ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN An. M DENGAN SINDROM GUILLAIN BARRE (SGB)

Tanggal Masuk: 13 November 2018 No RM: 454673

A. Pengkajian Fokus
Identitas Pasien :
1. Nama : An. M
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tanggal lahir : 25 September 2000
4. Alamat : Tlogosari
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Status Perkawinan : Belum kawin
Keluarga terdekat yang segera dihubungi :
1. Nama : Tn. K
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat : Tlogosari
5. Hubungan : Orang tua

B. Diagnosa Medis : SGB

C. Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak badan atas dan bawah

D. Alasan Masuk
An. M mengatakan anggota geraka badannya yakni kedua tangan dan kaki sulit
untuk digerakkan, mudah lelah, kadang nafas sulit diatur atau merasa sesak. 3 hari
sebelum pasien masuk rumah sakit mengalami demam , tidak ada mual dan
muntah.
E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keadaan Umum Baik, Kesadaran Komposmentis, GCS : E4M6 V5,
kongjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembab, ekstremitas hangat. Klien
mengatakan kadang-kadang sesak, mudah lelah dan sulit untuk menggerakan
anggota gerak badan yakni kedua tangan dan kaki sehingga sulit untuk
beraktifitas/bergerak serta kadang merasa nyeri pda bagian paha ketika pasien
berusaha untuk menggerakkan kedua kakinya. Saat monitoring Hemodinamika :
TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, RR : 13 x/m, SpO2 : 99 %, S : 37,2 0C, TB :
165 cm, BB : 60 kg. Gambaran EKG : Sinus ryhtm Menggunakan Nasal kanule
3 liter, Infus Pump, Monitor.
2. Riwayat Kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan An. M tidak memiliki riwayat penyakit lain
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak Ada yang pernah sakit serupa
F. Pengkajian KGD post-craniotomy
1. Primery survey
a. Airway
Jalan napas paten, tidak ada penyumbatan jalan napas,
b. Breathing
RR : 13 x/m, SpO2 : 99%, %, I : Tidak ada edem, simetris, Luka & Lebam
(-), A : Vesikuler P : Sonor, , P : Vocal Fremitur tidak terkaji, edem (-).
Ada keluhan kadang merasa sesak
c. Circulation
Nampak tidak pucat, ekstremitas hangat, N : 75 x/m, TD : 178/73 mmHg,
infus pump RL 60 x/jam, S : 37,20C.
d. Disability
GCS : E4M6 V5,Kesadaran komposmentis, KU : Baik, pupil kanan/kiri :
2/2, reflex mata +/+.
e. Exposure
Luka (-), edem (-) dan Klien terslimuti.
 f. Follicateter
Klien tidak terpasang kondom kateter
g. Gaster Tube
Tidak terpasang NGT
h. Hate Rate
EKG : Sinus rhytm
i. Imagen
Photo thoraks :
Cor : Normal
Pulmo : tak tampak kelaianan
2. Secondery Survei
a. Aktivitas
Komposmentis. Lemas, lemah, aktivitas masih dibantu perawat dan
keluarga karena ketidakmamuan pasien untuk menggerakan anggota
badannya secara mandiri
b. Eliminasi
BAB : Frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning , bau : khas,
pasien Banyak BAB : 150cc. BAK : 2xsehari sebanyak 800cc warna
kuning.
c. Makanan / cairan
Klien mengatakan napsu makan baik, makan habis semau dan kadang
habisvporsi setengah, mual (-), muntah (-).
d. Neurosensori
Lemas
e. Nyeri atau ketidaknyamanan
P : nyeri terasa saat bergerak, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: nyeri
terasa di daerah paha S: Nyeri Skala 3, T: hilang timbul.

f. Pernafasan
 RR : 13x/m, kadang sesak,tidak ada batuk dan bernapas secara spontan
dengan bantuan o2 3 liter/menit
g. Pemeriksaan Fokus
1. TTV :
TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, RR : 13 x/m, SpO2 : 99 %, S : 37,20C,
TB : 165 cm, BB : 60 kg
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : Komposmetis
4. Thorax
I : Tidak ada edem, simetris, Luka & Lebam (-), A : Vesikuler P : Sonor,
, P : Vocal Fremitur terkaji, edem (-)
5. Ektremitas
 Atas : Kekuatan otot tidak penuh dengan nilai 2/2, akral teraba
hangat terpasang infuse pump RL 60x/m,
 Bawah: Kekuatan otot tidak penuh dengan nilai 2,tidak ada verises
H. Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik Terapi Obat :
1. RL : 60x/m
Calsium : 1,25 mmol/L
2. Ranitidin : 2x1 (inj)
Creatinin : 1,4 mh/dL 3. Ketorolac : 30 mg (inj)
4. Mecobalamin : 500 mg (inj)
Kalium : 1,60 mmol/L (L)
5. Amlodipin : 10 mg
Natrium : 136 mmol/L 6. Candesartan : 8 mg tab

Ureum : 26,5 /uL

Hematologi
▪ Hemoglobin : 15,6
▪ Eritrosit : 5,7 x 103/mm
▪ Leukosit : 12,7 /uL
▪ Hematokrit : 44 %
▪ Trombosit : 407 /uL
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Ds :
 An. M mengatakan kadang merasa
sesak
 An. M mengatakan sulit kadang
sulit diatur
 Mudah lelah
Do :
 TTV Paralisis otot
Pola napas tidak
a. TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, pernapasan
efektif
RR : 13 x/m, SpO2 : 99 %, S : (D.0005)
37,20C
 Terpasang o2 nasal kanule 3
liter/menit
 Nampak sedikit sesak saat
berbicara
 Hematocrit 44 %

Ds :
 An. M kadang merasa kesemutan
pada area akstremitas
Do :
 TTV
TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, Disfungsi system
RR : 13 x/m, SpO2 : 99 %, S : saraf autonom Perfusi jaringan
b.
37,20C tidak efektif
 Terpasang infus RL 60 tpm (D.0015)
 Terpasang oksingen nasal kanule
3liter/menit
 Kekuatan otot atas dan bawah
masing 2/2

Ds :
 An. M mengatakan tidak mampu kerusakan
mengangkat kedua kaki dan Gangguan
c. neuromuscular
tangannya mobilitas fisik
 An. M kadang merasa kesemutan (D.0054)
pada area ekstremitas
  An. M mengatakan sulit bergerak
Do :
 Nampak tidak mampu mengangkat
kedua tangan dan kakinya
 Aktifitas dibantu oleh perawat
 Bedrest
 Hanya mampu menggerakkkan jari-
jari tangan dan kakinya
 Kekuatan otot
2 2

2 2

J. Diagnosa keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Paralisis otot pernapasan
(D.0005)
b. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi system saraf
autonom (D.0015)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
(D.0054)
K. Intervensi
No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil
I Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam,
diharapkan masalah pola napas
dapat efektif kembali dengan
kriteria hasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
2. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan
II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapakan perfusi jaringan dapat
efektif dengan kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
2. Irama jantung dalam keadaan
normal
III Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapakan masalah mobilitas
fiisk dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Peningkatan kemampuan otot
2. Mampu berjalan secara
mandiri
3. Mampu memenuhi aktivitas
sehari-hari
Intervensi Ttd
1. Monitor TTV
2. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
3. obervasi warna kulit dan
membrane mukosa
4. Posisikan kepala 15 – 45 0 atau
dengan posisi semi fowler
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi oksigen
dan terapi obat
1. Monitor TTV dan irama jantung
2. Tinggikan sedikit kaki tempat
tidur. Berikan latihan pasif pada
lutut/kaki.
3. Kolaborasi dengan pemberian
cairan IV sesuai indikasi.
4. Pantau pemeriksaan
laboratorium seperti Hb.
1. Kaji tingkat kemampuan pasien
dalam melakukan mobilitas fisik
dan kekuatan otot
2. Ajarkan latihan ROM aktif pada
pasien dan pasif pada keluarga
3. Anjurkan mika-miki dan latihan
duduk sesuai kemampuan
4. Kolaborasi dengan tim
fisioterapis
 L. Implementasi

No. Waktu Tindakan Keperawatan Ttd

DX
I 13 1. Memonitor TTV
November Respon : TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, RR : 13
2018 x/m, SpO2 : 99 %, S : 37,20C
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Respon : suara nafas teratur, tidak ada suara
tambahan
3. Mengobervasi warna kulit dan membrane mukosa
Respon : warna kulit kuning langsang, tidak
anemis, membrane mukosa lembab
4. Memposisikan kepala 15 – 45 0 atau dengan posisi
semi fowler
Respon : pasien dalam keadaan posisi semi fowler
5. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi oksigen dan terapi obat
Respon : telah diberikan oksigen 3 liter/menit
dengan menggunakan nasal kanule dan telah
diberikan terapi obat

II 13 1.Memonitor TTV dan irama jantung

November Respon : TD : 178/73 mmHg, N : 75 x/m, RR : 13 x/m,
2018 SpO2 : 99 %, S : 37,20C, irama jantung sinus rhytm
2.Meningginggikan sedikit kaki tempat tidur. Berikan
latihan pasif pada lutut/kaki.
Respon : tempat diatur sesua kenyamanan pasien
dimana kaki sedikit ditinggikan , posisi badan semi
fowler
3.Mengkolaborasi dengan pemberian cairan IV sesuai
indikasi.
Respon : telah terpasang infus RL 60 tpm
4.Memantau pemeriksaan laboratorium seperti Hb.
Respon :Hemoglobin : 15,6
III. 13 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam
November melakukan mobilitas fisik dan kekuatan otot
2018 Respon : pasien tidak mampu megangkat kedua
kaki dan tanga, dimana kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawahnya adalah 2/2
2. Mengajarkan latihan ROM aktif pada pasien dan
pasif pada keluarga
Respon : telah dilakukan latihan ROM aktif yakni
menggerakan anggota gerak badan yang sesuai
 dengan kemampuan pasien seperti jari-jari tangan
dan kaki, kemudian ROM pasif dengan
menggerakan, menekkukan kedua kaki dan tangan
secara berulang.
3. Menganjurkan mika-miki dan latihan duduk sesuai
kemampuan
Respon : telah di lakukan perubahan posisi miki-
mika dan latihan duduk setiap 2 jam dan sesuai
kemampuan pasien
4. Mengkolaborasi dengan tim fisioterapis
Respon : telah dilakukan latihan fisioterapi setiap
hari dengan latihan ROM aktif dan pasif

K. Evaluasi

Respon Perkembangan
No. DX Waktu Ttd
(SOAP)
I Rabu, S:
15 November  Sudah tidak merasa sesak lagi dan sudah tidak
2018 merasa lelah dan lemas

O:
 TTV
TD : 124/65 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m,
SpO2 : 100 %, S : 36,50C.
 Irama jantung normal
 Tidak ada suara napas tambahan
 Turgor kulit lembab
 Posisi pasien semi fowler

A : Pola napas kembali efektif

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan lanjutkan

intervensi 5

II Rabu, S:-
15 November
2018 O:
 TTV
TD : 124/65 mmHg, N : 101 x/m, RR : 20 x/m,
SpO2 : 98 %, S : 360C
 Hemoglobin : 15,6
 Posisi pasien semi fowler
 A : Perfusi jaringan efektif

P : pertahankan intervensi 1,2,4 dan lanjutkan

intervensi 3

III. Rabu, S:
15 November  An. M mengatakan sudah merasa ada
2018 perubahan dimana sudah punya kekuatan untuk
mengangkat dan menggerakan kedua kaki dan
tanggannya

O:
 Nampak pasien sudah mampu duduk dalam
waktu yang lama
 Mampu sedikit demi sedikiti menggerakan jari-
jari kaki dan tanggannya
 Kekuatan otot 3/3 walaupun masih sedikit
mengalami kesulitan untuk menahan gravitasi
namun sudah lebih membaik dari keadaan
pertama yang sama sekali tidak dapat menahan
gravitasi

A :Gangguan mobilitas fisik sebagian teratasi

P : Pertahankan intervensi 1 dan lanjutkan

intervensi 2,3,4