Protocolos de provisionalización

en cirugía guiada por ordenador

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Introducción
A pesar de que una reciente revisión bibliográfica realiza-
da por Jung y colaboradores en 2009 (Computer Techno-
logy Aplications in Surgical Implant Dentistry: a Systema-
tic Review) arroja como resultado que todavía no existe
una evidencia científica que ponga de manifiesto la supe-
rioridad de la cirugía guiada por ordenador mediante
modelos 3D y planificación simulada mediante software
específico, no podemos negar que suponga un notable
avance que facilita tanto las fases de diagnóstico como
las de tratamiento quirúrgico y protésico.
Por primera vez, el usuario de estos sistemas es capaz
de ver en la pantalla de su ordenador una relación direc-
ta entre el hueso disponible, el implante y la futura pró-
tesis, generándose por tanto y con suma facilidad un plan
de tratamiento implantológico guiado por la posición de
la prótesis y por el hueso disponible en ese lugar al mis-
mo tiempo (cirugía guiada por el hueso y la prótesis).
Existen multitud de variables en estos tratamientos que
incluyen los navegadores, los sensores táctiles, las impreso-
ras 3D y las férulas estereolitográficas. Estas últimas se cons-
tituyen en nuestro ámbito como las más populares por su
relativo bajo coste y sencillez de manejo. Además, nos dan
la oportunidad de interactuar con modelos previos a la ciru-
gía y adelantar la futura posición de los implantes en la boca
del paciente, lo que nos permite realizar un provisional de
antemano con bastante exactitud.

Dr. Pedro Peña Martínez

Dr. Pedro Peña Martínez

Médico Odontólogo. Cirujano oral.
Director del Fórum Implantológico Europeo.
caracas5local@yahoo.es. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.

Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis
sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez.

Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral
y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino (Pamplona).

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Material y métodos
Presentamos un caso en el que, partiendo de unos mode-
los de la boca del paciente y de la férula estereolitográfi-
ca planificada por ordenador, se ha podido realizar con
anterioridad una prótesis que simplifica y abarata nota-
blemente el procedimiento de provisionalización y carga
inmediata ulterior a la cirugía de implantes.
Básicamente, la férula estereolitográfica contiene toda la
información sobre la ubicación final de los implantes y, por
tanto, puede ser utilizada para transportar tal información a
un modelo previo, en el que realizaremos unas perforacio-
nes que nos darán la futura posición de los implantes en eje
y relación mesiodistal. A partir de ahí y de los modelos mon-
tados en articulador, el laboratorio elabora un provisional
en acrílico que, en esta ocasión, llevaba unos retenedores
posteriores para su correcto posicionamiento en boca.
Ya en la clínica, usaremos las perforaciones del modelo
para decidir la ubicación de los dos primeros cilindros que
guiarán a los demás en la posición final de la prótesis en
la boca del paciente. Otra de las ventajas es que utiliza-
mos los transportadores de titanio de los implantes como

Figs. 1 y 2. Reconstrucción tridimensional del hueso y la prótesis del paciente. Hemos posicionado seis implantes
en los lugares adecuados.

Figs. 3 y 4. Al retirar la prótesis podemos visualizar mejor la topografía ósea. Mediante las bolitas verdes hacemos
evidente la posición de los molares remanentes.

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pilares provisionales de prótesis, lo cual facilita y abarata
el procedimiento.
Una vez capturados los dos primeros cilindros, el provisio-
nal se coloca en la boca sin posibilidad de moverse, pudién-
dose capturar el resto de los cilindros de dos en dos o todos a
la vez. Hay que tener en cuenta que el acrílico sigue su poli-
merización durante cierto tiempo, por lo que en casos con
muchos implantes esta fase requiere de cierto tiempo.
Una vez capturados todos los cilindros, se saca la pró-
tesis y se colocan réplicas de implante para modelar los
perfiles de emergencia correspondientes a los implantes
y a las piezas en póntico. Esto se hará mediante adición
de acrílico, utilizando la técnica de polvo líquido.
Finalmente, se ajusta la oclusión, teniendo especial
cuidado de que ningún cilindro de titanio ocluya contra
la dentición oponente, siendo muy importante que la
oclusión se ajuste sobre acrílico.
Por último, la prótesis se coloca en la boca apretando los
tornillos con un torque de 25N/cm y obturando las chimene-
as de acceso con bolas de teflón y Fermit fotopolimerizable.

Figs. 5 y 6. Aspecto del provisional de laboratorio en el articulador y sobre el modelo superior.

Fig. 7. Vista oclusal del modelo (zona desdentada). Fig. 8. Férula estereolitográfica en posición. Hemos añadido resina roja (Pattern
Resin, GC) para asegurar mejor la prótesis en la boca.

Resultados
Los pacientes tratados con esta modalidad de cirugía disfrutan de los beneficios de una planificación precisa y una ejecución
que produce el mínimo daño a los tejidos. Además, en la mayoría de los casos y tras la comprobación individual del torque de
inserción de los implantes, se podrá realizar una carga inmediata de los implantes colocados, por lo que el paciente disfrutará
de una prótesis implantosoportada el mismo día de la cirugía.

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Fig. 9. A través de la férula, realizamos las perforaciones en el modelo, utilizando Fig. 10. El provisional se perforará eligiendo dos posiciones que coincidan con
una fresa de 2 mm con el correspondiente reductor de diámetro. las marcaciones del modelo.

Figs. 11 y 12. Haz y envés de la prótesis provisional, que permite apreciar la coincidencia de las perforaciones con la emergencia de los dientes.

Figs. 13 y 14. Vistas de la férula estereolitográfica con la resina, que permite asegurar su posición en la boca.

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Figs. 15 y 16. En las zonas donde existe encía queratinizada, utilizaremos el bisturí circular, mientras que en aquellas donde haya mucosa móvil realizaremos un
colgajo de desplazamiento lateral, evitando el uso del punch. Hemos colocado cinco implantes Replant (Implant Direct, California, EEUU) a través de la férula
estereolitográfica y un implante Replace (Nobel Biocare, Suecia) que es el que fija la prótesis en posición en primer lugar.

Figs. 17 y 18. Posicionamos los transportadores de titanio de los implantes para comprobar el eje de inserción de la prótesis. Tendremos que acortar la longitud de los
mismos para ajustarlos a la dimensión vertical del paciente.

Figs. 19 y 20. Obsérvese cómo coinciden las posiciones de los implantes tras la cirugía con los lugares previos calculados sobre el modelo.

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 Figs. 21 y 22. Los dos lugares elegidos en el modelo sirven para cortar los transportadores a medida, antes de capturar su posición en la boca
con la prótesis provisional.

Figs. 23 y 24. Una vez posicionados los dos primeros cilindros, perforamos el provisional en los lugares correspondientes a los implantes restantes,
y ponemos especial atención al eje de emergencia de los mismos.

Figs. 25 y 26. Captura del resto de los cilindros en la boca. Se debe proteger la entrada de los cilindros con una bolita de teflón
para evitar que el acrílico tape el acceso a los tornillos inadvertidamente.

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Figs. 27 y 28. Hay que modelar todos los perfiles de emergencia individualmente mediante la adición de acrílico con la técnica polvo más líquido.

Figs. 29 y 30. Sonrisa del paciente inmediatamente después de la colocación de la prótesis de carga inmediata y control a la semana de su colocación. Obsérvese la
obtención de una arquitectura gingival positiva, generada mediante el juego de presiones producidas por los perfiles de emergencia y los pónticos ovoides.

Conclusiones
Existen diferentes modalidades de provisionalización para los procedimientos de carga inmediata en cirugía guiada. Con la
técnica descrita en este artículo, los autores han conseguido resultados repetibles ganando en rapidez y abaratando notable-
mente los costes correspondientes a la prótesis provisional, gracias entre otras cosas a la utilización de los transportadores de
los implantes como pilares provisionales.

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