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SEGUROS DE SALUD
AÑO 2018
1. INTRODUCCIÓN
El presente documento se elabora con el fin de brindar herramientas que permitan contribuir al
posicionamiento de la compañía dentro del mercado nacional, especialmente en el sector de
empresas y personas.
2. GLOSARIO
Condiciones Particulares: son aquellas condiciones que se pactan con el cliente para
negocios colectivos, donde se incluye coberturas, tarifas, requisitos de asegurabilidad,
exclusiones, manejo administrativo de la póliza entre otros.
Extra prima: Es un valor definido por el asegurador; el cual debe ser pagado por el
tomador, por presentar condiciones de riesgo que exceden el nivel considerado como
normal. La extra prima puede fijarse por factores de salud, condición, entre otros. Se
otorga en porcentaje (%).
Tomador: Es la persona que contrata el seguro con el asegurador, que obrando por
cuenta propia o ajena traslada los riesgos a una aseguradora por un valor.
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3. NORMAS DE SUSCRIPCIÓN O CONTRATACIÓN
Conjunto de instrucciones que para cada producto o modalidad de seguro, regulan las
circunstancias en las que se podrá suscribir y por tanto contratar un determinado riesgo.
Las políticas y normas de suscripción de riesgos de seguros de salud, son definidas por la
Dirección Técnica y la Subdirección de Salud y son detalladas para cada producto en las
políticas de Suscripción de Seguros de Salud.
4. PLANES A COMERCIALIZAR
SALUD VITAL: Póliza modular con valores asegurados y con restricción de red
hospitalaria para planes colectivos y pólizas de salud individuales.
5. TIPOS DE RIESGO:
Riesgo Estándar: Corresponde a aquellos asegurados que han sido aceptados sin ninguna
exclusión, limitación o restricción de coberturas.
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Combinación de Riesgos: Por el resultado de la calificación puede tener al mismo tiempo
exclusiones y ser extra primado.
Tiempo máximo de respuesta, 3 días hábiles para individuales y 5 días hábiles para colectivos
(siempre y cuando se tenga toda la documentación requerida). Estos se pueden interrumpir
toda vez que se requiera realizar valoraciones adicionales (exámenes médicos, historia
clínica, entre otros) para cuantificar correctamente el estado actual del riesgo, cuando se
necesite.
6.2. Carnés:
Los carnés se enviaran dentro de los siguientes ocho (8) días hábiles de emitida la póliza,
directamente a la oficina comercial, dirigidos a las personas que hagan la radicación del SGO
a fábrica de pólizas.
Solicitud de Seguro
Fotocopia del documento de identidad del tomador
Fotocopia del documento de identidad de cada uno de los asegurados
Certificado de EPS y/o consulta de FOSYGA (afiliación régimen contributivo) y/o
copia del carné del régimen especial en salud.
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Último control médico no mayor a 60 días (no
Mayores 3 meses
constancia ni certificado de Salud)..
y menores 3 años
Aplica para usuarios nuevos o con continuidad.
Los exámenes que solicite el área técnica después
3-49 años de hacer el estudio de la solicitud del seguro.
La solicitud de seguro y los exámenes médicos realizados por la compañía tienen una validez
de 30 días.
Todo proceso y sus documentos deben ser cargados a través de la herramienta SGO, y elegir
el proceso individual o colectivo (con más de 30 asegurados); los documentos originales se
deben archivar en las oficinas respectivas (no enviar a la Subdirección técnica de Salud en
Dirección General).
8. REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
Residir en Colombia.
Menores de 60 años (59 años 364 días) y su permanencia es ilimitada.
Mayores de 50 años: Por cada mayor de 50 años debe ser incluido con mínimo un
usuario mayor de tres años y menor de 49 años.
Menores de 3 años: por cada menor de 3 años deben ser incluidos con mínimo un
usuario menor de 49 años y mayor de 3 años. .
Afiliación al Plan Obligatorio de Salud (régimen contributivo).
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9. VIGENCIA DE LAS PÓLIZAS.
9.1. Individuales:
9.2. Colectivos:
De acuerdo a la negociación
Cuando se realice la evaluación técnica médica de una solicitud (para traslados o negocios
nuevos), se podrá fijar extra primas médicas para compensar el riesgo y otorgar la cobertura a
las siguientes enfermedades preexistentes
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11. EXCLUSIONES DE COBERTURA
Si dentro del proceso de suscripción, después del estudio de la solicitud del seguro y los
resultados de los Exámenes Médicos y/o Historias Clínicas (en los casos requeridos), se
determina que existen exclusiones de cobertura para algunos o todos los asegurados, ésta
situación se notificará al Asegurado Principal mediante una comunicación formal y se solicitará
retornar el documento firmado en señal de aceptación; no obstante, mientras el área técnica
recibe dicha comunicación firmada, se emitirá la póliza con las correspondientes exclusiones.
El menor recién nacido bajo la cobertura de Mapfre Colombia Vida Seguros S.A. debe
ser incluido en la póliza antes del día 30 de nacido, para poder otorgar la cobertura de
patologías congénitas y genéticas.
En caso de no ser incluido dentro de los primeros 30 días de nacido, se incluirá con
cobro de prima desde el primer día de nacido, independiente del tipo de Plan. La
prima a recaudar será a prorrata de acuerdo al plan de salud del asegurado.
13.1.2 Pólizas Colectivas: Las exclusiones se tramitarán de acuerdo con las fechas
de corte acordadas con el tomador de la póliza.
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14.1.2 Pólizas Colectivas:
El cálculo del IVA se hará en pesos colombianos de acuerdo con la TRM del día de expedición
de la Póliza.
Para los planes Excelencia y Platino los asegurados que hagan uso de la póliza, MAPFRE
Colombia Vida S.A., reintegrará el monto de acuerdo al valor estipulado en la caratula de la
póliza.
Se entiende por tarifa Red MAPFRE, las tarifas establecidas en sus convenios con
instituciones y prestadores de servicios de Salud.
La solicitud debe ser radicada al área de Salud por SGO, en donde se envíe carta del tomador
especificando que no tiene eventos médicos, quirúrgicos ni embarazos en curso y que se
compromete a pagar la totalidad de la mora a la fecha del proceso de la rehabilitación.
Las pólizas Individuales son de renovación automática (el día 05 del mes anterior, a la
vigencia de la póliza). Las modificaciones (cambio de plan, inclusión de anexos plan
VITAL, cambio de tomador o cambio de asesor), deben ser solicitadas antes del inicio de
vigencia de la póliza y deben cumplir con los requisitos de asegurabilidad.
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En las regionales donde no se cuente con comercialización se revisara la modalidad, red
y coberturas a ofrecer para la renovación de acuerdo al plan.
Las pólizas colectivas se renovarán con las condiciones definidas por la Subdirección
Técnica Nacional de Salud de acuerdo con la siniestralidad del programa en la vigencia
en curso.
19. CONTINUIDAD
Si en la póliza de MAPFRE Colombia Vida S.A., existe un nuevo amparo el cual NO era
cubierto en el anterior contrato sobre el cual se otorga continuidad, deberá someterse al
periodo de carencia establecido en la nueva póliza.
Si MAPFRE Colombia Vida S.A., acepta la continuidad de otra compañía y se detecta alguna
preexistencia en la declaración de salud o de enfermedades no declaradas, se procederá a
modificar las condiciones de la póliza o a su cancelación según se determine.
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Para otorgar continuidad se debe haber permanecido como mínimo un año en la póliza o
contrato anterior y el certificado debe ser enviado al área técnica de Salud; mientras el
documento no sea aportado a la compañía, la póliza será emitida como usuario nuevo y
aplican los periodos de carencia.
Para Mapfre Colombia Vida S.A., póliza platino otorgará cobertura por más de noventa (90)
días para personas que por motivo de estudio requieran esta extensión cumpliendo los
siguientes requisitos:
Que sea por motivo de Estudio siempre y cuando su sitio habitual de residencia sea
Colombia.
El deducible debe ser de US$1.000.
Anexar certificación de estudios en el exterior.
El tiempo máximo de cobertura en estos casos será de 9 meses?
PÓLIZAS INDIVIDUALES:
Negocios Nuevos.
Caratula de la póliza.
Condicionado general del respectivo plan.
Carné de Cada uno de los asegurados.
Renovaciones.
Carátula de la póliza.
Carta informativa de renovación.
PÓLIZAS COLECTIVAS:
Negocios Nuevos:
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TABLA DE COMISIONES MAPFRE SALUD
Pólizas Individuales
INDIVIDUALES
PRODUCTO
PRIMER AÑO RENOVACIÓN
EXCELENCIA 17% 13%
PREFERENCIAL 17% 13%
VITAL 17% 13%
Pólizas Colectivas
COLECTIVOS
PRODUCTO
PRIMER AÑO RENOVACIÓN
PLATINO 10% 10%
EXCELENCIA 10% 10%
PREFERENCIAL 10% 10%
VITAL 10% 10%
COPAGOS 2018
Estos Copagos estarán Vigentes desde el 01 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de
2018.
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TARIFA SALUD INDIVIDUAL (Sin IVA del 5%)
PREFERENCI AL EXCELENCIA
RANGOS DE EDAD PRIMA ANUAL RANGOS DE EDAD PRIMA ANUAL
VITAL
RANGOS DE PRIMA ANUAL PRIMA EXAMENES EXAMENES PRIMA CONSULTA
URGENCIAS PRIMA ANUAL
EDAD BASICO SIMPLES ESPECIALIAZADOS MEDICA
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TARIFAS PROFESIONALES DE LA SALUD, FUERZAS MILITARES Y CONVENIOS
ESPECIALES
Estas tarifas especiales aplican solo para negocios nuevos (NO traslados, NO renovaciones)
es necesaria la afiliación del asegurado principal que tiene vínculo con el concepto de las
tarifas y este vínculo debe ser demostrado con soporte físico.
Preferencial Excelencia
RANGOS DE TAFIRAS RANGOS DE TAFIRAS
EDAD PREFERENCI AL EDAD EXCELENCIA
[0-15] $ 1.714.529 [0-15] $ 1.903.072
[16-20] $ 1.776.965 [16-20] $ 1.969.951
[21-25] $ 1.865.813 [21-25] $ 2.068.448
[26-30] $ 1.978.496 [26-30] $ 2.189.145
[31-35] $ 2.176.564 [31-35] $ 2.412.948
[36-40] $ 2.370.515 [36-40] $ 2.627.963
[41-45] $ 2.607.567 [41-45] $ 2.890.760
[46-50] $ 2.868.324 [46-50] $ 3.179.836
[51-55] $ 3.186.708 [51-55] $ 3.532.797
[56-60] $ 3.505.378 [56-60] $ 3.886.077
[61-63] $ 6.170.475 [61-63] $ 6.662.624
[64-65] $ 6.189.839 [64-65] $ 6.729.250
[66-67] $ 7.199.637 [66-67] $ 7.882.776
[68-70] $ 7.271.634 [68-70] $ 7.961.604
[71-80] $ 9.493.412 [71-80] $ 10.325.740
VITAL
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PARÁGRAFO
ANEXOS
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