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Lukas Lehmeyer

BASICS
Allgemeinmedizin
Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, z. Hd. Willi Haas, Karlstraße 45, 80333 München

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Wer·
kes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosie-
rung und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Ver·
pflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch
abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.

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Alle Rechte vorbehalten


I. Auflage September 2005
© Elsevier GmbH , München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

05 06 07 08 09 543210

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speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen


Lektorat: Willi Haas
Redaktion: Dagmar Reiche
Herstellung: Christine Jehl
Satz: Käse!, Krugzell
Druck und Bindung: Printer Trento, Italien
Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu·Ulm
Bildquelle: © Digita!Vision/Gettylmages, München
Gedruckt auf 100 g Nopacoat Edition 1, I Fach Volumen

ISBN 3·437-42246-4

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.com und www.elsevier.de


Vorwort IV IV
Die Allgemeinmedizin hat in den letzten Jahren zunehmend Dieses Buch gibt Einblicke in ein Fachgebiet, in dem eine
an Bedeutung gewonnen und spielt gerade in den Zeiten des umfangreiche und langfristige Betreuung von Menschen im
Umbruchs im deutschen Gesundheitssystem für den Patien- Vordergrund steht. Der Aufbau über eine, manchmal auch
ten eine immer zentralere Rolle. Der Hausarzt war und ist mehrere Doppelseiten pro Thematik verschafft - ohne
der primäre Ansprechpartner der Bevölkerung bei medizi- Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben - einen guten allge-
nisch-gesundheitlichen Fragen und gilt unumstritten als meinmedizinischen Überblick. Eine kurze Zusammenfassung
Bindeglied zwischen Patient und Hightechmedizin. Diese am Ende der behandelten Themen trägt wesentlich zum
Tatsache erachte ich als wichtig und sehe sie auch als Erfassen der jeweils wichtigsten Aspekte bei.
Herausforderung an die universitäre Ausbildung.
Ich danke ganz besonders Herrn Dr. Reinhold Klein, nieder-
Die Intention dieses Buches ist, den Studierenden im klini- gelassener Allgemeinmediziner und Lehrbeauftragter für All-
schen Studienabschnitt wichtige medizinische und sozioöko- gemeinmedizin an der TU München, der neben der ausge-
nomische Aspekte der Allgemeinmedizin zu vermitteln. zeichneten fachlichen Betreuung auch einen Beitrag über die
Dabei wird versucht, neben den Grundlagen in Diagnosti k berufstheoretische Sichtweise nach Robert N. Braun verfasst
und Therapie häufiger Erkrankungen in der Allgemeinarzt- hat. Ebenso möchte ich an dieser Stelle Dagmar Reiche,
praxis auch die mannigfaltigen Funktionen und Aufgaben des Sprachquadrat (München), sowie Willi Haas (Elsevier, Urban
Hausarztes darzustellen. So übernimmt der Allgemeinmedizi- & Fischer Verlag, München) und Nathalie Blanck für die
ner nicht nur eine primärmedizinische Betreuung, sondern Initialisierung des Projekts und für die hervorragende
leistet auch in den Bereichen Gesundheitserziehung und Prä- Zusammenarbeit bei der Entstehung dieses Buches bzw. der
vention wertvolle Arbeit. gesamten BASICS-Reihe danken.

München, im Sommer 2005


Lukas Lehmeyer
Inhalt
A Allgemeiner Teil .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . 1- 3 1 I Stoffwechselstörungen I ... . .. . . . . .. . 0 • ••• 0 • • • 52
I Stoffwechselstörungen ll . . .. 0 0 • 0 ••• • •••• 0 ••• 0 54
Grundlagen .. .. . ..... . ... ....... ..... 2-19 I Hauterkrankungen I .... .. .... 0 • 0 •• 0 ••• • 0 • • • • 56
I Hauterkrankungen II ............. 0 •• 0 0 • • • • • • 58
I Aspekte des deutschen Gesundheitssystems . . . . 2 I Hauterkrankungen lli . . . 0 0 0 • •••••• 0 0 • 0 • • 0 0 • • • 60
I Deutsches Arztwesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 I Muskuloskeletale Erkrankungen I 0 0 • • • • • • • • • • • • • 62
I Theorien in der Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . 6 I Muskuloskeletale Erkrankungen II . . . . . . . . . . . . . . . 64
I Funktionen der Allgemeinmedizin 1 . . . . . . . . . . . . . . 8 I Rücken· und Nackenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 66
I Funktionen der Allgemeinmedizin Il . . . . . . . . . . . . . 10 I Kopfschmerzen 0 ••••• • •••••• • • • •• • •• • • 0 • • • • 68
I Spektrum der Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . 12 I Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
I Verschreiben von Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . 14 I Häufige psychiatrische Störungen I . . . . . . . . . . . . . . 72
I Häufig verwendete Medikamente I . . . . . . . . . . . . . . 16 I Häufige psychiatrische Störungen II . . . . . . . . . . . . . . 74
I Häufig verwendete Medikamente II . . . . . . . . . . . . . . 18 I Häufige psychiatrische Störungen 111 . .. ... ... 0 • • • 76
I Wichtige Formulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 I Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
I Urogenitale Beschwerden ........ . 0 •••• 0 ••••• 0 80
Diagnostik und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . 22-3 1 I Uncharakteristisches Fieber .... . . ....... o • • • • • • 82
I Anamnese und Untersuchung I . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 I Schwere akute Erkrankungen . . ... . ..... 0 • • • • • • 84
I Anamnese und Untersuchung II . . . . . . . . . . . . . . . . 24
I Diagnostische und therapeutische Leitlinien . . . . . . . . 26 Spezielle Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 - 9!
I Apparativ-diagnostisches Spektrum . . . . . . . . . . . . . . 28 I Häufige Beschwerden bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . 86
I Vorsorgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 I Schmerzen und Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . 88
I Integrative Medizin, Naturheilverfahren 90
B Spezieller Teil .. .. . . . . .... .. . . .... . . . . 32-9 1
C Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 - 105
Leitsymptome und Krankheitsbilder . . . . . 34- 85 I Fall I : Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
I Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 I Fall 2: Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
I Akute Atemwegsinfektionen I . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 I Fall 3: Kreuzschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
I Akute Atemwegsinfektionen II . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 I Fall 4: Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 00
I Obstruktive Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . 40 I Fall 5: Übelkeit, Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 02
I Herzerkrankungen I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 I Fall 6: Das kranke Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 04
I Herzerkrankungen II ........... .. . . .. 0 • • • • • • 44
I Arterielle Hypertonie ............... 0 ••• • 0 0 0 • 46 D Anhang .............. . ... . ........... 106- 111
I Gastrointestinale Beschwerden I . 0 •••• •• 0 • •• •• 0 • 48
I Gastrointestinale Beschwerden II . .. ......... . 0 0 50 E Register . . ...... . ........ .. . . ......... 112- 119
Abkürzungsverzeichnis VI I VII
A., Aa. Arteria, Arteriae KG Körpergewicht
ABDM ambulantes Blutdruckmonitoring KHK koronare Herzkrankheit
ASL Antistreptolysin KTW Krankentransportwagen
ASS Acetylsalicylsäure KV Kassenärztliche Vereinigung[ en)
AU Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
AVK LÄK Landesärztekammer
arterielle Verschlusskrankheit
Al LDL Low-Density-Lipoprotein
Allgemeinzustand
LVA Landesversicherungsanstalten
BÄK Bundesärztekammer
BB Blutbild M.,Mm. Musculus, Musculi
BSG MCP Metakarpophalangealgelenk
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
BtM Betäubungsmittel Mio. Million[en)
BtMG MRT Magnetresonanztomographie
Betäubungsmittelgesetz
BtMVV Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung N., Nn. Nervus, Nervi
CDT NAP Nervenaustrittspunkt[ e)
carbohydrate-deficient transferrin
CML NAW Notarztwagen
chronisch-myeloische Leukämie
CMV Zytomegalievirus NNH Nasennebenhöhlen
CO Kohlenmonoxid NSAR nichtsteroidale Antirheumatika
CT Computertomographie NW Nebenwirkungen

d o.Ä. oder Ähnliches


Tag [Iatein. dies)
DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedi- PAVK periphere AVK
zin und Familienmedizin PET Positronenemissionstomographie
DIC disseminierte intravasale Gerinnung p.i. post infectionem
Diff-BB Differentialblutbild PIP proximale Interphalangealgelenke
DSA digitale Subtraktionsangiographie p.o. per os
DCZ Deutsches Cochrane-Zentrum PPI Protonenpumpeninhibitor[ en)
EBM evidence-based medicine RG Rasselgeräusch[e)
Echo Echokardiographie RKI Robert-Koch-Institut
EEG Elektroenzephalogramm Rö-Thorax Röntgen-Thorax
EKG Elektrokardiographie RTH Rettungshubschrauber
EKT Elektrokrampftherapie RTW Rettungswagen
EMG Elektromyogramm
etc_ et cetera SAB Subarachnoidalblutung
s.c. subkutan
evtl. eventuell
STIKO Ständige Impfkommission
GFR glomeruläre Filtrationsrate Supp. Suppositorium
ggf. gegebenenfalls
Tb!. Tablette
GI gastrointestinal
TCM Traditionelle Chinesische Medizin
Hb Hämoglobin Trpf. Tropfen
HCT Hydrochlorothiazid TSH thyroidstimulierendes Hormon
HO L High-Density-Lipoprotein
u.a. unter anderem
HIV human immunodeficiency virus
u.U. unter Umständen
H.p. Helicobacter pylori
HRS Herzrhythmusstörungen V., Vv. Vena, Venae
HSV Herpes-simplex -Virus V.a. Verdacht auf
HWI Harnwegsinfekt v.a. vor allem
ICR Interkostalraum
vc Vitalkapazität
i.d.R. in der Regel
vzv Varicella-Zaster-Virus
JE Internationale Einheit Wo. Woche
ILAE Internationale Liga gegen Epilepsie
z.T. zum Teil
INR International Normalized Ratio
i.S. im Serum
i.v. intravenös
Grundlagen Diagnostik und Prävention

2 Aspekte des deutschen 22 Anamnese und Untersuchung I


Gesundheitssystems 24 Anamnese und Untersuchung II
4 Deutsches Arztwesen 26 Diagnostische und therapeutische
6 Theorien in der Allgemeinmedizin Leitlinien
8 Funktionen der Allgemeinmedizin I 28 Apparativ-diagnostisches Spektrum
10 Funktionen der Allgemeinmedizin II 30 Vorsorgeuntersuchungen
12 Spektrum der Allgemeinmedizin
14 Verschreiben von Arzneimitteln
16 Häufig verwendete Medikamente I
18 Häufig verwendete Medikamente II
20 Wichtige Formulare
Aspekte des deutschen Gesundheitssystems
Das deutsche Gesundheitssystem ist darauf ausgerichtet, eine mög- Versi ch erungspflicht
lichst umfassende Versorgung aller Bundesbürger sicherzustellen. Die
Struktur der Versorgung ruht dabei im Wesentlichen auf drei Säulen: In Deutschland besteht fü r Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Rentner,
Arbeitslose und auch Selbstständige bis zu einer bestimmten Ein-
Primärve rsorgung durch niedergelassene Ärzte kommensgrenze eine Versicherungspflicht. Liegt der Verdienst un te r
einer jährlich modifizierten Bemessungsgrenze (im Jahr 2005 bei
In Deutschland praktizieren rund 130.000 niedergelassene Ärzte 46.850 Euro Bruttoverdienst/Jahr), so müssen sich diese Personen
(nach BÄK 2003) . Diese stellen die ambulante Versorgung der Patien- bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichern. Ehegatten und Kinder
ten sicher. Neben Allgemeinmedizinern (Hausärzten) sichern auch der Mitglieder sind , wenn sie nicht selbst über ein eigenes Einkom-
niedergelassene Fachärzte einen hohen diagnostischen und therapeu- men verfügen, dort mitversichen. Die Wahl der Krankenkasse ist dem
tischen Standard. Die niedergelassenen Ärzte veranlassen bei Bedarf Versicherten überlassen und richtet sich meist nach den Beiträgen in
die Einweisung in Krankenhäuser der Akutversorgung. Abwägung zu den versprochenen Leistungen. Hier gibt es zwischen
den Krankenkassen deuUiche Unterschiede. Liegt der Verdienst über
Akutversorgung in Krankenhäu sern der Beitragsbemessungsgrenze, so ist dem Versicherten eine freiwilli-
ge Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder bei ei ner
Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über gut 2200 Krankenhäu- privaten Krankenkasse frei gestellt.
ser zur Akutversorgung und erreicht damit eine flächendeckende Ver-
sorgung in fast allen Regionen Deutschlands. Der größte Teil der
Die Säulen des sozialen Netzes
Krankenhäuser (ca. 1600) ist auf die Grundversorgung der Patienten
ausgerichtet. Daneben gibt es Spezialkliniken (Schwerpunktmedizin ), Zu den fünf Säulen des sozialen Netzes gehören neben der Arbeitslo-
und weitere 450 Kliniken sind als Kliniken der Maximalversorgung senversicherung die Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Ren-
ausgelegt. Hier finden sich hoch spezialisierte Fachabteilungen, die für tenversicherung und Unfallversicherung.
die Behandlung komplexer Krankheitsbereiche notwendig sind . Uni-
versitätskliniken bieten Ld. R. Leistungen der Spitzenmedizin an und
Die Arbeitslosenversicheru ng
decken weite Bereiche der medizinischen Forschung und Lehre ab. In
Zukunft allerdings werden sich diese Strukturen wegen der zuneh- Die Arbeitslosenversicherung ist eine Pflichtversicherung Die Beiträge
menden Privatisierung bisher öffentlicher Krankenhäuser ändern. werden zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und Arbeitnehmer bestrit-
ten. Derzeit (2005) sind das 6,5 % (jeweils 3,25 % für Arbeitnehmer
Nachsorge/Rehabil itation und -geber) vom Arbeitsbruttolohn der Versicherten. Offi zieller Träger
der Arbeitslosenversicherung ist die Bundesagentur für Arbeit mit Sitz
Ein Netz von über I 000 Reha-Kliniken stellt die Nachsorge im in Nürnberg.
Anschluss an die Akutversorgung sicher. In diesen Rehabilitations-
einrichtungen erlangen die. at:jenten die Fähigkeit zur Bewältigung Die Krankenversicherung
ihres Alltags wieder. Für Patienten, die aufgrund ihrer Erkrankung
auch weiterhin mit Handicaps leben, ist das Erlernen des Umgangs Die gesetzliche Kran kenversi cherung
mit diesen das entscheidende Behand lungsziel, um ein möglichst Gesetzliche Krankenkassen sind selbstverwaltete Körperschaften des
selbstbestimmtes Leben führen zu können. öffentlichen Rechts. Eine Gliederung kann bzgl. Region, Berufsstand
oder Betriebszugehörigkeit erfolgen (I Tab. I).
Prinzipien der sozialen Sicherung Während früher die Mitgliedschaft selektiv war, kann mitderweile
jeder Bundesbürger seine Mitgliedschaft frei wählen. Meist wird von
Seiten der Versicherten nach dem Kosten-Nutzen-Prinzip entschieden.
Eigenvorsorge Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen gesetzlich festgelegte Leis-
Die Eigenvorsorge stellt die erste und wichtigste Möglichkeit der so- tungen erbringen. Zu diesen zählen präventive Maßnahmen, Früh-
zialen Absicherung dar. Der Einzelne versucht hierbei, sich vor einem erkennung von Krankheiten, Krankengeld nach Beendigung der
potentiellen Notstand zu schützen. Dies kann sowohl auf finanzieller Lohnfortzahlungen, Heilmittel, Hilfsmittel, ambulante und stationäre
als auch auf gesundheitlicher Ebene geschehen. Behandlung.
Jeder Krankenversicherte erhält von seiner Krankenkasse eine Ver-
sichertenkarte, die dem Nachweis der Mitgliedschaft dient. Diese
Solida rgemeinschaft/Versorgungsprinzip
In die Solidargemeinschaft leistet jedes Mitglied einen individuellen,
wirtschaftlich tragbaren Beitrag. Aus diesem Beitragspool werden Krankenkasse Anzahl
Leistungen für Bedürftige bestritten, d. h., Gesunde zahlen in die Allgemeine Ortskrankenkassen (versichern ca. 40% der Bundesbürger) 17
gesetzlichen Krankenkassen i. d. R. mehr ein, als sie in Anspruch neh- Betriebskrankenka ssen (BKK) 287
men. Kranke hingegen erhalten diese Leistungen.
Ersatzkassen (EK) 12

Inn ungskrankenkassen (IKK) 24

Subsidia ritätsp rinzip Landwirtschaftliche Kranken kassen (LKK) 13

Gesa mt 353
Die Subsidiarität spiegelt die soziale Hilfe wider. Der Staat springt
finanziell ein, falls bei Bedürftigkeit kein anderer Träger Leistungen I Tab. 1: Überblick über die gesetzlichen Kra nkenkassen in Deutsc hland
erbringt. (Stand 2002). [261
Grundlagen
213

l l ! l !eit gibt es von den Arbe itgebern bei längerem Krankheitsfall


I ~i~~ Lohnfortzahlung über 6 Wochen, anschließend übernimmt
Pflegestufe Beschreibung

die Krankenkasse 80% des Lohnes für weitere 78 Wochen, Erheblich pflegebedürftig, mindestens einmal täglich Hilfe bei Kör-
Besteht danach immer noch eine Arbeitsunfähigkeit, so muss bei perpflege, Ernährung oder Mobilität, zusätzlich mehrfach in der
den Kommunen ein Antrag auf Sozialhilfe gestellt werden. Woche Hilfen bei der hauswirt schaftliehen Versorgung

Schwer pflegebedürftig, mindestens dreimal täglich zu verschiede-


nen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobi-

Krankenversichertenkarte muss bei ärztlicher Behandlung dem medi· lität, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirt-
schaftlichen Versorgung
zinischen Personal (derzeit zusammen mit 10 Euro) am Quartals-
anfang ausgehändigt werden. 111 Schwerstpflegebedürftig, täglich rund um die Uhr Hilfe bei der Kör-
perpflege, Ernährung oder Mobilität; zusätzlich mehrfach in der

Die private Krankenversicherung Woche Hilfen bei der hauswirtschaftliehen Versorgung

Private Krankenkassen stehen für Personen offen, die nicht gesetzlich I Tab. 2: Einte ilung und Charakteristika der Pflegestufen.
pflichtversichert sind. Hierunter fallen Beamte, Selbstständige, frei-
beruftich Tätige und diejenigen, die über der Beitragsbemessungs-
grenze der gesetzlichen Krankenversicherungen (s.o.) verdienen. ln Die Pflegeve rsicherung
den privaten Versicherungen ist der Leistungsumfang von der Bei-
tragshöhe abhängig. Diese wiederum richtet sich nach dem Alter der Die gesetzliche Pflegeversicherung (seit 1995) gewährt den Beitrags-
Versicherten . Zudem wird hier nach dem Kostenerstattungsprinzip zahlern einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei eintretender Pflegebedürf·
verfahren. Der Patient zahlt die Rechnung des Leistungserbringers tigkeit. Als pflegebedürftig gilt, wer für die regelmäßigen Verrichtun-
zunächst selbst und bekommt diese dann von der privaten Kranken- gen des täglichen Lebens (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und
kasse erstattet. hauswirtschaftliche Versorgung) dauerhaft in erheblichem oder höhe-
rem Maße auf Hilfe angewiesen ist. Die Leistungsgewährung richtet
Die gesetzliche Unfallversicherung sich nach der Einteilung der pflegebedürftigen Personen in drei Stufen
(I Tab. 2).
Alle Arbeitnehmer sind Mitglieder der gesetzlichen Unfallversiche- Ob und in welchem Umfang ein Mensch pflegebedürftig ist, wird im
rung. Träger dieser Versicherung sind neben den gewerblichen und Rahmen einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der
landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften (BG) der Bund, die Krankenkassen festgestellt. Hierzu führt dieser eine Untersuchung des
Länder und die Gemeinden. Die Unfallversicherung deckt alle Er- Pflegebedürftigen in dessen Wohnbereich durch.
krankungen ab, die in kausalem Zusammenhang mit der beruflichen
Tätigkeit stehen. Dies sind v. a. Arbeitsunfälle, aber auch Wege- und
Die Rentenvers icherung
Schulunfälle sowie Berufskrankheiten. Weitere Aufgaben der Ver-
sicherungsträger sind die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, Die Rentenversicherung bestreitet neben der Altersversorgung ihrer
die Arbeits· und Berufsförderung sowie Geldleistungen nach einem Mitglieder auch die Rentenzahlung im Fall einer Minderung der
Arbeitsunfall. Der Behandlungsweg von Arbeitsunfällen führt immer Erwerbsfähigkeit. Träger der Rentenversicherung sind die Landesver-
über den sog. Durchgangsarzt oder D-Arzt. Dieser ist meist ein sicherungsanstalten (LVA), die Bundesversicherungsanstalt für Ange-
Orthopäde bzw. Chirurg mit entsprechender Weiterbildung. Erbe· stellte sowie die Bundesknappschaft. Die Beiträge werden von
gutachtet Art und Schwere der Verletzung und entscheidet über Arbeitgebern und -nehmern geleistet. Selbstständige haben die Wahl,
die Weiterbehandlung. sich zu versichern oder selbst Vorsorge zu betreiben.

Zusammenfassung
tt Das deutsche Gesundheit ssystem hat das Ziel einer möglichst umfassen-
den medizinischen Versorgung aller Bundesbürge r.
tt Neben ca. 1600 Krankenhäusern zur Grundversorgung gibt es in Deutsch-
land Spezialkliniken und Kliniken mit maximaler Versorgungsstufe.
tt Die allgemeine Versicherungspflicht sichert die medizinische Basis-
versorgung.
tt Die gesetzlichen Krankenkassen bieten bei unterschiedlichen Beiträgen
unterschiedliche Leistungen an .
tt Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind die Berufsgenossenschaf-
ten (BG) bzw. Bund, Lä nder und Gemeinden.
tt Das deutsche Gesundheitssystem w ird unter ökonom ischen Gesichts-
punkten vielfach diskutiert.
Deutsches Arztwesen
Die Berufsordnung für Ärzte sind bewusstlose Patienten, bei denen man von einer Inanspruchnah-
me der ärztlichen Hilfe ausgehen muss. Hierzu zä hlen auch die
Die Berufsordnung für Ärzte beruht auf einem Muster von Seiten der lebensrettend en Sofortmaßnahmen in lebensbedrohlichen Situationen.
Bundesärztekammer, wird allerdings von den LÄK sehr unterschied- Patientenverfügungen müssen allerdings, falls bekannt, in diesem
lich umgesetzt. Als oberster Grundsatz gilt jedoch: Zusammenhang berücksichtigt werden.

~der Aufgaben der Ärzte und Ärztinnen besagt


I ~) Ä~ztinnen und Ärzte dienen der Gesundheit des einzelnen Men- Schweigepflicht
schen und der Bevölkerung. Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe. (nach § 9 der Musterberufsordnung)
Er ist seiner Natur nach ein freier Beruf.
2) Aufgabe der Ärztinn en und Ärzte ist es, das Leben zu erhalten, Sowohl der Arzt, als auch seine Praxisangestellten unterliegen der
die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen , Leiden zu ärztlichen Schweigepflicht. Diese umfasst neben den medizinischen
lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der Aspekten auch alle Auskünfte über das soziale und berufliche Umfeld
natürlichen Lebensgrundlagen im Hinblick auf ihre Bedeutung für der Patienten. Der Patient kann den Arzt von seiner Schweigepflicht
die Gesundheit der Menschen mitzuwirken. entbinden, aber auch die namentliche Meldepflicht bestimmter
Erkrankungen oder ein kollegialer Austausch bei gemeinsamer
Behandlungsgrundsätze Behandlung eines Patienten sind erlaubt. Zum Schutz eines höheren
Rechtsguts (z. ß. zur Verhinderung eines Mordes) kann die Schweige-
(nach§ 7 der Musterberufsordnung) pflicht ebenfaJ!s gebrochen werden.
Die Übernahme und Durchführung der Behandlung erfordern die
gewissenhafte Ausführung der gebotenen medizinischen Maßnahmen
nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Dazu gehören folgende Grund- Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht
sätze: (nach§ 10 der Musterberufsordnung)
t Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschen· Gemäß der Berufsordnung müssen Ärzte Aufzeichnungen und getrof-
würde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der fene Maßnahmen hinreichend dokumen tieren und i.d. R. I0 Jahre
Rechte der Patienten zu erfolgen. lang aufbewahren. Auf Verlangen muss Patienten Einsicht in die sie
t Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch betreffenden Krankenunte rlagen gewährt od er diese in Kopie ausge-
Beratung, weder ausschließlich brieflich noch in Zeitungen oder Zeit· händigt werden.
schritten noch ausschließlich über Kommunikationsmedien oder
Computerkommunikationsnetze durchführen. Haftung
t Es sind rechtzeitig andere Ärztinnen und Ärzte hinzuzuziehen,
wenn die eigene Kompetenz zur Lösung der diagnostischen und the- jeder Kassenarzt ist verpflichtet, eine Berufshaftpflichtversicherung
rapeutischen Aufgabe nicht ausreicht. abzuschließen. Diese greift besonders in verschuldeten Fällen wie
t Auf den Wunsch des Patienten, sich eine Zweitmeinung einzuho-
len, ist einzugehen. t fehl ender Einwilligung des Patienten,
t Für die mit- oder weiterbehandelnden Kollegen sind die erforder- t unterlassener Aufklärung,
lichen Patientenberichte zeitgerecht zu erstellen. t Kunstfehlern,
t Verletzung der Schweigepflicht.

Behandlungspflicht und -Verweigerung Wichtig für den niedergelassenen Arzt ist zu wissen, dass er auch fü r
(nach§ 7 der Musterberufsordnung) sein Personal haftet.

Grundsätzlich hat jeder Patient das Recht, die Ärztin oder den Arzt Die Ärztekammern
frei zu wählen oder zu wechseln. Andererseits können - von Notfäl·
len oder besonderen rechtlichen Verpflichtungen abgesehen - auch Die Berufsorganisation der Ärzte sind die Ärztekammern . Diese sind
Mediziner die Behandlung ablehnen , beispielsweise wenn der behan· Körperschaften des öffentlichen Rechts und stehen somit un ter staat-
delnde Arzt der Überzeugung ist, dass ein notwendiges Vertrauens- licher Aufsicht. Jeder Arzt gehört der jeweiligen Landesärztekammer
verhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht, dass das an. Der Aufgabenbereich der LÄK liegt in der Festlegung und Modifi-
Problem des Patienten außerhalb seines Fachgebiets liegt oder er kei· kation der Berufs- und Weite rbildungsordnung bzw. in der Alters-
ne zeitlichen Ressourcen für neue Patienten hat. Angehörige von sicherung und im Beitragswesen. Außerdem sind die LÄK beratend
Patientinnen und Patienten und andere Personen dürfen bei der bei gesetzgebenden Verfahren tätig, und ihnen untersteht die Über-
Untersuchung und Behandlung anwesend sein, wenn der verantwort- wachung der Einhaltung ärztlicher Berufspflichten.
liche Mediziner und der Patient zustimmen. Der bundesweite Zusammenschluss der LÄK ist die Bundesärztekam-
mer (www.bundesaerztekammer.d e), die mit dem deutschen Ärztetag
ihre jährliche Hauptversammlung abhält. Hier wird un ter anderem für
Aufklärungspflicht die praktizierenden Ärzte eine sog. Musterweiterbildungsordnung
verabschiedet. Die detaillierten Weiterbildungsauflagen zum Facharzt
(nach § 8 der Musterberufsordnung)
werden unter der Obhut der Landesparlamente und den LÄK fest-
Der Arzt ist verpflichtet, dem Patient geplante diagnostische und gelegt und umgesetzt.
therapeutische Maßnahmen mittels eines Aufklärungsgesprächs Die Weiterbildung zum Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin
umfassend zu erläutern. Stimmt der Patient den empfohlenen Maß- hat sich in den letzten Jahren geändert. Ziel ist gemäß der neuen
nahmen des Arztes nicht zu, so erfüllt der Arzt mit der Behandlung Weiterbildungsordnung die Facharztprüfung nach Ableistung der vor-
den Tatbestand der Körperverle tz ung. Ausnahmen dieser Regelung geschriebenen Weiterbildungszeit (I Tab. l) und nach dem Erwerb
Grundlagen
415

I Tab. 1: Weiterbildungszeit im Fach Innere und Al lgemeinmedizin.


Dauer Weiterbildung in Anrechenbar
Die Gesamtweiterbildungszeit beträgt 60 Monate .
36 Monate der stationären internistischen t bis zu 12 Monate in den Gebieten
Patientenversorgung Geburtshilfe, Kinder- und Jugend-
medizin, Neurologie, Psychiatrie,
Psychotherapie
oder
t bis zu 12 Monate in einer ambu-
lanten fach ärztl ich-internistischen
Patientenversorgung

24 Monate der ambu lanten hausärztlichen 6 Monate in Chirurgie


Versorgung

80-Std.-Kurs der psychosomatischen


Grundversorgung

von Erfahrungen und Kenntnissen in folgenden, genau definierten der Bundesrepublik gibt es derzeit 23 regional organisierte KV, die zu
Bereichen: einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammengeschlossen
sind. Aufgaben der KV sind:
t Primäre Diagnostik, Beratung und Behandlung bei allen auftretenden
Gesundheitsstörungen/ Erkrankungen im unausgelesenen Patientengut t Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (ambulant
t Integration medizinischer, psychischer und sozialer Belange im und stationär): Hierunter fallen die Organisation des ärztlichen Not-
Krankheitsfall dienstes, die vertragsärztliche Bedarfsplanung oder die Zulassung oder
t Langzeit· und familienmedizinische Betreuung Beteiligungen von Ärzten.
t Erkennung und koordinierte Behandlung von Verhaltensauffällig- t Honorarverteilung an die einzelnen Ärzte: Entsprechend
keiten im Kindes- und Jugendalter einem ausgehandelten Verteilungsmaßstab wird die von den Kranken-
t Interdisziplinäre Koordination von Behandlungs- und Betreuungs· kassen erhaltene Gesamtvergütung quartalsweise an die einzelnen
konzepten Kassenärzte verteilt.
t Behandlung von Patienten im familiären Milieu (Haus· ~ Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Kassenärzte: Die
besuchstätigkeit) KV haben die Aufgabe, neben der Gewährleistung der medizinischen
t Gesundheitsfördernde Maßnahmen, Vorsorge- und Früh- Versorgung durch niedergelassene Ärzte auch deren Wirtschaft-
erkennungsuntersuchungen lichkeit zu kontrollieren. Über eine Disziplinargewalt können so
~ Behandlung von Erkrankungen im Stütz- und Bewegungsapparat Vertragsärzte bei Zuwiderhandlungen verwarnt bzw. ihnen bei
~ Techniken in der hausärztlichen Wundversorgung und in der schweren Vergehen auch die kassenärztliche Zulassung entzogen
Wundbehandlung werden.
t Vertretung der Interessen der Vertragsärzte: Die KV ist die
Zudem können je nach ideeller oder wirtschaftlicher Interessenlage offizielle Vertretung der Kassenärzte nach außen (z. B. gegenüber den
Zusatzbezeichnungen z. B. in Allergologie, Akupunktur, Chirothera- Krankenkassen). Da die Wirtschaftlichkeit und insbesondere die
pie, Flugmedizin, Naturheilverfahren, physikalischer Therapie oder Bezahlbarkeil der medizinischen Leistungen in den letzten Jahren
Sportmedizin erworben werden. Für jeden Mediziner besteht eine mehr und mehr an Bedeutung gewonnen haben, befinden sich die
Fortbildungspflicht, d.h., er muss- überwacht von den LÄK- eine Kassenärzte immer mehr in dem Konflikt zwischen der Bereitstellung
bestimmte Zahl an Fortbildungsstunden in spezifischen Fächern nach- einer noch ausreichenden, vertretbaren Behandlung und den wirt-
weisen. Jeder Arzt ist außerdem verpflichtet, sich über Neuerungen schaftlichen Vorgaben der KV. Vor allem im diagnostischen Bereich
bei verabschiedeten Vorschriften zu informieren. gibt es hier zwischen den einzelnen Facharztbereichen erhebliche
Kostenschwankungen. Eine Kontrollmöglichkeit seitens der KV
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) besteht jedoch nur über das errechnete Gesamthonorar jedes einzel-
nen Arztes, was bei nicht wenigen niedergelassenen Ärzten eine
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind ein öffentlich-rechtlicher Einschränkung des Budgets oder eine Kürzung des Honorars nach
Zusammenschluss kassenärztlich tätiger, niedergelassener Ärzte. In sich zieht.

Zusammenfassung
• Jeder Arzt ist Mitglied in seiner jeweiligen Landesärztekammer.
• Aufgaben der LÄK sind: Berufs- und Weiterbildung, Alterssicherung und
Beitragswesen.
• Die Berufsordnung für Ärzte ist von Bundes- und Landesärztekammer
geregelt.
• Ärztliche Aufzeichnungen müssen i.d.R. über 10 Jahre aufbewahrt werden.
• Die Kassenärztliche Vereinigung ist die öffentlich-rechtliche Vertretung
der niedergelassenen Ärzte.
Theorien in der Allgemeinmedizin
Im deutschsprachigen Raum gibt es in der Allgemeinmedizin unter- Sinne von Bildern von Krankheiten, die in der Rubrik C klassifiziert
schiedliche Theorien, welche die Arbeit der Allgemeinmediziner werden. 25 % machen Symptome (A =Vorliegen eines einzigen Sym-
beeinflussen. Während für eine Erläuterung zu der "biopsychosozia- ptoms ohne weitere Zuordenbarkeit zu einem Krankheitsbild) oder
len Gesamtschau" auf spezielle Lehrbücher verwiesen wird, sind im Symptomgruppen (B =mehrere Symptome ohne Zuordenbarkeit zu
Folgenden die berufstheoretische Sichtweise nach Robert N. Braun einem Krankheitsbild) aus. Hustet erwa ein Patient seit einer Woche
und die "evidence·based med icine" erklärt. ohne dass die gezielte Befragung und Untersuchung ei nen Hinweis '
auf das Vorliegen einer bestimmten Erkrankung erbringen, so wird
auf Symptomebene Husten (A) klassifiziert. Treten typische Hustenan-
Allgemeinmedizin aus Sicht der Berufstheorie
fälle auf, wie sie für den Keuchhusten charakteristisch sind und erge-
(von REINHOLD KLEIN)
ben Befragung und Untersuchung sonst keine relevanten Befunde, so
wird das Bild der Erkrankung Pertussis (C) klassifiziert. Um eine
Das unausgelesene Krankengut - alles ist möglich
Diagnose Pertussis (D) zu stellen, ist im berufstheoretischen Sinn der
Da die Patienten gewissermaßen "ungefiltert" in die Praxis kommen, Erregernachweis zu fordern (in der Praxis nicht üblich).
muss der Hausarzt mit einer bunten Mischung von Aufgaben rech-
nen. Das unausgelesene Kra nkengut umfasst alle Altersgruppen, beide Klassifizierungsbereiche
Geschlechte r, Beratungsprobleme aller Art, zu jeder Zeit und in jedem t A: Symptome 25 %
Stadium. Die Gesundheitsprobleme der Patienten können mit nahezu t B: Symptomgruppen 25%
allen Spezialistischen Fachgebieten zu tun haben. Oftmals werden t C: Bilder von Krankheiten 40%
mehrere Fachgebiete berührt. Eine Zuordnung der Beratungsergeb· t 0: Diagnosen I0%
nisse in der Allgemeinmedizin zu klinischen Fächern ist wegen diver·
ser Überlappungen und oft nicht eindeutiger Zuordenbarkeit nicht Der Allgemeinarzt hat es also in etwa der Hälfte der Fälle mit Diagno-
möglich. "Die Krankheiten gehören allen Fächern. Sie sind Gemein- sen oder diagnosennahen Zuordnungen zu tun . Der Rest beschränkt
gut der gesamten Heilkunde." sich auf die Feststellung mehr oder weniger uncharakteristischer
Das unausgelesene Krankengut der Allgemeinpraxis setzt sich völlig Symptome. Die tatsachengerechte Klassifizierung schützt vor
anders zusammen als das hochselektierte Krankengut der Universi· vorschnellen Festlegungen mit der Folge von Irrwegen und "Fehl·
tätsklinik, an dem die Studenten überwiegend ausgebildet werden - diagnosen".
weit unter I % der hausärztlichen Patienten landen dort. Der Haus-
arzt wird mit einer Fülle von scheinbar banalen Beratungsproblemen Der abwendbar gefährliche Verlauf
überschwemmt. Dennoch kommen immer wieder gefährliche Krank-
heitsverläute vor. Der Hausarzt hat hier eine gewisse Filterfunktion. Obwohl bei den meisten Praxisfällen eine Banalität vorliegt, muss die
diagnostische Scharfeinstellung des Allgemeinarztes auf diese gefähr-
lichen Verläufe gerichtet sein und bleiben, damit nicht durch Ver-
Regelmäßigkeit der Fälleverteilung - Häufiges ist schleppungen das Leben des Patienten bedroht wird oder andere
überall gleichermaßen häufig schwere Folgen eintreten. Bei abwendbar gefährlichen Verläufen han-
delt es sich um solche Erkrankungen, deren potentiell schlimme, ja
Die alte Praktikerweisheit "In der Praxis ist immer das Gleiche" wur- tödliche Folgen durch rechtzeitiges ärztliches Eingreifen verhindert
de erstmals in den Jahren 1954-1959 von Robert N. Braun über- werden können.
prüft, indem er eine Fälleverteilungsstatistik erstellte. Er fand über die
Jahre eine nahezu identische Häufigkeitsverteilung der Beratungser· Das problemorientierte Handeln
gebnisse. Andere Untersucher in verschiedenen europäischen Län-
dern kamen zu dem gleichen Ergebnis. Das fü hrte zur Formulierung Der Spezialist in der Klinik und der Allgemeinarzt in der Praxis gehen
des Fälleverteilungsgesetzes: grundsätzlich unterschied lich an die Probleme der Patienten heran.
Während der Spezialist aufgrund seiner Funktion krankheitsorientiert
vorgeht, ist für den Allgemeinarzt ein problemorientiertes Handeln
~ppen von mindestens rund tausend Menschen, die unter spezifisch (I Tab. I). Der Begriff problemorientiert bedeutet das
I ~~;~fähr Gesund-
gleichen Bedingungen leben, sind dem Faktor
heitsstörungen mit hoch-signifikant ähnlichen Ergebnissen unter-
gezielte, rasche, intuitive - evtl. programmierte - Beraten beim
unausgelesenen Fall in der Allgemeinpraxis.
worfen. Ausgenommen davon sind Massengeschehen wie Seu-
chen oder Katastrophen."
Programmierte Diagnostik
Sie ist ein allgemeinmedizinspezifisches Werkzeug. Die für die Allge·
Die prozessgerechte Klassifizierung - meinpraxis geschaffene programmierte Diagnostik erfolgt unter An-
Uncharakteristisches ist charakteristisch wendung problemorientierter Checklisten, die Braun aus dem Vorge-
Die allgemeinmedizinische Fachsprache kennt vier Klassifizierungsbe- hen seiner eigenen Erfahrung entwickelt hat. Die Listen sind mittels
reiche. Nur in etwa I 0% der Fälle kan n eine wissenschaftlich exakte Vordrucken oder EDV anwendbar. Anhand von derzeit 82 "Check-
Diagnose gestellt werden. Der Begriff Diagnose wird in der Allge- listen" wird bei der gezielten Befragung und Untersuchung des
meinmedizin gewissermaßen "gehärtet" gebraucht. Nur sichere Patienten sichergestellt, dass nichts Wichtiges vergessen wird. Pro-
Krankheitserkennungen werden als Rubrik Diagnose (D) bezeichnet. grammierte Diagnostik bedeutet ärztliches Arbeiten unter optimaler
In ca. 40 % der Fälle kommt es zur diagnosennahen Zuord nung im Ausnutzung von Zeit und Mitteln bei optimaler Dokumentation.
Grundlagen
617

I Tab. 1: Untersch ied li ches Vorgehen von Spezialist und Hausa rzt.
Spezialist Allgemeinarzt
Nach [23 ]
Was ist der Stand der Was ist das Optimum an Maßnahmen
wissenschaftlichen Vorgehensweise ~ für diesen Pa tienten
~ fü r diese Krankheit ~ mit diesem Problem
~ in Diagnostik und Therap ie? ~ zum jetzigen Zeitpunkt sowie in
Zukunft?

Evidence-based medicine (EBM) wendbar oder unpassend sein können. Andererseits kann- ohne das
Einbeziehen aktueller Forschungsergebnisse - die ärztliche Praxis

~dence-based medicine ist die bewusste, ausdrückliche und


leicht veraltetem Wissen folgen.

I ~:~~tändliche Nutzung der jeweils besten Evidenz bei Entschei- Entwicklung der EBM
dungen über die Versorgung individueller Patienten: (SACKETI,
DJ, 1996) Evidence·based medicine hat ihren Ursprung in den 70er Jahren, in
denen in Kanada eine systematische Entscheidungsunterstützung für
Die Praxis der EBM bedeutet somit die Integration individueller klini- den klinischen Alltag konzeptionell entwickelt wurde. Ein Meilen-
scher Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systema· stein ist die Gründung der Cochrane Collaboration 1993, einem mitt-
tischer Forschung. lerweile weltweiten Netz von Wissenschaftlern und Ärzten in sog.
Review-Gruppen, mit dem Ziel, systematische Übersichtsarbeiten zur
t Die individuelle Expertise ist das Können und die Urteilskraft, Bewertung von Therapien zu erstellen, aktuell zu halten und zu ver-
die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Ein breiten. Das Deutsche Cochrane-Zentrum (DCZ) mit Sitz in Freiburg
Zuwachs an Expertise spiegelt sich auf vielerlei Weise wider, ist der offizielle Vertreter des internationalen Netzwerkes im deutsch-
besonders aber in treffsichereren Diagnosen, in der mitdenkenden sprachigen Raum. Weitere Themenschwerpunkte sind die Kontakt·
und -fühlenden Identifikation und Berücksichtigung der Situation, pflege und Vermittlung freiwilliger Mitarbeiter, die Unterstützung,
der Rechte und Präferenzen des Patienten bei der klinischen Ent- Assistenz und Überwachung von Review-Gruppen, die Suche nach
scheidung. klinischen Studien und die Hilfe bei der Entwicklung ständig ver-
t Die beste verfügbare Evidenz ist neben der klinisch relevanten besserter Richtlinien.
Forschung insbesondere die patientenorientierte Forschung zur
Genauigkeit diagnostischer Verfahren, zur Aussagekraft prognosti- Auswirkung der EBM
scher Faktoren und zur Wirksamkeit therapeutischer, rehabilitativer
und präventiver Maßnahmen. Externe klinische Evidenz führt zu Evidence·based medicine gewinnt als Methode mehr und mehr an
einer Neubewertung bisher akzeptierter diagnostischer und thera- Bedeutung. Sie hilft bei der Patientenversorgung in Klinik und Praxis
peutischer Verfahren und ersetzt sie durch solche, die wirksamer, und bietet Instrumente zur Uteraturbewertung und Evaluation dia-
effektiver und sicherer sind. gnostischer und therapeutischer Verfahren. Zudem bildet sie die Basis
strategischer Entscheidungen und ist Grund lage für die Entwicklung
Ziel der EBM ist die gemeinsame Nutzung von individueller Expertise nationaler und institutioneller Leitlinien. Deshalb hat die EBM pro·
und der besten verfügbaren externen Evidenz, da keiner der beiden gnostisch erhebliche Auswirkungen auf die Kosten im Gesundheits-
Faktoren allein zu einer optimalen Patientenbetreuung ausreicht. Bei- system und hilft bei Einsparungsmaßnahmen, beispielsweise durch
spielsweise ist die Erfolgsquote eines Arztes ohne klinische Erfahrung die Eradikation obsoleter Verfahren (z. B. Krankenhausaufenthalt zur
durch bloßen Rückgriff auf die Evidenz relativ gering, da selbst ex- Adipositastherapie).
zellente Forschungsergebnisse im individuellen Fall häufig nicht an-

Zusammenfassung
• ln der Allgemeinmedizin gibt es mit der biopsychosozialen Gesamtschau,
der berufstheoretischen Sicht und der "Evidence-based medicine" unter-
schiedliche Theorien.
• Das unausgelesene Krankengut umfasst alle Altersgruppen, beide
Geschlechter, Beratungsprobleme aller Art, zu jeder Zeit und in jedem
Stadium.
• Die prozessgerechte Klassifizierung erfolgt in Symptome, Symptom-
gruppen, Bilder von Krankheiten und Diagnosen.
• Hauptaufgabe der evidence-based medicine (EMB) ist die Kombination von
individueller klinischer Expertise mit bestmöglicher externen Evidenz aus
systematischer Forschung.
Funktionen der Allgemeinmedizin I
Die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Fami- Notfallfu nktion
lienmedizin) definiert die allgemeinärztlichen Funktionen wie folgt:
Das Unterscheiden und Erkennen von potentielllebensbedrohlichen
~ Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundver· Zuständen und weniger dringlichen Krankheitsverläufen ist eine wei-
sorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheits· tere wichtige Aufgabe. Nicht selten ist der Hausarzt - auch im Rah-
Störungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie men des ärztlichen Notdienstes, zu dem im Übrigen jeder niederge-
wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Allgemein- lassene Arzt verpflichtet ist - mit Notfallsituationen wie Herzinfarkt
ärztinnen und Allgemeinärzte sind darauf spezialisiert, als erste ärzt- Schlaganfa ll, Anaphylaxie oder Lungenödem konfrontiert. Die Kenn~­
liche Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen zu helfen. nis über Schockbekämpfung bzw. kard iapulmonale Reanimation ist
~ Die Arbeitsweise der Allgemeinmedizin berücksichtigt somatische, unerlässl ich, ein e entsprechende Ausrüstung (Notfallkoffer) muss
psycho-soziale, soziokulmrelle und ökologische Aspekte. Bei der Inter- immer mitgeführt werden . Bei absehbarer stationärer Folgebehand-
pretation von Symptomen und Befunden ist es von besonderer Bedeu- lung eines Notfalls stehen dem Allgemeinarzt je nach Schwere des
tung, den Patienten, sein Krankheitskonzept, sein Umfeld und seine Notfalls verschiedene Optionen offen. Der Transport kann mittels
Geschichte zu würdigen (hermeneutisches Fallverständnis). Krankentransportwagen (KTW), Rettungswagen (RTW), Notarzt-
~ Die Arbeitsgrundlagen der Allgemeinmedizin sind eine auf Dauer wagen (NAW) oder Rettungshubschrauber (RTH) erfolgen.
angelegte Arzt-Patienten-Beziehung und die erlebte Anamnese, die
auf einer breiten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung Die häufigsten Erkrankungen in der Praxis
beruhen. Zu den Arbeitsgrundlagen gehört auch der Umgang mit den
epidemiologischen Besonderheiten des unausgelesenen Patientenkol- Die Häufigkeit der Beratungsergebnisse unterliegt einer gewissen
lektivs mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Ent- Regelmäßigkeit - unabhängig davon, ob es sich um eine Stadt· oder
scheidungsfindung (abwarte ndes Offenhalten des Falles, Berücksichti· Landpraxis handelt. Grundsätzlich sind häufige Krankheiten häufig
gung abwendbar gefährlicher Verläufe). und seltene Krankheiten selten! Die meisten Beratungsfälle in der
~ Das Arbeitsziel der Allgemeinmedizin ist eine qualitativ hochstehen- Allgemeinmedizin entfallen auf uncharakteristische, fieberhafte Infek-
de Versorgung, die den Schutz des Patienten, aber auch der Gesell- te und Myalgien. Die am häufigst behandelten chronischen Krank-
schaft vor Fehl·, Unter- oder Überversorgung einschließt. heitsbilder sind die Hypertonie und muskuloskeletale Beschwerden.

Hieraus ergibt sich, dass die Allgemeinmedizin eine fachübergreifende Haus- und familienärztliche Funktion
und fachintegrierende Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung
leistet. Die überwiegende Zahl aller Behandlungsfälle in der Bundes·
republik Deutschland wird ambulant betreut, etwa 45 % aller Be- ~Familienmedizin umfasst die hausärztliche Behandlung und
handlungsfälle erfolgen in Allgemeinarztpraxen. Diese Tatsachen I ~~:undheitliche Betreuung von Familien oder familienähnlichen
unterstreichen den Stellenwert der Allgemeinmedizin im deutschen Gruppen in somatischer, psychischer und sozialer Hinsicht.
Gesundheitswesen. Wesentliche Voraussetzung ist die Kenntnis der Beziehungen der
Der Allgemeinarzt ist i.d.R. der erste Ansprechpartner der Bevölke- Familienmitglieder untereinander und zu ihrer Umwelt (Definition
derDEGAM).
rung bei allen physischen und psychischen Erkrankungen, Befindlich-
keitsstörungen oder bei gesundheitsbezogenen Fragen. Viele Patienten
sehen den Allgemeinmediziner wegen des oft jahrelangen Kontaktes Aufgrund der Langzeitbehand lung einzelner Familienmitglieder (etwa
als sehr vertraute Person und holen sich hier nicht nur medizinischen 75 % der Patienten sind länger als 5 Jahre in Behandlung) und als Ver-
Rat. Der Hausarzt übernimmt folglich verschiedenste Funktionen. trauter der Familien erhält der Allgemeinarzt einen guten Einblick in
die zwischenmenschlichen Beziehungen und evtl. Konflikte. Die per-
Primärärztliche Funktion sönlichen Probleme einzelner Familienmitglieder können in Relation
zur Umgebung und zum Lebensumfeld gesetzt und mit einem guten
Der Allgemeinarzt übernimmt im Rahmen seiner Möglichkeiten bei Ein· und Durchblick angegangen werden. So gehören die Betreuung
psychischen und somatischen Erkrankungen sowohl die Initiale Dia- in Lebenskrisen, aber auch Kindheits· oder Schulprobleme, Pubertäts-
gnostik als auch die Therapie. Diese folgen mitunter den Grundsätzen krisen, Ehe-, Partnerschafts- und Scheidungsprobleme oder Verlust-
der einzelnen Spezialfächer, wobei der Allgemeinmediziner in ca. erlebnisse zum Aufgabenbereich der Allgemeinmedizin.
10 % der Behandlungsfälle aus Gründen der beschränkten technischen
Ausstattung (z. B. CT, MRT, schnelle Labordiagnostik) oder der nicht De r Hausbesuch
optimalen Behandlungssituation (z. B. bei Hausbesuchen) an die Gren-
zen theoretischer und klinischer Standards stößt und ein Einbeziehen Allgemeinärzte führen über 90% aller Hausbesuche durch, jeder
von Facharztkollegen bzw. Kliniken notwendig wird. Die Ambivalenz zehnte Patientenkontakt des Allgemeinarztes ist ein Hausbesuch.
zwischen einer Vielzahl an Patienten einerseits und eingeschränkten Zweck des Hausbesuches sind sowohl diagnostische als auch thera-
diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten andererseits ist peutische und sozialmedizinische Maßnahmen.
wohl die größte Herausforderung an den Allgemeinarzt Er ist es, der Jeder Arzt ist grundsätzlich zu Hausbesuchen verpflichtet, falls eine
oft in sehr kurzer Zeit mit beschränkten Mitteln die Weichen einer Vorstellung des Patienten in der Praxis nicht zurnutbar ist. Ausnah-
effizienten Behandlung richtig stellen muss. men sind eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit des Arztes bzw. eine

.
Grundlagen
819

I Tab. 1: Übersicht über meldepflichtige Erkrankungen.


Namentliche Meldung bei Verdacht, Nichtnamentliche Meldung Nach 127].
Erkrankung und Tod

Botulismus, Cholera, Creu tzfeld -Jakob- Echinokokkose, HIV-Infektion,


Krankheit, Dengue-Fieber (hämorrhagi- Malaria, konnatale Rötelninfektion,
scher Verlauf), virale hämorrhagische Syphilis, konnatale Toxoplasmose-
Erreger, Diphtheri e, Hepatitis A- E, infektion
hämelytisch-urämisches Syndrom [HUS),
Masern, Meningokokken, Milzbrand,
Paratyphus, Pest, Poliomyelitis, SARS, Tollwut

Unzumutbarkeit für den Arzt (beispielsweise aus gesundheitlichen Koordinationsfunktion


Gründen). Die Patientenklientel setzt sich hauptsächlich aus akut
kranken Personen, denen man die Fahrt in die nächstgelegene Praxis Die gezielte Zuweisung zu Spezialisten, die federführende Koordinie-
nicht zumuten kann, und alten, pflegebedürftigen oder bettlägerigen rung zwischen den Versorgungsebenen und das Zusammenführen
Menschen zusammen. Die häufigsten Gründe für Hausbesuche sind und Dokumentieren aller Ergebnisse sind Bestandteil der Koordina-
akute lschialgien, Angina-pectoris-Anfälle, Asthma bronchiale, grippale tionsfunktion des Hausarztes. Er muss bei jeder Erkrankung grund·
Infekte, Erbrechen und Durchfall. sätzlich entscheiden, ob eine Zuhilfenahme weiterer medizinischer
Die Organisation der Hausbesuche stellt für den Allgemeinarzt oft Einrichtungen erforderlich ist. Hier bieten sich neben den niedergelas·
eine logistische und zeitliche Herausforderung dar. So muss in den senen Fachkollegen Krankenhäuser (Spezialambulanzen, stationäre
Praxisalltag Zeit dafür eingeplant werden. Viele Allgemeinmediziner Behandlung), physikalische Therapieeinrichtungen und Re-
halten für die hausärztlichen Routinebesuche bestimmte Sprechzeiten habilitationszentren für die Zusammenarbeit an. Alle erfolgten statio·
(z. B. einen ganzen Nachmittag) frei. Bei hausärztlichen Notfällen nären oder fachärztlichen Untersuchungen werden dem Hausarzt in
während der Praxissprechstunde ("Herr Doktor, kommen Sie schriftlicher Form zugeschickt. Diesem obliegt es wiederum, die
schnell!") ist die Entscheidung oft schwierig- einerseits die Patienten Untersuchungsberichte zu sammeln und aufzubewahren. So ist zum
in einem vollen Wartezimmer noch länger warten zu lassen oder einen eine lückenlose und optimale medizinische Beratung des Pa-
andererseits den Anrufer an die Rettungsleitstelle zu verweisen. tienten gewährleistet, zum anderen kann der Hausarzt von Fachkolle·
Zur Ausrüstung für einen Hausbesuch gehören neben den notwen- gen bei relevanter medizinischer Fragestellung kontaktiert werden.
digen Unterlagen (Patientenkarteien), den diagnostischen und thera-
peutische Hilfsmitteln auch häufig verwendete Medikamente und Allgemeine Meldepflicht
Notfallinstrumente. Empfehlenswert ist hier die Verwendung von
zwei verschiedenen Systemen, einer Hausbesuchstasche einerseits Der Allgemeinarzt ist, ebenso wie seine klinischen Kollegen, ver-
und eines Notfallkoffers mit Beatmungstasche andererseits. Die Haus- pflichtet, im Rahmen der allgemeinen Meldepflicht meldepflichtige
arztrasche sollte gewichtsoptimiert bestückt sein und neben diagnosti- Erkrankungen anzuzeigen. 1 Tab. 1 gibt eine Übersicht über die
schem Werkzeug Verbrauchsmaterialien und Basismedikamente für namentlich meldepflichtigen Krankheiten in verschiedenen Stadien.
einen Routinebesuch enthalten. Die Notfalltasche ist mit Materialien Anerkannte Berufskrankheiten wie Lärmschwerhörigkeit, allergische
für lebensrettende Maßnahmen wie z. B. 0 2-Flasche, Absauggerät, Atemwegs· und Hauterkrankungen oder Asbestose und Silikose
Beatmungseinheit und Notfallmedikamenten auszustatten. müssen ebenfalls den Gesundheitsbehörden gemeldet werden.

Zusammenfassung
X Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten in
der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung, in der Prävention und Reha-
bilitation.
X Allgemeinmedizin ist fachübergreifend und fachintegrierend.
X Ca. 45% aller Behandlungen erfolgen in Allgemeinarztpraxen.
X Der Allgemeinarzt übernimmt die primärärztliche Diagnostik und Therapie
aller Patienten.
X Der Hausbesuch ist ein Bestandteil der haus- und familienärztlichen
Funktion.
X Der Allgemeinarzt hält federführend die Koordinierung zwischen den
einzelnen Versorgungsebenen.
X Bei bestimmten festgestellten Erkrankungen ist der Hausarzt im Rahmen
der allgemeinen Meldepflicht zur Anzeige verpflichtet.
Funktionen der Allgemeinmedizin II
Soziale Integrationsfunktion Gesichtspunkten greift von Seiten der Rehabilitationsträger der
Grundsatz "Rehabilitation vor vorzeitiger Berentung". Der Allgemein-
Der Allgemeinarzt vertritt unter Einbeziehung von Hilfen aller Art die arzt muss also abwägen, ob eine Rehabilitation sinnvoll erscheint.
gesundheitlichen Interessen des Patienten nach außen. So wird er im Trifft dies zu, so müssen medizinische und therapeutische Vorgehens-
Rahmen der Krankenversorgung von Seiten des Patienten, des Staates weise, die Art der Rehabilitation und der Zeitraum in Absprache mit
und der Krankenkassen in viele Entscheidungsprozesse miteinbezo· Patient und Kostenträger festgelegt werden . Die Bandbreite der Reha-
gen. Seine Funktion definiert sich hier über Stellungnahmen und gut· Maßnahmen reicht von ambulanter Therapie über Tageskliniken bis
achterliehe Untersuchungen, sowohl in der Krankheitsprävention als zu stationären Aufenthalten.
auch bei Rehabilitations· und vorzeitigen Rentenverfahren bzw. der
Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit. Rentenve rfah ren

Arbeitsunfä higkeit Sind alle Rehabilitationsmaßnahmen ausgeschöpft und besteht gleich-


zeitig keine Aussicht auf eine Besserung der Erkrankung, so kommt
Laut Gesetz ist arbeitsunfähig, wer aufgrund von Krankheit seine bis eine vorzeitige Berentung der betroffenen Person in Frage. Wichtig
her ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der hierfür ist die Klärung der Erwerbsunfähigkeit und der Berufsunfähig-
Verschlimmerung der Krankheit ausüben kann. Der Hausarzt ist für keit:
die Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit der erste Ansprechpartner für
Patienten. Allerdings darf er eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung t Erwerbsunfähigkeit: Ein Versicherter ist infolge einer Krankheit
(AU ) nur ausstellen, wenn er den Patienten vorher persönlich unter- auf absehbare Zeit nicht in der Lage, eine regelmäßige Erwerbstätig-
sucht hat. Die AU besteht aus drei Durchschlägen (für Krankenkasse, keil auszuüben oder mehr als geringfügige Einkünfte zu erzielen.
Arzt und Arbeitgeber) und muss die ICD-1 0-verschlüsselte Diagnose, t Berufsunfähigkeit: Die Erwerbsfähigkeit eines Erkrankten ist auf
Befund, voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Unter- weniger als die Hälfte der Erwerbsfähigkeit eines gleichaltrigen und
schrift des Arztes enthalten (I Abb. 1). Eltern dürfen bei akuten gleich qualifizierten Gesunden abgesunken.
Erkrankungen ihrer Kinder unter 12 Jahren für maximal 10 Tage pro
Elternteil arbeitsbefreit werden. Die Rentenversicherungsträger übernehmen sowohl die Renrenzah-
lungen der Erwerbs- als auch der Berufsunfähigen.
Rehabilitation smaßna hmen
Gesundheitsbildungsfunktion
Maßnahmen zur Vorbeugung, Linderung oder Beseitigung gesund·
heitlicher Störungen fallen unter die sog. Rehabilitation. Die Aufgabe Die ärztliche Aufgabe der Gesundheitsberatung verfolgt das Ziel, das
des Allgemeinarztes ist das Erkennen des Rehabilitationsbedarfs, also Bewusstsein und die Verantwortung für die individuelle Gesundheit
der medizinisch gerechtfertigten Indikation. Unter ökonomischen zu sensibilisieren. Bei ca. 20% der Allgemeinarztbesuche findet eine
Gesundheitsberatung statt. Die Tätigkeit des Arztes umfasst neben
Prophylaxe- und Rehabilitationsvorschlägen auch die Beratung Kran-
ker und Gesunder in Fragen von Ernährung, körperlicher Bewegung,
r·o~""'-'
" ' Z.
""'
"'·"--"'K::.cK-L..;:.:;;_L=::;....L_..::"::...v--""""=~:::::•=1c...n Arbeitsunfähigkeits-
Beziehung, Sexualität oder Freizeit.
bescheinigung

I MUS't"e .t'"mtmn
Max
Husterstrasse 1
_ _OJ. 01. 1
zur Vorlaga bol der Krankenkluuoe

Präven tion
~ 11111 Mu sters t a d t
Krankheitsprävention kann auf verschiedenen Ebenen (primäre,
~ b.=~--~~~-----o.~--~
~.s::: - - - - --';;;:;;-----4
sekundäre, tertiäre Prävention) betrieben werden. Unter gesundheits-
IVK~ogr..
1
~01 . 0 4 .0
~
v..u.v;:;Tt-1-lr
L __ _ _ _ _ _J __ _ _ __ J_ _ _ _ _ _~
ökonomischen Gesichtspunkten ist natürlich die Vermeidung einer
Krankheit wesentlich kostengünstiger als die konsequente Behand-
lung bereits bestehender Erkrankungen. Aber auch die derzeitigen
Sparmaßnahmen bei zu hohen Ausgaben (I Abb. 2) im Gesundheits-
bereich verlangen von einem kostenbewussten Arzt, das Gesundheits-
verhalten mit seinen Patienten zu kommunizieren und Gesundheits-
erziehung zu betreiben. Beispiele für gesundheitsorientierte Ziele sind
FestgesteDtam eine ausgewogene Ernährung, regelmäßige sportliche Betätigung,
Nichtrauchen, Arzneimittelverzicht bei banalen Beschwerden. Eine
J06.9 G
0 ~~!~~~~~~nfall. regelmäßige Kontrolle in Kombination mit einer positiven Verstärkung
01agnose - - - - - - - - - - -

0 Versorgungsleidon (BVG)

3500
€ ~ .~
3000
f'l=~ : ..-
..- .. ..
2500

2000
Es w.rd d .. fitlll.tV\0 loog<ander bel.ol10e<e1 M;;8t\ahn'len CUI'"h ~• Klonkort
I<UMI\I"erlaWl'lloCTIQell<o~., (l .B ß.M; O,u<, l >eoot.'l:rilllw on, MOiq

1500 I Abb. 2: Entwick lung


.§-- der jährlichen Ge-
\j_ 1000
sundheitsausgaben in
Fur Zwocke der Kran kenkasse
500 der Bundesrepublik
Deutschland in Euro
0
1 Abb. 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU). (21] 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 je Einwohner. 111 '
Grundlagen
1o I 11

von Teilerfolgen erhöht die Attraktivität von noch nicht ausreichend in Anspruch genom· erfolgten Impfungen werden in den Impfpass
gesund heilsbewusstem Verhalten. men. eingetragen. Schutzimpfungen, die aus·
schließlich aus Anlass einer privaten Aus·
Früherkennung Sporttauglich keitsu ntersuchu ng landsreise durchgeführt werden, dürfen nicht
Die Sporttauglichkeitsuntersuchungen wer· mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerech·
Das Thema Früherkennung ist ein viel disku· den nicht von den gesetzlichen Krankenkas· net werden. Der Patient trägt die Kosten
tierter und wichtiger Bestandteil der sekundä· sen erstattet, müssen also vom Patienten selbst.
ren Präventionsebene. Die folgenden Unter· selbst gezahlt werden. Art und Umfang der
suchungen sind in diesem Rahmen Durchführung sind weder festgelegt noch
freiwillige, von den Krankenkassen getragene facharztgebunden, d.h ., jeder Allgemeinarzt
Leistungen und fallen hierbei u.a. in das Auf· kann die Sporttauglichkeitsprüfung nach eige·
gabengebiet des Allgemeinmediziners. ner Erfahrung durchführen. Die Belastbarkeit
des Einzelnen richtet sich nach Alter, Sportart
Kindervorsorge und v. a. nach evtl. Vorerkrankungen. Diese
Während die ersten beiden Vorsorgeuntersu· gelten auch als potentiell einschränkender
chungen Ul (unmittelbar nach der Geburt) Faktor. Die Tauglichkeit wird formlos mit
und U2 (zwischen 3. und 10. Lebenstag) einem Attest bescheinigt, bei einigen Sport·
meist im Krankenhaus von Gynäkologen arten muss ein Vordruck ausgefüllt
bzw. Pädiatern durchgeführt wird, fallen die werden.
weiteren Untersuchungen (U3-Ul 0) evtl.
auch dem familienbetreuenden Allgemeinme· Impfungen
diziner zu. Neben Hör·, Sehrest und der
Beurteilung der Reflexe werden auch Sprach· In der Allgemeinarztpraxis werden lmpfun· 'iiii;l•~
~
ro;i;
• ~ Um die Z~l\l def
lnjelctionenmögl.chlt
gvin.gzuha lten,wll ten
und intellektuelle Entwicklung bzw. das gen aller Art durchgeführt. Sowohl Kinder im vorzugsweiseKornbina·
tromimphtoltt ver-
Wl'llde t ·.-.erdtn.
Sozialverhalten untersucht und beurteilt. Im Rahmen von Routineimpfungen (I Abb. 3), lmphtoff~ mi t umer-
~chicdlid>enMtiget~·

Rahmen dieser Untersuchungen erfolgen als auch Erwachsene mit Auffrischungsimp· kombin1tionenvon
0/d, T, a~ Hß .Hii.IPV
1indbereitsverfügbJr.
auch die Impfungen (s. u.). fungen oder vor Auslandsreisen stellen die BeiVtrv.endungvon
Kombiniltionsinpfstotfen
sinddi~Ar'9c~IJetld6
Klientel des Allgemeinarztes. Dieser hat bzgl. HerstellefllUd~u
lmpfi!l>)tänclenlu
c::=.._j__ _ __.___ _ __,
Untersuchung nach dem jeder Impfung eine Informations· und Aufklä· t>t,•d•t•:n.

A Auffri~: himp fung : D iME !.OIIte mög ichst nicht lrüher al1 5 1ahte 1\il(h der vorhergehffiden
Jugendarbeitsschutzgesetz rungspflicht. Vor der Impfung muss der G
[)Qsisertolgen. . . .
~~~~~;:du~~~~~1\~~~:e~h nr<ht ge<mpften !ugendh(hen bzw. Komp1Ethfrull9 eines
.

Alle Beschäftigten unter 18 Jahren müssen Patient über Nutzen der Impfung, Dauer des Standlrdrmp!U'lgeo mit llllgemfrntr Anwendung "' Hegt>l!mpl'ungeo.

laut Gesetz vor Aufnahme der Berufstätigkeit Jmpfschutzes, Nebenwirkungen und Kontra· 4) Z:u dieem Zeitpu ~kt ~oll der lmpli<huu unbe-dingt iiberp-rüh und 9tgebcnenl~lh
ve,.,..ollstiindtgt..,~rden.
b) Ab eiremAlter von S btw. 6)ahre11 wird zur Auffri!.<himplung etn Impfstoff mit rffiuziertem
und vor Ablauf des ersten Beschäftigungs· indikationen informiert werden. Grundsätz· i)
Di pht~to•oi<:I- Cehalt (d)•·e.........det.
~i monoYalenttor A'"""Endung lnw bei ~om bi narinn~imntltnllen nhQP frrluujlkomponPnte
jahres standardisiert untersucht werden. lieh ist jeder Mediziner angehalten, sich über hrndieleOosisen tlatlro.

Ab1tä!lde zwiK hen den Impfu ngen m •ode1 tem 4 WDI:hen; Absund zwillhM •·orieUter urxl
Hierbei wird die für den Arbeitgeber rele· die aktuellen Impfempfehlungen der Ständi· ••
let.zter Impfung mindestem 6 Monat e.
Mindatilbstan:ll'Niv:heo den lmp'urgen 4 Wochen
vante Arbeitsfahigkeit mit evtl. Einschrän· gen Impfkommission [STIKO) zu informieren ••• )eweils lOI~hreruchdff leut!'nvc:flmgeg~ngeoen()Qill.
•••• )ährlick mit dem •·on der WHO empfohlenen aktuellen lmphto tt.
••••• lmplung mit Pol~ccharid- lmpfltdf; Wtederimpfl.m g Im Abiland von 6 )<lhren
kungen dokumentiert. Weitere Ziele der und danach zu handeln. Laufend aktualisierte 0/d. Dipht~erie; T • Tetanul; aP • Pertuni1; HR ~ '"epatili1 8; Hib • H~emophilusinfl uenza~ R;
IPV • Poliorryeliti1; MM~ • Masern , Mump1, ROtein
Jugendarbeitsschutzuntersuchung sind die Stände finden sich unter der Hornepage der
Früherkennung von Krankheiten und die Robert·Koch·lnstitutes unter www.rki.de. Die I Abb. 3: lmpfkalender. Nach 12]
Vorbeugung von gesundheitsschädlichen
Einflüssen am Arbeitsplatz. Eine Beschäfti·
gung darf erst nach Vorlage der ärztlichen
Untersuchungsbescheinigung aufgenommen
werden.

Gesundheits-Check-up und
Krebsfrüherkennung Zusammenfassung
Ab dem 35. Lebensjahr haben Frauen und ac Der Allgemeinarzt vertritt die gesundheitlichen Interessen des Patienten
Männeralle zwei Jahre Anspruch auf eine nach außen, er ist der "Gesundheitsanwalt" des Patienten.
Gesundheitsuntersuchung, welche zusam·
men mit der Krebsfrüherkennung (s. S. 30) ac Die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitations-, Pflege- oder
stattfinden kann. Bestandteile dieser Unter· Berentungsbedarf übernimmt in erster Linie der Allgemeinarzt.
suchung sind die Anamnese mit Erfassung ac Ziel der Gesundheitsbildung und -erziehung ist es, das Bewusstsein und
sämtlicher Risikofaktoren, eine klinische
die Verantwortung für die individuelle Gesundheit zu sensibilisieren.
Untersuchung (Ganzkörperstatus), Labor·
untersuchung (Cholesterin, Glukose Urin· ac Das Jugendarbeitsschutzgesetz schreibt eine Untersuchung bei Arbeitsauf-
streifentest), fakultativ ein Ruhe·EKG und nahme und nach einem Jahr Tätigkeit vor.
eine intensive Beratung bzgl. Ergebnissen,
Lebensführung und Prävention. Der An· ac Check-up und Krebsvorsorge werden nur wenig in Anspruch genommen.
spruch besteht auch, wenn der Versicherte ac Der Patient muss in die Vorsorgeuntersuchung selbst aktiv eingebunden
wegen einer Krankheit bereits in Behandlung werden .
ist. Obwohl grundsätzlich viele Allgemein·
medizinerdie Gesundheitsvorsorge anbieten, ac Der Arzt hat vor jeder Impfung eine Informations- und Aufklärungspflicht
wird diese mit einer Häufigkeit bis zu 30%
Spektrum der Allgemeinmedizin
Der Allgemeinarzt betreut in seinem Praxiseinzugsgebiet ein unaus· Krankheiten die wichtigste ärztliche Aufgabe in der Arbei t mit Kindern
gelesenes Krankengut Das bedeutet, dass nicht etwa ein Querschnitt darstellte, stehen heute, neben den Akuterkrankungen, Gesundheits-
der Gesundheitsstörungen zu ihm gelangt. Vielmehr wird ein Großteil beratung und Impfungen, aber besonders auch psychosoziale Proble-
der Gesundheitsstörungen im Laienbereich "erledigt", erst nach Über- me stärker im Vordergrund. So kommen im alltäglichen Praxisbild
schreiten einer gewissen Schwelle entschließt sich der Patient, zum nahezu ebenso viele akute Krankheitsbilder wie präventive Maßnah-
Arzt - dann meist zum Hausarzt- zu gehen. Nicht zum unausgelese- men seitens des Arztes vor. Die häufigsten akuten Beschwerdebilder
nen Krankengut zählen primäre Inanspruchnahmen von Spezialisten sind Fieber, Husten und Durchfallerkrankungen. Bei psychosozialen
"am Hausarzt vorbei". Da es im primärärztlichen Bereich keine "Vor- Problemen sind im Hintergrund meist ungelöste Konfliktthemen im
sortierung" gibt, eröffnet sich ein weites Betätigungsfeld mit breit Umfeld der Heranwachsenden zu eruieren, vorausgesetzt die Betroffe-
gestreuten Aufgaben und Anforderungen. nen finden in dem Arzt eine veruauenswürdige Person und öffnen
sich.
Betreuung von Gesunden
Betreuung von alten Menschen
Eine oft sehr angenehme Aufgabe ist die Arbeit mit gesunden Patien-
ten, die aus verschiedensten Gründen in die Praxis kommen. In ca. Die Altersstruktur in der Bundesrepublik hat sich seit 1950 grundle-
Ys der Arzt-Patienten-Kontakte findet eine Gesundheitsberatung statt. gend geändert, der Anteil der über 60-Jährigen liegt derzeit bei knapp
Hierunter fallen neben Gesprächen über eine ideale Lebensführung 20% der Gesamtbevölkerung. Damit hat sich auch die allgemeinärzt-
und psychosoziale Beratung auch die Reise· und Impfberatung oder liche Funktion mehr in Richtung der Behandlung älterer Menschen
die Auseinandersetzung mit Themen bzgl. Arbeitsplatz, Berentung verschoben. Demographische Prognosen bis 2050 gehen von einer
oder Hygiene. Der Patient sollte bei seinem Hausarzt über entschei- gravierenden Verschiebung der Altersstruktur (I Abb. I) aus. Diese
dende gesundheitserhaltende Maßnahmen im körperlichen, seeli- Tatsache war, ist und wird für eine steigende Patientenklientel auch
schen und sozialen Bereich erfahren. Dabei ist besonders die aktive in Allgemeinarztpraxen verantwortlich sein. Die derzeit häufigsten
Mitarbeit des Patienten durch Minimierung der Risikofaktoren [Über- Krankheitsbilder bei älteren Menschen sind:
gewicht, übermäßiger Alkoholkonsum, Rauchen etc.) und körperliche
Betätigung wünschenswert. Hier sollte von Seiten des Arztes nicht t Kreislauf- und Durchblutungsstörungen
nur ein Ideal glaubhaft verkörpert, sondern der positive Aspekt der t Schlafstörungen
gesundheitsfördernden Maßnahmen hervorgehoben werden. Eine t Rheumatische Beschwerden
positive Verstärkung der gesundheitserhaltenden Maßnahmen hat sich t Schmerzsymptome des gesamten Bewegungsapparates
gegenüber der Androhung von Konsequenzen (wie z. B. Lungenkrebs t Magen-Darm-Beschwerden
durch Rauchen) bewährt.
Ein Problem in der Behandlung älterer Patienten ist die steigende
Psychosomatische Basisversorgung Multimorbidität Bei ca. 50% der über 75-Jährigen in einer Allgemein-
praxis können mindestens drei verschiedene Diagnosen gestellt wer-
Patienten mit psychosomatischen Beschwerden suchen häufig als den. Zu diesen kommen mit progredienter Immobilität, einer steigen-
Erstes den Hausarzt auf. Die überwiegende Zahl der Beschwerden den Zahl an Stürzen und Demenzerkrankungen weitere Diagnosen
ist funktioneller Art (z. B. Reizmagen, Colon irritabile, funktionelle hinzu.
Herzbeschwerden), also Erkrankungen ohne organisch-pathologisches Eine Weiterbildung in .,klinischer Geriatrie" beschäftigt sich im Spe-
Korrelat. Ziel ist eine möglichst frühzeitige Klärung der oft komplexen ziellen mit der Prävention, Erkennung, Diagnostik und Rehabilitation
Krankheitsbilder, insbesondere in Bezug auf mögliche abwendbar- von Menschen in fortgeschrittenem Lebensalter und eröffnet Allge-
gefährliche Verläufe. Therapeutisch kommt eine verbale oder übende meinärzten weitere Behandlungsstrategien bei alternden Menschen.
Basistherapie [Gesprächstherapie) in Frage, ggf. ist die Überweisung
oder Zusammenarbeit mit psychoanalytischen und verhaltensthera- Betreuung von chronisch Kranken
peutischen Fachkollegen oder Psychologen nötig.
Der Anteil von chronisch Kranken beträgt in Allgemeinarztpraxen
Betreuung von Kindern und Jugendlichen zwischen 20 und 40 %, die Tendenz ist in Korrelation zu der Über-
alterung der Gesellschaft steigend. Oft sind es chronische Schmerzen
Kinder und Jugendliche sind im Rahmen der familienärztlichen Ver- im Kopf-, Nacken- und Rückenbereich und Tumorschmerzen, die den
sorgung in den Allgemeinarztpraxen häufige Patienten. Während in Patienten zum Allgemeinarzt führen. Hauptaufgabe des Allgemein-
der Nachkriegszeit v. a. die Prävention und Therapie von infektiösen arztes ist das gemeinsame Erstellen einer adäquaten und umfassenden

I Tab. 1: Häufige psychosoziale Ursachen einer Arztkonsultation in den


Altersstufe Beschwerden jeweiligen Altersstufen. Nach (51

6-2 Monate Ein- und Durchschlafstörungen

12-8 Monate Statomotorische Entwicklungsverzögerungen

Kleinkindalter Sprachentwicklungsverzögerung, Daumenlutschen,


Trennungsängste, Sauberkeitstraining, Pavor nocturnus

Vorschul- und Schulalter Koordinationsstörung, Störung des Sozialverhaltens,


hypermotorisches Verhalten mit oder ohne Aufmerk-
samkeitsstörung, Einnässen, Einkoten, Ti c-Störungen,
rezidivierende Schmerzen

Jugendlichenalter Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch, "Broken-


Horne-Situation ", Beziehungskonflikte
Grundlagen
12 I 13

Altersaufbau: 1950 Altersaufbau: 2001 I Abb. 1: und beratend begleitende Bezugsperson


Alterspyramiden von
eingebunden. Er kann dem Sterbenden ein
1950, 2001 und 2050
Gefühl der Sicherheit, Beistand, Erklärungen
zur Verschiebung der
Altersstruktur. [ 1]
und die Möglichkeit geben, über den Vor·
gang des Sterbens zu reden. Zu den wichtigs·
ten ärztlichen Aufgaben der Sterbebegleitung
gehören:

t Aufklärungund Wahrheit am Krankenbett


t Schmerzbekämpfung
t Beratung bei der häuslichen Pflege
600 300 600 300 (Klärung der Pflegestufe) des Sterbenden
Tausend Tausend Tausend Tausend

Altersaufbau: 2050 Die Angehörigen sollten in diesen Prozess,


soweit möglich, aktiv miteinbezogen werden.
Ein respektvoller und fürsorglicher Umgang
mit dem Sterbenden kann diesem das oft
langwierige Verarbeiten seines Schicksals
erleichtern.

Telefonische Beratung
Der Allgemeinarzt hat im Rahmen der Fest·
setzung seiner Sprechzeiten die Möglichkeit,
den Patienten eine telefonische Beratung
anzubieten. Dies ist eine zeiteffiziente Mög·
lichkeit, den Patienten schnell über den der·
zeitigen Stand seiner Erkrankung (z. B. Labor·
Schmerztherapie. Hierbei müssen mit dem Betreuung Sterbender und ergebnisse, Konsilergebnisse) zu unterrichten.
Patienten sowohl die aktive Mitarbeit Allerdings kann der Arzt hier auch Krank·
(Coping, Compliance) als auch eine medi· deren Angehöriger heitssymptome übersehen, da der Patient
kamentöse Therapie mit den möglichen Umfragen bestätigen, dass die meisten normalerweise nur von seinem subjektiven
Nebenwirkungen besprochen und in einem Bundesbürger ein Sterben im Kreise ihrer Krankheitsempfinden berichtet. Bei jeglichem
Therapieplan festgelegt werden. Der Arzt Angehörigen jenem im Krankenhaus oder Zweifel sollten die Patienten zum persön·
übernimmt mit der Funktion der Langzeit· Hospiz vorziehen. Die gilt sowohl in Bezug Iichen Gespräch und ggf. zur Untersuchung
betreuungdes Patienten auch eine Koordi· auf akute als auch unheilbare lang andauern· einbestellt werden. Unangenehme Nachrich·
nation der HUfsmaßnahmen bei Pflegebe· de Erkrankungen (z.B. Tumorleiden). Der ten sollten generell im persönlichen Kontakt
dürftigkeit. Hausarzt ist in diesen Prozess als konstante und nicht telefonisch übermittelt werden.

Zusammenfassung
X Der Allgemeinarzt betreut das unausgelesene Krankengut
X Ca. 20% der Hausarztkonsultationen beinhalten gesundheitsberatende
Maßnahmen.
X Die psychosomatische Primärversorgung findet überwiegend auf Haus-
arztebene statt.
X Die häufigsten akuten Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind
Fieber, Husten und Durchfall.
X Die Betreuung chronisch Kranker ist eine große Herausforderung an den
Allgemeinmediziner.
X Die telefonische Beratung ist zwar Zeit sparend, aber dennoch kritisch
anzuwenden.
Verschreiben von Arzneimitteln
Arzneimittel sind Stoffe bzw. Produkte, die zur Heilung, Linderung, Rezepte
Verhütung od er Erkennung von Krankheiten bestimmt sind. Neben
den frei verkäuflichen gibt es auch apotheken· und verschreibungs· Ju ristisch betrachte t ist jedes Rezept eine Urkunde. Neben Namen
pflichtige Arzneimittel. I Abb. I zeigt einen Überblick. Berufsbezeichnung und Ansc hrift des Arztes muss es das Datum d ~ r
Ausfertigung enthalten. Des Weite ren ist das Arzneimittel (Name,
Arzneiform , Menge pro abgeteilte Arzneiform , Stückzahl ), die Ge-
brauchsanweisung und der Name des Patienten zu vermerken. Fol·
Arzneimittel
gende Normierungen der Packungsgrößen werden verwendet und
müssen angegeben werden:
frei verkäuflich
(Verbandstoffe,
Desinfektionsmittel IJ) Nt:kleinste Packung, I 0- 20 Dosiseinheiten zur Kurzbehandlung
zum äußeren IJ) N2:mittlere Packung, 20 oder 50 Dosiseinheiten bei mittlerer
Gebrauch)
Behandlungsdauer
nicht 1 IJ) N3: große Packung, 50- 120 Dosiseinheiten zur Dauertherapie
verschreibungs-
pflichtig
(z. B. ASS) Gül tigkeit erlangt ein Rezept mit dem Praxisstempel und
der Unterschrift des Arztes. Die Gültigkeitsdauer bei Kassenrezepten
BtMW beträgt sechs, bei Privatrezepten i.d.R. drei Monate. Eine wiederholte
(Betäubungsmittel- ! Gabe eines verschreibungspflichtigen Medikamentes auf dasselbe
Verschreibungs- I Abb. 1: Erwerb von
Rezept ist nicht zulässig.
verordnung) Arzneimitteln im Über-
blick. [3]
Kassenrezept

Verschreibungspflicht Kassenrezepte werden auf einem ro ten Block gedruckt, zusätzliche


Angaben wie die Krankenkasse als Kosten träger oder die Gebühren·
Arzneimittel, die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch ohne ärztliche pflichtigkeit des Patienten sind zu vermerken (I Abb. 2).
Überwachung die Gesundheit schädigen können oder die in erhebli·
ehern Umfang nicht bestimmungsgemäß gebraucht werden, unterlie· Privatrezept
gen einer unbefristeten Verschreibungspflicht Außerdem unterliegen
Arzneimittel mit neuem Wirkstoff einer automatischen Verschrei· Privatrezepte können auch handschriftlich ausgestellt sein . Das Kürzel
bungspflicht. "Rp." zeigt eine Arzneimittelverordnung an (I Abb. 3).

<
Privat
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Gemeinschaftspraxis

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~- ' "'
1·1, G1·1 I Or. med. Günter Oberprieler
~l'l ll!'!t~!Th
I Allgemeinarzt
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Must e rstra sse 1
11111 Musterstadt
,.0.1. . 01.0

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I .... .. Or. med. Renate Oberprieler
Praktische Ärztin

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Max-Eyth·Straße 4 · Telefon: 0 81 61 / 9 40 81
85354 Freising
01 . 04 . 2005
Rp. Freising. den

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:!llPJ.I!)e-l~'l!en>OO>J Retardt bl. Nl Dr. med. r,t :~ ter ~grpra er
- - - Al' EIE " arz: Angin-Heel SO 50 Tb .
Simvastatin STADA Smg Filmtabl etten 50 Dr -:ed e ~ Q erpnelH
St. N2 p 't b :: . . ,~.
-ly ·str_. j
Sinu re for te ra ees Bi onorica 50 Drg . N2
Pantozol 20mg 100 magensaftres. Tbl. N3 Lymphomyoso m Fl üssi ge Verdünnung N2
- - - t l5JilH/90'l6
Fremr.g
r;g Bronchost a Hus·en öser Sirup 100ml Nl
WAlt..~=-~
auuurOlltt! l
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Lasoni 1 l Sa )9 40g Salbe 1
, ~~ r-·~-~-~ J 6490746Y
1
I Abb. 2: Normales Kassenrezept [21]

!"Ur Patient :
lfus erm&nn, U x
Jlus t •r• rasse l
1!111 Hu s te rs t a d t

I Abb. 3: Privatrezept . [ 2 1)
Grundlagen
14 I 15
Verschreibung von Betäubungsmitteln (BtM}
Freiname Gruppe Höchstmenge
Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMW) regelt die Fentanyl Opioid 2,5 g
Verordnung von Betäubungsmitteln für Patienten, Praxis-/Stationsbe- Methadon Opioid 3g
darr und Notarztdienst Das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) besagt,
Methylphenidat Amphetaminde ri vat 1,5 g
dass Stoffe, die ein Abhängigkeitspotential haben, unter das Betäu-
bungsmittelgesetz fallen und deren Verschreibung bzw. Ausgabe nur Morphin Opioid 20 g
im Rahmen einer ärztlichen Behandlung erfolgen darf. Außerdem Pethidin Opioid lO g
muss die Verschreibung begründet sein, d. h., der Arzt kommt nach Piritramid Opioid 6g
eigener Untersuchung zu der Überzeugung, dass die Anwendung
eines BtM wissenschaftlich begründet ist. Das Rezept muss innerhalb I Tab. 1: Einige BtM und deren Höchstverschreibungsmengen. [3)
von 7 Tagen eingelöst werden.

P .r Arzt ist für das Verschreiben, die Nachweisführung sowie


I ~:~~Verbleib
und Bestand seiner georderten und verschriebenen

, ~
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AOK U O< ...
NJil s.yerzr die Ge811Ddb.
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T! I I 1\ l I :...I
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I
I
BtM selbst verantwortlich. Die BtM müssen gesondert aufbe- ·8 llall: ·
IIU8teJ:WeV- 1,
"Öi m.Ol . SO
P n a r -·l'k.
B
Fo.lo.lOI
wahrt und vor Diebstahl gesichert werden.
8320~ Pri·- , \r&~ •
1\J.ssen·Nr.

~~JY
Vtrslcl\el'len ·Nr. Status
,EJ 8310400 1123456789 11
In der BtMW wurde für die einzelnen Pharmaka eine Höchstmenge
V..Uag.ar.ti ·Nr.

6493396 . I
VK QI.O'Iigbb
j '"~ l I
12.04. 105
\\j
festgelegt, die bei durc hschnittlicher Dosierung einem Bedarf von R p . (s.u.u..,......_".".,:t.$1:~ ) ~ J.trtft.....-1

30 Tagen entspricht. I Tab. I führt die zulässigen Höchstmengen ver- [;} 'f'ran.et&e:e-"52, 5 pq/.b· 10 Ml . . ter Nl

schiedener BTM auf.


B :~-:~~:-~~:::~_::::::____________________ _
-~
BtM-Rezept sssn 58183721 2~bo~oasaosaoan

Feld nicht beschriften


BtM-Rezepte werden von dem Allgemeinarzt bei der Bundesopium-
stelle angefordert. Das Rezept ist ein dreiteiliges Formblatt (I Abb. 4).
Teil I und II werden vom Patienten bei der Apotheke vorgelegt, den
dritten Teil muss der Arzt 3 Jahre lang aufbewahren und auf Verlan- I AtJtJ. 4 : BtM-Rezept. 141
gen von Aufsichtsbehörden vorlegen.
Folgende Angaben müssen in dem BtM-Rezept enthalten sein:
t Evtl. zusätzliche Kennzeichnung ("N" bei Notfällen, "A" bei be-
• Name und Anschrift des Patienten bzw. der Vermerk sonderem Einzelfall, "S" bei Substitution lz.B. für das Methadon-
"Praxisbedarf" programm], "K" bei Kauffahrteischiffen!= Handelsschiffen!).
• Ausstellungsdatum
• Arzneimittelbezeichnung
• Arzneimittelmenge (in g oder ml), Stückzahl in abgeteilter Form, Bei einem medizinischen Notfall kann ein BtM in einem zur Behe-
Zahl der Packungseinheiten (N I, N2, N3) bung des Notfalls erforderlichen Umfang auf ein Normalrezept
• Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesangabe mit dem Vermerk . Notfall-Verschreibung" verschrieben werden.
• Name des Arztes, Berufsbezeichnung, Anschrift und Telefonnummer Ein mit .N" gekennzeichnetes BtM-Rezept muss der Apotheke
dann schnellstens nachgereicht werden.
• Unterschrift des Arztes

Zusammenfassung
• Arzneimittel können frei verkäuflich, apotheken- und verschreibungs-
pflichtig sein .
• Jedes Rezept ist eine Urkunde.
• N 1, N2 und N3 bezeichnen die Packungsgröße und sind auf dem Rezept
zu vermerken .
• Das Kassenrezept wird von der Kasse bezuschusst, das Privatrezept zahlt
der Patient selbst.
• Gültigkeitsdauer bei Kassenrezept ist 6 Monate, bei Privatrezept 3 Monate,
bei BtM-Rezept 7 Tage.
• BtM-Rezepte müssen gesondert und diebstahlsicher aufbewahrt werden .
• Für BtM sind Verschreibungshöchstmengen festgelegt.
• Im Notfall kann ein BtM auf ein Normalrezept ausgestellt werden, voraus-
gesetzt dieses enthält alle erforderlichen Angaben.
Häufig verwendete Medikamente I
Allgemeinärzte stellen die Arztgruppe mit den meisten Arzneimittel- Verfügbarkeil in der Praxis sollten diese Medikamente auch zu Haus-
verordnungen und dementsprechend höchsten Arzneimittelumsätzen. besuchen mitgenommen werden. Die Darstellung bietet neben den
Laut Arzneimittelverordnungsreport 2004 haben die Allgemeinärzte Wirkstoffen auch Beispiele von Handelsnamen, die Einzeldosierungen
2003 mit 11,6 Mrd. Euro fast die Hälfte des gesamten Arzneimittel- und wichtige Informationen zu den jeweiligen Medikamenten. Die
umsatzes (24, I Mrd. Euro) rezeptiert Die folgenden Tabellen zeigen Dosisangaben beziehen sich auf Erwachsene und sind Anfangsdosen
die am häufigsten verschriebenen Arzneimittelgruppen. Neben der d. h., sie müssen ggf. modifiziert werden. '

Analgetika , Antirheumatika
Periphere Analgetika, Antirheumatika

Substan z Beispiele Einzeldosis Wichtige Info rma ti onen

Acelylsalicylsäure, ASS Aspirin"', Aspisol'" 500- I 000 mg (bei Fieber, Schmerzen) Schlechle Magenverträglichkeit (Erosionen), Gefahr der Enlwicklung
eines Ulcus ventriculi oder eines .. Aspirin-Asthma s"

Anilinderivate/Paracetamol Ben-u-ron 13 500 -1 000 mg (Höchstdosis ist Gute Alternative zu ASS, allerdings kaum antiph logistisch wirksam,
4000 mg/d) Vorsicht vor Überdosierung und Intoxikation

Pyrazolderivate/Metamizol Novalgin'" 8-16 mg/ kg als Tbl., TrpF., Supp., Sehr potentes Ana lgetikum mit spasmolyti schem Effekt, Agranulo-
oder i.v. zytoserisiko. Cave: Schock bei zu schneller i. v. Gabe

NSAR (Diclofenac, Voltaren 181, Amuno• , 50-200 mg/d p.o. Erhebliche gasireintestinale NW (Übelkeit , Erbrechen, Ulzera)
lndometacin, lbuprofen) Dolormin'"

COX-2-Hemmer Celebrex'" 200 mg/ d Geringere gasireintestinale NW als NSAR, evtl. kardievaskuläre Neben-
wirkungen

Zentrale Analgetika : Opioide

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Morphin Morphin Merck, 10 mg p.o. oder 5-10 mg langsam i.v. BtM (!). hohes Abhängigkeitspotential,
MSI, MST lntoxikationstrias: Koma, Miosis, Atemdepression

Fentanyi-Pflaster Durogesic'" Anfänglich kleinste Wirk stärke: 25 ~g/ h Indikation sind chronische Schmerzzustände (Tumorschmerzen),
Wechsel des Pflasters nach 72 Std .

Tramadel Tramal ® 50-100 mg Wirkung und NW (z. B. Atemdepression I im Vergleich zu Morphin sind
geringer

Schildd rüsentherapeutika
Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Levothyroxin L-Thyroxin" , Euthyreote Struma: 75-200 ).lg/d, Eine erhöhte Zufuhr kann zur Hyperthyreose führen (Hyperthyreosis
Euthyrox'" Schilddrüsenhormon-Substitution bei factitia). Vorsichtige Gabe bei älteren Menschen, da es zu einer
Hypothyreose: 100- 200 ~g/ d Versch limmerung einer kardial en Vorerkrankung kommen kann

Magen-Darm-Medikamente, Ulkustherapeutika
H2-Rezepto renblocker

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Ranitidin Zantic®, Sostril'" 300 mg/d für 4-8 Wochen Indikation bei Ulcus ventriculi/duodeni, Refluxösophagitis, aber häufig
gasireintestina le NW
Grundlagen
16 I 17

Antiemetika

Substan z Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Metoclopramid Paspertin"' 3-4 x 10 mg p.o. bzw. 30 Trpf. Extrapyra midale Störungen als NW, Gegenmittel ist Biperiden
(Ak ineton®)

Antidia rrhoika

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Loperamid l modium~ Akut: 0,4 mg, chronisch: 0,4 mg/d Eine kausale Therapie der Diarrhö hat absolute Prio rität
( Akine to n ~)

Protonenpumpenhemmer
Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Esomeprazol 2 x 20 mg/d in Kombin ation mit Indikation bei Ulc us ventricu li/duodeni, Refl uxösophagitis,
Amoxicillin und Clarithromycin über 7d Basistherapeutikum bei H. p.-Eradikation

Pantoprazol Pan tazo l ~ 2x 40 mg/d in Kombination mit


Amoxicillin und Metronidazol über 7d

Lipidsenker

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Pravastatin Pravasin® Anf. Dosis: 10- 40 mg/ d Eine Dosisanpassung erfolgt nach frühesten s 4 Wochen

Simvastatin ZOKO R"' Anf. Dosis: 10 mg/ d

Herz-Kreislauf-Medikamente
ACE-Hemmer
Substanz Be ispiele Einzeldosis Wi chtige Information en

Captopril Lopiri n8 2 x 12,5 mg/ d p. o. Bei Salz- oder Volumenmangel, Herzinsuffizienz oder schwerer Hyper-
tonie muss mit kleinsten Einzeldosen begonnen werd en, wichtigste
Enalapril XANEF"' 1 x 5 mg/ d p.o.
NW ist ein unprod uktiver Reizhusten (in 5-20 %)
Ramipril Delix"' 1 x 2,5 mg/d p. o.

Angiotensi n-11-Rezeptor-Biocker
Subst anz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Losar tan LORZAAR"' 1 x 50 mg/ d p. o. Ei nsatz bei Unvert räglichkeit von ACE-Hemmern

Valsartan Diovan"' 1 X BO mg/d p.o.

Candesart an 1 x 4 mg/ d p.o.


Häufig verwendete Medikamente II
Kalziumantagonisten
Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Verapamil lsoptin" . Generika 240-480 mg/d p.o. Einsatz auch als Antiarrhythmikum, Bradykardie, nicht mit ß-Btockern
kombini eren

Am lodipin Norvasc<8 t x 5 mg/d. bei Bedarf Meistverwendete Substanzen au s der Nifedipin gruppe
auf t x t 0 mg steigern

Nicardipin Antagonil" 3 x 20 mg/d, bei Bedarf


auf 3 x 30 mg steigern

ß-Rezeptorenblocker
Substanz Beispiele Klassifizierung Einzeldosis Wichtige Informationen

Meteprolai Beloc" ß ,-selek ti v Dosierungen sind abhängig von Bradykardie und obstruktive Atemwegs-
Propranolol Dociton" ß'-selektiv Einsatz bei Angina pectoris, erkrankungen sind absolute Kontra-
Myokardinfarkt, arterieller indikationen
Carvedilol Dilatrend" ß ,- und ß, -Biockade
Hypertonie oder Herzinsuffi-
Sotalol Sotalex" ß,- und ß, -Biockade zienz

Notfallmedikamente

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Adrenalin Supraren in"' Herzstill stand : 1 mg i.v., Mittel der Wahl bei der Reanimation, aber auch gute Wirksamkeit
3 mg endebronchia l bei Schockzuständen

Propatenon (Klasse 1c) Rytmonorm" 3 x 150 mg/d p.o., bei Bedarf steigern Einsatz bei lebensbedroh lichen HRS; gastrointestinale und neuro-
toxische NW

Atropin Atropinum sulfuricum 181 Bradykarde HRS: 0,25 - 1 mg i.v., Aufgrund der NW ist die Anwendung in erster Linie auf bradykarde
als Antidot: 2 - 5 mg mit anschließend HRS und Alkylphosphatvergiftungen beschränkt
fraktionierter Gabe

Diuretika

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Furosemid Lasix" . Furosemid- t x 40 mg/d p. o. (bei arterieller Hyper- Auch bei eingesc hränkter Nierenfunktion anwendbar, aber Vorsicht
(Schleitend iu retiku m) ratiopharm® tonie), 40-80 mg/d p.o. vor zu hohem Elektrolyt- und Volumenverlust
bzw. 40 mg/d i. m.oder i.v. (bei Ödemen)

Hydrochlorothiazid (HCT) Esidrix" . HCT" 1 x 12,5-25 mg/d p. o. (bei arterieller Dürfen bei eingeschränkter Nierenfunktion ni cht gegeben
Hyperton ie), I x 25-50 mg/d p.o. werden, da sie die GFR und Nierendurchblutung senken
(bei Ödemen)

Triamteren Jatropu r"', (+ HCT: Dytide" ) Be i Hypertonie: 2 x 1 Tbl. (50 mg Kalium sparende Diuretika sind bei schwerer Niereninsuffizienz
Triamteren + 25 mg HCT) kontraindiziert

Spironolacton Aldactone" . Osyrol"' 1- 2 x 100 mg p.o., Erhaltungsdos is bei Diuretikum der Wahl bei primärem und sek undärem Hyper-
50 - 200 mg/d, oder 1-2 x 200 mg i.v. aldosteronismus bzw. Leberzirrhose mit Aszites
über einen kurzen Zeitraum
Grundlagen
18 I 19

Broncholytika, Antiasthmatika

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Dexamethason Auxiloson~ Dos.-Aerosol 5 Hübe Anwendung bei Lu ngenreizsymptomen

Theophyllin Euphylong& 11 - 13 mg/kg/d p.o. oder i. v. Langsame i.v. Gabe wegen RR-Abfall und Herzrhythmusstörungen

lpatropiumbromid und Berodual ~ 1-2 Hübe (max. 12 Hübejd) Asthma-bronchiale-Therapie und Basistherapie bei COPD
Fenoterol

Formoterol Foradi l"' 2 x 12~g / d La ng wirksames (3-Mimetikum bei Asthmatherapie

Antidiabetika

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Glibenc lamid Euglucon " Zunächst 1,75 -3,5 mg/d, Glibenclamid besitzt zusammen mit Glimepirid die stärkste
bei Bedarf schrittweise steigern blutzuckersenkende Wirkung

Metform in Glucophage®, Mescorit" 1 x 500/850 mg nach einer Haupt- Mittel der 1. Wahl bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern
mahlzeit, bei Bedarf steigern

Acarbose Glucoba~ 3 x 50 mg, bei Bedarf steigern Acarbose verzögert die Glukoseresorption, besonders gasireintestinale
NW sind oft th erapielimitierend

Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Clopidrogel Plavix11 , lscover® 75 mg/d Ersatz für ASS bei Unverträglichkeit

Acetylsa licylsä ure, ASS Aspirin" , Asp iso l" 75 - 300 mg/d S. Analgetika/ Antirheumatika

Phenprocoumon Marcumar" 1. Tag: 6-9 mg, 2. Tag: 5 mg, Cumarine mit ASS kombiniert verstärken die Blutungsgefa hr
dann gemäß der INR

Psychopharmaka

Substanz Beispiele Einzeldosis Wichtige Informationen

Amitriptylin (trizyklisches Saroten" , Amytriptylin- 3 x 20 -25 mg Vorsicht vor suizidalen Handlungen (früh einsetzende Antriebs-
Antidepressivum) neuraxpharm" steigerung)

Citalopram (SSRI) Cipramil" 20 mg/d Nicht mit MAO-Hemmern kombinieren wegen der Gefahr eines
Serotonergen Syndroms

Risperidon (atypisches Ri sperd al• 2 mg/d Geringere extrapyramidale NW als klassische Neuroleptika
Neuroleptikum)
Wichtige Formulare
Neben der optimalen Patie ntenversorgu ng gilt es in der täglichen Rücksprache mit Fach- und Krankenhauskollegen und weist de n
Praxis, v. a. zeit· und kosteneffizient zu arbeiten. Hier ist die genaue Patien ten schließlich ein . I Abb. I zeigt das dafür zu verwendende
Kenntnis der verschiedenen Auftragsformularen unumgänglich. Formular.
Sowohl für eine differenzierte und gute Diagnose (z. B. Röntgen·, CT,
MRT-Untersuchungen) als auch für eine optimale Therapie (z. B. sta·
Überweisungsschein
tionär) ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Allge·
meinarzt, Facharzt, Krankenhaus und evtl. Beförderungsdiensten Ein Überweisungsschein (I Abb. 2) darf nur dann ausgestellt werden,
unbedingt vonnöten. Wichtig ist eine detaillierte Kommunikation wenn dem überweisende n Arzt ein Krankenschein vo rliegt. Außer-
über entsprechende Formulare, die im gesamten Bundesgebiet ein· dem sollte im mer der Zweck (z. B. kura tiv, präven ti v, sonstige Hilfen)
heitlich sind . in dem entsprechenden Feld angekreuzt werden. Des Weiteren kann
die Überweisung nicht an einen bestimmten Arzt erfolgen, der Versi-
Abrechnungsschein cherte hat im Rahmen de r Übe rweisung bei der Auswahl des Arztes
freies Wahlrecht. Es darf also lediglich die zutreffende Gebietsbe-
Jedes versicherte Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist zeichnung in dem entsprechenden Feld angegeben werden. Der Fach-
im Besitz eine r Krankenversicherten-Karte. Diese wird i.d.R. am kollege ist zudem ange halten, nur die aufgeführte Fragestellung zu
Anfang eines jeden Quartals beim behandelnden Arzt vorgelegt und beantworten, bei weiterführenden Untersuchu ngen muss mit de m
bildet somit die Datengrundlage für den erstellten Abrechnungs· überweisenden Arzt Rücksprache gehalten werden.
schein. Die Dokumentation erfolgt mittlerweile in vielen Arztpraxen
auch über EDV-Programme.
Verordnung häuslicher Krankenpflege
Verordnung einer Krankenhausbehandlung Häusliche Krankenpflege durch eine Pflegekraft ka nn verordnet wer-
den, wenn eine Kran kenhausbetreuu ng zwar geboten, aber nicht aus-
Eine stationäre Versorgung eines Patienten im Krankenhaus ist in führbar ist, eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich oder das
Erwägung zu ziehen, wenn die Beha ndl ung einer Erkrankung weder Ziel der ärztlichen Behandlung durch die häusliche Pflege gesichert
durch hausärztliche Versorgung noch durch häusliche Krankenpflege ist. Die einzelnen Leistungen der Behandl ungspflege müssen auf der
gewährleistet ist. Hier entscheidet der Allgemeinarzt in Ab· und Verordnung genau aufgeführt werden (I Abb. 3).

I Abb. 1: Krankenh ause inwei sung. 121I


Verordnung von
CH~r ~=~n~~-~:~-=~~!~~,R.nltl
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06-1l I Abb . 2: Überweisungsschein. )21)


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Nuater&t.r• s tti 1
11111 Huatealadl
Grundlagen
20 I 21

Verordnung häuslicher Krankenpflege 12


Verordnung einer Krankenbeförderung
[.-' .... MtlS t 'l"t'llll!nrl""
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Häulllche Krankenplieg o erfolgt: Wo.~t~ u.rSICNnw~dQf•~~~<.rtloCtiW1&t~II'Q

Folgende MoBnehmen sind notwendig (stehe Vortok::hf'lll!l dttr VCrOI'dllungSUihogcn Mallna~rnon)


Behandlungspl ltge:

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.. ...
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I Abb. 4: Krankenbeförderungsschein . [21]

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~ ,.~...... '"" •dHP.." ''Vi"'-~··-I!IIU..tw ~.".,Po •J

S:'!~m e_, :;>~ \a slu · w~c.\-, >.eA lf7 1C:q\,(\1 blick auf eine Kostenreduzierung nur bei entsprechender Indikation
!Ao-'.:'M 'H c."::c.\os el. ;) ,., m~ ~ o.""1' erfolgen:
~ i ruo.v.~ {) >-. ;m )-\O"o.\
Grundpll.go : I Patient kann wegen der Schwere der Krankheit weder zu Fuß

-·- H ~uflgklr!1
•lgl I ~ wn .
gehen noch die öffentlichen Verkehrsmittel, geschweige denn den
eigenen PKW benutzen.
I Die Schwere der Erkrankung erfordert fachgerechte medizinische
Betreuung.

Der Arzt unterscheidet bei der Krankenbeförderung zwischen einem


Taxitransport und einem Kranken·, Rettungs- oder notarztbegleiteten
I Abb. 3: Verordnung häuslicher Krankenpflege. [21 ] Transport.

Zusammenfassung
X Das richtige und vollständige Ausfüllen von Formularen spart sehr viel
Zeit.
X Ein Vertragsarzt der Krankenkassen muss bei Abrechnungs-, Überwei-
sungs- und Krankenbeförderungsscheinen bundeseinheitliche Vordrucke
verwenden.
X Eine Krankenhauseinweisung muss immer begründet sein.
X Überweisungsscheine dürfen nur für das jeweilige Fachgebiet, nicht einen
bestimmten Arzt ausgestellt werden .
X Der Allgemeinarzt muss die Kosten-Nutzen-Relation bei Krankenbeförde-
rung überblicken.
Anamnese und Untersuchung I
Die grundsätzlichen Techniken der Anamnese und Untersuchung Medikamente
finden sich natürlich auch in der Allgemeinmedizin wieder. Wie
schon erwähnt, ist der Arzt in diesem Fachgebiet aufgrund der ein- Welche Medikamente nimmt der Patient gegen die aktuellen
geschränkten bzw. häufig nicht zur Verfügung stehenden technischen Beschwerden, welche Dauermedikation nimmt er? Informationen
Untersuchungsmöglichkeiten (z. B. bei Hausbesuchen) besonders auf über Handelsnamen, Wirkstoff, Dosis und Compliance komplettieren
die Fertigkeiten der klinischen Befunderhebung angewiesen. Eine die Medikamentenanamnese .
korrekte Durchführung von Anamnese und klinischer Untersuchung
ermöglicht dem Allgemeinmediziner in den meisten Fällen, das
Patientenproblem zu lösen bzw. einen gefährlich-abwendbaren Ver-
Allergien
lauf auszuschließen, aber nur in wenigen Fällen die endgültige Dia- Sind Allergien auf Medikamente, Kontrastmittel, medizinische Pro-
gnosestellung (s. S. 26, abwartendes Offenlassen der Diagnose). Eine dukte (Desinfektionsmittel, Pflaster), Nahrungsmittelbestandtei le, exo-
weitere Herausforderung ist der meist zeitlic h begrenzte Rahmen, gene Allergene (Pollen, Toxine) bekannt?
d. h., statt einer umfassenden und zeitintensiven Diagnostik muss
eine gezielte und effiziente Anamneseerhebung betrieben werden.
Sozial- und Familienanamnese
Anamnese Wie gestaltet sich das psychosoziale Umfeld (Familienstand, häusliche
Umgebung)? Welchen Beruf hat der Patient? Wie ist der Konsum von
Das Gespräch zwischen Arzt und Patient ist essentielle Grundlage für Nikotin, Alkohol, Drogen, Medikamenten? Wie sind die Ernährungs-
eine adäquate Diagnostik und eine effiziente Behandlung. Einen stan- gewohnheiten, im Vergleich zu körperlichen Aktivitäten?
dardisierten Fragebogen einzusetzen wäre bei den häufig beklagten Auch der Gesundheitszustand bzw. die Todesursache (Apoplexie,
langen Wartezeiten wahrscheinlich eine Zeitersparnis, allerdings blei- Herzinfarkt, Tumorerkrankungen) von Elte rn , Großeltern, Geschwis-
ben dem Arzt dabei durch die eingeschränkte Kommunikation viele tern ist im Hinblick auf mögliche genetische Erkrankungen wichtig.
wichtige Informationen für das therapeutische Verhältnis verborgen.
Im Gegensatz dazu erhält er besonders viele Informationen, wenn er
Systemübersicht
den Patienten dazu erm untert, seine Vorstellung zu Entwicklung und
Verlauf seiner Beschwerden einzubringen. Grundsätzlich stehen dem Die Systemanamnese gibt dem Untersucher eine allgemeine Übersicht
Arzt verschiedene Anamnesevarianten zur Verfügung. Es ist sinnvoll, über die einzelnen Organe. Gezielte Fragen nach folgenden Gesichts-
die Anamnese in eine Persönlichkeits- und eine medizinische Ana- punkten sollten vom Patienten kurz beantwortet werden .
mnese zu unterteilen.
• Allgemeinbefinden: Einschätzung der eigenen Gesundheit,
Medizinische Anamnese körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, Fieber, Nachtschweiß,
Gewichtsverlust, Appetit, Durst (Trinkmenge), Nägel- und Haar-
Die medizinische Anamnese setzt sich aus aktuellen Beschwerden, wuchs
Krankenvorgeschichte und Familienanamnese zusammen. Die nach- • Kopf- Hals: Kopfschmerz, Sehstörungen, Visus- und Hörverlust
folgend aufgeführten Punkte sind hierbei wichtige Bestandteile einer Entzündungen, Schwindel, Nasennebenhöhlen-, Rac heninfekte, '
Erstanamnese. Die Informationen haben in erster Linie fü r das Ken- Nasenbluten, Zahnstatus, Halsschmerzen, Lymphknotenschwellun-
nenlernen von Patienten mit Krankheiten und im weiteren Verlauf fü r gen
die ganzheitliche und längerfristige Betreuung der Patienten einen • Kardiavaskuläres System: Thoraxschmerzen , Bluthochdruck,
hohen Stellenwert. Ist eine so ausführliche Anamnese aufgrund der Herzstolpern/ Herzrhythmusstörungen, Synkopen, Nykturie, Ödeme
zur Verfügung stehenden Zeit nicht machbar, empfiehlt sich ein ge- Claudicatio intermittens, Schwellung der Beine, vermehrte Venen- '
zieltes, symptomorientiertes Vorgehen. Hier sei auf die Möglichkeit zeichnung
der Anwendung "Diagnostischer Programme" nach Braun/ Mader II) Respiratorisches System: atemabhängige Schmerzen, Ortho-
verwiesen. pnoe/ Dyspnoe, Husten, Auswurf, Heiserkei t, Infektionen der Atem-
wege
Hauptsymptome bei Präsentation • Gastrointestinales System: Übelkeit, Erbrechen (Farbe des Er-
brochenen), Schluckstörungen, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Diar-
Hier wird nach dem aktuellen Beschwerdebild und somit dem Grund rhö/Obstipation , Änderung der Stuhlgewohnheiten (Farbe, Form,
des Arztbesuches gefragt Derzeit bestehende Symptome sollen vom Konsistenz, Häufigkeit), rektale Blutungen/Blutauflagerun gen,
Patienten selbst beschrieben und nach Kriterien wie Lokalisation, Hämorrhoiden
Qualität, Beginn, Dauer, Auslöser und Begleitsymptomen charak- t Endokrinalogisches System: Gewichtsveränderungen, Hitze-/
terisiert werden. Aber auch die bisherigen diagnostischen und thera- Kälteintoleranz, Polyurie/Polydipsie, Struma, Gynäkomastie
peutischen Maßnahmen sollten angesprochen werden, falls diese t Urogenitales System: Frequenz bzw. Probleme beim Wasser-
dem Allgemeinarzt nicht bekannt sind. lassen (z. B. abgeschwächter Strahl), In kontinenz, sexuelle Aktivität
erektile Dysfunktion, Impotenz, letzte Periode, Menstruations- '
Medizinische Vorgeschichte beschwerden, Sc hwangerschaften, Geburten, Kontrazeption, Vor·
Sorgeu ntersuchungen
Alle medizinischen Vorerkrankungen in der Vergangenheit, Operatio- t Muskuloskeletales System: Schmerzen (Ruhe-, Bewegungs-
nen Unfälle Krankenhausaufenthalte könnten mit den derzeitigen schmerz, radikulärer Schmerz), Muskelschwäche, Bewegungsein-
Bes~hwerde~ in Zusammenhang stehen und sind deshalb zu erfragen. schränkung, Gelenkschwellung, Gelenkdeformitäten
t Neurologisches System: Schwindel, Synkopen, Bewusstseinsver-
lust, Krampfanfälle, Schlaganfall , motorische Schwäche, Lähmungen
unwillkürliche Bewegungen, Schmerzen, Pa rästhesien, Tre mor, Ga n~­
unsicherheit, Koordinationsstörung, Konzentrationsstörung, Änderung
der Stimmungslage, depressive Verstimmtheit, Suizidgedanken
Diagnostik und Prävention
22 I 23
Persönlichkeitsanamnese Situationsanamnese

Die Persönlichkeitsanamnese ist ein Charakteristikum der Allgemein- Die Situationsanamnese erhebt nur die aktuellen Beschwerden (z. B.
medizin . Sie ist für den Allgemeinarzt von großer Bedeutung, um die nach einem Unfall) des Patienten, ohne auf die medizinische Vorge-
Krankheit vor dem Lebenshintergrund des Patienten zu sehen und schichte einzugehen. Diese Technik findet v. a. bei Verletzungen mit
beurteilen zu können. Entscheidungszwang bzgl. Weiterbehandlung und Überweisung
Anwendung.
Erlebte Anamnese
Gesprächsführung
Da sich Arzt und Patient meist über viele Jahre hinweg kennen und
sich über die Jahre des Betreuens, Behandelns und Bewältigens von Die Anamneseerhebung und klinische Untersuchung sollte in einem
inner- und außerfamiliären Problemen eine enge Beziehung aufge- angemessenen Zeitrahmen dem Patienten das Gefühl geben, dass sein
baut hat, kann der Arzt innerhalb kurzer Zeit diagnostizieren und Problem verstanden und erkannt bzw. dass ihm ein konstruktiver
adäquate und umsetzbare Lösungsvorschläge unterbreiten. Dies Lösungsansatz vermittelt wurde. Dies ist keine leichte Aufgabe, da
kommt einer umfassenden und effizienten Patientenbetreuung un- einerseits niedergelassene Ärzte mehr und mehr einem ökonomi·
gemein zugute. sehen wirtschaftlichen Leistungszwang ausgesetzt sind, andererseits
Patienten keinen Zeitdruck beim Besprechen ihrer Anliegen ver-
Gezielte Anamnese spüren sollten. Die folgenden wichtigen Gesichtspunkte sollten im
Dialog mit dem Patienten beachtet und eingehalten werden:
Ist eine ausführliche Anamnese aus zeitlichen Gründen nicht mög·
lieh , so verschafft sich der Arzt mit gezielten Fragen einen Überblick t Zuhören anstatt belehren
über die Situation des Patienten, ohne die komplette medizinische t Einfühlen und verstehen ohne zu werten
Vorgeschichte zu erfragen. Auch hier ist es von Vorteil, den Patienten t Anteilnahme an dem Problem des Patienten
schon betreut zu haben und dessen Vorgeschichte zu kennen. t Offenheit, Ehrlichkeit und Echtheit

Zusammenfassung
X Anamnese und klinische Untersuchung haben einen hohen Stellenwert in
der Betreuung von Patienten.
X Die meisten Patientenprobleme können mit einer korrekten Anamnese-
erhebung und körperlichen Untersuchung geklärt werden, endgültige
Diagnosen allerdings werden in der Allgemeinmedizin nach der klinischen
Untersuchung nur in 10% der Fälle gestellt.
X Jede Erstanamnese sollte einen Überblick über die aktuellen Beschwer-
den, die medizinische Vorgeschichte und Systemüberblick beinhalten.
X Der Allgemeinarzt hat verschiedene Optionen bei der Anamneseerhebung.
X Die erlebte Anamnese basiert auf einer längeren Arzt-Patienten-Beziehung.
X Der meist eingeschränkte zeitliche Rahmen einer Behandlung setzt beim
Allgemeinmediziner besondere Kompetenz für das Einschätzen einer
Krankheit (banal/gefährlich) voraus.
X Empathische Fähigkeiten (Zuhören, Einfühlungsvermögen, Anteilnahme)
werten .die Arzt-Patienten-Beziehung auf und führen zu größerem thera-
peutischen Erfolg.
Anamnese und Untersuchung II
Klinische Untersuchung Zungenveränderung Befund Mögliche Ursache

Die klinische Untersuchung ist für den Allgemeinmediziner aufgrund Belegte Zunge Grau-weißlicher Belag Fieber, gastrointestinale
der beschränkten diagnostischen Möglichkeiten von immenser Bedeu- Beschwerden

tung. Anhand der zuvor erhobenen Anamnese lassen sich hier die Trockene Zunge Trockene Schleimhaut Dehydration
Organsysteme systematisch oder gezielt nach pathologischen Verände- Himbeerzunge Tiefrote Farbe Scharlach
rungen untersuchen. Die drei Grundprinzipien, nach denen vorgegan-
Landkartenzunge Landkartenähnliche Keine Pathologie
gen wird, sind Inspektion, Palpation (Perkussion) und Auskultation.
Zungenfurchung
Die nachfolgende Systemübersicht dient als Gedächtnisstütze und gibt
in Kurzform die für den Allgemeinmediziner wichtigsten Untersu- Schwarze Haarzunge Braun-schwarze Verfärbung Antibiotika

chungsschritte wieder. Leukoplakie Weißer, nicht abstreit- Präkanzerose


barer Belag

Erscheinungsbild Soor Abwischbarer, weißer Belag Candida-Infektion

Der allgemeine Eindruck des Patienten beim Betreten des Sprech- I Tab. 2: Inspektion der Zunge.

zimmers gibt schon erste Hinweise auf körperliche oder seelische


Beschwerden bzw. über die Schwere der Krankheit. Wichtig für den
Hausarzt, der seine Patienten meist über Jahre hinweg betreut, ist ein Erkrankung Charakteristika

Vergleich des aktuellen Erscheinungsbilds mit der gespeicherten Erin- Große Tonsillen Physiologisch, ablaufende Immunabwehr
nerung. Die derzeitige körperliche und emotionale Verfassung, der Scharlach Dunkelrote, geschwollene Tonsillen und Rachenring
Habitus, das äußere Erscheinungsbild (Kleidung, Körperhygiene) kön-
Akute Angina tonsillaris Rote, geschwollene Tonsillen, weiß-gelbl iche Stippehen
nen bedeutende Hinweise auf Erkrankungen geben.
(Streptokokken)

Mononukleose Rötung, Schwellung der Tonsillen, Fibrinbeläge


Vitalparameter
Chronische Tonsillitis Zerklüftete, vernarbte, teils atrophische Tonsillen
Die Erhebung der Vitalparameter umfasst Puls, Blutdruck, Atem-
I Tab. 3: Inspektion der Tonsillen.
frequenz, Temperatur und den neurologischen Status des Patienten.
Natürlich werden diese Parameter bei Routineuntersuchungen oft nur
teilweise geprüft, allerdings sollten sie bei dem geringsten Verdacht Haut
einer Notfallsituation automatisiert erhoben und dokumentiert werden.
Bei der Inspektion der Haut wird auf die Hautfarbe, die Hautbeschaf-
Inspektion fenheit und auf mögliche Effloreszenzen geachtet. Aus der Beurtei-
lung dieser Parameter können Rückschlüsse auf das Vorliegen von
Mund trophischen Störungen oder Hautaffektionen (z. B. Ekzeme) gezogen
werden.
Bei der Inspektion der Lippen, Wangenschleimhaut, der Zunge, Zähne
und der Tonsillen können verschiedene Befunde erhoben werden Palpation
(I Tab. 1- 3).
Kopf und Hals
Schilddrüse
Die Größe, Form und die Proportionen im Kopf-Hals-Bereich werden
Die Inspektion der Schilddrüse erfolgt zunächst in Normalhaltung, beurteilt. Zusätzlich wird der Kopf auf Schwellungen oder Verletzun-
dann in Reklination des Kopfes. gen palpiert. Neben den Nervenaustrittspunkten (NAP) im supra- bzw
infraorbitalen und mentalen Bereich wird auch nach palpablen
Mamma Lymphknoten abgetastet.

Die weiblichen Mammae werden von verschiedenen Seiten, bei Schilddrüse


herabhängenden, über den Kopf gehobenen und in die Hüften
gestemmten Armen betrachtet. Beurteilt werden Größe, Symmetrie Mit Hilfe der Palpation lassen sich Größe, Form, Konsistenz, Symme-
und Kontur der Mammae sowie Veränderungen der Haut und der trie, Verschiebliehkeil und Druckschmerzhaftigkeit des Gewebes fest-
Mamillen. stellen. Dazu stellt sich der Untersucher hinter den entspannt sitzen-
den Patienten und umfasst mit beiden Händen dessen Hals. Mit den
Fingern 2- 4 tastet der Untersucher etwas kaudal des Schildknorpels
Symptom Mögliche Ursache das Schilddrüsengewebe und beurteilt dessen Größe und Konsistenz
Blässe, Zyanose Sauerstoffunterversorgung während der Patient eine Schluckbewegung durchführt. '
Rötung Entzündungszeichen (Cheilitis)

Mundwinkelrhagaden Eisenmangel Mamma


Gruppierte Bläschen Herpes labialis Alle Quadranten der Brust werden nach Gewebeverhärtungen bzw.
Ulzerationen, Leukoplakien Potentiell maligne Prozesse Knoten abgetastet. Die Patientin liegt hierbei bequem auf der Liege
Allergische Reaktion
und legt die Arme neben ihren Körper. Neben der Brust werden auch
Schwellung
die Lymphknotenareale in der Axilla getastet. Zu beachten ist, dass es
I Tab. 1: Inspektion der Lippen. zyklusabhängige Veränderungen des Brustgewebes gibt.
Diagnostik und Prävention
24 I 25
Abdomen dem Erb· Punkt (3. ICR parasternal, links), über der Trikuspidalregion
(4. ICR parasternal, rechts) und der Mittalregion (5. ICR medio-
Die Palpation des Abdomens umfasst neben der Beurteilung von klavikular, links). Pathologische Veränderungen bei der Auskultation
Form, Größe und Konsistenz der einzelnen Organe auch die Erfas- können vielfältiger Genese sein.
sung von Resistenzen und schmerzhaften Arealen. Der Patient wird
auf dem Rücken liegend zunächst über allen vier Quadranten ober- Neurologischer Status
flächlich abgetastet. Dabei ergeben sich erste Hinweise auf schmerz-
hafte Regionen, Abwehrspannung oder Resistenzen. Anschließend Bei der neurologischen Untersuchung werden neben den Hirnnerven
erfolgt- falls es der Zustand des Patienten zulässt- in gleicher Weise (!.-XII.) der Reflexstatus (I Tab. 5), die Muskelkraft, die Sensibilität
die tiefe Palpation zur Untersuchung der intraabdominellen Organe und die Koordination geprüft.
(Leber, Gallenblase, Milz). Die rektale Tastuntersuchung sollte im
Rahmen der Krebsvorsorge v. a. bei Patienten über 40 Jahren Bestand-
teil der klinischen Untersuchung sein. Hierbei wird vom äußeren Nebengeräusch Charakteristika Mögliche Erkrankung
Analring der Zeigefinger unter Verwendung vom ausreichend Vaseline
TrockeneRG Giemen, Brummen, Pfeifen COPD, Asthma, Bronchitis
in den Analkanal eingeführt und anschließend die Analschleimhaut,
bei Männern auch die Prostata, auf Konsistenzveränderungen abgetas- Feuchte RG Grobblasig, nicht klingend Bronchitis, Bronchiektasien
tet. Tastbare Raumforderungen oder derbe, knotige Veränderungen Fein-/grobblasig, klingend Pneumonie
sind abklärungsbedürftig.
Feinblasig, nicht klingend Kardiales Lungenödem

Siderophonie Knistern, v.a. bei Inspiration Lungenfibrose


Auskultation
I Tab. 4: Auskultationsbefunde: Nebengeräusche und mögliche
Lunge Erkrankungen.

Die Auskultation der Lunge erfolgt am besten am sitzenden Patien-


ten, der über den leicht geöffneten Mund regelmäßig ein- und ausat-
Eigenreflexe Fremdreflexe Pathologische Reflexe
met. Mit dem Stethoskop werden die auf den Thorax projizierten
Lungenareale von vorn und hinten auf Atem- und Nebengeräusche Bizepssehnenreflex, Kremasterreflex (L 1/L2) Babinski (Pyra miden-
("Rasselgeräusche" oder RG) abgehört. Die Beurteilung der Lungen- BSR (C5/C6) bahnzeichen)

belüftung im Seitenvergleich und das Vergleichen der Lautstärke Brachioradialisreflex, Bauchhautreflex (Th6-Th12) Oppenheim (Pyramiden-
geben wichtige diagnostische Hinweise. (DD Pleuraerguss, Pneumo- BRR (C5/C6) bahnzeichen)
thorax). I Tab. 4 gibt die wichtigsten Nebengeräusche mit den jeweils Trizepssehnenreflex, Analreflex (S3-S5) Gordon (Pyramidenbahn-
ursächlichen Krankheitsbildern wieder. TSR (C6- C8) zeichen)

Patellarsehnenreflex,
Herz PSR (L3/L4)

Achillessehnenreflex,
Die Auskultation gibt Auskunft über die Frequenz (Brady-/Tachy-
ASR (S1/S2)
kardie), den Rhythmus (regelmäßig/unregelmäßig), die Herztöne und
evtl. Herzgeräusche. Die Auskultationsorte sind über dem 2. ICR I Tab . 5: Verschiedene Reflexarten und deren pathologische Segment-
parasternallinks (Pulmonalklappe) und rechts (Aortenklappe), über zuordnung (in Klammern).

Zusammenfassung
X Die klinische Untersuchung ist die Basis für eine gute Arbeitsdiagnose.
X Die Bestandteile der klinischen Untersuchung sind Inspektion, Palpa-
tion/Perkussion und Auskultation.
X Das Erscheinungsbild (Emotionalität, Habitus, Auftreten) des Patienten
kann bereits Hinweise auf Erkrankungen geben.
X Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Atmung, Temperatur, neurologischer
Status) sind bei Notfällen immer zu erheben.
X Die Beurteilung von Größe, Form, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit
eines bestimmten Organs ist Zweck der Palpation.
X Die rektale Untersuchung ist Bestandteil der Krebsvorsorge.
X Gezielte Untersuchungsschritte sind, analog zur Anamnese, ein Charakteris-
tikum der Allgemeinmedizin.
Diagnostische und therapeutische Leitlinien
Die diagnostischen und therapeutischen Leitlinien des Allgemein- viduelle therapeutische Anleitung erhält. Eine gute PaLientencompli-
arztes unterscheiden sich aufgrund der Breitenbetreuung von denen ance lässt sich nur erzielen, wenn der Patient das gemeinsame thera-
seiner klinischen Kollegen. Während das ärztliche Vorgehen in peutische Vorgehen verstanden hat. Wichtige Punkte für eine gute
Krankenhäusern wesentlich von dem Vorhandensein hochwertiger Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient sind:
diagnostischer und therapeutischer Hilfsmittel geprägt ist, muss der
niedergelassene Allgemeinmediziner zunächst das Risiko einer vor- Klare Therapieanweisungen
liegenden Krankheit einschätzen, um dann die richtige Entscheidung Therapeutische Maßnahmen, wie beispielsweise die Medikamenten-
bzgl. ambulanter oder stationärer Weiterbehandlung zu treffen. einnahme, müssen für den Patienten verständlich erklärt werden.
Hierbei ist auf die Verwendung des Patientensprachjargons zu achten
Individuelle Leitlinien Ein Patient, der eine Anweisung nicht versteht, wird sie wohl kaum ·
umsetzen.
Diagnostik
Umgang mit Ängsten und Fragen des Patienten
Das diagnostische Vorgehen erfolgt in zwei chronologisch ablaufen- Auf Ängste und Bedenken des Patienten muss in jedem Fall gründlich
den Stufen: eingegangen werden. Auch hier gilt, dass die Compliance bei alleiniger
Verhaltensanweisung ohne Erklärung und Gespräch sicher geringer ist.
1. Abgrenzendes Vorgehen
In dieser Instanz wird geprüft, ob potentiell gefährliche und lebens- Aktive Mitarbeit des Patienten
bedrohliche Krankheitsverläufe vorliegen. Erst nachdem der Arzt die- Patienten, die motiviert sind, einen Beitrag zu ihrer Genesung zu
se Krankheiten (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Ileus, Peritonitis), die leisten, beschleunigen den Heilungsprozess wesentlich. V. a. ein Ein-
einer dringlichen, meist stationären Behandlung bedürfen, ausge- bauen von therapeutischen Maßnahmen in den normalen Tagesablauf
schlossen hat, kann er mit seiner routinediagnostischen Arbeit weiter· [z. B. Inhalationen, sportliche Betätigung) und die eigenverantwort-
machen. Diese Aufgabe kann unter anderem aufgrund des begrenzten liche Durchführung fördern die Gesundung in erheblichem Maße.
Equipments durchaus schwierig sein. Ist ein eindeutiger Ausschluss
eines gefährlichen Verlaufs nicht möglich, so ist es sicherer, den Allgemeine Leitlinien
Patienten in die Klinik einzuweisen.
Die Einführung von allgemeinen diagnostischen und therapeutischen
2. Eingrenzendes Vorgehen Leitlinien in die Allgemeinmedizin, so wie es in anderen Fachdiszipli-
Ist eine unmittelbare Gefährdung des Patienten ausgeschlossen, kann nen (Chirurgie, Anästhesie) der Fall ist, war und ist eine sehr schwer
der Arzt im Hinblick auf die wahrscheinliche Krankheitsursache die zu bewältigende Aufgabe. Da in der täglichen Praxissituation nur sel-
weitere Diagnostik (Sonographie, EKG , Labor) einleiten. Eine Grund- ten schematisierte Krankheitsbilder vorkommen bzw. bei einem
diagnostik (BSG, Teststreifen- und mikroskopische Untersuchungen beträchtlichen Teil der Patienten mehrere Krankheitssymptome
von Blut und Urin) kann in jeder Praxis betrieben werden, für gleichzeitig präsent sind, kann man nicht regelmäßig auf krankheits-
umfangreichere Laboruntersuchungen werden die Blutproben an definierte Leitlinien zurückgreifen. Allerdings entwickelt die Deutsche
Laborgemeinschaften weitergeleitet. Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmed izin (DEGAM)
seit einigen Jahren wissenschaftlich fundierte und zugleich praxiser-
Therapie probte Leitlinien. Mit dem Ziel, die Versorgungsqualität im allgemein-
medizinischen Bereich zu verbessern, wurden nach den Prinzipien
Der Patient erwartet üblicherweise von seinem Hausarzt eine schnel- der "evidence-based medicine" (EBM) Leitlinien zu verschiedenen
le und wirksame Linderung seiner Beschwerden. Eine erfolgreiche Krankheitssymptomen (z. B. "Brennen beim Wasserlassen", "Müdig-
Soforttherapie kann allerdings in den meisten Fällen nur symptoma- keit", I Tab. I) erstellt. Hierbei wurde der Ausgangspunkt der Leit-
tisch erfolgen, die Ursachenbehandlung erstreckt sich oft über einen linien nach Patientenanliegen bzw. nach Symptomen und nicht nach
längeren Zeitraum und gestaltet sich häufig schwierig. Für einen opti- einer bereits verifizierten Diagnose gestaltet. Ein schrittweises Vor-
malen Erfolg müssen Patienten oft ihre Lebensgewohnheiten kritisch gehen und eine dem Einzelfall angemessene Versorgung ermögl ichen
hinterfragen und gegebenenfalls auch ändern (z. B. bei Adipositas). es dem niedergelassenen Arzt, eine adäquate Diagnostik und Therapie
Zudem ist es von ärztlicher Seite wichtig, dass jeder Patient eine indi- zu betreiben.
Diagnostik und Prävention
26 I 27

Ätiopathogenetische Einteilung
Der abwendbar gefährliche Verlauf
Extrinsische Stürze Wirkung von außen (wenige Prozent) Der Allgemeinarzt muss in der Lage sein, einen möglichen gefähr-
Synkopale Stürze Folge eines pathologischen Zustands, z. B. kardievaskulär lichen Verlauf einer Krankheit einzuschätzen und diesen auch zu ver-
(wenige Prozent) hindern wissen. Dies bezieht sich nicht nur auf akute somatische
Lokomotorische Überforderung und Dekompensation des lokomotorischen Erkrankungen, sondern auch auf psychische Befindlichkeitsstörungen
Stürze Systems (große Mehrzahl) und psychosoziale Konfliktsituationen. Den so genannten worst case
sollte der Allgemeinarzt bei jedem sich ihm präsentierenden Krank-
Sturzassoziierte Merkmale
heitsbild im Hinterkopf haben.
Äußere Stolperschwellen, Beleuchtung, Bodenbelag, Treppen und
Geländer, Schränke, Schubladen, ungeeignetes Schuhwerk,
ungeeignete Sitzgelegenheiten Abwartendes Offenlassen der Diagnose
Innere Zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, positive Sturz- Besonders Befindlichkeitsstörungen ohne anfängliche organisch oder
anamnese, Kachexie/ konsumierende Grunderkrankung, Alko- psychisch definierbare Ursachen setzen eine adäquate Diagnostik
hol-/ Drogenabusus, Blutzuckerschwankungen, Blutdruck-
und Therapie, große Erfahrung und oft auch die richtige Intuition des
schwankungen, chronischer Schwindel
Arztes voraus. Einerseits muss ein abwendbar gefährlicher Verlauf
Iatrogene Psychotrope Medikamente (Benzodiazepine, Neuroleptika, ausgeschlossen werden , andererseits sollte der Patient nicht mit
Antidepressiva), Antihypertensiva, Diuretika, Multimedikation unnötigen und überflüssigen Untersuchungsmaßnahmen belastet
(mehr als 4 Medikamente)
werden. Die Taktik des abwartenden Offenlassens ist eine hier prakti-
Screening und Diagnostik in der Hausarztpraxis zierte Methode.
Fragen und Tests • Frage nach Stürzen oder Beinahestürzen in regelmäßigen
Man versteht hierunter den bewussten Verzicht auf weiterführende
Abständen und beweisende Diagnostik bei Ausschluss eines potentiell gefähr-
• Sturzgefährdung testen durch .. Geh- und Zähltest" (testet lichen Verlaufs. Dies bedeutet, dass man unter symptomatischer The-
standardisiert die Abnahme der Gehgeschwindigkeit unter rapie den weiteren Verlauf der Erkrankung abwartet und beobachtet,
Ablenkung): ob sich die Befindlichkeitsstörung bzw. eine fassbare organische oder
1. Patient geht 4 m so schnell, wie es ihm möglich ist, Zeit psychische Ursache entwickelt. Der Patient wird in für die Befindlich-
messen
keitsstörung angemessenen Abständen in die Praxis einbestellt.
2. Patient geht 4 m so schnell, wie es ihm möglich ist und
zählt dabei rückwärts von 100 in Dreierschritten ( 100, 97,
94, 91, 88 ... ),Zeit messen
Ein Langsamerwerden um 20% entspricht einer 3-4fach
erhöhten Sturzgefahr

Maßnahmen • Kraft-/Balance- und/oder Gehtraining (*)


• Visuskorrektur (' ' ), Beleuchtungsverbesserung ('"I
• Überprüfen und Anpassen der Indikation und Dosierung von:
• Hypnotika/Benzodiazepinen (')
• Antidepressiva (")
• Anti-Parkinson-Mitteln (' ")
• Antihypertensiva/Diuretika (* **)
• Antiarrhythmika (* * *)
• Beseitigung von Hindernissen und Stolpertallen (")
• Reaktionstraining (***)
• Verhaltensmodifikation (*' *)
• Stabiles Schuhwerk(*')
• Supportive Maßnahmen
• Gehhilfen ('* )
• Haltegriffe (") Zusammenfassung
• Hüftprotektoren (nur als Schutz gegen hüftnahe Frak-
turen)(*)
X Abgrenzendes Verhalten: banale von gefährlichen
• Präventive Hausbesuche(') Verläufen abgrenzen.
• Kalzium plus Vitamin D, (** ')
• Funkfinger/Hausnotruf (***)
x Eingrenzendes Verhalten: differentialdiagnostisches
Vorgehen bei der Präsentation verschiedener Sym-
Ziele • Mobilität verbessern
• Sicht verbessern ptome.
• Geschicklichkeit verbessern
X Leitlinien in der Allgemeinmedizin sind nur symptom-
• Medikamente rational anwenden
• Situationen/Positionen sichern orientiert sinnvoll.
• Sturzfolgen (Frakturen) verhüten
X Die DEGAM entwickelt symptomorientiert Leitlinien
• Nothilfe ermöglichen
• Angst mindern
für Allgemeinärzte.
Stärke der Empfehlungen: (*) basiert auf wissenschaftlichen Studien hoher Qualität; X Der abwendbar gefährliche Verlauf einer Erkrankung
(")basiert auf sonstigen Studien;('") basiert auf Konsensusaussagen oder muss dem Allgemeinmediziner bekannt sein.
Expertenurteilen
X Das abwartende Offenlassen ist eine häufig prakti-
I Tab. 1: DEGAM-Leitlinie für ältere Sturzpatienten, Kurzversion . [24]
zierte Vorgehensweise und findet besonders bei
Befindlichkeitsstörungen Anwendung.
Apparativ-diagnostisches Spektrum
Der Allgemeinarzt muss sich aufgrund von begrenzten räumlichen Streifentest
und finanziellen Mitteln auf eine Grundausstattung an Diagnosemög- Auf Teststreifen sind Testfelder für pH, Erythrozyten, Hämoglobin,
lichkeiten beschränken. Hierzu gehören neben der Labordiagnostik Glukose, Protein, Leukozyten und Nitrit markiert. Ein Farbumschlag
und dem Elektrokardiogramm auch der Lungenfunktionstest und die im jeweiligen Testfeld gibt einen pathologischen Befund an.
Sonographie. Je nach Praxisschwerpunkt und ·auslegung kommen
weitere diagnostische Hilfsmittel (z. B. Doppler-Sonographie, Rekto- Urinsediment
skopie, Herzecho) in Betracht. Der Bodensatz des Urins besteht aus Erythrozyten, Leukozyten und
verschiedenen Epithelzellen. Das Sediment des zentrifugierten Mittel-
Labordiagnostik strahlurinswird mikroskopisch auf erhöhte Leukozyten· und Erythro-
zytenwerte untersucht.
Das Labor ist eine wichtige Diagnosemöglichkeit, auf die der All-
gemeinarzt, entweder im Rahmen eines Präsenzlabors oder in Uricult®
Zusammenarbeit mit Laborgemeinschaften, zurückgreifen kann. Die Dieser Eintauchnährboden ist ein bakteriologischer Test zur Bestim-
erfassten Werte geben meist unverzichtbare Informationen zur Erken· mung von bakterieller Keimzahl und ·art. Er erfasst zwischen 90 und
nung einer Krankheit, zum Krankheitsverlauf und über den erreich· 100% aller bakteriologischen Erreger und ermöglicht somit eine
ten Behandlungserfolg. Grundsätzlich wird dazu dem Patienten geeig· schnelle Diagnose und Therapie.
netes Untersuchungsmaterial (z. B. Blut, Urin, Stuhl) entnommen, das
dann untersucht und bewertet wird. Über den Vergleich mit festge· Stuhl
legten Normwerten (s. Umschlaginnenseite) können Abweichungen
erkannt und so oft eine genaue Diagnose gestellt bzw. das Ausmaß In Stuhlproben werden labortechnisch evtl. unsichtbare Blutbeimen.
einer Krankheit beurteilt werden. Aber auch im Bereich der Vorsorge gungen, Darmparasiten, Pilze, pathogene Keime oder chemische Ver-
und Früherkennung von Krankheiten spielt die Laboruntersuchung änderungen aufgrund von Verdauungsstörungen nachgewiesen. Aber
eine wichtige Rolle. Krankheitsprozesse und deren potentielle Kompli- auch als Funktionsdiagnostik (z. B. Elastase für Pankreasfunktion I eig-
kationen können frühzeitig identifiziert werden. net sich die Stuhluntersuchung. Während der HaemoccuJt®·Test dem
Patienten mitgegeben werden kann , bedürfen weiterführende
Blut mikrobiologische Untersuchungen eines Speziallabors einer gesam-
melten Stuhlprobe.
Einen besonderen Stellenwert hat die Laboruntersuchung des Blutes
(venöses Blut, Kapillarblut). Neben hämatologischen Gesichtspunkten Haemoccult®
(Differentialblutbild) können auch Entzündungszeichen (BSG, CRP), Der Haemoccult®-Test ist ein den Patienten nicht belastender Test auf
der Gerinnungsstatus (z. B. Quick, PTT), Elektrolytzusammensetzung verstecktes (okkultes) Blut im Stuhl. Er hat eine hohe (ca. 80%) Treff-
(Natrium, Kalium, Kalzium), Glukose (Blutzucker), Stoffwechselpro- sicherheit bei kolarektalen Krebserkrankungen, ein negativer Befund
dukte (z. B. Aminosäuren) oder Eiweiße, Blutfette {Triglyzeride, Cho- schließt ein Karzinom jedoch nicht aus. Bei anhaltenden Beschwer·
lesterin), Hormone und Tumormarker gemessen werden. Abweichun· den ist eine weiterführende Diagnostik (z. B. Koloskopie) erforderlich.
gen von den Normwerten können durch verschiedenste Krankheiten
verursacht werden. Lungenfunktionstest
Die Lungenfunktionsüberprüfung erfolgt in der Allgemeinpraxis i. d. R.
Urin
durch die Spirometrie. Diese gehört zur Basisdiagnostik von Lungen-
Für die Untersuchung des Urins wird die Urinprobe (Mittelstrahlurin) erkrankungen und ist eine nichtinvasive Untersuchungsmethode. Der
vom Patienten selbst aufgefangen und in der Praxis mittels Streifen- Patient muss nach Anleitung in das Gerät hineinatmen bzw. ·blasen·
tests, Zytologie und Sedimentuntersuchung beurteilt. Die Erfassung gleichzeitig wird die Nase zugeklemmt, um ein Ausströmen von Luft
von Vanillinmandelsäure bzw. Katecholaminen im 24-Stunden-Urin ist zu vermeiden. Durch diese den Patienten nicht sehr belastende
beispielsweise in der Hypertoniediagnostik differentialdiagnostisch Untersuchung können die verschiedenen Volumen (Residual·, inspira.
sehr wichtig. torisches und exspiratorisches Volumen) und Strömungsgeschwindig-
keiten der Lunge bestimmt werden. Neben der Vitalkapazität (VC)
Urinzytologie und dem Atemwegswiderstand (Resistance) wird zusätzlich zur
Die Zytologie kann Hinweis auf verschiedenste Erkrankungen geben . Bestimmung der Einsekundenkapazität (FEV 1) ein Atemstoßtest mit
Der Nachweis erhöhter LeukoZytenwerte lässt beispielsweise auf starker Ausatmung durchgeführt. So kann die aktuelle Leistungsfiihig.
einen entzündlichen Prozess (z. B. Harnwegsinfekt) schließen. Er- keit der Lunge bzw. die Effektivität des Krankheitsverlaufs beurteilt
höhte ErythroZytenwerte können neben der physiologischen Regel· werden, und es Jassen sich evU. Rückschlüsse auf verschiedene Atem.
blutungbei Frauen auch traumatischer, paraneoplastischer oder wegs· und Lungenerkrankungen ziehen. Konkrete Indikationen sind
nekrotischer Genese sein. Diagnostik und Therapieüberwachung bei Allergien, chronisch·
obstruktive Lungen· und Atemwegserkrankungen, Lungenemphysem
und Lungenresektion.
Diagnostik und Prävention
28 I 29

EKG Langzeit-EKG
Ru he-EKG Die Indikation für das Langzeit-EKG ist eine Erfassung von Reiz-
leitungsveränderungen unter normalen Lebensbedingungen. Hierzu
Anhand der elektrokardiographischen Untersuchung erhält der Arzt zählen Herzrhythmusstörungen, Tachy- und Bradykardien und Syn·
Informationen über Herzfrequenz und -rhythmus sowie Lagetyp. Es kopen . Aber auch die Therapiekontrolle bei antiarrhythmischer
lassen sich auch evtl. stattgehabte Ischämien beurteilen, und es kön· Therapie (Schrittmacher, Medikamente) ist eine Indikation.
nen bestimmte charakteristische Kurvenveränderungen auftreten
(z.B. bei Elektrolytstörungen, Angina pectoris, Medikamenten, Myo· Blutdruck
karditis, Herzinfarkt). Die EKG-Untersuchung gehört bei Verdacht auf
jegliche Art von Herzerkrankung bzw. bei unklaren Oberbauchbe- Das ambulante Blutdruckmonitaring (ABDM) stellt eine Blutdruck·
schwerden zu den Basisuntersuchungen. Eingesetzt wird sie auch in Langzeitmessung dar, bei der der Patient über 24 Std. ein Blutdruck-
der präoperativen Diagnostik und im Rahmen von Vorsorgeuntersu· messgerät trägt. In definierten Zeitabständen, tagsüber alle 20 min
chungen, besonders bei älteren Patienten. und nachts stündlich, wird der Blutdruck bestimmt und aufgezeich·
net. Das ABDM ist heute die objektivste Messung zur Feststellung
Belastungs-EKG einer manifesten Hypertonie. Bei medikamentös behandelten Hyper-
tonikern stellt das ABDM ein ausgezeichnetes Verfahren zur Thera·
Damit lassen sich Arbeitsleistung und dabei auftretende Veränderun· piekontrolle dar. Anhand des 24-Std.·Profils kann die Dosis der Anti-
gen der Herz-Kreislauf-Funktion messen. Viele KHK·Patienten verspü- hypertonika angepasst und reguliert werden.
ren erst unter einer bestimmten körperlichen Belastung Herz-Kreis-
lauf· Probleme, und auch die Stromkurvenveränderungen treten meist Sonographie
erst dann auf. Vor dem Belastungs-EKG erstellt der Arzt ein Ruhe·
EKG. Je nach Trainingszustand des Patienten werden dann für die Abdomen-(= Oberbauch-)Sonograph ie
Belastung unterschiedliche Regime angewendet. Dabei wird ein Das Hauptanwendungsgebiet des Ultraschalls in der Allgemeinarzt-
Zwölf-Kanal-EKG fortlaufend aufgezeichnet und der Blutd ruck min- praxis liegt in der Untersuchung der Bauch- und Beckenorgane. Da es
destens am Anfang und Ende der Belastungsstufe gemessen. Abbruch- im Gegensatz zur Röntgenstrahlung keine gewebsschädigenden Effek-
kriterien sind eine ST-Strecken-Hebung, eine STStrecken-Senkung te gibt, ist die Ultraschalldiagnostik eine wertvolle Methode mit hoher
(> 0,2 mV in den Brustwandableitungen, > 0,1 mV in den Extremi· Aussagekraft bei geringer Belastung des Patienten. Im Ultraschallbild
tätenableitungen), Angina pectoris, systolischer Blutdruckanstieg lassen sich z. B. freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle (ab ca. 100 ml),
> 240 mmHg, Neuauftreten von Vorhofflattern und ·flimmern, AY. flüssigkeitsgefüllte Zysten, solide Tumoren, verschiedene Steinleiden
Blockierung, Schenkelblock und das Neuauftreten ventrikulärer (z. B. Gallen·, Nierensteine), Gewebsveränderungen (z. B. Leber-
Rhythmusstörungen. Sechs bis zehn Minuten nach Belastungsende, zirrhose), Veränderungen an größeren Blutgeraßen (z. B. Pfortader·
also in der Erholungsphase, werden nochmals ein Ruhe-EKG und eine erweiterungbei portaler Hypertonie) und Peristaltikstörungen (z. B.
Blutdruckkontrolle durchgeführt. Der Patient wird während der bei Invagination) nachweisen.
Belastung und in der Nachbelastungsphase kontinuierlich überwacht.
Indikationen für ein Belastung-EKG sind: Schilddrüsen-Sonographie
~ Verdacht auf KHK Mittels Sonographie kann ein exakter Befund über Größe, Struktur
~ Verdacht auf Belastungshypertonie und Lage der Schilddrüse erstellt werden. Zudem können Anzahl,
~ Beurteilung von Herzrhythmusstörungen Lage und Aussehen von Knoten und sonstige Auffälligkeilen beurteilt
~ Beurteilung der Belastbarkeit nach Herzinfarkt oder vor werden (z. B. Lymphknotenvergrößerungen am Hals).
Operationen
~ Sportmedizinische Leitungstests

Zusammenfassung
• Dem Allgemeinmediziner stehen nur begrenzte apparative Möglichkeiten
zur Verfügung.
• Die Laboruntersuchung ist - neben der klinischen Untersuchung - die am
häufigsten verwendete Diagnostik und beinhaltet die Auswertung von
Blut, Urin und Stuhl.
X Das EKG gehört zu der allgemeinärztlichen kardiologischen Basisdiagnostik.
• Bei Verdacht auf KHK ist die Durchführung eines Belastungs-EKG indiziert.
X Das ABDM stellt die objektivste Messung zur Feststellung einer Hyper-
tonie dar.
X Die Sonographie ist eine nichtinvasive Diagnostik mit hohem Nutzen.
Vorsorgeuntersuchungen
Die meisten Erkrankungen sind nicht angeboren, sondern im Laufe wird davon ausgegangen, dass bei einem Infark trisiko von 3% pro
der Zeit durch fa lsches, nicht gesundheitsbewusstes Verhalten ausge- Jahr eine Behandlungsindikation besteht. Dies gi lt für die deutsche
löst und erworben. Dabei kennt man mittlerweile eine Reihe ursäch- Diagnostik in einem modi fizierten Umfang, da das In fa rktrisiko in
licher Krankheitsfaktoren, sog. Risikofaktoren, für die Entwicklung Deutschland etwa halb so groß ist wie in Großbri tan nien.
von verschiedenen Krankheitsbild ern. Durch ihr Vermeiden sowie
durch überlegte, präventive Vorsorgeuntersuchungen ka nn gegen Krebsvorsorge j -frü herkenn ung
die sog. Volkskrankheiten KHK , Adipositas oder Darmkrebs sowohl
aktiv, d. h. vom Patienten selbst, als auch von Seiren des Gesundheits· Die Krebsvorsorgeuntersuchungen zielen darauf ab, Malignome in
systems vorgegangen werden. Hier wird derzeit von der Bundes· frühen Stad ien bei der breiten Allgemeinbevölkerung mit einem ver-
regierung überlegt, du rc h ein Präventionsgesetz die präventiven tretbaren Aufwa nd rechtzeitig zu erkennen. Sie umfassen neben der
Maßnahmen zu stärken. Aber auch die Krankenkassen unterstützen routinemäßigen Untersuchung ein Tumorscreening an Haut, Darm,
eigenverantwortliches Gesundheitsbewusstsein mit zahlreichen Brust, Zervix, Prostata und Genitalien und sind nach Geschlecht spe-
Bonusprogrammen. zifiziert (I Tab. 2 und 3) . Richtlinien zur Krebsfrüherkennung find en
sich im Internet auf den Seiten des Bundesmi nisteriums für Gesund-
Risikofaktoren heit unter www.bmgs.de.

Risikofaktoren zeigen eine durch kontrollierte Langzeitstudien bewie-


sene Wahrscheinlichkeit, an einer späteren Folgeerkrankung zu lei-
den. Im Gegensatz zur Früherkennung geht es bei der Erstellung Vorsorgebeginn Untersuchung Maßnahmen

eines Risikofaktorenprofils um das Herausfiltern von behandelbaren Ab dem Genital- und t Gezielte Anamn ese
symptomlosen Funktionsstörungen, die mit einem erhöhten Risiko für 45. Lebensjahr Prosta taunte rsuchung t Inspekti on und Abtasten des
die Entwicklung einer späteren Krankheit verbunden sind. So gibt es äußeren Genitales

z. B. einige Risikofaktoren für das Entstehen einer KHK (I Tab. I). t Abta sten der Prostata
t Ta stunters uchung der regionä re n
Lymphknoten

~Bestimmung einiger durchaus relevanter Risikofaktoren, wie t Beratung über das Ergebnis

I ~~:. Lipoprotein A oder Homocystein, ist keine Kassenleistung,


Ab dem
45. Lebensjahr
Hautuntersuchung t Gezielte Anamnese
t Ganzkörperinspek tion
d. h., hier liegt es am jeweiligen Arzt, ob er diese Leistungen
anbietet. Ab dem Dickdarm-, Rektum- t Gezielte Beratung
50. Lebensjahr Untersuchung t Tastuntersuchung des Rektums
Für die Erfassung und Beurteilung des individuellen Gesamtrisikos t Haemoccul -Test
einzelner Patienten gibt es die sog. Sheffield-Tafeln (I Abb. I). Hier Ab dem Darmspi egelung t Gezielte Beratung
55. Lebensjahr (alle 10 Jahre) t 2 Darmspiegelungen innerha lb von
10 Jah ren oder alle 2 Jahre ein
Haemoccu lt" -Te st
Risikofaktor Bezug zur KHK

Hypercholesterinämie
I Tab. 2: Krebsvorsorgeuntersuchungen b ei Männern .
Deutlich erhöhtes Ri siko bei erhöhtem Gesamt- und LDL-
Cholesterin bzw. Lipoprotein A. Ein erhöhtes HDL-Choleste-
rin wirkt hingegen kardi oprotektiv

Rauchen Ca. Ys aller KHK-Tod esfäl le ist mi t int1a lativem Ziga retten- Vorsorgebeginn Untersuchung Maßnahmen
rau chen assoziiert. Morbidität und Mortalität steigen mit
Ab dem Gen i taIuntersuciJUng t Gezielte Anamnese
der Zahl der tägl. gerauchten Zigaretlen und der Anzahl der
20. Lebensjahr (z. B. Blutungsstörungen)
Jahre, in denen geraucht wu rd e. Das Infarktrisiko für Rau-
t Inspek tion der Zervix
cher ist 2- 5-mal so hoch wie fü r Nichtraucher
t Gynäkologische Ta sluntersuchung
Arterieller Hypertonu s Das Risiko, an einer KHK zu erkranken, steigt bei systoli- t Abstrichund Zytologie
schen Blutdruckwerten > 130 mmHg und bei diastolischen t Beralung über da s Ergebnis
We rten > 8 5 mmHg linear an
Ab dem Brust- und t Gezielte Anamnese
Diabetes mellitus Ca . 60% aller Tod esfä lle bei Diabetes mellitus werden durch 30. Lebensjahr Hautuntersuchung (Veränderungen an Haut und
eine KHK verursacht Brust)
Genetische Disposition Erhöhles Risiko für die Entwicklung einer KHK besteht bei t In spektion und Tas tuntersuchung
positiver Famili ena namnese (z. B. Myokardinfarkt, Schlag- von Brust und Haut
anfa ll, plötzlicher Herztod) t Anleitung zur Selbstuntersuchung
t Bera lung über das Ergebnis
Al ter, Geschlecht Das Erkrankungsri siko steigt bei Männern ab dem
30. Lebensjahr, bei Frauen ab der Menopause Ab dem Dick darm-, Rek t um- t Gezielte Beratung
50. Lebensjahr untersuchung t Ta stuntersuchung des Rektums
Adipositas, Adipositas hat als alleiniger Risikofaklor wenig Krankhei ts- t Haemocc ult"-Tes t
körperliche Aktivität risiko und kann durch regelmäßige körperlich e Aktivität
positiv beeinflusst werden Ab dem Mammographie t Untersuchung von einem
50. Lebensjahr zertifizierlen Untersucher
Psychosoziale Fak toren Einige Studien zeigen, dass das Infarktrisiko bei Stress t Information und Beratung
steigt. Auch bei Patienten mit einer sog. Typ-A-Persönlich-
keit (ehrgeiziges, konfliktbereites und komp etitives Auftre- Ab dem Darm spiegelung t Gezielte Berat ung
ten) ist das Ri siko für eine Entwicklung einer KHK erhöht 55 . Lebensjah r (alle 10 Jahre) t 2 Darm spiegelungen innerhalb von
I 0 Jahren oder alle 2 Jahre ein
And ere Faktoren Hyperhomozysteinämie, Hyperfibrinogenämie Ha e moc cu lt~-Tes t

I Tab. 1: Wichti ge Ri sikofaktore n be i KHK . 161 I Tab. 3: Krebsvorsorge unte r suchungen bei Frau en .
Diagnostik und Prävention
30 I 31

Risikofaktoren-Konstellation Risikofaktoren-Konstellation

Hypertonie ja ja ja ja Ja ja nein nein ja ja nein nein Hypertonie ja ja ja ja ja nein ja ja nein nein ja nei n

Rauchen ja ja ja nein ja nein ja ja nein nein nein nein Rauchen ja nein ja ja nein ja nein ja nein ja nein nein

Diabetes ja nein ja ja nein nein ja nein ja nein ja nein Diabetes ja ja ne in ja nein ja ja nein ja nein nein ne1n

LVH ja ja nein ja nein ja nein nein nein nein nein nein LVH ja ja ja nein ja ne1n nein nein nein nein nein nein

Alter in Männer Cholest erin seru mspiegel (mmol/ 1) Al ter in Frau en Cholesterin serumspiegel (mmol/ 1)
Jahren Jahren

70 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 6,0 6,5 7,7 70 5,5 5,5 5,5 5,8 6,3 6,9 8,5 9,8

68 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,6 6, 1 6,9 8,2 68 5,5 5,5 5,5 5,8 6,4 7,0 8,6 9,9

66 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,7 5,9 6,8 7,3 8,7 66 5,5 5,5 5,5 5,9 6,5 7, 1 8,7 10,0

64 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 6,1 6,3 7,3 7,8 9,3 64 5,5 5,5 5,5 6,1 6,6 7,2 8,9

62 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,6 6,5 6,7 7,8 8,3 62 5,5 5,5 5,5 6,2 6,8 7,4 9,1

60 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 5,6 6,0 6,9 7,2 8,3 8,9 60 5,5 5,5 5,5 6,4 7,0 7,7 9,4

58 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 6,1 6,5 7,4 7,7 8,9 58 5,5 5,5 5,5 6,7 7,3 8,0 9,8

56 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 6,5 7,0 8,0 8,3 56 5,5 5,5 5,5 7,0 7,7 8,4

54 5,5 5,5 5,5 5,5 5,9 7,0 7,5 8,6 9,0 54 5,5 5,5 5,5 7,4 8,1 8,9

52 5,5 5,5 5,5 5,5 6,3 7,6 8, 1 9,3 52 5,5 5,5 5,9 7,9 8,7 9,4

50 5,5 5,5 5,5 5,7 6,9 8,2 8,8 50 5,5 5,5 6,4 8,5 9,3

48 5,5 5,5 5,5 6,2 7,5 8,9 48 5,5 6,0 6,9 9,3

46 5,5 5,5 5,5 6,8 8,2 46 5,5 6,7 7,7

44 5,5 5,5 5,8 7,4 9,0 44 5,5 7,5 8,6

42 5,5 5,6 6,4 8,2 42 5,8 8,5 9,8

40 5,5 6, 1 7, 1 9,0 40 6,7 9,9

38 5,5 6,8 7,9 38 8,0

36 6,0 7,6 8,8 36 9,7

34 6,7 8,6 35

32 7,6

30 8,7

,; 29

I Abb . 1: Sheffi eld-Tafeln. Pat ienten, deren Cholest erinwerte auf lee re Feld er f all en, habe n ein gesc hätztes KHK-Ri siko von wenige r als 3%/Jahr. [5]

Obwohl jährlich ca. 350 000 Erwachsene neu an Krebs erkranken, ist
die Bereitschaft zur Krebsvorsorge von Seiten der Bevölkerung noch Zusammenfassung
sehr gering. Nur 30% der Frauen und nur 14% der Männer nehmen
X Krankheitspräventive Maßnahmen müssen in erster
die Krebsvorsorge regelmäßig in Anspruch. Folglich liegt es am Allge-
meinarzt, in seiner Gesundheitsberatung an das Gesundheitsbewusst- Linie vom Individuum ausgehen.
sein seiner Patienten zu appellieren. Neben dem Angebot der Krebs- X Die Bundesregierung und die Krankenkassen fördern
vorsorgeuntersuchung ist es andererseits auch eine wichtige Aufgabe aktive Krankheitsprävention.
des Allgemeinarztes, die Patienten anzuleiten , sich regelmäßig selbst
zu untersuchen. Man bedenke, dass ca. 85% der Mammakarzinome X Risikofaktoren stehen in Zusammenhang mit späte-
unmittelbar von den Frauen selbst entdeckt werden. ren Folgeerkrankungen.
X Es gibt unbeeinflussbare (Alter, Geschlecht) und
beeinflussbare (Rauchen, Stress) Risikofaktoren.
X Vorsorgeuntersuchungen werden von den Kranken-
kassen gemäß den Richtlinien übernommen.
X Bei einer hohen Zahl von Patienten mit Tumor-
neuerkrankungen wurde die Krebsvorsorge nicht in
Anspruch genommen.
X Der Allgemeinarzt muss bei der Gesundheitsberatung
sowohl die Eigenuntersuchung als auch die Krebsvor-
sorge ansprechen und anbieten.
Leitsymptome und Krankheitsbilder 66 Rücken- und Nackenschmerzen
68 Kopfschmerzen
34 Schilddrüsenerkrankungen 70 Epilepsie
36 Akute Atemwegsinfektionen I 72 Häufige psychiatrische Störungen I
38 Akute Atemwegsinfektionen II 74 Häufige psychiatrische Störungen II
40 Obstruktive Atemwegserkrankungen 76 Häufige psychiatrische Störungen 111
42 Herzerkrankungen I 78 Suchterkrankungen
44 Herzerkrankungen II 80 Urogenitale Beschwerden
46 Arterielle Hypertonie 82 Uncharakteristisches Fieber
48 Gastrointestinale Beschwerden I 84 Schwere akute Erkrankungen
50 Gastrointestinale Beschwerden II
52 Stoffwechselstörungen I
54 Stoffwechselstörungen II Spezielle Themen
56 Hauterkrankungen I
58 Hauterkrankungen II 86 Häufige Beschwerden bei Kindern
60 Hauterkrankungen 111 88 Schmerzen und Schmerztherapie
62 Muskuloskeletale Erkrankungen I 90 lntegrative Medizin, Naturheil-
64 Muskuloskeletale Erkrankungen II verfahren
Schilddrüsenerkrankungen
Mit Ausnahme der Schilddrüsenerkran- ~reotoxlsche Krise
kungen behandelt man als Allgemein- Allgemeinsymptome: I ~~:medikamentöse Notfalltherapie der
mediziner relativ selten ausgeprägte Wärmeintoleranz thyreotoxischen Krise besteht in hoch-
Schweißneigung dosierter Thyreostatikagabe (Thiamazol
endokrinalogische Krankheitsbilder. Bei 160-200 mg/d i. v.), ß-Biockern und ggf_
Unruhe,
Erkrankungen der Schilddrüse unter- Nervosität Glukokortikoiden. Des Weiteren muss
scheidet man zwischen euthyreoter, Adynamie neben der obligaten intensivmedizini-
hypo- und hyperthyreoter Stoffwechsel- Müdigkeit schen Behandlung eine Thyreoidektomie
in Erwägung gezogen werden.
lage. Der sog. Kropf, im Fachjargon auch
Struma genannt, ist weit verbreitet.
• Operativ/Radioiodtherapie: Je
Stoffwechsellagen nach Indikation erfolgt die operative
Thyreoidektomie nach thyreostatischer
Um die folgenden Stoffwechsellagen Vorbehandlung (bei großer Struma,
genau zu verstehen, sollte man den Malignitätsverdacht) oder die Radioiod-
Regelkreis der Schilddrüsenhormone therapie mit 13 11 (bei Morbus Basedow
kennen. \ I \ I thyreoidaler Autonomie). '

Euthyreose Hypothyreose

Euthyreose bedeutet in Bezug auf Hierbei besteht ein Mangel an den


Schilddrüsenerkrankungen eine norma- Schilddrüsenhormonen T3/T 4 , der
le Hormonproduktion. Die euthyreote sowohl angeboren [kongenital) als
Struma (s. u.) ist mit 90% die häufigste auch erworben sein kann.
endokrinalogische Erkrankung. Dabei I Abb. 1: Symptomenspektrum bei Hyper-
thyreose. [ 6]
ist der intrathyreoidale Iodmangel der Klinik
entscheidende Faktor. Typische Zeichen sind Hypometabolis-
• Thyreotoxische Krise: spontan auf- mus (Kälteintoleranz, Gewichtszunah-
Hyperthyreose tretende, lebensbedrohliche Verschlim- me), psychische Symptome (Depression
merung einer Hyperthyreose meist Verlangsamung, Antriebsarmut), Brady_'
Die Hyperthyreose beschreibt eine nach Iodaufnahme (Kontrastmittel) kardie, teigig-blasse Haut, struppiges
Schilddrüsenüberfunktion. Dabei ist ein oder Absetzen der thyreostatischen Haar und Muskelschwäche (I Abb. 2).
Überschuss an Schilddrüsenhormonen Behandlung. Symptome sind Herz-
an den Zielorganen vorhanden, der zu rhythmusstörungen, Fieber (bis 41 oq, Diagnostik
psychischen und physischen Verände- Erbrechen, Durchfall, Bewusstseins- Die ätiologische Abklärung besteht
rungen der Patienten führen kann. störung und evtl. Koma. in der Frage nach Schilddrüsenopera-
Ungefähr 2% aller Frauen durchlaufen tion, Radioiodtherapie und Medikamen-
in ihrem Leben einmal eine klinisch Diagnostik teneinnahme (Thyreostatika, Lithium).
relevante Hyperthyreose. Die ätiologische Abklärung erfolgt Bei Verdacht auf eine Autoimmun-
durch Anamnese (lodaufnahme), klini- thyreoiditis werden die Autoantikörper
Einteilung und Klinik sche Untersuchung (Präsentation der bestimmt. Aussagen über die Stoff-
• Latente (subklinische) Hyper- typischen Symptome) und Schilddrü- wechsellage gewinnt man durch
thyreose: Die peripheren Schild- sensonographie. Szintigraphisch können Bestimmung des TSH-Wertes (I) und
drüsenwefte T3, T4 sind noch im Norm- autonome Bezirke oder eine diffuse der freien Hormone T3 und T4 (meist J..)_
bereich, das TSH ist allerdings Autonomie nachgewiesen werden. Zur
supprimiert. Bestätigung eines Morbus Basedow
• Manifeste Hyperthyreose: Die peri- dient der Antikörpernachweis. Die
pheren Schilddrüsenwerte sind erhöht, Bestimmung der Stoffwechsellage
und es präsentieren sich klinische erfolgt mittels TSH-Wert (1) und freier
Symptome wie psychomotorische Unru- Schilddrüsenhormone (II).
he, Sinustachykardie, Gewichtsverlust
oder gastrointestinale Beschwerden Therapie
(I Abb. 1). Die häufigsten Ursachen • Medikamentös: Anwendung von
sind der Morbus Basedow (mit der cha- Thyreostatika (Thionamide, Perchlo-
rakteristischen sog. Merseburger-Trias: rate) als lodisationshemmstoffe zur
Struma, Exophthalmus, Tachykardie) Einschränkung der Hormonproduk- I Abb. 2: 30-jäh riger Patient. Links: mit Hypothy-
und die funktionelle Autonomie. tion. reose. Rechts: derselbe Patient unter Therapie. [6]
Leitsymptome und Krankheitsbilder
34135

Therapie I Abb. 3: 20-jährige Patientin mit


Struma nodosa . [61
Therapie der Wahl ist die lebenslange
Substitution der Schilddrüsenhormone
(z. B. mit L·T4) bei einschleichender
Behandlung (25 - 50 11g L-T4/ d). Ziel
ist ein subjektives Wohlbefinden des
Patienten sowie eine Normalisierung
des TSH-Wertes. Die Dosierung ist
dabei individuell zu variieren.

Struma

Als Struma wird grundsätzlich jede Ver- Therapie


Ia Ta stbare Struma, nicht sichtbar bei reklini ertem
größerung der Schilddrüse bezeichnet. Hals t Prophylaxe der lodmangelstruma:
Zu unterscheiden ist eine partielle von Ib Stru ma nur bei rek liniertem Hals sichtbar
Diese liegt primär in der Eigenverant-
einer kompletten, diffusen oder knoti- wortung jedes Einzelnen - empfohlen
II Struma bei normaler Kopfha ltung sichtbar
gen Vergrößerung. Die WHO teilt die wird die Verwendung von iodiertem
111 Große Struma mit lokalen Stauungs- und
Vergrößerung nach klinischen Kriterien Kompressionszeichen
Speisesalz und der Genuss von Fisch-
in mehrere Stadien ein (I Tab. 1). fleisch. Da dies allerdings nicht immer
I Tab. 1: WHO-Stadiene inteilung der Struma .
Deutschland fällt im internationalen ausreicht (v. a. während der Schwanger-
Ländervergleich als Iodmangelgebiet schaft), kann eine medikamentöse Pro-
mit ausgeprägtem Nord-Süd-Gefälle auf. phylaxe mit Iodid (100 11g/d) erfolgen.
Dies ist wohl der Grund für die weit Schilddrüsengröße: Mittels Sonographie t Medikamentöse Therapie: Iodid-
verbreitete Strumaerkrankung (15 % der lassen sich vergrößerte Schilddrüsen- substitution bei diffuser Struma ohne
deutschen Bevölkerung)_ volumen ermitteln (Männer: > 25 ml; Autonomie (200 11g/d).
Frauen: > 18 ml) und Strukturverän- t Operative Therapie: Diese ist bei
Klinik derung des Gewebes erkennen. Aus- Karzinomverdacht oder Kompressions-
Oft ist eine Struma ein Zufallsbefund. kunft über die Stoffwechsellage gibt symptomatik indiziert. Die postoperati-
Ein subjektives Kloßgefühl im Hals, ein der basale TSH-Wert (Normwert: ve Prophylaxe ist von dem verbliebe·
vergrößerter Halsumfang und Schluck- 0,5-5,0 mU/ ml) . nen Schilddrüsenrest abhängig, meist
beschwerden mit Heiserkeit bzw. Atem- Die weiterführende, fachärztliche muss mit Iod substituiert werden.
not sind unspezifische Erstsymptome, Diagnostik besteht in der Szintigraphie t Radioiodtherapie: Sie findet
die Patienten zum Arztbesuch veranlas- bei Autonomie- oder Karzinomver- Anwendung bei Ablehnung der Opera-
sen (I Abb. 3). dacht, Röntgen und MRT zur Erfassung tion, erhöhtem Operationsrisiko oder
retrosternaler und thorakaler Struma- auch bei älteren Menschen. Allerdings
Diagnostik anteile sowie ggf. Schilddrüsenanti- sind als Folge Hypothyreosen mit
Zur Basisdiagnostik gehört die Bestim- körperbestimmung zum Ausschluss lebenslangem Substitutionsbedarf beob-
mung der Stoffwechsellage und der eines Morbus Basedow. achtet worden.

Zusammenfassung
ac Euthyreote Stoffwechsellage: normale Schilddrüsenhormone
ac Hyperthyreote Stoffwechsellage: periphere Schilddrüsenhormone ti
ac Hypothyreote Stoffwechsellage: periphere Schilddrüsenhormone J...j,
ac Hyperthyreose entspricht einem Hypermetabolismus
ac Hypothyreose entspricht einem Hypometabolismus
ac Eine Struma kann partiell, komplett, diffus oder knotig vergrößert sein
ac Die Sonographie und die Bestimmung der Stoffwechsellage (TSH) sind
Basismaßnahmen
ac Prophylaktische Maßnahmen unterliegen der Kontrolle des Hausarztes
Akute Atemwegsinfektionen I
Akute Atemwegserkrankungen machen mit etwa 10% einen Prognose
großen Teil der hausärztlichen Behandlungen und etwa ein Die Symptome bessern sich meist schnell; nach ca. 1 Woche
Drittel der Krankenhauseinweisungen aus. ist der Patient üblicherweise beschwerdefrei.
Über 90% der akuten Atemwegserkrankungen sind durch
Viren verursacht, vornehmlich durch Rhino· (30-50%), Sinusitis
Corona- (5-20%), Influenza·, Parainfluenza-, RS· und
Enteroviren. Die Sinusiris ist eine akute oder chronische Entzündung der
Differentialdiagnostisch muss zwischen lnfektionen der obe· Nasennebenhöhlen. Häufig ist sie eine Folgeerkrankung
ren und unteren Atemwege unterschieden werden. anderer viraler Infekte mit einem Verschluss der Nasenne-
benhöhlenastien als Folge der Schleimhautschwellung. Es
Infektionen der oberen Atemwege resultiert ein optimaler Nährboden für Keime wie Pneumo-
Virale Rhinitis (eng/. common cold) kokken und Haemophilus influenzae. Beim Erwachsenen
sind meist die Kieferhöhlen, bei Kindern v. a. die Siebbeinzel-
Eine Erkältung ist meist viraler Genese, verursacht durch ein len betroffen.
breites Spektrum rhinotroper Viren (s.o.). Sie tritt gehäuft in
den Wintermonaten auf und imponiert v. a. durch eine ent· Klinik
zündliehe Schwellung der Nasenschleimhaut und eine Typisch sind Kopfschmerzen mit pulsierendem Charakter, die
Behinderung der Nasenatmung. durch Bücken verstärkt werden, sowie eitriges Nasen- und
Die Übertragung erfolgt via Tröpfcheninfektion, nach kurzer Rachensekret Daneben können Fieber, Schwindel, Übelkeit
Inkubationszeit von 1-3 Tagen kommt es zu dem typischen und Brechreiz auftreten.
Nasenlaufen, verbunden mit Niesreiz.
Diagnostik
Klinik Bei der Anamnese wird nach Vorerkrankungen bzw.
Neben dem Nasenlaufen können Husten, Schnupfen, rauer Erkrankungen im Umfeld des Patienten gefragt. Die klini-
Hals, Heiserkeit, Kopf· und Gliederschmerzen auftreten, bei sche Untersuchung umfasst die Inspektion des Nasen- unct
bakterieller Superinfektion auch eitriger Auswurf. Rachenraumes auf Schwellung und eitriges Sekret. Über den
Nervenaustrittspunkten, Kiefer- und Stirnhöhlen sowie der
Diagnostik Nasenwurzel wird nach Druck- und Klopfschmerz gefahn-
Bei der Anamnese kann nach Sekretionsdauer, häufigem det. Weitere Untersuchungen sind Differentialblutbild
Auftreten und Begleitsymptomen, aber auch Risikofaktoren, (Leukozytose, BSG i), Ultraschall und Röntgen der Nasen-
Rauchen, schwachem Immunsystem (physischer und psychi· nebenhöhlen.
scher Stress) und Aufenthalt in dicht bevölkerten Plätzen wie
z. B. in öffentlichen Verkehrsmitteln gefragt werden. Die Therapie
körperliche Untersuchung umfasst die Nasen·, Rachen· Die symptomatische Behandlung erfolgt wie bei der akuten
und Ohreninspektion auf Entzündungszeichen (v.a. Rötung, Bronchitis. Medikamentös kommen abschwellende Nasen-
Schwellung), Palpation der Lymphknotenstationen und - als tropfen (z. B. Oxymetazolin) zum besseren Sekretabfluss,
DD zur Bronchitis und Pneumonie -die Auskultation. Als Antipyretika (ASS), Analgetika und Antiphlogistika (z. B.
weitere Untersuchungen bei Verdacht auf eine sekundäre Diclofenac) zum Einsatz. Bei schweren, hochfieberhaften
bakterielle Superinfektion (Sinusitis, Otitis media, Pneumo· Infekten sind Breitbandantibiotika indiziert.
nie) können Differentialblutbild (Leukozyten, CRP, BSG) und Besteht der Verdacht auf eine Chronifizierung sollte der
Rö-Thorax durchgeführt werden. HNO-Arzt im Hinblick auf eine chirurgische Versorgung kon-
sultiert werden.
Therapie
Die symptomatische Behandlung erfolgt durch Bettruhe, Tonsillitis (Angina tonsillaris)
Anfeuchten des Raumes, Kamillendampfinhalationen, reich·
lieh Flüssigkeitszufuhr und ölige Nasentropfen. Bei starker Als Tonsillitis (Mandelentzündung) bezeichnet man Entzün-
Behinderung der Nasenatmung können abschwellende dungen des lymphatischen Rachenrings, meist der Gaumen-
Nasentropfen helfen. Antibiotika (z. B. Makrolide, Erythro· mandeln, in seltenen Fällen auch der Rachenmandeln. Die
mycin) sollten wegen der Züchtung resistenter Keime nur Entzündung ist in 70% der Fälle viralen Ursprungs (rhino-
bei Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion verordnet trope Viren, die eitrige Tonsillitis wird überwiegend durch
werden. Eine engmaschige Kontrolle ist hier notwendig. ß·hämolysierende Streptokokken (Gruppe A) ausgelöst.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
36137

Kl inik I Abb. 1: Angina ton si llaris. [7]


Typisch sind Halsschmerzen und
Schluckbeschwerden, oft auch ein
Kloßgefühl im Hals. Bei viralen Infekte
treten Husten, Schnupfen und Heiser·
keit auf, bakterielle Infekte äußern sich
häufig du rch Abgeschlagenheit, schwe-
res Krankheitsgefühl, Fieber und sub-
mandibuläre Lymphknotenschwel-
lungen.

Diagnostik
Es wird nach Vorerkrankungen und Als weitere Untersuchungen werden schwerden - antiphlogistische/ lokalan-
Erkrankungen in der Umgebung (Fami· die Rachenwände im Hinblick auf eine ästhetische Lutschtabletten.
lienangehörige, Arbeitsplatz) gefragt. Rachenbeteiligung inspiziert. Um eine Bakterielle Tonsillitiden werden
Bei der klinischen Untersuchung spielt Otitis media auszuschließen, kann medikamentös behandelt. Da in 80%
die Inspektion der Mundhöhle eine gro- eine Ohrspiegelung durchgeführt der Fälle Streptokokken die Erreger
ße Rolle. Diese kann folgende morpho- werden. sind , werden dagegen wirksame Anti-
logische Befunde ergeben: In den Laboruntersuchungen zeigen biotika verordnet, z.B. Penicillin G
sich erhöhte Entzündungsparameter (3 x 1 Mio. IE/ d für 10 Tage). Als
t Angina catarrhalis: vergrößerte (Leukozyten, CRP, BSG). Bei Versagen Ausweichmedikament bei Penicillin-
Mandeln, hochrot --; viraler Befall, der Ersttherapie wird ein Abstrich zur allergien kommt Erythromycin in Frage.
früh e bakterielle Entzündung Keimbestimmung entnommen. Nach 2 Tagen erfolgt eine erste Kon·
t Angina follicularis: vergrößerte, trolle der Mandeln. Spricht das Antibio-
rote Mandeln, gelbe Stippchenauflage· tikum nicht an, so setzt man auf ein
rungen (I Abb. 1) --; bakterielle Ent- P,
~~i:e
Leukozytopenie schließt normaler- Cephalosporin um bzw. behandelt dann
zündung • eine akute Streptokokkentonsilli- nach Antibiogramm.
t Angina membranacea: eitrige, kon- tis aus.
fluierende Beläge, über die Mandel hin-
ausgehend --; meist bakterielle Entzün- Therapie ~ptokokken sind i. d. R. immer emp-
dung (Pneumokokken) Bei einer akuten viralen Tonsillitis 1 ~~;lieh auf Penicillin. Deshalb muss bei
t Angina lateralis (Seitenstrangangi- steht die symptomatische Therapie im einem Nichtansprechen auf die Therapie
na): Rötung, Schwellung, gelbe Stipp- Vordergrund. Dazu gehören Bettruhe, an eine Mononukleose (Syn. Pfeiffer-
Drüsenfieber) gedacht werden.
ehen im Bereich der Seitenstränge Flüssigkeitszufuhr und - bei Schluckbe-

Zusammenfassung
ac Die Erkältung (eng/. common cold) ist hauptsächlich viraler Genese.
ac Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch.
ac Die Sinusitis ist meist Folge einer Viruserkrankung.
ac Der Kopfschmerz bei Sinusitis verstärkt sich beim Bücken.
ac Klares Sekret: virale Entzündung.
ac Eitriges, trübes Sekret: bakterielle Entzündung.
ac Eine Leukozytose spricht für eine eitrige (bakterielle) Entzündung.
ac Der Einsatz von Anitbiotika muss bei entsprechendem Krankheitsbild
gerechtfertigt sein.
Akute Atemwegsinfektionen II
Infektionen der unteren Atemwege Pneumonie
Akute Bronchitis
Die Pneumonie ist eine akut verlaufende Entzündung des
Die akute Bronchitis ist eine reversible Entzündung der Tra- Lungenparenchyms (Alveolarraum oder Interstitium). Epide-
chealschleimhaut In bis zu 90% der Fälle sind Viren verant- miologisch zählt diese Erkrankung zu den häufigsten Todes-
wortlich (RS-, Adeno-, Coxackie-, ECHO-Viren bei Kindern; ursachen in den Industrieländern. Ursächlich kommen als
Rhino-, Corona-, Influenzaviren bei Erwachsene]. Die bakte- Erreger Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten in Frage, jedoch
rielle Superinfektion erfolgt meist durch Pneumokokken und können auch physikalische und chemische Noxen zu Lun-
Haemophilus influenzae. Die Krankheit wird unter anderem genentzündungen führen. Die Häufigkeit der einzelnen Erre-
getriggert durch kalte Luft, feuchtes Klima, Reizstoffe (Gas, ger ist stark abhängig von verschiedenen Faktoren:
Staub) und Rauchen.
Jahreszeit
Klinik In Wintermonaten häufen sich Virus- und Pneumokokken-
Neben dem trockenen Hustenreiz kann es zu retrosternalen pneumonien.
Schmerzen kommen. Auswurf tritt zunächst spärlich und
eher klar, dann vermehrt und gelb-grünlich auf. Das Atmen Infektionsort
kann durch eine Bronchospastik erschwert sein, der Patient Ambulant (zu Hause) erworbene Pneumonien (eng!. com-
fühlt sich kurzatmig. Bei schweren Infektionen treten Fieber, munity-acquired pneumonia): Haupterreger bei Erwachse-
Abgeschlagenheit, Kopf-, Muskel· und Gliederschmerzen nen: Pneumokokken (-60 %), Chlamydien (-10%) und
hinzu. Legionellen (5 %).
Nosokomial erworbene Pneumonien (engf_ hospital-acquired
Diagnostik pneumonia): Infektionsweg meist über Aspiration bei Intu-
ln der Anamnese wird nach prädisponierenden Faktoren bation und Magensonde. Haupterreger: gramnegative Bakte-
wie feuchter und kalter Arbeitsumgebung, Staub und Gas rien (Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobakter, E. coli).
gefragt, ebenso nach aktivem und passiven Rauchen als
wichtigem Risikofaktor. Bei der Auskultation zeigen sich Immunstatus des Patienten
meist grobblasige Rasselgeräusche im Bereich der Bronchien. Bei herabgesetztem Immunsystem (AJkoholkranke, AIDS-
Als erweiterte Untersuchungen werden im Labor die Patienten, Diabetiker, Krebspatienten) besteht Anfälligkeit für
Entzündungszeichen bestimmt (Leukozyten, CRP, BSG, Hb]. opportunistische Erreger (CMV, HSV; VZV, Pneumocystis
Die Erreger können im Sputum evtl. mittels Kultur nachge- carinii, atypische Mykobakterien).
wiesen werden. Bei Persistenz der Beschwerden wird ein
Röntgen-Thorax durchgeführt. Alter der Patienten
jüngere Patienten: Pneumokokken (Streptococcus pneumo-
Therapie niae) .
Die symptomatische Behandlung besteht in Bettruhe, Kamil- Ältere Patienten (> 65 Jahre): Pneumokokken, HaemophiJus
lendampfinhalationen und reichlich Flüssigkeitszufuhr (Sal- influenzae, Klebsiellen.
bei-, Kamillentee). Medikamentös werden bei starker Behin-
derung der Nasenatmung abschwellende Nasentropfen, bei Klinik
starkem Hustenreiz evtl. Antitussiva (z. B. Codein) gegeben. Lobärpneumonie (Erreger: Pneumokokken)
Typisch ist eine plötzlicher Beginn mit Schüttelfrost, Fieber
und allgemeinem KrankheitsgefühL Beim Husten wird rot-
~ beachte die Nebenwirkungen (Obstipation, Atemdepression) braunes Sputum abgesondert. Der Patient klagt über Dys-
I ~n"; Wechselwirkungen des zentral wirkenden Codeins. pnoe, sichtbar ist evtl. ein "Nasenflügeln". Bei Pleurabeteili-
gung können auch atemabhängige Thoraxschmerzen
Wegen der Züchtung resistenter Keime sollten Antibiotika auftreten.
(z. B. Makrolide, Erythromycin) nur bei Verdacht auf eine
bakterielle Superinfektion verordnet werden. Atypische Pneumonie (Erreger: Mykoplasmen,
Legionellen)
Prognose Die atypische Pneumonie verläuft häufig milder. Sie beginnt
Wie bei der "common cold" bessern sich die Symptome meist langsam und geht mit nur leichtem Fieber ohne Schüt-
meist innerhalb einer Woche. Bleibt die Besserung aus, muss telfrost einher. Der Husten ist trocken, der Auswurf zäh und
eine Zellkultur aus dem Sputum angefertigt werden, um auf spärlich.
das Antibiogramm abgestimmt therapieren zu können.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
38139

I Abb. 2: Röntgen-Thorax im p.a . Strahlengang. Vergleich zwischen einer


Lobärpneumonie (links) und einer atypischen Pneumonie (rechts). [6]

Diagnostik Therapie
Anamnestisch sind der bisherige Krankheitsverlauf (Fieber- Wichtig sind Bettruhe, ausreichende Flüssigkeits- und Kalo-
kurve, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl), Kontakt zu bereits rienzufuhr, sowie eine medikamentöse Behandlung wie folgt:
erkrankten Personen und der Immunstatus zu eruieren. Bei
der klinischen Untersuchung zeigen sich bei der Palpation • Antipyretika (z. B. Paracetamol, ASS), Analgetika (z. B. Tili-
ein verstärkter Stimmfremitus und Bronchophonie, bei der din), Sekretolytika (ACC)
Auskultation ein Bronchialatmen über dem infiltrierten • Da der Erreger in den meisten Fällen nicht bekannt ist,
Gebiet und klingende Rasselgeräusche. führt man eine initial kalkulierte Antibiotikatherapie oder
Bei Laboruntersuchungen und Röntgen-Thorax in 2 Ebe- auch Blindtherapie durch.
nen (I Abb. 2) zeigen sich Unterschiede bei den Pneumonie- • Bei Verdacht auf eine Pneumokokkeninfektion: Penicillin G
formen: (4 x 1 Mio. lEid) oder Cephalosporine der 2./3. Generation
über einen Zeitraum von 1 Woche
• Pneumokokkenpneumonie: Im Labor zeigt sich eine • Bei Nichtansprechen der Therapie sollte, wenn möglich,
Leukozytose mit Linksverschiebung und erhöhtem BSG und ein spezifischer Erregernachweis (Antibiogramm) in Erwä-
CRP. Im Röntgenbild sind dichte, scharf begrenzte, groß- gung gezogen werden.
flächige Verschattungen des betroffenen Lungenlappens zu
erkennen. Verschlechtert sich der Krankheitsverlauf unter der Therapie,
• Atypische Pneumonie: Die Leukozyten sind im Normbe- sollte zum Ausschluss eines abwendbar gefährlichen Verlau-
reich. Im Röntgenbild zeigen sich fleckförmige Verschattun- fes stationär eingewiesen werden.
gen, zwischen den Pneumonieherden lufthaltiges Gewebe.

Ein Erregernachweis gelingt evtl. durch die mikroskopische


oder serologische Untersuchung des Sputums.

Zusammenfassung
X Die akute Bronchitis ist zu 90% durch Viren verursacht.
X Durch Superinfektionen kann sie sich zur Bronchopneumonie ausweiten.
X Bakterielle Superinfektionen verschlechtern den Krankheitsverlauf.
X Schleimlösende Therapie hat bei akuter Bronchitis Vorrang (Trinken,
Inhalieren, ACC).
X Ambulant = spontan erworben, nosokomial = im Krankenhaus erworben;
unterschiedliches Erregerspektrum.
X Pneumokokken verursachen meist eine Lobärpneumonie.
X Atypische Pneumoniem präsentieren oft eine milde Klinik.
X Kalkulierte Antibiose: Der Erreger ist nicht bekannt.
X Bei Nichtansprechen der Antibiotikatherapie ~ Antibiogramm.
X Bei Verschlechterung des Krankheitsbildes ~ Klinikeinweisung.
Obstruktive Atemwegserkrankungen
Obstruktive Lungenerkrankungen (eng!. COPD, chronic Bedarfsweise Inhalation kurz wirkender ß,-Sympathomimetika, evtl. in Kombina-
obstructive pulmonary disease) sind die häufigsten Erkran- tion mit Parasympatholytika
kungen der Atmungsorgane und nehmen deshalb auch bei II Lang wirksame ~ 2 -Sympathomimetik a
den hausärztlichen Konsultationen einen hohen Stellenwert 111 Zusätzlicher Therapieversuch mit oralen Glukokortikosteroiden (z. B. 20 mg
ein. Neben der chronischen Bronchitis und dem Lungenem- Prednisolon) über 2 Wochen; bei Besserung erfolgt einer Umstellung auf inhala-
physem spielt hier besonders das Asthma bronchiale eine tive Kortikoide

wesentliche Rolle. Jeder zweite Raucher über 40 Jahre ent- I Tab. 1: 3-Stufen-Therapie der chronisch-obstruktiven Bronchitis.
wickelt eine COPD.

Chronische Bronchitis Therapie

Nach der WHO wird eine chronische Bronchitis diagnosti- Zur Basistherapie gehören konsequentes und langfristiges
ziert, wenn in mindestens drei Monaten zweier aufeinander Ausschalten der Noxen (Rauchen, Staub] bei Erstanzeichen
folgender Jahre produktiver Husten (Husten mit Auswurf) reichlich Flüssigkeitszufuhr, Klopfmassagen zur Förderung '
besteht. Mit einer Prävalenz von 10% der Bevölkerung in des Abhustens und Atemgymnastik. Bei Exazerbation erfolgt
den Industrieländern ist sie die häufigste chronische Lungen- die Behandlung mit Sekretolytika, Hustenblockern (z. B.
erkrankung weltweit. Ursächlich für diese Volkskrankheit Codein) und Breitbandantibiotika nach Sputumabnahme. Die
sind hauptsächlich exogene Faktoren wie Rauchen (90% spezifische Therapie mit Medikamenten erfolgt in Stufen
aller Betroffenen sind Raucher oder Exraucher) und Luftver- (I Tab. 1).
schmutzung (die Bergmannsbronchitis ist eine anerkannte
Berufskrankheit bei Bergleuten im Steinkohlebergbau). ~blem der chronischen Bronchitis ist, dass sich die Symptome
I ;~~:sehr spät(> 50 Jahre) entwickeln; jede kausale Therapie ist
Klinik dann zu spät.

Die Krankheit entwickelt sich in drei aufeinander folgenden Asthma bronchiale


Stufen:
Asthma ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der
t Chronische, nichtobstruktive Bronchitis: morgend- Atemwege mit anfallsweiser Atemnot. Grund ist eine bron-
licher Husten mit Auswurf, der bei bakterieller Infektion chiale Hyperreaktivität auf eine Vielzahl von Stimuli
auch eitrig sein kann (I Abb. I). Genetische Faktoren wie Zugehörigkeit zum ato-
t Chronisch-obstruktive Bronchitis: zusätzlich Luftnot pischen Formenkreis (zusammen mit allergischer Rhinitis,
über mehrere Monate, Belastungsdyspnoe und Leistungs- Neurodermitis) spielen hier eine wesentliche Rolle.
minderung
t Spätkomplikationen: obstruktives Lungenemphysem,
respiratorische Insuffizienz, Cor pulmonale Verdickung der Hypertrophie
Basalmembran der Bronchial-
Diagnostik - ~ / muskulatur

~~Vasodilatation
Anamnese: Es wird gefragt nach exogenen Noxen (Staub,
Nikotin) und beruflicher Exposition, nach derzeitiger allge-
meiner Verfassung, Leistungsknick und Belastungsdyspnoe
über die letzten Monate.
Klinische Untersuchung: Bei der Inspektion zeigen sich
evtl. Fassthorax (fixierter Thorax bei Inspiration) und Uhr-
glasnägel; der Patient setzt beim Atmen evtl. die Lippen-
Hyperplasie
bremse ein. Auskultatorisch zeigen sich trockene (Spastik) der mukösen Drüsen
oder feuchte (Superinfektion) RG.
Weitere Untersuchungen (teils fachärztlich) sind Labor Ödeme in der Mukosa Abschilfern
(evtl. Leukozytose bei ~uperinfektionen), Sputumkultur (tie- und Submukosa mit des Epithels
fes Morgensputum] zur mikrobiologischen Untersuchung Infiltration von eosinophilen
und neutrophilen Granulozyten
und Lungenfunktionsprüfung. Im EKG zeigen sich evtl. Zei-
chen der Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale), mit dem I Abb. 1: Pathomorphologie des Asthma bronchiale. Akute Entzündungsreak-
Röntgen-Thorax wird ein Bronchialkarzinom ausgeschlossen. tion der Bronchioli mit Ödem und intraluminalen Schleimpfropfen. [8]
Leitsymptome und Krankheitsbilder
40141

Formen des Asthma bronchiale kungen sollte eine Röntgenuntersuchung von Thorax und
Nasennebenhöhlen durchgeführt werden.
Exogen-allergisches Asthma (extrinsic asthma) In Zweifelsfällen ist die Zusammenarbeit mit einem Pulmo-
Das allergische Asthma entsteht auf Grundlage einer !gE-ver- logen unumgänglich; zudem ist eine interaktive Therapie
mittelten Soforttypreaktion (Typ I) mit nachfolgender zellulär mit einem Allergologen ratsam, um ursächliche Allergene
vermittelter Spätreaktion. Auslöser ist anfänglich oft nur ein zu finden.
einziges Allergen, allerdings erweitert sich das Spektrum zu-
nehmend, was Prophylaxe und Beschwerdemanagement für Therapie
den betreuenden Arzt sehr komplex macht Eine familiäre
Häufung lässt sich beobachten - ca. 1/ 4 der Patienten mit t Asthmaanfall: Angst des Patienten lösen, Einsatz der Lip-
Pollenrhinitis entwickeln nach ca. I 0 Jahren ein Pollen- penbremse, 0 2 nach Bedarf, Bronchospasmolyse mit ß2-Sym-
asthma. Besonders Kinder sind betroffen, wobei die Krank- pathomimetika, Parasyrnpatholytika und Theophyllin
heit meist beim Eintritt in das Erwachsenenalter ausheilt. t Dauertherapie: Allergen- und Schadstoffkarenz, spezifi-
Zu den häufigsten Auslösern des allergischen Asthmas zählen sche Hyposensibilisierung, Impfungen gegen Influenza und
inhalative Allergene aus der Umwelt (Tierhaare, Hausstaub- Pneumokokken, regelmäßige Kontrollen der Lungenfunktion,
milben, Pollen), allergisierende Stoffe in der Arbeitswelt Information und Schulung des Patienten
(Mehlstaub, Latex, Nickel) und Nahrungsmittelallergene t Medikamentös: I Tab. 2
(Alkohol, Eiweiße).
Bedarfsmedikation Dauermedikation
Nichtallergisches Asthma (intrinsic asthma) Keine
Stufe I Kurz wirksame ß 2-Sympatho-
Diese Form betrifft v. a. Erwachsene (> 40. Lebensjahr). mimetika
Ursächlich in Frage kommen respiratorische Infekte, Anstren- Stufe II Kurz wirksame ß,-Sympatho- lnhalative Kortikoide in niedriger
gung (v.a. bei Kindern), Medikamente (Betablocker, Aspirin, mimetika Dosis; alternativ bei Kindern: DNCG
oder Nedocromil
NSAR), psychische Reize (Angst, Panik) und chemische
Noxen (Zigarettenrauch, Ozon). Stufe 111 Kurz wirksame ß 2-Sympatho- lnhalative Kortikoide in mittlerer
mimetika Dosis, lang w irksame p,-Sympathomi-
metika, Theophyllin
Klinik Stufe IV Kurz wirksame ß2-Sympatho- Wie Stufe II I, jedoch inhalative
mimetika Kortikoide in hoher Dosis plus orale
Asthmaanfall: Typisch ist die Atemnot mit deutlichem Kortikoide

exspiratorischem Stridor ("Pfeifen, Giemen"), begleitet Stufen II bis II I: Hier können auch Leukotrien-Antagonisten eingesetzt werden
von quälendem Hustenreiz, v. a. nachts als Frühsymptom
I Tab. 2: 4-Stufen-Schema der Deutschen Atemwegsliga. [22 )
eines hyperreagiblen Bronchialsystems. Der Patient sitzt auf-
recht und nimmt seine AtemhUfsmuskulatur zu Hilfe. Er
klagt über Angst, Tachykardie und Engegefühl über der Zusammenfassung
Brust. Im Intervall ist er häufig beschwerdefrei, evtl. treten
Chronische Bronchitis
persistierende Belastungsdyspnoe und nächtlicher Husten 1
auf. X Produktiver Husten über 3 Monate während 2 Jahren
X 90% der Bronchitiker sind Raucher und Exraucher
~matische Beschwerden können saisonal bedingt oder auch X Ausschalten der Noxen und schleimfördernde Thera-
I ;:~zjährig auftreten und variieren stark in ihrer Ausprägung. Im
Rahmen eines Hausbesuches wird man gelegentlich mit einer pi~ls Basistherapie
schweren Atemnot oder einem .Status asthmaticus" (therapie- Asthma bronchiale
resistenter Asthmaanfall) konfrontiert. Zusätzliche respiratori-
sche Therapie (assistierte Beatmung) ist nötig. Hier ist das Hin- X Gehört zum atopischen Formenkreis (mit Rhinitis,
zuziehen eines Notarztes erforderlich!
Neuroaermitis)
X Genetische Prädisposition + Auslöser (Allergene,
Diagnostik
Infekte)~ bronchiale Hyperreaktivität
Im Asthmaanfallliegt der Schwerpunkt auf Kurzanamnese,
X Im Asthmaanfall sitzt der Patient, man hört den
Inspektion und Auskultation (Giemen, Brummen, Pfeifen
über der Lunge). Im anfallsfreien Intervall sollte eine exspiratorischen Stridor
gerrauere Anamnese mit Fragen nach Asthmalaufbahn, Fami- X Therapie der Wahl im Asthmaanfall ist die Spas-
lienanamnese und allergischen Faktoren erhoben werden. Im molyse
Lungenfunktionstest ist die FEV 1 (Sekundenkapazität) er-
X Der Status asthmaticus ist eine lebensbedrohliche
niedrigt, die VK (Vitalkapazität) normal, im Labor zeigt sich
bei bakterieller Superinfektion eine Erhöhung von BSG und Situation ~ schnelles Handeln
Leukozyten. Zum Ausschluss anderer pulmonaler Erkran-
Herzerkrankungen I
Koronare Herzkrankheit (KHK) I Abb. 1: Schmerz-
ausstrahlung eines
Angina-pectoris-
Die KHK (eng!. coronary heart disease) ist die Folge einer Anfalls. [8]
Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen. Durch eine arte·
riosklerotische Verengung der Koronararterien kommt es zu
einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauer·
stoffverbrauch, was zu verschiedenen Manifestationsformen
führt: Angina·pectoris·Anfall, Herzinfarkt (beide s. u.), Herz·
rhythmusstörung, plötzlicher Herztod (beide s. Anhang).
Besonders entscheidend für die Entstehung der KHK sind
zahlreiche Risikofaktoren (I Tab. I). Die KHK ist in den
Industrieländern die häufigste Todesursache, die Prävalenz
ist mit 20% der Männer mittleren Lebensalters sehr hoch.

PIAllgemeinarzt mit durchschnittlich 2000 Patienten/Jahr


I ~~nh~ndelt ca. 20 Patienten mit einer KHK. '/ dieser Patienten
4
erleidet einen Herzinfarkt, an dem wiederum 75% versterben.
der Schmerzanfälle zunehmen. Auch jede Erstangina und
Werden zwei Risikofaktoren der 1. Ordnung "erfüllt", so ist jede Ruheangina werden dazu gerechnet.
das Herzinfarktrisiko im Vergleich zu einer Normalperson
4fach, bei drei Risikofaktoren sogar 1Ofach erhöht. Klinik

Therapie ~ Infarktrisiko bei einer instabilen Angina pectoris beträgt


t Präventiv: Vermeiden der beeinflussbaren Risikofaktoren,
I ~;~; diese ist somit ein Grund für eine sofortige stationäre
lntensivbehandlung!
d. h. Nikotinkarenz, regelmäßige Bewegung, gesunde Ernäh·
rung Kennzeichnend sind retrosternale Schmerzen, die als dumpf,
t Symptomatisch: s. Therapie der Angina pectoris, des drückend und einschnürend beschrieben werden und aus-
Herzinfarkts strahlen können (I Abb. I). Auslöser sind körperliche und
t Medikamentös: Therapieziel ist die Verbesserung der psychische Belastung, kalte Temperaturen oder ein geblähter
myokardialen Sauerstoffversorgung (Nitrate, ACE·Hemmer), Magen (Roemheld-Syndrom). Der Schmerz bessert sich nach
die Verminderung des Sauerstoffbedarfs (ß·Blocker), die Gabe von NitrolinguaJ®oder nach 10-15 Min. Ruhe.
Reduktion des Thromboserisikos (Thrombozytenaggrega·
tionshemmer) und die Senkung des LDL·Cholesterins (Cho· Diagnostik und Therapie
lesterinsynthesehemmer).
t Operativ: Revaskularisierung der okkludierten Gefäße Diagnose und Therapie einer instabilen Angina pectoris rich-
mittels Katheterintervention oder Bypass-Chirurgie ten sich weitgehend nach dem Vorgehen bei einem Herzin-
farkt (s. u.]. Es ist erhöhte Vorsicht geboten, da jede instabile
Angina pectoris Angina pectoris in einen Myokardinfarkt übergehen kann.
Aber auch die stabile Angina pectoris muss vordringlich in
Die Angina pectoris, der Brustschmerz, manifestiert sich Zusammenarbeit mit einem Kardiologen abgeklärt werden.
i. d. R. als Anfall bei einer Koronarstenose ab 75%. Man
unterscheidet die stabile Angina pectoris, die durch rege!· Herzinfarkt
mäßige, gleichartige Anfälle gekennzeichnet ist, welche
durch bestimmte Mechanismen (z. B. Sport) ausgelöst wer- Die akute Verlegung einer Herzkranzarterie und die resultie-
den und gut auf Nitrate ansprechen, von der instabilen rende 0 2-Unterversorgung des Herzmuskels führen zu einem
Angina pectoris, bei der Häufigkeit, Schwere und Dauer Infarkt mit Gewebsnekrosen. Entsprechend der Lokalisation
können Vorderwand, Hinterwand oder Septum betroffen
sein, je nach Umfang der Verlegung und Kollateralisation
kann ein Infarkt transmural (0-Zacken-Infarkt ) oder nicht·
1. Ordnung 2. Ordnung
transmural (Nicht-0-Zacken-Infarkt) liegen.
Beeinflussbare RF
Fettstoffwechselstörungen, Bewegungsmangel, nega·
Die Inzidenz in Deutschland liegt um 300/ 100000 pro Jahr
Bluthochdruck, Diabetes tiver Stress, erhöhtes auslösender Faktor ist meist eine plötzliche Stresssituation '
mellitus. metabolisches Lipoprotein a, Hyper- (physisch, psychisch] mit starken Blutdruckschwankungen.
Syndrom, Zigarettenrauchen fibrinogenämie Etwa 40% der Myokardinfarkte passieren in den Morgen-
1 Tab. 1: Risikofaktoren (RF) zur Entstehung der Arteriosklerose . stunden.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
42143

~a 25% der Herzinfarkte verlaufen ~htig ist es, eine ernsthafte Ätiologie
I ~:~·mm" und werden vom Patienten nicht I ;~;~uschließen und bei Unklarheiten
wahrgenommen (z. B. bei Diabetikern den Patienten ins Krankenhaus einzu-
aufgrund diabetiseher Neuropathie)! weisen.

Klinik und Differentialdiagnostik Diagnostik

Typisch ist ein retrosternaler, intensiver Anamnestisch wird nach Vorerkrankun-


Schmerz mit gleicher Ausstrahlung wie gen, Risikofaktoren und der Familien-
bei der Angina pectoris, allerdings län- anamnese gefragt. Die Diagnostik stützt
ger und intensiver ("Vernichtungs- sich auf drei Säulen:
gefühl") und durch Ruhe bzw. Nitro-
6 9 10
glyceringabe nicht beeinflussbar. t Subjektive Beschwerden des Patien-
Daneben bestehen Schwächegefühl, ten (s. Klinik) 6h llh
Tage nach Infarkt
Verwirrtheit, Benommenheit und t EKG-Veränderungen eines Herz-
Todesangst, und es treten vegetative, infarkts (I Abb. 2) I Abb. 3: Zeitl icher Verlauf der Serumenzyme bei
Myokardinfarkt. [ 6]
sympathische Begleitsymptome (Kalt- t Enzyrndiagnostik, v. a. mit Erhöhung
schweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen], von Troponin T und CK-MB [I Abb. 3)
tachykarde Herzrhythmusstörungen
und RR i (Vorderwandinfarktl, brady- Werden zwei der drei Kriterien positiv Antikoagulation kann mit ASS
karde Herzrhythmusstörungen und bewertet, muss von einem frischen (250-500 mg) und Heparin (5000 JE)
RR ,J, (Hinterwandinfarkt) sowie Links- Myokardinfarkt ausgegangen werden. eingeleitet werden. Die revaskulari-
herzbelastungszeichen (Dyspnoe, Weitere Untersuchungen sind Echokar- sierende Therapie in der Hospitalisa-
feuchte RG, Lungenödem) auf. Brust- diographie, Herzkatheteruntersuchung tionsphase erfolgt stationär mittels
schmerz ist in der hausärztlichen und PET. Fibrinolyse und PTCA, ebenso die
Praxis ein häufiges Beschwerdebild. Einstellung der medikamentösen
Differentialdiagnostisch kommen neben Therapie Dauertherapie.
funktionellen Herzbeschwerden auch
pulmonale (Bronchitis, Lungenembolie, Akut (Prähospitalisationsphase) ist Prognose
Pneumothorax), muskuloskelettale die sofortige Klinikeinweisung [Intensiv-
[In terkostalne uralgie, HWS· /B WS- station, Herzkatheterlabor!j unter ärzt- Ca. 30% der Infarktpatienten verster-
Syndrom) oder gastrointestinale Er- liche Begleitung indiziert. Neben der ben innerhalb der ersten 24 Stunden
krankungen [Ösophagitis, Pankreatitis) Vitalzeichenkontrolle [Puls, Atmung, nach dem Ereignis, weitere 15% in den
in Frage. RR, Bewusstsein) ist das Legen eines ersten 4 Wochen nach dem Infarkt. Die
venösen Zugangs, die Gabe einer Nachbetreuung umfasst die Mobilisa-
Elektrolytlösung, 0 2 -Zufuhr über Sauer- tion des Patienten (Physiotherapie) und
Initial- Beträchtli che T-Überhö-
stadium hung (Erstickungs-T);
meist bei Klinikeinwei -
sung nicht mehr nach-
weisbar
_jJl stoffmaske, Nitroglyceringabe i. v. oder
als Spray sublingual, Sedierung und
die Sekundärprophylaxe. Aufgaben des
Allgemeinarztes sind ein regelmäßiges
Erstickungs-T
Analgesie mit starken Schmerzmitteln Screening der Risikofaktoren und die
Stadium I ST-Heb ung mit Abg ang
(frisches aus dem absteigenden (Morphin bis 10 mg langsam i. v. und fundierte Beratung bei der Umstellung

~
Stadium) QRS-Schenkel, evtL in
den gegenüberllegen- Diazepam bis 10 mg) wichtig. Die des Lebensstils.
den Ableitungen spiegel-
bildliehe Se nkung

Zwischen- ST-Hebung, Auftreten


stadlum pathologi sch tiefer
Q-Zacken, evtL R-Verlust,

~
terminal spitznegative Zusammenfassung
T-Welle.
ST-Hebung > 6 Wo. :
an Aneurysma denken! • Die KHK ist die häufigste Todesursache in lndustrieländern.
Stadium II Rückbildung der ST-He- • Klinische Formen der KHK sind Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herz-
(Folge- bung, T·Welle wird tiefer,
stadium) spitzer, evtl. Aufbau einer
kleinen R-Zacke, patho-
logische Q-Zacke
--y--v--- rhythmusstörungen und der plötzliche Herztod.
persistiert. (Pardee-Q) • Leitsymptom der Angina pectoris und des Herzinfarkts ist der retroster-
Stadium 111 Pathologische Q·Zacke, nale Schmerz. Die Angina spricht auf Nitrogabe an, der Herzinfarkt nicht.

~
(End- ST- Hebung nicht mehr
stadium) nachweisbar, T-Welle
positiv, R-Zacke nimmt • Subjektive Beschwerden, EKG und Enzymdiagnostik sind diagnostische
wi eder an Höhe zu
Hauptkriterien.
• Der Allgemeinarzt betreibt sowohl Primär- als auch Sekundärprophylaxe.
I Abb. 2: EKG-Stadien des tra nsmu ralen Infarktes.
(6]
Herzerkrankungen II
Herzrhythmusstörungen Zudem gibt es folgende Differenzierungsmöglichkeiten der
Herzinsuffizienz:
Von einer Rhythmusstörung (Arrhythmie) spricht man, wenn
die Herzaktion von der physiologischen Herzschlagabfolge t Akut (sich innerhalb von Minuten bis Stunden entwi-
abweicht. Während vereinzelte Arrhythmien bei jedem Men- ckelnd) H chronisch (sich über Tage und Monate entwi-
schen vorkommen und zu keiner wesentlichen Kreislauf- ckelnd)
depression führen, können lang anhaltende Rhythmusstö- t Kompensiert (keine, geringe Leistungsminderung) H
rungen schwerwiegende Kreislaufschäden verursachen und dekompensiert (deutliche Leistungsminderung)
sogar zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. t Linksherzinsuffizienz --7 Rechtsherzinsuffizienz --7 globale
Herzinsuffizienz
Klassifikation
Klinik und Diagnostik
Eine Unterteilung erfolgt in Erregungsbildungs- und Reizlei-
tungsstörungen: Das klinische Bild hängt von der Form der Insuffizienz ab
(I Abb. 4). Neben der körperlichen Untersuchung kommen
t Erregungsbildungsstörungen: Sinusbradykardie/-tachy- Ruhe-EKG (Hinweis auf zugrunde liegende Erkrankung),
kardie, Sinusknotensyndrom (eng!. sick-sinus syndrome), Röntgen-Thorax (Kardiomegalie, Stauungszeichen), Echokar-
supraventrikuläre Extrasystolen, Vorhofflattern/-flimmern, diagraphie (Vergleich zu den Standardgrößen, -werten) und
ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardien, Kam- Herzkatheteruntersuchung zum Einsatz.
merflattern/-flimmern Therapie
t Reizleitungsstörungen: Schenkelblöcke, AV-Blöcke
Als Basismaßnahme ist zunächst das Vermeiden von aku-
Des Weiteren werden die Rhythmusstörungen gemäß ihrem ten physischen und psychischen Belastungen und von kar-
Ursprung (supraventrikulär, ventrikulär) und ihrer Frequenz diotoxischen Substanzen {Alkohol, Nikotin) wichtig. Bei fort-
(tachykard, bradykard) eingeteilt. geschrittener Herzinsuffizienz werden eine beschränkte
Kochsalzzufuhr (< 5 g/d) und eine Beschränkung der Trink-
Diagnostik mengen (auf ca. 1,5 1/d) empfohlen.
Medikamentös wird bei der chronischen Herzinsuffizienz
Bei der Anamnese wird nach einem Gefühl von Herzrasen zur Entlastung des Herzens eine Vor- und Nachlastsenkung
oder Herzstolpern in der Vorgeschichte sowie nach der Fami· bzw. eine Kontraktilitätssteigerung angestrebt. Die geschieht
Iien- und Medikamentenanamnese gefragt. Die klinische über eine Stufentherapie (I Tab. 3). Bei der akuten Herzinsuf-
Untersuchung konzentriert sich auf die periphere und zen- fizienz sind eine schnelle Diagnose und prompte symptoma-
trale Pulsdiagnostik und Auskultation. Weitere Untersu- tische Therapie mit ausreichender Analgosedierung, medika-
chungen sind Ruhe-EKG, Langzeit-EKG und invasive Verfah· mentöser Entlastung und Stärkung des Herzens sowie ggf.
ren (Linksherzkatheter). Beatmung lebensrettend!

Therapie
Schweregrad Symptome

Die Behandlung richtet sich nach der Form der Herz- Völlige Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastung

rhythmusstörung und sollte zusammen mit einem Kardiolo- Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung
gen individuell abgestimmt werden. Häufig ist auch keine 111 Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung
Therapie indiziert. IV Beschwerden in Ruhe

I Tab. 2: Schweregrade der Herzinsuffizienz nach der Klassifikation der NYHA.


Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz bezeichnet die Unfähigkeit des Her- Klinik bei Linksherzinsuffizienz Klinik bei Rechtsherzinsuffizienz
zens, entweder dem Bedarf des Organismus über ein aus- • Belastungs., Ruhedyspnoe, • Gestaute, erweiterte Halsvenen
Orthopnoe • Ödeme (Bauch, Unterschenkel, Füße)
reichendes Herzzeitvolumen nachzukommen oder den ve- • Rasselgeräusche über Lunge, Husten • Gewichtszunahme
• Lungenödem • Leber- und Milzvergrößerung
nösen Rückfluss zum Herzen aufzunehmen. Ursachen sind • Zyanose • Aszites
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur • "Magenbeschwerden"
vielfältige, meist kardiale Störungen wie KHK, Herzrhyth-
Befunde, die sowohl bei Unks- als auch bei Rechtsherzinsuffizienz vorkommen
musstörungen, Myokarditiden oder stattgehabte Herzin-
• Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Schwäche und Ermüdbarkeit
farkte. Mit 100-400/100000 Neuerkrankungen ist die • Nykturie
• Tachykardie bei Belastung, Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz neben der koronaren Herzerkrankung eine • Herzvergrößerung, Pleura- und Perikarderguss
• Im Spätstadium niedriger Blutdruck
Volkskrankheit, die Einteilung in Schweregrade erfolgt nach
der Klassifikation der New York Heart Association (NYHA, I Abb. 4: Übersicht der Symptome und Befunde bei Links- und Rechtsherz-
I Tab. 2). insuffizienz. [6]
Leitsymptome und Krankheitsbilder 44145

Universeller Algorit hmus I Abb. 6: Erweite rte


NYHA-Stadium Medikamenten- Kreislaufsti ll stand Reanimation smaßnah-
kombinationen men nach den Ri cht-
Algo ri t hm us Basismaßnahmen CPR
I (asymptoma tische
Insuffizienz)
ACE-Hemme r, ß-Biocker
• linie n des Deutschen
Beirates fü r erst e Hilfe


Präkordialer Faustschlag, fall s angemessen
und Wiederbelebung
11 - 111 (mäßige/ höhergradige ACE-Hemme r, ß-Biocker,
Defi brillatorfE KG ·Mon ito r anschließen der Bundesärzte-
Insuffizienz)

111 (schwere Insuffizienz)


Diuretika

ACE-Hemmer, ß-Biocker,
Diuretika, ggf. Digitalis-
. - - - - - - - - - - • Rhythmus beurteilen - - - - - - - - - - , •
Puls pr!l fen
kammer. [9]

glykosid e
Ka mme rfl immern Kein Kammerflimmern
Keine pulslose, ventrikuläre
I Tab. 3: Medikamentö se Stufentherapie bei chro- Pu ls lose. ventrikuläre
Tachyka rdie Tachykard ie

~
nischer Herzinsuffizienz. [6]
~
Defibrillieren
W<ihrcnd CPR ,
falls nicht schon geschehen:
• Intubation, Sauerstoff CPR 3 min
2 0 0 - 300 - 360 J • i.v. Zuga ng
Operativ kann eine Schrittmacherthe- ~
• Elektroden übe rprüfe n
(Kontakt, Position)
• Reve rsible Ursachen * )
rapie die Beschwerden und die Progno· CP R 1 min • Antiarrhyt hmika, Atropin/
Pacer, Puffer erwägen • Spann u ngspneumo.
se bei schwerster Herzinsuffizienz ver- • Adrenalin alle 3 mi n thoral
· Tamponade
' )Pottn!l t ll r tvers i bl e U r nc l~en
bessern_ Die Herztransplantation ist als • H)·p,,.,.,
· H)·povol ~ m ie
• Toxische Ursache
• Thromboembolischf
• Hn>e r) H)·pokih a mre
Ultima Ratio bei irreversibler Myokard- u . > . met~boloscheStö 11..ngen
· Hypo therm ie
mechan ische
Obs truktion
schädigung anzusehen_
vorausgegangener Myokardinfarkt mit zen gesetzt. Eine allgemeine Prävention
Plötzlicher Herztod Herzrhythmusstörungen und vermin- kann durch eine breite und fundierte
derter linksventrikulärer Funktion, Gesundheitserziehung erzielt werden.
Der plötzliche Herztod ist ein natür- Anomalien des Reizleitungssystems, So sind eine konsequente Aufklärung
licher, unerwarteter Tod mit kardialer Kardiomyopathien mit ventrikulären über die Risikofaktoren der koronaren
Genese. Hauptursachen sind Kammer- Arrhythmien sowie angeborene oder Herzkrankheit und die Ermunterung,
flimmern und -flattern, mit oder ohne erworbene Herzfehler. den Lebensstil kritisch zu überprüfen,
Myokardinfarkt. Oft ist der plötzliche die wohl beste Prävention von Seiten
Herztod das erste Symptom einer koro- Klinik, Diagnostik und Therapie des Hausarztes. Aber auch die Unter-
naren Herzkrankheit und trifft somit weisung des Patientenstammes in die
scheinbar "herzgesunde" Menschen. Grundsätzlich unterscheidet man bei Basismaßnahmen der Reanimation hilft,
Als Risikofaktoren gelten vorausge- der Reanimation Basismaßnehmen der hohen Mortalität des plötzlichen
gangene, primär erfolgreiche Reanima- (engL basic life support; I Abb. 5) und Herztodes entgegenzuwirken. Bei
tion, koronare Herzkrankheit mit oder erweiterte Reanimationsmaßnahmen bereits "herzkranken" Patienten sind
ohne chronische Myokardischämie, (eng!. advanced life support; I Abb. 6). therapeutisch gezielte Maßnahmen not-
wendig. So ist auf eine optimale hyper-
Prävention tensive und antiarrhythmische Therapie
zu achten und v. a. bei Hinweisen auf
- Sicherung von Helfern und Betroffen en- Da der plötzliche Herztod die meisten Myokardischämien eine sofortige statio-
Opfer "aus heiterem Himmel" trifft, näre Rekanalisierungs- oder Lysethera-
Bewusstsein prüfen Überwachen , sind einer gezielten Prävention Gren- pie einzuleiten.
(anrufen, schütteln) ~ ggf. Notruf
Ja (veranlassen)
Atemwege frei machen
(Kopf überstrecken,
Kinn anheben)
Atmung prüfen
Zusammenfassung
(sehen, hören , fühlen) X Arrhythmie: Arrhythmische Herzaktionen kommen a1:1ch physiologisch
Kreislauf prüfen
(maximal1o Sekunden) vor. Das Langzeit-EKG ist für die Diagnostik der Herzrhythmusstörungen

I
Atmung ja
Kreislauf ja
"'~Atmung nein
Kreislauf ja
Atmung nein
Kreislauf nein
entscheidend. Die antiarrhythmische Therapie richtet sich nach der Herz-
rhythmusstörung.

~ + ~ X Die Herzinsuffizienz ist eine Volkskrankheit. Die NYHA-Kiassifikation hat


Stabile 10 x beatmen Notruf entscheidende diagnostische und therapeutische Konsequenzen.
Seitenlape Notruf (veranlassen)
Notru (veranlassen) BeatmunV
(veranlassen) Beatmung Herzdruc -
X Der plötzliche Herztod ist oft das erste Symptom einer koronaren Herz-
fortführen massage
Kreislauf 100/min; krankheit.
m inütlich prüfen Verhältnis 2:15
X Basismaßnahmen zur Reanimation (basic life support) sollte jeder
I Abb. 5: CRP- Basi sma ßnahmen nach den Richt-
linien des Deutschen Beirates für erste Hilfe und Erwachsene beherrschen.
Wiederbelebung der Bundesä rztekammer. [9 ]
Arterielle Hypertonie
Die arterielle Hypertonie begegnet dem niedergelassenen All- Klinik
gemeinmediziner in seiner Praxis täglich, die Prävalenz liegt
in westlichen Ländern bei 20%. Meist fällt ein zu hoher Bluthochdruckpatie nten sind lange Zeit beschwerdefrei. TyPi-
Blutdruck bei Routinemessungen im Rahmen des normalen sche Symptome sind ein morgendlicher okzipitaler Kopf-
Arztbesuches oder bei Vorsorgeuntersuchungen auf. Etwa schmerz, Ohrensausen, Nervosität, Schwindel, Herzklopfen
20% der Hypertoniker wissen nicht, dass sie einen Bluthoch- Nasenbluten, Belastungsdyspnoe und Präkordialschmerz. Die
druck haben. Diagnostiziert wird ein Hypertonus allerdings klinischen Stadien der Hypertonie sind von der WHO defi-
erst nach (mindestens 3] wiederholten Messungen. I Tab. I niert und richten sich nach den Endorganveränderungen
des JNC (Joint National Committee on Treatment of High (I Tab. 2].
Blood Pressure] zeigt eine Normierung der Blutdruckwerte.
Diagnostik
Formen der Hypertonie
Anamnese
t Primäre (essentielle) Hypertonie: Unter dieser Form Wichtig ist die Frage nach akuten Beschwerden wie Kopf-
leiden ca. 90% aller Hypertoniepatienten. Manifestations- schmerzen, Übelkeit, Visusstörungen und Müdigkeit. Zu eru-
alter ist meist jenseits des 30. Lebensjahres; Ursachen sind ieren sind Dauer, Intensität und Maxima des Bluthoch-
nicht bekannt, eine familiäre Vererbung (bis zu 60%] ist drucks. Risikofaktoren wie Nikotin, Kaffee, Alkohol und
typisch. Sie ist oft vergesellschaftet mit Erkrankungen des Drogen sind ebenso zu erfragen wie frühere Erkrankungen
"metabolischen Syndroms". Dieses Krankheitsbild nimmt [insbesondere des Endokrinums und der Nieren] sowie
proportional zum Wohlstand einer Gesellschaft zu (mehr Medikamente, v. a. bereits angesetzte Antihypertonika und
Stress, Nikotin-, Kaffeekonsum] und beinhaltet essentielle blutdrucksteigernde Medikamente (z.B. NSAR, Kortikoste-
Hypertonie, Hyperurikämie, Diabetes Typ 2, stammbetonte roide, Ovulationshemmer]. Nicht zu vergessen ist auch die
Adipositas, Dyslipoproteinämie (Triglyzeride i, HOL-Chole- Familienanamnese, insbesondere die Frage nach Hypertonie
sterin J] Herz- und Nierenerkrankungen. '
t Sekundäre Hypertonie: Die sekundäre Hypertonie (ca.
I 0% aller Hypertoniker] kann renal, medikamentös oder Klinische Untersuchung
endokrin bedingt sein. Sie ist allerdings im Praxisalltag Die Blutdruckmessung (beide Arme] sollte mehrfach durch-
selten. geführt werden. Der Pulsstatus kann Hinweise auf eine Aor-
t Hypertensiver Notfall: rapide auftretender, schwerer tenisthmusstenose geben, bei Stenoseverdacht gibt evtl. die
Blutdruckanstieg auf Werte;::: 230/130, mit Organschädi- Auskultation von Herz, Karotiden, Leisten- und Nierenarte-
gung und vitaler Bedrohung (Hochdruckenzephalopathie, rien weitere wertvolle Hinweise. Die Augenhintergrundspie-
Angina-pec toris-Anfall, Lungenödem] gelung (Fundoskopie] kann bluthochdrucktypische Verände-
t Maligne Hypertonie: diastolische Blutdruckwerte rungen aufzeigen.
> 120-130 mmHg mit aufgehobenem Tag-Nacht-Rhythmus,
Augenhintergrundveränderungen und Niereninsuffizienz Weitere Untersuchungen
t "Weißkittelhypertonie": erhöhte Blutdruckwerte in t Labor: Diff.-Blutbild, Serumelektrolyte, Kreatinin, Blut-
Gegenwart des Arztes. Zur Objektivierung ist es angebracht, zucker, Cholesterin, Triglyzeride
eine Blutdruckmessung in häuslichem Umfeld oder eine t Urinstatus: Mikroalbuminämie, Erythrozytämie bei Nepro-
24-Stunden-Messung durchzuführen. pathien

Kategorie Systolischer Diastolischer Empfohlenes Grad I Hypertonie ohne Endorganveränderungen


Wert(mmHg) Wert(mmHg) Vorgehen
Grad II Hypertonie mit Organveränderu ngen: hypertensive Herzerkrankung,
Normal < 130 < 85 Kontrolle alle 2 Jahre hypertensive Nephropathie, Fundus hypertonicus (St. 1/11), Plaquebil-
dung in den großen Gefäßen (A. carotis, A. vertebralis)
Hochnormal 130-139 85-89 Kontrolle jedes Jahr
Grad 111 Hypertonie mit manifesten kardievaskulären Erkra nkungen: Angina
Stadium I (milde H.) 140-159 90-99 Bestätigung innerhalb
pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Fundus hyper-
von 2 Monaten
tonicus (St. 111 , IV), ischämischer Hirninfarkt, Hirnblutung, PAVK
Stadium II (mittel- 160- 179 100- 109 Abklärung innerhalb
schwere H.) 1 Monats I Tab . 2: WHO-Stadien der Hypertonie. [22]

Stadium 111 180-209 110-119 Abklärung innerhalb


(schwere H.) I Woche

Stadium IV > 210 > 120 Sofortige Abklärung

(sehr schwere H.)

I Tab . 1: Einteilung der Hypertonie nach JNC. [6]


t Leitsymptome und Krankheitsbilder 46147
~~--------------------------------~~~~~~~~~~~~~~

Monotherapie
I Abb. 1: Medikamentöse Stufentherapie der fiehlt ein Behandlungsschema als Stu-
Hypertonie nach den Empfehlungen der
Deutschen Hochdruckliga zur Bekämpfung des
fentherapie (I Abb. 1).
Bluthochdrucks. [6] Die medikamentöse Therapie richtet
sich dabei nach folgenden Prinzipien:

I Bleibt der Bluthochdruck unter


Zweier-Kombination Monotherapie bestehen ~ Zweierthe-
Diuretikum oder
rapie.
+ +
I Reicht eine Zweiertherapie nicht aus
+
~ Dreiertherapie.
I Die Auswahl der Medikamente rich-
tet sich nach Alter der Patienten,
Begleiterkrankungen und Nebenwir-
kungsprofil.
I Regelmäßige Kontrollen und die
I EKG: Linksherzhypertrophiezeichen unabdingbare Voraussetzung für eine Überprüfung der Compliance sind
(positiver Sokolow-Index) erfolgreiche Therapie. Wichtig sind in extrem wichtig.
I Sonographie des Abdomens: Beurtei- dieser Hinsicht die Gewichtsreduktion
lung der Nieren und damit Korrektur des Glukose- und
I 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Fettstoffwechsels, der Verzicht auf ~raple des hypertenslven Notfalls
Beurteilung der tageszeitliehen Schwan- Nikotin und Alkohol, der Abbau von I ;~:sehe Blutdrucksenkung ~ ambulan-
ter Beginn, dann stationäre Einweisung
kungen Stress und die Einschränkung der Koch- II Nitroglycerin (Giyceroltrinitrat): 0,8 mg
salzzufuhr. Unterstützend wirkt regel- als Kapsel oder sublingual
mäßige körperliche Betätigung. Dane- II ACE-Hemmer (z. B. Captopril) oral
Therapie

Das Behandlungsziel der Hypertonie ist


grundsätzlich eine Blutdrucknormalisie-
ben ist die konsequente Behandlung
einer Hyperlipidämie bzw. eines Diabe-
tes mellitus unentbehrlich.
sam i.v.
II Clonidin: 0,075 mg langsam i. v.__
II Urapidil (z. B. Ebrantil®): 25 mg lang-

_.

rung mit Werten von unter 140 mmHg


systolisch und 90 mmHg diastolisch. Medikamentös Prognose
Eine medikamentöse Behandlung ist
Basismaßnahmen indiziert, falls durch Basismaßnahmen Die Mortalität der Hypertonie lässt sich
Die aktive Mitarbeit des Patienten an keine suffizienten Erfolge erreicht wer- durch eine dauerhafte Absenkung des
der Änderung seines Lebensstiles ist den. Die Deutsche Hochdruckliga emp- Blutdrucks um etwa 20% vermindern.

Zusammenfassung
ac Die Prävalenz der Hypertonie in Industrieländern liegt bei 20%.
ac 20% der Hypertoniker wissen nichts vor ihrer Krankheit, die Hypertonie ist
oft ein Zufallsbefund.
ac Die primäre Hypertonie (90%) ist weitaus häufiger als die sekundäre ( 10%).
ac Die essentielle Hypertonie ist eine Ausschlussdiagnose.
ac Die häufigsten Komplikationen der Hypertonie sind KHK, Schlaganfall und
Nierenversagen.
ac Behandlungsziel ist die dauerhaft Blutdrucksenkung auf unter
140/90 mmHg.
ac Nahezu 50% der HypeFtoniker nehmen ihre Medikation nur unregelmäßig.
ac Der Patient ist aktiv an der Therapie zu beteiligen.
ac Die effektive Hypertoniebehandlung senkt die Mortalität um 20%.
Gastrointestina le Beschwerden I
Gastrointestinale Erkrankungen können Luftaufstoßen, Rülpsen (Ructus} Klinik
sich durch eine Vielzahl verschiedener Vermehrte Luft im Magen führt zu
Beschwerden äußern. Die häufigsten geräuschvollem Rülpsen. Pathologisch Typische Symptome si~d Abgeschlagen-
Leitsymptome und mögliche Ursachen liegt ein verstärktes Luftschlucken oder heit, Appetitlosigkei t, Ubelkeit, Er-
werden im Folgenden erklärt. eine erhöhte Schluckfrequenz zu- brechen, begleitet von diffusen Bauch-
grunde. Das Rülpsen ist ein häufiges schmerzen und Bauchkrämpfen sowie
Übelkeit, Erbrechen Symptom der Refluxkrankheit evtl. von Fieber.
Beschwerden mit leichten bis schweren
Verläufen (z. B. unstillbares Erbrechen) Durchfall (Diarrhö} Diagnostik
treten irrfolge von Enteritiden, Gastri· Beim Durchfall sind Stuhlfrequenz
tiden, Appendizitis und Ulkuskrankheit (> 3x/ d) und Stuhlmenge vermehrt Anamnese und klinische Untersuchung
auf. Extraintestinale Ursachen sind (> 250 g/d], die Stuhlkonsistenz ist ver· reichen meist für die Diagnosestellung
Herzinfarkt, Koliken, Hirndrucker· mindert oder flüssig. Ursachen können aus. Bei der Palpation findet sich ein
höhung, Medikamentenunverträglich· Infektionen, Lebensmittelvergiftungen, diffuser, abdomineller Druckschmerz
keit, psychogene Erkrankungen und Intoxikationen und Medikamente sein. ohne Abwehrspannung, bei der Auskul-
Schwangerschaft. Eine gründliche Aber auch Malabsorptionssyndrome, tation eine lebhafte Peristaltik. Schwere
Anamnese, körperliche Untersuchung, chronisch-entzündliche Darmerkran· Erkrankungen gehen mit Dehydratation
Sonographie und Laboruntersuchungen kungen (Morbus Crohn; Colitis ul· ("stehende Hautfal ten") einher. Bei aus-
(Diff·BB, Elektrolyte, Transaminasen) cerosa), Karzinome und ein Reizdarm· bleibender Besserung sollten im Labor
helfen hier differentialdiagnostisch syndrom sind differentialdiagnostisch Diff·BB und Elektrolyte bestimmt sowie
weiter. zu berücksichtigen. eine Sonographie des Oberbauches unct
eine Stuhluntersuchung auf pathogene

I~enten
Verstopfung (Obstipation) Keime durchgeführt werden.
haben bei Symptomen oft
Von Obstipation spricht man bei weni· ;a~~~~he Normvorstellungen und äußern
ger als 3 Stuhlentleerungen/ Woche in ein subjektives Krankheitsgefühl. Ziel Therapie
Verbindung mit Schwierigkeiten bei der von Anamnese und Untersuchung ist
Stuhlentleerung (meist zu harter u. a. eine Objektivierung der Angaben. Bei viralen Gastroenteritiden besteht
Stuhl) -die normale Stuhlfrequenz die symptomatische Behandlung aus
variiert individuell allerdings zwischen Blutiger Stuhl Flüssigkeitszufuhr, Nahrungskarenz für
3 x/Wo. und 3x/ Tag. Gründe sind Ein blutiger Stuhl kann makroskopisch einige Tage und - gegen die Übelkeit _
oftmals organischer, habitueller (zu (helles, dunkles Blut], okkult (über die der Gabe von Metoclopramid (Pasper-
wenig ballaststoffreiche Kost), funktio· Testverfahren wie Haemoccult®) oder tin®). Der Nahrungsaufbau beginnt
neller und medikamentöser Art. als tiefschwarzer Teerstuhl (Meläna) mit Tee und Zwieback. Bakterielle
vorkommen. Als Blutungsquelle Erkrankungen werden nach Erreger-
Gewichtsverlust kommen neben einfachen Wandverlet- nachweis aus dem Stuhl einer anti-
Mäßiger Gewichtsverlust (ca. 3 kg] ist zungen Infektionen, Ulkusblutungen biotischen Therapie zugeführt. Der
meist auf die Appetitlosigkeit während (Magen, Duodenum], Divertikel (Dick· Patient erhält eine Arbeitsunfähigkeits-
Magen-Darm-Erkrankungen zurückzu· darm), Gefäßrupturen (Ösophagus) und bescheinigung.
führen, hoher Gewichtsverlust(> 10% Karzinome (Kolonkarzinom) in Frage.
des KG in den letzten 6 Monaten) kann Funktionelle Störungen
entzündliche Darmerkrankungen, Gastroenteritis
Karzinome und Malassimilationen als Etwa 50 % aller Patienten mit gastroin-
Ursache haben. Diese mit Bauchschmerzen und Du rch· testinalen Beschwerden leiden unter
fall, gelegentlich Erbrechen und Fieber funktionellen Magen-Darm-Beschwer-
Blähungen (Meteorismus), einhergehende Erkrankung wird meist den wie Reizmagen oder Colon irritabi-
Flatulenz durch Viren (Rota-, Entero-, Adenoviren) le. Psychische Belastungen, Ärger und
Beim Meteorismus imponieren subjek· ausgelöst. Bakterien (Salmonellen, Stress äußern sich hier somatisch.
tiv Völlegefühl und ein "Aufgebläht· Shigellen, E. coli), Enterotoxine (z. B.
sein", objektiv lässt sich röntgenolo· von Staphylococcus aureus) und Proto· Klinik
gisch in der Abdomenübersicht ein zoen (Lamblien, Amöben] kommen sei·
vermehrtes Gasvolumen im Darm fest· tener in Frage, wobei v. a. bakterielle Der Reizmagen führt zu Dyspepsie
stellen. Der pathologisch vermehrte Infekte mit Entzündung der Darmwand (Völle·, Druckgefühl, Krämpfe, Schmer-
Abgang von Darmgasen wird als Flatu· und starkem Wasser- und Elektrolytver- zen im Epigastrium), Übelkeit und
lenz bezeichnet. lust einhergehen. Schluckauf. Beim Colon irritabile
kommt es zu krampfartig intermittie-
renden Unterbauchschmerzen (mit Bes-
Leitsymptome und Krankheitsbilder
48 149

serung nach Stuhlgang), Bauchkrämp- I Abb. 1: Dive rtiku\ose von Sigma und Colon
ascendens im Kolondoppe lkontraste inlauf. 161
fen, Druckgefühl im Unterbauch, Blä-
hungen, Völlegefühl und Obstipation
im Wechsel mit Diarrhö (allerdings kein
nächtlicher Durchfall).

Diagnostik

Anamnestisch sind Konstitutionstyp des


Patienten und die Stress-/Belastungs-
anamnese von Bedeutung. Ernsthafte
Krankheiten müssen mittels klinischer
Untersuchung, Labor (Blutbild), Sono-
graphie und Haemoccult®ausgeschlos-
sen werden.

Therapie

Eine Aufklärung über die Harmlosigkeit klinischen Untersuchung zeigt sich ein zufuhr und die Stuhlregulierung wich-
des Befundes und das Angebot zur druckschmerzhafter Wulst in diesem tig. Bei der Divertikulitis stehen
Unterstützung bei der Stressbewälti- Bereich. Die Entzündung äußerst sich zunächst konservative Maßnahmen im
gung z. B. durch psychotherapeutische durch eine Leukozytose und Linksver- Vordergrund. Dazu gehören Bettruhe,
Begleitung helfen dem Patienten meist schiebung. Weitere Aufschlüsse liefert parenterale Ernährung und breitband-
weiter. Als diätetische Maßnahmen sind die Kotoskopie (I Abb. 1). antibiotische Therapie (z. B. Ciprofloxa-
faserreiche Kost und das Vermeiden cin und Metronidazol) . Bei schwerer
von unverträglichen Nahrungsmitteln Therapie Divertikulitis ist eine stationäre Behand-
angezeigt. lung mit parenteraler Ernährung und
Bei der Divertikulose sind keine spezi- Breitbandantibiotikum ratsam. Eine
Divertikel fischen medikamentösen Maßnahmen Indikation für operatives Vorgehen
erforderlich. Um eine Divertikulitis zu besteht bei rezidivierenden Divertikuli-
Divertikel sind Ausstülpungen entwe- vermeiden, sind reichliche Flüssigkeits- tiden, Fistelbildung oder Perforation.
der der gesamten (echte Divertikel)
oder einzelner Darmwandschichten
(Pseudodivertikel). Bevorzugt kommen
diese im sigmoiden Darmbereich als
Folge ballaststoffarmer Ernährung vor.
Ca. 30% der über 50-Jährigen haben
eine Divertikulose. Entzünden sich die-
se Ausstülpungen, so spricht man von
einer Divertikulitis, die behandlungs-
Zusammenfassung
bedürftig wird.
X Übelkeit/Erbrechen hat vielfältige Ursachen.
Klinik und Diagnostik X Ungewollter Gewichtsverlust> 10% des Körpergewichts über 6 Monate
hinweg muss differentialdiagnostisch abgeklärt werden (Hyperthyreose,
Divertikulose
Sie ist meist symptomlos und ein Tumor).
Zufallsbefund bei Routineuntersuchun- X Ein blutiger Stuhl muss weiter abgeklärt werden .
gen. Gelegentlich treten diffuse Unter- X Hauptsymptome der Gastroenteritis sind Bauchschmerz und Durchfall.
bauchschmerzen und Stuhlunregelmä-
X 50% aller gastrointestinalen Beschwerden sind funktionelle Störungen.
ßigkeiten auf.
Der Bauchschmerz bei funktionellen Störungen bessert sich nach dem
Divertikulitis Stuhlgang.
Es kommt zu Appetitlosigkeit, und Ver- X Die Divertikulose verläuft häufig asymptomatisch.
stopfung sowie Fieber. Im linken Unter-
bauch besteht ein spontaner, ziehender X Die Dlvertikulltis muss antibiotisch behandelt werden.
Schmerz ("Linksappendizitis"). Bei der
Gastrointestinale Beschwerden II
Refluxkrankheit Gastritis bestimmt, der Stuhl wird mittels
Haemoccult®auf okkultes Blut unter-
Der Rückfluss von Mageninhalt in die Die Gastritis ist eine Entzündung sucht. Zur weiterführenden Diagnostik
Speiseröhre bewirkt eine Schleimhaut- und/oder Degeneration der Magen- insbesondere bei der chronischen Ga-
reizung verschiedener Ausprägung. schleimhaut aufgrund von exogenen stritis dienen endoskopische Unter-
Betroffen sind in Deutschland ca. 20% Noxen, Medikamenten (NSAR), bakte- suchung (Gastroskopie) mit Biopsie-
der Bevölkerung, in I0% der Fälle ent- rieller Besiedelung oder toxischen Sub- entnahme, Histologie (Helicobacter-
wickelt sich eine Entzündung, eine stanzen. Urease-Test], Stuhltest bei Verdacht auf
Refluxösophagitis. HP-Gastritis sowie ein EKG zum Aus-
schluss eines Hinterwandinfarktes und
Klassifikation
Klinik die Sonographie zur Abgrenzung von
Akute Gastritis anderen Oberbaucherkrankungen
Leitsyrnptom ist das Sodbrennen, das Die akute Form ist gekennzeichnet (Leber, Gallenblase, Nieren).
v. a. nach Mahlzeiten und im Liegen durch oberflächliche bis größere Epi·
auftritt. Typisch sind auch epigastrische, thelläsionen als Reaktion auf exogene Therapie
retrosternale Beschwerden, Schluckbe- Faktoren, v.a. Alkohol, Nikotin, psychi-
schwerden, Meteorismus und Flatulenz sche Einflüsse, NSAR, Kortikosteroide Bei der akuten Gastritis stehen das
sowie ein salziger, seifiger Geschmack und Zytostatika. Weglassen der Noxen (Alkohol, Niko-
im Mund nach Luftaufstoßen. Die tin, Medikamente) , diätetische Maß-
Symptome bestehen über mehrere Chronische Gastritis nahmen und eine wöchentliche
Wochen. Bei der chronischen Form kommt es zu Kontrolle im Mittelpunkt der Therapie.
fortwährender Beschwerdesymptoma- Bei schweren Formen muss zur Blu-
Diagnostik tik. Unterschieden werden: tungsprophylaxe medikamentös mit H2•
Blockern (z. B. Cimetidin, Ranitidin)
Bei der klinischen Untersuchung zeigt • Typ A: Autoimmungastritis (5% der anbehandelt werden.
sich evtl. ein Druckschmerz über dem chronischen Gastritiden) Die Behandlung der chronischen Ga-
Epigastrium. Vorgehen der Wahl bei • Typ B: bakterielle Helicobacter- stritis richtet sich nach dem vorliegen-
Verdacht auf eine Refluxkrankheit ist pylori-Gastritis (85% der chronischen den Typ:
die Endoskopie des Ösophagus durch Gastritiden)
einen Gastroenterologen. • Typ C: medikamentös-toxische Ga- • Typ B: medikamentöse Tripeltherapie
stritis (10% der chronischen Gastritiden) (PP! + 2 Antibiotika) zur Helicobacter-
Therapie Eradikation über 7 Tage:
Erosive Gastritis - "French-Triple": PP!, Clarithromy-
Bereits durch allgemeine Maßnahmen Entzündung der Schleimhaut mit cin, Metronidazol
wie Gewichtsreduktion, keine großen, Defekten der Mukosaschicht und Blu- - "Italian-Triple": PPI, Clarithromy-
fettigen und nächtlichen Mahlzeiten tungsgefahr. cin, Amoxicillin
sowie Vermeiden von Süßigkeiten, säu- • Typ A/C: Protonenpumpenhemmer
rehaltigen Getränken, Alkohol, Nikotin Klinik (Omeprazol, Pantoprazol).
und Kaffee lässt sich das Beschwerde-
bild bessern. Zudem wird regelmäßige Bei der akuten Gastritis kommt es zu Gastroduodenale Ulkus-
Bewegung nach den Mahlzeiten emp- Appetitlosigkeit, Übelkeit, Empfindlich- krankheit
fohlen. Medikamentös hat die Säure· keit auf bestimmte Speisen, Druckge-
suppression durch Protonenpumpen- fühl und Druckschmerz im Oberbauch. Ein Ulkus ist ein gutartiges Geschwür
hemmer (z. B. Omeprazol) die besten Auch die chronische Form kann mit der Magen- oder Duodenalschleimhaut
Ansprechraten, H2- Rezeptorenblocker solchen Beschwerden einhergehen, Der Substanzdefekt durchdringt im
(z. B. Cimetidin, Ranitidin) gelten als verläuft allerdings in der Mehrzahl der Gegensatz zur Erosion die Muscularis
Mittel der 2. Wahl. Antazida (z. B. Alu- Fälle asymptomatisch. mucosae und bef<iJlt auch tiefere Wand-
miniumhydroxid) neutralisieren die schichten (I Abb. 2).
Magensäure. Bei ausbleibendem medi- Diagnostik
kamentösem Therapieerfolg ist ggf. ein Klinik
operatives Vorgehen (stationär) indi- Bei der akuten Gastritis ergibt bereits
ziert. das klinische Bild aus Appetitlosigkeit, Typisch sind epigastrische, dumpfe
epigastrischem Druckschmerz und Schmerzen (in 80% der Fälle), die sich
Völlegefühl die Verdachtsdiagnose. Im beim Duodenalulkus nach Nahrungs-
Labor werden BB und Entzündungs- aufnahme bessern, mit rhythmischer
zeichen (CRP; Leukozytose, BSG) und periodischer Schmerzsymptomatik.
,~b------------------------------------------L_e_it_s~y~m~p_t_o_m_e__u_n_d__K_r~a_n_k_h_e_i_ts_b__
il_d__
er 50 I 51

Intakte Entzündete Schleimhaut


Kolonkarzinom ning wird für Frauen und Männer ab
Schleimhaut Sch leimhaut (Mukosa)
dem 50. Lebensjahr im Rahmen der
Das Kolonkarzinom ist eine sehr wichti- Krebsfrüherkennung angeboten. Erhär·
ge Differentialdiagnose bei blutigem tet sich der Verdacht auf ein Karzinom
Stuhl. Mit einer lnzidenz von durch die klinische (besonders rektale)
50/100.000 ist es der häufigste Tumor Untersuchung und durch einen posi-
I Abb . 2: Schematische Darstellung eines Ulkus. des Gastrointestinaltraktes und steht in tiven Haemoccult®·Test, so ist eine
Der Defekt reicht bis in die Muskelwand hinein . [6[
Deutschland bei beiden Geschlechtern weitere Diagnostik mittels Kotoskopie
an zweiter Stelle aller Karzinomerkran· (durch einen Gastroenterologen) un-
Dazu kommen häufig Appetitlosigkeit, kungen. umgänglich.
Übelkeit und Erbrechen.
Als Komplikationen kann das Ulkus in Klinik Therapie
die Bauchhöhle perforieren und sich
ein "akutes Abdomen" mit Peritonitis- Die Symptome sind meist sehr unspezi- Ziel ist primär die kurative Behandlung
zeichen (Abwehrspannung, Druck- fisch, da das Karzinom über Jahre hin- durch vollständige chi rurgische Resek-
schmerz) entwickeln. Außerdem kann weg klinisch stumm bleiben kann. Erste tion. Um das Risiko der Rezidivent·
es zu einer Ulkusblutung kommen - Warnzeichen können neben Stuhl- wicklung zu minimieren, erfolgt i. d. R.
die häufigste Blutung des GI-Trakts bei unregelmäßigkeiten (Wechsel zwischen eine zusätzliche adjuvante Chemo-
älteren Menschen mit Bluterbrechen Obstipation und Durchfällen) auch die therapie mit 5-Fluorouracil. In fortge-
und vitaler Bedrohung. Symptome einer Anämie (Müdigkeit, schrittenen Stadien kann lediglich
Blässe) bei blutendem Tumor sein. palliativmedizinisch mit Chemo- und
Diagnostik Wächst das Kolonkarzinom stenosie- Schmerztherapie eine Lebensverlän-
rend, können kolikartige abdominelle gerung und eine Verbesserung der
Bei der Anamnese werden Konsumge- Schmerzen hinzukommen. Lebensqualität angestrebt werden.
wohnheiten (Alkohol, Nikotin), Medi- Da die Prognose ganz wesentlich von
kamente (ASS, NSAR, Steroide) und Diagnostik der frühzeitigen Diagnose abhängt,
Familienanamnese eruiert sowie nach sollte der Allgemeinmediziner die
Appetit, Gewichtsverlust, Erbrechen Anamnese und klinische Untersu- Wichtigkeit der Krebsfrüherkennung
und Stuhlgang (Farbe des Stuhls) chung entsprechen weitgehend dem bei seinen Patienten betonen und sie
gefragt. Bei der klinischen Unter- Vorgehen bei der gastroduodenalen zu dieser präventiven Maßnahme
suchung zeigt sich ein epigastrischer Ulkuskrankheit Ein präventives Scree- motivieren.
Druckschmerz. Es schließt sich eine
rektale Untersuchung an, die mit einem
Haemoccult®·Test verbunden werden
kann.
Weitere Untersuchungen sind im
Labor die Bestimmung von Diff·BB und Zusammenfassung
Entzündungsparametern sowie die Öso- • 20% der deutschen Bevölkerung leiden an der Refluxkrankheit.
phagoduodenogastroskopie, evtl. mit
• Sodbrennen und epigastrischer Druckschmerz sind richtungsweisend.
Biopsie und Histologie zur Diagnose-
sicherung eines Ulkus und zum Aus- • Exogene Noxen (Nikotin, Alkohol, Medikamente) sind für akute Gastriti-
schluss eines Karzinoms. den verantwortlich.
• Helicobacter pylori ist in 85% der Fälle die Ursache für chronische
Therapie
Gastritiden.
Die konservative Therapie steht auf • Die Ulkuskrankheit kann sich aus unbehandelten Gastritiden entwickeln.
3 Säulen: Allgemeinmaßnahmen (s.o. Therapeutisch stehen die Eradikation von HP und die Säureverminderung
Refluxkrankheit, Therapie), Säuresen-
im Vordergrund.
kung (s.o. Refluxkrankheit, Therapie)
und Helicobacter-pylori-Eradikation • Bei Ulkusblutungen und -pe~orationen sind invasive (z. B. Sklerosierung)
(s.o. chronische Gastritis, Therapie). bzw. operative Notfallmaßnahmen notwendig.
Bei Komplikationen wie arteriellen Blu· • ·oas Kolonkarzinom ist der häufig~te Tumor des Gastrointestinaltraktes
tungen und Perforationen ist als Notfall-
und deshalb mit konsequenten Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
maßnahme ein invasives bzw. opera-
tives Vorgehen indiziert, ebenso bei anzugehen.
Karzinomverdacht
Stoffwechselstörungen I
Im Erwachsenenalter sind Diabetes • Gestationsdiabetes: Auftreten (und nehmender Visusverlust bis zur Er-
mellitus (ca. 3%), Fettstoffwechselstö- späteres Verschwinden) an Schwanger- blindung.
rungen (ca. 2%) und die Gicht die häu· schaft gekoppelt • Diabetische periphere Neuro-
figsten Stoffwechselerkrankungen. Als pathie: Die Symptomatik ist abhängig
Bestandteil des sog. metabolischen Syn- von der Erkrankungsdauer. Es entwi-
Klinik
droms sind diese in hoch entwickelten ckeln sich symmetrische, strumpfförmi _
Staaten weit verbreitet. Unspezifische Allgemeinsymptome ge Schmerzen in Unterschenkeln und
Müdigkeit, Leistungsminderung, Füßen, Parästhesien und Areflexie bei
Metabolisches Syndrom Gewichtsabnahme, Durst, trockener weitgehend erhaltener Tiefensensibi-
Mund, Polydipsie, Polyurie, häufige lität
Als metabolisches Syndrom wird die Infektionen (durch Abwehrschwäche), • Diabetische autonome Neuro-
Kombination von Adipositas, Hyper- Sehstörungen (s. u.) oder Pruritus. pathie (ADN): Die hypoxische, nutriti-
tonie, Hyper-/ Dyslipoproteinämie, Dia- Diese entwickeln sich oft über Jahre ve Schädigung viszeraler und periphe-
betes Typ 2 und Hyperurikämie hinweg und fallen Patient und Arzt rer Nerven führt zu verschiedenen
bezeichnet. Es ist ein entscheidender häufig nicht auf. Organmanifestationen, und zwar kar-
Risikofaktor für die Entwicklung kardio- diovaskulär (stumme Herzinfarkte,
vaskulärer Erkrankungen (KHK, Angina Akutsymptomatik Ruhetachykardien, Arrhythmien) ,
pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall) und Bei einer Hypoglykämie führen Werte gastrointestinal (Motili tätsstörungen,
sollte deshalb konsequent und langfris- < 40 mg/ dl zu sympathikotonen Reak- Gastroparese, Passagebeschleunigung
tig therapiert werden. Das Vermeiden tionen mit Nervosität, Unruhe, Tachy- --7 Diarrhö) und urogenital (erektile
eines metabolischen Syndroms ist in kardie und plötzlicher Bewusstseins- Dysfunktion, Blasenentleerungsstö-
erster Linie Aufgabe der Patienten, der eintrübung, ggf. bis zum Koma. Die rungen).
Hausarzt übernimmt eine beratende Hyperglykämie ist mit Symptomen • Diabetische Nephropathie: Exsu-
und kontrollierende Funktion und ist wie Exsikkose, Übelkeit, Erbrechen, dative und noduläre Veränderungen der
der zentrale Koordinator aller Behand- Kussmaui-Atmung, Bewusstseinsein- Nierengefäße führen zu einem progre-
lungsmaßnahmen. trübung und letztlich Koma vergesell- dienten Funktionsverlust der Nieren.
schaftet. Ohne frühzeitige Therapie folgt die dia-
Diabetes mellitus lysepflichtige Niereninsuffizienz. Etwa
~Notfallsituationen mit verwirrten 35% aller Dialysepatienten in den USA
Die "Zuckerkrankheit" ist eine Störung
des Kohlenhydratstoffwechsels auf-
I =~~ bewusstseinsgestörten Patienten
muss immer an eine Hypo- oder Hyper-
und in Europa sind Diabetiker.

grund eines absoluten oder relativen glykämie gedacht und der Blutzucker Makroangiopathien
getestet werden. • Kardiovaskuläre Erkrankungen:
Insulinmangels, z. T. aufgrund einer
genetischen Disposition. Derzeit gibt es Diabetes mellitus ist ein Hauptrisikofak-
in Deutschland ca. 4 Mio. Diabetiker Klinische Manifestation der Folge- tor für die Arteriosklerose der Herz-
(ca. 5% der Bevölkerung). Die Lebens· erkrankungen kranzgefäße. Durch deren kompletten
erwartung hängt von den Folgeerkran- Mikroangiopathie Verschluss kommt es zum ischämischen
kungen ab (s. Klinik). • Diabetische Retinopathie: Diese Herzinfarkt, an dem ca. 55% aller Dia-
Folgekrankheit ist mit ca. 30% die betiker sterben.
Klassifikation häufigste Erblindungsursache. Durch t Zerebrovaskuläre Erkrankungen:
Mikroaneurysmen kommt es zu Gefäß- Die Gefahr hirnischämischer Attacken
• Typ 1 (juveniler Diabetes, eng/. insu- blutungen (nichtproliferative Retino- steigt mit den arteriosklerotischen Ver-
lin-dependent diabetes mellitus): abso- pathie, I Abb. l), Gefäßneubildungen änderungen.
luter Insulinmangel mit aufgehobener (proliferative Retinopathie ), Makula- t Periphere arterielle Verschluss-
Insulinproduktion; 10% der Diabe- ödem und harten Exsudaten (diabeti- krankheit: Mangeldurchblutung der
tiker sche Makulopathie). Es folgt ein zu- Extremitäten auf dem Boden einer
• Typ 2 (eng/. non-insulin-dependent
diabetes mellitus): relativer Insulinman- I Abb. 1: Diabelische Retinopathie und fokal
gel; das produzierte Insulin reicht für diabetische Makulopathie. I 10]
den Bedarf nicht aus; 90% der Diabeti-
ker (Typ Za ohne Übergewicht, Typ Zb
mit Übergewicht)
• Sekundärer Diabetes mellitus: Fol-
ge von verschiedenen Primärerkrankun-
gen (z. B. Hämochromatose, Pankrea-
titis, Phäochromozytom)
Leitsymptome und Krankheitsbilder
52153

Stoffwechsel- Lebensstil Ernährung Medikamentöse Krankheitseinsicht


Selbstkontrolle • Konstanter • Vollwertige Therapie und ärztliche
• Häusliche Lebensstil Mischkost •Insulin od er " Führung "
Blu tzucker- mit reget- • Keine Glukose, orale Anti- • Therapeutische
messungen mäßigen wenig Zucker diabetika Entscheid ungen
• Selbst- Mahlzeiten • 50 % -60 % • Indikation ab · müssen Lebens-
Monitaring • Körperlich e der Kalorien hängig von stilund
bei drohender Aktivität als Vollkorn- Diabetes-Typ, Ressourcen
Entgleisung • Vermeidung produkte, 15 % Alter, Stadium des Patienlen
(Urin-Keton e, zusätzlicher als Eiweiß, 25- berücksichtigen
Blutzucker) Gefäßrisiken JO%als Fett • Patienten-
(z.B. Rauchen) • " Normal- schulung
patient":
14 BE pro Tag

I Abb. 2: a) Malum performans als Leitbefund des


diabetischen, neuropathischen Fußes, b) mikro-
angiopathische Zehengangrän. [ 11 ] I Abb. 3: Pfeiler und Ziele der Diabetestherapie. [6]

Arteriosklerose mit "Claudicatio inter- Gewichtskontrolle und Diagnostik der dargestellt. Oberstes Ziel der Therapie
mittens" als Hauptsymptom (fortschreitenden) Folgeerkrankungen des Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist die
t Diabetisches Fußsyndrom: Dieses essentiell. Blutzuckereinstellung möglichst nahe
Krankheitsbild umfasst mehrere Sym- an den Werten des Gesunden (80-120
ptome neuropathischer LLnd ischämi- Therapie mg/dl bzw. HbA 1c < 6%). Hierfür
scher Art: distal betonte Neuropathie, bedarf es der optimalen interdisziplinä-
schmerzloses Ulkus an druckbelasteten In I Abb. 3 sind die fünf Säulen der ren Zusammenarbeit der einzelnen
Stellen (z. B. lateraler Fußrand, Ferse), Diabetes-mellitus-Therapie anschaulich fachärztlichen Richtungen.
Osteoarthropathien mit Nekrosen an
den Fußgelenken (Charcot-Fuß), Nekro-
sen der Akren mit häufigen Infektionen
(I Abb.2).

Diagnostik

Die Erstdiagnostik umfasst die Ana- Zusammenfassung


mnese mit Familienanamnese, Disposi-
Metabolisches Syndrom
tionsklärung, Symptomenabfrage, Frage
nach Vor- und Begleiterkrankungen X Besteht aus Adipositas, Hypertonie, Hyper-/Dislipoproteinämie, Diabetes
sowie dem Vorliegen von diabetischen Typ 2, Hyperurikämie.
Folgeschäden und Stoffwechselentglei· a Ist hauptsächlich ein Problt4n der Industriestaaten.
sungen. Es folgt eine körperliche Unter-
X Patient und Hausa~zt habe'rl Präventivaufgaben.
suchung mit Augenmerk auf Begleit·
und Folgeerkrankungen. Im Labor wird
nach einer Blutzuckererhöhung Diabetes mellltus
(> 125 mg/dl) im Nüchternzustand in
X Etwa 5% der deutschen Bevölkerung leiden an Diabetes mellitlis.
zwei zeitlich unabhängigen Messungen
gefahndet und die Glukose im Urin X Diabetes mellitus. ist ei,n wichtiger Risik~faktor für kardiovaskuläre '· •
bestimmt. Eine nachweisbare Mikro- Erkrankungen.
albuminurie zeigt eine diabetische X Die Folgeerkrankungen bestimmen häufig die Lebenserwartung der
Nephropathie an.
Für die Verlaufsbeurteilung sind Diabetiker.
regelmäßige Blutzuckerkontrollen X Die Therapie des Diabetes mellitus ist sehr komplex und fachübergreifend.
(Selbstmessungen), HbA 1c·Bestimmung,
Stoffwechselstörungen II
Hyperlipoproteinämie Diagnostik

Unter einer Hyperlipidämie versteht man erhöhte Serum- Entscheidend ist das Labor mit genauer Bestimmung nach
spiegel an Cholesterin und Triglyzeriden: 12-stündiger Nahrungskarenz: Triglyzeride i, Gesamtchole-
sterin i, Aufteilung in LDL- und HOL-Cholesterin. Hilfreich
t Hypertriglyzeridämie: Triglyzeridwerte im Serum ist die Anamnese weiterer Gefäßrisikofaktoren (Diabetes mel-
> 180-200 mg/dl litus, -Rauchen, Hypertonie). Spezialuntersuchungen (DNA-
t Hypercholesterinämie: Cholesterinwerte im Serum Analyse ) werden bei Verdacht auf familiäre Hypercholeste-
> 200 mg/dl rinämie angefordert.
t Kombinierte Hyperlipidämie: Erhöhung von Triglyzeri-
den und Cholesterinen Therapie

Wie Diabetes mellitus und Gicht findet man auch diese Das Prinzip stützt sich auf drei Behandlungssäulen:
Erkrankung besonders in Wohlstandsgesellschaften. So liegen
bei mehr als SO% der über 40-jährigen die Cholesterinwerte t Vermeiden zusätzlicher kardiovaskulärer Risiko-
über 200 mg/ dl. faktoren: Dies ist zweifellos die schwierigste Aufgabe, der
Hausarzt hat hier eine motivierende Rolle.
t Ernährungsumstellung/Änderung des Lebensstils:
P.lHypercholesterinämie ist einer der wichtigsten Risikofaktc- Neben der körperlichen Aktivität greifen auch diätetische
l ~~~ für kardiavaskuläre Erkrankungen! Maßnahmen- Fettreduktion (Ersetzen der gesättigten Fett-
säuren durch n-3-Fettsäuren) und Cholesterineinschränkung
Formen der Hyperlipidämie (Erhöhung des Obst- und Gemüseanteils) verhelfen hier zurn
Erfolg.
Man unterscheidet primäre und sekundäre Formen: t Medikamentös: Mit einer medikamentösen Therapie
wird begonnen, wenn die individuelle Risikokonstellation
t Primäre Hyperlipidämie: genetische Grundlage in Ver- trotz Änderung des Lebensstils nicht den festgelegten Zielbe-
bindung mit fettreicher, überkalorischer Ernährung reich erreicht (z.B. fortwährende Erhöhung der Lipidwerte).
t Sekundäre Hyperlipidämie: Folge von vorliegenden Verschiedene Lipidsenker (Jonentauscher, HMG-CoA-Reduc-
Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Leberkrankungen), tase-Hemmer, Nikotinsäurederivate, Fibratderivate) ermög-
Medikamenteneinnahme (Steroide, Thiazide, Kontrazeptiva) lichen eine individuelle Anpassung.
oder bei Adipositas
Hyperurikämie, Gicht
Klinik
Eine über Jahre bestehende Hyperurikämie (Serum-Harnsäu-
Die Hyperlipidämie verläuft i. d. R. ohne Beschwerden, wes- re> 6,4 mg/dl) ist die Voraussetzung für die Entwicklung
halb sie meist erst bei Vorsorgeuntersuchungen diagnostiziert der Gicht. Es entstehen Uratablagerungen im periartikulären
wird. Als Symptome können Xanthome (Ellenbogen, Knie, Weichteilgewebe, die zu Schmerzattacken führen. In der
Streckseiten der Finger), Arcus lipoides corneae oder abdomi- männlichen Bevölkerung der Industriestaaten haben un-
nelle Beschwerden auftreten (I Abb. 4). Bedauerlicherweise gefähr 20% eine manifeste Hyperurikämie. Es zeigt sich eine
geben oft erst die Folgeerkrankungen wie Arteriosklerose mit Korrelation zum metabolischen Syndrom (s. S. 52). Das
KHK, PAVK und Schlaganfall erste Hinweis auf die Risiko, einen schmerzhaften, akuten Gichtanfall zu erleiden
Hyperlipidämie. steigt mit der Höhe der Harnsäurewerte. '

IAbb. 4 : Plantare und tendinöse Xanthome bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie (l inks); Arcus lipoides corneae bei heterozygoter familiärer
Hypercholesterinämie (rechts). (61
Leitsymptome und Krankheitsbilder
54155

Formen der Hyperurikämie finden sich typische Symptome. Im


Serum zeigen sich als Zeichen der Ent-
Man unterscheidet primäre und sekun- zündungsreaktion erhöhte Harnsäure-,
däre Formen: CRP- und BSG-Werte sowie eine Leuko-
zytose. Im Röntgenbild lassen sich ggf.
t Primäre Hyperurikämie: Störung Gelenkdeformitäten erkennen. Bei Ver-
der tubulären Barsäuresekretion in der dacht auf Nierenbeteiligung und Stein-
Niere (99% der Fälle) oder Überproduk- leiden sind Urinuntersuchung und
tion an Harnsäure (I % der Fälle) Ultraschall indiziert.
t Sekundäre Hyperurikämie: als Fol-
ge von verschiedenen Grunderkrankun- Therapie
gen (CML, Niereninsuffizienz, Psoriasis,
Polycythaemia vera) oder medikamen- Wichtig sind diätetische/ prophylakti-
tös induziert [z. B. durch Saluretika) sche Maßnahmen. Dazu gehören purin-
arme Kost (Reduzierung von Fleisch),
Klinik Umstellung auf ballaststoffreiche Kost,
Verzicht auf Alkohol (v. a. Bier], da er
Die Gicht verläuft in mehreren Stadien: ein Triggerfaktor für den akuten Gicht-
anfall sein kann, Normalisierung des
t Asymptomatische Phase der Hyper- Körpergewichts und ausreichend Flüs-
urikämie I Abb . 5: Weichteiltophus am Ohr. [ 11] sigkeitszufuhr. Das medikamentöse Vor-
t Akuter Gichtanfall gehen richtet sich nach dem Stadium:
t Interkritisches Stadium (asymptomati-
sche Phase zwischen zwei Gicht- gung innerer Organe kommen. t Symptomatische Hyperurikämie:
anfällen) Besonders betroffen ist die Niere Harnsäurewerte bis zu 9 mg/dl können
t Chronische Gicht mit Topbusbildung (Gichtnephropathie) mit Bildung von diätetisch behandelt werden. Ab
in den Gelenken und dadurch irrever- Harnsäuresteinen (Uronephrolithiasis) 9 mg/ dl sollte eine Pharmakatherapie
siblen Gelenkveränderungen und schmerzhafter Symptomatik. mit einem Urikosurikum (Allopurinol,
Benzbromaron) angegangen werden.
Akuter Gichtanfall Diagnostik t Akuter Gichtanfall: Soforttherapie
Aus voller Gesundheit heraus beginnt mit NSAR (lndometacin, ASS), Colchi-
plötzlich eine stark schmerzende Mon- Bei der Anamnese wird besonders nach cin (über 4 Stunden 1 mg/h) und
arthritis mit Hautschwellung, Rötung familiärer Belastung und Ernährungsge- Glukokortikoide zur Entzündungshem-
und Überwärmung des betroffenen wohnheiten gefragt. Beim akuten Anfall mung
Gelenks (v. a. Großzehengrundgelenk,
aber auch Knie, Arme und Hände).
Dazu kommen allgemeine Entzün- Zusammenfassung
dungszeichen wie Unwohlsein, Fieber, Hyperlipoproteinämie
Leukozytose, BSG-Erhöhung. Die
X Über 50% der über 40-Jährigen haben einen Cholesterinspiegel über
Symptomatik klingt nach 2-4 Wochen
ab. 200 mg/dl.
X Die Hyperlipidämie verläuft i. d. R. asymptomatisch.
Chronische Gicht
X Die Änderung des Lebensstils ist der erste therapeutische Schritt bei der
Bei längerem Fortbestehen (- 15 Jahre)
entwickelt sich v. a. bei fehlender Hypercholesterinämie. Diät und körperliche Bewegung sind prophylak-
Therapie die chronische Form. Sie ist tische Maßnahmen bei Stoffwechselerkrankungen.
gekennzeichnet durch Weichteiltophi
(Uratablagerungen ) an Ohr (I Abb. 5),
Gicht
Ferse, Sehnenscheiden und Schleim-
beuteln und Knochentophi an allen X Die Gicht entwickelt sich aus einer jahrelangen Hyperurikämie.
Knochen. Als Folge resultieren Gelenk- X Beim Gichtanfall imponiert meist eine Monarthritis des Großzehengrund-
deformitäten.
gelenks.
Viszerale Gicht X NSAR, Colchicin und Kortikoide sind Therapeutika der Wahl bei einem
In allen Stadien der Gicht kann es GichtanfalL
durch Uratablagerungen zur Schädi-
Hauterkrankungen I
Viele Menschen sind wenigstens einmal in ihrem Leben von I Abb. 2: Tinea
corporis. [8]
Hautirritationen oder Hauterkrankungen betroffen. Die Der-
matologie ist somit ein Fachgebiet, auf dem der Hausarzt
bewandert sein muss (I Abb. I). Die Auswahl der hier
besprochenen Erkrankungen beschränkt sich auf die häufigs-
ten und somit wichtigsten für den Hausa rzt.

Infektiöse Hauterkrankungen

Als Ursachen für infektiöse Ha uterkran kungen kommen


Bakterien, Viren und Pilze in Frage. Diese Keime sind Be-
standteil der normalen Hautflora und können bei geeigneten Pilzkultur abnehmen. Das Material richtet sich nach der
Eintrittsstellen und geschwächter Abwehrlage potentiell Pi! zart:
pathogen werden.
t Dermatophyten: Schuppungsareale, Haar oder Nägel
Pilzinfekti onen (Dermatomykosen) t Hefepilze: Abstrich und Verbringung auf eine spezielle
Agarplatte
Man unterscheidet zwischen sog. exogenen Mykosen (meist
lokal begrenzte Hautmykosen) und systemischen Pilzinfektio- The rapie
nen. Für Hautmykosen sind in erster Linie Dermatophyten Hautmykosen sind sehr schwierig zu behandeln, da oft sehr
(Fadenpilze) und Hefepilze (Candida) verantwortlich. Prädi- lange therapiert werden muss und meist die Compliance der
lektionsstellen sind feuchtwarme Faltenzonen wie Zehen- Patienten nachlässt. Die lokale Behandlung erfolgt mit
zwischenräume bzw. inguinale, axilläre und submammäre modernen Antimykotika (z. B. Batrafen®). Diese können als
Regionen, da die Pilze dort ein ideales Milieu zur Vermeh- Creme, Puder oder Lösung selbstständig vom Patienten auf-
rung vorfinden. getragen werden. Eine Kontrolle des Befundes sollte in
Dermatophyten (Tinea, I Abb. 2) befallen vorwiegend Haut, wöchentlichem Abstand erfolgen. Bei einer begleitenden Ent-
Nägel und Haare, Hefepilze (Candida) Haut, Schleimhäute, zündungsreaktion kann zusätzlich Kortison verordnet wer-
Nägel und bei schlechter Abwehrlage auch innere Organe den. Bei ausgedehnten und langwierigen Mykosen, v. a. im
(z. B. Respirationstrakt, Magen-Darm-Trakt). Nagelbereich, sollte man auf orale Antimykotika (Griseoful-
vin, ltraconazol) umstellen.
Kli nik Bei Candidasen ist Mittel der I. Wahl Nystatin, ebenfalls zu
Der Pilzbefall äußert sich durch Rötung der Haut, umschrie- empfehlen sind Azolabkömmlinge.
bene Ekzeme (schuppend, nässend), Juckreiz, Pigmentände-
rungen der Haut oder umschriebenen, reversiblen Haaraus-
~Genit almykosen ist unbedingt eine Partnerbehandlung er-
fa ll, Nagelverdickungen und -Verfärbungen.
1 tionen
:oer~erlich, um einem .Pingpongeffekt", also zahlreichen Reinfek-
durch Geschlechtsverkehr vorzubeugen!
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Hautmykose sollte man Haut- bzw.
Schleimhautproben zur mikroskopischen Untersuchung und

Infektion Erreger Effloreszenz Therapie

Impetigo Staphylokokken, Makulae, Papeln , v. a. Desinlektion, lokale und


(I Abb . 3) Streptokokken im Mundbereich systemische Antibiotika-
therapie

Follikulitis Staphylokokken Entzündetes Haarfollikel, Desinfektion, lokale, ggf.


Papel Nodulus Nodus meist an Oberlippe systemische Antibiotika-
Macu la
therapie, evtl. chirurgi-
sehe Eröffnung

Staphylokokken Entzündetes Haarfollikel

~
Furunkel
und subkutanes Gewebe
an Nacken, Oberlippe,
. Oberschenkelinnenseiten

L Karbunkel Staphylokokken Zusammenfließen


mehrerer Furunkel,
Urtica Vesicula Bulla Pustula v. a. am Nacken und Rücken

I Tab. 1: Überblick über bakterielle Ha utinfektionen.


I Abb. 1: Primäre Hauteff loreszenzen . [9]
Leitsymptome und Krankheitsbilder
56157

I Abb . 4 : Erysipel. (9)

I Abb. 3: Impetigo. 181

Bakterielle Infektionen

Hauterkrankungen mit bakterieller


Ursache gehen immer mit einer Ent-
zündungsreaktion (Calor, Rubor, Dolor,
Tumor, Functio laesa) einher und sind
deshalb meist offensichtlich für Arzt
und Patient. Wichtig für den Allgemein-
arzt sind der potentiell gefährliche Ver-
lauf (systemische Bakteriämie) und der
bewusste Umgang mit antibakteriellen
Substanzen (Gefahr von Resistenzen). Klinik nachweis ist in der Regel nicht nötig,
I Tab. 1 zeigt verschiedene bakterielle Flächig-rote, schmerzhafte Schwellung außer die initiale antibiotische Therapie
Hautinfektionen und deren Behand- mit scharf begrenzten, unregelmäßig spricht nicht an.
lung. verlaufenden Rändern (I Abb. 4);
rasche, phlegmonöse Ausbreitung; evtl. Therapie
Erysipel Blasenentwicklung und Gangränbildung Bei mäßiger Ausbreitung erfolgt eine
bei schwereren Verlaufsformen, meist ambulante Behandlung mit 3 x 1 Mio.
Ein Erysipel ist eine sich oft intrakutan Allgemeinsymptome wie Fieber, Schüt- JE Penicillin/ d. Das betroffene Körper-
ausbreitende Hautinfektion mit Rezidiv- telfrost und ausgeprägtes Krankheits· teil wird hochgelagert und mit anti-
neigung. Erreger sind v. a. ß-hämoly- gefühl. septischen Verbänden behandelt, die
sierende Streptokokken der Gruppe A, Eintrittspforten werden saniert. Eine
als Eintrittspforten fungieren kleine und Diagnostik flächenhafte Ausdehnung bedarf einer
kleinste Hautläsionen. Das Erysipel Das Erysipel ist eine Blickdiagnose des stationären Behandlung, hochdosierter
kann überall am Körper vorkommen, gut ausgebildeten Arztes, die Entzün- i. v. Penicillingabe und evtl. Antibio-
Prädilektionsstellen sind allerdings die dungszeichen CRP, BSG und Leukozy- gramm bei Nichtansprechen der
Beine. tose erhärten die Diagnose. Ein Erreger- Therapie.

Zusammenfassung
X Der Allgemeinarzt diagnostiziert oft als Erster Hauterkrankungen.
X Viren, Bakterien und Pilze sind potentielle Erreger von Hauterkrankungen.
X Dermatomykosen entwickeln sich besonders an feuchten, warmen Körper-
stellen.
X Staphylokokken sind die Erreger von Furunkel und Karbunkel.
X Streptokokken sind die Erreger des Erysipels.
X Bakterielle Hauterkrankungen erfordern eine lokale oder systemische
Antibiose.
X Großflächige bakterielle Entzündungen der Haut sind potentiell lebens-
bedrohlich.
Hauterkrankungen II
Infektiöse Hauterkrankungen (Kürettage), Verätzung, Kältetherapie Therapie
(Fortsetzung) (Kryotherapie) oder Laser in Frage, bei Lokal wird Aciclovir aufgetragen,
Kondylomen evtl. mit zusätzlicher bei Superinfektionen 3 %ige Zink-Sch ü t _
Virale Infektionen Immunstimulation. telmixtur. Systemisch erfolgt die
Gabe eines Virostatikums (Aciclovir
Die häufigsten viralen Hauterkrankun- Varicella Zoster 5 x 800 mg/d über 7 Tage), ggf. anal-
gen sind gewöhnliche Warzen (Verru- getische Behandlung mit NSAR (Para-
cae). Aber auch die Behandlung von Sowohl die Windpocken (Varizellen), cetamol, ASS), darüber hinaus die SUffi-
Windpocken, Gürtelrose und Herpes als auch die Gürtelrose (Herpes zoster) ziente, frühzeitige und Interdisziplinäre
muss als alltägliche Praxis des Allge- werden durch das Varicella-Zoster-Virus, Schmerztherapie, um einer Schmerz-
meinarztes angesehen werden. ein DNA-Virus, verursacht. Im Folgen- chronifizierung (Post-Zoster· Neuralgie)
den wird auf den Herpes zoster einge- entgegenzuwirken.
Warzen, Kondylome gangen.
Herpessimplex
Warzen sind Epidermiswucherungen Klinik und Diagnostik
der Haut. Ursächlicher Erreger ist das Nach einem Prodromalstadium mit Bei den Herpes-simplex-Viren werden
humane Papillomavirus (HPV), verschie- allgemeinem Krankheitsgefühl kommt zwei Typen unterschieden, die sich über
dene Typen sind für die jeweiligen Aus- es zum Auftreten gruppierter, kleiner, ihre Lokalisation festmachen lassen:
prägungen verantwortlich: Aachwar- roter Papeln, die sich zu Bläschen ent- Typ 1 als Erreger mit Manifestation an
zen (Verrucae juveniles, I Abb. 5) Typ wickeln. Typisch ist die Ausdehnung Haut und Schleimhäuten des Gesicht
3, gemeine Warzen (Verrucae vulga- der Hautirritationen entlang den Kopfs und Oberkörpers, Typ 2 als Er:
res, I Abb. 6) Typ 1, 2 und 4, Feigwar- definierten Dermatomen (I Abb. 9) . reger des Herpes genitalis. Die Erstin-
zen (Condylomata acuminata, I Abb. 7) Außerdem verläuft die Erkrankung fektion findet oft schon im Kindesalter
Typ 6 und 11. Deliwarzen (Mollusca asymmetrisch, nur in ganz wenigen statt und verläuft in bis zu 90% inappa.
contagiosa, I Abb. 8) werden durch Ausnahmefällen kommt es zu einem rent. Die Erstmanifestation allerdings
Viren der Pockengruppe hervorgerufen . symmetrischen Befall. Starke Schmer- stellt ein ernstes Krankheitsbild dar.
zen und Hypersensibilität im entspre-
Therapie chenden Dermatom sind oft ein Früh- Klinik
Als Behandlung kommt bei allen War- symptom. Der Herpes zoster ist eine Das generelle Erscheinungsbild des Her-
zenarten eine sorgfältige Abtragung Blickdiagnose. pes simplex besteht aus polyzyklisch

I Abb. 6: Verrucae vu lgares (vulgäre Warzen). Man


findet sie besonders an Hände n, v. a. Fingern. Ihre
Oberfläche ist stark zerk lüftet, sie haben eine
graubraune Farbe. 111]

I Abb. 5: Verrucae juveniles (Fiachwarzen). Man


findet viele, runde und flach erhabene, leicht röt-
liche Papeln, vorzugsweise im Gesicht (v. a. um
den Mund, Stirn, Wangen), an Händen und Wan-
gen. [11)

I Abb. 7: Condylomata acuminata (Feigwarzen).


Diese Warzen sind vorwiegend im Genitalbereich
lokali siert. Sie fallen als einzelne, stecknade lkopf-
große, rötliche Papeln auf, die konfluieren können
und dann himbeerartige Tumoren ausbilden. [ 12]
Leitsymptome und Krankheitsbilder
58159

gruppiert stehenden Bläschen auf ge- I Abb. 8: Mollusca contagiosa (Dellwarzen) : haut-
farbene , halbkugelige Papeln mit einer zentralen
röteter Haut (I Abb. 10). Diese ent- Eindellung. [12)
wickeln sich zu Pusteln, die entweder
eintrocknen (und dann abfallen) oder
aufplatzen können. Der Inhalt dieser
Bläschen ist hochkontagiös.
Die Primärmanifestation entwickelt
sich meist im Kindesalter 2- 7 Tage
nach der Infektion. Das Krankheitsbild
umfasst eine Stomatitis aphthosa mit
der Gefahr der Entwicklung einer Her- I Abb. 9: Herpes zoster [Gürtelrose) mit Affektion
der Dermatome C4/C5. [8)
pessepsis (selten) sowie zahlreiche
Bläschen im Mund-Rachen-Raum, die
Ulzerationen ausbilden können. Außer-
dem finden sich schmerzhaft geschwol-
lene Lymphknoten und hohes Fieber.
Die Sekundärmanifestation äußert
sich meist als Herpes labialis oder Her-
pes facialis. Hierbei treten die Bläschen
immer an der gleichen Stelle auf, Rezi-
dive sind häufig. Bakterielle Superinfek-
tionen mit Entzündungsreaktionen sind I Abb. 10: Herpes si mplex mit herpetitarmer
möglich. Anordnung der Bläschen . [ 11)

Diagnostik und Therapie


Der Herpes simplex ist i. d. R. eine
Blickdiagnose, ein serologischer und
kultureller Nachweis ist meist überflüs-
sig. Lokal kann Aciclovir (Creme, Sal-
be) oder ldoxuridin aufgetragen, die
Bläschen können mit antiseptischen
Trockenpinselungen (z. B. Clioquinol)
behandelt werden. Bei Umgebungsent-
zündungen der Haut aufgrund bakte- misch eingesetzt (z. ß_ 1x 800 mg/d
rieller Superinfektion kommen antibioti- über 5 bzw. 7 Tage). Gegen Juckreiz
sche Salben zum Einsatz. Bei schweren können Antihistaminika verschrieben
Herpesinfektionen wird Aciclovir syste- werden_

Zusammenfassung
• Virusinfektionen der Haut sind häufig und kommen in jedem Alter vor.
• Die Behandlung von Warzen erfolgt meist aus kosmetischen Gründen.
• Gemeinsamer Erreger der Windpocken und der Gürtelrose ist das VZV.
• Windpocken (Varizellen) sind eine Kinderkrankheit und hochkontagiös. ..
• Die Zosterkrankheit verläuft meist asymmetrisch und entlang von
Dermatomen.
• HSV-Typ-1 ist der Erreger des Herpes labialis, HSV-Typ-2 des Herpes
genitalis.
• Das Virostatikum Aciclovir ist Mittel der Wahl bei viralen Hautinfektionen.
Hauterkra nkungen 111
Chronische Hauterkrankunge n Stamm. Die Haut ist trocken und psychische Belastungssituationen (Trau-
schuppig, später verdickt. ma, Stress, Konflikte, organische Krank-
Chronische Hauterkrankungen sind für heiten, Medikamente) können jederzeit
die meisten Patienten über die Jahre Therapie zu einer Exazerbation führen.
hinweg eine ungeheure Belastung. Im Zentrum der Behandlung steht der
Besonders bei Wiederaufflammen der Juckreiz. Akut kommen kortikoidhal- Klinik und Diagnostik
Krankheit aufgrund eines geschwächten tige Cremes (Amicinoid, Prednicarbat, Es zeigen sich gerötete, scharf begrenz-
Immunsystems ist der Hausarzt die Prednisolon) und orale Antihistaminika te, schuppende Papeln, die konfluieren
erste medizinische Kontaktperson für gegen den Juckreiz zum Einsatz, außer· (I Abb. 12). Prädilektionsstellen sind
die Patienten. Folglich ist es Aufgabe dem Klima- und Phototherapie, Stress- die Streckseiten der Extremitäten (v. a.
des Allgemeinarztes, die lokale der- bewältigung (Psychotherapie, autogenes an Ellenbogen und Knie). Lenden-
matologische Langzeittherapie mit Training) und Diät (keine unverträg- gegend, behaarter Kopfbereich; auch
psychotherapeutischen Gesprächen zu lichen Nahrungsmittel). Im Intervall Hand- und Fußinnenseiten können
kombinieren, um dem Patienten einen muss auf wenig entfettende Hautpflege befallen sein. Bei 30-50% der Patien-
zusätzlichen therapeutischen Weg und die Verwendung von rückfettenden ten treten Nagelveränderungen (Tüpfel-
anzubieten. I Tab. 2 zeigt die Häufig- Hautcremes oder Ölbädern geachtet Krümelnägel, Ölflecken) auf. Bei Ex- '
keit, mit der Patienten den Hausarzt werden. Ziel ist das Unterbinden des azerbationen stellt sich Juckreiz ein, es
wegen Hauterkrankungen im Vergleich "Juck-Kratz-Juck" ·Teufelskreises. Disku- besteht ein hoher psychischer Leidens-
zu anderen Beschwerden konsultieren. tiert wird, ob Stillen des Säuglings eine druck der Patienten. Bei der Psoriasis
potentielle Prophylaxe darstellt. pustulosa können 3-5% der Patienten
Krankheiten
einen Gelenkbefall (Arthritis psoriatica)
Konsultationen
(in%} Psoriasis vulgaris entwickeln.
Uncharakteristisches Fieber, 14,7 (Schuppenflechte) Die Schuppenflechte ist eine Blick-
Atemwegserkrankungen diagnose! Die histologische Abklärung
Hauterkrankungen 11,1
Die Schuppenflechte ist eine schub- ist fast überflüssig.
Myalgien, Neuralgien,
weise verlaufende chronische Entzün-
12,2
Kreuzschmerzen dung der Haut. Etwa 3-5% der Bevöl- Therapie
Abdominelle Beschwerden 9,1
kerung sind davon in unterschiedlicher Die Erkrankung ist zwar noch nicht
Herz-, Kreislaufbeschwerden
Ausprägung betroffen, eine genetische heilbar, eine effektive Behandlung führt
10,9
Prädisposition besteht. Wenn beide jedoch i. d. R. zu einer Frequenzab-
ITab . 2: Häufigkeit der Hausarztkonsultationen.
Nach [23]
Elternteile erkrankt sind, so liegt die nahme und Linderung der Krankheits-
Wahrscheinlichkeit, dass die Kinder schübe. Wichtig ist die aktive Teilnah-
erkranken, bei ca. 60%. Physische und me des Patienten an seiner
Atopisches Ekzem
(Neurodermitis)
Die Neurodermitis ist eine nicht anste-
ckende, schubweise verlaufende Krank-
heit mit einem extremen Hautjuckreiz.
Sie beginnt meist schon im Kleinkindal-
ter, bessert sich während der Pubertät,
wobei chronisch-rezidivierende Verläufe
im Zusammenhang mit weiteren Krank-
heiten aus dem atopischen Formenkreis
(Pollinosis = Heuschnupfen, Asthma
bronchiale) häufig sind. Auch Nah-
rungsmittelallergien und psychosomati-
sche Ursachen korrelieren mit dieser
Erkrankung.

Klinik und Diagnostik


Leitsymptom sind Pruritus mit Kratz-
spuren und umschriebene, ekzematöse
Hauteffloreszenzen (I Abb. 11) v. a. im
Gesichts-, Stirn- und Kopfbereich bzw. 1 Abb . 11: Erstmanifestation eines atopischen I Abb. 12: Stammbetonte, konfluierende Psoriasis
an Extremitäten (Handgelenke) und Ekzems. (1 2] vulgaris. [ 12]
Leitsymptome und Krankheitsbilder
60161

Behandlung. Die Lichttherapie hat I Abb. 13: Ulku s über medialem InnenknöcheL [8)

einen positiven Effekt auf die Herde.


Freizeit und Urlaub sollten besonders in
Sonnenexposition stattfinden - Vorsicht
ist allerdings wegen der Erhöhung des
Hautkrebsrisikos geboten .
Lokal werden die Schuppenherde mit
Tinkturen , Cremes und Salben behan-
delt. Hier kommen verschiedene Sub·
stanzen zum Einsatz: Dithranol (Cigno·
!in®), Teersalben (LCD®), Steroide
(Dermatop®, Dermoxin®), Vitamin D
(Psorcutan®), Vitamin A (Zorac®). einfühlsame Arzt· Patienten-Beziehung. phome können sich an der Haut mani·
Die systemische Therapie erfolgt Medikamentös sind gründliche Reini- festieren.
meist stationär oder fachärztlich. Aller- gungen mit alkoholischen Lösungen, Für den Allgemeinmediziner von
dings ist der Allgemeinarzt über Kon· die Lokalbehandlung mit Benzylperoxid Bedeutung ist vor allem das maligne
trolluntersuchungmit eingebunden. und Vitamin-A-Säure und die systemi- Melanom, auf dessen Erkennung im
Die Behandlung mit Psoralen- UVA, sche Behandlung mit Tetrazyklinen in Rahmen der Krebsvorsorgeuntersu-
Ciclosporin A, Methotrexat und syste- niedriger Dosis möglich. Bei besonders chung bei beiden Geschlechtern ab
mischen Kortikoiden findet hier schwerer Akne kommt 13-cis-Retinol- dem 45. Lebensjahr besonderes Augen-
Anwendung. säure zum Einsatz. merk gelegt wird.

Akne (Akne vulgaris) Ulcus cruris


~is-Retinolsäure hat u. a. ein terato-
Akne ist eine Erkrankung des Haarfolli· 1 ~~:es Nebenwirkungsprofil, weshalb Geschwüre am Unterschenkel sind
kel-Talgdrüsen-Apparates, manifestiert Frauen während und 3 Monate nach der meist Folge einer venösen Zirkulations-
Behandlung verhüten müssen.
sich v. a. in der Pubertät und betrifft störung in dem betroffenen Gebiet.
überwiegend junge Männer. Besonders ältere Menschen mit langjäh·
Hauttumoren rigen Varikosisproblemen leiden häufig
Klinik und Diagnostik an "offenen Beinen".
Die klinische Bild zeigt besonders Es gibt eine Reihe benigner und
Komedonen, Papeln, Pusteln und Kno· (semi)maligner Hautgeschwülste. Zu Klinik und Therapie
ten, deren Prädilektionsstellen v. a. Ersteren gehören u. a. Muttermale, Auch das Ulcus cruris ist eine Blick-
Stirn, seitliche Gesichtspartien und Fibrome, Atherome und Gefäßtumoren, diagnose (I Abb. 13). Oft imponieren
Nacken sind. Je nach vorherrschender zu Letzteren - als wichtigste Form - Schmerzen im betroffenen Gebiet, häufig
Effloreszenz wird die Akne als Akne das maligne Melanom, aber auch kommt es auch zu bakteriellen Super·
comedonica, Akne papulopustulosa Plattenepithelkarzinom, Basaliom und infektionen mit typischen Entzündungs-
oder Akne conglobata bezeichnet. mesenchymale Tumoren. Zu den zeichen. Die Behandlung besteht in der
Präkanzerosen werden das Xeroderma Ulkusreinigung, Kompressionsbehand-
Therapie pigmentosa, die aktinische Keratose lung, engmaschiger Therapiekontrolle
Die Patienten haben oft einen hohen und die Bowen-Krankheit gerechnet. (wegen evtl. Entzündung) und antibio-
Leidensdruck und benötigen eine sehr Auch andere Erkrankungen wie Lym- tischer Therapie bei Superinfektionen.

Zusammenfassung
X Atopische Krankheiten sind Heuschnupfen, Asthma bronchiale, Neuro-
dermitis.
X Therapie der Neurodermitis: Unterbrechung des "Juck-Kratz-Juck"-
Teufelskreises.
X Etwa 3-5% der Bevölkerung leiden an der Schuppenflechte, die Therapie
ist lediglich prophylaktisch und symptomatisch.
X Die Akneerkrankung geht oft mit erhöhtem Leidensdruck einher.
Muskuloskeletale Erkrankungen I
Muskuloskeletale Erkrankungen Allerdings richtet sich die Indikation
machen bis zu 15% der jährlichen dafür nach dem Alter des Patienten
Hausarztkonsultationen aus. Die und der Lebensdauer der Prothese.
Beschwerden häufen sich mit zuneh- Eine gründliche und enge Zusammenar-
mendem Lebensalter. Die häufigsten beit mit dem spezialisierten Arzt unter
Manifestationsformen sind Arthrose, Einbeziehung des Patienten ist sehr
rheumatoide Arthritis und das Fibro- wichtig.
myalgie-Syndrom.
Rheumatoide Arthritis
Arthrose
Die rheumatoide Arthritis (PCP, RA) ist
Die Arthrose ist eine degenerative eine chronisch-entzündliche, destruie-
Gelenkerkrankung, verursacht durch rende Gelenkerkrankung, bei der es zu
ein Missverhältnis zwischen Belastung I Abb. 1: Heberden-Knötchen. [121 einer sukzessiven Zerstörung zunächst
und Belastbarkeit der GelenkknorpeL des Gelenkknorpels, dann der Kapsel
Die am häufigsten betroffenen Gelenke und des subchondralen Raumes
sind neben dem Kniegelenk das Hüft- oder Operationen. Bei der klinischen kommt. Die Genese ist bisher unbe-
und Schultergelenk. Untersuchung zeigen sich periartiku- kannt. Man nimmt an, dass sowohl
läre Weichteilschwellungen, Gelenk- eine genetische Disposition als auch
Klinik deformitäten, Achsabweichungen sowie verschiedenste Autoimmunmechanis-
aktiver und passiver Bewegungsschmerz. men bei der Entstehung eine wesent-
Die Patienten klagen über morgend- Im Röntgen sieht man Gelenkspaltver- liche Rolle spielen. Extraartikuläre
lichen Anlauf- und Ermüdungsschmerz, schmälerung, gelenknahe Knochenver- Organmanifestationen sind nicht un-
Steifigkeit nach Belastungspausen, Wet- dichtungen und Weichteilschwellung; gewöhnlich. Diese betreffen dann v. a.
terfühligkeil und Verspannungen der die Sonographie gibt Hinweise auf Herz, Lunge, Leber, Nieren, Augen
benachbarten Muskulatur. Es kommt Ergüsse oder Zysten. und Gefäße. Die Prävalenz liegt bei
zu Krepitus bei aktiver und passiver ca. 1% der Bevölkerung, bevorzugt irn
Bewegung und zu einer zunehmenden Therapie 4. Lebensjahrzehnt, Frauen sind 3-mal
Funktionseinschränkung. Gelegentlich häufiger betroffen.
wechseln sich beschwerdearme Inter- Die Akutbehandlung ist symptoma-
valle mit mäßigen Iage- und belas- tisch mittels Entlastung, Kühlung und Klinik
tungsabhängigen Schmerzen und hoch- NSAR (ASS, lbuprofen, Diclofenac), bei
schmerzhafte arthritische Zustände. starken Schmerzen helfen intraartiku- Im Unterschied zur Arthrose befällt die
Die langfristigen Folgeschäden sind läre Injektionen mit Lokalanästhetika RA neben den großen Gelenken (Hüfte
Gelenkdeformitäten und dauerhafte und/oder Kortikoiden. Die Langzeit- Schulter, Ellenbogen) v. a. die kleinen '
Bewegungseinschränkungen. Kommt es therapie stützt sich auf medikamen- Gelenke im Hand und Fingerbereich.
zu einer entzündlichen Reaktion mit töse Schmerzlinderung, physiotherapeu- Die Patienten klagen hauptsächlich
Entzündungszeichen, so wird der dege- tische Behandlungen mit aktiver und über Abgeschlagenheit, Nachtschweiß
nerative Prozess beschleunigt. Spezielle passiver Bewegungstherapie und Wär- subfebrile Temperaturen, morgendlich~
Arthrosen sind die Bouchard-Arthrose meanwendungen (Packungen, Bäder, Steifigkeit, Schwellung und Bewegungs.
(Fingermittelgelenke), Heberdeo-Arthro- Sauna). schmerz der Finger. Weitere auffällige
se (Fingerendgelenke, I Abb. 1) und Bei sehr hohem Leidensdruck oder sich Zeichen sind glanzlose, brüchige Nägel
Rhizarthrose (Daumensattelgelenk). verschlimmernden Sekundärschäden Pigmentverschiebungen im Bereich de;
muss zusammen mit dem Patienten Handrückens und Palmarerytheme
Diagnostik eine operative Behandlung (Synovekto- sowie - im Spätstadium - eine ausge-
mie, Endoprothese) erwogen werden. prägte Ulnardeviation {I Abb. 2).
Besonderes Augenmerk bei der Ana-
mnese gilt prädisponierenden Faktoren I Abb. 2: Ulnardeviation bei rheumalaider

,
Arthritis. [121
wie Übergewicht, beruflich bedingter
Belastung bestimmter Gelenke oder
-~
'·-·.:•. : - . ·- - -~·······:
·. . ·!t''
angeborenen Fehlbildungen (z. B. Dys- .•.,;:,-- ~ h !>''ff,'
plasien). Auch zunehmendes Alter, ... . ~,
....~ .... - -
...·.·."·


.
Geschlecht (> 50% Frauen), die kauka-
sische Rasse und positive Familienana-
mnese spielen eine Rolle, ebenso die
Frage nach vorangegangenen Traumata ~--SK~:i~~~·::--.~.. .
Leitsymptome und Krankheitsbilder
62163

Diagnostik • Physikalische Therapie: Thermo-, Schlafstörungen. Aber auch die psycho-


Bewegungs-, Massagetherapie und soziale Anamnese und Exploration
Die Symmetrie des Gelenkbefalls ist ein Krankengymnastik. Auch Ergotherapie möglicher Ursachen (z. B. depressiver
entscheidendes Kriterium für die Dia- sowie orthopädische Hilfen können Grundtypus) können die Annahme die-
gnose einer RA. Die Diagnostik ist eine supportiv eingesetzt werden. ses Syndroms bestärken. Das ACR
Kombination aus klinischen und Iabor· • Medikamentöse Therapie: nicht- (American College of Rheumatology)
technischer Untersuchungen und rich- steroidale Antirheumatika (NSAR), Glu- hat 1990 verschiedene Kriterien für die
tet sich nach folgenden Kriterien des kokortikoide, lang wirksame Antirheu- Diagnose einer Fibromyalgie festgelegt:
American College of Rheumatology matika [Methotrexat = MTX,
(ACR), wobei mindestens 4 der 7 Krite- Sulfasalazin, Chloroquin, Alkylanzien), t Schmerz in mindestens 3 Körper-
rien erfüllt sein müssen, um eine RA zu Anti-TNF-a-Therapie regionen über mindestens 3 Monate
diagnostizieren: • Operative Therapie: arthroskopische mit mindestens 11 von 18 druck-
oder chirurgische Synovektomie schmerzhaften Punkten
• Morgensteifigkeit der Gelenke mit t Vegetative Symptome: Tremor, Hyper-
mindestens 1 Std. Dauer über mindes· Fibromyalgie-Syndrom hidrosis, kalte Akren
tens 6 Wochen t Funktionelle Beschwerden: allgemei-
• Arthritis (Weichteilschwellung, Das Fibromyalgie-Syndrom (Synonym: ne Abgeschlagenheit, gastrointestinale
Erguss) in mindestens 3 Gelenkberei- Tendomyopathie) ist ein nicht seltenes, Beschwerden, Schlafstörungen
chen über mindestens 6 Wochen multilokuläres Schmerzsyndrom mit
• Arthritis in Hand· und Fingergelenken reproduzierbarer Schmerzhaftigkeit an Therapie
über mehr als 6 Wochen: Schmerzen lYIJischen Druckpunkten ("trigger
und Schwellung der Handwurzelkno- points"). Überdies zeigen die Patienten Eine kausale Therapie ist bisher noch
chen, der Metakarpophalangealgelenke oft vegetative Symptome und neuroti- nicht bekannt. Allerdings zeigen folgen·
(MCP) oder der proximalen Interpha- sche Verhaltensmuster. Die Prävalenz de Anwendungen bemerkenswerte
langealgelenke [PIP) liegt bei ca. 3%, es sind besonders Erfolge: Aufklärung über die Gutartig-
• Symmetrische Arthritis: gleichzeitiger Frauen betroffen. keit der Krankheit, Gesprächstherapie
Befall der Gelenke beider Körperhälften ("stress relief"), physikalische Therapie
[mindestens 6 Wochen) Klinik und Diagnostik [Massage, Wärme), aktive Entspan-
• Rheumaknoten: subkutane Knötchen nungstechniken, Akupunktur, Neural-
über Knochenvorsprüngen, im Exten- Das Fibromyalgie-Syndrom ist v.a. eine therapie, TENS (transkutane elektrische
soren- oder juxtaartikulären Bereich. Ausschlussdiagnose. Entscheidend ist Nervenstimulation), Antidepressiva in
• Positiver Rheumafaktor i. S. hier die Anamnese einer vegetativen niedriger Dosis. Wichtig ist es, einer
• Typische Röntgenveränderungen der Erregbarkeit (Tremor, häufiges Schwit- Chronifizierung vorzubeugen. Dann
Hände: gelenknahe Osteoporose zen) sowie funktioneller Symptome wie nämlich wird der Patient immer schwe-
und/oder Erosionen Reizdarm, Spannungskopfschmerz oder rer therapierbar.

Weitere Untersuchungen sind Rheuma-


faktor (positiv in 70-80% der Fälle),
BSG (tt), CRP (tt) und Röntgen (Ver-
schmälerung des Gelenkspaltes im
Krankheitsverlauf), im Spätstadium zei-
gen sich auch Knochendeformierungen,
Usuren und subchondrale Zysten.
Zusammenfassung
• Von der Arthrose sind hauptsächlich Knie-, Hüft- und Schultergelenk
Therapie
betroffen, typisch sind der Anlauf- und der Ruheschmerz.
Die ersten beiden Jahre nach Diagnose- X Die rheumatolde Arthritis befällt symmetrisch neben großen Gelenken
stellung sind für den weiteren Verlauf
auch die Fingergrundgelenke. Bei Zutreffen von 4 der 7 ACR-Kriterietl
der Krankheit entscheidend. Hier gilt
es, die Schmerzen und den rheumati- ist eine RA sehr wahrscheinlich. Therapie: antirheumatische Basis-
schen Entzündungsprozess effektiv ein- therapeutika, NSAR, Glukokortikoide.
zudämmen. Dies kann natürlich nur in X Das Flbromyalgle-Syndrom ist ein weit verbreitetes Krankheitsbild - min-
enger Zusammenarbeit des Hausarztes
mit dem Rheumatotogen geschehen: destens 11 von 18 Triggerpunkten müssen schmerzhaft sein. Die Therapie
ist interdisziplinär.
Muskuloskeletale Erkrankungen II
Sportverletzungen 0'

Sportverletzungen gehören eigentlich nicht in das Fachgebiet


des Allgemeinarztes. Dennoch ist er für viele Patienten mit
muskulotendinären Verletzungen die erste Anlaufstelle und
übernimmt somit die Primärdiagnostik. Es ist wichtig, die
häufigsten Sportverletzungen wie Distorsionen, Frakturen
und Kopfverletzungen zu erkennen, v. a. um das weitere dia·
gnostische und therapeutische Procedere festzulegen.

Distorsionen

Distorsionen (Verstauchungen, Zerrungen) sind traumatische


Überdehnungen, gelegentlich auch Zerreißungen des Band-
apparates. Meist sind Sprung-, Knie- und Handgelenke FlexionlExtension SupinatiorV Pronati on
betroffen.

Klinik
~ ~
Das betroffene Gelenk weist eine lokale Schwellung,
3~-60
' 50-60' 30-4~
' : : 25-30' \-: P
- ?0-90' ~ ~
- 50-60 6
o;,

schmerzhafte Einschränkung der aktiven und passiven - )

Beweglichkeit und Weichteilhämatome auf, in manchen


Fällen zeigt sich ein Gelenkerguss.
~
Diagnostik I Abb. 3: Neutral-Null-Methode für Kniegelenk, Sprunggelenke und Hand-
bzw. Ellenbogengelenk. [131

Bei der Anamnese ist der Unfallmechanismus von entschei-


dender Bedeutung. Bei Inspektion und Palpation zeigen sich Tendopathien (Tendinosen)
deutliche Schwellungen und Hämatombildung. Es schließt
sich eine aktive und passive Beweglichkeitsprüfung nach der Degenerative Veränderungen der Sehnen und Ansatzzonen
Neutral-Null-Methode an (I Abb. 3). sind häufige Schmerzsyndrome, insbesondere die Epicon-
Zum Frakturausschluss ist eine Röntgenaufnahme des betrof- dylitis humeri radialis (Tennisellenbogen) und ulnaris (Golfer-
fenen Gelenks in 2 Ebenen und zur Beurteilung der Bänder- ellenbogen) infolge chronischer Belastung der Unterarm-
stabilität eine gehaltene Röntgenaufnahme im Seitenver- muskulatur.
gleich zur gesunden Seite angezeigt.
Klinik und Diagnostik
Therapie
~ Epicondylitis humeri radialis: Bewegungs- und Druck-
Die Versorgung erfolgt gemäß der "PECH-Regel" mit schmerz am Sehnenansatz der Streckmuskulatur bei Dorsal-
wöchentlicher Kontrolle: extension und Supination im Handgelenk
~ Epicondylitis humeri ulnaris: Bewegungs- und Druck-
~ P Pause, Schonung (Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen )
schmerz der Beugemuskulatur bei Volarflexion und Prona-
~ E Eis (Coldpack) bzw. Kühlen mit Leitungswasser
tion im Handgelenk
~ C Compression (elastischer Verband)
~H Hochlagern der betroffenen Extremität
Röntgenologisch sind beide Beschwerdebilder unauffällig.
Bei Instabilität erfolgt eine Ruhigstellung mit einem Unter-
schenkelgips mit begleitender Heparinisierung über 10 Tage, Therapie
anschließend werden stützende Verbände (Orthesen, Tape-
Verband) verordnet. Medikamentös kommen Antiphlogistika- Akute Epikondylitis: Ruhigstellung für 10 Tage, Antiphlo-
(z. B. Diclofenac) in topischer und systemischer Anwendung gistika lokal und systemisch
zum Einsatz. Chronische Epikondylitis: Physiotherapie, Triggerpunkt-
Ein operatives Vorgehen ist - in Absprache mit dem Patien- massage, alternativtherapeutische Verfahren (Akupunktur);
ten und einem Fachkollegen - ggf. als primäre Indikation Salbenverbände
(z. B. Sportler mit Kreuzbandläsion, Verletzung des ulnaren
Seitenbandes) oder als Ultima Ratio bei bleibender Instabilität
angezeigt.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
64165

Frakturen t Leichtes SHT (Grad I): Punktescore Augenöffnen Größe


in der GCS bei 13 - 15 spontan 4 Punkte
Fast alle Frakturen haben eine traumati- t Mittelschweres SHT (Grad II): • eng
auf Anruf 3 Punkte
sche Ursache. Neben offenen Frakturen Punktescore in der GCS bei 9- 12
(fachärztliche Betreuung!) gibt es t Schweres SHT (Grad III): Punkte·
auf Schmerz
auf Schmerz nicht
2 Punkte
1 Punkt
• mittel

geschlossene und irrkomplette Fraktu· score in der GCS bei 3-8 • weit
beste motorische Antwort
ren mit z. T. unterschiedlicher therapeu-
tischer Konsequenz. auf Aufforderung 6 Punkte
Klinik und Diagnostik • entrundet
auf Schmerz gezielt 5 Punkte

Klinik und Diagnostik Der Schweregrad der Kopfverletzung auf Schmerz ungezielt 4 Punkte
orientiert sich an der neurologischen Beugesynergismen 3 Punkte
Schmerz, Schwellung, Hämatom sowie Symptomatik: Strecksynergismen 2 Punkte
aktive und passive Bewegungsein- keine Schmerzabwehr 1 Punkt
schränkung sind nur als unsichere t Schädelprellung: Kopfschmerzen, verbale Antwort Reaktion
Frakturzeichen zu deuten. Schwindel, keine Bewusstlosigkeit koordiniertes Gespräch 5 Punkte + prompt
Zu den sicheren Frakturzeichen zäh- t Commotio cerebri (Gehirnerschüt-
unkoordiniertes Gespräch 4 Punkte (+)verlangsamt
len abnorme Beweglichkeit, groteske terung): Bewusstlosigkeit (bis 1 Std.),
einzelne Wörter 3 Punkte
Fehlstellung, Krepitation (Knochenknir- retrograde Amnesie, Übelkeit, Erbre- - keine
schen, meist schmerzhaft), sichtbar chen, Kopfschmerz, Schwindel unverständliche Laute 2 Punkte

freie Knochenenden und der Nachweis t Contusio cerebri (Hirnprellung): keine Antwort 1 Punkt

einer Fraktur im Röntgenbild. Bewusstlosigkeit > I Std., neurologi- durch Addition 3-15 Punkte möglich
sche Ausfälle (epileptiforme Anfälle, I Abb. 4: Glasgow Coma Scale. [ 111
Therapie Atem-, Kreislaufstörung)
t Compressio cerebri (Hirnquet·
ln den meisten Fällen ist eine Überwei- schung): Bewusstlosigkeit, Koma, Herz- keit vor, so erfolgt eine umgehende Ein-
sung zu einem fachärztlichen Kollegen Kreislauf-Störungen, Atemstörung weisung in die Klinik. Ist das Trauma
(Radiologie, Orthopädie) üblich. Die kli- schon ein paar Tage alt und klagt der
nische Kontrolle des Gipsverbandes Therapie Patient über anhaltende Kopfschmer-
kann jedoch vom Hausarzt übernom- zen, muss eine bildgebende Diagnostik
menen werden. Hier muss insbesondere Jedes leichte SHT muss stationär über· des Schädels (CT, MRT) erfolgen. Hier
auf Druck- und Kompressionsschäden, wacht und abgeklärt werden. Liegt ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit
Stauungen und Ödembildungen im Haut- oder lag in Zusammenhang mit dem mit dem Fachkollegen bzw. der Klinik
bereich geachtet werden. Bei Beschwer- Verdacht auf ein SHT ein Bewusstlosig- sehr wichtig.
den dieser Art muss in Absprache mit
dem fachärztlichen Kollegen der Gips-
verband erneuert werden.
Die operative Versorgung orientiert sich
am Prinzip der Reposition, Adaptation
und Fixierung. ln fast allen Fällen
erfolgt sie stationär.

Kopfverletzungen, SHT Zusammenfassung


X Der Hausarzt diagnostiziert und therapiert relativ häufig Sport-
Kopfverletzungen entstehen meist
durch Einwirkung stumpfer Gewalt. verletzungen.
Nach Verkehrsunfällen und Unfällen im X Distorsionen kommen bevorzugt an Hand- und Sprunggelenk vor. Sie
häuslichen Bereich sind auch Sport- werden akut gemäß der sog. PECH-Regel behandelt.
unfälle (Kampfsportarten, Fußball) für
X Bandzerreißungen bedürfen gründlicher Überlegung bzgl. der Therapie-
Schädel-Hirn·Traumen verantwortlich.
Die Einteilung des SHT richtet sich optionen.
nach der Glasgow Coma Scale (GSC, X Der Verdacht auf Frakturen muss röntgenologisch weiter abgeklärt
I Abb. 4) und unterscheidet je nach werden.
Ausprägung drei Schweregrade:
X Kopfverletzungen sollten in den meisten Fällen stationär überwacht
werden.
Rücken- und Nackenschmerzen
Rückenschmerzen sind die wohl am meisten geklagten Degenerative Gelenkerkrankungen
Schmerzen, die dem Hausarzt begegnen. Bis zu 50 % aller
Patienten in der Allgemeinarztpraxis haben Beschwerden im Bei jahrelanger Belastung der Wirbelsäule entwickeln sich
orthopädischen Bereich, in den Industrieländern sind sie der reaktiv an den Wirbelkörpern Abnutzungserscheinungen, es
häufigste Berentungsgrund. Kontinuierliche Fehlhaltungen entsteht eine Spondylarthrose mit Ausbildung von sog. Spon-
und Fehlbelastungen wirken sich besonders unter dem dylophyten und Deckplattensklerosierung. Irrfolge einer Ein-
Aspekt der Abnutzung auf die Wirbelsäule aus, es entsteht engung der Foramina intervertebralia kommt es zu radikulä-
eine Schmerzsymptomatik, die im Laufe der Zeit chronifi· ren und neurovaskulären Symptomen.
ziert. Die Schwachstellen der Wirbelsäule sind die Punkte
der größten Biegung, dementsprechend also der Zervikal· Klinik und Diagnostik
und Lumbalbereich. Allerdings gibt es differentialdiagnostisch Typisch sind rezidivierende Nackenschmerzen mit Bewe-
viele Ursachen für den empfundenen Rücken-/Kreuz· gungseinschränkungen der HWS und in den Arm ausstrah-
schmerz. I Tab. I zeigt einen Überblick, näher erklärt wer· lende radikuläre Parästhesien. Bei Irritation der A. vertebralis
den im Folgenden die häufigsten Ursachen. kommen Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen
Diagnostik und Therapie stellen sich für den Allgemeinarzt hinzu. Neben der gezielten manuellen und neurologischen
als "Erstbehandler" sehr differenziert dar. Er muss daher Diagnostik hilft eine Röntgenuntersuchung der HWS weiter-
mehr auf den subjektiven Zustand des Patienten eingehen bei Unklarheiten können sich CT, MRT und EMG an- '
und diesen möglichst kausal, im akuten Zustand allerdings in schließen.
jedem Fall symptomatisch behandeln. Viele Patienten mit
akut-muskulären Beschwerden geht es unter einer adäquaten Therapie
schmerztherapeutischen und funktionellen Behandlung meist Konservative Maßnahmen wie physikalische Therapie (z. B.
schon nach kurzer Zeit besser. Als Rezidivprophylaxe sollten Wärme), Ruhigstellung und Antiphlogistika (NSAR) sind zu
jedoch in jedem Fall Präventionsmaßnahmen (z. B. Sport, erwägen. Die Verwendung einer Halskrawatte ist mit dem
Rückenschule ) vorgeschlagen werden. Patienten individuell abzuklären.

Nackenschmerzen (HWS-Syndrom) Diskusprolaps

Hauptursachen eines HWS-Syndroms sind neben den de- Durch den Alterungsprozess vermindert sich der Wasserge-
generativen Veränderungen der Segmente C5/C6 und halt und somit die Elastizität der Bandscheiben, es entsteht
C6/C7 auch traumatische Ereignisse (z. B. Verkehrsunfall). eine sog. Chondrose. Im Verlauf der Degeneration kann es
Der Bandscheibenvorfall ist dagegen eine seltenere zum Austritt der Bandscheiben aus dem Zwischenwirbel-
Ursache. raum (besonders CS/C6 und C6/C7) kommen.

Klinik und Diagnostik


Es kommt zu radikulären Nacken· und Schulterschmer-
Kreuzschmerz zen mit Bewegungseinschränkung, Sensibilitätsstörungen,
vertebragen - - - , --+ degenerativ E
Reflexverlust, Parästhesien und - gelegentlich- Ausfall
Chondrose
Osteochondrose von Kennmuskeln. Neben der manuellen neurologischen
Spondylarthrose Untersuchung wird ein Röntgen der HWS (4 Ebenen)
Spondylosis deformans
durchgeführt, zur Objektivierung von Paresen auch ein
Osteoprose
Fraktur - - - - - - ,--+ traumatisch EMG.
pathologisch

statisch -----E,. .-+-


Spondy/olisthesis
Übergewicht
Gon- u. Koxarthrose
Therapie
In Absprache mit dem Neurologen und Orthopäden wird
Fußdeformitäten zunächst eine konservative Therapie (s. Lumboischialgie)
Morbus Bechterew durchgeführt. Bei akuten neurologischen Ausfallerscheinun-
Morbus Scheuermann
gen muss die operative Diskusentfernung in Erwägung gezo-
myogen - - - - . -
c-+ Myogelosen
gen werden.
Lumbago

psychogen weitere ~ gynäkologische Erkrankungen


HWS-Distorsion
Ursachen ~ anorektale Erkrankungen
Die HWS-Distorsion (Synonym: Schleudertrauma l entsteht
retroperitoneale - --+ urelogische Erkrankungen durch äußere Gewalteinwirkung über eine Hyperextension
Prozesse mit anschließender Hyperflexion. Dieser Mechanismus tritt
1 Tab. 1: Differentialdiagnose Kreuzschmerzen . besonders bei Auffahrunfällen auf.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
66167

I Abb. 1: Lumba le Bandscheibenvorfälle: a) normal, b) mediolateraler Prolaps


des Nucl. pulposus, c) sequestrierter Prolaps des Nucl. pulposus, d) medialer
Massenprolaps. [9]

Klinik und Diagnostik Rückenmuskeln mit eingeschränkter Beweglichkeit. Bei


Das Verletzungsausmaß hängt in erster Linie von der Inten- einem Diskusprolaps kommt es zu Paresen, dermatomabhän-
sität der Gewalteinwirkung ab. Die Nacken- und Kopf- gigen Parästhesien und einer Schmerzausstrahlung entlang
schmerzen treten oft zeitlich verzögert (nach 3 Tagen) auf. dem N. ischiadicus.
Bewegungseinschränkung, Myogelosen und vegetative Sym- Entscheidend sind Anamnese und neurologische Untersu-
ptome (Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Konzentrationsstö- chung. Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung wird
rungen) sind auch in verschiedenen Ausprägungen diagnosti- neben der konventionellen Röntgenuntersuchung der LWS
zierbar. Ein Frakturausschluss mittels Röntgen, ggf. CT, ist auch die MRT eingesetzt.
unumgänglich.
Therapie
Therapie Die konservative Behandlung besteht in der Gabe von
Es erfolgt eine konservative Therapie, zunächst mit Ruhig- Analgetika und Antiphlogistika, ggf. begleitend manuelle
stellung, Wärmebehandlung und Antiphlogistika, dann mit Therapie und Akupunktur. Bei Besserung der Symptomatik
vorsichtiger Bewegungstherapie. folgt eine physikalische Therapie (Wärme, Massagen, Kran-
kengymnastik).
Rückenschmerzen Bezüglich eines operativen Vorgehens ist bei degenerativen
Erkrankungen Zurückhaltung angebracht. Eine Indikation
Unter dem Lumboischialgie-Syndrom werden die Krankheits- stellt sich nur bei sicher diagnostiziertem Prolaps mit neuro-
bilder akute Lumbalgie ("Hexenschuss"), Wurzelkompres- logischer Symptomatik.
sionssyndrom und der Bandscheibenvorfall (meist in Höhe
L4/LS oder LS/S 1, I Abb. 1) zusammengefasst.
~zentrale Diskusprolaps mit Druck auf das Myelon ist sehr
Klinik und Diagnostik I ~:;ährlich. Das entstandene .Cauda-equina-Syndrom" mit
Die Lumbalgie ist gekennzeichnet durch akut einsetzenden, beidseitigen neurologischen Ausfällen, Miktionsstörung und
heftigen Schmerz im LWS-Bereich, der besonders morgens Anästhesie im Bereich der Oberschenkelinnenseiten (. Reithosen-
anästhesie") ist eine absolute Operationsindikation.
besteht, lokalen Druck- und Klopfschmerz sowie verspannte

Zusammenfassung
M Die meisten Patienten kommen wegen Schmerzen zum Allgemeinarzt.
• Die meisten Schmerzen hängen mit dem Bewegungsapparat zusammen.
• Ursache der Schmerzen im Bewegungsapparat sind meist funktionelle
Störungen oder degenerative Erkrankungen.
• Nacken- und Rückenschmerzen chronifizieren sehr schnell.
• Der Diskusprolaps betrifft v. a. die HWS und die LWS.
• Der Lumbalgieschmerz ist Folge eines Muskelhartspanns.
• Bandscheibenvorfälle werden primär konservativ behandelt.
Kopfschmerzen
Kopfschmerzen (Synonym: Kephalgien) treten in allen Alters- Raumforderung, augenärztliche Untersuchung bei Verdacht
gruppen in verschiedenster Ausprägung auf und sind für den auf Glaukom, EEG, Liquorpunktion bei Verdacht auf eine
praktischen Arzt eine besondere Herausforderung. Er ist es, Meningitis, Doppler-Untersuchung, Angiographie bei vermu-
der ernsthafte, akute Ursachen (z. B. eine Meningitis, SAß) teten Gefäßveränderungen, evtl. zahnärztliche Konsultation.
von weniger schwerwiegenden Ätiologien unterscheiden

~ende
muss (Prinzip des abwendbaren gefährlichen Verlaufs).
Im Folgenden werden die weniger akuten Kopfschmerzen Alarmsignale lassen an eine schwerwiegende Ursache
behandelt. ~~~g Kopfschmerzes denken und sollten neurologisch abgeklärt
I
werden: plötzlich einsetzender, stärkster Schmerz, besonders bei
über 40-Jährigen; Dauerkopfschmerz, in der Häufigkeit zuneh-
Ätiologie mend; Intensitätszunahme des Schmerzes; neurologische Aus-
fälle; Meningismuszeichen.

Viele Menschen klagen über chronische oder rezidivierende


Kopfschmerzen. 90% davon haben chronisch funktionelle Die Länge der Kopfschmerzattacken im Hinblick auf die
Kopfschmerzen aus dem Formenkreis der Migräne und des Ursache ist bezeichnend -je länger der Patient an Kopf-
Spannungskopfschmerzes, die übrigen I0% symptomatische schmerzen leidet, desto weniger ernst und gefährlich ist die
Schmerzen als Reaktion auf vielfältigste organische Ursachen Ursache.
(I Tab.!).
Therapie
Diagnostik
Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden
Eminent wichtig für den Hausarzt ist die Fähigkeit, den Erkrankung. Kopfschmerzen als Begleitsymptom von Infek-
banalen Kopfschmerz von einem schwerwiegenden zu unter- tionen werden meist symptomatisch therapiert (i. d. R. mit
scheiden. Hierbei hilft die genaue und gründliche Ana· NSAR). Bei Kopfschmerzen irrfolge einer Hirndruckerhöhung
mnese. Besonders abzuklären sind die Schmerzcharakte- oder einer meningealen Reizung erfolgt die Behandlung kau-
ristik ("Sind das überhaupt Schmerzen, oder ist es mehr ein sal (antibiotisch, operativ) . Im Folgenden sind therapeutische
Druckgefühl?"), die Lokalisation, Dauer und Häufigkeit und Vorgehensweisen bzgl. Migräne, Spannungskopfschmerz und
das Vorliegen eines akuten oder chronischen Schmerzbildes. Clusterkopfschmerz erklärt.
Wichtig ist auch die Frage nach Begleitsymptomen, psycho-
sozialem Umfeld und die Medikamentenanamnese. Migräne
Es schließt sich eine klinische Untersuchung mit neurolo-
gischem Status an. Im Labor werden Entzündungszeichen Die Migräne ist charakterisiert durch einen anfallsartigen
(BSG, CRP), Blutbild und Blutzucker bestimmt. rezidivierenden Kopfschmerz, der meist halbseitig auftritt
Weitere Untersuchungen richten sich nach der Verdachts- und vegetative Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen) bzw.
diagnose: Röntgen, CT und MRT mit Fragestellung einer gelegentlich auch neurologische Symptome mit sich bringt.
Ursache ist eine Störung der zerebralen Vasomotorik. Das
Manifestationsalter ist meist vor dem 30. Lebensjahr, 75%
der Migränepatienten sind Frauen. Als auslösende oder sog.
Kopfschmerz bei/nach Ursache
Triggerfaktoren sind psychische Probleme wie Anspannung,
Migräne S.u.
Angst und Stress, endokrinalogische Faktoren (z. B. prämen-
Spannungskopfschmerz S. u.
strueller Kopfschmerz), Reaktion auf bestimmte Nahrungs-
Clusterkopfschmerz S.u. mittel (Alkohol, Käse, Schokolade), Wetterumschwung
Infektionen Bakterielle, virale Infekte (Föhn) und Schlafmangel empirisch ermittelt.
Degenerativen Wirbelsäulen- Überwiegend im HWS-Bereich
erkrankungen
Formen
Zerebravaskulären Störungen Nach Arteriosklerose, bei Riesenzellarteriitis

Intrakraniellen Raumforderungen Hirntumor, Abszess, Hämatomausbreitung t Gewöhnliche Migräne: Anfallssymptomatik ohne neuro-
Medi kamenteneinnahme Analgetikaabusus, Vasodilatatoren (Nitro- logische Ausfälle
präparate) t Migraine accompagnee: Migräne mit neurologischen,
Meningealer Reizung Meningitis, Enzephalitis, akuter Schmerz bei d. h. sensiblen und motorischen AuffäHigkeiten bzw. Ausfall-
Subarachnoidalblutung erscheinungen (Paresen, Mono-/ Hemiplegien, Hypästhesien
Ausstrahlung Aus dem Viszerokranium, bei Zahnschmerzen, Skotome). '
Sinusitiden, Otitiden, Glaukomanfällen

Trauma Nach Verkehrsunfall ~ie Ursache der Mlgraine accompagnee gelegentlich eine
Genussmittelabusus/Intoxikation Nach CO-Vergiftung, nach Alkohol-/Nikotin- I ~~r~kranielle Gefäßläsion oder andere gefährliche Erkrankung
kon sum, nach Schwermetallbelastung (z. B. Tumor, SAB) sein kann, muss evtl. eine fachärztliche Abklä-
rung in Betracht gezogen werden.
1 Tab . 1: Leitsymptom Kopfschmerz und dessen Ursachen . ------
Leitsymptome und Krankheitsbilder
68169

Klinik und Diagnostik Therapie

Es tritt ein halbseitiger, pulsierender, heftiger Kopfschmerz Im Akutstad ium werden NSAR (Paracetamol, ASS) gegeben,
im Stirn-, Orbital- und Schläfenbereich auf, der durch Licht eventuell kann man mit Psychopharmaka (z. B. Amitriptylin)
oder Geräusche verstärkt wird. Typisch sind vegetative in niedrigen Dosen einen Erfolg erzielen. Eine langfristige
Beschwerden [Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Geräuschemp- Therapie mit physiotherapeutischen Übungen (manuelle
findlichkeit, Lichtscheu) und psychische Begleitsymptome Traktion, Massage des Nacken- Hinterkopf-Bereiches, aktive-
(Reizbarkeit, Affektlabilität). Normalerweise stellt sich ca. passive Bewegungsübungen) 3 x wöchentlich wird empfoh-
15 Min. vor Eintritt des Kopfschmerzes eine sog. Aura mit len. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Stressbewälti-
Visusproblematik ein. Die Patienten sehen nur unscharf und gungsverfahren und alternative/ integrative Heilansätze
können Gegenstände nicht genau fixieren. Diese Symptome helfen ebenfalls weiter.
verschwinden, sobald die Kopfschmerzen beginnen. Der
Anfall endet meist nach einer oder mehreren Stunden mit Clusterkopfschmerz (Morbus Bing-Horton)
Polyurie und AbgeschlagenheiL
Dieser Kopfschmerz tritt besonders einseitig orbital und
immer wieder über Wochen und Monate auf. Oft sind junge
Therapie Männer betroffen. Differentialdiagnostische Kriterien sind
Akut hier die nächtlichen Attacken sowie die genaue Lokalisation
Gegen die Schmerzen helfen neben ASS (500- 1000 mg und Begrenzung der Schmerzen.
p.o.), Paracetamol (1 g p. o.) und Ibuprofen (400 mg p.o.)
auch Sumatriptan [50 bzw. 100 mg p. o.) oder Ergotamin [in Klinik und Diagnostik
Ausnahmefällen). Übelkeit und Erbrechen werden mit Meto-
clopramid (10-20 mg p.o.) oder Domperiden (10 mg p.o.) Es treten anfallsartige, heftigste Schmerzen um Auge, Stirn
bekämpft. Oft bessert sich die Schmerzsymptomatik, wenn und Schläfe am Tag oder nachts auf, die 15 bis 120 Min.
sich der Patient in einen abgedunkelten Raum legt und ca. andauern. Daneben zeigen sich gerötete, tränende Augen
30 Min. versucht, Körper und Geist zu entspannen. und eine verstopfte Nase.

Prophylaxe Therapie
Bei mehr als drei Migräneattacken pro Monat, Attacken-
dauer länger als 48 Std ., starkem Leidensdruck oder Unver- Die Akutbehandlung besteht in 0 2-Inhalation, der Gabe von
träglichkeit der Akuttherapie kann auf Betablocker (Meto- Ergotaminpräparaten und Triptanen und der intranasalen
prolol[Beloc®]J00-200 mg, Propranolol[Dociton®], Applikation von Lidocain. Im Intervall werden Nimodipin
Kalziumantagonisten (Flunarizin [Sibelium®] 5- l 0 mg und Prednison gegeben, als Prophylaxe Verapamil
abends) oder Serotoninantagonisten (Pizotifen 3 x 0,5 mg) (240-280 mg/d).
zurückgegriffen werden.
Langfristig sind hier Stressbewältigungsverfahren, autogenes
Training und Biofeedback-Verfahren empfehlenswert. Aber
auch alternative Heilmethoden wie die Akupunktur können Zusammenfassung
im beschwerdefreien Intervall angewendet werden.
ac 90% der Kopfschmerzpatienten leiden unter Span-
nungskopfschmerz oder Migräne.
Spannungskopfschmerz
ac Wichtig ist die Differentialdiagnose zwischen bana-
Dieser Kopfschmerz ist die häufigste Kopfschmerzform. lem und nichtbanalem Kopfschmerz.
Ursächlich sind in den meisten Fällen Verspannungen kopf-
naher Muskeln. Auch eine psychosomatische Komponente
ac Migräneschmerz: halbseitig, pulsierend, an Stirn,
insbesondere bei depressiven, erschöpften Patienten ist zu Orbita und Schläfen.
beobachten. ac Clusterkopfschmerz: halbseitig, orbital, nächtliche
anfallsartige Attacken.
Klinik und Diagnostik
ac Spannungskopfschmerz: dumpfer, drückender
Die Betroffenen klagen über einen dumpfen, drückenden Dauerschmerz im Nacken und Hinterkopf.
Dauerkopfschmerz im Nacken- und Hinterkopfbereich, der ac Stressbewältigung, autogenes Training und alter-
über die Schädelkalotte bis zur Stirn ausstrahlt, sowie über
Kältegefühl und Missempfindungen an der Kopfhaut. native Heilmethoden helfen neben der medikamen-
tösen Therapie.
Epilepsie
Epilepsien sind zerebrale Anfallsleiden Fokale Anfälle Einfach-fokaler An fall
Komplex-fokale Anfälle
und entstehen durch anfallsartige, rezi- Komplex-fokale Anfälle gehen mit einer
Komplex-fokaler Anfall
divierende Funktionsstörungen des herabgesetzten Vigilanz während oder
Sekundär-generalisierte Anfälle
Gehirns in Form von gleichzeitiger Ent- nach dem Anfall einher und äußern
Generalisierte Anfälle Absencen
ladung vieler Neurone. Pathophysiolo- sich in komplexen, d. h. psychischen
gisch liegt eine abnorme Erregung von Myoklonische Anfälle und psychosensorischen Symptomen
Nervenzellengruppen zugrunde, wel- Klonische Anfälle '
beispielsweise in automatisierten Bewe-
che sich aufgrund einer fehlend en Erre- Tonische Anfälle gungsmustern (Stuhlrücken, Nesteln)
gungsbegrenzung ungehindert ausbrei- Tonisch-klonische Anfälle und oralen Automatismen.
tet und die epileptiformen Anfälle Atonische (astatische) An fälle
auslöst. Sonderformen Status epilepticus
Sekundär-generalisierte Anfälle
Von Epilepsien abzugrenzen sind die Grundsätzlich kann jeder fokale Anfall
Epil epsia partialis continu a
sog. Gelegenheitsanfälle. Hierunter ob einfach- oder komplex-fokal, sekun:
Postiktale Lähmung
versteht man einzelne Anfälle, welche där in einen generalisierten Anfall mit
Nicht klassifizierbare Anfälle
nur unter spezieller Belastung auftre- entsprechender Symptomatik über-
ten. Bei Erwachsenen stellt der Krampf- I Tab. 1: Einteilun g von Epilepsieformen nach gehen.
anfall aufgrund Alkoholentzugs die präsentierender Klinik.
häufigste Ursache dar, bei Kindern be- Generalisierte Anfälle
obachtet man neben den Fieberkrämp- Es sind initial beide Hemisphären und
fen auch die sog. respiratorischen Affekt- Chronizität des Anfalls entscheidende somit alle Hirnregionen betroffen, meist
krämpfe, welche bei akuter Hypoxie differentialdiagnostische Faktoren. Laut geht eine Bewusstseinseintrübung
auftreten. Internationaler Liga gegen Epilepsie damit einher. Obwohl die Anfälle in
(ILAE) gibt es derzeit zwei parallel ver- jede m Lebensalter auftreten können, ist
Ätiologie und Epidemiologie wendete Klassifizierungssysteme der das prädisponierende Alter 6-25 Jahre.
Epilepsien. Zum einen gilt die Unter-
Neben endogenen, also nicht beein- scheidung zwischen generalisierten und Absencen
flussbaren Faktoren wie erblicher Dis- fokalen Anfallsformen (I Tab. l ), zum Absencen sind wenige Sekunden
position und Anfällen ohne organisches anderen werden gemeinsame Kennzei- dauernde Anfälle, die besonders bei
Korrelat {idiopathische Epilepsie) chen (aber ohne spezifische Ursache Kindern beobachtet werden. Eine
sind auch exogene Faktoren wie peri- oder Prognose) generalisierten und gerade durchgeführte Handlung Wird
natale Asphyxie, intrakranielle Raum- fokalen Epilepsiesyndromen zuge- abrupt unterbrochen, der Patient hat
forderungen oder Blutungen, akute ordnet. einen starren, leeren Blick und ist nicht
Schädel-Hirn-Traumen, Infektionen und ansprechbar. Es können Bewusstseins-
Intoxikationen ätiologisch relevant Klinik störungen, vegetative, tonische/atoni-
{symptomatische Epilepsie). Bei sche Komponenten und Automatismen
Fokale Anfälle beobachtet werden. Meist hat der
kryptogenen Epilepsien ist die Ätio-
logie nicht geklärt, man schreibt sie Die Anfälle sind initial auf eine Hirn- Patient für den Zeitraum des Anfalls
allerdings den symptomatischen Anfäl- region beschränkt, die Ausfälle entspre- eine Amnesie. Treten die Absencen
len zu. Ungefähr 0,5 - 1% der Bevölke- chen den Funktionen des jeweiligen gehäuft auf (bis lOOx/ d), so spricht
rung (in Dtschl. ca. 800000) leidet an Hirnareals und gehen mit oder ohne man von einer sog. Pyknolepsie.
Krampfanfällen, bei ca. 10% der Bevöl- Bewusstseinseinschränkung einher. Je
kerung besteht eine erhöhte Krampfbe- nach Lokalisation teilt man die fokalen Tonisch-klonische Anfälle
reitschaft Ein niedergelassener Arzt Anfälle in Frontal-, Parietal-, Temporal- {Grand Mal)
diagnostiziert jährlich etwa zwei neu und Okzipitalepilepsien ein. Der generalisierte epileptische Anfall
aufgetretene Epilepsien. Man bedenke, geht mit einer Bewusstseinsstörung
dass 20 % der Bevölkerung mindestens Einfach-fokale Anfälle über den gesamten Verlauf einher. Das
ein Mal im Leben krampfen . Der einfach-fokale Anfall tritt i. d. R. Verspüren einer sog. Aura (d. h. Sehstö-
ohne Bewusstseinsstörung auf. Die rungen, Sprachstörungen, motorische
Symptome äußern sich je nach dem Störungen) wird von vielen Patienten
Klassifikation
Sitz der zentralen Schädigung in soma- beschrieben, ist aber nicht obligat. Häu-
Für die Klassifikation müssen aufgrund tosensorischen (akustische, optische, fig beginnt der Anfall mit einem Initial-
der Komplexität des Krankheitsbildes Geschmacks- oder Geruchsstörungen), schrei. Das Krampfmuster kann dann
mehrere Faktoren berücksichtigt wer- sensiblen (Parästhesien, Kribbeln, entweder tonisch, klonisch oder kombi-
den. So sind beispielsweise der Anfalls- Ameisenlaufen), motorischen (rhyth- niert tonisch-klonisch sein. In der toni-
typ, verschiedene auslösende Faktoren, mische, klonische Zuckungen) und schen Phase kommt es zu einem Über-
des Erkrankungsalter, Schweregrad und vegetativen Symptomen. strecken der Extremitäten, Schließen
Leitsymptome und Krankheitsbilder
70171

des Mundes mit evtl. Zungenbiss und Lähmungen, Empfindungsstörungen Status epilepticus
kurzzeitiger Apnoe. Die klonische bzw. Parästhesien beobachtet. Es erfo lgen die sofortige Klinikeinwei-
Phase geht mit rhythmischem Muskel· sung mit Notarztbegleitung, frühzeitige
zucken, Einnässen, Stuhlabgang und Diagnostik i. v. Gabe von Benzodiazepinen wie
lichtstarren, weiten Pupillen einher; die Clonazepam (1 mg/ 10 Min.), Pheny-
anschließende Erschlaffung und Ver· Wichtig ist die Anfallsanamnese mit toin (750 mg in 500 ml Ringer-Lösung,
wirrtheit wird als Nachschlafphase (Ter· Fragen nach objektiver und subjektiver alternativ Val proirrsäure), eine Infusion
minalschlaf) bezeichnet. Der Anfall lässt Anfallsschilderung, Ort, Zeitpunkt, von Glukose G 40% sowie eine irrten·
sich durch Schlafentzug, Alkoholabusus Begleitumständen, evtl. Triggerfaktoren, sivmedizinische Versorgung (evtl. Kurz-
und ·entzug provozieren. Aura, Bewusstlosigkeit, Amnesie, Zun· narkose, kontrollierte Beatmung).
genbiss, Verletzungen, Einnässen und
Atonische {astatische) Anfälle Einkoten. Nach Möglichkeit sollte auch Langzeittherapie
Der Anfall imponiert zunächst durch eine Fremdanamnese mit den glei- Die medikamentöse Einstellung von
Beugemyoklonien und Zuckungen der chen Fragen und nach familiärer Häu- Epilepsiepatienten erfolgt in der Regel
Gesichtsmuskulatur. Es kommt zu fung durchgeführt werden. Es schließt durch den Neurologen. Medikamente
einem plötzlichen Tonusverlust und sich eine neurologische Untersu- wie Carbamazepin, Valproinsäure oder
zum Zusammensacken. Die Anfälle chung an. Weitere Untersuchungen Phenytoin sind entsprechend dem
ereignen sich besonders nach dem sind EEG [ohne und mit Provokation), jeweiligen Anfallsleiden Medikamente
Erwachen, die Kinder stürzen häufig zu kraniales CT, MRT und ggf. eine Angio- der 1. Wahl.
Boden ("drop·attacks"). graphie. Dem praktischen Arzt bleibt hier aller-
dings die Aufgabe, die antikonvulsive
MyokJonische Anfälle Therapie zu überprüfen, also u. a. eine
Therapie Serumspiegelbestimmung der einzelnen
Myoklonische Epilepsien präsentieren
sich durch ruckartige, unsystematische Anfall Medikamente zu veranlassen. Des Wei-
Zuckungen der Schultern und Arme. Da der Anfall in der Regel selbstlimitie- teren müssen die Patienten hinsichtlich
Der Patient hat i. d. R. keinen Bewusst· rend ist, muss nicht medikamentös ein- ihrer Lebensführung, ihrer Lebenspla·
seins· und Tonusverlust Die Anfälle gegriffen werden. Es gilt also, den nung oder auch ihres Arbeitsplatzes
ereignen sich meist morgens nach dem Patienten vor Verletzungen zu schüt- beraten und ggf. erinnert werden. So ist
Aufstehen. Die meist jungen Patienten zen, potentielle Verletzungsmöglichkei- z. B. auf eine gründliche Anfallsprophy-
lassen plötzlich ihre Zahnbürste oder ten zu beseitigen, den Anfall gerrau zu laxe (kein übermäßiger Alkoholkon-
die Kaffeetasse fallen. beobachten und über eine sichere Lage- sum, kein Schlafdefizit) zu achten.
rung eine Aspiration zu vermeiden. Auch juristische Fragestellungen, z. B.
Sonderformen zur Fahrtüchtigkeit des Patienten, sind
Status epilepticus von hoher Relevanz.
Der Status epilepticus ist ein andauern·
der Anfall, der länger als 20 Min. anhält,
ohne dass der Patient zwischenzeitlich
sein Bewusstsein wiedererlangt. Der
Anfall sistiert nicht ohne Intervention,
Zusammenfassung
der Patient gerät in eine lebensbedroh-
lich Situation (Apnoe ~ Hypoxie ~ ac Epilepsien sind Anfallsleiden mit abnormen Erregungen von Neuronen-
Herz· Kreislauf-Versagen). gruppen.
ac ln Deutschland gibt es bis zu 800000 Anfallspatienten, bei ca. 10% der
I11!11
Status epilepticus ist eine Notfalls I- Bevölkerung besteht eine erhöhte Krampfbereitschaft
~e:tion und erfordert schnelles Handeln.
ac Gelegenheitsanfälle sind von den epileptischen Anfallsformen abzugren-
zen und treten nur unter spezieller Belastung (z. B. bei Alkoholentzug,
Epilepsia partialis continua
Fieber) auf.
{Kojewnikow)
Die Kojewnikow-Epilepsie ist eine par- ac Fokale Anfälle sind Initial auf eine bestimmte Hirnregion beschränkt,
tielle Epilepsie mit somatornotorischen können sich aber zu einem generalisierten Anfall entwickeln.
Anfällen, aber ohne Bewusstseinsver- ac Generalisierte Anfälle beziehen alle Hirnregionen mit ein.
lust Klinisch präsentieren sich Myo-
klonien einer Gliedmaße oder Gesichts· ac Der Status epllepticus Ist ein lebensbedrohlicher Zustand.
hälfte, die über Stunden oder Tage ac Die medikamentöse Prophylaxe richtet sich nach der Anfallsklasse.
anhalten können. Häufig werden auch
Häufige psychiatrische Störungen I
Psychiatrische Störungen stellen einen t Saisonale Depression: Symptome Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust
beträchtlichen Anteil der Behandlungen entwickeln sich während der licht- '
Obstipation, Libidoverlust, Schwere-
eines Allgemeinmediziners. Da sich armen Jahreszeit (Winterdepression). und Druckgefühl in der Brust.
zunächst viele Probleme und Konflikte t Involutionsdepression: Auftreten
psychischer Genese maskiert darstellen, einer depressiven Phase nach dem Diagnostik
ist der Arzt hier besonders gefordert. 45. Lebensjahr
Fingerspitzengefühl und die Fähigkeit, t Wochenbettdepression ("maternity Die Diagnose stellt sich rein klinisch
sich in die Problematik des Patienten blues"): Depressive Symptome treten in aus einer Beurteilung der präsenten
hineinzuversetzen, sind hier besonders den ersten zwei Wochen post parturn Symptome in Zusammenhang mit dem
wertvoll und eröffnen gute Behand- auf und sind zurückzuführen auf eine Erscheinungsbild des Patienten und der
lungskonzepte. hormonelle Umstellung. Erfahrung des Arztes. Bei Unsicherhei-
ten oder Zweifel sollte eine zweite, fach-
~Patient kommt oft aus einem tiefer
Abzugrenzen ist die reaktive Verstim- ärztliche Meinung eingeholt werden.
mung, eine sehr intensiv und oft quä-
I ~:;enden Grund, als er angibt, und ist lend erlebte Traurigkeit, die durch den
oft nicht in der Lage, das eigentliche
Verlust eines Angehörigen hervorgerufen ~chologisch geschulte Ärzte mit gute
Problem anzusprechen. Der Arzt sollte
hier Hilfe anbieten, allerdings nicht auf- werden kann. Dazu erlebt der Patient I ~~~munikativen Fähigkeiten erkennen n
drängen. depressive Episoden ihrer Patienten
auch körperliche, psychosomatische sehr schnell.
Beschwerden, die allerdings keine orga-
Depression nische Ursache haben und sich bei opti-
maler Therapie (Zuwendung und Beglei- Einteilung von Schweregrad und
Die Depression ist als Syndrom mit psy- tung durch diese Lage) wieder geben. Suizidgefahr
chischen, psychomotorischen und Die Einschätzung des Schweregrads der
somatischen Symptomen definiert. Ihre Klinik Depression ist besonders wichtig, da sie
Prävalenz schwankt stark zwischen therapeutisch richtungsweisend ist.
I und 30%. Diese Schwankungen sind Die Depression kann als Erkrankung Während leichte und mittlere Formen
sowohl orts- als auch untersucherab- monopolar oder bipolar verlaufen. Bei der Depression durchaus ambulant _
hängig. einer monapolaren Verlaufsform steht jedoch engmaschig- betreut werden
lediglich die Depression mit rezidivie- können, ist bei schweren Formen oder
Klassifikation renden Verläufen im Vordergrund. Bei vorhandener Suizidgefahr eine statio-
der bipolaren Erkrankung wechseln näre Einweisung unbedingt notwendig
Ursächlich unterscheidet man grund- sich die Phasen der depressiven Ver- (s. Umgang mit Suizidalität, S. 76).
sätzlich zwischen verschiedenen For- stimmung mit manischen Phasen ab.
men: Beschwerden können sich auf emotio- Therapie
naler und vegetativer Ebene äußern:
t Endogene Depression: traurige Ver- Bei akuter Suizidgefahr müssen intensive
stimmung ohne einen erkennbaren t Emotional: Empfindung der "Gefühl- Betreuung und stationäre Einweisung
Anlass. Oft ist diese charakterisiert losigkeit" (Unfähigkeit zur Anteilnahme erfolgen. Bei Erstdiagnosen und rezidi-
durch das Erleben eines unbegreiflichen an der Umwelt, Lust-, Interessen-, vierenden Depressionen sollte ein Psy-
Gefühls der Leere und des Nicht-füh- Freudlosigkeit), Antriebsarmut, Verlust chiater hinzugezogen werden und eine
len-Könnens. der Entscheidungs- und Handlungsfä- interdisziplinäre Therapieplanung mit
t Psychogene Depression: sympto- higkeit, Denkhemmung, Konzentra- Einbeziehung der psychotherapeutischen
matische Verstimmungaufgrund einer tionsstörungen, zeitintensives Grübeln, Möglichkeiten erfolgen. Medikamentös
Störung der psychischen Erlebnisverar- Teilnahmslosigkeit, Inaktivität bei stehen - je nach den im Vordergrund
beitungsfähigkeit Gesprächen, Entfremdungserlebnisse stehenden Symptomen - verschiedene
t Somatogene Depression: sympto- (Derealisa tion und Depersonalisierung), Therapeutika zur Verfügung:
matische Verstimmung als unmittelbare wahnhafte Ideen (Minderwertigkeits-,
Folge auf ein - oft schwerwiegendes - Verarmungswahn; Gefühl, "an allem" t Trizyklische Antidepressiva, entspre-
organisches Leiden schuld zu sein), Flucht in die Substanz- chend des Zustands des Patienten:
abhängigkeit (Alkohol, Benzodi- - agitiert-ängstlicher Zustand: Ami-
Unterformen der Depression sind: azepine). triptyline (z. B. Doxepin)
t Vegetativ: Schlafstörungen (v. a. Ein- - vital-depressiver Zustand ohne
t Angstdepression: Symptome wie schlaf- und Durchschlafstörungen mit Antriebshemmung: Imipramine
unruhige, ängstliche Betriebsamkeit morgendlicher Müdigkeit; die Patienten (z. B. Clomipramin)
und eine gehetzte innere Unruhe ste- kommen kaum aus dem Bett), Leistungs- - gehemmt-apathischer Zustand:
hen im Vordergrund . einbruch (physisch und psychisch), Desipramine (z. B. Nortriptylin)
~~+--------------------------------------~L~e~i~ts~y~m
~p~t~
o~m~e~u~n~d~K
~ra~n~k~h~e~i~t~s~b~il~d~
er 72173

~ selektive Serotonin-Wiederaufnahme- ~ Katatone Störungen: Stupor (Bewe- Therapie


hemmer (SSRI) mit aktivierender Wir- gungslosigkeit), Mutismus (Sprachlosig-
kung keit), Bewegungsstereotypien Die Therapie beruht auf drei sich ei·
t MAO-Hemmer mit stark antriebs- nander ergänzenden Säulen:
steigernder Wirkung Gebräuchlich ist auch die Einteilung in
t Lithium als Rezidivprophylaxe eine Plus- und Minussymptomatik: t Akut: stationäre Einweisung bei pro-
duktiven Symptomen und Gefahr der
Zu beachten ist, dass die medikamen- t Plussymptomatik (zusätzliche Suizidalität
töse Therapie mit Psychopharmaka z. T. Symptome): Wahn, Halluzinationen, t Medikamentös: Durch die Gabe
erhebliche Nebenwirkungen hat. psychomotorische Symptome, formale von Neuroleptika ist eine entscheiden-
Denkstörungen de Reduzierung besonders der akuten

~antriebssteigernde Wirkung von


t Minussymptomatik (reduzierter schizophrenen Symptome und der Sui-
Zustand}: Apathie, Aufmerksamkeits- zidalität möglich.
I ~~~idepressiva kann vor der stimmungs- störung, Affektabflachung, Alogie, ~ Psychotherapie, Verhaltensthera-
aufhellenden Wirkung eintreten und
damit die Suizidalität erhöhen. Anhedonie, Asozialität pie: Nach Abklingen der Akutsympto-
me sind supportive Maßnahmen in
Diagnostik Form von psychotherapeutischen Ge-
Schizophrenie sprächen, Soziotherapie und Verhaltens-
Die Diagnosestellung ist sehr komplex therapie besonders wertvoll. Dies
Die Schizophrenie ist eine schwerwie- und sollte zusammen mit einem Fach- geschieht meist in ambulanten Tages-
gende Krankheit, deren Hauptsymptom arzt erfolgen. Entscheidend ist hier die kliniken, aber auch in Zusammenarbeit
die Zersplitterung der Persönlichkeit Verlaufsbeobachtung der Krankheits- mit dem betreuenden Allgemeinmedizi-
mit einem daraus resultierenden Verlust symptome. Zur Anamnese gehören ner; hier ist also wieder interdisziplinä-
des Kontakts zur Umwelt ist. Mit 1% sorgfältige Exploration und Fremdana- res Vorgehen gefragt.
der Gesamtbevölkerung ist diese Er- mnese. Eine organische Ausschlussdia-
krankung als sehr häufig anzusehen gnostik geschieht mittels klinisch-neuro- Die Indikation zur Elektrokrampfthera-
und betrifft somit auch den Allgemein- logischer Untersuchung, Labor, CT, MRT pie (EKT) ist nur bei schweren katato-
arzt in seiner Funktion als Diagnostiker und EEG. In den fachärztlichen Bereich nen Zuständen gegeben und erfolgt sta-
und Langzeitbetreuer. fällt die neuropsychologische Testung. tionär.
Mehr als die Hälfte der Schizophrenien
entwickeln sich vor dem 30. Lebens-
jahr, eine familiäre Häufung ist auffällig.
Zu einer Dekompensation kommt es
dann, wenn bewährte Bewältigungs-
strategien der Personen nicht mehr
funktionieren und sich eine Ausweg-
losigkeit bei verschiedenen Problemen
einstellt.

Klinik
Zusammenfassung
Es treten verschiedene Grundsym- • Die endogene Depression ist eine traurige Verstimmung ohne einen
ptome einzeln oder in Kombination erkennbaren Anlass.
auf:
• Die genae~e Prävalenz der Depression ist schwer erfassbar. Sie liegt je
t Denkstörungen: Zerfahrenheit, alogis- nach Statistik zwischen 1 und 30%.
tisches Denken, Gedankenabreißen, • Die Depression äußert sich in emotionalen und vegetativen Symptomen,
Neologismen
die Diagnose wird rein klinisch gestellt_
t Affektstörungen: inadäquate Gefühls-
äußerungen, Affektsteifheit, Angst, • Mit der Schizophrenie geht eine gravierende Persönlichkeitsänderung
Ambivalenz, Autismus einher, Symptome sind Denk-, Affektstörungen, Wahneinfälle und Katato-
~ Wahnvorstellungen: Beziehungs-, Ver-
nien.
folgungs-, Größen-, Verarmungswahn
t Halluzinationen: akustisch (impera- • Das Therapiekonzept ist eine Kombination aus stationärem Aufenthalt,
tive Stimmen), illusionär, zönästhetisch medikamentöser Therapie und Psychotherapie.
("Am eisenlaufen")
Häufige psychiatrische Störungen II
Angst-, Panikstörungen Zusammenarbeit mit einem Fachkolle-
gen kann eine tiefenpsychologische
Angst wird als qualvolles Gefühl der und/ oder verhaltenstherapeutische Kopfschmerzen
Beklemmung und Unsicherheit Herangehensweise an das Angst- Verwirrung
beschrieben, wobei man ohnmächtig problem erfolgen. Auch Selbsthilfe·
Unbekanntem ausgeliefert ist. Die gruppen tragen zur therapeutischen Beklemmungs-
Lebenszeitprävalenz liegt bei ca. 5%, Arbeit bei. gefühl
über der Brust
d.h., jeder 20. entwickelt im Laufe sei- Die medikamentöse Therapie hat nur in
nes Lebens mindestens einmal eine kli- Ausnahmefällen und kurzfristig ihre Aggressives
nisch relevante Angststörung. Frauen Berechtigung. Zum Einsatz kommen Verhalten
sind häufiger betroffen als Männer. Tranquilizer (z. B. Lorazepam, Alprazo-
Kreuzschmerzen
Neben der primären Angststörung tritt lam), Neuroleptika oder Antidepressiva
Angst als sekundäres Angstsyndrom, (Paroxetin, Citalopram) in niedrigen Dysmenorrhö
beispielsweise bei Hyperthyreose, Phäo· Dosen.
Hyperventilation
chromozytom, Epilepsie oder Amphet-
aminintoxikation auf. Phobien Permanente
Müdigkeit
Klinik Als Phobie wird eine zwanghafte, sich
aufdrängende, irrationale Angst vor
Beschwerden können sich auf emotio- bestimmten Situationen oder Objekten
naler und vegetativer Ebene äußern: (zielgerichtete Angst) bezeichnet, die
vom Patienten selbst häufig als inad· I Abb. 1: Häufige Beschwerden bei Angststörun-
t Emotional: entweder als thematisch äquat empfunden wird. Als krankhaft gen, Panikattacken und Phobien. [8]

nicht fixierte Angst (d. h., der Patient wird diese Angst eingestuft, wenn sich
kann den Grund seiner Angst nicht dadurch das Sozialverhalten des Patien·
benennen) oder als diffus wahrgenom· ten ändert und dieser sogar Vermei· den Situationen. Die Behandlung
mene Angst mit unvorhersehbaren dungsverhalten entwickelt. entspricht jener bei Angst· und Panik-
extremen Angstanfällen, sog. Panik- störungen.
attacken Klassifikation
t Vegetativ: Herzklopfen, Druck·, Hypochondrie
Schmerzgefühl über der Brust, Schwin- Häufige Formen sind:
del, Schweißausbrüche, Kopfschmerz, Dieser Begriff bezeichnet eine sachlich
Zittern, Unruhegefühl t Agoraphobie: Angst vor öffentlichen nicht begründete, ängstliche und über-
Plätzen, Menschenansammlungen, vor triebene Selbstbeobachtung und Sorge
Diagnostik weiten Reisen um die eigenen Körperfunktionen.
t Akrophobie: Höhenangst (z. B. Ber· Meist ist diese gepaart mit starker
Bei der Anamnese wird zunächst das ge, Brücken) Furcht vor Krankheiten. Die Hypochon-
Angstgefühl eingegrenzt ("Wo sitzt es? t Klaustrophobie: Angst vor engen drie tritt besonders in der 2. Lebens-
"Wo kommt es her?"). Geachtet wird Räumen (z. B. Fahrstuhl) hälfte auf, das Verhältnis Mann zu Frau
auf prädisponierende Faktoren wie t Soziale Phobien: Angst, sich zu ist etwa gleich.
weibliches Geschlecht, besorgte, labile "blamieren", vor Kritik und der Be·
Persönlichkeitsstruktur, übermäßiger urteilung durch andere Menschen Klinik
Stress. Besonderes Augenmerk liegt auf
der Verlaufsbeobachtung. Organische Klinik Die Krankheitsschilderungen sind viel-
Ursachen (sekundäres Angstsyndrom) fältig und entsprechen oftmals "bilder-
müssen ausgeschlossen werden. Es stellen sich die gleichen psychischen buchmäßig" den theoretischen
und vegetativen Störungen wie bei den Beschreibungen von Krankheitsbildern.
Therapie Angststörungen ein (I Abb. I). Zusätz- Auffällig ist neben der ängstlichen
lich findet sich ein sehr ausgeprägtes Selbstbeobachtung und der Sorge um
Ein ausführliches ärztliches Gespräch Vermeidungsverhalten. die Folgen der Erkrankung ein Verlan-
ist oft ein erster Schritt, ein erstes Aus- gen nach organischen Untersuchungen.
einandersetzen des Patienten mit seiner Diagnostik und Therapie
Angst. Dabei können neben der Ursa- Diagnostik
chenforschung auch Bewältigungsstra· Meist kommen die Patienten mit der
tegien und Entspannungstechniken Angstproblematik in die Sprechstunde Bis zur Sicherung dieser Diagnose
(Meditation) erschlossen werden. In und erzählen von den Angst auslösen· dauert es oft sehr lange. Die Anamnese
Leitsymptome und Krankheitsbilder
74175

ist aufgrund der Vielfalt der in Frage wechsel· oder Nierenerkrankungen vor- geringen Leidensdrucks der Patienten
kommenden Krankheiten für den Arzt zutäuschen. Auch eine bewusste Ein- sehr schwierig. Viele Patienten durch-
oft sehr schwierig und frustran. Mög· nahme von nicht verordneten Medika- laufen eine umfangreiche Diagnostik
liehe organische Ursachen der vom menten ist eine Vorgehensweise, um und Therapie, die ihrerseits nicht uner-
Patienten beschriebenen Beschwerden schädigende Effekte auf einzelne hebliche Gefahren (NW von Medika-
müssen allerdings - auch aus haftungs- Organsysteme zu erzielen. menten, Mortalität bei Operationen)
rechtlichen Gründen - abgeklärt wer- mit sich bringt.
den. Diagnostik
Münchhausen-Stellvertreter-
Therapie Die Diagnostik gestaltet sich für den (= by-proxy-)Syndrom
Arzt sehr schwierig, da sich solche
Die Ursache einer Hypochondrie wird Patienten nur schwer entlarven lassen. Bei dieser Erkrankung täuschen Mütter
i. d. R. mit einer Gesprächstherapie Sobald ein Verdacht besteht, entziehen Krankheiten bei ihrem Kind vor und
ergründet. Dies geschieht meist inter- sie sich meist der ärztlichen Behand- setzen dieses somit langwierigen dia-
disziplinär zwischen behandelndem All- lung oder wechseln den Arzt. Grund- gnostischen und therapeutischen Maß-
gemeinarzt und Psychotherapeuten. sätzlich sollte deshalb neben einer nahmen aus. Mit detailliertem Fachwis-
gerrauen Anamnese (Persönlichkeits- sen versuchen sie, bei ihren Kindern
anamnese und Krankenvorgeschichte) Krankheitssymptome wie Erbrechen,
Tatsächliche organische Erkrankungen Fieber, Krampfanfälle bis hin zum
eine möglichst objektive und zeitnahe
werden bei diagnostizierten Hypochon-
dern oft nicht ernst genommen und Diagnostik erfolgen, die eine Manipula- Atemstillstand auszulösen und dann
dementsprechend nicht oder zu spät tionsmöglichkeit des Patienten nicht behandeln zu lassen. Mehr als 10% der
behandelt. zulässt. Eine große Problematik für Kinder überleben diese Handlungen der
Patient und Arzt liegt darin, dass poten- Mütter nicht, ein Grund, weshalb
Münchhausen-Syndrom tiell bedrohliche Krankheiten bei einem Verdacht unbedingt nachgegan-
bekanntem Münchhausen-Syndrom gen werden muss. Auffällig bei diesem
Manchmal kann es vorkommen, dass nicht ernst genommen und folglich Syndrom ist neben dem häufigen The-
Patienten Beschwerden, ja sogar kom- nicht behandelt werden. rapeutenwechsel, dass die Mütter ihre
plexe Krankheitsbilder vortäuschen und Kinder für Untersuchungen nicht alleine
diese auch z. T. sehr glaubhaft belegen Therapie lassen oder diesen in ihrer Abwesenheit
können. Man spricht hier in Anlehnung nicht zustimmen. Die therapeutischen
an den bekannten deutschen "Lügen- Die einzig adäquate Therapie ist die Optionen für den Arzt sind, analog dem
baron" vom Münchhausen-Syndrom. psychologische Betreuung. Allerdings Münchhausen-Syndrom, sehr einge-
Darunter versteht man eine artifizielle gestaltet sich diese aufgrund der meist schränkt, manchmal hilft eine zeitweise
Störung, eine schwere psychische fehlenden Krankheitseinsicht und des Trennung des Kindes von der Mutter.
Erkrankung, bei der sich die Patienten
u. a. absichtlich Schäden zufügen. Die
Ursache ist noch ungeklärt, meist lässt Zusammenfassung
sich aber ein Zusammenhang mit einer X Angst- und Panikstörungen gehen mit emotionalen und vegetativen
gestörten, neurotischen Persönlichkeits-
Symptomen einher.
entwicklung feststellen.
X Aufgabe des Arztes ist das Herausarbeiten des Grundes für die Angst.
Klinik Gesprächs- und Verhaltenstherapie, Bewältigungsstrategien und das Er-
lernen von Entspannungstechniken sind der medikamentösen Therapie
Die Patienten präsentieren ebenso
wie bei der Hypochondrie Krankheits- vorzuziehen.
symptome, über deren Details sie oft X Phobien sind zielgerichtete Ängste gegen unterschiedliche Situationen
bemerkenswert gut Bescheid wissen. bzw. Objekte.
Zusätzlich versuchen sie, das Vorliegen
X Die Hypochondrie zeichnet sich durch die übertriebene Selbstbeobach-
einer Krankheit zu unterstreichen,
indem sie Untersuchungen wie z. B. tung und Sorge um die eigene Gesundheit aus. Hypochondrische Patien-
Temperaturmessungen oder Laborer- ten werden leicht untertherapiert
gebnisse manipulieren bzw. sich selbst
X Patienten mit einem Münchhausen-syndrom kennen ihre Krankheit
verletzen. So werden u. a. Hautkrank-
heiten durch selbst beigebrachte Verät- meist erstaunlich gut; beim Münchhausen-5tellvertreter-5yndrom
zungen imitiert, abgegebener Urin wird täuschen Mütter Krankheiten ihrer Kinder vor.
mit Zucker oder Blut versetzt, um Stoff-
Häufige psychiatrische Störungen 111
Der psychiatrische Notfall Toxin Maßnahmen Antidot

Kohlenmonoxid (CO) Oxygenierung, ggf. Intubation


Akute psychiatrische Dekompensationen sind oft durch sehr
Benzodiazepine Aktivkohle, Oxygenierung Flumazenil (Anexate'")
dramatische psychomotorische Erregungszustände und Ver-
Alkohol (Ethanol) Oxygenierung, Volumen-,
wirrtheilszustände charakterisiert Aber auch stille Verlaufs-
Elektrolytausgleich, BZ-Kontrolle
formen, besonders bei schweren Depressionen, kommen als
Antidepressiva Aktivkohle, Volumengabe Physostigmin
Notfall in der Allgemeinpraxis immer wieder vor.
Opioide Intubation, Schockprophylaxe Naloxon (Narcanti®)

Paracetamol Ak tivkohle
Klinik (Phenacetin)
Acetylcystein (Fiuimucil"')

Neuroleptika Aktivkohle, Volum engabe


Die Symptome bei psychiatrischen Notfällen sind sehr vielfäl- Biperiden (bei hyperkine-
tischem Syndrom)
tig. Bei Erregungszuständen sind Patienten meist sehr agi-
Physostigmin (bei anti-
tiert, sie schreien, toben und verhalten sich evtL aggressiv
ehelinergern Syndrom)
gegen sich selbst und gegen andere. Bei ruhigeren Patienten
Barbiturate Oxygenierung, Magenspülung,
steht oft eine ausgeprägte Angstsymptomatik im Vordergrund. Aktivkohle, Volumen-,
Elektrolytausgleich

Diagnostik I Tab. 1: Intoxikationssubstanzen und entsprechende Maßnahmen/ Antidote _

Bei einer frustranen Patientenanamnese ist neben dem ersten


klinischen Eindruck v. a. die Fremdanamnese wichtig. Des Jedes Bundesland hat eine eigene Gesetzeslage, welche in
Weiteren muss der Erstbehandelnde die psychiatrische Vor- den "Unterbringungsgesetzen" rechtlich verankert ist. Die
geschichte eruieren und die Suizidalitätsbereitschaft einschät- einzige Begründung für eine Zwangseinweisung ist eine
zen. Hinweise auf Intoxikationen sind sehr ernst zu nehmen akute und erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung. Die Ein-
und müssen schnellstmöglich klinisch abgeklärt werden. weisung wird durch die örtliche Ordnungsbehörde (i. d. R.
durch die Polizei) veranlasst und bedarf der unverzüglichen
richterlichen Überprüfung. Der Arzt übernimmt hier die
Therapie
Beurteilung der Eigen- oder Fremdgefährdung des Patienten
Basismaßnahmen aus medizinischer Sicht.
Entscheidend ist oft die persönliche Kompetenz des behan-
delnden Arztes. Eine intensive Zuwendung in Form eines Umgang mit Suizidalität
anamnestischen und beruhigenden Gesprächs ist der medika-
mentösen Therapie in jedem Fall vorzuziehen. Oft kann man Eine wichtige Aufgabe des Allgemeinmediziners ist das
die Patienten hier schon beruhigen und zu einer gemeinsa- Erkennen potentiell suizidale Patienten. Ca. 13000-14000
men, wenn auch kurzfristigen, Lösung kommen. Der weitere Menschen nehmen sich in Deutschland jährlich das Leben ,
Behandlungsweg (stationär, medikamentös etc. ) muss dann der Suizid ist damit die fünfthäufigste Todesursache in
zusammen mit den Beteiligten festgelegt werden. Deutschland. Die Zahl der Suizidversuche ist etwa 15 x
höher! Besonders bei psychiatrischen Erkrankungen (Schizo-
Medikamentöse Therapie phrenie, Psychosen oder Depression) oder bei Suchterkran-
Die medikamentöse Behandlung hängt im Wesentlichen kungen steht der Suizid am Ende eines langen Leidenswegs.
von der Diagnose ab. Besteht ein Intoxikationsverdacht, so Epidemiologisch lässt sich feststellen, dass Männer häufiger
müssen neben der Kontrolle der Vitalfunktionen und einer Suizid begehen, während Frauen wesentlich öfter Suizidver-
sofortigen Einweisung in die Klinik möglichst schnell Gift- suche unternehmen. Retrospektiv lassen sich bei fast allen
eliminationsmaßnahmen eingeleitet und ggf. ein Antidot "Suizidversuchern" und "Suizidvollendern" in der hausärzt-
(I Tab. 1) gegeben werden. Bei psychomotorischen Erre- lichen Sprechstunde eindeutige Hinweise und Ankündigun-
gungszuständen haben sich Kombinationen aus hoch- und gen finden. Die häufigsten Ursachen für Suizidgedanken
niederpotenten Neuroleptika (oral oder als i. v. Gabe) sind:
bewährt.
t Partnerverlust, -konflikt
Besonderheit bei agitierten, psychomotorischen t Wirtschaftliches Versagen
Erregungszuständen t Unheilbare Krankheit
Hier steht der Eigenschutz (auch des betreuenden Haus-
arztes!) im Vordergrund. Ist der Patient nicht zu beruhigen,
Klinik
verweigert er jegliche Hilfe und macht er weiterhin einen
fremdaggressiven Eindruck, muss eine Zwangseinweisung in Präsuizidales Syndrom
eine psychiatrische Klinik in Erwägung gezogen werden. Folgende Warnsymptome sind charakteristisch: sozialer
Diese ist allerdings nur in eng umrissenen Grenzen zulässig. Rückzug, Schuldgefühle, Aggressionsverhalten gegen sich
L Leitsymptome und Krankheitsbilder
/~----------------------------~~~~~~~~~~~~ 76177

selbst (z.B. durch selbstverletzende Handlungen), Suizid- tionären Einweisung in eine psychiatrische Akutklinik. Der
phantasien, Einengung der Gedanken auf den bevorstehen- Transport sollte unter ärztlicher Begleitung stattfinden. Bei
den Suizid und letztlich die Suizidankündigung ("letzter fehlender Einsicht des Patienten muss auch an eine Zwangs-
Hilfeschrei"). einweisung gedacht werden.
Eine anschließende psychotherapeutische Aufarbeitung der
Suizidversuch zugrunde liegenden Störung unter Einbeziehung von Bezugs-
Hinweise auf einen Suizidversuch findet man bei bewusstlo- personen sollte zur Erstellung eines Therapiekonzepts füh-
sen Patienten meist durch Fremdanamnese bzw. das Sicher· ren. Der Kontaktaufbau zu Sozialarbeitern, Beratungsstellen
stellen der Hilfsmittel (z. B. Medikamentenpackungen, Seile, und Psychologen im Interesse des Patienten wird hier zur
Schusswaffen oder Giftverpackungen). Aufgabe des Allgerneinarztes. Ziel ist eine Konfliktlösung und
somit die Minimierung der Wiederholungsgefahr, die v. a. in
den ersten Monaten nach dem Suizid als hoch einzuschät-
Diagnostik und Therapie
zen ist.
Präsuizidales Syndrom
Die Vorhersage eines Suizides, besonders bei psychiatrischen
~rund der langjährigen Beziehung zum Patienten und dessen
Patienten, ist letztlich nicht möglich. Dem Arzt bleibt seine
Einschätzung der Situation, sein durch Erfahrung entstande-
I ~';;,~iliärem und sozialem Umfeld hat der Allgemeinarzt oft einen
Vorteil gegenüber seinem fachärztlichen Kollegen und kann
nes "Gefühl". Wichtig sind eine intensive Zuwendung und gegebenenfalls ein für den Patienten überschaubares Therapie-
ein "Ernstnehmen" des Patienten. Die direkte Frage nach konzept erstellen_
Suizidgedanken ist v. a. für die Beurteilung der Suizidalität
unerlässlich. Hier kann der Allgemeinarzt in der für den Suizidversuch
Patienten vertrauten Praxisumgebung die akute Belastungs- Wichtig ist die sofortige Nachalarmierung des Notarztes, das
situation ansprechen und als objektiver Beobachter eines Einleiten lebensrettender Sofortmaßnahrnen, ggf. Reanima-
Problems konstruktive Lösungsvorschläge unterbreiten. Oft tion, Vitalzeichensicherung und -kontrolle und das Sicherstel-
bringt ein solches Gesprächsangebot dem Patienten sicht- len von Medikamenten etc_ Es schließt sich eine intensivme-
liche Erleichterung, und er öffnet sich in der für ihn schein- dizinische Therapie mit dem Versuch der Giftelimination
bar auswegslosen Situation. (I Tab_ 1) an.
Ist die Suizidgefahr als hoch einzuschätzen, so gibt es ver-
schiedene Maßnahmen, die überlegt und ergriffen werden Betreuung von Angehörigen
müssen: Zunächst muss der Patient unter engmaschiger Die Betreuung von Angehörigen nach Suizidversuchen
Betreuung stehen_ Entweder ist dies vorn Arzt selbst zu oder nach erfolgtem Suizid zählt sicherlich zu den schwierig-
übernehmen, oder eine Vertrauensperson wird damit beauf- sten Aufgaben eines jeden Arztes und erfordert ein großes
tragt Hier ist die Schließung eines Paktes zwischen Arzt und Maß an Einfühlungsvermögen, Mitgefühl, Geduld und Bei-
Patient ratsam. Des Weiteren besteht die Möglichkeit der sta- stand.

Zusammenfassung
IC Psychiatrisch dekompensierte Patienten können sowohl maximal agitiert
als auch extrem ruhig sein.
IC Wichtig bei psychiatrischen Notfällen ist das Einschätzen der Suizidalität.
IC Vor der medikamentösen Therapie steht der Versuch eines beruhigenden
Gesprächs.
IC Bei fremdaggressiven Patienten gilt: Eigenschutz geht vor.
IC In Deutschland begehen jährlich zwischen 13000 und 14000 Menschen
einen Suizid, die Zahl der Suizidversuche liegt 15-mal höher.
IC Partnerkonflikte und -verluste sind der Hauptgrund für suizidale Handlungen.
IC Das präsuizidale Syndrom geht dem Suizid meist voraus.
IC Die Therapie von suizidalen Patienten erfordert absolute Zuwendung von
Seiten des Arztes.
X Geäußerte suizidale Absichten müssen immer ernst genommen werden.
Suchterkrankungen
Die Abhängigkeit ist definiert als über- t Kontaktphase: Motivation des
mächtiger, unbezwingbarer Drang, eine Patienten für seine individuelle Behand- • llki kotworule:
hychologlnhe Merlunale
· ~pt.,.»o,,
SetUmtändig~. Äme,
psychotrope Substanz zu konsumieren. lung joum• lisl <e'fl, M.> nag.r,
~Ieut e, ~gewe rbe
'Angngtlühle, Phobien
· C~hln lulöru~n
• Oe~rium lrMWn1
• l'lobltrneln t~. • SuU:idYtrsU(he
Der Genuss dieser Substanz hat bei t Entgiftung: meist stationärer Entzug Se~ ua!itlil , Fami lie',
· ~mhUlra u<h
Seruf • ühforstoegerte Eilenucht
• Obdach lmlgl .. a
dem Patienten Vorrang vor allen ande- des Suchtmittels (Dauer: bis vier • Od»üihle, , rJDere
V..rbrcd>en

ren Verhaltensweisen und führt so zu Wochen)


einer Selbst- und Fremdgefährdung. Bei t Entwöhnung: medizinische, psycho- k6rp«<lche MffiunaJe
• inji.<ierte Konjunkliven
An.m ne• tll<he Me rkmiolt
• aulgedun~ntsCesic: ht
der Entwicklung einer Abhängigkeit logische und soziale Hilfestellung in sta- •
• houl~•.~••n!Jeicm"
K"n~enlwuwulentlulteodef
• l rM'IOr
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spielen viele Faktoren wie Persönlich- tionärer oder ambulanter Form (Dauer: •
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h~tigt Arztbevchevv~n
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• M~9f0pr001emen" '>wliierttr Erl ranlungen


keit, Suchtobjekt und soziokulturelles bis sechs Monate) • al ~ oh~ kr•nke Verw3ndl~
(t. B. Lebmlautu k hen)

Umfeld eine entscheidende Rolle. t Nachsorge: Stabilisierung eines


Ca. 3-5% der deutschen Bevölkerung suchtfreien Lebensstils und Wiederein- Abb. 1: Typische Konstellation der Alkoholkrank-
heit [6]
sind abhängig, die Nikotinabhängigkeit gliederung in das Berufsleben
nicht eingerechnet (I Tab. 1).
Der Hausarzt hat hier in seiner familien- t Körperlich: Lebererkrankungen
~Dunkelziffer, v.a. auch derjenigen, betreuenden Funktion v. a. präventio- (Fettleber, Alkoholhepatitis, Leber-
I ~i ; von mehreren Substanzen abhängig neile (Gesundheitsberatung) und früh-
1

zirrhose, Ösophagusvarizen), Magener-


sind (Polytoxikomanie), dürfte weit über diagnostische Aufgaben. Durch eine krankungen (Ulkuskrankheit, Mallory-
den bekannten Zahlen liegen!
sachliche, aber nicht moralisierende Weiss-Syndrom, gastrointestinale
Aufklärung müssen einerseits Suchtpa- Blutungen), Krebseria:ankungen (Hypo-
Kauf-, Schnüffel-, Spiel-, Putz- und Fern- tienten auf psychische, körperliche und pharynx-, Leberzell-, Osophagus- und
sehsucht sind weitere Suchterkrankun- soziale Folgen hingewiesen, anderer- Pankreaskarzinom) , Mangelernährungs-
gen, die zu psychischen, vegetativen seits abhängigen Patienten therapeuti- störungen, Alkoholembryopathien bei
und sozialen Störungen der Patienten sche Hilfen angeboten werden. Alkoholabusus während der Schwan-
führen können. Besonders Jugendliche gerschaft und viele andere mehr
sind hier potentielle Patienten. Alkoholkrankheit t Neurologisch/psychiatrisch:
Alkoholtremor (v. a:. morgens), Entzugs-
Formen der Abhängigkeit Alkohol gehört in Deutschland neben syndrom (Tremor, Ubelkeit, Schlafstö-
dem Tabak zu den legalisierten Sucht- rungen, psychomotorische Angst- und
t Körperliche, physische Abhängig- mitteln. Dies erhöht das Risiko insbe- Erregungszustände), zerebrale Krampf-
keit: Es erhöhen sich Toleranzgrenze sondere auch für Jugendliche, die Kon- anfälle, Polyneuropathie (Hypästhesien/
(durch Rezeptoren-Downregulation) trolle über den Alkoholkonsum zu Parästhesien an Unterschenkeln und
und vegetative Entzugssymptome verlieren und in eine Abhängigkeit zu Füßen), Persönlichkeitsveränderungen
t Psychische Abhängigkeit: starker geraten. Die verschiedenen Stadien sind (emotionale Abstumpfung, oberflächli-
Wunsch bzw. der Zwang, eine Sub- die präalkoholische Phase (Trinken zum che Euphorie, Verrohung, Enthem-
stanz zu konsumieren, ein schwer Spannungsabbau und zwecks Erleichte- mung, Depression), Korsakow-Syndrom
bezwingbares Verlangen, die angeneh- rung), die Prodromalphase (heimliches (Desarien tiertheit, Gedächtnisausfälle
me Wirkung einer Substanz hervorzu- Trinken, Sammeln von Alkoholvorrä- Auffassungsstörung, Anpassungs- '
rufen ten, Entwicklung von Schuldgefühlen), schwierigkeiten), Halluzinationen
die kritische Phase (Kontrollverlust, (akustischer Art), Wahnvorstellung,
Suchttherapeutisches Stimmungsschwankungen, sozialer Suizidalität
Abstieg, erste körperliche Symptome) t Sozial: Sozialer Abstieg (Verlust des
Vorgehen
und schließlich die chronische Phase Arbeitsplatzes, Zerstörung des Familien-
Die Behandlung erfolgt in mehreren (Entwicklung von somatischen Störun- lebens), Verkehrsdelikte, Autofahren
Schritten; Voraussetzung ist die Ko- gen und Folgeerkrankungen). unter Alkoholeinfluss (1/ 5 aller Ver-
operation des Betroffenen: kehrstoten)
Klinik
Diagnostik
Der einfache Alkoholrausch äußert
Substanz Zahl der Abhängigen
sich als exogene Psychose (Exzitation, Bei der Anamnese werden Fragen nach
Tabak / Nikotin 29% (36 % Männer; 21 % Frauen)
Bewusstseinsstörungen und Erinne- Trinkgewohnheiten und der Suchtkar-
Ca. 1 - 3% rungslücken) mit neurologischen Sym-
Alkohol riere gestellt, z. B. in Form des "CAGE-
Medikamente Ca. 1- 1,5% ptomen (Ataxie, Gangstörung, Sprach- Tests" (V. a. Alkoholismus besteht,
Heroin/ Kokain Ca . 0.2 % störung). Relevant sind v. a. die wenn mindestens 2 Fragen positiv
Folgeschäden der Alkohol- beantwortet werden):
1 Tab. 1: Abhängigkeitsprofil der deutschen Bevöl-
kerung.
erkrankung:
l
~l
Leitsymptome und Krankheitsbilder
j --------------------------~~~~~~~~~~~ 78179

t C (cut down) Haben Sie schon mal versucht, Ihren Alko- ekelt sich bereits nach 6-8 Wochen eine Abhängigkeit).
holkonsum zu reduzieren? Opiate, Barbiturate und Benzodiazepine können im Urin
t A (annoyed) Haben Sie sich schon mal geärgert, weil Ihr nachgewiesen werden.
Trinken kritisiert wurde?
t G (guilty) Haben Sie schon mal Schuldgefühle wegen Therapie
Ihres Trinkens gehabt?
t E (eye opener) Benötigen Sie manchmal Alkohol, um mor- Das oben erwähnt suchttherapeutische Stufenschema ist
gens in "Gang zu kommen"? anzuwenden. Bei Patienten mit potentieller Abhängigkeit
empfiehlt es sich, nur kleine Packungen (N 1) zu verschrei-
Wichtig sind während des ärztlichen Gespräches außerdem ben und eine engmaschige Kontrolle durchzuführen. Das
Detailbeobachtungen. Auch die Fremdanamnese kann wert- Ausstellen von Wiederholungsrezepten sollte an einen Arzt-
volle Hinweise geben. Erhöhte Werte von GOT, GPT, y-GT, besuch gekoppelt sein.
MCV, Harnsäure und Harnstoff erhärten den Verdacht,
erhöhtes CDT (carbohydrate deficien t transferrin) beweist Rauchen
einen erhöhten Alkoholkonsum. Weiter kann nach Manifes-
tationen der Folgeerkrankungen (Leberzellverfettung, Leber- Deutschlandweit raucht ca. ein Drittel der Bevölkerung.
zirrhose, Pankreatitis, Ösophagusvarizen) gefahndet werden. Weltweit schätzt man die Zahl auf I ,2 Milliarden. Die
Abhängigkeit wird häufig mit dem Argument der Gewichts-
Therapie reduktion und der Beruhigung heruntergespielt. Die indivi-
duellen und gesellschaftlichen Folgen der Nikotinabhängig-
Das suchttherapeutische Stufenschema wurde bereits keit sind allerdings verheerend: An den tabakassoziierten
erwähnt. Bei nicht motivierten Patienten ist der Hausarzt oft- Krankheiten wie Arteriosklerose, KHK, PAVK, Karzinom-
mals die Person, die dem Patienten "ins Gewissen" reden erkrankungen und COLD sterben jährlich in Deutschland
kann. Ziel der Therapie ist eine Verhaltensänderung und die 110 000 Menschen! Die potentiellen Symptome sind offen-
völlige Alkoholabstinenz. Ein Glas kann für einen Rückfall sichtlich und auf jeder Zigarettenpackung zu lesen.
ausreichen! Zusätzlich zur hausärztlichen Langzeitbetreuung
stehen als Rückfallprophylaxe die medikamentöse Therapie Therapie
mit Disulfiram (Antabus®) und Acamprosat (Campral®) sowie
Selbsthilfegruppen, z. B. AA (Anonyme Alkoholiker), Blaues Mit gutem Beispiel vorangehen, Aufklärung und uneinge-
Kreuz und der Kreuzbund, zur Verfügung. schränkte Motivation, das Rauchen aufzugeben. Wichtig ist
die psychologische Begleitung während der Entwöhnung.
Medikamentenabhängigkeit Probate Mittel sind hier das Herausstellen der positiven As-
pekte der Nikotinkarenz sowie die Unterlassung von Schuld-
Als Abhängigkeit wird die medizinisch nicht indizierte Ver- zuweisungen. Medikamentös stehen temporär unterstützend
wendung von legal erhältlichen, rezeptfreien und rezept- Nikotinpflaster (Nikotinell®) in reduzierender Dosierung und
pflichtigen Medikamenten definiert. Analgetika (Opioide), evtl. Antidepressiva wie Arnphebutamon (Zyban®) zur Ver-
Hypnotika/Sedativa (Barbiturate, Benzodiazepine) und Anti- fügung, wobei hier das NWProfil beachtet werden muss.
tussiva sind die führenden Substanzgruppen. Frauen sind
häufiger medikamentenabhängig.
Zusammenfassung
Klinik • Abhängigkeit ist der übermächtige Drang, eine sub-
jektive Genusshandlung durchzuführen.
Die Entzugssymptomatik entspricht oft dem Zustand vor der • ln Deutschland gibt es ca. 30 Mio. Raucher, ca. 2,5
Medikation. Hier sind Angst, Schlaflosigkeit, Unruhe und
psychotische Zustände führend. Mio. Alkohol- und ca. 1 Mio. Medikamentenabhängige.
• Benzodiazepir:~e und Barbiturate sind die am meisten
Bei Intoxikationen besteht Lebensgefahr! Eine sofortige statio- missbrauchten Substanzen.
näre Einweisung und intensivmedizinische Behandlung sind not-
wendig. • Die Alkoholabhängigkeit hat schwerwiegende körper-
liche, psychische und soziale Folgen.
Diagnostik • An den Folgeerkrankungen das Rauchens sterben in
Deutschland jährlich 110000 Menschen.
Beachtet werden AZ (ist oft eingeschränkt), Hinweise auf
psychische bzw. psychosomatische Episoden, Einstichstellen • Die Suchttherapie beinhaltet die Kontaktphase, die
bei Opiaten, lang bestehende medikamentöse Therapie mit Entgiftung, den Entzug sowie die Nachbetreuung.
fehlender Symptomlinderung (bei Benzodiazepinen entwi-
Urogenitale Beschwerden
Harnwegsinfekt beim Gehen (Grad 2) oder beim Liegen (Grad 3). Grund ist
die Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur z. B. nach
Diese bakterielle Infektion ist meist nicht nur auf Harnröhre Geburt oder bei Adipositas.
und Blase (Zystitis) begrenzt, sondern befallt auch aufstei- t Urgeinkontinenz: Durch unwillkürliche Kontraktion des
gend die Ureteren sowie die Nierenbeckenkelchsysteme. M. detrusor kommt es zum Harnabgang. Ursachen sind
Harnwegsinfekte sind in der allgemeinärztlichen Praxis eine In~~ktionen, Blasentumor, Blasenstein oder Altersvorgänge_
häufige Erkrankung, v. a. Frauen sind aufgrund ihrer anato- t Uberlaufinkontinenz: Abgang von Urin bei prall gefüllter
misch sehr kurzen Urethra besonders gefährdet Die häufigs- Blase, beispielsweise bei nicht behandeltem Prostataadenom
ten Erreger sind E. coli (65-70%), Enterokokken (bis 18%)
und Proteus mirabilis (10-15% l- Therapie
Die Therapie erstreckt sich bei allen Formen über die kausale
Klinik Behandlung (Steinentfernung, Prostata-OP) bis zur aktiven
Die Zystitis äußert sich durch Dysurie, Pollakisurie, Nykt- Mitarbeit des Patienten zur Kontinenzverbesserung (Becken-
urie, evtL Harninkontinenz und suprapubische Schmerzen. bodengymnastik). Die Urgeinkontinenz lässt sich medika-
Bei einem fortgeleiteten Infekt (Pyelonephritis) kommen mentös über einen Zeitraum von 6-12 Wochen gezielt mit
Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Hämaturie und Flanken- Anticholinergika und Spasmolytika behandeln.
schmerzen hinzu.
Prostataerkrankungen
Diagnostik
Die typischen Symptome ("Brennen beim Wasserlassen") Urologische Fragestellungen an den Hausarzt kommen meist
führen bereits zur Verdachtsdiagnose. Bei der klinischen von männlichen Patienten. Hier sollte der Allgemeinmedizi-
Untersuchung zeigt sich bei Nierenbeckenentzündung ein ner sowohl eine präventive als auch verteilende Funktion
Druck- und Klopfschmerz. Weitere Untersuchungen sind übernehmen. Die Zusammenarbeit mit dem fachärztlichen
Urintests (Urostix/Urosediment, Bakteriurie: Keimzahl Kollegen ist, wie in jedem anderen Fachgebiet, als Symbiose
> 105/ml im Mittelstrahlurin), Entzündungswerte (BSG, zu sehen, mit dem Patienten als Gewinner.
CRP) und Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff) im Blut und
die Sonographie zum Ausschluss einer Pyelonephritis Prostataadenom
(gestaute Nierenbecken) oder einer Steinerkrankung.
Bei vielen Männern über 60 Jahren ist im Rahmen der Vor-
Therapie sorgeuntersuchung palpatorisch eine benigne Prostatahyper-
Akuter Harnwegsinfekt plasie nachweisbar. Diese imponiert als prall-elastische, gut
Im Mittelpunkt steht eine kurzzeitige antibiotische Therapie abgrenzbare, indolente Drüse.
(über 5- 7 d) mit einem Breitbandantibiotikum (z. B. Cipro-
floxacin), daneben ist die Spülung der Blase durch reichli- Klinik und Diagnostik
ches Trinken (z. B. Tee, Wasser) wichtig. Leitsymptome sind Pollakisurie und Nykturie, eine erschwer-
te Miktion und Restharnbildung. Ein abgeschwächter Harn-
Chronischer Harnwegsinfekt strahl wird mit Hilfe der Uroflowmetrie gemessen. Die
Bestehen die Symptome nach Antibiotikatherapie weiter Symptome der benignen Prostatahyperplasie werden nach
oder treten rezidivierende Harnwegsinfekte auf, so muss ein Alken in drei Stadien unterteilt (I Tab. I).
Antibiogramm erstellt und danach behandelt werden. Weitere Untersuchungen sind die Sonographie von Prostata
Komplizierte Harnwegsinfekte müssen auf eine mögliche (Größenbestimmung), Blase (Restharnbestimmung) und
Grunderkrankung hin abgeklärt werden. Nieren (Ausschluss eines Harnaufstaus) sowie im Labor evu_
eine PSA-Erhöhung in Abhängigkeit zur Aktivität des
Harninkontinenz Adenoms.

Die Harninkontinenz mir unkontrolliertem Abgang von Harn Therapie


betrifft in Deutschland ca. 3 Mio. Personen. In 1/ 3 der Fälle Die Behandlung baut im kompensierten Stadium I auf einer
liegt auch eine Beeinträchtigung der Stuhlhaltefähigkeit vor. Diätumstellung (v.a. Vermeiden von Alkohol, Nikotin) und
Die Diagnose lässt sich meist schon über die Miktionsana-
mnese (Basisanamnese bei älteren Menschen) stellen, Stadium Klinische Symptome
obwohl viele Patienten aus Schamgefühl diese Problematik
I (Reizsladium) Dysurie, Pollaki surie, abgeschwächter Harnstrahl
verschweigen. Die häufigsten Formen der Harninkontinenz
II (Restharn stadium) Zunahme der Miktionsbeschwerden mit Restharn-
sind: bildung (> 100 ml)

111 (Dekompensa tion sstadium) Überl aufblase, Hydronephrose, Niereninsuffizienz


t Stressinkontinenz: unwillkürlicher, oft unbemerkter
Abgang von Urin beim Pressen, Husten, Niesen (Grad 1), I Tab. 1: Klinisch e Stadieneinteilung der BPH .
Leitsymptome und Krankheitsbilder
80 181

einer konservativen, medikamentösen Therapie mit a-Blo- Therapie


ckern (Doxazosin®, Terazosin®), Hormonpräparaten (Antian- Im Frühstadium (Tl bzw. TZ NO MO) ist die Behandlungs-
drogene) und Phytoterapeutika auL Im Stadium II ist eine möglichkeit noch kurativ mittels Prostatektomie und Bestrah-
relative, im Stadium III eine absolute Operationsindikation lung. In fortgeschrittenen Stadien ist der Tumor nicht mehr
gegeben_ heilbar_ Dies unterstreicht den hohen Stellenwert der Vor-
sorgeuntersuchung zur Krebsfrüherkennung.
Prostata ka rzi nom
Sexual problerne
Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor bei
Männern über 60 Jahre. Oft ist das Tumorwachstum latent Sexuelle Probleme finden sich sehr häufig. Sie können
und deswegen in einem Frühstadium nicht zu diagnostizie- sowohl primär als Folge von Psychosomatosen und sozialen
ren. Beziehungsstörungen oder sekundär als Folge einer psychi-
schen Problematik bei Beziehungskonflikten, bei somati-
Klinik schen Erkrankungen oder nach medikamentöser Therapie
Es gibt keine Frühsymptome, ein Grund, weshalb das Scree- auftreten. Eine individuell befriedigende Sexualität ist ein
ning im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen so wichtig ist wichtiger Bestandteil von subjektiver, psychobiologischer
Im fortgeschrittenen Stadium ist meist eine Harnwegskom- Gesundheit. Da allerdings die Bereitschaft der Patienten,
pression mit Dysurie, Pollakisurie, Nykturie und Hämaturie über sexuelle Probleme zu sprechen, auch heute noch
auffällig. extrem tabubehaftet ist, fällt dem Arzt die Thematisierung
zu_ Ein selbstverständlicher Ton und eine wertfreie Beratung
sind der richtige Weg, um zusammen mit dem Patienten
~ schmerzlose Hämaturie ist hochgradig tumorverdächtig! mögliche Dysfunktionen oder Konflikte zu erarbeiten.
Die Beratung des Hausarztes erfolgt meist den Altersphasen
angepasst. So stehen im Jugendalter v_a. Themen wie Mas-
Diagnostik turbation, Kontrazeption oder Erregungsstörungen (Orgas-
Die Diagnose stützt sich neben der klinischen Untersuchung musstörungen) im Vordergrund. Wichtig sind allerdings auch
(vergrößerte, höckerige Prostata mit verschiedenen Konsis- die Aufklärung und das Gespräch über sexuell übertragbare
tenzen bei der rektalen Untersuchung) auf den Tumormarker Krankheiten (z. B. AIDS, Syphilis). Sexuelle Problematiken
PSA, der im Blut erhöht nachgewiesen werden kann. Dies im Erwachsenenalter sind oft der Libidoverlust, die erektile
fällt im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung in den Aufgaben- Dysfunktion oder ein nicht erfüllter Kinderwunsch. Das
bereich des Allgemeinarztes. Die Sicherung der Diagnose Klimakterium und die sexuelle Aktivität im Alter sind eben-
erfolgt fachärztlich über die histologische Untersuchung falls Themen der ärztlichen Beratung.
einer Biopsie.

Zusammenfassung
• E. coli ist der häufigste Erreger des Harnwegs infekts (HWI)_
• Erstsymptom des HWI ist ein "Brennen beim Wasserlassen".
a Neben der antibiotischen Therapie des HWI ist reichliche Flüssigkeitsauf-
nahme essentiell.
• Viele Männer > 60 Jahre haben eine vergrößerte Prostata.
• Die rektale Untersuchung und Beurteilung der Prostatagröße bzw. -konsis-
tenz ist wesentlicher Bestandteil der Vorsorgeuntersuchung.
• Das Prostatakarzinom hat keine Frühsymptome.
• Alle Männer > 45 Jahre sollten zu einer routinemäßigen Krebsvorsorge
angehalten werden_
Uncharakteristisches Fieber
Fieber ohne erkennbare Ursache ist das häufigste Beratungs- weise können Kinder innerhalb kurzer Zeit sehr hohe Tem-
problem in der Allgemeinmedizin. Der Arzt kann hier zum peraturen entwickeln, ohne dass sie ein ausgeprägtes Krank-
Zeitpunkt der Untersuchung meist nicht abschätzen, in wel- heitsgefühl empfinden. Ältere Menschen hingegen mit mäßig
chem Stadium sich das Fieber derzeit befindet und welchen erhöhter Temperatur sind oft sehr anfällig für kardiale Proble-
Verlauf es nehmen wird. So kann beispielsweise das Fieber me (z. B. Ausbilden einer Insuffizienz) und müssen deshalb
nach wenigen Stunden ohne wesentliche weitere Krankheits- konsequent antipyretisch behandelt werden.
symptome wieder abklingen, es können aber auch charakte-
ristische und durchaus schwere Symptome hinzukommen. Dauer der Temperaturerhöhung
Eine "normale" Fiebererhöhung als Allgemeinreaktion des
Fieberbeurteilung Körpers auf banale Erkrankungen klingt meist nach
2-5 Tagen wieder ab. Länger anhaltende Temperatur-
Die Unterscheidung zwischen einer banalen und gefähr- erhöhungen (> 14 Tage) sind die Ausnahme und müssen
lichen Ursache für das präsentierte Fieber ist nicht leicht konsequent abgeklärt werden.
Wichtige Hilfen hierfür sind:
Verlauf der Temperaturerhöhung
Höhe des Fiebers Oft kann der Verlauf des Fiebers Hinweise auf die Grunder-
Fieber ist eine Sollwerterhöhung der Körpertemperatur auf krankung geben. Da heute allerdings schon sehr früh antipyre-
> 38 oc_ Die Messung unterliegt je nach Ort verschiedenen tisch und antibiotisch therapiert wird, kommt es zu iatrogenen
Genauigkeitsgraden_ Die rektale Messung gibt hierbei im Veränderungen des Fieberverlaufs, die Diagnostik ist somit er-
Vergleich zur oralen und axillären Messung die exakteste schwert. Verschiedene Fiebertypen sind in I Tab. 2 dargestellt.
Körpertemperatur an. Pathologisch erhöhte Körpertempera-
turen müssen von physiologischen Temperaturerhöhungen Ursachen
(zirkadiane Rhythmik, Schwangerschaft, zweite Hälfte des Häufige Ursachen von uncharakteristischem Fieber sind aku-
Menstruationszyklus) abgegrenzt werden. I Tab. 1 gibt die te oder chronische Infektionen (bakteriell oder viral), v. a_ der
verschiedenen Fieberstufen an: oberen Luftwege (z. B. Tonsillitis, Bronchitis, Otitis medial,
exanthemische Infektionskrankheiten (Masern, Röteln,
Subjektives und objektives Befinden Windpocken), Enteritiden und Harnwegsinfekte. Seltene
Das subjektive Empfinden des Patienten ist meist ein ent- Ursachen sind Endokarditis, Tuberkulose, Hyperthyreose,
scheidender Hinweis auf das Vorliegen von Fieber. Patienten Autoimmunerkrankungen, Kollagenosen, Immunschwäche
mit Fieber fühlen sich i. d. R. müde, klagen über Mattigkeit seltene Infektionen (z. B. Tropenkrankheiten), Zustand nach
und Gliederschmerzen und legen sich deshalb meist ins Bett. Medikamenteneinnahme, Thrombose und Herzinfarkt.
Hier decken sich subjektives Fiebergefühl und objektiv erho-
bener Befund. Das ist allerdings nicht immer so - beispiels- Auftreten weiterer Symptome
Ein Hinzukommen weiterer Symptome lässt sich diagnos-
tisch gut verwerten und erleichtert die Ursachenfindung. So
I Tab. 1: Einteilung der
Normale Temperatur < 37,5 °C Fiebertemperaturen. entwickeln sich häufig in Zusammenhang mit Fieber Hals-
Subfebrile Temperatur < 38,0 °C schmerzen, die meist als Druck- und Trockenheitsgefühl
Mäßiges Fieber < 38,5 oc imponieren und die von Schluckbeschwerden begleitet sein
Hohes Fieber "' 38,5 °C
können. Über die klinische Untersuchung lässt sich der Ent-
zündungsherd (Tonsillen, Pharynx) näher eingrenzen. Husten
Hyperpyrexie (Lebensgefahr) "'41,0 oc
und Schnupfen lassen an eine Erkrankung der oberen Atem-
wege denken. Eine Heiserkeit kann sich entwickeln, wenn
Fiebertyp Charakteristikum Mögliche Erkrankungen eine Entzündung des Larynx vorliegt. Tritt die Kombination
Febris continua > 39 ' C und nicht mehr als 1°C Virusinfektionen, Typhus, Fieber und Heiserkeit bei Kindern auf, so ist der gefährlich-
Schwankung zwischen morgens Fleckfieber abwendbare Verlauf des Krupp-Syndroms zu beachten.
und abends

Febris remittens Tagesschwankungen bis zu 2 ' C Lokalinfektionen (Sinusi-


~pp-Syndrom
I ~:~'Krupp
tis, Harnwegsinfekt), Tbc
Syndrom ist die häufigste Ursache für akut obstruk-
Febris intermittens Tagesschwankungen von mehr Sepsis, Abszess, Malaria tive Atemwegsbehinderungen bei Kindern. Ca. 95% der Krupp-
als 2 °C, Hinweis auf Erreger- anfällesind viraler Genese (sog. Pseudokrupp) und nicht sehr
einschwemmung in das Blut gefährdend für das Kind. Die Symptome sind neben inspirato-
Febris undulans Länger andauernde Temperatur- Morbus Hodgkin, rischem Stridor ein "bellender" Husten und Heiserkeit. Die
erhöhungen mit Fieberanstieg, Brucellose Therapie erfolgt mit der Inhalation von Wasserdampf, ggf. kön-
einige Tage Kontinua, dann nen Antipyretika gegeben werden. Allerdings muss man diese Art
Fieberabfall und fieberfreies von Kruppanfall von einer potentiell lebensbedrohlichen Differen-
Intervall tialdiagnose, der akuten bakteriellen Epiglottitis, unterscheiden
können (I Tab. 3).
I Tab. 2: Verschiedene Fiebertypen.
Leitsymptome und Krankheitsbilder
82183

Diagnostik
Symptome Pseudokrupp Akute Epiglottitis

Allgemeinzustand Befriedigend Akut krank


Anamnese
Fieber < 39 °C > 39 °C
Da die Bandbreite der zugrunde liegenden Erkrankungen
sehr groß ist, empfiehlt sich eine gründliche Anamnese mit Huste n Bellend Kaum

Fragen nach: Hei serkeit Ausgeprägt Kaum

Dysphagie Kaum Stark

~ Fieberbeginn, -dauer, -verlauf und -schüben Beginn Oft geht ein Infekt voraus Plötzlich (absoluter Notfall)
~ Subjektivem Befinden: Mattigkeit, Appetitlosigkeit, Schlaf-
I Tab. 3: Diffe rentialdiagnose von Laryngotracheobronchitis und Epiglottitis.
störungen, Frösteln, Husten, Schnupfen, Hals-, Kopf-, Ohren-, Nach [9]
Gliederschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Durchfall/ Obstipa-
tion
• Auslandsreisen
~ Medikamenteneinnahme (z. B. Steroide, Zytostatika,
Immunsuppressiva) und Selbstmedikation
• Vorerkrankungen (z. B. Tumorerkrankungen)
Therapie
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung umfasst neben der Erhebung der Primär sollten die Patienten aufgeklärt werden, dass Fieber
Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Atmung, Temperatur, Orien- eine Abwehrreaktion des Körpers darstellt. Als Basismaßnah-
tierung) die genaue Fiebermessung (immer an dem gleichen men bei leichten Fieberverläufen eignen sich Bettruhe und
Ort, sonst keine Referenzwerte). Des Weiteren wird eine kalte Umschläge (Wadenwickel). Da von dem Fieber der
Inspektion des Körpers, insbesondere von Armen und Beinen Wasser- und Elektrolythaushalt (Verlust bis ca. 1 1/d!) betrof-
(z. B. Suche nach Erysipel), Nase, Mund/Rachen und Ohren, fen ist, muss dieser durch häufiges Trinken ausgeglichen
durchgeführt. Lymphknoten, Nervenaustrittspunkte (NAP) werden. Als medikamentöse Therapie kommen Antipyretika
und Abdomen werden palpiert, Herz und Lunge auskultiert. (z. B. ASS, Paracetamol) in verträglichen Tagesdosen zum
Einsatz. Allerdings sollten Kinder wegen der Möglichkeit
Weitere Untersuchungen lebensbedrohlicher Komplikationen (Reye-Syndrom) kein
Des Weiteren können ein Differentialblutbild (mit Entzün- ASS erhalten. Eine sofortige Anwendung von Antibiotika bei
dungszeichen BSG, CRP, Leukozyten), eine Blutkultur, die uncharakteristischem Fieber kann gefährliche Verläufe ver-
Gerinnungsparameter, der Urinstatus und ggf. eine Stuhlkul- schleiern, die weitere Diagnostik erschweren und die all-
tur differentialdiagnostisch weiterhelfen. Die Sonographie gemeine Resistenzlage verschlechtern. Sie sollten deshalb
des Abdomens erlaubt zudem das Erkennen einer vielleicht nur bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Infektion
richtungsweisenden Veränderung innerer Organe. verwendet werden.

Zusammenfassung
X Uncharakteristisches Fieber ist das häufigste Symptom in der Allgemein-
medizin.
X Subjektives Befinden und die objektive Messung korrelieren nicht immer
miteinander.
X Fieberhöhe, -dauer und -verlauf sind wichtige Parameter, die ständig
überwacht werden sollten.
X Häufige Ursachen sind häufig, seltene Ursachen sind selten.
X Die akute Epiglottitis bei Kindern ist ein Notfall und muss stationär
behandelt werden.
X Die Anamnese und klinische Untersuchung sind gründlich zu erheben.
X Länger bestehendes Fieber (> 2 Wochen) muss abgeklärt werden.
Schwere akute Erkrankungen
Der Allgemeinarzt sieht in seiner primärärztlichen Funktion Bei fulminantem Verlauf (Waterhouse-Friderichsen-Syn-
im Rahmen der Praxissprechstunde und der Hausbesuche drom) kommt es zu einer Meningokokkenenzephalitis mit
mitunter schwere Krankheitsbilder und -verläufe. Hier ist ausgeprägter neurologische Symptomatik (Apathie, Bewusst-
neben dem diagnostisch-therapeutischen Denken die Beurtei- seinseintrübung, Hirnnervenlähmung, Krämpfe), Organbefall
lung des gefährlich-abwendbaren Verlaufes gefragt Beispiel- der Haut, der großen Gelenke, der Nebennieren und des
haft seien in der Folge einige bedrohliche Erkrankungen auf- Myokards. Als zusätzliches, meist letales Symptom wird eine
geführt, die vom Allgemeinarzt rasches und zügiges Handeln disseminierte intravasale Gerinnung (DJC) beobachtet.
fordern. Oft ist eine unverzügliche stationäre Einweisung
geboten, um der Gefahr zu begegnen. Diagnostik

Sepsis lt Anamnese: Eine Infektionsanamnese mit Fragen nach den


beschriebenen Prodromi Abgeschlagenheit, Kopf- und Glie-
Die Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand und muss derschmerzen und den vegetativen Zeichen (hoher Fieber-
unverzüglich stationär behandelt werden. Sie ist definiert als verlauf) ist Grundlage einer adäquaten diagnostischen Heran-
Septikämie (Systemkrankheit, verursacht durch Bakterien gehensweise. Aber auch eine Umgebungsanamnese muss
bzw. Toxine im Blut) in Kombination mit einem "systemic unter der Annahme der Krankheitsübertragung durchgeführt
inflammatory response syndrome" (SIRS, I Tab. 1). werden.
Liegen diese Kriterien zusammen mit einer Infektionskrank-
heit vor, so muss neben einer Infektsanierung und antibioti-
schen Therapie auch ein mögliches Organversagen behandelt
Brudzinski-Zeichen
werden. Dies erfolgt meist intensivmedizinisch. Der Allge-
meinarzt muss eine solche lebensbedrohliche Situation
erkennen und die ersten Schritte der Therapie einleiten.

Meningitis Positiver Brudzinski:


Passive Kopfbewegung
Die Meningitis ist eine Entzündung der das Gehirn und nach vorn führt zu
reflektorischem Anzie-
Rückenmark umgebenden Häute. Ursache können Viren hen der Beine
(Mumps-, ECHO-, Polio-, Arbo-, Coxsackie-Viren) oder Bak-
terien sein. Die häufigsten Erreger hängen auch von den
Altersgruppen ab und sind bei Säuglingen E. coli und Strep-
tokokken der Gruppe B, bei Kleinkindern Meningokokken
(Neisseria meningitidis), Haemophilus influenzae und bei Kernig-Zeichen
Erwachsenen Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae).
Der Infektionsweg verläuft meist als Tröpfcheninfektion, aber Kernig-Zeichen: Passive
auch hämatogen oder per continuitatem. Anhebung des Beines führt zu
reflektorischer Beugung im
Kniegelenk durch
Klinik den Patienten

Prodromi wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Glieder-


schmerzen können sich innerhalb weniger Stunden entwi-
ckeln. Als Leitsymptome der Meningitis imponieren heftige
Kopf- und Nackenschmerzen, meningeale Reizerscheinungen
und septische Temperaturen (39-41 °C). Weitere vegetative
Zeichen sind Erbrechen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung,
Trinkschwäche beim Säugling, Licht- und Geräusch-
Lasegue-Zeichen
empfindlichkeit, Krampfneigung, ggf. petechiale Blutungen
und Gelenkschwellungen. Positiver Lasegue: Pat. liegt
flach, Anheben des gestreck-
ten Beins führt zu Rücken-
Temperatur > 38 "C oder< 36 °C
schmerz (bei Bandschei-
Ta chykardie > 90/min benvorfall, Ischialgie,
"Meningismus")
Tachypnoe > 20/min

PCO, < 32 mmHg

> 12 000 bzw. < 3800/mm' , Stabkernige > 10%


Leukozyten

I Tab . 1: Kriterien für das Vorliegen eines SIRS. [22] I Abb . 1: Meningismuszeichen. [61
Leitsymptome und Krankheitsbilder
84185

Normalbefund Viral Bakteriell Tuberkulös Grad Symptome


Aussehen Klar Klar bis trübe Eitrig-trübe Trübe, viskös 0 Lokal begre nzte kutane Rea ktion ohne klinische Bedeutung

Zellzahl < 12(3 pro f!g 100- 3000(3 > 3000(3 10 - 3000/3 I [leichte Reaktion) Allgemeinsymptome [Unruhe, Schwindel, Kopfschmerz,
pro ~g pro J.lg pro J.lg Angst) und Hautreaktionen (Juckreiz, Erythem, Quaddeln,

Zellart Lymphozyten, Urtika ria, Schleimhautschwell ung)


Lymphozyten Granulozyten Gemischt
Monozyten II (ausgeprägte Zusä tzlich: Kreislaufdysregulation (Biutdruckabfall, Tachy-
Reaktion) kardie), gasireintestin ale Symptome (Übelkei t, Erbrechen)
Liquoreiweiß 12- 45 mg/dl < 100 mg/dl > 100 mg / dl > 100 mg/dl
und beginnende Bronchos pastik mit leichter Dyspnoe
Glukose > 0,5 > 0,5 < 0,5 <0,5
111 (schwere Reaktion) Zusätzlich: schwere Bronchospas tik (Asthmaa nfa ll ), Kreis-
Laktat 1,5 - 2,0 mmol/ 1 < 3,5 mmol/ 1 > 3,5 mmol/ 1 > 3,5 mmol/1 laufschock und Bewusstseinseintrübung

I Tab. 2: Typische Liquor befunde bei Mening itis. IV (vital bedrohlich) Herz-Kreislauf-Stillstand

I Tab 3: Schweregrade der anaphylaktischen Reaktion.

t Klinische Untersuchung: Neurologische Auffälligkeiten, Therapie


wie der sog. Opisthotonus (Kopf ist stark nach hinten
gestreckt, die Beine sind angezogen] und die positiven Ner· In der Akutsituation ist schnelles Handeln gefragt! Der
vendehnungszeichen nach Lasegue, Kernig und Brudzinski Patient wird flach gelagert, die Allergenzufuhr wird gestoppt.
sind selbst bei milden Verläufen der Meningitis zu beobach- Des Weiteren verschafft man sich einen großlumigen venö·
ten (Meningismuszeichen I Abb. 1). sen Zugang. Auf eine Reanimation muss man vorbereitet
t Weitere Untersuchungen erfolgen stationär. Hierzu sein.
gehört neben der Laboruntersuchung (Differentialblutbild) Die -medikamentöse Therapie erfolgt mittels Volumen·
die diagnostisch entscheidende Liquoruntersuchung. Diese substitution (z. B. Ringer· Lösung), Adrenalin (Suprarenin®)
dient der Unterscheidung zwischen bakterieller, viraler und als Spray oder 0,5- 1 mg i. v., Kortikoide (Prednisolon
tuberkulöser Meningitis (I Tab. 2) . 500 mg i. v.) und Histaminantagonisten (Clemastin 4 mg i. v.
oder Cimetidin 400 mg i. v. ).
Therapie

Bei Verdacht auf Meningitis muss eine sofortige Notfallein-


weisung in die Klinik zur Liquordiagnostik und Therapie
erfolgen. Wichtig ist die schnelle Behandlung nach erfolgter
Liquorpunktion, die ggf. nach Bestimmung des Erregers
umgestellt wird. Eine Isolation des Patienten bei Meningo-
kokkenmeningitis (Einzelzimmer, hygienische Schutzmaß-
nahmen) ist notwendig.
Symptomatisch erfolgt die Behandlung der Begleiterschei- Zusammenfassung
nungen, z. B. des erhöhten Hirndrucks. Die medikamen- • Der Allgemeinarzt muss auch auf schwere, akute
töse Therapie einer bakteriellen Meningitis erfolgt mit Anti-
Krankheitsbilder vorbereitet sein.
biotika, anfänglic h mit Cephalosporinen der 3. Generation
(Cefotaxim, Claforan®) und Aminopenicillin, dann nach X Die Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand und
Antibiogramm mit einer keimspezifischen Therapie. Bei erfordert eine stationäre Therapie.
Meningokokkenmeningitis werden enge Kontaktpersonen • Die Meningitis kann viraler oder bakterieller Genese
einer Chemoprophylaxe mit Rifampicin (2 x 600 mg/d)
über 2-4 Tage unterzogen. Als Prophylaxe ist eine aktive sein.
Immunisierung gegen Haemophilus influenzae b schon im • Die stationär durchgeführte Liquorpunktion ist das
Kindesalter durch den Allgemeinarzt empfohlen. Bei einer entscheidende differentialdiagnostische Mittel.
viralen Meningitis und Enzephalitis sind neben der sympto·
• Der Allgemeinarzt sollte immer auf anaphylaktische
matischen Therapie ggf. Virostatika indiziert.
Reaktionen des Patienten nach Medikamentengabe
Anaphylaxie, anaphylaktischer Schock vorbereitet sein.
X Eine ausgeprägte Anaphylaxie ist eine absolute Not-
Die anaphylaktische Reaktion stellt eine allergische Sofortre·
aktion auf bestimmte Allergene, aber auch auf Medikamente fallsituation und muss intensivmedizinisch betreut
(z. B. Penicilline, Lokalanästhetika) dar, die in verschiedenen werden.
Schweregraden ablaufen kann (I Tab. 3).
Häufige Beschwerden bei Kindern
Kinder leiden oftmals an Infektionen tremitäten. Im Labor zeigt sich eine symptomewie Mattigkeit, Kopf-, Hals-
der oberen Atemwege. Besonders Verminderung der Leuko- und Lympho· und Ohrenschmerzen bzw. Fieber.
betroffen sind hier die Schleimhäute im zyten bei vermehrten Eosinophilen.
Mund·, Nasen· und Rachenraum. Elter· Komplikationen
licher Nikotinkonsum steigert das Risi- Komplikationen
ko (v.a. bei Babys und Kleinkindern), Häufigste Komplikation ist die Mumps-
an den Atemwegen zu erkranken, aber Die häufigsten Komplikationen sind orchitis (ca. 20-35 %!) beim Mann, die
auch der Kontakt zu anderen Kindern bakterielle Superinfektionen auf den zu Sterilität führen kann (I Abb. 2).
(Kindergarten, Schule) fördert die Über- entzündlich veränderten Schleimhäu· Seltener sind Myokarditis, Meningitis,
tragung und Verbreitung von pathoge· ten, die Krankheitsbilder wie Pneumo- Polyarthritis, Pankreatitis und Leber-
nen Keimen. Im Folgenden sind kinder- nie, Otitis media, Krupp und Enzephali· bzw. Nierenbeteiligung.
spezifische Krankheiten behandelt, die tis verursachen.
dem Allgemeinmediziner in der täg- Therapie
lichen Praxis begegnen. Therapie
Symptomatische Behandlung und Pro-
Masern (Morbilli) Die symptomatische Behandlung phylaxe wie bei Masern.
erfolgt mit Antitussiva und Antipyretika
Masern gehören zu den weltweit häu· (allerdings kein Aspirin!) zur Linderung Scharlach (Scarlatina)
figsten Infektionskrankheiten mit einem der begleitenden Beschwerden. Die
hohen Kontagions- und Manifestations- Kinder sollten bis zum Abklingen des Scharlach wird durch ß·hämolysierencte
index. Die Übertragung erfolgt durch Exanthems wegen Infektionsgefahr iso· Streptokokken der Gruppe A ausgelöst.
Tröpfcheninfektion, das zugrunde lie- liert werden. Prophylaktisch steht ab Es handelt sich um eine Tröpfchenin-
gende Virus gehört zur Gattung der dem 15. Lebensmonat eine Kombina- fektion mit einer Inkubationszeit von
Paramyxoviren. Die Inkubationszeit tionsimpfung gegen Masern, Mumps 2-5 Tagen. Zunächst kommt es zu
beträgt ca. 9- 14 Tage, Infektiosität der und Röteln (MMR) zur Verfügung, die einer Lokalinfektion und damit zu einer
Patienten ist allerdings von Beginn des nach zweimaliger Injektion einen lang- antitoxischen Immunität. Da es aber
Prodromalstadiums bis zum Abklingen jährigen Schutz bietet. etwa 80 verschiedene Toxine gibt, ist
des Exanthems gegeben. es möglich, mehrfach an Scharlach zu
Mumps erkranken.
Klinik und Diagnostik (Parotitis epidemica)
Klin ik
Im Prodromalstadium kommt es zur Mumps ("Ziegenpeter") ist eine
Infektion der Schleimhäute, Konjunkti- Schwellung der Speicheldrüsen (GI. Die Beschwerden beginnen plötzlich
ven und oberen Luftwege mit Husten, parotidea) mit gehäuftem Vorkommen und bestehen in hohem Fieber, Erbre-
Schnupfen, Photophobie und Fieber so- in der kalten Jahreszeit. Der Erkran· chen, Halsschmerzen, Husten und
wie zum Befall der regionären Lymph- kungsgipfelliegt zwischen dem 4. und Kopfschmerzen. Daneben treten sub-
knoten. Pathognomonisch sind die sog. 15. Lebensjahr, die Übertragung erfolgt mandibuläre Lymphknotenschwellun-
Koplik-Flecken, ein kalkspritzerartiges durch Tröpfcheninfektion. gen, Pharyngitis und Angina tonsillaris
Enanthem auf der Wangenschleimhaut auf. Die Zunge ist zunächst belegt, ab
meist gegenüber den Molaren. Klinik und Diagnostik dem vierten Tag entwickelt sich dann
Das Exanthem (I Abb. 1) ist gekenn- eine sog. Himbeerzunge. Ein Exanthem
zeichnet durch großfleckige, papuiöse, Typisch ist die schmerzhafte Parotis- mit stecknadelkopfgroßen Papeln brei-
konfluierende Effloreszenzen im Ge- schwellung mit regionaler Lymphkno· tet sich zunächst auf dem Oberkörper,
sicht und hinter den Ohren mit Aus- tenbeteiligung und starken Schmerzen den Gelenkbeugen und Leisten, dann
breitung über den Stamm zu den Ex- beim Kauen. Dazu kommen Allgemein- über den gesamten Körper aus, wobei
typischerweise das Mund-Kinn-Dreieck
ausgespart bleibt.
I Abb . 1: Masernvirusexanthem am Stamm mit
leicht erhabenen, teilweise konfluierenden
Effloreszenzen. [14]
Diagnostik

Die Diagnose des Scharlachs ist bei Prä-


sentation der sog. Himbeerzunge bzw.
bei vorliegendem Exanthem eine Blick-
diagnose. Im Labor zeigen sich eine
Eosinophilie, erhöhte BSG und ein
Anstieg des Antistreptolysintiters (ASL).
L Spezielle Themen
86187
~~
~ ------------------------------------------~~~~~~

Die bakterielle Kultur aus dem Nasen- IAbb. 2: Mumpsorchi tis bei einem 12-jährigen
Knaben. [ 11 [
Rachen-Abstrich ist auf ß-hämolysie-
rende Streptokokken positiv.

Komplikationen

Es kommen toxische Verläufe mit Herz-


Kreislauf-Versagen, Krämpfen, Durchfäl-
len, Myokarditis, eitriger Sinusitis, Ton-
sillitis oder Otitis media vor. Möglich ist
auch ein septischer Verlauf mit Menin-
gitis.

Therapie Klinik Lichtreflex; bei eitriger Entzündung ist


das Trommelfell zusätzlich vorgewölbt.
Die Therapie der Wahl ist Penicillin Es tritt ein allgemeines Unwohlsein auf Mit der Hörprüfung (nach Weber)
über mindestens 10 Tage. Alternativ (die Kinder weinen und schreien!), evtl. erfolgt die Testung auf eine vorliegende
können (z. B. bei Penicillinallergie) auch begleitet von Fieber. Typisch sind hef- Schallleitungsstörung.
Cephalosporine der 2. Generation oder tigste Ohrenschmerzen, die von den
Makrolide verwendet werden. Kindern allerdings meist nicht lokali- Komplikationen
siert werden können, dazu können
Otitis media Schwerhörigkeit und Schwindel kom- Die akute Form kann in eine chroni-
men. sche Otitis media mit potentiellen Hör-
Die Mittelohrentzündung geht meist einschränkungen bis zum Hörverlust
von einer akuten, fiebrigen Infektion und Mastoiditis übergehen. Daneben
des Nasen-Rachen-Raumes (z. B. Rhini- ~glinge greifen sich bei einer Otitis besteht die Gefahr eines Temporallap-
tis, Tonsillitis) aus. Diese Entzündung I ~:Udia häufig an ihr Ohr. penabszesses und einer Meningitis.
aszendiert über die Tuben (Eustachische
Röhren) und führt zu einer Beteiligung Diagnostik Therapie
des Mittelohres. Oie Tuben sind bei
Kindern im Vergleich zu Erwachsenen Bei der Anamnese wird nach vorausge- Wichtig ist eine frühzeitige antibioti-
kürzer, weshalb sie häufiger betroffen gangenen Infekte im Nasen-Rachen- sche Therapie mit Penicillin oder einem
sind. Haupterreger sind Pneumokokken Raum gefragt. Die Otoskopie zeigt ein Makrolid. Zusätzlich können abschwel·
und Haemophilus influenzae. gerötetes Trommelfell mit fehlendem Iende Nasentropfen gegeben werden.

Zusammenfassung
ac Masern haben einen hohen Kontagions- und Manifestationsindex. Das
Exanthem ist großflächig-papulös und beginnt primär im Gesicht und hin-
ter den Ohren.
ac Die Prophylaxe gegen Mumps erfolgt in einer Kombinationsimpfung gegen
Masern und Röteln.
ac Pathognomonisch für Scharlach ist die sog. Himbeer- bzw. Erdbeerzunge.
ac Säuglinge mit einer Otitis media greifen sich häufig an das Ohr.
Schmerzen und Schmerztherapie
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserleb- Dimension Zeit spielt dabei in der Unterscheidung zwischen
nis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung akutem und chronischem Schmerz eine entscheidende Rolle.
verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung Weitere, spezielle Fragen in einer fundierten Schmerzanalyse
beschrieben wird. beinhalten:
(Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes) t Lokalisation (Wo genau ist der Schmerz? Wo ist er nicht?)
Schmerzen sind ein häufiges Begleitsymptom ernsthafter, aber t Entwicklung und Verlauf des Schmerzes (chronisch, pha-
auch banaler Erkrankungen. In der Frühphase vieler Krank- sisch, rhythmisch]
heiten tritt Schmerz als wichtiges Warnsignal auf und lässt t Charakter des Schmerzes (blitz-, anfall-, kolikartig, gleich-
auch Rückschlüsse auf die Art und Lokalisation der Schä- mäßig, hell, dumpf)
digung zu. Der Umgang mit Schmerz in unterschiedlichster t Bedingungen für das Auslösen, eine Verschlimmerung bzw.
Ausprägung ist das "täglich Brot" des Allgemeinmediziners. Besserung des Schmerzes
Das Entwickeln effizienter Behandlungsstrategien ist sowohl t Begleitphänomene (vegetativ, somatisch, sensibel)
für das Gesundheitsgefühl der Patienten als auch für die
Bestätigung des Behandelnden ungemein bedeutsam. Um die Schmerzintensität eines Patienten bei Erstunter-
suchung und Therapiekontrollen zu messen, kann sich der
Häufig behandelte Schmerzformen Allgemeinmediziner relativ einfacher Verfahren bedienen.
Die visuelle und numerische Analogskala sind bewährte
Akuter Schmerz Messmethoden (I Abb. 1).

Der akute Schmerz ist meist Folge einer direkten Gewebe- Schmerztherapie
schädigung. Darüber hinaus hat er eine sehr wertvolle Funk-
tion, nämlich die Erhaltung der körperlichen Unversehrtheit Eine optimale Schmerztherapie verläuft kausaltherapeutisch
des Organismus. Die Schmerzdauer des akuten Schmerzes d.h., die Ursache des Schmerzes wird behandelt und bes- '
ist mit bis zu sechs Monaten definiert, eine Therapie findet tenfalls beseitigt. Hierfür gibt es verschiedene Ansätze aus
unmittelbar auf das Schmerzereignis statt. Beispiele sind vis- vielen Bereichen der Medizin. Wichtig sind das interdiszipli-
zerale Koliken, Myokardinfarkt oder Kopfschmerzen. näre Auseinandersetzen mit dem Schmerzpatienten und die
Zusammenarbeit auf verschiedenen therapeutischen Ebenen
Chronischer Schmerz mit dem Ziel der Schmerzfreiheit des Patienten. Hierbei
müssen im Arzt-Patienten-Verhältnis einige Grundregeln ein-
Als chronischen Schmerzzustand bezeichnet man über mehr gehalten werden:
als sechs Monate anhaltende Schmerzen. Er entsteht, wenn
der Organismus ständigen Schmerzreizen ausgesetzt ist, sich t Vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt und
dadurch ein sog. Schmerzgedächtnis entwickelt hat und das Patient
Schmerzinhibitorische System des Körpers funktionsunfähig t Aktive Anteilnahme und Befolgen des gemeinsam erstell-
wird. Diese Schädigung begünstigt die Entwicklung und Auf- ten Therapiekonzepts
rechterhaltungchronischer Schmerzzustände. Die Therapie t Beachten und Prophylaxe möglicher Nebenwirkungen der
fokussiert sich auf eine Schmerzverhinderung, die Dosisan- Therapie
passung von Schmerzmitteln erfolgt individuell und nach
einem erstellten Zeitplan.
~rstes Ziel in der Schmerztherapie ist ein rechtzeitiges An-
1 ~::en gegen die Schmerzen und das Verhindern einer Schmerz-
Tumorschmerz chronifizierung, also der Ausbildung zur "Schmerzkrankheit".
Hier sollte man bei hartnäckigen Schmerzen auch keine Scheu
Tumorschmerzen treten meist im Terminalstadium zahlrei- vor der Verwendung von Opiaten haben.
cher Karzinome auf und sind aufgrund ihres nur schwer
definierbaren Verlaufs und Charakters therapeutisch schwer Im Folgenden sind verschiedene Ansätze zu einer umfassen-
beherrschbar. Grundsätzlich wird hier nach einem Stufen- den Schmerztherapie erläutert. Der behandelnde Arzt kann
schema (I Abb. 2) vorgegangen, mit dem Ziel, die Schmerz-
freiheit des Patienten zu erreichen. Zusätzlich kommen
unterstützende Maßnahmen wie Bestrahlung, palliative
Operationen und Chemotherapie hinzu.

Schmerzdiagnostik

Eine spezifische Anamneseerhebung und klinische Untersu-


chung sind die Grundlage einer effizienten Diagnostik. Die I Abb. 1: Visuelle, numeri sche Analogskala. [ 151
~1----------------------------------------------------------S~p~e~z-i~e-l~le~T~h~e~m~en 88189

sich dieser Konzepte bei einer individuell abgestimmten WHO-Stufenschema der Schmerztherapie
[modifoziert n.o~ch WHO)

Sehrnerztherapie bedienen. Analsetih


starkes Opioid
t-/- N i c h topi oid il na l get i ~ u m
Fentanyi·TIS. Morphin
in 1et; rd. Form, Buprenorphin
t-f- Adji.IVilnS
Medikamentöse Therapie persistiertnde rfvers tä rkter Schmerz
schwaches O pioid Tra m ~ dol , Oihydroc.odein.
+I- Nichtopioidanalgt tikum Tilid in (+ Naloxon)
Die medikamentöse Schmerztherapie unterscheidet zunächst +/- Adjuva ns
persistierender/Ve rstärkte r Schmerz
zwischen einer Behandlung akuter und chronischer Schmer· Nichto pio idanalgetiku m Met am izoi, Dic!orenac,
'f/ - Adruvans Acetylsaliqlsä ure, lbuproren
zen. Während Erstere das Ziel der Schmerzlinderung über Sehrnerz
einen raschen Wirkungseintritt verfolgt, stehen bei der The·
I Abb. 2: WHO-Stufenschema der Schmerztherapie. [9]
rapie chronischer Sehrnerzen die Schmerzverhinderung und
die Förderung schmerzinhibitorischer Systeme im Vorder·
grund. Aus der Therapie von Tumorsehrnerzen hat sich ein unter Zuhilfenahme von physikalischen Maßnahmen. Hier
stufentherapeutisches Schema für die Sehrnerzbekämpfung stehen mit Krankengymnastik, Balneotherapie, Thermothera·
entwickelt (I Abb. 2). Detaillierte Informationen zu den pie, Massagetherapie oder Elektrotherapie verschiedene
jeweiligen Medikamentengruppen sind auf S. 16 ff. zu fin- Maßnahmen zur Verfügung.
den.
Die Lokalanästhesie ist ein probates Mittel zur Bekämpfung Psychologische Therapieformen
lokaler Schmerzen. Die Schmerzempfindung wird hier durch
eine Blockierung der sensiblen und/ oder motorischen Ner- Da Schmerz als ein Produkt aus physiologischen und psycho·
ven entweder in Form einer Infiltrationsanästhesie (Gewebe logischen Komponenten gesehen werden kann, lassen sich
wird mit Anästhetikum infiltriert), durch Injektion an ein über psychologisch begleitende Therapie sowohl das eigene
Nervenbündel, das sensible Fasern vereinigt (Leitungsanäs- Schmerzempfinden als auch der individuelle Umgang mit
thesie], oder durch ein Auftragen des Wirkstoffs auf die Haut Schmerz positiv beeinflussen. Neben Entspannungstechniken
herabgesetzt. Wichtige Indikationen sind akute Rücken- (z. B. autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach
schmerzen, Sehrnerzen im Bewegungsapparat, Neuralgien Jacobson) helfen auch Stressbewältigungsverfahren in Form
oder postoperative Schrnerzsymptome. ln speziellen Zentren von verhaltenstherapeutischem Training, dem Schmerz
findet eine postoperative Sehrnerzbekämpfung über die schon im Vorfeld zu begegnen und auslösende Situationen
Anwendung von Morphinpumpen statt. Der Patient kann zu vermeiden. Aber auch Biofeedback-Verfahren oder Hyp·
das Schmerzmittel seinen aktuellen Sehrnerzen anpassen und nose haben einen additiven Stellenwert zur herkömmlichen,
so -bei verantwortungsvollem Umgang- individuell dosieren. medikamentösen Schmerztherapie.

Physiotherapeutische Maßnahmen lntegrative Heilverfahren

Unter Physiotherapie versteht man ein Wiederherstellen der Auch mit Verfahren aus der integrativen Medizin/ Natur·
Körperfunktionen und Wahrnehmungen mit Hilfe aktiver heilkunde lassen sich gute Behandlungsergebnisse erzielen
und passiver Techniken auf neurophysiologischer Basis und [s. S. 90).

Zusammenfassung
• Schmerzen sind häufige Symptome ernsthafter oder auch banaler
Erkrankungen.
• Die Kenntnis verschiedener schmerztherapeutischer Verfahren eröffnet
dem Allgemeinmediziner viele Behandlungsmöglichkeiten.
• Akuter Schmerz: < 6 Monate, chronischer Schmerz: > 6 Monate
• Die Schmerztherapie stützt sich auf verschiedene Säulen: Neben der
medikamentösen Behandlung können physikalische und psychologische
Therapie eingesetzt werden.
• Die Therapie des Tumorschmerzes muss individuell abgestimmt werden.
lntegrative Medizin, Naturheilverfahren
Im Rahmen der Beschäftigung mit den ausgewählte symptom- und organorien- Allerdings ist von einer Behandlung bei
vielfältigen Naturheilverfahren gibt es tierte Meridianpunkte durch einen Reiz Erkrankungen mit unklarer Diagnose,
immer wieder kontroverse Diskussio- mit Akupunktur-Nadeln aktiviert, es infektiösen oder fieberhaften, psychiatri-
nen pro und kontra deren Verwendung. wird also nicht das erkrankte Organ schen Erkrankungen oder Krebsleiden
In der Anwendung dieser supportiven direkt behandelt, sondern der Meridian (außer zur Schmerztherapie) abzuse-
Therapieverfahren gibt es Unterschiede. oder Akupunkturpunkt, dem das Organ hen. Die Schwangerschaft stellt eine
Die Naturheilverfahren beispielsweise zugeordnet ist. Indikationsbeispiele sind relative Kontraindikation dar.
sind in der Weiterbildungsordnung für Kopfschmerzen (Migräne, Spannungs-
Allgemeinmediziner anerkannt und kopfschmerz, I Abb. I), Nervenschmer- Transkutane elektrische
genau definiert. Dazu gehören neben zen (z.B. Post-Zaster-Neuralgien, Trige- Nervenstimulation (TENS)
der Hydro- und Thermotherapie die minusneuralgien), Schmerzen am
Bewegungstherapie, Massageverfahren, Bewegungsapparat (z. B. Ischialgien) Die TENS ist eine bewährte therapeuti-
Ernährungs- und Phytotherapie, die und rheumatische Krankheitsbilder. sche Maßnahme in der Schmerzthera-
Ordnungstherapie und weitere Ver- pie. Auf der Basis einer elektrischen Sti-
fahren wie Akupunktur und Neural- Funktionelle Erkrankungen mulation werden durch die TENS
therapie. Bei den sog. alternativen Auch funktionelle Erkrankungen, die körpereigene schmerzunterdrückende
Heilmethoden hingegen steht der wis- nicht durch dauerhaften Organschaden Systeme des Zentralnervensystems akti-
senschaftliche Nachweis der Wirksam- verursacht wurden, lassen sich nach viert, welche die Weiterleitung der
keit noch aus. Hierzu zählen Therapie- entsprechender Diagnostik mit Aku- Schmerzimpulse zum Bewusstsein
verfahren wie die Feldenkrais-Methode punktur behandeln und bessern. hemmen. Hierbei lassen sich Frequenz
oder die Elektroakupunktur nach Voll. Erkrankungen innerer Organe können und Intensität der Stimulation variie-
Im Folgenden werden ausgewählte Bei- mit Veränderungen und Schmerzen auf ren. Bei hoher Frequenz und niedri-
spiele für Naturheilverfahren erläutert. der Körperoberfläche einhergehen. So ger Intensität werden vorzugsweise
wie es einen krankhaften Weg von den körpereigene Hemmsysteme im Bereich
Akupunktur inneren Organen zur Körperoberfläche des Rückenmarkes stimuliert bzw.
gibt, so gibt es einen therapeutischen moduliert (sog. segmentale Hemmung)_
Die Akupunktur ist Teilgebiet der der Weg von der Körperoberfläche zu den Dadurch werden die vom Rückenmark
Traditionellen Chinesischen Medizin inneren Organen. Die Akupunktur setzt abhängigen Körperpartien schmerzarm
(TCM) mit einer über 6000 Jahre alten Reize, die mit inneren Organen korres- und besser durchblutet, es kommt zu
Tradition. Diese Form der Schmerzthe- pondieren und deren Funktionsfähig- einer Muskelentspannung. Eine Reiz-
rapie gehört zu den Umsteuerungs- und keit verbessern oder wiederherstellen stromtherapie mit niedriger Frequenz
Regulationstherapien. Das Heilungsprin- können. Beispiele sind Bronchitiden, und hoher Intensität (knapp unter-
zip basiert auf einer Harmonisierung Allergien, Magen-Darm-Beschwerden, halb der lokalen Schmerzgrenze, Muskel-
des Energieflusses. Hierfür gibt es gynäkologische und mologisehe zuckungen sind zu beobachten) aktiviert
12 Hauptmeridiane und 2 Sonder- Beschwerden. die körpereigenen Schmerzkontrollsys-
meridiane, die nach dem Prinzip des teme im ZNS. Es werden Neurotrans-
Yin und Yang bestimmten Organen Kontraindikationen mitter (z. B. Endorphine, Dopamin,
oder Funktionen zugeordnet sind. Durch Noradrenalin und Serotonin) verstärkt
diese Meridiane fließt ununterbrochen Grundsätzlich gibt es in der Akupunk- freigesetzt, die alle Schmerzen unter-
ein gewisses Maß an Lebensenergie tur wenige echte Kontraindikationen. drücken und eine allgemeine Durch-
("Oi"), welche bei einem gesunden blutungsverbesserung hervorrufen.
Leben im harmonischen Gleichgewicht
ist. Mit Hilfe der Akupunktur soll die Indikationen
Balance im Energiefluss von Yin und
Yang wiederhergestellt werden. Indikationen sind Schmerzsymptome
bei peripheren Nervenverletzungen,
Neuralgien, Rücken-, Kreuz- und
Indikationen Nackenschmerzen, lschialgien sowie
Schmerzzustände Phantom- und Stumpfschmerzen.
Einem pathogenen Schmerzzustand
geht ein Ungleichgewicht des Energie- Kontraindikationen
flusses voraus. Wird dieser über die ent-
sprechenden Hautpunkte wieder har- Kontraindikationen für die Anwendung
monisiert, kommt es rasch zu einer von TENS sind Myasthenia gravis, mul-
Linderung verschiedener Schmerzzu- I Abb. 1: Akupunktur-Nadelung bei Kopf- tiple Sklerose, Herzschrittmacher,
stände. Bei der Akupunktur werden schmerzen. [ 16] psychogene und viszerale Schmerzen.
Spezielle Themen
90191

Homöopathie vensystems. Die Wirkung beruht nicht Durch die Injektion können bei unsach·
nur auf dem analgetischen Effekt, son- gemäßer Durchführung Gefäße, Gewe-
Die Homöopathie ist ein Heilverfahren, dern auch auf der Unterbrechung eines be (insbesondere Nerven mit nachfol-
bei dem die Krankheiten mit denjeni- pathologischen Schmerzzyklus und auf genden Lähmungserscheinungen] und
gen Mitteln in potenzierten Dosen der Bildung funktionsnormalisierender Organe verletzt werden. Symptome wie
behandelt werden, die unverdünnt bei Impulse. Somit eignet sich die Neural- Schwitzen, Zittern, die Empfindung
gesunden ähnliche "Krankheits" - therapie als Diagnose- und Therapiever- eines metallischen Geschmacks sowie
Erscheinungen auslösen würden. fahren. Sie umfasst die Segmentthera- Herzklopfen sind unbedenklich und
Gemäß dem Prinzip "Gleiches wird mit pie, also die lokale Behandlung des verschwinden ebenso wie ein allgemei-
Gleichem behandelt" (Similia similibus betroffenen Körpersegments, sowie die nes Wärmegefühl nach einigen Minu-
curentur] stärken homöopathische Störfeldtherapie. Bei der Störfeldthe- ten wieder.
Mittel die Körperabwehr gegen die vor- rapie kann ein lokaler Befund als Stör-
herrschenden Krankheitssymptome und feld durch Blockierung von Regulations- Manuelle Medizin/
ermöglichen dem Körper somit, gegen systemen Beschwerden in anderen Chirotherapie
die Krankheitsursache selbst vorzuge- Körperregionen auslösen. Häufige Stör-
hen und diese zu beheben. felder sind die Tonsillen, die Schilddrü- Laut Definition der Deutschen Gesell·
se und Narben. Bei einer Injektion in schaft für Manuelle Medizin
Grundprinzipien ein vermutetes Störfeld soll ein soforti- (http:/ / www.dgmm.de] befasst sich die
ges Verschwinden von Fernbeschwer- manuelle Medizin mit reversiblen
• Similia similibus curentur: Bei der den auftreten ("Sekundenphänomen") . Funktionsstörungen am Haltungs- und
Behandlung wird versucht, das Sym- Bewegungsapparat Sie benutzt manuel-
ptombild des zu verabreichenden Stof- Indikationen le diagnostische und therapeutische
fes möglichst gerrau mit dem Krank- Techniken an der Wirbelsäule, den
heitsbild jedes einzelnen Betroffenen in Vor allem Schmerzzustände der Wirbel- Extremitäten und Gelenken, die zur
Beziehung zu bringen. Homöopathisch säule, Neuralgien und Allergien lassen Auftindung und Behandlung dieser
wird z. B. ein Durchfall behandelt, sich über die Neuraltherapie gut behan- Störungen dienen. In Deutschland
indem man eine Substanz in einer sehr deln. wurde 2003 mit der Novellierung der
niedrig konzentrierten Verdünnung Weiterbildungsordnung für Ärzte die
wählt, die selbst einen Durchfall mit Nebenwirkungen, Zusatzweiterbildung "Manuelle Me-
gleichem Symptombild erzeugt. Erfolg- dizin/ Chirotherapie" beschlossen.
Kontraindikationen
reich ist die Behandlung, wenn das Der Begriff "Chirotherapie" ist hierbei
individuell richtige Mittel gefunden Bei Beachtung der Kontraindikationen ein Synonym für die internationale
wird und sich das Symptom bessert. (Blutgerinnungsstörungen, Allergien Bezeichnung "manuelle Medizin". In
• Prüfung der Arzneimittel: Die ver- gegen Lokalanästhetika, Herzrhythmus- dieser Form wird die manuelle Medizin
abreichten Arzneimittel werden an störungen, Herzinsuffizienz, Myasthenia in den deutschsprachigen Ländern nur
gesunden Menschen geprüft, um empi- gravis), bei guter Kenntnis von Ana- durch ausgebildete Ärzte ausgeübt,
risch das Symptombild einer jeden Sub- tomie und Injektionstechniken sowie lediglich bestimmte Teilgebiete werden
stanz zu finden. dem Einhalten der Höchstdosen ist die als manuelle Therapie von ausgebilde-
• Konzentration: Die Arzneimittel Neuraltherapie nebenwirkungsarm. ten Physiotherapeuten ausgeführt.
werden in sehr niedrig konzentrierten
Verdünnungen [oft 1 : 103o bis 1: 1o2oo]
hergestellt. Zusammenfassung
X Die wissenschaftliche Grundlage von Naturhellverfahren ist z. T. be-
Indikationen
wiesen. Alternative Hellmethoden entbehren bis dato eines wissen-
Chronische Krankheiten sind in den schaftlichen Nachweises. Die Grenzziehung zwischen Naturheilverfahren
Anfängen i. d. R. homöopathisch sehr und alternativen Heilmethoden ist teilweise sehr schwierig.
gut zu behandeln, in der Folge aber
X Die Akupunktur ist eine Therapiesäule der TCM.
weniger günstig und im Ausgang hoff-
nungslos. X Das Dogma der Homöopathie ist "Similia similibus curentur".
X Die Neuraltherapie eignet sich gut für Schmerzzustände im Wirbelsäulen-
Neuraltherapie bereich.

Die Neuraltherapie ist die gezielte X Die manuelle Medizin beschäftigt sich mit reversiblen Funktionsstörun-
Anwendung eines Lokalanästhetikums gen des Bewegungs- und Halteapparats.
zur Beeinflussung des vegetativen Ner-
Fallbeispiele

94 Fall 1: Fieber
96 Fall 2: Kopfschmerzen
98 Fall 3: Kreuzschmerzen
100 Fall 4: Thoraxschmerzen
102 Fall 5: Übelkeit, Erbrechen
104 Fall 6: Das kranke Kind
Fall 1: Fieber

Ein 22-jähriger Bankkaufmann kommt Ende November in die Praxissprechstunde. Er klagt über Müdigkeit,
Abgeschlagenheit und mäßige Kopf- und Gliederschmerzen. Zudem glaubt er, Fieber zu haben, gemessen hat
er jedoch noch nicht.

Frage 1: Welche Fiebereinteilungen und welche Möglichkeiten der Fiebermessung kennen Sie?
Frage 2: Nennen Sie 6 häufige Differentialdiagnosen von Fieber.
Antwort 1: Normale Temperatur(< 37,5 °C), subfebrile Temperatur(< 38,0 °C), mäßiges Fieber(< 38,5 °C), hohes Fieber(~ 38,5 oq,
Hyperpyrexie I~ 41 ,0 °C). Formen der Fiebermessung sind rektal, axillär, bukkal, im Ohr.
Antwort 2: Grippaler Infekt viraler Genese (z. B. obere Atemwege), Grippe (Influenza), bakterielle Infektion (Pneumonie, Harnwegs-
infekt, Enteritiden), infektiöse Mononukleose, urogenitale Infektion, Erysipel , Thrombose, Appendizitis.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Der Patient fühlt sich seit zwei Tagen mü- Der Patient berichtet, dass die Müdigkeit Das Krankheitsgefühl ist seit fünf Tagen
de und schlecht. Die Krankheit hat mit und Abgeschlagenheil schon seit 3-4 Wo- von stechenden Schmerzen auf der rech-
Husten, Schnupfen, Heiserkeit begonnen. chen bestehen. Auf ein bereits verschrie- ten Thoraxseite begleitet. Seit einem Tag
Zudem verspürt er ein Kratzen im Hals. benes Antibiotikum sind weder das wech- haben die Schmerzen zugenommen, be·
Bei der Inspektion und Untersuchung fal- selhaft auftretende hohe Fieber (ca. sonders bei tiefer Inspiration tut es sehr
len ein geröteter Nasen-Rachen-Raum oh- 39 oq noch die Kopf- und Gliederschmer- weh. In der vorherigen Nacht sei zu dem
ne Beläge der Tonsillen und leicht vergrö· zen besser geworden. Bei der Inspektion Fieber auch noch Schüttelfrost hinzuge-
ßerte zervikale Lymphknoten auf. des Rachens fallen gerötete Tonsillen mit kommen. Bei der Untersuchung lässt sich
grau-weißlichen Belägen auf. Zudem sind über der rechten Lunge ein abgeschwäch·
Frage 3: Welche Diagnosemöglichkeiten nuchal mehrere vergrößerte Lymphkno- tes Atemgeräusch mit mittelblasigen, klin·
bestehen? ten bzw. halsseitig ein kirschkerngroß ge- genden RG auskultieren.
Frage 4: Um welche Erkrankung handelt schwollener Lymphknoten tastbar.
es sich hier wahrscheinlich? Frage 12: Wie schwer muss man die Er·
Frage 5: Wie ist die Therapie dieser Er- Frage 6: Wie ist das Nichtansprechen des krankung einschätzen?
krankung? Antibiotikums zu erklären? Frage 13: Welche Verdachtsdiagnosen
Frage 7: Was kommt als Arbeitsdiagnose ergeben sich?
in Frage? Frage 14: Wie kann man diese Ver-
Frage 8: Welche Primärdiagnostik wird dachtsdiagnosen abklären?
unternommen? Frage 15: Wie ist die Röntgenthoraxauf-
Frage 9: Was zeigt die ebenfalls ange- nahme zu interpretieren (I Abb. 2)?
forderte mikroskopische Untersuchung
(I Abb. I)?

I Abb . 1: Mikroskopischer Befund. (17]

Frage 10: Welche Therapiemöglichkei- Frage 16: Wie lautet die Diagnose?
ten gibt es? Frage 17: Ist hier eine ambulante oder
Frage II: Welches Antibiotikum sollte stationäre Weiterbehandlung indiziert?
bei einer bakteriellen Superinfektion den- Frage 18: Wie wird die Erkrankung the·
noch nicht eingesetzt werden und wa- rapiert?
rum?
Fall 1: Fieber
94 I 95

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3


I

Antwort 3: Labor mit Diff-BB: Die Leu- Antwort 6: Das Nichtansprechen des Antwort 12: Die Kombination Fieber
kozytenzahl ist leicht erniedrigt, das CRP Antibiotikums weist auf einen viralen In- und Schüttelfrost lässt an hohe Tempera·
liegt im Normbereich. Inspektion des fekt hin. Hierzu passt auch die Klinik mit turen denken. Auch die Tatsache, dass
Sputums: Das Sputum beschreibt der Pa- Krankheitsgefühl, wechselnden fieberhaf- seit Beginn der Erkrankung ein progre-
lien t als klar, hell und glasig. ten Temperaturen und Lymphknoten- dienter Thoraxschmerz besteht, bzw. die
Antwort 4: Der akute Verlauf mit kurzer schwellung. Auskultation von klingenden RG, dient als
Inkubationszeit lässt zunächst an ein UD- Antwort 7: Der lange Krankheitsverlauf Hinweis für ein schweres Krankheitsbild.
charakteristisches Fieber viraler oder bak- und die Klinik lassen an eine infektiöse Antwort 13: Die klingenden RG in Zu·
terieller Genese denken. Da im Labor die Mononukleose denken, allerdings kom- sammenhang mit einem schlechten Al
Entzündungsparameter nicht erhöht sind men auch andere virale Infektionen (Plaut- lassen an eine Lungenentzündung mit
bzw. das Sputum nicht eitrig ist, kann Vincent-Angina, Diphtherie) in Frage. evtl. Pleurabeteiligung denken. Allerdings
man hier eher an eine virale Erkrankung Antwort8: müssen auch eine Lungenembolie, kar·
denken. ~ Labor (Entzündungsparameter, Trans- diale Ursachen oder eine Tumorerkran·
Antwort 5: In erster Linie symptomatisch aminasen) mit Diff·BB: Es finden sich kung (Bronchial-Ca) als Ursache ausge·
durch Bettruhe, Anfeuchten des Raumes, eine Leukozytose (BSG i, CRP i) mit schlossen werden.
Kamillendampfinhalationen, reichlich Flüs- einem Anstieg der Lymphozyten auf Antwort 14:
sigkeitszufuhr, ölige Nasentropfen. 40-90 % sowie eine große Zahl atypi- • Laboruntersuchung: Das Labor ergibt:
scher Lymphoidzellen. Des Weiteren CRP ii, BSG i, Leukozytose mit Links-
zeigt sich ein Transaminasenanstieg verschiebung.
(GOT, GGT). • Röntgenthorax (s. Antwort 15, 16)
~ Oberbauchsonographie mit der Suche • EKG: Das EKG ist unauffällig.
nach einer Hepatosplenomegalie: Sie Antwort 15: Das Röntgenbild zeigt eine
zeigt eine deutlich vergrößerte Leber, dichte, homogene, relativ scharf begrenz·
die Milzgröße ist im oberen Normbe- te, großflächige Versehartung im rechten
reich. überlappen.
~ Rö-Thorax zum Ausschluss einer Pneu- Antwort 16: Die Laboruntersuchungen
monie: Zeigt einen unauffälligen Be- und das Röntgenthoraxbild beweisen das
fund, keine Infiltrate, keine Verschat· Vorliegen einer Lobärpneumonie mit
tung. Pleurabeteiligung. Das unauffällige EKG
Antwort 9: Abgebildet sind zwei Lym- schließt eine kardiale Ursache weitge-
phozyten mit scholliger Chromatinstruk- hend aus. Man spricht hier - im Gegen·
tur, vergrößertem Kern und Zytoplasma. satz zu einer im Krankenhaus erworbe·
Dies sind sog. Pfeiffer-Zellen, die für die nen, also nosokomialen - von einer am·
Diagnose einer infektiösen Mononukleo- bulant erworbenen Pneumonie.
se beweisend sind. Antwort 17: Die Therapie der Lobär·
Antwort 10: Die Therapie besteht in pneumanie kann abhängig von Alter und
symptomatischen Maßnahmen wie Bett- Zustand (Vorerkrankungen) des Patienten
ruhe, Mundspülungen, Antitussiva und ambulant oder stationär erfolgen. Bei die-
Antipyretika. Die Gabe von Antibiotika sem Patienten wird aufgrund des Alters
(Penicillin V, Erythromycin) ist nur bei eine ambulante Therapie mit täglicher
bakterieller Superinfektion indiziert. Kontrolle des Gesundheitszustandes ein-
Antwort 11: Amoxicillin sollte nicht ein- geleitet.
gesetzt werden, da viele Patienten auf Antwort 18: Die Auswahl des Antibioti-
dieses Antibiotikum ein Exanthem der kums richtet sich nach dem zu erwarten-
Haut entwickeln. den Keimspektrum. Die hier in Frage
kommenden Keime der ambulant erwor·
benen Pneumonie (Pneumokokken,
Haemophilus influenzae oder Enterobak-
terien) können in Form einer kalkulierten
Antibiotikatherapie (Therapie ohne ge-
nauen Erregemachweis) mit Penicillinen
und Makrolidantibiotika behandelt wer-
den. In diesem Fall wird eine Therapie
über eine Woche mit dem Breitbandanti·
biotikum Amoxicillin (3 x I g!Tag) einge·
leitet.
Fall 2: Kopfschmerzen

Eine 28-jährige Frau kommt zur Erstbehandlung in Ihre Sprechstunde und klagt über Kopfschmerzen.

Frage I: Nach welchen Differenzierungsmerkmalen müssen Sie hier fragen?


Frage 2: Wie ist die prozentuale Verteilung zwischen akuten und chronischen Kopfschmerzen einzuschätzen?
Antwort I: Ist es ein akut aufgetretener oder ein bereits länger bestehender (chronischer) Kopfschmerz? Wie ist der Schmerzcharakter
(hell , stechend, einschießend, anfallartig oder eher dumpf, drückend)?
Man denke hier an die sog. W-Fragen: Wo? [Lokalisation), Wie? (Ausstrahlung), Was noch? [Begleitsymptome), Seit wann? (akut/chro-
nisch), Warum? (eigenes Erklärungsmodell).
Antwort 2: Die Gesamtzahl der Kopfschmerzen teilt sich in 90% chronisch-funktionelle und nur ca. I 0% akute (mit organischer Ursache)
Kopfschmerzformen auf.
-
Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Auf weiteres Nachfragen berichtet die Pa- Die Patientin erzählt, dass sie schon seit Die Patientin erzählt, dass sie vor zwei
tientin, dass sie derzeit privaten und be- Jahren unter den immer gleichen, wieder- Tagen wegen Abgeschlagenheit, Fieber
ruflichen Stress hat. Sie findet kaum noch kehrenden Kopfschmerzen leidet Sie und leichten Frösteins bereits bei einem
Zeit, einmal abzuschalten oder einem schätzt die Schmerzen als stark ein und Kollegen war, der ihr unter der Annahme
Hobby nachzugehen. Der beidseitig aus- beschreibt sie als pulsierend und einseitig eines grippalen Infekts Bettruhe und Par-
strahlende Kopfschmerz trete besonders auftretend. Zudem hat sie festgestellt, acetamol verordnet hat. Die Kopfschmer-
nach extremen Belastungssituationen auf dass die Schmerzen gehäuft während ih- zen seien in der Zwischenzeit allerdings
und fühle sich dumpf, drückend an. An· rer Monatsblutung auftreten. Meist kann immer stärker geworden, und auch das
sonsten gehe es ihr körperlich ganz gut. sie an diesen Tagen auch wegen hinzu- Fieber ist ebenfalls noch nicht weg.
kommender Übelkeit und Erbrechen Außerdem tun der Patientin beim Bücken
Frage 3: An welche Kopfschmerzform nicht zur Arbeit gehen und muss sich den die Augen weh.
denken Sie nach der weiteren Anamnese? ganzen Tag ins Bett legen.
Frage 4: Wie gehen Sie weiter vor? Frage 13: Welche klinischen Untersu-
Frage 5: Für welche Altersgruppe ist die Frage 9: Nach welcher Begleitsymptoma- chungen machen Sie?
bestätigte Kopfschmerzform typisch? tik, welchen Umständen fragen Sie? Frage 14: Welche weiteren Untersu-
Frage 6: Welche therapeutischen Mög- Frage 10: Wann manifestiert sich dieses chungen leiten Sie ein?
lichkeiten gibt es? Krankheitsbild? Frage I 5: Ist der Einsatz bildgebender
Frage 7: Worauf ist bei der medikamen- Frage 11: Wie gehen Sie zunächst thera- Verfahren hier gerechtfertigt?
tösen Therapie immer zu achten? peutisch vor? Frage 16: Welche Erreger kann man bei
Frage 8: Wie ist die Prognose dieser Be- Frage 12: Gibt es eine prophylaktische der vorliegenden Erkrankung erwarten?
schwerden? Therapie? Frage 17: Wie gehen Sie therapeutisch
vor?
Frage 18: Mit welchem gefährlich-ab-
wendbaren Verlauf müssen Sie rechnen?

Foramen
supraorbitale

- - - - Foramen
Infraorbitale

•-..:.;~--- Foramen
mentale
I Abb. 1: Lokalisation der Nervenaustritts-
punkte. ]18]
-I
I

1 Fall 2: Kopfschmerzen
96 I 97

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 3: Die beidseitig ausstrahlenden Antwort 9: Nach einer Aura [die den Antwort 13: Die Inspektion des Nasen-
Kopfschmerzen in Kombination mit der Anfällen möglicherweise vorausgeht) und Rachen-Raums ergibt keine Rötung, keine
derzeitigen Über- und Belastungssituation weiteren vegetativen Symptomen wie Schwellung der Mund- und Rachen-
deuten auf einen Spannungskopfschmerz Schweißausbrüchen, Überempfindlichkeit schleimhaut, auch die Untersuchung des
hin. auf Licht und erhöhter Reizbarkeit. Ohres mittels Otoskop gibt keinen Hin-
Antwort 4: Die Arbeitsdiagnose des Antwort 10: Im Jugend- und frühen Er- weis auf eine Entzündung. Die nuchalen
Spannungskopfschmerzes kann eigentlich wachsenenalter. und zervikalen Lymphknoten sind nicht
nur über den Ausschluss von schwerwie- Antwort 11: Die Anfallstherapie erfolgt vergrößert, allerdings gibt die Patientin
genderen Erkrankungen (z. B. SAB, Tu- mit ASS, Paracetamol und Antiemetika, Schmerzen bei Druck auf die supra-
mor) bestätigt werden. Allerdings unter- bei schweren Verläufen mit Triplanprä- und infraorbitalen Nervenaustrittspunkte
streichen ein ausführliches diagnostisches paraten (z. B. Sumatriptan). Ergotamine (I Abb. 1) an.
Gespräch und eine gründliche körperli- werden heute nur noch selten eingesetzt Antwort 14: Die Laboruntersuchung zur
che Untersuchung mit zu tastendem (bei sehr langen Anfällen). Differenzierung zwischen bakteriellem
Muskelhartspann und Myogelosen in der Antwort 12: Ja, im anfallsfreien Intervall und viralem Infekt ergibt eine Leukozyto-
Nackenmuskulatur die These. kann man sowohl medikamentös als auch se mit Linksverschiebung. Das C-reaktive
Antwort 5: Der Spannungskopfschmerz verhaltenstherapeutisch, mit Sport oder Protein liegt bei 9,4 mg/1, die BSG bei
ist die wohl häufigste Kopfschmerzform Akupunktur Erfolge erzielen. Unter einer 25/40 mm. In Zusammenhang mit der
und entwickelt sich hauptsächlich zwi- konsequenten Therapie sinkt bei den gebotenen Klinik lässt das vorliegende La-
schen dem 25. und 30. Lebensjahr. meisten Migräneerkrankten die Anfalls- bor die Annahme einer akuten bakteriel-
Antwort 6: Im akuten Stadium wirkt ei- frequenz erheblich. len Sinusitis zu.
ne medikamentöse Therapie L d. R. sehr Antwort 15: Bei vorliegend klarem Be-
schnelL Hier finden neben Acetylsalicyl- fund und Labor kann man auf eine Rönt-
säure oder Paracetamol auch Psychophar- genaufnahme (okzipitotental) verzichten.
maka [z.B. Amitriptylin) in niedriger Do- Erst bei einer sich einstellenden Therapie-
sierung Anwendung. Additiv stehen im resistenz oder bei Verdacht auf Komplika-
beschwerdefreien Intervall auch kranken- tionen wäre eine bildgebende Diagnostik
gymnastische und manualtherapeutische indiziert.
Maßnahmen bzw. Akupunktur zur Verfü- Antwort 16: Neben Staphylokokken,
gung. Streptokokken und Haemophilus influen-
Antwort 7: Bei jeglicher Therapie sind zae kommen auch Mischinfektionen mit
die Nebenwirkungen zu beachten. Hier anaeroben Keimen in Frage.
müssen v.a. bei höheren Dosierungen re- Antwort 17: Die Anwendung von sym-
gelmäßige Kontrollen (also Patiententer- pathomimetischen Nasentropfen (z. B.
mine) gemacht werden. Otriven<~~ ) lässt die Nasenschleimhaut zu-
Antwort 8: Unter einer multimodalen nächst abschwellen. Aber auch die An-
Therapie mit verschiedenen Ansatzpunk- wendung feuchter Wärme (z. B. Salzwas-
ten kann bei einem Großteil der Patien- serinhalation) verflüssigt das zähe, eitrige
ten eine Besserung der Symptomatik er- Sekret und schafft eine Abflusshilfe. Eine
zielt werden. antibiotische, erregerorientierte Therapie
belspielsweise mit einem Aminopenicillin
über 10 Tage ist hier unumgänglich. Da-
nach sollte sich einer Besserung der
Symptome einstellen.
Antwort 18: Als potentiell gefährliche
Verläufe bei Sinusitiden drohen aufgrund
der Nähe zur Augenhöhle Periorbital-
bzw. Orbitalphlegmonen. Es können sich
jedoch auch je nach Erreger Abszesse
oder Osteomyelitiden entwickeln.
Fall 3: Kreuzschmerzen

Ein 38-jähriger Mann kommt im Dezember mit schmerzverzerrtem Gesicht in die Sprechstunde. An seiner
Schonhaltung merkt man, dass er wohl an Rücken- bzw. Kreuzschmerzen leidet. Er berichtet, dass er seit
dem Aufstehen starke, ziehende Schmerzen im Lendenwirbelbereich verspürt.
Frage 1: An welche unterschiedlichen Arten von Kreuzschmerz müssen Sie hier denken?
Frage 2: Wie ist die Häufigkeitsverteilung?
Frage 3: Welche gefährlichen, abwendbaren Verläufe haben Sie im Hinterkopf?
Antwort 1 + 2:
• Unkomplizierte Kreuzschmerzen, meist muskulärer Genese (> 80%)
t Radikuläre Kreuzschmerzen neurologischer Genese (ca. 5%)
• Komplizierte Kreuzschmerzen, z.B. Frakturen, Tumoren, Entzündungen (ca. 2%)
Antwort 3: Neben komplizierten Bandscheibenvorfällen (mit neurologischen Ausfällen) sollte auch an kardiale Ursachen (Herzinfarkt,
Aortenaneurysma, Angina pectoris), Entzündungen der Oberbauchorgane (Pankreatitis, Hepatitis, Ulcus duodeni, Nephritis) bzw. an mög-
liche paraneoplastische Erkrankungen (Colon-Ca, Tumoren im kleinen Becken) gedacht werden.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Die Schmerzen würden stärker, wenn er Die Beschwerden habe der 38-Jährige Der Patient berichtet, am Vortag auf
sich bewege. Überhaupt leidet der 38-Jäh· schon häufiger gehabt, allerdings seien einem schneebedeckten Gehweg ausge-
rige schon seit geraumer Zeit an Verspan· die Schmerzen diesmal wesentlich stärker rutscht zu sein. Zwar habe er sich noch
nungen, die er sich durch seine erhöhte und strahlen v. a. in das rechte Bein aus. ein bisschen mit den Armen abfangen
Arbeitsbelastung und den beruflichen Zudem gibt der Patient ein Taubheitsge· können, doch im Wesentlichen sei er un-
Stress erklärt. Bei der Untersuchung fällt fühl an, das sich von der Knieaußenseite gebremst mit seinem Kreuz auf den Geh-
ein sehr druckschmerzhafter Bereich pa· über den Vorfußbereich bis zur großen weg gefallen. Die Untersuchung ergibt ei-
ravertebral rechts neben LWK 4/5 auf. Zehe erstrecke. ne äußerst druckschmerzhafte Stelle im
Die Muskulatur ist hart und verquollen. Bereich von BWK 12, der Patient berich-
Ansonsten fühlt sich der Patient gesund. Frage 7: Welche klinischen Untersu· tet von noch nie erlebten Schmerzen. Der
chungen sind angezeigt? neurologische Status (Sensibilität, Kraft,
Frage 4: Wie ist das weitere diagnosti· Frage 8: Was sehen Sie auf dem MRT- Reflexe) ist jedoch unauffällig.
sehe Vorgehen? Bild? Frage 11: An welche Ursache denken
Frage 5: Ist die vorliegende Situation als Sie bel dem stattgehabten Trauma?
Notfall zu werten? Frage 12: Welche Untersuchung ist nach
Frage 6: Wie gestaltet sich die Therapie? dieser Vorgeschichte obligat?
Frage 13: Welche Konsequenz hat die
Bestätigung einer Wirbelkörperfraktur?

I Abb. 1: MRT der unteren Wirbelsäule


(T1- und T2-Wichtung). [12]

Frage 9: Wie muss in diesem Fall weiter


verfahren werden?
Frage 10: Welches Syndrom erfordert ei-
ne sofortige stationäre Einweisung und
neurochirurgische Entlastung?
-l
,/,~
1 ------------------------------------~~~~~~~
Fall 3: Kreuzschmerzen
98 I 99

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 4: Eine weitere, gründliche kör- Antwort 7: Eine eingehende und gründ· Antwort 11: Bei einem ungebremsten
perliche Untersuchung mit Erhebung des liehe körperliche und neurologische Sturz auf den Rücken ist von einer knö·
neurologischen Status. Der Patient bietet Untersuchung. Diese ergibt Schmerzen ehernen Wirbelsäulenverletzung auszuge-
hier neben dem angegebenen Schmerz und Sensibilitätsstörungen im ventro· hen.
und Muskelhartspann paravertebral keine lateralen Tibiabereich von der Außenseite Antwort 12: Dieser Zustand nach Trau-
neurologisch auffällige Symptomatik. Die des rechten Knies bis zur großen Zehe. ma bedingt eine röntgenologische Unter-
Reflexe der unteren Extremität sind regel- Der Fersenstand ist nicht möglich, der Ti· suchung der BWS/ LWS im a.p. und seit-
recht auslösbar, keine Sensibilitätsstörun- bialis-posterior-Reflex ist nur schwach lichen Strahlengang. An ein CT der ge-
gen, keine Krafteinschränkung, der La- auslösbar, der Lasegue·Handgriff bei 60 o samten Wirbelsäule ist zudem zu denken.
segue-Handgriff ist negativ. positiv. Sie überweisen den 38-Jährigen zur radio-
Dieser Befund wird sogleich bei einem logischen Abklärung ins Krankenhaus.
~ ausführliche radiologische Dia- Fachkollegen radiologisch abgeklärt. Der Die durchgeführte Röntgenuntersuchung
1 =~noestik ist bei Verdacht auf nicht- Patient kommt mit folgendem MRT-Bild
(I Abb. I) zu Ihnen in die Praxis zurück.
bestätigt die Vermutung der WS-Fraktur,
der Radiologe berichtet Ihnen telefonisch
radikulären, unkomplizierten Kreuz-
schmerz wenig sinnvoll, da diese oft Antwort 8: Besonders in der linken T2· über eine stabile Fraktur ohne Dislokation
das Krankheitserleben des Patien- gewichteten Abbildung (Liquor ist weiß) des BWK 12.
ten fördert und somit aktiven The- kann man zwischen LS und SI eine Vor· Antwort 13: Die Voraussetzung für eine
rapiemaßnahmen im Wege steht. wölbung in den Liquorraum erkennen. konservative Behandlung ist, dass ein
Allerdings muss eine radiologische Dies bestätigt die Annahme einer Band· Wirbelkörperbruch ohne Dislokation und
und neurologische Abklärung bei
scheibenprotrusion bzw. eines Bandschei· kein neurologisches Defizit vorliegen. Dies
dem geringsten Verdacht auf eine ist hier der Fall - eine Indikation für eine
radikuläre Ursache erfolgen.
benprolapses.
Antwort 9: Zunächst kommt eine kon- Operation (neurologisches Defizit, grobe
servative Therapie in Frage, d. h., der Pa- Dislokation, Instabilität) liegt nicht vor.
Antwort 5: Nein. Der Patient berichtet tient versucht, die Wirbelsäule mittels ei· Der Patient wird zunächst stationär nach
von akut aufgetretenen Schmerzen im ner "Stufenbettlagerung" zu entlasten. primärer, kurzer Ruhigstellung mit einer
LWS-Bereich, die nicht mit neurologi- Zusätzlich stehen Ihnen medikamentös funktionellen Therapie und Stützkorsett
schen Ausfällen einhergehen. Natürlich NSAR wie beispielsweise Diclofenac (p. o. behandelt. In Absprache mit dem Fach-
muss gegen die Schmerzen therapeutisch bzw. i. m.) zur Verfügung. Daneben hel· kollegen wird er für mindestens 6 Wo·
vorgegangen werden. Stellen sich aber fen lokale Wärmeapplikation, Neuralthe' chen arbeitsunfähig geschrieben. Danach
weiterhin keine neurologischen Ausfälle rapie oder elektrische Nervenstimulation entscheiden eine Röntgenkontrolle und
ein, so kann der Patient ambulant behan- (TENS). Prophylaktisch ist dem Patienten der Heilungsverlauf über das weitere Vor-
delt werden. nach Erreichen von Beschwerdefreiheit gehen.
Antwort 6: In den meisten Fällen ver- ein aktives Rückentraining zur Stärkung
schwinden die hier vorliegenden unkom- der Bauch· und Rückenmuskulatur zu
plizierten Kreuzschmerzen ohne Thera- empfehlen.
pie wieder. Deshalb ist das primäre Ziel Antwort 10: Bei Hinweisen auf ein sog.
ein Vermeiden längerer Ruhephasen (ins- Cauda·equina-Syndrom besteht eine ab·
besondere Bettruhe), um einer potentiel- solute Operationsindikation. Der Patient
len Chronifizierung des Schmerzes vorzu- präsentiert dabei nicht nur eine Hypalge-
beugen. Die Schmerzfreiheit des Patien- sie und Sensibilitätsstörungen, sondern er
ten steht natürlich in vorderster Linie. entwickelt eine sog. Reithosenanästhesie
Diese kann medikamentös durch peri- im Oberschenkelbereich sowie Blasen·
phere Analgetika (z. B. Paracetamol, und Mastdarmstörungen.
NSAR) p. o. erreicht werden. Die manu-
elle Therapie und Akupunktur können
ebenso zu einer Schmerzfreiheit beitra-
gen. Wichtig ist es außerdem, den Patien-
ten zu motivieren, durch körperliche Ak-
tivität den Rücken zu stärken und somit
weiteren Schmerzereignissen vorzubeu-
gen.
Fall 4: Thoraxschmerzen

Ein 66-jähriger Rentner kommt in Ihre Terminsprechstunde und berichtet über immer wiederkehrend e
Schmerzen im Brustbereich.

Frage 1: Welche Differentialdiagnosen, welche abwendbar-gefährlichen Verläufe kommen Ihnen zum diesem Zeitpunkt in den Sinn?
Frage 2: Ist dieses Symptom als gefäh rlich oder banal einzustufen?
Antwort 1: Neben einer KHK mit einer sich manifestierenden Angina pectoris bzw. einem Herzinfarkt, muss auch an einen Spontan-
pneumothoraxgedacht werden. Des Weiteren können entzündliche Erkrankungen, wie z.B. Lungenentzündung oder Perikarditis, die be-
schriebenen Symptome verursachen. Aber auch Hauterkrankungen können die beschriebene Symptomatik auslösen.
Antwort 2: Da dieses Symptom bei einem älteren Menschen erstmalig auftritt, ist in jedem Fall einer kardialen Ursache nachzugehen_
Eine weitere Anamnese und Untersuchung führen zu weiteren potentiellen Beschwerdesymptomen und grenzen die Ursache wesentlich
ein.
r-- ·- ·--·
Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Sie kennen den 66-Jährigen gut. Er ist bei Der Patient erzählt von einer erhöhten Der 66-Jährige berichtet von einem atem-
Ihnen Dauerpatient aufgrund eines Berührungsempfindlichkeit, die sich über abhängigen Beklemmungsgefühl, das er
schlecht einstellbaren, schon seit Jahren die vergangene Woche entwickelt habe. zwischen den Schulterblättern lokalisiert.
bestehenden Hypertonus mit Werten um Die Empfindlichkeit sei dann in Schmerz Diese Schmerzen seien in der letzten
170/ 90 mmHg. Er berichtet, dass er seit ausgeartet, der nun immer an der glei- Woche insgesamt 3-mal aufgetreten, und
gestern ein allgemeines Unwohlsein ver- chen Stelle am rechtsseitigen Thorax von zwar immer unter einer gewissen Belas-
spüre. Am Abend hätten sich diese unge- hinten nach vorn ziehe. Als sich der tung. Ihnen fällt der Unterschenkelgeh-
wohnten, stechenden Thoraxschmerzen Patient entkleidet, stellen Sie in dem gips des Patienten auf, und auf Ihre Nach-
entwickelt, das Atmen sei ihm schwer schmerzhaften Bereich folgende Haut- frage hin erzählt der Patient von einer vor
gefallen, und er habe angefangen zu effloreszenzen (I Abb. 2) fest. zwei Wochen operativ versorgten Sprung-
schwitzen. Als diese Schmerzen nach ca. gelenksfraktur. Im Lauf des Heilungs-
I Stunde nachgelassen hätten, habe er prozesses sei das Bein öfter geschwollen
beschlossen, heute zum Arzt zu gehen. und gerötet gewesen.
Die körperliche Untersuchung ergibt in-
spektorisch, palpatorisch und auskultato- Frage 9: Was erwarten Sie nach dieser
risch einen weitgehend unauffälligen Be- Anamnese in der klinischen Untersu-
fund, der Blutdruck liegt bei 165/ chung?
80 mmHg, das Abdomen ist weich, die Frage 10: Welche weiteren Untersu-
Schmerzen sind noch latent vorhanden. I Abb. 2: Hauteffloreszenzen am rec hten chungen stehen Ihnen für eine weitere
Thorax. [2 51 Abklärung zur Verfügung?
Frage 3: Welche Untersuchungen leiten Frage 11: Beurteilen Sie das folgende
Sie ein? Frage 6: Beschreiben Sie die Effloreszen- EKG (I Abb. 3).
Frage 4: Beurteilen Sie das vorliegende zen in I Abb. 2.
Ruhe-EKG (I Abb. I) . Frage 7: An welche Erkrankung denken .;; ~. I' · -'' i .1 fn=t~' '· J , 'h _ ' " I! : n • ,,
Sie zuallererst?
4li rili tii· i ill !o I !ifi' ·, IT i::, r<!' "'!' ' i' . '
' .II + I j ! '--L v, Frage 8: Wie gehen Sie therapeutisch
vor? ~ ~w l~fi l~[ vi~lW !): jj~; rg;_~ JH
- I ~
i- --t I J '' W: .!Ti r:! f ll ;.!; Eii fi 't; 'tiil itJ'- id· i'H :1 i
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r-- •'"" ' ' ----- I Abb. 3: EKG. [ 17)
I Abb. 1: EKG bei Verdacht auf eine kardiale
Erk rankung. [ 17] Frage 12: Wie gefährlich ist dieser Ver-
lauf einzuschätzen?
Frage 5: Wie ist Ihr weiteres Vorgehen? Frage 13: Welche Therapie leiten Sie
ein?
~------------------------------------------------~F~a~I1_4~:~T~h~o~ra~x~s~c~h~m
~e~r~
ze~n 100 I 101

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 3: Differentialdiagnostisch muss Antwort 6: Man erkennt ein auf ein Der- t Vitalzeichenkontrolle (Puls, Atemfre-
im Rahmen eines abwendbar-gefährlichen matom beschränktes vesikuläres Exan- quenz, Blutdruck, Temperatur) und
Verlaufs an eine kardiale Ursache, also an them am rechtsseitigen Thorax. Pulsoxymetrie (Messung der peripheren
ein Ischämie- oder Infarktgeschehen ge- Antwort 7: Die Anamnese und die sich 0 2-Sättigung)
dacht werden. Hierfür werden zur Abklä- jetzt präsentierende Klinik lassen eine t Labor: Hb 13,2 g/dl, Leukozyten
rung ein Ruhe-EKG durchgeführt und ein Blickdiagnose zu. Die hier vorliegende 11 ,5/ nl, BSG 60/ 85 mm. Die weiteren
Labor mit einem Troponin-T-Schnelltest Krankheit ist ein Herpes zoster. Laborparameter liegen im Normbereich.
veranlasst. Antwort 8: Man versucht, über die sys- t EKG zur Abklärung einer Rechtsherz-
Antwort 4: Es findet sich ein Sinusrhyth- temische Gabe des Virostatikums Aciclo- belastung
mus mit einem indifferenten Lagetyp. Die vir (5x800mg!d über 7 Tage), den Her-
Ableitungen II, 111 und aVF zeigen eine pes zoster einzudämmen und zum Ab- Zu einer genauen Abklärung reichen die
SI-Strecken-Hebung, Ableitungen I und klingen zu bringen. Die Therapiekontrolle diagnostischen Möglichkeiten in der All-
aVL zeigen die spiegelbildliche SI-Senke erfolgt im dreitägigen Abstand. Außerdem gemeinpraxis i.d.R. nicht aus. In diesem
mit negativem T. Das vorliegende EKG ist eine suffiziente, frühzeitige und multi- Fall sollten Fachkollegen hinzugezogen
bestätigt die Verdachtsdiagnose Herzin- modale Schmerztherapie erstrebenswert, werden:
farkt (Hinterwandinfarkt). Auch der Tro- um einer Schmerzchronifizierung, der sog.
ponin·T-Schnelltest fällt positiv aus, so dass Post-Zaster-Neuralgie, entgegenzuwirken. t Rö-Thorax zum differentialdiagnosti-
die Annahme nochmals bestätigt wird. schen Ausschluss einer Pneum0nie. Es
Antwort 5: Zunächst muss der Patient findet sich ein unauffälliges Rö·Thorax-
über die Ernsthaftigkeit seiner Erkran- Blld.
kung und die Konsequenzen aufgeklärt t Echokardiographle: Bestimmung der
werden. Für die weitere Diagnostik und Druckverhältnisse im rechten Herzen
Überwachung wird ein Transport mittels t Duplexsonographie bei Verdacht auf
Notarztwagen (NAW) in ein Krankenhaus eine frische Beinvenenthrombose
mit adäquater Versorgungsstufe veran- t Ventilations-, Perfusionsszintigraphle:
lasst. Des Weiteren bekommt der Patient Goldstandard bei Verdacht auf Lungen-
einen intravenösen Zugang und 0 2 über embolie
eine Sauerstoffmaske. Die medikamentö- • Bestimmung des D-Dimers: Werte über
se Akuttherapie erfolgt mit der Gabe von 400 J.Lg/ml sprechen für eine Lungen-
Nitroglycerin sublinguaL Zur Schmerzbe- embolie.
kämpfung wird Morphin in Kombination Antwort t 1: Es zeigt sich ein normofre-
mit einem Antiemetikum gegeben. Des quenter Sinusrhythmus, die HF liegt jetzt
Weiteren erhält der Patient ASS zur bei 88/ Min., Indifferenztyp, Zeitwerte im
Thrombozytenaggregationshemmung bzw. oberen Normbereich gelegen, terminal
Diazepam zur Sedierung. Ein EKG-Moni- negatives T in III, V1 und V2, RS-Um-
toring ist in jedem Fall obligat. schlag in V3•
Antwort 12: Das präsentierte klinische
Szenario 3 Bild lässt in Zusammenhang mit den
durchgeführten diagnostischen Maßnah-
Antwort 9: Diese Anamnese lässt sofort men auf einen nicht bedrohlichen, also
an eine Lungenembolie als Folge einer einen submassiven Verlauf einer Lungen-
Beinvenenthrombose bei ruhig gestelltem embolie schließen. Eine ausgeprägte
Bein über längere Zeit denken. Auffällige Rechtsherzbelastung liegt nicht vor. Aller-
Untersuchungsbefunde wären in diesem dings muss der Patient zur Weiterbehand-
nichtakuten Stadium ein atemabhängiger lung in die Klinik eingewiesen werden.
Schmerz, eine bestehende Dyspnoe mit Antwort 13: Eine stationär eingeleitete
evti. Zyanose bzw. eine Halsvenenstauung Antikoagulation mit niedermolekularen
aufgrund der durch die Embolie entste- Heparinen scheint in diesem Fall das Ver-
henden Rechtsherzbelastung. Die durch- nünftigste zu sein. Der Patient erhält
geführte klirusche Untersuchung ergibt 2 x 8000 E Dalteparin Initial s.c. und ge-
hier eine leichte Tachykardie (Puls: ll 0/ gen die Schmerzen ein Analgetikum (z.B.
Min.) und leichte Tachypnoe (Atemfre- Tramal®). Bei rezidivierenden emboli-
quenz: 18/Min.), der Patient ist nicht sehen Ereignissen bzw. bei schwereren
zyanotlsch. Krankheitsverläufen muss eine Thrombo-
Antwort 10: Folgende Untersuchungen lyse oder eine operative Thrombektomie
müssen initial und zügig in der Praxis in Betracht gezogen werden.
durchgeführt werden:
Fall 5: Übelkeit, Erbrechen

Eine 52-jährige Lehrerin kommt zum ersten Mal in die Praxissprechstunde und klagt über Übelkeit und
Bauchkrämpfe. Zudem habe sie am Vortag zweimal erbrochen.
Frage 1: Welche häufigen Differentialdiagnosen kommen Ihnen bei dieser kurzen Anamnese in den Sinn?
Frage 2: Wie gehen Sie weiter vor?
Antwort 1: Bei Übelkeit und Bauchkrämpfen kommen Beschwerden verschiedener Organsysteme in Frage. Neben dem gastrointestina-
Jen System (Ösophagus, Magen, Gallenblase, Pankreas, Dünndarm, Dickdarm) können auch kardiavaskuläre Beschwerden diese Sympto·
me auslösen.
Antwort 2: Zunächst muss die Anamnese ausführlich weitergeführt werden. Hierbei sind neben spezifischen Angaben zu den aktuellen
Beschwerden und zum Gastrointestinaltrakt auch ein Systemüberblick, Vorerkrankungen und die Medikamentenanamnese notwendig.
Daran schließt sich eine klinische und apparative Untersuchung des Abdomens an.

Szenario 1 Szenario 2 I
Szenario 3

Die 52-Jährige berichtet weiter, dass sie Auf die Frage, ob sie sich an den Genuss Die 52-Jährige berichtet Ober seit einem
permanent ein Druckgefühl im Ober- von leicht Verderblichem erinnern könne, Tag bestehende, anfängliche diffuse
bauch verspüre. Vor einem halben Jahr erwähnt sie, dass sie vor 2 Tagen bei Schmerzen im Oberbauch, begleitet von
habe sie dieses ,.flaue Gefühl" im Magen Freunden einen Nudelsalat mit reichlich Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen. Die
auch schon einmal gehabt. Damals sei sie Mayonnaise gegessen habe. Einige Zeit Schmerzen hätten sich nun in den rech-
wegen der Trennung von ihrem Ehemann später hätten die Bauchbeschwerden an· ten Unterbauch verlagert. Sie seien dauer-
psychisch stark belastet gewesen. Das gefangen, zudem sei ein wässriger Durch· haft und verstärkten sich beim Husten
Druckgefühl wäre auch nach einiger Zeit fall hinzugekommen. Sie fühle sich insge· und Gehen.
wieder abgeklungen . Derzeit sei die Ar- samt krank und geschwächt. Bei der
beitsbelastung sehr hoch, sie komme Untersuchung präsentiert die Patientin Frage 13: Wie beurteilen Sie die Verlage-
auch nicht wirklich zum Essen, wobei sie Fieber mit 38,3 ac, der Blutdruck liegt rung der Schmerzen in den rechten
sowieso meist keinen Appetit habe. Die bei II 0/70 mmHg, die Herzfrequenz Unterbauch?
Untersuchung ergibt einen epigastrischen beträgt 86. Das Abdomen ist weich. An- Frage 14: Wie verifizieren Sie Ihre Ver-
Druckschmerz bei ansonsten weichem sonsten keinerlei Auffalligkeiten. mutung?
Abdomen, es ist keine Abwehrspannung Frage 15: Mit welchen Komplikationen
feststellbar. Der weitere körperliche Be- Frage 8: Welche weiteren Untersuchun- müssen Sie rechnen?
fund ist unauffällig. gen führen Sie durch? Frage 16: Wie verfahren Sie nun?
Frage 9: Welche Verdachtsdiagnose ver-
Frage 3: Welche Arbeitsdiagnose stellen muten Sie?
Sie? Frage 10: Was ist hier therapeutisch das
Frage 4: An welche Begeleiterkrankung dringlichste Ziel?
müssten Sie bei zusätzlichem Sodbrennen Frage 11: Ist die vorliegende Erkrankung
denken? meldepflichtig?
Frage 5: Die durchgeführte Oberbauch- Frage 12: Welche hygienischen Maßnah-
sonographie konnte nicht weiterhelfen. men muss die 52-Jährige besonders be-
Was veranlassen Sie nun? achten?
Frage 6: Welche Behandlung leiten Sie
ein?
Frage 7: Gibt es bei einem Ulcus ventri-
culi evtl. Komplikationen?
Fall 5: Übelkeit, Erbrechen
102 I 103

'
I Szenario 1 I Szenario 2 Szenario 3

Antwort 3: Der epigastrische Druck- Antwort 8: Neben einer Laboruntersu- Antwort 13: Die Schmerzanamnese
schmerz lässt in Zusammenhang mit der chung (Blut, Urin, Stuhl) sollte zum Aus- passt eigentlich gut zu einer Appendizitis.
Übelkeit und dem Erbrechen an eine aku- schluss weiterer Differentialdiagnosen Hier beginnen die Schmerzen im Epiga-
te Gastritis oder an ein Ulcus ventriculi (Appendizitis, Hepatitis) eine Sonographie strium und verlagern sich nach mehreren
denken. Allerdings können diese Be- des Abdomens durchgeführt werden. Stunden in den rechten Unterbauch. Ist
schwerden auch Ausdruck einer Pankrea- Antwort 9: Unter der Annahme, dass der Wurmfortsatz noch vorhanden, ist
titis oder einer psychogenen Ursache der verzehrte Nudelsalat "verdorben" ge- dies die vorrangige Arbeitsdiagnose.
sein. wesen ist, kann man das Vorliegen einer Antwort 14: Zunächst prüft man die
Antwort 4: Ein zusätzliches Sodbrennen Salmonellenerkrankung annehmen. klassischen Zeichen für das Vorliegen ei-
wäre ein Anhaltspunkt für einen Reflux Antwort 10: Die Salmonellenerkran- ner Appendizitis (I Abb. I):
mit daraus resultierender Ösophagitis. kung ist normalerweise selbstlimitierend • Druckschmerz über McBurney- und
Antwort 5: Zunächst werden die Labor- und klingt innerhalb von 3-4 Tagen ab. Lanz-Punkt. Allerdings kann der Druck-
werte auf Entzündungszeichen abgeklärt. Die Patientin benötigt für den Erhalt ei- schmerz abhängig von der Lokalisation
Das Blutbild ergibt eine BSG von 40/ 68 nes ausgewogenen Elektrolythaushaltes der Appendix varüeren!
mm, das Hb liegt mit 13,7 g!dl im in erster Linie ausreichend Aüssigkeit. • Loslassschmerz (Blumberg): Kontralate-
Normbereich. Bis auf eine leichte Leuko- Hier sind die "Hausmittel" Tee, Cola und ral zum McBurney-Punkt wird die
zytose mit 10,3/ nl sind alle weiteren Salzstangen empfehlenswert. Eine soforti- Bauchdecke eingedrückt. Lässt man
Werte (Transaminasen, Gerinnungspara- ge parenterale Aüssigkeitssubstitution mit plötzlich los, so gibt der Patient durch
meter, Pankreasenzyme) im Normbe- einer Vollelektrolytlösung kann überlegt die Peritonealreizung Schmerzen an.
reich. Auch der durchgeführte Haemoc- werden. Der Gesundheitszustand muss • Ausstreichpunkt (Rovsing): Schmerzen
cult®ist negativ. engmaschig, d. h. tägiich kontrolliert wer- beim Ausstreichen gegen das Zäkum_
Die Patientin wird für eine Ösophagoga- den. • Psoasschmerz: Der Patient verspürt bei
stroduodenoskopie zu einem Gastroente- Antwort 11: Ja! Bei der Salmonellener- dem Versuch, sein rechtes Bein gegen
rologen überwiesen. Der Befund ergibt ein krankung handelt es sich um eine melde- Widerstand anzuwinkeln, Schmerzen_
mittelgroßes Ulcus ventriculi in der klei- pflichtige Krankheit. Eine umgehende
nen Kurvatur, im gesamten Magenfundus Meldung an das Gesundheitsamt sollte
imponiert eine diffuse Schleimhaut- innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
rötung, der Urease-Schnelltest auf Helico- Antwort 12: Eine entscheidende Maß-
bacter pylori fällt positiv aus. nahmen zur Übertragungsprophylaxe ist
Antwort 6: Die Therapie der Wahl ist das Waschen der Hände, evtl. mit Desin-
hier die Gabe eines Protonenpumpen- fektion nach einem Toilettengang. Hier
hemmers, beispielsweise Omeprazol wird die Keimzahl zwar nicht eliminiert,
(2 x 20 mg!d) oder Pantoprazol (2x40 aber doch beträchtlich reduziert.
mg/d). Für die Eradikationstherapie wer-
den zwei weitere Antibiotika (Arnoxicillin
und Clarithromycin) über eine Woche
gegeben. Wesentlich ist allerdings auch
die Umstellung der Lebensgewohnheiten
der Patientin. Neben dem Verzicht auf I Abb. 1: Schmerzpunkte und Schmerz aus-
Alkohol und Nikotin sollten auch keine lösende Manöver bei der Appendizitis. [ 6]
magenschädigenden Medikamente einge-
nommen werden. Eine sofortige Sonographie des rechten
Antwort 7: Bei der Ulkuskrankheit kön- Unterbauchs zeigt eine kleine, wandver-
nen akute Komplikationen auftreten. Ne- dickte Darmschlinge mit echoarmen
ben Blutungen aus der Ulkuswunde kann Randsaum. Die rektale Untersuchung
es auch zu einer Perforation mit anschlie- und eine Leukozytose im Blutbild bestäti-
ßender Begleitperitonitis kommen. Aber gen die Diagnose Appendizitis.
auch maligne Entartungen sind mögliche Antwort 15: Sie müssen mit einer Perfo-
Folgeerkrankungen. ration (gedeckt oder frei) und nachfolgen-
der Peritonitits rechnen. Anzeichen hier-
für wären über 36 Std. anhaltende
Schmerzen sowie hohes Fieber und peri-
tonitisehe Zeichen (Abwehrspannung)_
Antwort 16: Einzig sinnvolle Therapie
ist hier die chirurgische Entfernung der
Appendix. Die diagnostizierte Appendizi-
tis lässt sich einem Frühstadium zuord-
nen und sollte appendektomiert werden_
Eine Einweisung in die Klinik ist obligat!
Fall 6: Das kranke Kind

Eine Mutter kommt mit ihrem 8-jährigen Jungen, der seit drei Tagen Fieber hat, in die Praxis. Der Junge wirkt
allgemein krank, er ist verrotzt und im Gesicht verschwollen. Die Mutter hat ihm unter der Annahme einer
Erkältung am Vortag ein Paracetamol-Zäpfchen gegeben. Ihr ist ein neu aufgetretener Ausschlag des Jungen
aufgefallen, den sie jetzt abklären lassen will.
Frage 1: An welche Erkrankungen mit aufgetretenem Exanthem muss man bei Kindern denken?
Antwort 1: Masern (Morbilli ), Scharlach, Windpocken (Varizellen), Ringelröteln (Erythema infectiosum ), Dreitagefieber (Exanthema
subitum), Röteln (Rubeola).

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Die Mutter erzählt, dass der Junge schon Die Mutter erzählt, das Fieber habe sich Bei der körperlichen Untersuchung zeigt
seit 5 Tagen an Husten, Schnupfen und innerhalb eines Tages bis auf 40°C entwi- sich ein stark juckendes Exanthem mit
Halsweh leide. Der Ausschlag habe im ckelt Der Ausschlag habe in den Gelenk- zartrötlichen Papeln bzw. einigen klei-
Gesicht begonnen und sich dann auf den beugen und am Oberkörper begonnen. nen, teilweise aufgekratzten Bläschen.
Körper ausgebreitet, zudem seien ihr an Die Befunde sind über den gesamten
der Wangenschleimhaut des Jungen vor Frage 5: Für welche Erkrankung spricht Körper eirischließlich Kopf- und Mund-
2 Tagen weiße Flecken aufgefallen, die die kurze Inkubationszeit? schleimhaut verteilt Das Fieber ist mit
allerdings jetzt wieder weg wären. Frage 6: Welcher Befund im Mundbe- 37,8°C mäßig hoch.
reich findet sich in einem späteren Sta-
Frage 2: Wie nennt man diese weißen, dium der Krankheit? Frage 10: Wie sind die unterschiedlichen
oft kalkspritzerartigen Flecken, und für Frage 7: Beschreiben Sie die Form des Effloreszenzen zu beurteilen {I Abb. 1),
welche Krankheit sind sie pathognomo- entwickelten Exanthems. und auf welcher Erkrankung weisen sie
nisch? Frage 8: Welche Untersuchung unter- hin?
Frage 3: Welche Komplikationen kann streicht die Verdachtsdiagnose?
diese Krankheit nach sich ziehen? Frage 9: Gibt es gegen diese Erkrankung
Frage 4: Wie geht man therapeutisch eine Impfung?
vor?

I Abb. 1: Effloreszenzen. (20]

Frage 11: Wie ist das therapeutische Vor-


gehen?
Frage 12: Welche Prognose lässt sich
über eine evtl. Zweiterkrankung treffen?
Fall 6: Das kranke Kind
104 I 105

Szenario 1 Szenario 2 _ Szenario 3

Antwort 2: Koplik-Recken. Diese treten Antwort 5: Scharlach (Scarlatina). Die Antwort 10: Es zeigt sich ein .Sternen-
am meist am 2.-3. Tag der Maserner- Inkubationszeit liegt zwischen 2 und 5 himmel" mit Maculae, Papulae, Vesiculae
krankung auf und klingen i. d. R. mit der Tagen. und Crustae, der typisch für Windpocken
Entwicklung des Exanthems nach 5 Ta- Antwort 6: Himbeer- bzw. Erdheerzunge ist und durch deren schubweisen Verlauf
gen wieder ab. (I Abb. 3). verursacht wird. Neben neu aufgetrete·
Antwort 3: Die häufigsten Komplikatio- nen, stark juckenden Papeln finden sich
nen bei Masern sind Erkrankungen des bereits aufgeplatzte und vernarbte Bläs-
Respirationstraktes durch Superinfektion chen. Dieses Phänomen nennt sich auch
mit sekundären Erregern (Strepto·, Pneu- "Heubner-Sternenkarte".
mo-, Staphylokokken, Haemophilus in- Antwort 11: Symptomatisch (s. Masern)
fluenzae) . Typische Erkrankungen sind mit antiviraler Behandlung (Aciclovir) bei
Masernpneumonie, -Otitis, ·krupp und schweren, stationär behandelten Verläu-
·enzephalitis. fen. Der Juckreiz kann mit Dimetinden
Antwort 4: Die Behandlung erfolgt (FenistiJ®) oder Zinkhaitigen Schüttelmix-
symptomatisch mit Bettruhe, evtl. Antipy- turen behandelt werden, die Fingernägel
retika zur Fiebersenkung und/ oder Anti- sollten prophylaktisch gegen das Kratzen
tussiva gegen Husten. Bei Verdacht auf gekürzt werden.
Komplikationen müssen frühzeitig Breit- Antwort 12: Ld .R. besteht nach durch·
bandantibiotika gegeben werden. gemachter Windpockenerkrankung bei
Immunkompetenten eine lebenslange Im·
I Abb . 3: Eitrige Stippehen auf beiden
Tonsillen und Himbeer-/Erdbeerzunge. [20]
munität gegen diese Erkrankung. Aller-
dings setzt sich das Virus in den Spinal-
Krankheitstage
41 ganglien der Hirnnerven fest und kann
40 Antwort 7: Das Exanthem ist kleinfle- bei schwachem Immunstatus zu einer
39 Reinfektion mit der Ausprägung einer
ckig, makulös, oft dicht stehend bis kon-
38 Gürtelrose (Herpes zoster) führen.
fluierend und breitet sich vom oberen
Thorax und Hals über die Schenkelbeu·
~ I K~c.,.ke>-n_ __ gen bis zum Gesäß aus. Ist das Exanthem
,; t Exanthe m ---,---• abgeblasst, kommt es zu einer unter·
... Schnupfen , Hu sten, "kleieförmige"
~ Konjunktivitis Schuppung schiedlich ausgeprägten Hautschuppung
abortive r exa nthe misc e r Verlauf von Fingern und Zehen.
im Blut
Antwort 8: Ein Rachenabstrich mit bak·
·~ terieller Untersuchung und dem Nach·
e> Virus in Nase nrach ensekret
---=-----,-,---
und Ko nj unktiven weis ß-hämolysierender Streptokokken
Serum antikörper
der Gruppe A. Allerdings kann das Ergeb·
1.-5. Tag prophylaktische Wirkung von Gammaglobulinen
nis der bakteriologischen Untersuchung
I Abb. 2: Stadien und Fieberkurvenverlauf bei nicht abgewartet werden, eine Therapie
Masern. [9]
mit Penicillin über I 0 Tage ist sofort an·
zusetzen.
Antwort 9: Nein, eine Impfung es nicht.
Anhang
WHO-Stufenschema in der chronischen Schmerztherapie

I Tab. 1:
Stufe Substanzgruppen Medikamenten-Beispiele Evtl. Zusatzmedikation
WHO-Stufenscherna
Stufe I Peripheres Analgetikum Metamizol, lbuprofen, Dicl ofenac, + Co-Analgetika (Neuroleptika, in der chronischen
Paracetamol, ASS Antidepressiva, Korti koide) Schmerztherapie .
Stufe II Peripheres Ana lgetikum + s.o. + + Adjuvanzien (Laxanzien, H1-Biocker)
niederpotentes Opioid Codein, Tilidin, Tramadol

Stufe 111 Peripheres Analgetikum + s.o.+


hochpotentes Opioid Morphin, Buprenorphin, Fentanyl TIS, Levomethadon

Meldepflichtige Erkrankungen

I Tab. 2:
Bei Verdacht Bei Verdacht und Tod Bei Tod
Namentlich
Enteritis infectiosa (Cholera, Typhus). Ak tive Tuberkul ose, Brucellose, Diphtherie, lnfluen2a, Keuchhusten, Masern , Scharlach, m eld epflic htige
Bo tul ismus, Fleckfieber, Lepra, Milzbrand, Gelbfieber, Leptospirose, Malaria, bak terielle Puerperalsepsis, nach Ve rletzung durch ein Erkrankungen.
Ornithose, Pest, Polio, Rückfallfieber, oder virale Meningitis, Q-Fieber, Hepati tis, toll wütiges Ti er
Tollwut, Tularäm ie Gasbrand, Tetanu s

Empfehlungen zu Krebsvorsorgeuntersuchungen

I Tab . 3:
Vorsorgebeginn Untersuchung Maßnahmen
Krebsvorso rge-
Ab dem 45. Lebensjah r Genital- und Prostatauntersuch ung t Gezielte Anamnese untersuchungen
t Inspektion und Abtasten des äußeren Genitales b ei Mä n nern.
t Abtasten der Prostata
t Tastun tersuchung der regionalen Lymphknoten
t Bera tung über das Ergebnis

Hautunters uch ung t Gezielte Anamnese


t Ganzkörperinspektion
Ab dem 50. Lebensja hr Dickdarm-, Rektumuntersuchung t Gezielte Beratung
t Tas tuntersuchung des Rektums
t Haemoccult" -Tes t
Ab dem 55. Lebensjahr Darmspiegelung t Gezielte Beratung
(alle 10 Jahre) • 2 Da rmspiegelungen innerhalb von 10 Jahren oder alle
2 Jahre ein Haemoccult'"-Tes t

I Tab. 4: Krebsvor-
Vorsorgebeginn Untersuchung Maßnahmen
sorgeunters uchu ngen
Ab dem 20. Lebensjahr Genitaluntersuchung • Gezielte Anamnese (z. B. Blutungsstörungen) bei Fraue n.
• Inspektion der Zervix
• Gynäkologische Tas tuntersuchung
• Abstrich und Zytologie
t Beratung über das Ergebn is

Ab dem 30. Lebensjahr Brust- und Hautuntersuchung t Gezielte Anamnese (Veränderungen an Haut und Brust)
t lnspektion und Tastuntersuc hung von Brust und Haut
t Anleitung zur Selbstuntersuchung
t Bera tung über da s Ergebnis

Ab dem 50 Lebensjahr Dickda rm-, Rektumuntersuchung t Gezielte Beratung


t Tastuntersuchung des Rektums
t Haemoccult"'-Test

Mammographie t Untersuchung von einem zertifizierten Untersucher


t Information und Beratung
~~L------------------------------------------------------------~A~n~h~a~n~g 108 I 109

Labor-Normwerte

Normalwerte Phosphor (S} 3-4,5 mg/dl (t,O-t,4 mmol/1) 17-0H-Kortiko- 2-tO mg/d (5,5-28 ~mol/d)
aus Innere M edizin, 5. Aufl.: Proinsulin (P) < t 2 pmol/1 Steroide (24U)
Classen, Diehl, Kachsiek. B~rdel. Böhm. Schmiege! t,0-1,6 g/d (8,8- t4 mmol/1 d}
PSA (5) < 2, 5 ~g/1 Krra tin in (24U}
Hämatologie • lDUHDL <3 Renin (P) t ,0- 1,6 ng/ml/h Kupfer (24U) 0-2 5 ~g/d (0-0,4J•mol/dl
Cholinesterase (S} 3000-6000 U/1 Serum-Thymidin- < 7 U/1 Magnesium (24U) 6-8,5 mval/d (3-4,3 mmol/d}
HämOfjlobin M: 14,0- tB,O; F: 12,0- t6,0 lg/dl} CK. M (S} 25- 90 U/1(0,42- t ,5 ~ka t/1) kinose (S) NAG (U) c:: 5 U/g Creatinin
HbA 1c {VB) < 6 tYo
CK,F(S) t0-70U /I(O,t7-t,17~kat/l) S<:hildd.-AK (S) Natrium (24U) 3- 6 g/d (t00-26() mmol/d}
Methäm.gl. (VB) < 2 ~g/ml oder < t 'lb Hb
CK-MB (Herz) (S) < tOU/1 (3-6% der Ges.-CK) •mikros. AK < 100 E/ml (MAK) Nocadrenalin (24U) 13-t05 ~g / d (1 36- 620 nmol/1)
Hämatokrit M: 40- 52; f: 35- 47 (% )
Cocruloplasm. (S) 20- 60 mg/dl •lhyr.glob.-AK < tOO E/ml (TAK) Osmolalität (U) 50- 1400 rrr osm/kg
Erythrozyten M: 4,4-5,9; F: 3,8- 5,2 (x 10 6/~1) Complem. C3 (S} 90-t80 mg/dl •TSH -Rtz.-AK < 14 E/1 (TRAK) Oxalsäure I24U) 7,t - 44,0 mg/d
•MCV M: 80,5- 100;F: 80, 5-100(fl) t0-40 mg/dl
Complem. C4(S) T,, gesamt (S) 5- 12 ~g/dl(65-t55 nmol/1) Phosphor (24U) 0,5-t g/d (t5.5-3t mmol/d)
•M CH M: 26,4-34; F: 26,4 -34 (pg)
Cortisol, 9h [P} 5-25 ~y /dl [t40- 690 nm ol/1} • freies 14 (S) t,0-1,3 ng/di(IJ-30 pmol/1) Porphobilin (24U) 0-0.1 rng/d (0-6.6 ~mol/d)
•MCHC M: 31,4-36,3; F: 31,4-36,3 (g/dl)
Cortisol, 20h (P) 3-t 2 ~g /dl (80- 330 nmol/1) •T,-Bind.ind ISJ 0.72-1.24 Porphyrine U: < 150 ~g/1 ( tBO nmol/1};
•Retikulozyt (VB) 5-1 5/1000
CRP (S} < 5 mg/1 •TJT,BI-Ou IS) 5-1 2 [U,24U) 24U : < 200~g/d (240 nmol/d)
Leukozyten 4,3-t O,O (x 10 3 /~1; tOO % ) 50-t 50 ~g/d l (9-27 ~mol/ 1)
Eisen. M (S) T3, gesamt (S} 0,7- 1,8 ~g/1 (t,t-2,77 nmol/1} OH-Prolin (24U) t0-50 mg/d
• Neutrophile t.8-7.7(x 10'/ ~ 1 : 5t- 74 %) 40-t40 ~g/d l (7-25 ~mol/1)
Eisen, F (S) • freies 13 {S) 2, 5-6.0 pg/m l (3.8-9,2 pm ol/1) Protoporph. (24U) < 20 ~y/d (< 24 nmol/d)
- Stabkernige 0- 0,7 (x 1 0 3 /~ 1 : 0-4 % ) Eisenbind.kop. (S) 250- 370 ~g/ d l (45-66 ~m o l / 11 • T, Bind.-lnd.(S) 0,87-1,13 Spe:z. Gewichl (U} 1002- 1030
- Segementkern. t ,8- 7,0 (x 10 3 /~1: 50- 70 %)
Eiweiß. ges. (S) 6-8,4 g/dl • T,/TBG-Ou. [S} 3,1-5,5 ~gT,/mg TBG Uroporph. (24U) < 20~g/d (24 nmol/d)
• Eosinophile 0-0.4 5 lx 10 3hd; 1-4 % )
•Albumin 3,6- 5,0 g/dl (45- 65 'Ia) TBG (S} t 3-30 mg/1(220-5t0 nmol/1) VMS (24 U) 3,3-6,5 mg/d (17-33 ~mo l /1)
•Basophi le 0- 0,2(x 1 0 3 /~1; 0-1 %)
• Globuline, gesamt 2,0-3,0 g/dl (40-50 ~o} Testosteron (P) M: 3- 10 ng/ml (< 3,5 nmol/1 }; Volumen (U} 600- 2500 ml/d
•Lymphozyten 1,0-4,8 (x 101 /IJI; 25-45 %) 0,1-0,4 g/dl (2-5 %)
• a ,-Giobuline F: <. 1 ngfml
- B- lymphozyten 70- 1t0 (5-t5 % )
• a,-Giobuline 0,5-0,9 g/dl (6,6-t2 %) Thyreoglob. (S) 2- 70 ~g/1
- T- l ymphmylen lS0-1350 168-82 %) 0,6-t, I y/dl (9-t2 %)
• p-Giobulin< TSH basa l (S) 0,3 -3,5 mU/1
- T-Helfer (CD4) 500-900 (35-55 %) 0,8- t, 5 g/dl (t2-20 %) Albumin 11,0-35,0 mg/dl
• y-Giobuline Transferrin (S) 250-450 mg/dl (2,5-4,5 g/1)
- T-Suppr. (CDB} 220- 580 (20-36 %} 15- 400 ng/ml(t 5-400 ~g/1) Chlorid tt 5-t32 mval/1
FeHilin. M (S) Triglyzcridc (5) < tGO mg/dl (1,8 mmol/1)
- CD4/CD8-0u. >2 10-200 ng/mi(I0-200 ~ g /1) Eiweiß tS-45 mg/dl
Ferritin. F (SI Troponin T (S) < 0,1 ng/ml
• Monozyten 0- 0,8 (x IO' M 2-8%) Glukose 45-70 mg/dl(2,5-3,9 mmol/1}
Folsäure (S) 3,6-t5 ng/ml (8,1 - 34 nmol/1} Vit B" IS) 200-600 pg/ml (t48-44J prnol/1)
Thrombozyten (VB) t40- 440 (x t0'/~1} Gallensäuren (S) < 6 ~m o l / 1
> 50% der Serum Glukose
Vit.D 700-3100 U/1 0, t5- 0,6 mg/dl
ATIII (C8) funkt. Aktivität: 70- t 20% y-GT (S) M: < 28 U/1: F: < t8 U/1 lmmunglob. lgA
Zink (S) 75-120 ~g/dl(ll,l- 18,5 ~rnol/1) 2-4 mg/dl
immunol. : 0,14 - 0,39 g/1 Gastrin (S) 40-200 pg/ml(40-200 ng/1} •lgG
Blutungszeit(CB) < 5ng/ml • lgM < O,t mg/dl
GH (P)
•n.Ouke < 4min M: < 4 U/1; F: < 3 U/1 Urin •lgG-I ndex <0,65
GlDH (S)
•n. Marx 1-S min Adrenalin (24U) 4-20 ~g/d (22 - 109 nmol/1} laktat 11-t 9 mg/dl (1 ,2-2.1 mmol/1}
Glukose (CB) 70-tOO mg/dl (3,9-5,5 mmol/1)
• n. Simplate < 7 min Album in (24U) < 30 mg/d Leukozyten. ges. < 5/~1( < 15/3 Zellen)
Glutathiun (VB) 24- 37 my/dl (0,77-t, 2 mmul/1)
BSG n. West. (VB) t h: M:3- 8 mm; F: 3-10 mm GOT (S) 0-19 U/1 (0-0,3t ~ka t/1) Aldosteron (24U) 5-t9 ~g/g (t4-53 nmol/d} • Lymphozyten 60-70%
2h: M: 6-20 mm: F: 6- 20 mm a,-Mikroglob. (U) < 6 my/1 (< 1,58 mg/mmol } • Monozyttn 30-50%
GPI (S} 0-13 U/1 (0-0,38 ~kat/1)
Fibrinogen (CB} 180-350 mg/dl Ammonium (24U} 20-50 mm ol/d • Neutrophile 0-3%
Haptoglobin (S} 20-204 mg/dl
Fibrinspalt.pr. (S} < t mg/1 Amylase (U) 35-260 Somogyi units/h • Eosinophile selten
Harnsäure, M (S} 2, 5-6 mg/dl(tS0-480 ~m o l/1)
Prothr.z (Quick) 70- 120 o;, t, 5- 6 mg/dl (90- 360 ~mol/1} ß,-Mikroglob. (U) < 0,4 mg/1 • Ependymale selten
Harnsäure, F (S}
PTT (zß) 35- 55 s Chlorid (24U} 110-225 mmol/d liquordruck 50- 180 mmH,O (0,6-1,8 kPa)
Harnstoff, M (S} 23- 44 mg/dl (3,8-7,3 mmol/1)
Thromb.zeit (TZ) (zB) t 4- 1t s Harnstoff. F (S) 13-40 mg/dl (2,2-6,7 mmol/1) Coproporph. (24U) 100-300 ~g/d (150-460 nmol/d) IPv;..vat 0 098-0,132 mmol/1
Viskosität P,S