Jumlah Desa

Jumlah Penduduk Bulan

Puskesmas ............. Tahun

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total Jumlah
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan
0810 / G40 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Penyakit

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala UPT Puskesmas…….

....................... .................
NIP. . . . . . NIP . . . . . . . . .
 Format Data ODGJ Tahun 2018
Kecamatan : Indragiri Hilir Tahun : 2018
Puskesmas :

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
Jumlah
No. Diagnosa Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
Kasus
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
F03 Demensia 0
F40 Gangguan Ansietas 0
F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi 0
F33 Gangguan Depresi 0
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA 0
0809 / F80-90 Gangguan Perkembangan pada Anak dan Remaja 0
0804 / F21# Gangguan Psikotik Akut 0
F22 Skizofrenia 0
F45 Gangguan Somatoform 0
F51.0 Insomnia 0
0801 / F00 Gangguan Mental Organik 0
0805 / F31 Gangguan Bipolar 0
0807 / F40 Gangguan Neurotik 0
0808 / F70 Retardasi Mental 0
0810 / G40 Epilepsi 0
0811 Penyakit Jiwa Lainnya 0
JUMLAH 0

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala UPT Puskesmas…….

....................... .................
NIP. . . . . . NIP . . . . . . . . .
 FCMHN 11
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas :.................... Bulan :....................... Tahun :.............................

Laporan Bulanan
No Total
Kesehatan Jiwa dan Nakes
I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah penduduk
B Jumlah penduduk usia dewasa
C Jumlah pasien gangguan jiwa berat
D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE = X 100% =
Jumlah pasien gangguan jiwa

TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

II
A Jumlah pasien gangguan jiwa
1 Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
a. Jumlah pasien lama
b. Jumlah pasien baru
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM

b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)

4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
8 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal

B Jumlah pasien pasung

1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas

Kemandirian pasien
C
1 Jumlah pasien yang produktif/kerja
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung

Pelayanan kesehatan jiwa

D
1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
2 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM
3
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA
1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
2 Jumlah Perawat puskesmas (CMHN)
3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ)
4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas……. Yang membuat,

(......................)
(...........................)
 DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas : ............................. Bulan :.............................. Tahun :...............

Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas kesehatan & Pelayanan

No kesehatan jiwa Jumlah

A Tenaga Kesehatan & Fasilitas kesehatan

1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)

2 Perawat CMHN

3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)

4 Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa

B Pelayanan kesehatan jiwa

1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa

2 oleh PKJM

Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh

3 kader kesehatan jiwa

Mengetahui, Yang membuat,

Kepala UPT Puskesmas…….
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN :
TRIWULAN :

No Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Alamat Gangguan Diagnosis Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Pengobatan Pemasungan
Kelamin Lahir/Usia Jiwa Jiwa Awal Pengobatan Kesehatan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang Awal (boleh lebih dari satu, beri tanda silang Melepaskan Kembali
Sakit (X)) pemasung (X))
an

Registrasi Dituliskan min. 2 kata LK PR HH/BB/TTTT Lengkap Ya/Tidak Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya terus Keluarga/Masyarakat/ Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk Rujuk Ya/Tidak
disesuaikan dengan Desa dan menerus/se Lainnya kekerasan yang bisa RSU RSJ
registrasi Puskesmas Kecamatan sekali membahayakan
pasien

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala UPT Puskesmas…….

....................... .................
NIP. . . . . . NIP . . . . . . . . .