
Geschwindigkeit Patienten aus ihrem Fahrzeug be- jTeambildung und positives Arbeitsklima
freit werden müssen (»Crash-Rettung«). Auch in Gute Teamarbeit ist zwar grundlegend für die Be-
der Fallstudie muss die Versorgung des Patienten wältigung von kritischen Situationen, sie »ergibt«
alternierend und in ungewohnter Umgebung erfol- sich aber nicht einfach. Vielmehr muss gute Team-
gen, da dieser im wahrsten Sinne des Wortes an die arbeit bewusst herbeigeführt und aufrecht erhalten
Druckerpresse gebunden ist. Das Problem, Patien- werden. Teamarbeit gedeiht in einem vertrauens-
ten unter räumlich beengten Zuständen versorgen vollen und kooperativen Klima, das beispielsweise
zu müssen, begegnet Akutmedizinern regelhaft durch wertschätzende Kommunikation aktiv ge-
auch bei Intensivpatienten. Diese können hinter Be- fördert werden kann. Nur in einer für sie psycho-
atmungsgeräten, Perfusorbäumen, IABPs, Hämo- logisch sicheren Arbeitsumgebung werden Mitar-
filtrationsgeräten und Dutzenden von Schläuchen beiter auch scheinbar »unwichtige« Informationen
»eingemauert« sein und so den Bewegungsspiel- mitteilen oder Bedenken bezüglich der Sicherheit
raum für Interventionen stark einengen. von geplanten Maßnahmen äußern. Teambildung
ist sowohl eine wesentliche Führungsaufgabe als
auch die Verantwortung jedes einzelnen Teammit-
11.3 Die 7 Dimensionen erfolgreicher glieds. Der Zusammenhalt im Team (»Kohäsion«)
Teamarbeit und ein vertrauensvolles Klima können entschei-
dend zum erfolgreichen Notfallmanagement bei-
Mit der Charakterisierung eines guten Teamplayers tragen.
wurden bereits wesentliche Input-Faktoren be-
nannt, die das Individuum als Voraussetzung für jTeamführung etablieren
eine erfolgreiche Teamarbeit in den Teamprozess Um einem Team eine Richtung zu geben, muss es
einbringt. Der Teamprozess selbst beschreibt das geführt werden (7 Kap. 13). Bei rein medizinischen
»wie« der Teamarbeit. Er bezieht sich darauf, wie Notfällen sollten Führungsaufgaben von Ärztinnen
aus einzelnen Mitgliedern ein Team wird, wie mit- und Ärzten wahrgenommen werden. Versorgen
einander umgegangen wird und wie Aufgaben ge- mehrere vergleichbar qualifizierte Personen einen
löst werden. Die Untersuchung von Teamprozessen Notfallpatienten, so sollte eine Person explizit mit
stellt einen wichtigen Aspekt der Teamforschung der Führungsaufgabe (»Teamleader«) betraut wer-
dar, da die beobachteten Prozesse eine Prognose den. In der präklinischen Patientenversorgung (sie-
darüber erlauben, wie erfolgreich die Zusammen- he Fallbeispiel) kann die Teamführung je nach Situ-
arbeit im Team sein wird (Fleishmann u. Zaccaro ation und Aufgabe vorübergehend von wechselnden
1992). Die Teamforschung hat eine Reihe an Model- Personen besetzt werden (Notarzt und Einsatzleiter
len zu Teamprozessen entwickelt. Bei aller Verschie- der Feuerwehr). Bei einem Massenanfall von Ver-
denheit der Systematik stimmen diese weitgehend letzten und Großschadenslagen sind Führungsauf-
in der Benennung erfolgreicher Prozessfaktoren gaben hingegen klar verteilt (LNA, OrgL etc.; Sefrin
überein. Ein guter Teamprozess ist kein Selbstzweck, et al. 1996).
sondern ein Hilfsmittel, um die Versorgungsquali-
tät der Patienten zu verbessern. Darüber hinaus jKonflikte konstruktiv lösen
stellt er auch für das akutmedizinische Personal eine Konflikte gehören zum Wesen der Teamarbeit.
Art Sicherheitsnetz dar, in dem Fehler durch die Immer dann, wenn eine Situation von mehreren
aktive Mithilfe aller anderen Teammitglieder früh- Menschen erlebt wird, ergeben sich verschiedene
zeitig aufgefangen werden (Sexton 2004). Auch für Standpunkte, da jeder Einzelne nur ein begrenztes
Teamprozesse gilt: Nur was im Alltag eingeübt wur- Bild der Wirklichkeit erfasst hat. Konflikte können
de, wird auch in kritischen Situationen als Verhalten hilfreich und konstruktiv sein, wenn sie sich auf
verfügbar sein. Ein für die Akutmedizin relevantes fachliche Themen beziehen. Sie werden destruktiv,
Modell guter Teamprozesse ist das der »7 Dimensi- sobald sie zu persönlichen Machtkämpfen werden.
onen erfolgreicher Teamarbeit« (. Tab. 11.1; in An- Entscheidend ist immer, welche Maßnahme für den
lehnung an Risser et al. 2002). Patienten richtig ist; nicht, von wem eine Entschei-
178 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

. Tab. 11.1 »7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit«. Charakteristika eines guten Teamprozesses in der Akutme-
dizin ( in Anlehnung an Risser et al. 2000)

Team-Prozess-Faktoren Maßnahmen

1. Teambildung und positives 4 Wir-Gefühl entwickeln


Arbeitsklima 4 Wertschätzende Kommunikation üben
4 Gruppen-Kohäsion anstreben

2. Teamführung etablieren (sofern 4 Ermutigung zu Führungsverhalten in kritischen Situationen


nicht durch Berufsgruppe 4 Führungsperson (»Teamleader«) festlegen
vorgegeben) 4 Rollen und Verantwortlichkeiten festlegen

3. Konflikte konstruktiv lösen 4 Die positiven Seiten eines Konflikts sehen lernen
4 Vermeidung von Machtkämpfen mit anderen Teammitglieder
4 »Was richtig ist« zählt, nicht »wer Recht hat«

4. Problemlösestrategien anwen- 4 Wann immer möglich Problemlösestrategien (z. B. FOR-DEC, DECIDE)


den anwenden

5. Kommunikation mit dem Team 4 Gemeinsame Vorbesprechung und Planung (»Briefing«)


und Bildung gemeinsamer 4 Gemeinsame mentale Modelle entwickeln
mentaler Modelle 4 Gemeinsames mentales Modell aufrechterhalten (»Situationsbewusstsein«)
4 Informationsmanagement: alle Beteiligten umfassend informieren und von
allen Informationen einfordern
4 Eine »sichere Arbeitsumgebung« schaffen, in der Teammitglieder ihre
Meinung und Bedenken äußern können

6. Koordination: Pläne gemeinsam 4 Geplante Handlungen absprechen


ausführen und Arbeitsbelastung 4 Kritische Punkte gezielt ansprechen
verteilen 4 Maßnahmen von Teammitgliedern überprüfen (»cross-monitoring«)
11 4 Hilfe anbieten und frühzeitig um Hilfe bitten
4 Handlungsschritte anderer Teammitglieder antizipieren

7. Teamfähigkeiten fördern 4 Lernen ermöglichen (Feedback an Einzelne, Debriefing im Team)


4 Einzelne Teammitglieder coachen
4 Systematisches Training von Teamfähigkeiten

dung stammt (»what is right, not who is right«). Be- sollte gezielt auf Problemlösestrategien zurückge-
ziehungskonflikte sollten nicht in der Akutsituation griffen werden. Diese enthalten, oft in Form eines
gelöst werden, sondern in einer ruhigen Zeit da- Akronyms (»DECIDE, FOR-DEC«; 7 Kap. 10), alle
nach. Fachliche Konflikte dagegen (z. B. die Wahl wesentlichen Schritte zur Problemlösung.
der richtigen Therapie) müssen sofort gelöst wer-
den. Auch in hierarchischen Teams und unter Zeit- jKommunikation mit dem Team und Bildung
druck sollten fachliche Positionen vertreten werden, gemeinsamer mentaler Modelle
auch wenn dann die Führungskraft entscheidet. Nur Informationen die von allen Teammitgliedern
geteilt werden, können zu dem »großen Bild« der
jProblemlösestrategien anwenden augenblicklichen Situation beitragen und somit zu
Die Versorgung eines Patienten mit zwei einge- fundierteren Entscheidungen führen (Leonard et al.
klemmten Armen ist kein alltägliches Problem. Die 2004). Kommunikation hat somit in kritischen
konkrete Vorgehensweise kann daher nicht einfach Situationen vor allem die Aufgabe, dieses »gemein-
aus Regeln abgeleitet, sondern muss durch Pro- same mentale Modell« zu ermöglichen. Der Begriff
blemlösen festgelegt werden. Um wesentliche Maß- des »gemeinsamen (oder geteilten) mentalen Mo-
nahmen bei der Problemlösung nicht zu übersehen, dells« bezieht sich auf das Wissen und die Über-
11.3 · Die 7 Dimensionen erfolgreicher Teamarbeit
179 11
zeugungen der Teammitglieder in Bezug auf die jKoordination: Pläne gemeinsam ausführen
vorliegende Aufgabe, die relevanten Gegebenheiten und Arbeitsbelastung verteilen
der Situation, die Rolle und Funktion eines jeden Aufgrund des hohen Zeitdrucks, der unterschied-
Teammitglieds und auf die zur Verfügung stehenden lichen klinischen Erfahrung der Beteiligten und der
Ressourcen (Cannon-Bowers et al. 1993). Gemein- Notwendigkeit, gelegentlich mehrere Arbeitsabläu-
same mentale Modelle ermöglichen es jedem Team- fe gleichzeitig abzuwickeln, ist Koordination von
mitglied, sich koordiniert, zeitgerecht und mit einem Handlungen unerlässlich. Handeln Teammitglieder
Minimum an expliziter Absprache in die laufende auf der Basis eines gemeinsamen mentalen Modells,
Patientenversorgung einzubringen. Um möglichst werden Handlungsabläufe überwiegend implizit
bereits von Anfang an ein gemeinsames Verständnis koordiniert: jeder weiß, was zu tun ist, und handelt
einer Situation zu haben, sollten sich Teams die Zeit entsprechend. Implizite Koordination kann gerade
nehmen (z. B. durch ein ‘Team-time-out’ vor einer in Situationen mit hoher Arbeitsbelastung das
Operation), die folgenden Fragen zu klären: Stressniveau deutlich reduzieren. Verlassen sich
4 Was genau ist unsere Aufgabe? Welche Pro- Teammitglieder jedoch zu sehr auf ihr »blindes
bleme liegen möglicherweise bei dem Patienten Verstehen«, so können der Rückgriff auf frühere
vor? Erfahrungen und Erwartungen dazu führen, dass
4 Was werden wir tun und wie werden wir vorge- man sein Handeln auf Annahmen und nicht auf ak-
hen? Über welche Ressourcen verfügen wir bzw. tuelle Informationen baut. Explizite Koordination
können noch zusätzlich mobilisiert werden? hingegen holt alle Beteiligten »in das gleiche Boot«
4 Welche Entwicklungen können wir im Verlauf zurück und sorgt dafür, dass Arbeitsbelastungen
erwarten? gleichmäßig auf die Teammitglieder verteilt wer-
4 Wer ist im Team für was verantwortlich? den. Ein guter Teamprozess zeichnet sich daher
durch eine angemessene Balance zwischen implizi-
Um keine Veränderungen der klinischen Lage zu ter und expliziter Koordination aus.
übersehen, müssen Teams ihr gemeinsames men-
tales Modell im Verlauf der Behandlung regelmäßig jTeamfähigkeiten verbessern
aktualisieren. Gute Teamarbeit ist erlernbar. Sie kann sowohl im
Das notwendige Maß an Kommunikation hängt Alltag geschult als auch in speziellen Trainingsmaß-
davon ab, in wie weit die Aufgaben verschiedener nahmen vermittelt werden (7 Kap. 15).
Subteams miteinander vernetzt sind und mithilfe Das Erlernen neuer Teamverhaltensweisen im
intensiver Kommunikation gemeinsam abgearbei- Alltag setzt voraus, dass Teammitglieder eine
tet werden müssen. Im Falle eines Häuserbrands, Rückmeldung über ihre augenblickliche Teamfä-
bei dem die Feuerwehr eingeschlossene Personen higkeit erhalten. Diese Rückmeldung kann in Form
aus dem brennenden Gebäude rettet und diese an persönlicher Gespräche oder als Nachbesprechung
den Rettungsdienst übergibt, sind Teilaufgaben nur im gesamten Team erfolgen. Diese »Debriefings«
wenig miteinander vernetzt und beide Berufsgrup- (7 Kap. 15) im Anschluss an einen Einsatz oder
pen können sich ganz auf ihre eigene Aufgabe kon- Zwischenfall ermöglichen es den Teammitgliedern,
zentrieren. Kommunikation ist vor allem an den unmittelbare Konsequenzen aus dem Erlebten zu
Schnittstellen beider Aktivitäten notwendig, da ziehen. Darüber hinaus bieten sie die Gelegenheit,
Notarzt und Rettungsdienstpersonal vom Schadens- anderen Teammitgliedern zu ihrem Teamverhalten
ort räumlich getrennt die verletzten Personen ver- eine Rückmeldung zu geben und dadurch deren
sorgen. Überschneiden sich jedoch, wie in dem Lernprozess zu unterstützen. Damit dies aber mög-
Fallbeispiel in der Druckerei, die Arbeitsbereiche lich wird, müssen jede Art von Feedback und Kritik
der einzelnen Teams räumlich und sind deren angemessen und mit persönlicher Wertschätzung
Handlungen am Patienten eng gekoppelt, so muss vorgebracht werden.
intensiver miteinander kommuniziert werden, um Alle für die Teamarbeit notwendigen sozialen
Handlungen abzusprechen und einen stetigen In- und interpersonellen Fähigkeiten können in Trai-
formationsfluss zu ermöglichen. ningsprogrammen systematisch vermittelt werden.
180 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

Dazu wurden konkrete Verhaltensweisen für jede beruhen die klassischen Unterrichtseinheiten auf
Teamfähigkeit (»Verhaltensmarker«) definiert. Da- interaktiven Elementen wie Rollenspielen, Fallstu-
mit Trainingsprogramme den speziellen Anforde- dien und Diskussionen. Die meisten der Prinzipien
rungen der jeweiligen Arbeitsumgebung gerecht und Verhaltensweisen sind in allen Trainingspro-
werden, können die zugrunde liegenden Verhal- grammen in vergleichbarer Weise vorhanden, wur-
tensweisen nicht ohne Weiteres von einer Umge- den aber nicht in ähnlicher Weise wissenschaftlich
bung auf eine andere übertragen werden (beispiels- validiert wie die aus NOTECHS abgeleiteten Ver-
weise von der zivilen Luftfahrt auf die Akutmedi- haltensmarker. Mit dem Aufkommen der virtuellen
zin). Stattdessen sollten die für einen Arbeitsbereich Welten hat sich in den letzten Jahren eine dritte
notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten: Trainingsmöglichkeit eröffnet: In einem Multiplay-
4 aus empirische Daten abgleitet worden sein, die er-Modus können Teilnehmer als Avatar miteinan-
in dem spezifischen Arbeitsbereich (z. B. Anäs- der interagieren und gemeinsam sowohl innerkli-
thesie, Chirurgie, Geburtshilfe) erhoben wurden, nische Szenarien (Youngblood et al. 2008; Theodo-
4 nach strukturierten Kategorien gegliedert sein ropoulos et al. 2007) wie auch präklinische Notfälle
und bis hin zum Massenanfall von Verletzten trainieren
4 eine Beurteilungsskala beinhalten, die es er- (Dev et al. 2007).
möglicht, die erwünschten Fähigkeiten im
Rahmen von Trainingsinterventionen oder
Beobachtungen vor Ort zu bewerten 11.4 Warum Teamarbeit scheitern
kann
Ausgehend von dem in der zivilen Luftfahrt ent-
wickelten Verhaltensmarker-System NOTECHS Da man davon ausgehen kann, dass Teams über hö-
(NOn-TECHnical-Skills; Flin et al. 1998) wurden here kognitive Ressourcen im Vergleich zu Einzel-
Verhaltensmarker-Systeme für die Akutmedizin personen verfügen, könnte man denken, dass Teams
entwickelt. Die aus dieser Weiterentwicklung ent- immer auch bessere Leistungen erzielen. Schließlich
11 standenen Verhaltensmarker-Systeme werden ANTS nehmen Teams mit mehr Augen und Ohren ihre
(für die Anästhesie; Fletcher et al. 2003), NOTSS Umgebung wahr und verfügen auch über mehr (geis-
(für die Chirurgie; Yule et al. 2006), OTAS (für Ope- tige) Kapazitäten, um Informationen zu verarbeiten,
rationsteams; Healey et al. 2006) und UTNR (für die gemeinsame mentale Modelle zu bilden und notwen-
Pädiatrie; Thomas et al. 2004) genannt. Diese in sol- dige Maßnahmen zu koordinieren. Zusätzlich kann
chen Systemen zusammengefassten Verhaltenswei- der Einzelne vor Überforderung geschützt werden,
sen können gezielt durch Trainingsmaßnahmen ge- indem die die Arbeitsbelastung auf alle Teammit-
schult werden. Zur Objektivierung des Lernerfolgs glieder verteilt wird. Dennoch kommt es vor, dass die
werden die genannten Marker-Systeme eingesetzt. Leistung eines Teammitgliedes durch die Anwesen-
Als Trainingsmaßnahmen kommen überwie- heit einer oder mehrerer weiterer Personen vermin-
gend zwei Formen zum Einsatz: dert wird. Dies zeigt, dass Teams nicht nur Stärken
4 Simulatortraining: Teamtraining-Programme haben, sondern Verhaltensweisen zeigen können, die
bei denen »Full-Scale Simulatoren« zum Einsatz eine erfolgreiche Patientenversorgung ernsthaft ge-
kommen fährden (z. B. Badke-Schaub 2000; Schulz u. Frey
4 Frontaler Unterricht (Überblick bei Hunt et al. 1998; Orasanu u. Salas 1993). Was aber ist über die
2007, Sundar et al. 2007). zugrunde liegenden Mechanismen bekannt?

Während sich die Mehrzahl der simulationsbasier-


ten Teamtrainings aus dem Crew Resource Manage- 11.4.1 Defizite des Individuums
ment (CRM) der Luftfahrt entwickelt hat (z. B.
ACRM; Howard et al. 1992) und meist eine ver- Teams können an ihren Aufgaben entweder da-
gleichbare Struktur aus Vorbesprechung, Szenario durch scheitern, dass einzelnen Mitgliedern not-
und videobasierter Nachbesprechung beinhalten, wendiges Wissen oder Können fehlt, oder weil die
11.4 · Warum Teamarbeit scheitern kann
181 11
betreffende Person nicht teamfähig ist. Während gemeinsam zu handeln. Werden wesentliche Infor-
sich im ersten Fall ein Teammitglied noch so viel mationen nicht mitgeteilt, müssen Entscheidungen
Mühe geben kann, seine fehlende Erfahrung durch auf einer unvollständigen Datenlage aufgebaut
Engagement zu kompensieren, wird sich im zweiten werden. Missverständnisse können entstehen, weil
Fall die Person aus der gemeinsamen Teamversor- mentale Modelle nicht ausgetauscht, geplante
gung »ausklinken«. Gründe für die fehlende Team- Handlungen nicht angekündigt und Annahmen,
fähigkeit können: was Teammitglieder gemeint haben könnten, nicht
4 in einer besonderen Persönlichkeitsstruktur lie- hinterfragt werden (Stout et al. 1999).
gen oder in bestimmten Verhaltensmerkmalen Die wichtige Rolle von Kommunikation bei al-
(z. B. ausgeprägte Selbstbezogenheit, überstei- len Vorgängen im Team wird in 7 Kap. 12 näher
gerter Perfektionismus), behandelt.
4 durch die fehlende Einsicht bedingt sein, dass
erfolgreiche Teamarbeit nur mit bestimmten jUngenügende Festlegung von Verantwort-
Verhaltensweisen möglich ist; fehlen der Füh- lichkeit
rungsperson diese Fähigkeiten, wird Teamarbeit Ohne eine klare Festlegung der Verantwortlichkeit
de facto unmöglich: Anstatt als Team mit einer kommt es in kritischen Situationen regelmäßig zu
Führungsperson zu agieren, wird es wie auf einer Verantwortungsdiffusion (Darley u. Latane
einer Baustelle einen »Capo« und viele »Hilfs- 1968): Einige Aufgaben werden von allen gleichzei-
arbeiter« geben. tig erledigt, obwohl eine Person dafür ausreichend
gewesen wäre; andere Aufgaben bleiben unerledigt,
Neben der mangelnden Fähigkeit zur Teamarbeit weil jeder davon ausgeht, dass jemand anderes sich
gibt es jedoch auch – selten – eine mangelnde Bereit- darum kümmern wird. Zeitlimits für kritische Auf-
schaft, gemeinsam mit anderen im Team zu arbei- gaben werden von Einzelnen nicht eingehalten, weil
ten. Gründe hierfür können sein: ihnen nicht klar ist, dass sie für die Ausführung ver-
4 Im Team handeln zu müssen, obwohl man lie- antwortlich sind. Wenn aufgrund der Anwesenheit
ber alleine arbeitet von mehreren Ärzten nicht erkennbar ist, wer die
4 Mit Menschen zusammen arbeiten zu müssen, letzte Verantwortung bei einem Notfall trägt, dann
die man nicht mag nimmt die Tendenz zu risikoreicheren Entschei-
4 Persönliche Konflikte über eine Patientenbe- dungen zu (»Risikoschub«, Kogan u. Wallach 1969).
handlung auszutragen
4 Das Team für Eigeninteressen zu instrumentali- jGemeinsame Fehlüberzeugungen
sieren Sobald Menschen in Teams arbeiten, erhöht sich die
4 Sich auf formale Macht innerhalb des Teams zu Wahrscheinlichkeit, dass der Urteils- und Entschei-
fixieren dungsprozess nicht mehr der logischen Konsistenz
4 Die eigene Arbeit zu Lasten aller anderen inef- der Argumente, sondern dem Mehrheitsvotum
fektiv zu organisieren (Trittbrettfahrer) folgt. Vor allem in erfolgreichen Teams erzeugt die
Illusion der Einmütigkeit ein Gefühl der Unverwund-
barkeit: Wenn alle etwas für richtig halten, kann es
11.4.2 Defizite von Teams nicht falsch sein. Weil alle Beteiligten glauben, einer
Meinung zu sein, werden nicht alle Lösungsmög-
jMangelnde Kommunikation lichkeiten diskutiert und die Lösungssuche wird
Um eine kritische Situation erfolgreich bewältigen frühzeitig abgebrochen. Auf das Einholen von Ex-
zu können, muss ein dynamischer Austausch von pertenmeinung außerhalb des Teams wird zuguns-
Informationen und Ressourcen zwischen den Team- ten des Gruppendenkens verzichtet.
mitgliedern und eine Koordinierung der gemein-
samen Aktivitäten stattfinden. Ohne Kommunika- jEntstehen von Gruppendruck
tion ist es unmöglich, ein gemeinsames Verständnis Hat die Mehrheit der Teammitglieder sich eine
der Situation und der Probleme zu entwickeln und Meinung gebildet, hält sie manchmal auch dann
182 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

. Tab. 11.2 Die acht Symptome des Gruppendenkens (»groupthink«; nach Janis 1972)

Illusion der Unverwund- Es herrscht ein ungewöhnlich hoher Optimismus, aufgrund dessen selbst vor hohen
barkeit Risiken nicht zurückgescheut wird

Illusion der Einstimmigkeit Alle Signale aus der Gruppe werden als Bestätigung der Gruppenmeinung gewertet;
aufgrund der Zensur von abweichender Meinung wird Schweigen als Zustimmung
gewertet

Kollektive Rationalisierung Warnungen, die der Gruppenmeinung widersprechen, werden übergangen; frühere
von Warnsignalen Entscheidungen nicht hinterfragt

Moralische Richtigkeit der Die Gruppe ist anderen moralisch überlegen, daher sind deren Ziele automatisch
Gruppe legitim; ethische und moralische Auswirkungen des Handelns dürfen ignoriert werden

Stereotypisierung Anders- Wer anderer Meinung ist, wird als böse, blind, arrogant, voreingenommen oder dumm
denkender betrachtet; er ist es nicht würdig, dass die Gruppe mit ihm verhandelt

Direkter Anpassungsdruck Wer eine von der Gruppe abweichende Meinungen oder Einstellungen hat, ist illoyal
auf Abweichler und muss wieder auf Linie gebracht werden

Selbstzensur Gruppenmitglieder neigen dazu eigene Zweifel herabzuspielen; abweichende Ideen


oder Kritik werden nur andeutungsweise oder gar nicht erst geäußert

Gruppenisolation und Versuch der Gruppe, sich vor gegenteiliger Information zu schützen; die Selbstzufrie-
Meinungswächter denheit in der Gruppe darf nicht von außen beeinträchtigt werden; Gruppenmit-
glieder schützen als »Meinungswächter« den Leiter vor gegensätzlichen Meinungen

noch an ihr fest, wenn gegenteilige Informationen wenig Verständnis und Hilfsbereitschaft. Weil Grup-
11 die Meinung als falsch und unrealistisch entlarven. peninteressen so stärker wiegen können als das Be-
Die Kritik Andersdenkender wird unterdrückt, mühen um die Gesundheit des Patienten, wird
Widerspruch als Störung empfunden. Teammit- Teamarbeit unter diesen Bedingungen nicht mehr
glieder werden überstimmt, nicht überzeugt. Die alle an der Behandlung Beteiligten einschließen.
Gefahr des Gruppendrucks liegt darin, dass nicht
alle Lösungsmöglichkeiten bedacht werden können, jGruppendenken (»groupthink«)
weil nicht relevante, sondern nur »passende« In- Gruppendenken findet sich insbesondere bei Grup-
formationen zur Entscheidungsfindung herangezo- pen mit einem hohen Zusammenhalt (»Kohäsion«):
gen werden. Ein einmal eingeschlagener Weg wird Ist dieser gegeben, so wird um der Einigkeit im
nicht mehr geändert, weil niemand Zweifel äußert Team willen Konflikten aus dem Weg gegangen und
und kritische Fragen bezüglich der Richtigkeit des einmal gefällte Entscheidungen werden nicht mehr
Weges stellt. Risiken werden falsch eingeschätzt und hinterfragt. Ebenso werden Lösungsmöglichkeiten
es fehlt ein »Plan B«. nicht mehr diskutiert noch analysiert (. Tab. 11.2;
Janis 1972).
j»In-Group« und »Out-Group« Obwohl eine hohe Kohäsion im Team noch im-
Durch das Zusammengehörigkeitsgefühl im Team mer als wichtigste Vorbedingung gilt, führt sie nur
können außergewöhnliche Leistungen vollbracht in Verbindung mit anderen Bedingungen zu Grup-
werden. Zusammengehörigkeitsgefühl wird aber pendenken:
auch durch Abgrenzung von anderen erreicht. Wird 4 Strukturelle Mängel in der Organisation: Isolie-
diese Abgrenzung übersteigert gelebt, verhält man rung der Gruppe, fehlende unparteiische Füh-
sich nur gegenüber dem eigenen Team positiv. An- rung, fehlende Handlungsstandards, Homoge-
dere (Sub-)Teams werden nach anderen Maßstäben nität des sozialen Hintergrund und der An-
behandelt. Wer nicht im eigenen Team ist, erntet sichten in der Gruppe
11.5 · Tipps für die Praxis
183 11
4 Auslösende situative Faktoren: Hoher Stress, über längere Zeit Organisationsprobleme verde-
kürzlich vorgefallene Fehler; übermäßige Schwie- cken, in dem sie beispielsweise Personalmangel auf
rigkeiten beim Treffen von Entscheidungen; einer Intensivstation durch engagierte gegenseitige
ethisches Dilemma Hilfe in der Pflege kompensieren. Langfristig zahlt
sich dieses ungleiche Tauschgeschäft nicht aus: Ir-
gendwann wird auch der engagierteste Mitarbeiter
Schwächen von Teams
überlastet sein. Dann wird es zu sinkender Motiva-
4 Mangelnde Kommunikation
tion, abnehmender Zufriedenheit mit der Arbeit
4 Ungenügende Festlegung von Verantwort-
und möglicherweise zu Burnout-Problemen kom-
lichkeit
men (7 Kap. 9). Spätestens jetzt zeigen die organisa-
4 Gemeinsame Fehlkonzeption
tionalen Rahmenbedingungen Auswirkungen auf
4 Entstehen von Gruppendruck
die Qualität der Teamarbeit.
4 »In-Group« und »Out-Group«
4 Gruppendenken

11.5 Tipps für die Praxis

11.4.3 Wenn Organisationen 4 Alle, die einen Patienten behandeln, sind das
Teamarbeit erschweren Team für den Patienten.
4 Versuchen Sie, die »7 Dimensionen erfolgrei-
Auch wenn Teamfähigkeit gelernt und eine für gute cher Teamarbeit« in Ihrem Alltag zu leben. In
Teamarbeit förderliche Umgebung geschaffen wer- ihnen sind alle wesentlichen Ansatzpunkte für
den kann (z. B. Morey et al. 2002), so hängt Team- die tägliche Praxis enthalten.
arbeit doch nicht nur an den Menschen vor Ort. 4 Wenn Sie den Eindruck haben, dass die Füh-
Erfolgreiche Teamarbeit steht und fällt mit den Vor- rungsperson in einem Notfall nicht eindeutig
gaben, die eine Organisation ihren Mitarbeitern identifizierbar ist, so sollten Sie darauf drängen,
macht. Durch die Rahmenbedingungen, die Orga- dass diese Rolle explizit einer Person zugeord-
nisationen ihren Teams für die Ausführung ihrer net wird.
Arbeit vorgeben, kann Teamarbeit erleichtert oder 4 Ohne Reden geht es nicht! Alle Teammitglieder
behindert werden. Dazu gehören unter anderem: müssen ein gemeinsames Situationsbewusstsein
4 Arbeitsklima entwickeln und aufrechterhalten.
4 Sicherheitskultur 4 Sie können nicht erwarten, dass andere Men-
4 Führungsstrukturen schen Ihre Gedanken lesen können: Äußern Sie
4 Ressourcenzuteilung daher Ihre Meinung klar und deutlich.
4 Um Arbeitsbelastung zu reduzieren, achten Sie
Ist beispielsweise die Kultur eines Krankenhauses darauf, ob Ihre Teammitglieder Hilfe brauchen
davon geprägt, dass verschiedene Fachdisziplinen und bitten Sie selbst frühzeitig und deutlich um
geringschätzig miteinander umgehen, wird dies Hilfe.
Auswirkungen auf die Zusammenarbeit in der Not- 4 Teamarbeit und Führung hängen voneinander
aufnahme, im OP und auf Intensivstationen haben. ab: Viele Teamprobleme sind Führungsprobleme
Man hilft sich nicht mehr als unbedingt nötig, ein und umgekehrt.
echtes Teamgefühl wird kaum entstehen. Hingegen
wird das Beispiel eines Chefarztes, der seine Assis-
tenten bittet, ihn auf etwaige Fehler hinzuweisen,
eher zu einer positiven Sicherheitskultur (7 Kap. 15)
führen.
Mangelhafte Rahmenbedingungen der Organi-
sation müssen jedoch nicht zwangsläufig zu schlech-
ter Teamarbeit führen: Motivierte Teams können
184 Kapitel 11 · Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick

4 Teamarbeit ist die gemeinsame Situation aufteilen und verwen- 4 Teamarbeit kann daran schei-
Zusammenarbeit von Teammit- den (»input«); die Auswirkungen tern, dass einzelne Mitglieder
gliedern, um ein gemeinsames von erfolgreicher Teamarbeit eine mangelnde Fähigkeit oder
Ziel zu erreichen und Teamleistung zeigen sich in eine mangelnde Bereitschaft zur
4 Teamarbeit ist ein systemimma- der Ergebnisqualität, Patienten- Teamarbeit haben
nenter Bestandteil der Akutme- sicherheit, geringer Fehlerwahr- 4 Kommunikation dient dazu, ein
dizin: Es gibt keine hochwertige scheinlichkeit und Arbeitszufrie- gemeinsames mentales Modell
und sichere Patientenversor- denheit der Teammitglieder der Situation zu bilden; diese
gung ohne Teamarbeit 4 Wenn Menschen in einem Team mentalen Modelle dienen als
4 Herausragendes Fachwissen zusammenarbeiten, wird Han- Grundlage für die Interpretation
und breite klinische Erfahrung deln in komplexen Situationen neuer Information und als Basis
sind kein Garant für eine erfolg- und unter Zeitdruck wesentlich für Entscheidungen
reiche Teamarbeit effektiver als das Tun eines Ein- 4 Es gibt kein »ich« in der Teamar-
4 Ein Team erfahrener Mitarbeiter zelnen beit, nur ein »wir«
ergibt noch kein erfahrenes 4 Teams in der Akutmedizin ha- 4 Teams in der Akutmedizin kön-
Team: Kommunikation ist we- ben charakteristische Merkmale nen Verhaltensweisen zeigen,
sentlich für erfolgreiche Teamar- und Probleme die eine erfolgreiche Behand-
beit; durch Kommunikation bil- 4 Akutmediziner messen der lung des Patienten gefährden
det sich ein Team und ohne Teamarbeit in kritischen Situati- 4 Teamarbeit und die dazu not-
Kommunikation kann kein onen eine hohe Bedeutung zu; wendigen Fähigkeiten sind er-
Teamprozess stattfinden gegenwärtig sind jedoch noch lernbar
4 Teamarbeit (»output«) ist ein Er- viele Behandlungsfehler in der 4 Organisationen beeinflussen
gebnis davon, wie (»through- Akutmedizin auf ungenügende über Rahmenbedingungen und
put«) Teammitglieder ihre Res- Teamarbeit und mangelnder Ressourcenzuteilung die Quali-
sourcen in einer bestimmten Kommunikation zurückzuführen tät der Teamarbeit

11
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11
12

Kommunikation:
Reden ist Gold
12.1 Das Chaos gestalten:
Funktionen von Kommunikation – 188

12.2 Kommunikation verstehen – 190


12.2.1 Grundlegende Annahmen über Kommunikation – 190
12.2.2 Von Sendern und Quadraten: Modelle der Kommunikation – 191
12.2.3 Der Ton macht die Musik: Non-verbale und para-verbale
Kommunikation – 193

12.3 Allgemeine Kommunikationsstörungen – 195


12.3.1 Missverstehen – 195
12.3.2 Beziehungsstörungen – 196

12.4 Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen – 198

12.5 Gute Kommunikation in kritischen Situationen – 200


12.5.1 Dem Glück nachhelfen – 200
12.5.2 Eine klare Sprache sprechen – 201

12.6 Kommunikation nach kritischen Situationen – 205

12.7 Tipps für die Praxis – 206

12.8 Kommunikation – Auf einen Blick – 207

Literatur – 208

M. St.Pierre et al, Notfallmanagement, DOI 10.1007/978-3-642-16881-9_12,


© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011
188 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

Reanimation auf einer Normalstation


Das Notfallteam einer Intensivsta- am Morgen durchgeführte Splenek- gabe des Patienten an das vollstän-
tion wird am späten Nachmittag zu tomie verworfen wird. Unter dem dig versammelte OP-Team erfolgt.
einer Reanimation auf eine allge- Verdacht eines hämorrhagischen Der Intensivarzt geht alle wesent-
meinchirurgische Station gerufen. Schocks wird die Reanimation um lichen Fakten zum Patienten durch
Das Team findet einen Patienten im einen forcierten Volumenersatz er- und das OP-Team nutzt die Anwe-
Herz-Kreislauf-Stillstand vor, an dem weitert. Dazu wird ein Shaldon- senheit des Notfallteams für weitere
drei Pflegekräfte und eine Schwes- Katheter in die rechte V. jugularis Fragen. Zu diesem Zeitpunkt beträgt
ternschülerin eine Herz-Lungen- interna eingelegt, 2500 ml Volumen- der Hb-Wert des Patienten 3,8 g%.
Wiederbelebung durchführen. Der ersatz zugeführt und fraktionierte Der intraoperative Befund ergibt als
Intensivarzt hat den Eindruck, dass Boli von Suprarenin appliziert. Ursache für den Herz-Kreislauf-Still-
die Reanimation unkoordiniert ab- Die Spontanzirkulation des Pa- stand eine massive Blutung aus der
läuft. Er übernimmt sowohl die Be- tienten lässt sich wieder herstellen. A. lienalis aufgrund einer gelösten
atmung des Patienten als auch die Während der Intensivarzt den Patien- Durchstichligatur. Mit Hilfe von neun
Führung des Geschehens. Zuerst ten hämodynamisch stabilisiert und Erythrozytenkonzentraten, zwei
weist er allen Anwesenden je eine für den Transport vorbereitet, orga- Thrombapheresekonzentraten und
Aufgabe zu. Wenige Minuten nach nisiert der chirurgische Dienstarzt zwölf Gefrierplasmen gelingt es,
dem Beginn der erweiterten Reani- telefonisch die Notfall-Laparotomie eine adäquate Sauerstofftransport-
mationsmaßnahmen trifft der chirur- des Patienten. Das anästhesiologi- kapazität und eine normale Gerin-
gische Dienstarzt bei dem Patienten sche und operative Team werden nung wiederherzustellen. Postope-
ein. Der Intensivarzt weist ihn in die alarmiert, blutgruppengleich unge- rativ kommt der Patient in ein akutes
aktuelle Lage ein und bittet um kreuzte Erythrozytenkonzentrate Nierenversagen, von dem er sich
Unterstützung. Beide Ärzte tauschen bestellt und ein Cellsaver für den OP nach drei Wochen ohne Residuen
sich über die Verdachtsdiagnose geordert. Der Intensivarzt begleitet wieder erholt.
»Lungenembolie« aus, die aber nach den Patienten auf einem raschen
Hinweis einer Pflegekraft auf eine Transport in den OP, wo eine Über-

Ein Patient wird postoperativ reanimationspflich- 12.1 Das Chaos gestalten:


12 tig. Die resultierenden Wiederbelebungsmaßnah- Funktionen von Kommunikation
men werden durch ein spontan zusammengesetztes
Team aus Mitarbeitern durchgeführt, die sich nur Die Übermittlung einer Botschaft von einer Person
teilweise kennen (Ad-hoc-Team, 7 Kap. 11). Der In- zu einer anderen stellt eine grundlegende Funktion
tensivarzt, der die Leitung des Reanimationsteams von Kommunikation dar. Das Fallbeispiel zeigt:
hat, muss mehrere Anforderungen gleichzeitig be- Gute Kommunikation in einer Notfallsituation be-
wältigen. Er weist Teammitgliedern Aufgaben zu, deutet weit mehr als nur reden. Kommunikation in
koordiniert zeitgleich die Reanimationsmaßnahmen einer Notfallsituation muss vier Funktionen erfül-
und muss alle verfügbaren Informationen zusam- len (Hofinger 2008), um erfolgreich zum Notfall-
mentragen, um eine Ursache für den Herz-Kreislauf- management beitragen zu können.
Stillstand zu finden. Aufgrund der Verdachtsdiagno-
se einer schweren intraabdominellen Nachblutung jStrukturierung eines Teams
wird aus der Reanimation heraus die weitere anästhe- Im Fallbeispiel erfolgt die Strukturierung des Teams
siologische und operative Versorgung organisiert. durch den Intensivmediziner, der aufgrund seines
Eine mündliche Übergabe des Patienten an das OP- Status als Arzt a priori dazu ermächtigt ist. Er kann
Team gewährleistet, dass alle wesentlichen Informa- Teammitgliedern Funktionen und Rollen zuweisen
tionen weitergegeben werden. Dass der Patient we- und festlegen, wer verantwortungsvolle Aufgaben
nige Wochen später geheilt von der Intensivstation wie die Herzdruckmassage und wer einfachere Tä-
entlassen werden kann, ist zu einem großen Teil dem tigkeiten wie Botendienste übernimmt. Die Struk-
Gelingen der Teamarbeit und der guten Kommuni- turierung eines Teams ist eine Voraussetzung für die
kation in der Notfallsituation zuzuschreiben. effiziente Bearbeitung des Sachproblems »Herz-
12.1 · Das Chaos gestalten: Funktionen von Kommunikation
189 12
Kreislauf-Stillstand«. Da in der Akutmedizin die bewertet und eine gute Handlungsstrategie festge-
Patientenversorgung oft durch multidisziplinäre legt werden kann.
Ad-hoc-Teams (7 Kap. 11) erfolgt, müssen auch
einander unbekannte und wenig vertraute Personen jBeziehungen schaffen
in die Lage versetzt werden, erfolgreich miteinander Während des ganzen Reanimationsgeschehens er-
zu arbeiten. Neben der Patientenversorgung müs- füllt die Kommunikation noch eine vierte, ständig
sen also auch soziale Anforderungen, wie z. B. sich »mitlaufende« Funktion: Kommunikation schafft
miteinander bekanntmachen, parallel zueinander Beziehungen zwischen den Beteiligten. Wie sich die-
bewältigt werden (Murray u. Foster 2000). Aus der se Beziehungen im Lauf der Teambildung gestalten,
Teamstruktur muss klar hervorgehen, wer in wel- hängt im Wesentlichen davon ab, welche formalen
cher Rolle handelt und wessen Anweisungen Folge Berufsrollen und Funktionen die Beteiligten mit-
zu leisten ist. bringen, welche Erwartungen sie aneinander und an
Teamstrukturen sind teilweise durch berufsspe- ihre Kommunikation haben und welches Verhalten
zifische Rollen vorgegeben, andererseits ist gerade sie zeigen. Die drei erstgenannten Funktionen von
bei Anwesenheit von gleichrangigen Teammitglie- Kommunikation (Strukturierung, Koordination,
dern (Intensivpflegekräfte, Ärzte) explizit eine Informationsaustausch) sind nicht ohne das In-
Struktur der Zusammenarbeit bezüglich der Füh- Beziehung-treten denkbar. Man kann nicht rein
rung und Aufgabenverteilung festzulegen. Ist ein sachlich Informationen austauschen, ohne zugleich
Team bereits strukturiert, kann Kommunikation eine Beziehung zwischen den Personen zu definie-
diese Struktur stabilisieren. Teammitglieder mit we- ren, die an diesem Informationsaustausch beteiligt
nig Notfallerfahrung (z. B. Pflegekräfte der Normal- sind.
station) erfahren dadurch zunehmende Sicherheit Dieser vierte Aspekt beeinflusst mittelbar die
in der Ausübung ihrer Rollen. Patientensicherheit: Wer in einer Notfallsituation
ein ruhiges und entschiedenes Verhalten an den Tag
jKoordination von Arbeitsabläufen legt, erzeugt eine von Sicherheit, Vertrauen und
In der geschilderten Reanimationssituation dient Verantwortungsübernahme geprägte (Arbeits-)Be-
Kommunikation neben der Strukturierung auch ziehung unter den Teammitgliedern. Handeln Füh-
der Koordination von Arbeitsabläufen. Eine Füh- rungspersonen wiederholt in dieser Weise, geht
rungskraft koordiniert Arbeitshandlungen da- ihnen ein Ruf voraus und Teammitglieder bilden
durch, dass sie den einzelnen Teammitgliedern entsprechende Erwartungen an den nächsten ge-
Aufträge gibt, die sie entsprechend ihren Fähig- meinsamen Einsatz.
keiten bewältigen können. Je weniger vertraut die Erwartungen können den Verlauf von späteren
Führungskraft mit Notfallsituationen und dem Interaktionen prägen. Ist ein Arzt beispielsweise bei
konkreten Team ist, umso höher ist der Aufwand, den Pflegekräften als »arrogant« bekannt, so erwar-
der in Koordination investiert werden muss. Ko- tet man von ihm arrogantes Verhalten. Erteilt dieser
ordination bedeutet darüber hinaus, dass inner- Arzt in einer Notfallsituation schroffe Anweisungen,
halb des Teams jedes Mitglied über die Handlun- sehen die Pflegekräfte ihre Erwartungen bestätigt
gen und Zwischenergebnisse der anderen Personen – es entsteht ein Teufelskreis aus Erwartung, Wahr-
im Bilde ist. nehmung, Bewertung und Reaktion. Würde ein
Arzt, der als ruhig und entschieden gilt, die gleichen
jInformationsaustausch schroffen Anweisungen erteilen, würde dieses Ver-
Der intensive Informationsaustausch und die Wei- halten vor dem Hintergrund einer »positiv gefärb-
tergabe von Informationen ist die dritte Funktion, ten« Beziehung als vollkommen normal oder der
mit der Kommunikation in dem vorliegenden Fall- Stresssituation geschuldet bewertet werden. Daher
beispiel zu einem erfolgreichen Arbeiten im Not- sind die »Beziehungsfragen« untrennbar mit dem
fallteam und zur Kooperation mit dem OP-Team Thema Kommunikation verbunden.
beiträgt. Ein adäquater Informationsaustausch ist
entscheidend dafür, dass eine Situation angemessen
190 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

selbst bezogen werden. Auch wenn der Intensiv-


Grundfunktionen von Kommunikation arzt manche der anwesenden Pflegekräfte nicht
in der Akutmedizin gesondert anspricht, können diese dennoch sein
4 Strukturierung des Teams Verhalten auf sich beziehen, beispielsweise in-
4 Koordination der Arbeitsabläufe dem sie die fehlende Ansprache als »Der Arzt
4 Informationsaustausch und -weitergabe ignoriert mich« deuten. In diesem Fall liegt
4 In Beziehung treten Kommunikation in einem weiteren Sinne vor:
»Man kann nicht nicht kommunizieren« (Watz-
lawick et al. 1996).
4 Weil Menschen keinen unmittelbaren Durch-
12.2 Kommunikation verstehen griff auf das Denken ihres Gegenübers haben,
ist Kommunikation keine einfache Informations-
In den verschiedenen Disziplinen innerhalb der übertragung von einer Person zur anderen (Ma-
Psychologie werden unterschiedliche Betrachtungs- turana u. Varela 1987). Man kann zwar deutlich
weisen in Bezug auf Kommunikation vertreten. machen, was das eigene Handlungsziel in einer
Allen Theorien ist jedoch gemeinsam, dass Kom- bestimmten Situation ist, aber was andere Per-
munikation mit den beiden Aspekten der Informa- sonen mit dieser Äußerung anfangen, kann
tionen und der menschlichen Interaktion zusam- man nicht direkt beeinflussen. Der Intensivarzt
menhängt (Hofinger 2008). Im Folgenden werden des Eingangsbeispiels bittet beispielsweise die
psychologische Grundlagen zu Kommunikation Schwesternschülerin, aus dem Notfallwagen
dargestellt und zwei nützliche Kommunikations- einen Shaldon-Katheter zu holen. Da die Pflege-
theorien näher beschrieben. kraft einen derartigen Katheter nicht kennt, hat
die Aufforderung »holen Sie mir bitte einen
Shaldon-Katheter« keinen Informationswert,
12.2.1 Grundlegende Annahmen der ihr Verhalten in der vom Arzt beabsichtig-
über Kommunikation ten Weise steuert. Der Intensivmediziner kann
sein Handlungsziel bei der Schülerin auf diese
12 Zu Kommunikation gibt es unterschiedliche theo- Weise nicht erreichen – er kann keine Informa-
retische Positionen, eine Vielzahl von Definitionen tion übertragen.
(Merten 1977; Griffin 1999; Miller 2005) und noch 4 Wenn Menschen miteinander kommunizieren,
mehr praktisch umsetzbare Empfehlungen (Knapp haben sie keinen Einfluss darauf, wie ihre Worte
u. Daly 2002; Hargie 2006). Wenn im Folgenden und ihr Verhalten von ihrem Gegenüber inter-
von Kommunikation die Rede ist, liegen folgende pretiert werden. Da alles, was ein Mensch aus-
Annahmen zugrunde: drücken möchte, von anderen Menschen wahr-
4 Kommunikation ist immer beabsichtigt. Jemand genommen und gedeutet wird, kann sich diese
will einer anderen realen Person etwas mittei- Deutung erheblich von der ursprünglichen Ab-
len. Diese beabsichtigte Mitteilung kann sowohl sicht des »Absenders« unterscheiden.
durch Worte als auch durch andere Verhaltens- 4 Die Zusammenarbeit in Teams bringt häufig
weisen (Kopfschütteln, Augenrollen, Räuspern stabile und relativ unveränderbare Muster her-
etc.) erfolgen (Posner 1993). vor, wie die Teammitglieder miteinander kom-
4 Zur Kommunikation gehören mindestens zwei munizieren (Watzlawick et al. 1996). Derartige
Personen. Kommunikation heißt, das eigene Kommunikationsmuster können mehr oder we-
Denken und Handeln in eine Beziehung zu an- niger gut zu den Anforderungen einer Situation
deren Personen zu bringen. passen: Wenn man es gewohnt ist, im Team im-
4 Da menschliches Verhalten immer im Zusam- mer gemeinsam alle Argumente für und wider
menhang mit einer speziellen Situation stattfin- eine Maßnahme zu diskutieren, kann dies bei
det, kann jedes Verhalten von einem Beobachter der Therapieplanung von Intensivpatienten
wahrgenommen, interpretiert und auf sich hilfreich sein. Bei der geschilderten Reanima-
12.2 · Kommunikation verstehen
191 12
tionssituation wäre ein solches Verhalten dage- Eine Voraussetzung hierfür ist, dass Sender und
gen dysfunktional. Empfänger über einen gemeinsamen Zeichensatz
4 Als gestört bezeichnet man Kommunikationsmus- verfügen und die Codierungsvorschrift kennen, so
ter, bei denen die Personen gute Absichten haben, dass eine vom Sender verschlüsselte Nachricht vom
aber aus dem Zusammenspiel ein unproduktives Empfänger auch wieder entschlüsselt werden kann.
und destruktives System entsteht. Ein typisches Für ihren Austausch bedienen sich beide eines
Denk- und Interpretationsmuster ist hierbei, die Übertragungskanals, über den die Nachricht ver-
Schuld für misslingende Kommunikation eher mittelt wird. Die Empfangsqualität der Nachricht
bei der anderen Person und nicht bei sich selbst wird durch die Art des Kanals (der nicht unbedingt
zu suchen. Die Verhaltensweisen beider Personen sprachlicher Natur sein muss), durch die Kanal-
bilden jedoch ein System aus kreisförmigen Ur- kapazität und durch Störeinflüsse (»Rauschen«)
sache-Folge-Beziehungen. Wenn zwei Personen im Kanal beeinflusst. Das Modell »Sender – Über-
unproduktiv miteinander arbeiten (und kommu- tragungskanal – Empfänger« ist häufig auf die
nizieren), liegt es nicht an schwierigen Personen menschliche Kommunikation übertragen worden,
(beispielsweise dem cholerischen Chirurgen oder obwohl es zu wenig Komponenten hat und zu
der hysterischen Pflegekraft), sondern am schwie- wenig komplex ist, um den vielschichtigen In-
rigen Kommunikationsmuster. formationsprozessen gerecht zu werden, die in
der Kommunikation zwischen Menschen ablaufen
(Köck 1990).
12.2.2 Von Sendern und Quadraten: Das nachrichtentechnische Modell kann aber
Modelle der Kommunikation bestimmte Kommunikationsprobleme verdeutli-
chen, die mit dem Übertragungskanal zu tun haben.
Eine Reihe von theoretischen Modellen setzte sich Erfolgt beispielsweise eine Notfallversorgung in ei-
mit dem Phänomen auseinander, dass in der Kom- ner hektischen und lauten Atmosphäre, so können
munikation Inhalte und Zeichen versendet werden gesprochene Anweisungen nur unvollständig wahr-
(Kalkofen 1983; Nöth 1985). Zwei Modelle sind in genommen oder gar nicht gehört werden. Wichtige
diesem Zusammenhang besonders geeignet, sowohl Informationen gehen verloren und notwendige
die regelhaften als auch problematischen Aspekte Handlungen finden dann möglicherweise nicht
menschlicher Kommunikation zu erklären. statt, weil die Störung im Übertragungskanal lag
(. Abb. 12.1). Lärm ist eine typische Störgröße für
jDas nachrichtentechnische Modell die Qualität der Nachrichtenübertragung, weil er
von Shannon und Weaver wichtige Informationen überlagern und maskieren
Das Modell von Shannon und Weaver (1949) be- kann. Die Begrenzung der Kanalkapazität ist eben-
schreibt Kommunikation anhand Grundprinzipien falls ein technisches Problem, das auf die mensch-
der Nachrichtentechnik. Jede Nachrichtenübertra- liche Kommunikation übertragen werden kann.
gung besteht demnach aus den drei Komponenten Diese Begrenzung bedeutet, dass jeweils nur eine
»Sender – Übertragungskanal – Empfänger«. Nachricht je Kanal unterwegs sein sollte. Reden alle
Jede Art der erfolgreichen Kommunikation be- gleichzeitig, ist die Kapazität des Übertragungska-
steht neben der Nachricht selbst aus fünf weiteren nals erschöpft.
Komponenten: Ein weiterer wichtiger Aspekt, der auch im zwei-
4 Informationsquelle (Sender) ten Kommunikationsmodell näher beschrieben
4 Verschlüsselung, die die Nachricht in ein Signal wird, betrifft die Nachricht selbst. Da es den beiden
codiert Autoren um die Darstellung einer neuen Informa-
4 Kanal, über den die Übertragung bzw. Vermitt- tionstheorie ging, befasste sich der ursprüngliche
lung der Nachricht läuft Artikel hauptsächlich mit der Übertragung von In-
4 Entschlüsselung, die das Signal in die Nachricht formation. Diese Annahme wird dann problema-
decodiert tisch, wenn man das nachrichtentechnische Modell
4 Empfänger auf die zwischenmenschliche Kommunikation
192 Kapitel 12 · Kommunikation: Reden ist Gold

. Abb. 12.1 Sender-Übertragungskanal-Empfänger. Ein nachrichtentechnisches Modell der Kommunikation (nach Shannon
u. Weaver 1949)

überträgt. Die Annahme, dass auch hier ausschließ- gänzt werden als auch über ein Schließen der
lich Informationen kodiert, übermittelt und deco- Kommunikationsschleife der Informationsgehalt
diert werden, ist irreführend, da Menschen nicht die der Nachricht verifiziert werden.
»reine Information«, sondern vielmehr deren Be-
deutung verarbeitender. Ein weiterer Schwachpunkt jDie vier Seiten einer Nachricht
des Modells von Shannon und Weaver ist die An- Im Gegensatz zu diesem technischen Modell un-
nahme einer Linearität: Kommunikation erscheint tersuchen psychologische Modelle der Kommuni-
hierbei als Prozess der nur in eine Richtung verläuft. kation die Vorgänge, die sich zwischen Menschen
Menschliche Kommunikation hingegen basiert auf abspielen, die miteinander kommunizieren. Psy-
einer gleichzeitigen verbalen und nonverbalen In- chologische Modelle unterscheiden zwischen
teraktion von mindestens zwei Personen. 4 dem Inhalt einer Botschaft (Inhaltskomponente),
Bei der Anwendung des nachrichtentechnischen 4 der Art, wie Menschen zueinander stehen (Be-
Modells auf die Akutmedizin zeigt sich, dass noch ziehungskomponente), und
ein weiterer Faktor einen Einfluss auf die Qualität 4 der Deutbarkeit einer Nachricht (Interpretati-
und Effizienz der Nachricht hat: der physische Kon- onskomponente).
text, in dem die Nachricht übermittelt wird (Ort
und Kommunikationsgerät; Kanki u. Smith 1999):