BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Gambaran Umum Rumah Sakit

Rumah Sakit TK IV 03.07.04 Guntur Garut yakni satu dari sekian

Layanan Kesehatan milik TNI AD Garut yang berbentuk RSU. Dikelola

oleh TNI AD dan termuat dalam Rumah Sakit tipe C. Layanan kesehatan

ini telah terdaftar semenjak 21/07/2013 dengan Nomor Surat Izin

503/4064/04-I0RS/BPMPT/2016 dari DINAS KESEHATAN dengan sifat

tetap dan berlaku dari tahun 2016 sampai dengan 2021. Sehabis

melangsungkan Metode AKREDITASI RS seluruh Indonesia dengan

proses pertahapan I (5 Pelayanan) akhirnya diberikan status Lulus

Akreditasi Rumah Sakit. Terakreditasi Lulua tingkat PERDANA (Nomor :

KARS-SERT/10/VIII/2015) berlaku tanggal 13 Agustus 2015 s.d 12

Agustus 2018. Rumah Sakit ini beralamat di Jl. Bratayuda 101, Kabupaten

Garut , Indonesia.

1
 2

2.
 3

3. Rekapitulasi Peralatan dan Perabotan Rumah Sakit

1. Meja Operasi : Ada dan Berfungsi

2. Mesin Anastesi : Ada dan Berfungsi

3. Ventilator : Ada dan Berfungsi

4. Inkubator : Ada dan Berfungsi

5. Blue Light : Ada dan Berfungsi

6. U S G : Ada dan Berfungsi

7. X-Ray : Ada dan Berfungsi

8. CT Scan : Tidak ada

9. MRI : Tidak ada

10. EEG : Tidak ada

11. EKG : Ada dan Berfungsi

12. Defibrillator : Ada dan Berfungsi

13. Autoclav : Ada dan Berfungsi

14. BOR : 84

15. ALOS : 3

16. TOI : 1

17. NDR : 8

18. GDR : 7

19. Layanan Unggulan : USG 4 DIMENSI

20. SIMRS : Ada dan Berfungsi

21. Ambulance : Ada dan Berfungsi

22. Bank Darah : Tidak ada

 4

4. Kegiatan Pelayanan di Rumah Sakit

Rumah Sakit Tk IV Guntur Garut mempunyai pelayanan unngulan

dalam bagian USG 4 Dimensi. RSU kepunyaan TNI AD Garut ini

mempunyai luas tanah 17.530 m dengan luas bangunan 4.200 m.

Fasilitas Pelayanan :

a. Instalasi Gawat Darurat 24 jam

b. Poli Klinik : Poli Umum, Poli Gigi, Poli Penyakit Dalam, Poli Anak,

Poli Kandungan, Poli Bedah, Poli Mata, Poli Syaraf, Poli Jiwa, Poli

THT, Orthopedi, KIA, PDP, Methadon, TB-DOTS)

c. Rawat Inap :

- VVIP : 12 Kamar

- VIP : 8 Kamar

- Kelas I/II/II : 83 Kamar

d. Kamar Operasi

e. Kamar Bersalin

f. Hemodialisis

g. Medical Chek Up

h. Thalasemia

B. Tujuan

1. Tujuan Pelaksanaan PKL

Melalui pendekatan pembelajaran ini peserta PKL diharapkan:

a. Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dunia kerja yang

sesungguhnya.
 5

b. Memiliki tingkat kompetensi standar sesuai yang dipersyaratkan

oleh dunia kerja.

c. Menjadi tenaga kerja yang berwawasan mutu, ekonomi, bisnis,

kewirausahaan dan produktif.

d. Dapat menyerap perkembangan teknologi dan budaya kerja untuk

kepentingan pengembangan diri.

e. (dan lain-lain sesuaikan dengan instutusi pasangan)

2. Tujuan Pembuatan Laporan

a. Sebagai salah satu bentuk latihan, dalam menghadapi Uji

Kompetensi pada akhir proses pembelajaran.

b. Sebagai salah satu tugas yang diisyaratkan untuk menempuh Ujian

Akhir Sekolah (UAS) dan Ujian Akhir Nasional

c. Menambah wawasan tentang penulisan karya ilmiah.

 BAB II

TINJAUAN UMUM

A. Sejarah Institusi

Rumah Sakit TNI Guntur merupakan salah satu Rumah Sakit yang

berada di Kota Garut. Rumah Sakit TNI Guntur ini memberikan pelayanan

kesehatan kepada prajurit TNI AD, PND dan keluarganya, serta masyarakat

umum di wilayah Garut dan sekitar. Rumah Sakit yang berdiri sejak tahun

1962 ini terletak di pusat kota Garut tepatnya. Di Jl. Baratayuda No. 101.

Lokasi yang sangat strategis dan akses yang mudah dijangkau oleh masyarakat

yang membutuhkan pelayanan kesehatan.

Seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan kemajuan ilmu

kedokteran, Rumah Sakit Guntur senantiasa berupaya untuk meningkatkan

kualitas pelayaan bagi penggunaannya baik untuk peningkatan sarana dan

prasarana, fasilitas pelayanan serta penambhan pelayanan oleh dokter

specialis. Semua itu ditunjukan bagi tercapainya standard pelayanan kesehatan

sesuai ketentuan yang ada, di Rumah Sakit Guntur telah mendapatkan

pengakuan berupa akreditasi untuk lima pelayanan dasar Komite Akreditasi

Rumah Sakit Guntur saat ini sudah menerapkan System Informasi

Management Rumah Sakit (SIM-RS) dengan system komputerisasi.

System komputerisasi sudah berjalan sejak 2010 yang mempermudah

pelayanan bagi pasien dan proses administrati yang lebih cepat, tepat, dan

uptudate. Dengan didukung oleh fasilitas kesehatan yang baik serta sumber

6
 7

daya manusia yang berkualitas dan professional serta pelayanan yang

terjangkau menjadikan Rumah Sakit Guntur sebagai Rumah Sakit

kepercayaan bagi masyarakat Garut dan sekitarnya. “Melayani dengan Hati”,

merupakan motto utama yang berarti hak dan kewajiban terpenuhi, aman,

tertib, dan ikhlas dengan komitmen bersama dari seluruh komponen bersama

dari seluruh komponen Rumah Sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan

yang bermutu yang berorientasi kepada keputusan pasien.

Falsafah dari Rumah Sakit TNI AD Guntur ini ialah “Sebagai

penyelenggara pelayanan kesehatan yang PROFESIONAL dan

TERJANGKAU” . sedangkan tujuannya adalah

1. Terwujudnya Sumber Daya Manusia yang berkualitas dan kompeten

2. Terwujudnya Sarana dan Prasaran yang aman dan mutakhir

3. Terwujudnya Administrasi yang cepat, tepat, dan aman

4. Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan yang paripurna dan bermutu

5. Terwujudnya peran aktif dalam upaya Kesehatan Promotif dan Preventif

VISI :

Mewujudkan Rumah Sakit Kebanggaan Rayat Priangan Timur

Misi :

1. Menyelenggarakan pembinaan SDM sesuai dengan perkembangan Ilmu

Pengetahuan dan Teknologi

2. Menyelenggarakan pembinaan Sarana dan Prasarana secara

berkesinambungan
 8

3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara Profesional dilandasi Iman

dan Taqwa

4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terjangkau

B. Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA

a. Konsep Teori

1. Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman

menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament Treizt, dan Melena

adalah pengeluaran tinja berwarna hitam yang mengandung darah dari

pencernaan (Fauci, Braunwald).

Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau

kontak anatara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya

perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-

merahan dan bergumpal-gumpal.

2. Etiologi

Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah

proksimal jejunum (bagian pertengahan usus kecil diantara duodenum

dan ileum). Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru

dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama

Hematemesis Melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga

besar kecilnya perdarahan saluran makan lewat bagian atas. Etiologi

dari Hematemesis Melena adalah :

 9

a. Kelainan esophagus : Esophagitis

b. Kelainan lambung dan duodenum : tukak lambung, keganasan, dll.

c. Penyakit darah : Leukemia, DIC (disseminated intravascular

coagulation), purpura trombositopenia, dll.

d. Penyakit sistemik : uremic, dll.

e. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik : golongan salisilat,

kortikosteroid, alcohol, dll.

3. Tanda dan Gejala

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan

beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan

gejala dan tanda sebagai berikut :

a. Gejala- gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,

muntah, dan diare.

b. Demam, berat badan menurun, mudah lelah.

c. Ascites, hidratonaks, dan oedema.

d. Icterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau

kecoklatan.

e. Hepatomegaly, bila telah lanjut mengecil karena fibrosis.

f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding,

korput medulla, wasir dan varises esophagus.

g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme

yaitu :

- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia

 10

- Amenore

- Spider nevi dan eritema

- Hiperpigmentasi

h. Jari tabuh.
 11

4. Patofisiologi

Infeksi Hepatitis Peradangan hati dan

viral tipe B/C nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps Meluasnya jaringan

secara ekstensi fibrosis

Distorsi pembuluh- Hipertensi portal

pembuluh darah

Ostropsi vena portal Terbentuknya

varises esotogus,
lambung,
pembesaran limfe,
dan asites
Sirosis hepatis

Ketidakseimbangan nutrisi Pembuluh ruptur Sesak

kurang dari kebutuhan tubuh
Perdarahan di lambung Penurunan
ekspansi paru

Mual, muntah dan Muntah darah & berak Ketidakefektifan pola

nafsu makan menurun darah nafas

Hb menurun Ansietas kurangnya informasi

Anemis Defisiensi Pengetahuan yang didapat

Plasma darah menurun Resiko syok (hipovolemik)

 12

5. Penatalaksanaan Medis dan Non Medis

Pengobatan perdarahan saluran makan atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan

pengawasan dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi

- Non Medis :

1. Tirah baring.

2. Diit makanan lunak.

- Medis

1. Pemeriksaan Hb, Ht, setiap 6 jam pemberian transfuse darah.

2. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya

dehidrasi.

3. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita,

dan bila perlu CVP monitor.

4. Pemberian transfuse darah bila terjadi perdarahan yang luas.

5. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti

keadaan perdarahan.

6. Transfuse darah dilakukan untuk menggantii darah yang hilang

dan mempertahankan Hb 50-70% nilai normal.

7. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vit K, karbosokrom,

antasida, dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk

menanggulangi perdarahan.

8. Dilakukan klisma dengan air biasanya disertai pemberian

antibiotic yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan

 13

sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah

terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan

ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

b. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

- Identitas Klien :

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, status perkawinan, agama,

suku, pendidikan, pekerjaan, No RM, diagnosa medis, tanggal

masuk, tanggal pengkajian.

- Identitas Penanggung Jawab

Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan

dengan klien, alamat.

- Keluhan Utama

Penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.

- Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanda dan gejala hematemesis melena selama klien di rumah

sakit.

- Riwayat Kesehatan Dahulu

Apakah sebelumnya klien pernah sakit hematemesis melena?

- Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah anggota keluarga klien pernah mengalami hematemesis

melena?

- Data Biologis
 14

a. Penampilan Umum

Tampak sakit, sakit sedang, sakit berat.

b. Activity Daily Living

1) Nutrisi

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual,

muntah, dan nafsu makan menurun.

2) Istirahat dan Aktifitas

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan

menjadi kurus, kulit mongering, bersisik agak kehitaman.

3) Eliminasi (BAB & BAK)

Pola eliminasi mengalami gangguan, baik BAK maupun BAB.

Pada BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses

menjadi hitam. Sedangkan BAK warna gelap dan konsistensi

pekat.

4) Personal Hygiene

Karena sakit, kebersihan atau penampilan dalam

pemenuhan kebutuhan personal hygiene terganggu.

5) Aktivitas

Aktivitas akan terganggu karena harus tirah baring,

sehingga klien memerlukan bantuan dari keluarga dan tim

kesehatan.
 15

- PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran dan Keadaan Umum pasien

Sadar – tidak sadar untuk mengetahui berat ringannya

penyakit.

 Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan dari kepala sampai ujung kaki dengan

prinsip IPPA

(Inspeksi : dilihat, Palpasi : diraba, Perkusi : diketuk,

Aukultasi : didengar)

 Pemeriksaan Persistem

 System Persyarafan

 System Penglihatan

 System Pernafasan

 System Pencernaan

 System Kardiovaskuler

 System Integumen

 System Muskuloskeletal

 System Genitourinaria

- Data Psikososial

Hubungan klien dengan keluarga dan tim kesehatan.

- Data Spiritual

Kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya.

 16

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

perdarahan di lambung.

c. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.

d. Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan di lambung

e. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan

penyakitnya.

f. Defisiensi pengetahuan.

3. Intervensi

1) Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

NIC

Airway Management

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust.

- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi.

- Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.

- Pasang mayo bila perlu.

- Keluarkan skeret dengan batuk atau suction.

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

- Lakukan suction pada mayo.

- Berikan bronkodilator bila perlu.

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- Monitor respirasi dan status O2

 17

- Lakukan oksigen therapy

- Bersihkan mulut, hidung, secret

- Pertahankan jalan nafas yang paten.

- Atur peralatan oksigenasi

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan posisi klien

- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

- Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, RR

- Catat adanya fluktasi tekanan darah

- Monitor VS saat pasien terbaring, duduk, atau berdiri

- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

- Monitor TD, nadi, suhu, RR selama dan setelah aktivitas

- Monitor kualitas dari nadi

- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

- Monitor suara paru

- Monitor suara pernafasan abnormal

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar ,

bradikardi, peningkatan sistolik)

- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 18

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

perdarahan di lambung

NIC

Nutrition Management

- Kaji adanya alergi makanan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe

- Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vit C

- Berikan substansi gula

- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

- BB pasien dalam batas normal

- Monitor adanya penurunan berat badan

 19

- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan

- Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan

- Jadwalkan pengobatan dari tindakan tidak selama jam

makan

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

- Monitor mual dan muntah

- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

- Monitor pertumbuhan dan perkembangan

- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva

- Monitor kalori dan intake nutrisi

- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papilla lidah

dan cavitas oral

- Catat jika lidah berwarna magenta scarlet

3) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Activity Therapy

- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan program terapi yang tepat

- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan
 20

- Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi, dan social

- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek

- Bantu untuk membuat jadwal latihan diwaktu ruang

- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

- Sediakan penguatan positif bagi yang beraktivitas

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

- Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual

4) Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan di lambung

NIC

Syok Prevention

- Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut

jantung, HR, dan ritme, nadi perifer dan kapiler dll.

- Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

- Monitor suhu dan pernafasan

- Monitor input dan output

- Pantau nilai labor :

Hb, Ht, AGD dan elektrolit

 21

- Monitor hemodinamik invasi yang sesuai

- Monitor tanda dan gejala asites

- Monitor tanda awal syok

- Tempatkan pasien pada posisi supinasi, kaki elevasi untuk

peningkatan preload dengan tepat

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

- Berikan IV dan oral yang tepat

- Berikan vasodilator yang tepat

- Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk

mengatasi gejala syok

- Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala

datangnya syok

Syok Management

- Monitor fungsi neurologis

- Monitor fungsi renal

- Monitor tekanan nadi

- Monitor status cairan, input, output

- Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan

- Monitor EKG

- Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan

akurasi pembacaan tekanan darah

- Menggambar gas darah arteri dan monitor jaringan

oksigenasi
 22

- Memantau tren dalam parameter hemodinamik

- Memantau factor penentu pengiriman jaringan oksigen

- Memantau tingkat karbondioksida sublingual dan atau

tonometry lambung, sesuai

- Memonitor gejala gagal pernafasan

- Monitor nilai laboratorium

- Masukan dan memelihara besarnya akses IV

5) Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan

penyakitnya

NIC

Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)

- Gunakan pendekatan yang menenangkan

- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur

- Paham presepektif pasien terhadap situasi stress

- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

- Dorong keluarga untuk menemani

- Lakukan back/neck rub

- Dengarkan dengan penuh perhatian

- Identifikasi tingkat kecemasan

 23

- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan

- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi

- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6) Defisiensi pengetahuan

NIC

Teaching : Disease Proces

- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik

- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara

yang tepat

- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang tepat

- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

- Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat

- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan

cara yang tepat

- Hindari jaminan yang kosong

- Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat

 24

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan

datang atau proses pengontrolan penyakit

- Diskusikan pilihan yang tepat atau penanganan

- Dukung pasien mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

- Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunikasi local,

dengan cara yang tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan , dengan

cara yang tepat.

 BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DENGAN GANGGUAN SISTEM

GASTROINTESTINAL : HEMATEMESIS MELENA DI RUANG IGD
RUMAH SAKIT TNI AD GUNTUR KABUPATEN GARUT

I. Pengkajian

A. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama : Tn. U

Umur : 59 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cigedug

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pekebun

No RM : 112503

Diagnosa Medis : Hematemesis Melena

Tanggal Masuk : 8 Agustus 2018 Pukul 12.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2018 Pukul 13.30 WIB

25
 26

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. O

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Cigedug

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh muntah dan BAB berdarah.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul

13.30 WIB, klien mengeluh muntah darah & BAB berdarah sejak ± 2

hari. Klien muntah bila makan. Klien juga mengeluh nyeri pada perut

bagian atas . Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri

5 (0-10). Nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah bila telat makan

dan berkurang setelah minum obat. Klien juga mengeluh sesak

sehingga pernafasan dibantu oleh bibir. Bibir klien tampak kering.

Pernafasan dibantu cuping hidung. Dada klien tampak kembang

kempis. Respirasi sebanyak 26 x/ menit. Klien terpasang oksigen

sebanyak 3-5 liter/menit dan nasal canule. SPO2 : 92. Tekanan darah :

120/80 mmHg, Nadi : 78x/ menit, dan Suhu : 35,6°C

 27

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit yang sama dengan

keluhan penyakit yang sama yaitu Hematemesis Melena.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang

mempunyai penyakit seperti klien dan tidak ada penyakit keturunan

seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma, dll.

F. DATA BIOLOGIS

1. Penampilan Umum

Klien tampak lemas.

2. Activity Daily Living

NO ADL DI RUMAH DI RS

1. Nutrisi

a. Makan

 Jenis Menu Nasi, Lauk pauk Tidak terkaji

 Frekuensi 3 x Sehari Tidak terkaji

 Porsi 1 Piring Tidak terkaji

 Pantangan Tidak ada Tidak terkaji

 Keluhan Tidak ada Tidak terkaji

b. Minum

 Jenis Minum Air Putih Tidak terkaji

 Frekuensi ± 5 gelas / hari Tidak terkaji

 Jumlah ± 1.250 ml Tidak terkaji

 28

 Pantangan Tidak ada Tidak terkaji

 Keluhan Tidak ada Tidak terkaji

2. Istirahat dan tidur

a. Malam

 Berapa jam 7 Jam Tidak terkaji

 Dari jam … s/d 22.00 s/d 05.00 Tidak terkaji

jam…

 Kesukaran tidur Tidak ada Tidak terkaji

b. Siang

 Berapa jam Tidak pernah Tidak terkaji

 Dari jam … s/d tidur siang Tidak terkaji

jam…

 Kesukaran tidur Tidak terkaji

3. Eliminasi

a. BAK

 Frekuensi ± 8x / hari Tidak terkaji

 Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

 Warna Kuning Pekat Tidak terkaji

 Bau Khas urine Tidak tekaji

 Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji

b. BAB

 Frekuensi 3x/ hari Tidak terkaji

 Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

 29

 Warna Kehitaman Tidak terkaji

 Konsistensi Cair Tidak terkaji

 Bau Khas feses Tidak terkaji

 Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji

4 Personal Hygiene

a. Mandi

 Frekuensi 2x/ hari Tidak terkaji

 Memakai sabun 2x/ hari Tidak terkaji

 Keramas 2x/ minggu Tidak terkaji

 Gosok gigi 2x/ hari Tidak terkaji

b. Berpakaian

 Ganti pakaian 3x/ hari Tidak terkaji

5. Mobilitas dan Aktivitas

 Aktivitas Aktivitas sehari - Tidak terkaji

hari klien adalah

berkebun

 Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji

kesulitan
 30

3. Pemeriksaan Fisik

a. System Persyarafan

1) Status mental

Klien tampak tenang

2) Tingkat kesadaran

Compos Mentis

GCS : E = 4 V = 5 M=6

3) Inspeksi

Tidak tremor

4) Perkusi

Tidak terkaji

5) Palpasi

Tidak terkaji

6) Auskultasi

Tidak terkaji

b. Sistem Penglihatan

1) Inspeksi

Fungsi penglihatan baik, konjungtiva berwarna merah

pucat, sklera warna putih, mata simetris, tidak ada luka.

2) Palpasi

Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

3) Perkusi

Tidak terkaji
 31

4) Auskultasi

Tidak terkaji

c. Sistem Pernafasan

1) Inspeksi

Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, dada tampak

kembang kempis, Respirasi 26x/ menit, pernafasan cuping

hidung, tidak ada luka & lesi

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Auskultasi

Tidak terkaji

d. Sistem Pencernaan

1) Inspeksi

Bentuk abdomen simetris, bibir kering, gigi geligi tidak

lengkap

2) Auskultasi

Tidak terkaji

3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Palpasi

Ada nyeri tekan pada perut bagian tengah atas

 32

e. Sistem Kardiovaskuler

1) Inspeksi

Tidak terkaji

2) Palpasi

CRT ≤ 2 detik

3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Auskultasi

Bunyi jantung murni / regular

f. Sistem Integumen

1) Inspeksi

Kulit berwarna sawo matang, tidak ada luka & lesi, kulit

terlihat bersih, distribusi rambut merata, rambut berwarna

hitam dan putih

2) Palpasi

Kulit teraba kasar dan kering, turgor kulit kembali dalam ≤

2 detik

3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Auskultasi

Tidak terkaji
 33

g. Sistem Muskuloskeletal

1) Inspeksi

Pergerakan ekstremitas atas bagian kanan sedikit terganggu

karena terpasang infus, pergerakan ekstremitas atas kiri

bebas, pergerakan ekstremitas bawah bebas.

2) Palpasi 5 5
5 5
Tidak ada oedema 5
55
3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Auskultasi

Tidak terkaji

h. Sistem Genitourinaria

1) Inspeksi

Jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi

Tidak terkaji

4) Auskultasi

Tidak terkaji
 34

G. DATA PSIKISOSIAL SPIRITUAL

a. Psikososial

1) Non Verbal

Klien tampak ramah saat berinteraksi dengan keluarga dan tim

kesehatan.

2) Verbal

Klien berinteraksi baik dengan keluarga dan tim kesehatan.

3) Status emosi

Emosi pasien stabil.

4) Interaksi social

Klien tampak ramah saat berinteraksi dengan perawat.

5) Pola koping

Klien terlihat dapat menerima penyakitnya dengan sabar dan

ikhlas. Klien tampak kooperatif dalam pengobatan.

b. Spiritual

Klien senantiasa berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk

kesembuhannya.

H. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Dokter : Dokter Umum

Nama : Tn. Udin

Umur : 59 Tahun

No RM : 112503
 35

Tanggal : 8 Agustus 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi

Rujukan

Hematologi

1. Hemoglobin 13,3 14 – 18 gr/dl Kurang

dari nilai
normal

2. Leukosit 8.100 4.000 – Per Normal

10.000 mm3

3. Trombosit 167.000 150.000 – Per Normal

450.000 mm3

4. Hematokrit 39,5 35 – 45 % Normal

2. Radiologi

Tidak terkaji.

3. Therapy

No. Nama Obat Dosis Cara Kegunaan

Pemberian
1. Oksigen 3–5 Nasal Membantu
liter/menit canule pernafasan klien
2. Asering 20 tpm IV Pengganti cairan
tubuh
3. Vitamin K 3x1 IV Untuk membantu
proses
pembekuan
darah dan
kesehatan tulang
4 Kalnex 3x1 IV Obat untuk
menghentikan
kondisi
perdarahan
 36

5. Pantoprazole 3 x1 IV Obat untuk

mengatasi
masalah perut
dan
kerongkongan
oleh asam
lambung

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Perdarahan di Ketidakseimbangan
- Klien lambung nutrisi kurang dari
mengeluh kebutuhan tubuh
muntah Muntah dan
dan BAB berak berdarah
berdarah
sejak ± 2 Mual, muntah,
hari nafsu makan
- Klien menurun
mengataka
n muntah Ketidakseimban
bila makan gan nutrisi
- Klien kurang dari
mengeluh kebutuhan tubuh
nyeri pada
perut
bagian
tengah atas
DO :
- Klien
tampak
lemas
- BAB cair
3x sehari
dengan
warna
kehitaman
- Bibir
 37

tampak
kering

2. DS : Sesak Ketidakefektifan
- Klien pola nafas
mengeluh Penurunan
sesak ekspansi paru
DO :
- T : 35,6 ℃ Ketidakefektifan
P : 78x/ pola nafas
menit
R : 26x/
menit
S : 120/80
mmHg
- Terpasang
oksigen 3 -
5 liter/
menit
- SPO2 : 92
- Klien
tampak
pernafasan
cuping
hidung
- Klien
bernafas
mengguna
kan
bantuan
bibir
- Dada klien
tampak
kembang
kempis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan nuntrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan

pada lambung ditandai dengan :

 38

DS :

- Klien mengeluh muntah dan BAB berdarah selama ± 2 hari

- Klien mengatakan muntah bila makan

- Klien mengeluh nyeri pada perut bagian tengah atas

DO :

- Klien tampak lemas

- BAB cair 3x dalam sehari dengan warna kehitaman

- Bibir tampak kering

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh sesak

DO :

- T : 35,6℃

P : 78x/ menit

R : 26x/ menit

S : 120/80 mmHg

- Terpasang oksigen 3 -5 liter/menit

- SPO 2 : 92

- Klien tampak pernafasan cuping hidung

- Klien bernafas mengunakan bantuan bibir

- Dada klien tampak kembang kempis

IV. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI

KEPERAWATAN
NOC NIC RASIONAL
1. Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional Nutrition Rabu, 8 Agustus Rabu, 8
Status Management 2018 jam 13.30 Agustus 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah Kaji TTV Untuk WIB jam 14.00
b.d perdarahan lambung dilakukan memantau T : Mengkaji TTV WIB
tindakan nilai TTV RK :
DS :
keperawatan dalam keadaan T : 35,6℃ S : Klien
- Klien mengeluh selama 1x24 jam normal P : 78x/ menit pindah ke
diharapkan R : 26x/ menit ruangan
muntah & BAB
status nutrisi S : 120/80 mmHg Bougenvile
berdarah sejak ± 2 hari klien menjadi jam 15.00
seimbang WIB
- Klien mengatakan
dengan kriteria (Tessa)
muntah bila makan hasil : Bantu klien untuk Memberikan Pukul : 13.40 WIB O:-
- Klien tidak meningkatkan zat besi pada T : membantu klien
- Klien mengeluh nyeri
mengeluh asupan Fe tubuh agar untuk A: -
pada perut bagian muntah & klien tidak meningkatkan
BAB merasa lemas asupan Fe P:-
tengah atas
berdarah RK :
DO : - Kebutuhan Klien diberikan
nutrisi vitamin K 3x1 (IV)
- Klien tampak lemas
terpenuhi (Tessa)
- BAB cair 3x dalam
sehari dengan warna
 kehitaman (Tessa)
Kolaborasi Untuk Pukul : 13.55 WIB
- Bibir tampak kering
dengan ahli gizi memenuhi T : Berkolaborasi
tentang nutrisi kebutuhan dengan ahli gizi
yang akan nutrisi klien tentang nutrisi yang
diberikan kepada diberikan kepada
klien klien
RK :
Klien diberikan
makanan yang
tinggi protein

(Tessa)

Untuk Pukul : 13.57 WIB

Anjurkan klien mengurangi T : Menganjurkan
untuk minum teh rasa mual klien untuk minum
manis hangat teh manis hangat
sebelum makan sebelum makan
RK :
Klien mengatakan
mengerti terhadap
apa yang dikatakan
perawat
 (Tessa)
2. Ketidakefektifan pola nafas Airway Patency Airway Rabu, 8 Agustus Rabu, 8
b.d penurunan ekspansi paru Setelah Management 2018 jam 13.50 Agustus 2018
ditandai dengan : dilakukan WIB jam 14.00
DS : tindakan Kolaborasi Mencapai T : Berkolaborasi WIB
- Klien keperawatan penggunaan O2 kebutuhan penggunaan O2
mengeluh selama 1x24 jam oksigen yang RK : S : Klien
sesak diharapkan pola sesuai Klien terpasang pindah ke
nafas menjadi oksigen 3-5 ruang
DO :
efektif dengan liter/menit dengan Bougenvile
- T : 35,6℃ kriteria hasil : mengunakan nasal jam 15.00
P : 78x/ menit - Klien canule WIB
R : 26x/ menit tidak
S : 120/80 mengelu O:-
mmHg h sesak (Tessa)
- Terpasang - Respirasi A: -
dalam
oksigen 3-5
batas Posisikan klien Membantu Pukul : 13.53 WIB P:-
liter/menit normal semi fowler menurunkan T : Memposisikan
- SPO 2 : 92 yaitu 16- upaya klien semi fowler
- Klien tampak 24x/ pernafasan RK : (Tessa)
pernafasan menit Klien dalam posisi
cuping hidung - Tidak semi fowler
- Klien bernafas memakai
alat
mengunakan
 bantuan bibir bantu
- Dada klien pernafas
tampak an (Tessa)
seperti Monitor status Untuk Pukul : 13.30 WIB
kembang
O2 respirasi mengetahui T : Memonitor
kempis - Klien status respirasi status respirasi
bernafas klien RK :
tidak Respirasi klien
dengan sebanyak 26x/
bibir menit
- Tidak
ada
pernafas (Tessa)
an
cuping Monitor TTV Untuk Pukul : 13.35 WIB
hidung mengetahui T : Memonitor
nilai TTV TTV
dalam keadaan RK :
normal T : 35,6℃
P : 78x/ menit
R : 26x/ menit
S : 120/80 mmHg

(Tessa)
Monitor suhu, Untuk Pukul : 13. 45 WIB
warna, dan mengetahui T : Memonitor
kelembaban kulit keadaan klien suhu, warna, dan
kelembaban kulit
RK :
Suhu : 35,6℃,
Warna kulit sawo
matang, dan kulit
klien teraba kering

(Tessa)
 44

B. Pembahasan

Berdasarkan landasan teori ditemukan ada 6 diagnosa keperawatan

diantaranya :

1) Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan di

lambung.

3) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan.

4) Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan di lambung.

5) Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.

6) Defisiensi pengetahuan.

Akan tetapi pada Tn. U penulis hanya mengambil 2 diagnosa

keperawatan dikarenakan tanda dan gejala yang muncul hanya pada 2

diagnosa itu, yaitu :

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan di

lambung.

DS :

- Klien mengeluh muntah dan BAB berdarah selama ± 2 hari

- Klien mengatakan muntah bila makan

- Klien mengeluh nyeri pada perut bagian tengah atas

DO :

- Klien tampak lemas

- BAB cair 3x dalam sehari dengan warna kehitaman

- Bibir tampak kering

 45

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh sesak

DO :

- T : 35,6℃

P : 78x/ menit

R : 26x/ menit

S : 120/80 mmHg

- Terpasang oksigen 3 -5 liter/menit

- SPO 2 : 92

- Klien tampak pernafasan cuping hidung

- Klien bernafas mengunakan bantuan bibir

- Dada klien tampak kembang kempis

Sehingga intervensi yang dilakukan pada Tn.U adalah:

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan di

lambung.

Nutrition Management

- Kaji TTV

- Bantu klien untuk meningkatkan asupan Fe

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang gizi yang akan diberikan kepada

klien

- Anjurkan klien untuk minum the manis hangat sebelum makan

 46

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

Airway Management

- Kolaborasi penggunaan O2

- Posisikan klien semi fowler

- Monitor status respirasi

- Monitor TTV

- Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pembelajaran di dunia kerja adalah suatu strategi yang memberi

peluang kepada peserta mengalami proses belajar melalui bekerja langsung

pada pekerjaan sesungguhnya. Dengan adanya PKL penulis dapat merasakan

bagaimana pelaksanaan praktek langsung di lingkungan dunia kerja yang

langsung dibimbing oleh pihak institusi pasangan.

Bahkan kami dapat mengukur sejauh mana penguasaan ilmu yang

didapatkan di sekolah. Dan kami sangat berterimakasih kepada para pegawai

institusi karena telah mengajari kami banyak pengalaman selama

melaksanakan PKL.

B. Saran

1. Sekolah hendaknya lebih menyiapkan lagi kemampuan siswa sebelum

praktek di dunia kerja.

2. Adanya kerjasama yang baik antara sekolah dengan dunia kerja sehingga

terjadi sinkronisasi materi yang diajarkan di sekolah dan proses

pembimbingan di tempat praktek.

47
48