Audit Ukp Dian

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo km 9 Gemarang
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : LOKET DAN REKAM MEDIK
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Pemberi pelayanan lulusan DIII rekam medik atau yang
sudah mendapatkan pelatihan loket
2 Jam buka pelayanan pkl 07.45 s/d 11.45 Setiap hari
kerja kecuali Jum’at : 07.45 – 11.00
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
3 ≤ 10 menit
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
4 selesai pelayanan
5 Surat persetujuan sudah tersedia
Petugas melaksanakan kegiatan sudah sesuai SOP

6
Auditee
DIAN
NIP. 1981
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

KAM MEDIK
KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
POKJA : UKP
RUANG : LOKET DAN REKAM MEDIK
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI 2017
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM INDIKATOR TARGE

No WAKTU NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN AUDIT T
Pemberi pelayanan
lulusan DIII rekam
Proses 14 Januari medik atau yang
1 UGD
pendaftaran
Observasi
2017
Check list
sudah
100% 100%
mendapatkan
pelatihan loket
Jam buka loket pkl

07.45 s/d 11.45
Proses input Wawancara SOP Loket Setiap hari kerja 100% 80%
kecuali Jum’at :
07.45 – 11.00
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
loket thd
standart
pelayanan
Identifikasi Waktu penyediaan
proses
kesesuaian dokumen rekam
pengambilan 100% 70%
medis rawat jalan ≤
status pasien pelayanan
loket thd 10 menit
standart
pelayanan
Pengisian rekam
medik belum
sesuai dengan 100% 50%
standart rekam
medik
Kelengkapan
Informed Concent
setelah
100% 0%
mendapatkan
informasi yang
jelas
Petugas
melaksanakan
100% 60%
kegiatan sudah
sesuai SOP
TAH KABUPATEN NGAWI
NAS KESEHATAN
KESMAS GEMARANG
Ngawi-Solo km 9 Gemarang
3254 - Telepon 085100788424
gemarang.ngawi@yahoo.co.id
NGKASAN TEMUAN AUDIT

DAN
ANA TINDAK LANJUT
RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN

ANALISA
LANJUT PROSES
BULAN
PERBAIKAN
Sudah sesuai Dipertahankan
Petugas loket
loket dibuka jam Pembinaan petugas
sudah datang jam
08.00 dikarenakan loket tentang 07.30 dan loket
Februari
petugas baru datang kedisiplinan dibuka sesuai jam
jam 08.00 pelayanan
1. Penataan mapfile
rekam medis tidak
1.Penataan mapfile
diurutkan sesuai Belum ada
rekam medis
nomer rekam medis, tindakan
diurutkan sesuai
tetapi berdasarkan perbaikan,
nomer rekam medik,
nama Desa dikarenakan :
penataan mapfile
2. Posisi mapfile tidur, 1. almari file tidak
diposisikan tegak, dan
sehingga cukup untuk
mengganti mapfile
memperlambat dalam Februari meletakkan
dengan mapfile yang
membaca nomer mapfile dalam
sesuai standart
rekam medik 3. posisi tegak 2.
2. Pasien di ingatkan
Desain mapfile belum Belum ada dana
untuk kunjungan
sesuai dengan untuk memesan
berikutnya diharapkan
standart mapfile mapfile sesuai
membawa kartu
rekam medik standart
berobat
4. Pasien lupa
membawa KTPP
Belum adanya Rekam medik

koordinasi antar sudah ada lembar
petugas rajal dan Adanya sosialisasi khusus untuk
ranap dengan petugas cara pengisian rekam April konsultasi gizi,
rekam medik tentang medik yang benar diagnosa
cara pengisisan rekam keperawatan dan
medik yang lengkap laboratorium
Mengusulkan
Beleum tersedianya Belum ada
anggaran untuk
blanko informed Februari perbaikan,
blanko informed
concent di loket dikarenakan
concent
blanko informed
concent belum
tersedia
Petugas sering lupa
memberi salam ke
pasien
Gemarang, 14 Januari 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
16 bahan habis pakai
17 Obat emergensi
18 Indikator kinerja program
kegawat daruratan
19 Kegiatan dalam gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar gedung yang
20 dilaksanakan
21 Informed consent
22 rekam medis
Prosedur dekontaminasi dan
23
sterilisasi
Respon time pelayanan dokter di
24
gawat darurat
25 Jadwal jaga dokter
24 Jadwal jaga perawat
26 Visualisasi data
SK Kepegawaian daruratan
27
28 APD
29 Tempat sampah medis

Ketersediaan tim penggulangan
30 bencana
Gemarang, 5 Desember 2016

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
15 bahan habis pakai V
16 Obat emergensi V
17 Indikator kinerja program
kegawat daruratan V
18 Kegiatan dalam gedung yang
dilaksanakan V kelas perawat
19 Kegiatan luar gedung yang Melayani ambulans 24 jam,
dilaksanakan V home care
20 Informed consent V
21 rekam medis V
22 Prosedur dekontaminasi dan alat sterilisasi sudah sesuai
sterilisasi V standart
23 Belum Tersedianya dokter
Respon time pelayanan dokter di
gawat darurat jaga 24 jam diakibatkan dokter
V merangkap Kapus
24 Jadwal jaga dokter V
25 Jadwal jaga perawat V
26
Visualisasi data
V
27
SK Kepegawaian daruratan
V
28
APD
V
29
Tempat sampah medis
V
30 Ketersediaan tim penggulangan
bencana V
Auditee Auditor
DWI RATNA SARI DIAN WIDIANINGRUM

NIP. 19811215 200701 2 005 NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : UGD
WAKTU PELAKSANAAN : JANUARI 2017
No
UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM TARG
WAKTU INDIKATOR AUDIT NILAI
DIAUDIT AUDIT AUDIT AUDIT EN ET
17 januari
1 UGD Observasi
2017
Check list Jam buka UGD 100% 100%
Proses input Wawancara SOPt SOP Gawat darurat 100% 80%
Identifikasi
kesesuaian kebersihan ruang gawat
100% 50%
pelayanan darurat
ugd thdb
standart
pelayanan
Tersedia 4 triase 100% 80%
ambulace gawat darurat 100% 100%

No
Ambulans Jenazah 100% 100%
Tempat sampah medis 100% 100%

Tempat sampah non
100% 100%
medis
Pengelolaan limbah 80%

100%
UGD
Tenaga dokter 100% 80%
Kompetensi dokter 100% 80%
Tenaga perawat 100% 20%
Peralatan medis 100% 90%
Kondisi peralatan 100% 80%
bahan habis pakai 100% 100%

Obat emergensi 100% 100%
Indikator kinerja program 100%

100%
kegawat daruratan
Kegiatan dalam gedung 100%

100%
yang dilaksanakan
Kegiatan luar gedung 100%
100%
yang dilaksanakan
Informed consent 100% 100%
rekam medis 100% 80%
Prosedur dekontaminasi 50%

100%
dan sterilisasi
Respon time pelayanan 80%

100%
dokter di gawat darurat
No
Jadwal jaga dokter 100% 100%

Jadwal jaga perawat 100% 100%
Visualisasi data 100% 100%
SK Kepegawaian 100%
100%
daruratan
APD 100% 100%
Tempat sampah medis 100% 100%
Ketersediaan tim
penanggulangan 100% 100%
bencana
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
gawi-Solo km 9 Gemarang
54 - Telepon 085100788424
marang.ngawi@yahoo.co.id
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
LANJUT dari RTM PROSES
BULAN
PERBAIKAN
ada beberapa penyakit

Himbauan untuk SOP Penyakit
yang belum mempunyai Maret sudah dlengkapi
segera membuat SOP
SOP
Almari rekam
medik sudah
Pembinaan kepada
tertata rapi,
kru UGD untuk
kebersihan kurang, kamar mandi
bertanggung jawab
penataan barang kurang Februari masih kurang
terhadap kebersihan
rapi, kamar mandi kotor bersih, kamar
ruangan masing-
tidur masih
masing
belum tertata
rapi
Himbauan kepada
Triase warna
Baru tersedia 3 triase, koordinator UGD
Maret hitam sudah
merah,kuning, hijau untuk menambahkan
terpasang
triase warna hitam

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Mengusulkan dana
ada, kondisi perlu adanya untuk perbaikan
perbaikan ambulans
sudah sesuai standar
sudah sesuai standar

yang cair lewat IPAL, yang Usulan sarana
padat bekerjasama pengangkut sampah
dengan pihak ketiga
Tenaga dokter umum

usulan ke Dinkes untuk
hanya 2, merangkap 9 Juni 2017 Usulan Ke Dinkes
formasi dokter
sebagai Kapus Untuk permintaan
tenaga dokter
baru 1 dokter yg sudah
mempunyai pelatihan
GELS
baru 3 yang mempunyai

pelatihan BCLS dan usulan ke Dinkes untuk 8 Maret 2017 usulan ke Dinkes
PPGD pelatihan untuk pelatihan
sudah cukup
masih bagus, peralatan
yang sudah tidak layak
pakai, dikumpulkan di
gudang, sebagai bukti
untuk pengusulan alkes ke
tk. II
kelas tenaga klinis
Melayani ambulans 24 jam
Penataan rekam medik

belum sesuai standart
pengisian rekam medik
alat sterilisasi belum Pengusulan alat

sesuai standart strerilisasi sentral
Dokter hanya shift pagi,
karena dokter
merangkap sebagai
Kapus
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Gemarang, 17 Januari 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI UMUM
WAKTU PELAKSANAAN : MARET 2017
No
11 Maret
1 Poli Umum Observasi
2017
Check list Kebersihan poli umum 100% 70%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli umum 100% 45%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli umum Tempat sampah medis 100% 0%
thd standart
pelayanan
Tempat sampah non

100% 100%
medis
pelayanan
No
Jumlah peralatan 100% 80%
Kode diagnosa penyakit 100% 100%
SOP pengobatan 100% 80%
Rekam medis 100% 80%
Jadwal jaga poli umum 100% 100%
Pencatatan di buku 100%

100%
register
SK petugas poli 100% 100%

APD 100% 100%
waktu tunggu rawat jalan 100% 90%
≤ 15 menit
Peresepan sesuai 50%

100%
formularium
Uraian tugas petugas 100%

100%
poli umum
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Pembinaan kepada
petugas poli umum
peralatan dan
penataan barang belum untuk bertanggung buku, sudah mulai
April
tertata rapi jawab terhadap tertata rapi
kebersihan ruangan
masing2
Anjuran kepada
petugas Poli umum, SOP 70 % sudah
SOP belum lengkap April mulai dilengkapi
untuk segera
melengkapi SOP
Mengajukan
Sampah medis
permintaan untuk
belum ada sampah medis April dan non medis
pengadaan sampah
sudah dibedakan
medis
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
mengusulkan Mengirimkan
dokter umum merangkap permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
Kapus dokter ke Dinas permintaan
Kesehatan tenaga dokter
persediaan alat belum mengusulkan

sesuai dg standart poli permintaan alkes ke
umum di puskesmas Dinas Kesehatan
close
close
Anjuran kepada
petugas Poli umum,
SOP pengobatan belum untuk segera
lengkap melengkapi SOP
Sosialisasi cara
Penulisan rekam medis Sosialisasi cara pengisisan rekam
belum sesuai dengan penulisan rekam medik 28 April medis di kelas
standart yang benar perawat
close
close
Anjuran kepada
visulaisasi 10
visualisasi 10 penyakit petugas Poli umum, April penyakit terbesar
terbesar belum lengkap untuk segera data sudah lengkap
visualisasi
close
close
close
Untuk kasus penyakit yang Refresing penggunakan

tidak memerlukan obat rasional
antibiotik, kadang2 masih
menggunakan antibiotik
close
Gemarang, 11 Maret 2017

Auditor
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Umum
WAKTU PELAKSANAAN : MARET
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli umum
2 SOP Poli umum

4 Tempat sampah non medis
5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
8 Kode diagnosa penyakit
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli umum
12 Pencatatan di buku register
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Waktu tunggu rawat jalan
18 Peresepen sesuai formularium

19 Uraian tugas petugas poli umum
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang, 11 M
Auditee Auditor
ACIK MARYANI DIAN WIDIANI

NIP. 19800323 200701 20015 NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

UKP
Poli Umum
RET
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN KETERANGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli BPJS
2 SOP Poli BPJS

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli BPJS
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli BPJS

Auditor
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN KETERANGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli BPJS
2 SOP Poli BPJS

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli BPJS
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Peresepan sesuai formularium

18 Uraian tugas petugas poli BPJS
Gemarang, 13 M
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli BPJS
: MARET
KETERANGAN

KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
No
Peresepan sesuai 40%

100%
formularium

100%
poli BPJS
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
untuk kasus penyakit yg Refreshing
tidak memerlukan menggunakan obat
antibiotik, kadang2 msh rasional
menggunakan antibiotik
close
Gemarang, Maret 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gigi
WAKTU PELAKSANAAN : APRIL
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gigi
2 SOP Poli Gigi

5 Tenaga dokter
Tenaga perawat
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli Gigi
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli Gigi
Gemarang, 10 A
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
drg. INDAH FAJARWATI DIAN WIDIANI

NIP.19791211 200604 2 016 NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

UKP
Poli Gigi
RIL
KETERANGAN
Gemarang, 10 April 2017

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI Gigi
WAKTU PELAKSANAAN : April 2017
i
No
10 April
1 Poli Gigi Observasi
2017
Check list Kebersihan poli Gigi 100% 60%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli Gigi 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan Tempat sampah medis 100% 100%
Poli gigi thd
standart
pelayanan
Tempat sampah non

100% 100%
medis
Poli gigi thd
standart
pelayanan
No
Tenaga perawat 100% 80%

SOP pengobatan 100% 100%
Jadwal jaga poli Gigi 100% 100%

100%
register
APD 100% 100%
100%
polI Gigi
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Pembinaan kepada
petugas poli umum
Penataan ruangan
untuk bertanggung dan barang sudah
Ruangan belum tetata rapi Mei
jawab terhadap tertata rapi
kebersihan ruangan
masing2
SOP sudah lengkap close
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
tersedia dokter gigi Close
mengusulkan
Tenaga perawat adalah
permintaan perawat
perawat umum yang
gigi ke Dinas
diperbantukan
Kesehatan
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
Gemarang,10 April 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gigi
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gigi
2 SOP Poli Gigi

5 Tenaga dokter
Tenaga perawat
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli Gigi
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli Gigi
Gemarang, 5 Desember
Auditor
KESESUAIAN
KEGIATAN DENGAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANINGRU
NIP. 19810310 200312 2
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli Gigi
: APRIL
KETERANGAN

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli KIA
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli KIA
2 SOP Poli KIA

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli KIA
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli KIA
Gemarang, 19 A
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli KIA
: APRIL
KETERANGAN
Gemarang, 19 Apri 2017

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli KIA
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli KIA
2 SOP Poli KIA

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli KIA
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli KIA
Gemarang, 5 Dese
Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli KIA
: APRIL
KETERANGAN

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : KIA
WAKTU PELAKSANAAN : April 2017
i
No
19 April
1 Poli KIA Observasi
2017
Check list Kebersihan poli KIA 100% 90%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli KIA 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan Tempat sampah medis 100% 100%
Poli KIA thd
standart
pelayanan
Tempat sampah non

100% 100%
medis
Poli KIA thd
standart
pelayanan
No

SOP tindakan 100% 70%
Jadwal jaga poli KIA 100% 100%

100%
register
APD 100% 100%
100%
poli KIA
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
dipertahankan
Ruangan sudah tertata rapi
close
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
dokter ke Dinas permintaan
dokter umum merangkap Kesehatan tenaga dokter
Kapus
close
close
close
Anjuran kepada
petugas Poli KIA,
SOP pengobatan belum untuk segera
lengkap melengkapi SOP
Penulisan rekam medis close

belum sesuai dengan
standart
close
close
close
close
close
close
Gemarang,10 April 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : FEBRUARI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman
Kompetensi dokter penanggung
2
jawab rawat inap
Kompetensi perawat penanggung
3
jawab rawat inap
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang rawat inap
6 Ketepatan waktu jam visite dokter
9 SOP rawat inap
10 Obat emergensi
11 Peralatan
12 Bahan habis pakai
13 Informed consent
14 Uraian tugas team rawat inap
15 SK tim rawat inap
16 Pelaporan pasien rawat inap
17 Kamar mandi dengan pengaman
18 APD rawat inap
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Tersedia ruang isolasi untuk
20
Penyakit menular
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
2
jawab rawat inap
Kompetensi perawat penanggung
3
jawab rawat inap
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang rawat inap
9 SOP rawat inap
10 Obat emergensi
11 Peralatan
13 Informed consent
14 Uraian tugas team rawat inap
15 SK tim rawat inap
16 Pelaporan pasien rawat inap
18 APD rawat inap
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Tersedia ruang isolasi untuk
20
Penyakit menular
Gemarang, 9 Feb
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN
Gemarang, 9 Februari 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
No
Pasien RI tuberculosis
yg ditangani dengan 100% 100%
strategi DOTS
Tersedia ruang isolasi 0%

100%
untuk Penyakit menular
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Usulan dibuatkan ruang

Belum ada ruang isolasi khusus untuk pasien
untuk penyakit menular dengan penyakit
menular April 1 TT
Gemarang,9 Februari 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Penanggung jawab laboratorium
1
adalah minimal Analis Kesehatan V
Fasilitas dan peralatan laboratorium

2
Sudah sesuai standart
V
Waktu tunggu hasil pelayanan
3
laboratorium ≤ 120 menit V
Tidak adanya kejadian tertukar
4
specimen pemeriksaan V
Kemampuan melakukan pentapisan
5 (screening) HIV – AIDS sesuai
standart klinik VCT V
Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga, peralatan, dan
6
reagen untuk pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis V
Tidak adanya kesalahan pemberian
7
hasil pemeriksaan laboratorium
V
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
8
mutu eksternal V
9 Tersedianya SOP tindakan V
10 Adanya SK petugas
V
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
11 Adanya tupoksi petugas V
12 Adanya register V
13 Tersedia APD V
14 Tersedia sampah medis V
15 Tersedia sampah non medis V
Sampel diserahkan lewat loket
16
laborat V
Petugas laborat menjelaskan setiap
17 tindakan yang akan dilakukan
beserta tarif tindakan V
Gemarang, 13 Fe
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: RAWAT INAP
: FEBRUARI
KETERANGAN
Tempat cuci alat belum ada penyekat, ruangan

belum ber AC, pengambilan sampel dan
tempat periksa sampel belum ada sekat
KETERANGAN
belum ada loket untuk penyerahan sampel

dari pasien

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : LABORATORIUM
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Penanggung jawab laboratorium
1
adalah minimal Analis Kesehatan
Fasilitas dan peralatan laboratorium

2
Sudah sesuai standart
Waktu tunggu hasil pelayanan

3
laboratorium ≤ 120 menit
Tidak adanya kejadian tertukar
4
specimen pemeriksaan
Kemampuan melakukan pentapisan
5 (screening) HIV – AIDS sesuai
standart klinik VCT
Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga, peralatan, dan
6
reagen untuk pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis
Tidak adanya kesalahan pemberian

7
hasil pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku

8
mutu eksternal
9 Tersedianya SOP tindakan
10 Adanya SK petugas
11 Adanya tupoksi petugas
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
12 Adanya register
13 Tersedia APD
14 Tersedia sampah medis
15 Tersedia sampah non medis
Sampel diserahkan lewat loket
16
laborat
Petugas laborat menjelaskan setiap
17 tindakan yang akan dilakukan
beserta tarif tindakan
Gemarang, 13 Fe
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: LABORATORIUM
: FEBRUARI
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : Laboratorium
WAKTU PELAKSANAAN : Februari 2017
i
No
Penanggung jawab
13 Februari laboratorium adalah
1 Laboratorium Observasi
2017
Check list
minimal Analis
100% 100%
Kesehatan
Fasilitas dan peralatan

Proses input Wawancara SOP laboratorium Sudah 100% 40%
sesuai standart
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Laboratoriu
m thd
standart Waktu tunggu hasil
pelayanan pelayanan laboratorium 100% 100%
≤ 120 menit
Laboratoriu
m thd
standart
pelayanan
No
Tidak adanya kejadian

tertukar specimen 100% 100%
pemeriksaan
Kemampuan melakukan
pentapisan (screening)
100% 100%
HIV – AIDS sesuai
standart klinik VCT
Kemampuan
Mikroskopis TB Paru
Tersedia tenaga,
100% 100%
peralatan, dan reagen
untuk pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis
Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil
100% 100%
pemeriksaan
laboratorium
Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% 100%
eksternal
Tersedianya SOP 70%
100%
tindakan
Adanya SK petugas 100% 100%
Adanya tupoksi petugas 100% 100%
Adanya register 100% 100%

Tersedia APD 100% 100%
Tersedia sampah medis 100% 100%
Tersedia sampah non 100%

100%
medis
Sampel diserahkan 20%

100%
lewat loket laborat
No
Petugas laborat
menjelaskan setiap
tindakan yang akan
dilakukan beserta tarif
tindakan
.
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Laborat sudah
terpasang AC,
usulan pengadaan sudah ada tirai
plastik diantara
Tempat cuci alat belum AC, penyekat pada tempat
Maret
ada penyekat, ruangan tempat cuci alat, dan pengambilan
belum ber AC, tirai plastik sampel dan
pengambilan sampel dan tempat periksa
tempat periksa sampel sampel
belum ada sekat
close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
Usulan pembuatan loket Sudah tersedia

belum ada loket untuk untuk menyerahkan loket untuk
penyerahan sampel dari hasil sampel menyerahkan
pasien Juli sampel
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Gemarang,13 Februari 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : PONED
WAKTU PELAKSANAAN : Mei
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
2
jawab poned
Kompetensi bidan penanggung
3
jawab poned
4 Rekam medis
5 Kebersihan ruang poned
8 Jadwal jaga bidan
9 SOP Poned
10 Obat emergensi
11 Peralatan
13 Informed consent
14 Uraian tugas team poned
15 SK tim poned
16 Pelaporan pasien poned
18 APD poned
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT
Gemarang, 9 M
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: PONED
: Mei
KETERANGAN
KETERANGAN
Gemarang, 9 Mei 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : RAWAT INAP
WAKTU PELAKSANAAN : Mei
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Tempat tidur dengan pengaman V
2
jawab poned V
Kompetensi bidan penanggung
3
jawab poned
4 Rekam medis V
5 Kebersihan ruang poned V
6 Ketepatan waktu jam visite dokter V
7 Jadwal jaga dokter V
8 Jadwal jaga bidan V
9 SOP Poned V
10 Obat emergensi
11 Peralatan V
12 Bahan habis pakai V
13 Informed consent V
14 Uraian tugas team poned V
15 SK tim poned V
16 Pelaporan pasien poned V
17 Kamar mandi dengan pengaman V
18 APD poned V
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
19 Jumlah TT V
Gemarang, 9 M
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: RAWAT INAP
: Mei
KETERANGAN
Tempat tidur belum ada pengaman

Dokter belum pernah mengikuti pelatihan
poned
Bidan belum pernah mengikuti pelatihan
poned
SOP belum lengkap

KETERANGAN
3 TT

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : Poned
WAKTU PELAKSANAAN : Mei 2017
i
No
Tempat tidur dengan

1 Poned Observasi 9 Mei 2017 Check list
pengaman
100% 0%
Kompetensi dokter
Proses input Wawancara SOP penanggung jawab 100% 50%
poned
Identifikasi
kesesuaian Kompetensi bidan
pelayanan penanggung jawab 100% 0%
Poned thd poned
standart
pelayanan

Poned thd
standart
pelayanan
No
Kebersihan ruang poned 100% 100%
Ketepatan waktu jam

100%
visite dokter
Jadwal jaga dokter 100%
Jadwal jaga bidan 100% 100%
SOP Poned 100% 70%
Obat emergensi 100%
Peralatan 100% 100%
Bahan habis pakai 100% 100%

Uraian tugas team 100%
100%
poned
SK tim poned 100% 100%
Pelaporan pasien poned 100% 100%
Kamar mandi dengan 100%

100%
pengaman
APD poned 100% 100%
Jumlah TT
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
usulan pengadaan
Tempat tidur belum ada
tempat tidur dengan
pengaman
pengaman
Dokter belum pernah Usulan pelatihan

mengikuti pelatihan poned poned
Bidan belum pernah Usulan pelatihan

mengikuti pelatihan poned poned
close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Ruangan sudah bersih

close
dan tertata rapi
close
Anjuran kepada
petugas Poli umum,
SOP belum lengkap
untuk segera
melengkapi SOP
close
close
close
close
close
close
close
3 TT close
Gemarang,9 Mei 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli FISIOTERAPI
WAKTU PELAKSANAAN : MEI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli fisioterapi
2 SOP Poli fisioterapi

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP tindakan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli fisioterapi
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli fisoterapi
Gemarang, 16 M
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli FISIOTERAPI
: MEI
KETERANGAN

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli BPJS
WAKTU PELAKSANAAN : MEI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli fisioterapi
2 SOP Poli fisioterapi

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP tindakan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli fisioterapi
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Uraian tugas petugas poli fisoterapi
Gemarang, 5 Dese
Auditee Auditor
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli BPJS
: MEI
KETERANGAN

Auditor
KETERANGAN
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI FISIOTERAPI
WAKTU PELAKSANAAN : MEI 2017
No
Kebersihan poli
1 Poli Fisoterapi Observasi Mei 2017 Check list
fisioterapi
100% 100%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli fisioterapi 100% 60%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Tempat sampah medis 100% 0%
fisioterapi
thd standart
pelayanan
Tempat sampah non

100% 100%
medis

No

SOP tindakan 100% 80%
Jadwal jaga poli 100%

100%
fisioterapi
100%
register

APD 100% 100%
100%
poli fisoterapi
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
penataan ruang sudah

close
tertata rapi
Anjuran kepada
petugas Poli
SOP belum lengkap fisioterapi, untuk
segera melengkapi
SOP
Mengajukan
permintaan untuk
belum ada sampah medis
pengadaan sampah
medis
Close
dokter umum merangkap permintaan tenaga usulan
9 Juni 2017
Kapus dokter ke Dinas permintaan
Kesehatan tenaga dokter
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
persediaan alat belum mengusulkan
sesuai dg standart poli di permintaan alkes ke
puskesmas Dinas Kesehatan
close
close
Anjuran kepada
petugas Poli fisioterpi,
untuk segera
SOP pengobatan belum melengkapi SOP
lengkap
close
close
Anjuran kepada
visulaisasi 10
visualisasi 10 penyakit petugas Poli umum, April penyakit terbesar
terbesar belum lengkap untuk segera data sudah lengkap
visualisasi
close
close
close
close

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Gizi
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Gizi
2 SOP Poli Gizi

4 Rekam medis
5 Jadwal jaga poli Gizi
7 SK petugas poli
8 Informed consent
9 APD
10 Uraian tugas petugas poli Gizi
Gemarang, 5 Ju
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli Gizi
: JUNI
KETERANGAN
Gemarang, 5 Juni 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI GIZI
WAKTU PELAKSANAAN : JUNI 2017
No
1 Poli Gizi Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Gizi 100% 100%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli Gizi 100% 60%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Gizi thd Tempat sampah non
100% 100%
standart medis
pelayanan

pelayanan
No
Jadwal jaga poli Gizi 100% 100%

Pencatatan di buku
100% 100%
register
APD 100% 100%

100%
poli Gizi
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN

close
tertata rapi
Anjuran kepada
petugas Poli gizi,
SOP belum lengkap
untuk segera
melengkapi SOP
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada
petugas Poli fisioterpi,
untuk segera
SOP pengobatan belum melengkapi visualisasi
lengkap data
close
close

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI KESLING
No
1 Poli Kesling Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Kesling 100% 100%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli Kesling 100% 100%

Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli
fisioterapi
thd standart
pelayanan
Tempat sampah non

100% 100%
medis
Jadwal jaga poli Kesling 100% 100%

Pencatatan di buku
100% 100%
register
No
APD 100% 100%

100%
poli Kesling
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN

close
tertata rapi
close
close
close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Anjuran kepada petugas
Poli kesling, untuk
Visualisasi data belum segera melengkapi data
lengkap
close
close

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Kesling
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Kesling
2 SOP Poli Kesling

5 Rekam medis
6 Jadwal jaga poli kesling
8 Visualisasi data
9 SK petugas poli
10 Informed consent
11 APD
12 Uraian tugas petugas poli Kesling
Gemarang, 12 J
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli Kesling
: JUNI
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Kesling
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Kesling V
2 SOP Poli Kesling V
3 Tempat sampah non medis V
5 Jadwal jaga poli kesling V
6 Pencatatan di buku register V
7 Visualisasi data V
8 SK petugas poli V
9 APD V
10 Uraian tugas petugas poli Kesling V
Gemarang, 12 J
Auditee Auditor
ANING GUNARNI DIAN WIDIANI

NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Poli Kesling
: JUNI
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Ambulan
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Ketersediaan pelayanan ambulans
1 dan mobil jenazah 24 jam
Penyedia pelayanan ambulans dan

2 mobil jenazah sopir ambulans
terlatih
Ketersediaan mobil ambulans dan
3 mobil jenazah Mobil Ambulans dan
mobil jenazah terpisah
Kecepatan memberikan pelayanan
4 ambulans / mobil jenazah ≤ 30
menit
Waktu tanggap pelayanan ambulans
5 kepada masyarakat yang
membutuhkan
Tidak terjadinya≤ kecelakaan
30 menit (DO mulai
masyarakat meminta
ambulans/mobil jenazah sampai
yang
6 dengan ambulan berangkat
menyebabkan kecacatan atau dari RS)
kematian
8 SK sopir ambulans
9 APD
10 SOP sopir ambulans
11 Uraian tugas sopir ambulans

KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang, 19 J
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Ambulan
: JUNI
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Ambulan
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Ketersediaan pelayanan ambulans
1 dan mobil jenazah 24 jam
Penyedia pelayanan ambulans dan

2 mobil jenazah sopir ambulans
terlatih
Ketersediaan mobil ambulans dan
3 mobil jenazah Mobil Ambulans dan
mobil jenazah terpisah
Kecepatan memberikan pelayanan
4 ambulans / mobil jenazah ≤ 30
menit
Waktu tanggap pelayanan ambulans
5 kepada masyarakat yang
membutuhkan
Tidak terjadinya≤ kecelakaan
30 menit (DO mulai
masyarakat meminta
ambulans/mobil jenazah sampai
yang
6 dengan ambulan berangkat
menyebabkan kecacatan atau dari RS)
kematian
8 SK sopir ambulans
9 APD
10 SOP sopir ambulans
11 Uraian tugas sopir ambulans

KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Ambulan
: JUNI
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
No
Ketersediaan pelayanan
ambulans dan mobil
jenazah 24 jam
1 Ambulan Observasi Juni 2017 Check list 100% 100%
Penyedia pelayanan
ambulans dan mobil
Proses input Wawancara SOP jenazah sopir ambulans 100% 100%
terlatih
Ketersediaan mobil
ambulans dan mobil
jenazah Mobil Ambulans
dan mobil jenazah
Identifikasi terpisah
kesesuaian
pelayanan
ambulan 100% 100%
thd standart
pelayanan
Kecepatan memberikan
pelayanan ambulans /
mobil jenazah ≤ 30 menit 100% 100%
pelayanan
No
Waktu tanggap
pelayanan ambulans
kepada masyarakat
yang membutuhkan ≤ 30 100% 100%
menit (DO mulai
masyarakat meminta
sampai dengan ambulan
Tidak terjadinya
berangkat dari RS)
kecelakaan
ambulans/mobil jenazah
yang menyebabkan 100% 100%
kecacatan atau kematian
Pencatatan di buku
100% 100%
register
SK sopir ambulans 100% 100%
APD 100% 100%
SOP sopir ambulans 100% 100%
Uraian tugas sopir 100%

100%
ambulans
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Tersedia ambulan dan

close
mobil jenazah
Sopir ambulas sudah

pernah mendapatkan close
pelatihan
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
Ketua Audit Internal
drg. INDAH FAJARWATI

NIP. 19791211 200604 2 010
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
No
Adanya anggota tim

pencegahan dan
pengendalian infeksi
1 PPI Observasi Juli 2017 Check list yang terlatih 100% 100%
Ketersediaan APD di
setiap unit pelayanan
Proses input Wawancara SOP klinis 100% 100%
Rencana program
pencegahan dan
pengendalian infeksi di
Puskesmas
Identifikasi
kesesuaian
PPI thd
standart 100% 100%
pelayanan
Pelaksanaan program
sesuai rencana
100% 100%
No
Penggunaan APD saat

melaksanakan tugas
100% 100%
Kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi
nosokomial/health care 100% 20%
associated infection
(HAI) di Puskesmas.
SK tim PPI 100% 100%
SOP tim PPI 100% 20%
Uraian tugas PPI 100% 20%

H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada
Belum adanya pencatatan petugas Poli umum,
dan pelaporan infeksi untuk mencatat setiap
nosokomial ditemukan infeksi
nosokomial
close
Anjuran kepada tim
PPI untuk segera
membuat SOP
Anjuran kepada tim

PPI untuk segera
membuat uraian tugas
Gemarang, 4 Juli 2017

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : PPI
WAKTU PELAKSANAAN : JULI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya anggota tim pencegahan
1 dan pengendalian infeksi yang
terlatih V
Ketersediaan APD di setiap unit
2 pelayanan klinis
V
Rencana program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi di Puskesmas
V
Pelaksanaan program sesuai
4
rencana V
Penggunaan APD saat
5 melaksanakan tugas V
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/health care
6 associated infection (HAI) di
Puskesmas.
V
8 SK tim PPI V
10 SOP tim PPI V
11 Uraian tugas PPI V
Gemarang, 4 J
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditee Auditor
KARLINA DWI SUSIANI DIAN WIDIANI

NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: PPI
: JULI
KETERANGAN
Tim PPI belum mempunyai pelatihan khusus
belum adanya pencatatan infeksi nosokomial
SOP beluam dibuat
Uraian tugas belum dibuat
Gemarang, 4 Juli 2017

KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : PPI
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya anggota tim pencegahan
1 dan pengendalian infeksi yang
terlatih
Ketersediaan APD di setiap unit
2 pelayanan klinis
Rencana program pencegahan dan

3 pengendalian infeksi di Puskesmas
Pelaksanaan program sesuai

4
rencana
Penggunaan APD saat
5 melaksanakan tugas
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/health care
6 associated infection (HAI) di
Puskesmas.
8 SK tim PPI
10 SOP tim PPI
11 Uraian tugas PPI
Gemarang, 5 Dese
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: PPI
: JULI
KETERANGAN

KETERANGAN
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Laundry
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Ketersediaan pelayanan laundry

V
Adanya Penanggung jawab
2
pelayanan laundry
V
Ketersediaan fasilitas dan peralatan
3
laundry V
Ketepatan waktu penyediaan linen
4 untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan V
Ketepatan pengelolaan linen
5
infeksius V
6 SOP Laundry V
7 Uraian tugas laundry V
Gemarang,
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Laundry
: JULI
KETERANGAN
Cara mencuci linen, hanya menggunakan

sabun detergen biasa, tanpa menggunakan
cairan antiseptik
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Laundry
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Ketersediaan pelayanan laundry

V
Adanya Penanggung jawab
2
pelayanan laundry
V
Ketersediaan fasilitas dan peralatan
3
laundry V
Ketepatan waktu penyediaan linen
4 untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan V
Ketepatan pengelolaan linen
5
infeksius V
6 SOP Laundry V
7 Uraian tugas laundry V
Gemarang, 5 Dese
Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: Laundry
: JULI
KETERANGAN

cairan antiseptik

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : Ambulan
No
Ketersediaan pelayanan
1 Laundry Observasi Juli 2017 Check list
laundry
100% 100%
Adanya Penanggung
Proses input Wawancara SOP 100% 100%
jawab pelayanan laundry
Identifikasi
kesesuaian
PPI thd Ketersediaan fasilitas
standart 100% 100%
dan peralatan laundry
pelayanan
Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk
100% 100%
ruang rawat inap dan
ruang pelayanan
No
Ketepatan pengelolaan
100% 50%
linen infeksius
SOP Laundry 100% 100%

Uraian tugas laundry 100% 100%
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
close
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
Cara mencuci linen, hanya sudah tersedia

menggunakan sabun Usulan pengadaan
10 Juli 2017 cairan
detergen biasa, tanpa cairan desinfektan
desinfektan
menggunakan cairan
desinfektan
close
close
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : FASILITAS DAN UTILITAS
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Adanya Penanggung Jawab
1
fasilitas dan utilitas puskesmas V
2 Ketersediaan bengkel kerja

V
Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15
3
menit V
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
4
sesuai jadwal pemeliharaan V
5 Ketepatan waktu kalibrasi alat
Alat pemeriksaan medis dan V
laboratorium yang digunakan
6 V
mempunyai bukti kalibrasi yang
masih berlaku
Gemarang,
Auditee Auditor
DIAN WIDIANI
NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

: UKP
: FASILITAS DAN UTILITAS
: JULI
KETERANGAN

cairan antiseptik
Gemarang, 2017
Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

POKJA : UKP
BIDANG : Poli Umum
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
1 Kebersihan poli Paru
2 SOP Poli umum

5 Tenaga dokter
6 Jumlah peralatan
7 bahan habis pakai
9 SOP pengobatan
10 Rekam medis
11 Jadwal jaga poli umum
13 Visualisasi data
14 SK petugas poli
15 Informed consent
16 APD
17 Waktu tunggu rawat jalan
18 Peresepen sesuai formularium 100% 100%

19 Uraian tugas petugas poli umum
KESESUAIAN DENGAN
KEGIATAN
NO INDIKATOR MUTU
YA TIDAK
Gemarang, 11 M
Auditee Auditor
ACIK MARYANI DIAN WIDIANI

NIP. 19800323 200701 20015 NIP. 19810310 20
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
CEK LIST SPI

UKP
Poli Umum
RET
KETERANGAN
KETERANGAN

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424

DAN
POKJA : UKP
RUANG : POLI KESLING
No
1 Poli Kesling Observasi Juni 2017 Check list Kebersihan poli Kesling 100% 100%
Proses input Wawancara SOP SOP Poli Kesling 100% 100%
Identifikasi
kesesuaian
pelayanan
Poli Tempat sampah non
fisioterapi 100% 100%
medis
thd standart
pelayanan

pelayanan
No
Jadwal jaga poli Kesling 100% 100%

Pencatatan di buku
100% 100%
register
APD 100% 100%

100%
poli Kesling
H KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS GEMARANG
54 - Telepon 085100788424
TEMUAN AUDIT
AK LANJUT

ANALISA
BULAN
PERBAIKAN

close
tertata rapi
close
close
Close
ANALISA
BULAN
PERBAIKAN
close
Anjuran kepada petugas

Poli kesling, untuk
Visualisasi data belum segera melengkapi data
lengkap
close
close

Auditor
DIAN WIDIANINGRUM
NIP. 19810310 200312 2 004

Audit Ukp Dian

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Audit Ukp Dian

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

CEK LIST SPI

Petugas melaksanakan kegiatan sudah sesuai SOP

CEK LIST SPI

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG LINGKUP TUJUAN METODE INSTRUM INDIKATOR TARGE

Jam buka loket pkl

NGKASAN TEMUAN AUDIT

RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN

Sudah sesuai Dipertahankan

Belum adanya Rekam medik

Gemarang, 14 Januari 2017

29 Tempat sampah medis

Gemarang, 5 Desember 2016

DWI RATNA SARI DIAN WIDIANINGRUM

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

Proses input Wawancara SOPt SOP Gawat darurat 100% 80%

Tersedia 4 triase 100% 80%

ambulace gawat darurat 100% 100%

Ambulans Jenazah 100% 100%

Tempat sampah medis 100% 100%

Pengelolaan limbah 80%

Tenaga dokter 100% 80%

Kompetensi dokter 100% 80%

Tenaga perawat 100% 20%

Peralatan medis 100% 90%

Kondisi peralatan 100% 80%

bahan habis pakai 100% 100%

Indikator kinerja program 100%

Kegiatan dalam gedung 100%

rekam medis 100% 80%

Prosedur dekontaminasi 50%

Respon time pelayanan 80%

Jadwal jaga dokter 100% 100%

RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN

ada beberapa penyakit

Sudah sesuai Dipertahankan

sudah sesuai standar

Tenaga dokter umum

baru 3 yang mempunyai

kelas tenaga klinis

Melayani ambulans 24 jam

Penataan rekam medik

alat sterilisasi belum Pengusulan alat

Gemarang, 17 Januari 2017

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

Proses input Wawancara SOP SOP Poli umum 100% 45%

Tempat sampah non

Tenaga dokter 100% 70%

Jumlah peralatan 100% 80%

bahan habis pakai 100% 100%

Kode diagnosa penyakit 100% 100%

SOP pengobatan 100% 80%

Rekam medis 100% 80%

Jadwal jaga poli umum 100% 100%

Pencatatan di buku 100%

Visualisasi data 100% 70%

SK petugas poli 100% 100%

Peresepan sesuai 50%

Uraian tugas petugas 100%

RENCANA TINDAK TINDAKAN PERBAIKAN

persediaan alat belum mengusulkan

Untuk kasus penyakit yang Refresing penggunakan