Reumatologia

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REUMATOLOGIA!
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UC!ESPECIALIDADADE!MÉDICO1CIRÚRGICAS!I!
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CHRISTOPHER!SAUNDERS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4ºANO!!1!!2014/2015!!!!!!!
INTRODUÇÃO!À!REUMATOLOGIA!
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6 SISTEMA! MÚSCULO1ESQUELÉTICO! –! apresenta* vários* tipos* de* funções,* não* permite* e*
controla*o*movimento,*através*da*integração*da*relação*entre*o*sistema*nervoso*(central*e*
periférico)*e*os*músculos*e*tendões,*como*serve*de*estrutura*e*suporte*às*várias*estruturas*
do*organismos*(órgãos,*vasos*e*nervos).!
*!
6 ARTICULAÇÃO!–!conjunto*de*estruturas*que*serve*de*união*entre*ossos*adjacentes.!
! CLASSIFICAÇÃO! DAS! ARTICULAÇÕES! –! as* articulações* podem* ser* classificadas* segundo*
vários*tipos*de*parâmetros:!
o MOBILIDADE! –! as* articulações* podem* ser* consideradas:* móveis* (DIARTROSES),*
semi6móveis*(ANFIARTROSES)*ou*imóveis*(SINARTROSES).!
o CONSTITUIÇÃO!DOS!MEIOS!DE!UNIÃO!–!as*articulações*podem*ser*consideradas:!
" FIBROSAS! –! imóveis* ou* sinartroses.* Exemplos* de* articulações* são* as*
SUTURAS,* sindesmoses* (ex:* articulação* tíbio6fibular)* e* gonfoses* (ex:*
articulação*odontomandibular).!
" CARTILAGINOSAS! –! semi6móveis* ou* anfiartroses,* nas* quais* se* podem*
incluir*as*SINCONDROSES*(cartilagem*hialina),*como*por*exemplo*as*placas*
epifisárias* nos* ossos* de* crescimento,* ou* SÍNFISE* (fibrocartilagem),* como*
por*exemplo*a*sínfise*púbica*ou*discos*intervertebrais.!
" SINOVIAIS! –! diartroses* de* grande* mobilidade,* tal* como* acontece* com*
maioria* das* articulações* periféricas* como* é* o* caso* da* articulação* sacro6
ilíaca.!
! ESTRUTURAS!DAS!ARTICULAÇÕES!SINOVIAIS!ou!DIARTROSES!
6 Os* elementos* constituintes* de* uma* articulação* são:* CARTILAGEM* ARTICULAR,*
MEMBRANA*SINOVIAL,*LÍQUIDO*SINOVIAL,*CÁPSULA*ARTICULAR**e*LIGAMENTOS:!
• CARTILAGEM! ARTICULAR! –! a* principal* função* é* amortecer* as* cargas* de*
pressão* sobre* as* superfícies* articulares* e* permitir* o* deslizamento* das*
superfícies* ósseas,* sem* que* se* cause* fricção* entre* elas.* É* uma* estrutura*
não*vascularizada*e*não*inervada.*Composta*por*colagénio*tipo*II*(função:*
manutenção* da* integridade* do* tecido)* e* proteoglicanos* (função:*
resistência*à*compressão),*produzidos*pelos*condrócitos.!!
• MEMBRANA!SINOVIAL!–!reveste*a*superfície*interna*da*cavidade*articular,*
excepto* onde* se* encontra* a* cartilagem* articular.* Divide6se* em* duas*
camadas:*INTIMA,*onde*se*encontram*os*sinoviócitos*(A*e*B);*e*SUBÍNTIMA*
(onde* se* encontra* o* colagénio* tipo* I* e* III,* células* adiposas,* vasos*
sanguíneos* e* linfáticos* e* nervos.* A* membrana* sinovial* interfere* de* forma*
activa*no*transporte*de*substância*do*plasma*para*a*cavidade*articular.!
Na* presença* de* inflamação,* há* uma* proliferação* da* membrana* sinovial* –*
pannus* –* estrutura* altamente* invasiva* que* acaba* por* afectar* o* osso*
subjacente.*Estas*alterações*correspondem*às*erosões*detectadas*no*RX.*
• LÍQUIDO! SINOVIAL! –! resulta* de* um* ultra6filtrado* do* plasma,* sendo*
adicionodo* ácido* hialurónico,* sintetizado* pelos* sinoviócitos* do* tipo* B.! Os*
sinoviócitos* A,* células* da* linhagem* macrofágica,* são* responsáveis* pela*
remoção*de*detritos*e*material*estranho.*A*concentração*de*electrólitos*e*
glucose*é*semelhante*à*do*plasma.!
Num* processo* inflamatório,* verifica6se* um* aumento* da* quantidade* de*
líquido*sinovial,*provocando*um*derrame*intra6articular.*A*presença*deste*
CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 2*
mesmo*líquido*vai*levar*a*um*aumento*de*pressão,*que*cursa*com*ciclos*de*
isquémia* dos* sinoviócitos* e* formação* de* ROS.* Estes,* por* sua* vez,* vão*
perpetuar*o*processo*inflamatório*e,*daí*que*em*inflamações*de*instalação*
aguda,* medidas* de* repouso* devem* ser* recomendadas,* de* forma* a* não*
aumentar*ainda*mais*a*pressão.*
• CÁPSULA! ARTICULAR! e! LIGAMENTOS1* constituídos* por* colagénio* tipo* I* e*
elastina.* A* sua* principal* função* é* aumentar* a* estabilidade* da* articulação.*
Aos* locais* de* ligação* dos* tendões* ao* osso* designam6se* de* enteses.* É*
frequente* observar* entesites* em* algumas* patologias,* nomeadamente*
fasceíte*plantar*no*caso*da*espondilite*anquilosante.!
6 Existem* outros* elemento,* que* apesar* de* não* interferirem* directamente* na*
articulação,* facilitam* a* mobilidade* da* mesma:* BOLSAS! SEROSAS* –* facilitam* o*
deslizamento* entre* as* estruturas* peri6articulares,* diminuindo* a* fricção* entre* as*
mesmas.*Exs:*!
o BURSITE! TROCANTÉRICA* –* ocorre* com* mais* frequência* nas*
mulheres* obesas.* Ocorre* inflamação* da* bolsa* que* se* encontra*
sobre*o*grande*trocânter.*Doentes*referem*que*à*noite,*na*cama,*
não*se*conseguem*virar*para*o*lado*afectado.*O*tratamento*é*feito*
com*corticoides.!
o BURSITE!PRÉ1PATELAR*–*ocorre*em*doentes*que*passem*muito*de*
tempo* com* joelhos* em* superfícies* duras.* Também* chamado* de*
“joelhos*de*beata”.!
! No* diagnóstico* diferencial* entre* uma* bursite* superficial* e* uma*
verdadeira* artrite* é* necessário* realizar* uma* ecografia.* Caso* a*
dúvida*clínica*persista,*deve6se*fazer*colheita*do*líquido*sinovial*e*
enviar*para*análise.*As*articulações*mais*suferficiais*infectam*com*
mais*facilidade.*!
6 Além*das*bolsas*serosas,*também*os*MÚSCULOS**e*TENDÕES*são*fundamentais*para*
o*movimento.*Os*tendões,*por*sua*vez,*podem*ou*não*ser*envolvidos*por*membrana*
sinovial.*Aqueles*que*o*são*têm*maior*amplitude*de*movimento.*A*inflamação*deste*
tipo* de* tendões* designa6se* por* tenossinovite,* a* inflamação* dos* que* não* possuem*
membrana*sinovial*designa6se*apenas*por*tendinite.!
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! HISTÓRIA!CLÍNICA!e!EXAME!OBJECTIVO!
6 Existem*alguns*aspectos*que*são*relevantes*perguntar*aos*doentes:*
o IDADE* –* o* LES* e* a* espondilite* anquilosante* são* mais* frequentes* nas*
pessoas*jovens,*enquanto*que*a*artrose*e*a*polimialgia*reumática*são*mais*
frequentes*nos*idosos.*
o SEXO* –* a* gota,* espondiloartropatias* e* doença* de* Paget* são* mais* comuns*
nos*homens*enquanto*que*artrite*reumatóide*e*LES*são*mais*comuns*nas*
mulheres.* De* uma* forma* geral,* as* doenças* reumatológicas* são* mais*
frequentes*nas*mulheres.*
o RAÇA* –* a* atrite* de* células* gigantes* é* mais* comum* nos* leucodérmicos*
enquanto*que*a*sarcoidose*é*mais*comum*nos*melanodérmicos.*
o ANTECEDENTES! FAMILIARES* –* relevantes* em* algumas* doenças*
reumatológicas* como* espondilite* anquilosante,* gota,* artrite* reumatóide,*
entre*outros.*
6 Relativamente* à* sintomatologia* apresentada* pelo* doente,* torna6se* importante*
indagar*o*doente*acerca*de:*
o PADRÃO!DE!DOR!–*caso*piore*com*o*movimento*e*melhore*com*o*repouso*
–* artrose;* ou* se* melhora* com* a* actividade,* trata6se* de* uma* doença* de*
padrão*inflamatório,*por*exemplo,*gota.!
o NÚMERO! DE! ARTICULAÇÕES! AFECTADAS! –* podem6se* dividir* em*
MONOARTICULARES*–*afecta*apenas*uma*articulação;*OLIGOARTICULARES*
–*afecta*duas*ou*três*articulações;*e*POLIARTICULARES*–*afecta*quatro*ou*
mais*articulações.*!
o FORMA!DE!APARECIMENTO!–*aguda,*no*caso*de*artrite*séptica*e*gota,*por*
exemplo,*e*crónica,*no*caso*de*artroses.!
o DISTRIBUIÇÃO!DAS!ARTICULAÇÕES!AFECTADAS!–*podendo*ser*simétricas,*
no* caso* de* artrite* reumatóide,* ou* assimétrica,* no* caso* de*
espondiloartropatias.!
o LOCALIZAÇÃO! –* podem* ocorrer* nos* membros* superiores* (mais* frequente*
na* artrite* reumatóide),* membros* inferiores* (no* caso* de* artrite* reactiva* e*
gota)*e*no*esqueleto*axial*(espondilite*anquilosante)!
o EVOLUÇÃO! –*pode*ser*caracterizada*como*tendo*uma*evolução:*CRÓNICA*
(no*caso*das*artroses),*INTERMITENTE*(no*caso*de*gota),*MIGRATÓRIA*(no*
caso*de*febre*reumática)*e*ADITIVA*(no*caso*de*artrite*reactiva)!
o AFECÇÃO! MULTISSISTÉMICA* –* sintomas* que* envolvam* outros* sistemas*
que* o* sistema* músculo6esquelético* podem* ajudar* a* apontar* para* uma*
etiologia* –* febre* (LES),* erupções* cutâneas* (LES,* artrite* reactiva),* rigidez*
matinal* prolongada* (artropatia* inflamatória),* afecção* ocular* (doença* de*
Behçet* e* artrite* reactiva),* afecção* digestiva* e* genito6urinária* (artrite*
reactiva)*e*afecção*do*SNC*(vasculite*e*doença*de*Lyme).!
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6 A* nível* do* EXAME* OBJECTIVO,* torna6se* importante* determinar* quais* as* estruturas*
afectadas,* a* natureza* do* processo,* a* intensidade,* as* consequências* funcionais* e* a*
presença*de*manifestações*gerais.!
De* uma* forma* sistematizada,* deve6se* avaliar* GALS! –! MARCHA! (Gait),* MEMBRO!
SUPERIOR*(Arms),*MEMBRO!INFERIOR*(Legs)*e*COLUNA!VERTEBRAL*(Spine).*
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! MEIOS!COMPLEMENTARES!DE!DIAGNÓSTICO!
6 Os*exames*complementares*podem6se*em*dividir,*em*Reumatologia,*em*três*tipos:*
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1. EXAMES!LABORATORIAIS!
6 além* dos* parâmetros* habituais* –* hemograma,* bioquímica,* ionograma,*
coagulação* –,* alguns* marcadores* são* importantes* para* a* o* monitorização*
dos*doentes:*
• PROTEÍNAS! DE! FASE! AGUDA! –! úteis* para* o* seguimentos* das*
doenças* reumatológicas,* dando* uma* ideia* do* seu* estado* de*
actividade.*
• VS*–*marcador*mais*utilizado*como*indicador*de*resposta*de*fase*
aguda.*É*uma*medida*indirecta*do*aumento*de*proteínas*de*fase*
aguda*no*plasma.*
• PROTEÍNA!C!REACTIVA!(PCR)!–*melhor*parâmetro*na*avaliação*da*
artrite* reumatódei,* pela* sua* melhor* correspondência* com* o*
tempo*de*evolução.*Muitos*doentes*com*LES*têm*valores*de*PCR*
normais.*
6 Outros*marcadores*são*úteis*para*o*diagnóstico*de*determinadas*doenças*
reumatológicas:*
• FACTOR! REUMATÓIDE* –* anticorpo* dirigido* contra* a* fracção*
constante*da*imunoglobulina*M*(IgM).*A*presença*de*FR*é*um*dos*
critérios*diagnósticos*de*artrite*reumatóide,*mas*é*não*específico*
de*AR,*podendo*estar*aumentado*nas*seguintes*situaçõs:*5*a*10%*
de* pessoas* saudáveis;* familiares* de* doentes* AR;* doenças**
reumatológicas* –* Síndrome* de* Sjögren,* crioglobulinémia* mista,*
doenças* do* tecido* conjuntivo,* LES* (em* 15* a* 35%* dos* casos);*
doenças*infecciosas;*doenças*inflamatórias*crónicas;*e*neolplasias.*
• ANTICORPOS! ANTINUCLEARES* –* Ig’s* dirigidas* contra* antigénios*
autólogos* intracelulares,* na* maioria* localizados* no* núcleo.* A* sua*
presença*indica*reacção*imunológica,*mas*não*necessariamente*a*
presença*de*doença.*Detectados*por*imunofluorescência*indirecta.*
A* positividade* a* títulos* altos* é* específica* para* determinadas*
patologias:* LES,* lúpus* induzido* por* fármacos,* doenças* do* tecido*
conjuntivo*e*esclerodermia.**
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• ANTICOROPOS!ANTICITOPLASMÁTICOS*–*são*mais*específicos*da*
artrite*reumatóide*e*identificam*formas*mais*agressivas*da*doença.*
Exemplos:!
o ANTICORPOS! ANTICITOPLASMA! DOS! NEUTRÓFILOS!
(ANCA)! –! podem* ser* de* vários* tipos:* c1ANCA* –* anti6
proteinase* 3,* é* mais* característico* de* vasculite* de*
pequenos*vasos*(granulomatose*de*Wegener);*p1ANCA!–!
anti6mieloperoxidase,*estando*associado*a*vasculite*(mais*
comummente* associado* a* poliarterite* nodosum)* * e*
outros* processos* inflamatório* como* a* doença*
inflamatória*intestinal,*por*exemplo.!
• ANTICORPOS! ANTIFOSFOLÍPIDOS! ! 1! podem* dar* um* falso* positivo*
no*teste*de*VDRL.*Relacionados*com*o*síndrome*antifosfolipídico,*
aumentados* em* caso* de* trombose,* abortos* de* repetição,*
trombocitopénia* e* valvulopatia* Libman6Sachs.* Não* estão* sempre*
presentes*no*LES*nem*estão*relacionados*com*a*sua*actividade.!
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2. EXAME!DO!LÍQUIDO!SINOVIAL!
6 primeiro*exame*complementar*a*realizar*numa*monoartrite*aguda*
6 não*deve*ser*realizado*no*caso*de*existir*celulite*peri6articular*
6 tem*indicação*para*se*realizar*no*caso:*
o monoartrite*aguda*ou*crónica*
o traumatismo*com*derrame*articular*
o suspeita* de* infecção* articular,* artrite* por* deposição* de*
cristais*ou*hemoartrose.\*
6 a* avaliação* da* morfologia* dos* cristas* permite* distinguir* entre* gota* (em*
forma*de*agulha*–*monourato*de*sódio)*e*pseudogota*(forma*rombóide* –*
priofosfato*de*cálcio).***
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3. EXAMES!IMAGIOLÓGICOS!
6 RX! –! pouco* sensível* –* muitos* processos* inflamatórios* tem* um* período* de*
latência*radiológica,*podendo*demorar*meses*até*se*verificar*alterações*no*
RX* ou* mesmo* anos,* tal* como* acontece,* no* caso* de* sacroileítes* da*
espondilite* anquilosante,* espondilite* tuberculosa* e* erosões* de* artrite*
reumatóide;* pouco* específico* –* diferentes* processos* reumatológicos*
originam*lesões*radiológicas*semelhantes.!
6 ECOGRAFIA! –! útil* no* diagnóstico* de* alterações* que* ocorrem* a* nível* dos*
tendões,*músculos*e*tecido*subcutâneo.*Técnica*de*eleição*na*patologia*da*
coifa* dos* rotadores,* quistos* sinoviais* e* displasia* da* anca* em* crianças* com*
menos* de* 3* meses* de* idade,* epitrocleites* e* bursites,* artrites* em*
articulações*profundas.*Técnica*utilizada*na*avaliação*de*partes*moles.**!
6 TC! –! muito* útil* no* estudo* de* patologia* da* coluna* vertebral,* tanto* de*
estruturas* ósseas* como* de* tecidos* radiotransparentes* (nas* hérnias* da*
coluna* vertebral,* apenas* nas* hérnias* cervicais* é* que* a* RMN* tem* um*
rendimento* superior).* Indicado* no* estudo* das* articulações* occipito6
atloaxoideias,* temporo6mandibulares,* esterno6claviculares* e* costo6
vertebrais.*Tem*maior*rendimento*do*que*a*RMN*na*avaliação*da*estenose*
do*canal*medular.*!
6 RMN! –! permite* delimitar* os* tecidos* moles* e* osso* (sobretudo* a* medula*
óssea).* Técnica* utilizada* na* exploração* da* coluna* vertebral,* da* pelve*
(especialmente*no*diagnóstico*precoce**de*necrose*avascular*da*cabeça*do*
fémur),*problemas*mecânicos*do*joelho*e*osteomielite.!
6 CINTIGRAFIA! –! utiliza6se* mais* o* tecnécio* em* qualquer* tipo* de* afecção*
osteoarticular* * e* o* gálio* é* mais* específico* no* caso* de* infecções.* Útil* na*
detecção*de*metásteses*ósseas*e*doença*de*Paget.*!
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DOENÇAS!METABÓLICAS!ÓSSEAS!
*
! REMODELAÇÃO! ÓSSEA! –* a* remodelação* óssea* é* um* processo* contínuo* que* permite* a*
reparação*de*microlesões*que*ocorrem*e*a*renovação*do*mesmo.*O*processo*é*constituído*
por*3*fases*e*quando*ocorrem*alterações*em*qualquer*uma*destas*mesmas*fases,*verifica6se*
uma*doença*metabólica*óssea.*As*3*fases*são:!
1. FASE! DE! REABSORÇÃO! –! fase* em* que* ocorre* a*
absorção* do* material* ósseo,* sendo* que* as* células*
responsáveis*são*os*OSTEOCLASTOS.*A*hidroxiprolina*
urinária* pode* servir* como* marcador* da* reabsorção*
óssea.* Um* exemplo* de* patologia* que* decorre* com*
alterações* desta* fase* é* a* OSTEOPOROSE,* em* que* a*
taxa*de*reabsorção*é*maior*que*a*taxa*de*formação*
de*novo*osso.!
2. FASE!DE!FORMAÇÃO!–!fase*em*que*ocorre*a*síntese*
de*novo*osso,*sendo*que*as*células*responsáveis*são*
os* OSTEOBLASTOS.* A* fosfatase* alcalina* pode* servir*
como*marcador*bioquímico*desta*fase.*Um*exemplo*
de* patologia* que* decorre* com* alterações* desta* fase*
é* a* DOENÇA! DE! PAGET,* em* que* depois* da*
reabsorção* verifica6se* uma* taxa* de* formação*
exagerada.!
3. FASE! DE! MINERALIZAÇÃO! –! fase* em* que* ocorre* a*
consolidação* do* próprio* osso.* Esta* fase* é*
dependente*da*acção*da*vitamina*D.*Um*exemplo*de*
patologia*que*decorre*com*alterações*desta*fase*é*a*
OSTEOMALACIA.!
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! OSTEOPOROSE*
6 doença* caracterizada* pela* perda* de* massa* óssea,* tanto* de* matriz* colagénica* como* de*
matriz*mineral,*devido*a*uma*taxa*de*reabsorção*superior*à*taxa*de*formação*
6 doença* metabólica* óssea* mais* frequente:* 30640%* das* mulheres* pós6menopaúsicas* em*
cerca*de*50%*da*população*com*mais*de*75*anos.*
6 É*uma*doença*generalizada*do*esqueleto,*sendo*que*as*consequências*clínicas*da*mesma*
estão*associadas*às*fracturas,*com*maior*frequência*das*vértebras,*pelve,*pulso,*úmero*e*
tíbia.*
*
6 FACTORES! DE! RISCO:! género* feminino,* idade* avançada,* menopausa* precoce,* causas*
hereditárias,*constituição*óssea*frágil,*imobilização,*hábitos*etanólicos*e*alcoólicos,*estilo*
de* vida* sedentário,* hipogonadismo,* baixo* consumo* de* cálcio* e* fármacos*
(glucocorticóides)!
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6 CLASSIFICAÇÃO:* a* osteoporose* pode* ser* dividida* em* vários* tipos,* consoante* os* grupos*
etiológico,*assim*pode6se*dividir*em*dois*grandes*grupos:!
o PRIMÁRIA! –! causa* mais* frequente* de* osteoporose.* Esta,* por* sua* vez,*
pode*ser*dividida*em*dois*tipos:!
" INVOLUTIVA!OU!SENIL!–!pode*ser*de*dois*tipos:*TIPO!I!ou!
PÓS1MENOPÁUSICA*–*caracterizado*por*haver*uma*perda*
acelerada* do* padrão* trabecular.* Clinicamente* são* mais*
frequentes*as*fracturas*dos*corpos*vertebrais*e*da*porção*
distal*do*rádio*(FRACTURA*DE*COLLES);*TIPO! II! ou! SENIL:*
afecta*mulheres*e*homens*com*mais*de*70*anos*de*idade.*
Ocorre* devido* à* perda* de* osso* trabecular* e* cortical,*
especialmente,*na*região*do*úmero,*colo*do*fémur,*tíbia*e*
pelve.!
" IDIOPÁTICA!JUVENIL!OU!DO!ADULTO!JOVEM!
o SECUNDÁRIA! –! as* causas* de* osteoporose* secundária* podem* ser:*
alimentares* (baixa* ingestão* de* cálcio,* síndromes* de* mal6absorção,*
défice*de*vitamina*D);*endócrinas*(hiperparatiroidismo,*hipertiroidismo,*
hipercortisolismo,* hipogonadismo,* défice* de* GH* e* hiperprolactinémia);*
metabólicas* (DM,* hemocromatose,* intolerância* à* lactose);* genéticas*
(osteogenesis* imperfecta,* doenças* do* tecido* conjuntivo);*
farmacológicas* (corticoterapia,* heparina);* imobilização;* artrite!
reumatóide;*alcoolismo;*tumores!
!
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! osteoporose* apenas* é* notada* quando* ocorre*
uma*complicação*da*patologia*–*fractura.*Os*dois*tipos*de*fracturas*mais*comuns*são:!
" FRACTURA! DO! CORPO! VERTEBRAL! –! ocorre* uma* dor* de* início* agudo,*
irradiado*ao*abdómen,*sem*factor*desencadeante*claro.*Acompanhada*de*
cifose* progressiva* com* diminuição* do* tamanho* do* corpo* vertebral.* A*
localização*mais*frequente*é*na*coluna*torácica*e*lombar.*Na*presença*de*
fracturas* acima* de* T4* deve6se* pensar* noutras* causas* de* fracturas*
patológicas,*por*exemplo,*tumores*ósseos.!
" FRACTURA!DE!OSSOS!LONGOS!–*aquele*que*apresenta*mais*complicações*
são*as*fracturas*da*pelve.*Normalmente*associadas*a*quedas.!
!
6 DIAGNÓSTICO!–!é*CLÍNICO,*no*entanto*quando*os*sinais*clínicos*despertam*a*suspeita*de*
osteoporose,* significa* que* esta* já* é* muito* avançada.* O* diagnóstico* deve* ser*
complementado*com:!
o EXAMES!ANALÍTICOS!–*não*existe*nenhum*parâmetro*patognomónico.*No*entanto,*
em* 20%* dos* casos* com* doentes* com* osteoporose* do* tipo* I* pode6se* verificar*
hipercalcúria.!
o EXAMES!DE!IMAGEM!–*podem6se*verificar*alterações*a*nível*da*imagem*quando*a*
perda* de* substância* óssea* é* maior* do* que* 30%.* A* nível* vertebral* verifica6se* uma*
diminuição*do*tamanho*do*corpo*vertebral,*alterações*a*nível*das*articulações*inter6
vertebrais* e* um* aplanamento* das* próprias* vértebras.* Nos* ossos* longos* verifica6se*
um*alargamento*medular*e*um*adelgaçamento*cortical.!
o DENSIOMETRIA* (DEXA)* –! técnica* de* eleição* para* o* estudo* de* osteopénia.* Tem*
indicação*para*ser*realizada,*nas*seguintes*situações:!
" Mulheres*com*défices*de*estrogénio!
Mulher*acima*dos*50*anos*e*homem*acima*dos*75*anos,*que*não*tenham*
"
sido*avaliado*previamente!
" Doentes* com* sinais* de* osteopenia* radiológica* ou* alterações* dos* corpos*
vertebrais!
" Doentes*em*corticoterapia!
" Doentes*com*hiperparatiroidismo*primário*assintomático!
O*exame*de*densiometria*deve*ser*realizado*a*cada*ano*e*meio.*O*exame*serve*para*
confirmar* que* a* densidade* mineral* óssea* (DMO)* é* baixa* (o* que* sugere* que* a*
fractura* é* realmente* de* causa* osteoporótica)* e* para* valorizar* a* eficácia* do*
tratamento.*
O*diagnóstico*é*feito*por*comparação*do*valor*do*doente*com*o*valor*de*um*jovem*
adulto*do*mesmo*sexo:*
" Maior*que*61x*desvio6padrão*–!NORMAL*
" Entre*61x*e*62,5x*desvio6padrão*–!OSTEOPENIA*
" Inferior*a*62,5x*desvio6padrão*–!OSTEOPOROSE**
*
6 DIAGNÓSTICO!DIFERENCIAL:!
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*
6 TRATAMENTO:! os* objectivos*terapêutico* são* –* alcançar* o* pico* máximo* de* massa* óssea*
(dieta*rica*em*cálcio,*realização*de*exercício*físico*e*eliminar*factores*de*risco);*prevenir*a*
perda* de* massa* óssea,* especialmente* nos* período* em* que* esta* se* encontra* acelerada;**
impedir*o*aparecimento*de*fracturas;*e*evitar*quedas*ou*traumatismos.!
" TRATAMENTO! FARMACOLÓGICO*–*as*classes*de*fármacos*que*podem*ser*
utilizados*no*tratamento*da*osteoporose*são:!
o ESTROGÉNIOS! –* indicado* quando* existem* sintomas*
“menopausicos”*ou*quando*não*há*tolerância*para*outro*tipo*
de* medicaçãoo.* CONTRA1INDICAÇÕES! ABSOLUTAS:*
antecedenetes* de* cancro* ginecológico,* melanoma,* TEP*
recente,*hepatopatia*grave,*obesidade*mórbida*e*HTA*grave.*
CONTRA1INDICAÇÕES! RELATIVAS:* pancreatite,* hábitos*
tabágicos,*endometriose,*TVP,*mastopatia*fibroquística*grave.*
A*partir*de*5*anos*de*tratameto,*aumenta*exponencialmente*
o*risco*de*cancro*da*mama.*!
o TAMOXIFENO/RALOXIFENO! –* modificadores* selectivos* dos*
receptores* de* estrogénio,* reduzem* a* perda* de* massa* óssea.*
Também* reduzem* o* risco* de* cancro* da* mama* (mas* o*
tamoxifeno*aumenta*o*risco*de*cancro*do*útero)*e*melhoram*
o*perfil*lipídico,*aumentam*o*risco*de*TEP.*A*prescrição*destes*
fármacos*tem*indicação*estrita.*Raloxifeno*pode*ser*utilizado*
em*casos*de*intolerância*aos*bifosfonatos.!
o CALCITONINA! –* hormona* sintetizada* na* tiróide,* que* actua*
sobre* os* osteoclastos,* inibindo* a* reabsorção* óssea.* Útil* no*
tratamento* de* osteoporoses* pós6menopáusicas* (que* duram*
há* mais* de* 5* anos* e* para* a* qual* o* estrogénios* estão* contra6
indicados)*e*nas*osteoporoses*induzidas*por*glucocorticóides.!
o BIFOSFONATOS!–*ALENDRONATO,*RISEDRONATO*–*inibidores*
da* reabsorção* óssea,* indicados* no* tratamento* de*
osteoporoses* mais* graves,* em* especial* naquelas* que* são*
induzidas* por* esteroides.* As* suas* reacções* adversas* incluem*
esofagites.*É*a*primeira*linha*de*tratamento*nas*osteoporoses*
pós6menopáusicas.*!
o RANELATO!DE!ESTRÔNCIO!
o CÁLCIO:* a* ingestãoo* adequada* num* adulto* é* de* 1g/dia* e*
1,5g/dia* nas* mulheres* grávidas.* Durante* o* período* de*
amamentação* e* menopausa* pode6se* adicionar* suplementos*
de* cálcio* à* dieta.* O* uso* de* tiazidas* no* controlo* da* HTA*
permite*uma*diminuição*da*escreção*de*cálcio.!
o VITAMINA! D* (800UI/dia):* usada* nas* osteoporoses* senis,*
juntamente* com* os* suplementos* de* cálcio,* em* especial* em*
doentes*com*pouco*exposição*solar.*!
! OSTEOMALÁCIA*
6 Doença* caracterizada* pela* diminuição* da* mineralização* óssea,* apesar* de* matriz* óssea*
normal.*Corresponde*ao*raquitismo*nas*crianças.*
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6 CAUSAS:!as*causas*de*osteomalacia*podem6se*dividir*em*dois*tipos:!

" DÉFICES! DE! VITAMINA! D! –! é* a* causa* mais* frequente* de* osteomalacia* e*
pode*dever6se*a:!
• FACTORES! EXTRÍNSECOS! –! défice* de* aporte* (causa* mais*
frequente);*exposição*inadequada*ao*sol;*má*absorção*intestinal,*
incluindo*doença*hepatobiliar*e*insuficiência*pancreática*crónica!
• ALTERAÇÕES! METABÓLICAS! –! alterações* hepáticas* (défice* de*
hidroxilação* de* D1),* uso* de* antiepilépticos* (tornam* o*
colecalciferol*num*metabolito*inactivo)*e*doenças*genéticas,*como*
raquitismo*hereditário*dependente*de*vitamina*D*tipo*I*(défice*de*
256hidroxilase)*ou*tipo*II*(alteração*do*receptor*de*vitamina*D)!
" HIPOFOSFATÉMIA! –! pode* ocorrer* tanto* por* défice* de* aporte* (uso* de*
sulfato* de* alumínio* como* protector* gástrico)* ou* perda* tubular* (acidose*
tubular*renal*tipo*I*ou*síndrome*de*Fanconi).!
!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO!–!diferem*no*caso*de*raquitismo*e*osteomalácia!
o RAQUITISMO:* deformidades* ósseas,* fracturas* patológicas,* debilidade* muscular* e*
alterações* a* nível* do* crescimento.* Pode6se* verificar* tetania* nos* casos* de*
hipocalcémia*grave.*!
o OSTEOMALÁCIA:!o*principal*sintoma*é*a*dor*esquelética*difusa*e*hiperestesia*óssea,*
acompanhada*de*debilidade*muscular*de*predomínio*proximal.!
!
6 DIAGNÓSTICO:!além*do*diagnóstico*clínico,*é*complementado*por*exame*de*imagem*que*
apresenteam*alterações*características*em*cada*uma*das*entidades:!
o RAQUITISMO!–!alargamento*das*suturas*(crânio*em*bola*de*ping6
pong),* rosário* raquítico* (proeminência* das* articulações* condro6
costais),* deformidades* e* arqueamento* ósseo.* Inicialmente*
verifica6se* um* aumento* do* varum* fisiológico,* culminando* em*
deformidade* em* valgum;* radiografia* do* pulso* pode6se* verificar*
alterações* da* metáfises,* em* que* se* verifica* cartilagem* de*
crescimento*aumentada*coma*típica*forma*de*taça.!
o OSTEOMALACIA! –! verifica6se* uma* diminuição* da* densidade* óssea* (imagem* em*
vidro* fosco);* verificam6se* linhas* de* pseudofracturas* típicas* –* LINHAS! DE! LOOSER1
MILKMAN*–*linhas*radiotransparentes*perpendiculares*à*cortical*óssea.!
Os* exames* laboratoriais* podem* ajudar* na* determinação* da* causa,* tendo* em* conta* o*
cálcio*e*fósforo*sérico*e*os*níveis*de*fosfatase*alcalina:*
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*

O!DIAGNÓSTICO!DEFINITIVO!é*conseguido*através*da*realização*de*biopsia.*
*
6 DIAGNÓSTICO!DIFERENCIAL!–!deve6se*em*consideração:*miopatia*(debilidade*muscular),*
metastização*óssea*(quadros*com*dor*óssea),*hipoparatiroidismo*(hipocalcemia),*doença*
de*Paget*e*hepatopatias*(fosfatase*alcalina*elevada).!
!
6 TRATAMENTO!–!realizado*com*o*intuito*de*substituir*a*carência*nutricional,*sendo*que*ao*
verificar6se* uma* boa* resposta* primeiro* a* melhorar* são* as* alterações* musculares* e* só*
depois*as*alterações*ósseas.*!
" DÉFICE! DE! VITAMINA! (formas* carenciais):* tratar* com* vitamina* D2*
(ergocalciferol)*ou*vitamina*D3*(colecalciferol)*oral.!
" MÁ! ABSORÇÃO! INTESTINAL:! tratar* com* vitamina* D* (500006100000* UI)* e*
grande*auntidade*de*cálcio*(4*g*de*carbonato*de*cálcio)!
" IRC:!calcitriol*(0,25*μg/dia)!
" HIPOFOSFATÉMIA! (osteomalacia* resistente* à* vitamina* D):! fósforo* (* 1* a* 4*
g/dia)*e*calcitriol*(0,2*μg/dia).*
" ANTICONVULSIVANTES:!vitamina*D*(1000*UI/dia)*
! DOENÇA!DE!PAGET*
6 Doença* do* tecido* ósseo,* de* padrão* focal,* caracterizada* por* uma* alteração* da*
remodelação*óssea,*sendo*esta*excessiva*e*anárquica,*com*estrutura*patológica*(medula*
fibrosa,*trabéculas*e*osso*laminar*desorganizado*com*imagem*em*mosaico).*
6 Afecta*com*mais*frequentes*os*homens,*sendo*que*a*incidência*aumenta*com*a*idade.*!
!
6 CAUSAS:!é*desconhecida,*no*entanto*pensa6se*estar*associadas*a*uma*infecção*viral*por*
paramixovírus,*em*doentes*que*tenham*predisposição*genética*para*a*doença*(15%*dos*
doentes*têm*antecedentes*familiares*associados).!
!
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! a* maioria* dos* doentes* são* assintomáticos,*
sendo* que* o* diagnóstico* é* feito* por* achado* imagiológico.! No* entanto,* quando* ocorrem*
sintomas,*estes*são:*dor*óssea*(sintoma*mais*frequente),*que*não*está*relacionada*com*o*
movimento;* aumento* do* tamanho* do* crânio* (crânio* pagético);* cefaleia;* aumento* da*
temperatura* local,* por* aumento* da* rede* vascular;* deformidade* ósseas* típicas,* como* a*
tíbia*em*“coup6en6sabre”.*
As*principais*COMPLICAÇÃOES*da*doença*de*Paget*são:*
• HIPOACUSIA,*por*afecção*dos*ossos*do*ouvido*ou*compressão*do*
VIII*par*craniano*
• COMPRESSÃO! NERVOSA,* que* ocorre* normalmente* a* nível*
intercostal*
• Elevação* do* débito* cardíaco* por* aumento* da* vascularização* e*
comunicações*arterio6venosas*a*nível*do*osso,*podendo*culminar*
em* INSUFICIÊNCIA! CARDÍACA* e* ESTENOSE! AÓRTICA! (a* maioria*
das*doenças*reumática*provoca*insuficiência*aórtica)*
• Complicações* neurológicas,* por* alterações* do* crescimento* da*
base*do*crânio*
• Maior* frequência* de* episódios* de* litíase* renal,* por* aumento* da*
calciúria,*hiperuricemia*e*gota.*
• FRACTURAS!PATOLÓGICAS!
• ANEMIA*por*compressão*medular*

• SARCOMA,!que*ocorre*apenas*em*1%*dos*doentes,*sendo*que*se*
trata*da*principal*causa*de*sarcoma*ósseo*no*adulto.*Clinicamente*
deve* considerar6se* quando* se* verifica* aumento* de* dor,*
tumefacção* óssea* exagerada* e* aumento* dos* níveis* de* fosfatase*
alcalina.*!
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6 DIAGNÓSTICO:! * apesar* das* alterações* a* nível* clínico,* os* exames* complementares* são*
úetis*para*o*diagnóstico*definitivo:*!
o ALTERAÇÕES! IMAGIOLÓGICAS! –! a* doença* de* Paget* afecta* principalmente* o*
esqueleto*axial,*sendo*que*o*osso*mis*afectado*é*a*pelve,*seguido*do*fémur,*crânio,*
tíbia,* coluna* lombo6sagrada,* clavículas* e* costelas.* Podem6se* encontrar* duas* fases:*

LÍTICA,*em*que*se*verifica*um*padrão*de*osteoporose*circunscrita;*e*ESCLERÓTICA,*
em* que* se* verifica* o* aumento* da* densidade* óssea,* frequente* nos* ossos* da* face* e*
vértebras,* com* aumento* do* tamanho* ósseo* (por* aumento* do* osso* cortical*
subperiósteo).!
Pode6se*recorrer*à*TC*e*à*PET.*Nesta*última,*ao*marcar6se*bifosfonados*com*Tc699,*é*
possível* determinar* a* extensão* da* doença,* devendo* ser* realizado* no* estudo* inical*
da*mesma.**
o ALTERÇÕES! ANALÍTICAS! –! não* se* verificam* alterações* de* hemograma* nem* VS.*
Pode6se* acompanhar* de* calciúria,* e* raramente* de* hipercalcémia.* Os* parâmetros*
bioquímicos* de* formação* (fosfatase* alcalina,* osteocalcinae* pro6colagénio)* e* de*
reabsorção* (fosfatase* alcalina,* piridolina,* desoxipiridolina* e* hidroxiprolina)* estão*
aumentados.!
!
6 TRATAMENTO:! a* maioria* dos* doentes* não* requer* tratamento,* sendo* que* a* doença* é*
localizada*e*assintomática.!
As*indicações*para*se*realizar*tratamento*são:*!
" Dor*óssea*persistente!
" Compressão*nervosa!
" Deformação* de* progressão* rápida,* com*
alterações*da*postura*ou*da*marcha!
" Insuficiência*cardíaca!
" Hipercalciúria*grave!
" Fracturas*de*repetição!
" Preparação*para*cirúrgia*ortopédica!
O*tratamento*é*feito*recorrendo*aos*BIFOSFONADOS*e,*em*alguns*casos,*à*CALCITONINA.*
*
ARTROSE!
6 ARTROSE*=*OSTEOARTRITE*=*ARTROPATIA*DEGENERATIVA*
6 é*uma*síndrome*que*engloba*um*grupo*heterogéneo*de*processos*com*vários*mecanismos*
etiopatogénicos*diferentes,*que*culminam*no*enfraquecimento!da!articulação,*que*deixa*de*
conseguir* suportar* forças* normais* pois* há* uma* perda* progressiva* da* cartilagem* articular,*
junto*da*proliferação*de*um*osso*e*dos*tecidos*moles*intra*e*extra6articular.*
6 Causa*mais*fequente*de*doença*articular*e*a*principal*causa*de*incapacidade*do*idoso*
6 Até*aos*50*anos,*ocorre*com*a*mesma*frequência*em*ambos*os*sexos.*A*partir*dos*50*anos,*é*
mais*frequente*nas*mulheres,*além*de*que*estas*apresentam*mais*sintomatologia*
6 as*artroses*mais*frequentes*nas*mulheres*são*a*artrose*da*MÃO*e*do*JOELHO,*enquanto*que,*
no*homem*a*artrose*mais*frequente*é*a*da*PELVE*
*
6 CLASSIFICAÇÃO:!as*artroses*podem6se*dividir*em*dois*grupos:!
o PRIMÁRIA! ou! IDIOPÁTICA! –! artroses* cujas* causas* são* desconhecidas,*
sendo* que* existem* uma* série* de* factores* de* risco* associados:* idade*
avançada,* factores* genéticos,* sexo,* obesidade,* níveis* de* estrogénio* e*
presença*de*mcirotraumatismos.**Este*tipo*de*artrose,*por*sua*vez,*pode*
ser*dividido*em*dois*tipos,*consoante*a*sua*localização:!
• LOCALIZADA! –! sendo* que* as* artroses* mais* frequentes*
ocorrem:*MÃOS,*com*a*presença*de*nódulos*de*Heberden6
Bouchard,* risartrose* do* polegar* e* artrose* erosiva*
interfalângica;*PÉS,*com*a*presença*de*hallus*valgus,*hallus*
rigidus*e*artrose*talonavicular;*JOELHO,*com*a*alterações*da*

articulação* femuro6tibial* e* femuro6patelar;* COLUNA!
VERTEBRAL,*com*artroses*interapofisárias,*disco6vertebrais,*
ligamentares* (hiperostose* anquilosante* vertebral)* e*
espondilite;* e* PELVE,* podendo* ser* excêntrica* (superior),*
concêntrica*(medial)*ou*difusa.!
• GENERALIZADA! –! apresentando* três* tipos* de* padrões:*
padrão*periférico*6*afectam*as*articulações*mais*periféricas*
e* da* coluna* vertebral;* padrão* central* 6* afectam* as*
articulações*mais*centrais*e*a*da*coluna*vertebral;*e*padrão*
misto.!
o SECUNDÁRIA! –! incluem6se* neste* grupo* as* artroses* relacionadas* com:*
traumatismos;* patologia* congénita* do* desenvolvimento* (doença* de*
Perthes);* alterações* metabólicas* (hemocromatose,* doença* de* Wilson,*
doença* de* Gaucher);* alterações* endócrinas* (acromegalia,*
hiperparatiroidismo,* DM,* hipotiroidismo);* alterações* neurológicas*
(artropatia* de* Charcot);* e* artrite* (por* depósitos* de* microcristais,*
infecções,*artrite*reumatóide).!
!
6 A*artrose*podem*ser*definida*a*três*níveis:!PATOLÓGICO,!CLÍNICO!e!IMAGIOLÓGICO:!
o PATOLÓGICO! –! inicialmente*verificam6se*alterações*a*nível*da*cartilagem*articular,*
especialmente,* nas* zonas* submetidas* a* mais* carga,* levando* ao* aumento* do*
conteúdo*líquido*e*diminuição*da*concentração*de*proteoglicanos,*o*que*leva*a*uma*
proliferação*dos*condrócitos*e*formação*de*grupos*localizados*de*grande*actividade.*
Seguidamente,*surgem*as*fissuras*superficiais,*tangenciais*ou*perpendiculares,*que*
dão*um*aspecto*fibrilhar*à*cartilagem.*O*grau*de*destruição*da*cartilagem*é*variável*
podendo* progredir* para* zonas* superficiais* a* ulcerações* que* expões* o* osso*
subcondral,* tudo* vai* depender* das* forças* que* actuam* sobre* a* cartilagem* em*
questão.*O*osso*subcondral*ao*ser*exposto,*responde*activamente*à*agressão,*com*
aumento*da*remodelação,*levando*a*um*aumento*da*espessura*e*da*densidade*da*
placa* óssea* e* formando* osteofitos* nas* margens* da* articulação* e* na* inserções*
capsulo6ligamentares.!
Na!PELVE!(com*mais*frequência,*mas*pode6se*também*formar*noutras*articulações)*
pode6se*verificar*a*formação*de*quistos*intraósseos*e*justa6articulares.*
*
o CLÍNICO! –! caracteriza6se* por* um* início* insidioso,* em* que* nos* primeiros* estádios* é*
indolor.*Posteriormente*começa*a*surgir*uma*dor*de*características*mecânicas,*que*
se* agrava* com* o* exercício* físico* e* melhora* com* o* repouso,* podendo* ser* esta* a*
primeira*manifestação;*a*rigidez*articular,*depois*do*repouso,*surge*durante*15*a*30*
minutos,* no* período* da* manhã.* Verifica6se* limitação* do* movimento* articular,*
crepitação* óssea,* tumefacção* da* consistência* óssea,* culminando* em* deformação,*
nos* estadios* mais* avançados.* Não* surgem* sinais* clínicos* ou* analíticos* de* afecção*
sistémica.*Em*termos*clínicos*destacam6se:!
• nas*articulações!interfalângicas!DISTAIS*–!verificam6se*nódulos*de*
Heberden,* forma* de* apresentação* mais* frequente* de* artrose*
idiopática.*Mais*frequente*nas*mulheres*acima*dos*45*anos.*Trata6
se*mais*de*um*problema*estético*do*que*funcional.!
• Nas* articulações! interfalângicas! PROXIMAIS* –* verificam6se*
nódulos*de*Bouchard!

• Na* articulação! trapézio1metacárpica* –* segunda* localização* mais*
frequente* de* artrose.* Também* é* um* tipo* de* artrose* mais*
frequente*nas*mulheres*do*que*nos*homens.!
• COXARTROSE! –! juntamente* com* a* artrose* do* joelho,* é* uma* das*
artroses*mais*incapacitantes.*Na*maioria*dos*casos,*é*secundária*a*
alterações*relacionadas*com*o*desenvolvimento.*É*mais*frequente*
nos* homens,* ocorre* com* maior* incidência* unilateralmente*
(apenas*20%*dos*casos*é*bilateral).*Leva*ao*aparecimento*de*dor*
na* região* inguinal,* na* região* glútea,* na* reigião* proximal* dos*
músculos* da* coxa* e* no* joelho.* Inicialmente* afecta* a* rotação*
interna*da*coxa.*!
• GONARTROSE! –! é* mais* frequente* nas* mulheres.* Inicialmente* é*
unilateral,*com*tendência*a*bilateralizar.*É*menos*frequente*que*a*
artrose*das*mãos*e*pés,*mas*mais*frequente*que*a*artrose*da*coxa.*
A*alteração*mais*frequente*cursa*com**degeneração*da*articulação*
femuro6tibial*medial,*provocando*um*genum*varum.!
• ARTROSE! VERTEBRAL! –! dor* e* rigidez,* localizadas* com* mais*
frequência* na* coluna* cervical* (C56C6)* e* lombar* (L4/l5* e* L5/S1).*
Artrose* vertebral* ocorre* quando* são* afectadas* as* articulações*
interapofisárias.* Quando* se* verificam* alterações* degenerativas*
dos*discos*intervertebrais,*designa6se*por*espondilose.*!
! ARTROSE! GENERALIZADA! IDIOPÁTICA! –! forma* clínica* com* forte*
componente* genético,* sendo* mais* frequente* em* mulheres* peri6
menopáusicas.*Caracteriza6se*por*tofos*inflamatórios*que*afectam,*
pelo*menos,*3*articulações.*Reverte*expontaneamente*na*maioria*
dos* casos* e* surgem* deformidade* nos* dedos* com* pouca*
repercussão*funcional.!
! OSTEOARTRITE! EROSIVA! –! forma* mais* agressiva* de* artrose* que*
cursa* com* episódios* de* inflamaçãoo* aguda* articular* e* destruição*
progressiva* das* articulações* (mais* frequentemente* nas*
articulações*interfalângicas*da*mão),*produzindo*uma*deformação*
com* repercussão* funcional.* No* RX* é* típico* observar6se* o* colapso*
da*placa*óssea*subcondral.!
!
o IMAGIOLÓGICO! –! o* exame* de* imagem* de* eleição* é* o* RX.* Nas* fases* iniciais* da*
artrose* aquilo* que* se* verifica* é* o* estreitamento* da* linha* articular,* o* aumento* da*
remodelaçãoo*óssea*(com*a*presença*de*esclerose*subcondral*e*osteófitos),*quistos*
subcondrais* e* deformidade* articular.* Não* há* correspondência* entre* a* intensidade*
dos*sintomas*e*o*grau*de*alteração*radiológica.!
!
6 TRATAMENTO!1!o*objectivo*é*aliviar*a*dor*e*manter*a*função,*sendo*que*o*mais*importante*é*
a* redução* da* sobrecarga* articular.* A* redução* da* carga* articular* pode* fazer6se* * mediante* o*
controlo* do* peso* e* o* uso* de* bengala,* por* exemplo.* Assim,* podem* existir* três* tipos* de*
tratamento:!
" TRATAMENTO! MÉDICO! NÃO1FARMACOLÓGICO:! pode6se* recorrer* à*
FISIOTERAPIA* –* uso* de* calor,* gelo,* exercícios* de* tipo* isométrico* e* não*
isotónico,*mas*reduzir*a*sobrecarga*articular.!
" TRATAMENTO! MÉDICO! FARMACOLÓGICO:! em* primeiro* lugar,* recorre6se*
aos* ANALGÉSICOS* (paracetamol),* AINEs* caso* não* haja* resposta* (aliviam* a*

dor*mais*pelo*seu*efeito*anti6inflamatório*do*que*analgésico).*Os*OPIÁCEOS,*
como* o* tramadol,* são* a* segunda* alternativa* quando* não* há* resposta* ao*
paracetamol.* No* caso* da* gonastrose,* está* preconizado* injecções* intra6
articulares* de* ácido* hialurónico,* no* caso* de* ausência* de* resposta*
terapêutica,*que*apesar*de*ter*um*efeito*lento*é*mais*dourador.*Não*estão*
indicador*glucocorticóides*por*via*sistémica.!
" TRATAMENTO! CIRÚRGICO:! artroplastia* total* (em* caso* de* de* artrose*
avançada* e* caso* haja* falha* do* tratamento* médico),* osteotomias* e*
artroscopia*(afim*de*se*eliminar*os*fragmentos*de*cartilagem*que*possam*
estar*destacados).!
!
VASCULITES!
!
SÍNDROME!DE!BEHÇET!
6 doença*multissistémica,*crónica*e*recidivante**
6 trata6se* de* uma* vasculite* linfocítica,* sendo* que* afecta* preferencialmente* os* capilares* e* as*
vénulas,*podendo,*em*situações*pouco*frequentes,*afectar*grandes*vasos.*
6 Mais*frequente*nos*homens*do*que*nas*mulheres,*podendo*aparecer*em*qualquer*idade.*No*
entanto,*a*incidência*é*maior*a*partir*da*3ªdécada*de*vida.*
*
6 CAUSA:!ainda*não*está*completamente*esclarecida,*no*entanto*sabe6se*que*o*antigénio*HLA6
B5*está*aumentado.!
!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:*os*sintomas*típicos*da*doença*são:!
o A*presença*de*aftas!orais*é*imprescindível*para*o*diagnóstico.*Estas*são*recidivantes,*
dolorosas,* que* se* curam* em* 163* semanas.* Na* maioria* dos* casos* são* a* primeira*
manifestação.*!
o Em* 60680%* dos* casos* podem* ocorre* aftas! genitais,* sendo* estas* mais* comuns* no*
homem*do*que*na*mulher!
o A* afecção! ocular,* quando* ocorre,* é* quase* sempre* bilateral,* sendo* que* se* trata* da*
complicação*mais*grave.*A*participação*do*segmento*anterior*em*forma*de*uveíte*é*
a* mais* característica.* No* entanto,* é* o* envolvimento* de* ambos* os* segmentos* –*
panuveíte.!
o A*afecção!cutânea*é*frequente,*mas*o*tipo*de*lesão*é*altamente*variável,*podendo*
cursar*desde*pápulas*até*piodermite,*eritema*nodoso,*vasculites*cutâneas,*nódulos*
acneiformes,*foliculites,*entre*outros.*Pode*ocorre*um*fenómeno*–*patergia*–*que*
consiste*no*desenvolvimento*de*uma*reacção*inflamatória*à*administração*de*soro*
fisiológico.!
o *A*afecção!articular*é,*na*maioria*dos*comuns,*manifestado*através*de*atralgias.*No*
caso*de*ocorrerem*artrites,*estas*são*mono*ou*oligoarticulares,*não*deformantes*e*
não* erosivas,* de* incidência* subaguda,* auto6limitada* e* recidivante.* A* presença* de*
artrites*não*é*um*critério*diagnóstico.!
o A* afecção! vascular* que* ocorre* é* fundamentalmente* venosa,* sendo* que,* a*
manifestação*mais*frequente*são*as*tromboflebites*superficiais.!
o As*manifestações!neurológicas*podem,*nalguns*casos,*ser*a*primeira*manifestação,*
sendo*que*afecta*mais*a*região*do*tronco*cerebral*e*núcleos*da*base.*As*alterações*
mais*frequentes*são*cefaleias*difusas,*meningite*asséptica*recidivante,*hipertensão*

cerebral* benigna* e* síndromes* do* tronco* encefálico.* O* ECD* mais* útil* para* o*
diagnóstico*é*a*RM.!
o As* manifestações* digestivas* consistem* em* episódios* de* diarreia,* dor* abdominal,*
distensão* abdominal,* náuseas* e* vómitos.* Podem* aparecer* úlceras* * colo6rectais,*
sendo*mais*comum,*a*nível*ileo6cecal.*!
!
6 DIAGNÓSTICO:!é*CLÍNICO.*Os*achados*laboratoriais*são*altamente*inespecíficos.*Os*critérios*
clínicos* para* o* diagnóstico* da* doença* de* Behçet* são* –* úlceras! orais! (sem! cicatriz)!
recorrentes*(3*episódios/ano)*associadas*a*2!critérios:!
• Úlceras*genitais*recorrentes*(com*cicatriz)!
• Lesão*ocular*(posterior*ou*anterior)!
• Lesões* cutâneas* (eritema* nodosum,*
foliculite,*acne*e*pioderma)!
• Fenómeno*de*patergia*positivo!
!
6 EVOLUÇÃO!E!PROGNÓSTICO:!na*maioria*dos*casos*é*uma*patologia*benigna.*Nos*casos*mais*
graves:* afecção* do* segmento* ocular* posterior* pode* levar* a* perda* completa* da* visão;* a*
mortalidade* está* associada* a* afecção* neurológica,* úlceras* intestinais* e* úlceras* vasculares.*
Alguns*doentes*podem*desenvolver*amiloidose*sistémica*de*tipo*AA.!
!
6 TRATAMENTO:! a* escolha* da* terapêutica* depende* das* manifestações* clínicas* e* da* sua*
gravidade.*Os*glucocorticóides*são*efectivos*para*a*maioria*das*manifestações,*mas*não*para*
a* recidiva* da* doença.* As* doses* mais* elevadas* (a* mg/kg/dia)* são* reservadas* para* os* casos*
mais*graves.*No*caso*de*afecção*ocular*pode6se*recorrer*à*ciclosporina*(365*mg/kg/dia).!
!
ARTRITE!REUMATÓIDE!
6 doença*crónica*sistémica,*de*predomínio*articular*
6 o*sintoma*persistente*desta*patologia*é*a* SINOVITE,*que*geralmente*afecta*as*articulações*
periféricas* de* forma* simétrica.* É* capaz* de* levar* à* destruição* da* cartilagem* articular* e*
deformidades*ósseas*
6 mais*frequente*na*mulher*do*que*no*homem*
!
6 CAUSA:!a*etiologia*da*doença*é*desconhecida,*no*entanto,*sabe6se*que*existem*factores*de*
risco*associados:!
o BASE!GENÉTICA!–!associação*significativa*com*o*HLA1DR4!
o RESPOSTA! IMUNOLÓGICA! –! a* presença* do* antigénio* provoca* uma* resposta* auto6
imune* no* hospedeiro,* da* qual* deriva* uma* reacção* inflamatória.* As* células*
infiltrantes* do* espaço* sinovial* são* predominantemente* linfócitos* T* e,* menos*
número,*células*B*e*macrófagos*activados.*As*manifestações*sistémicas*da*doença*
são*explicadas*pelos*efeitos*provocados*com*a*libertação*de*IL62,*IL66,*TNF6α*e*IFN6γ.!
o REACÇÃO! INFLAMATÓRIA! –! os* polimorfonucleares* atravessam* o* endotélio* e*
migram* para* o* tecido* sinovial,* onde* fagocitam* os* complexos* imunes,* e* libertam*
enzimas*que*perpetuam*a*resposta*inflamatória.*A*resposta*imune*vai*perpetuar*a*
reacção*inflamatória*da*cartilagem,*sendo*que*a*destruição*da*mesma*se*sobrepõe*
ao* pannus* (tecido* de* granulação* vascular* que* produz* grandes* quantidades* de*
enzimas*de*degradação).!
!
6 PATOLOGIA! –! no* caso* da* artrite* reumatóide* a* sinovial* vai* engrossando* progressivamente,*
acabando*por*formar*vilosidades*na*própria*cavidade*articular.*O*tecido*sinovial*adere6se*às*

margens*da*cartilagem*hialina*e*transforma6se*num*tecido*de*granulação* –*PANNUS*–*que*
progressivamente,* destrói* a* cartilagem* articular.* Assim* ,* os* primeiros* sinais* de* erosão*
articular* ocorrem* a* nível* das* inserções* capsulares.* Caso* evolua* para* grandes* destruições*
epifisárias,* os* segmentos* ósseos* podem* perder* o* seu* alinhamento* normal* e* produzir*
desviações* e* luxações.* Estas* alterações* ocorrem* com* mais* frequência* nas* articulações* da*
mãe*e*do*pé.*!
Em* algumas* situações,* o* osso* subcondral* sofre* um* processo* de* esclerose,* desenvolvendo*
osteófitos*nos*seus*bordos*(artrose*secundária).*A*sinovial*das*bainhas*tendinosas*comporta6
se*de*uma*forma*semelhante*à*sinovial*articular,*levando*à*formação*de*TENOSSINOVITES.*
Pela*propagação*das*sinovite,*os*tendões*podem*sofrer*necrose*e*ruptura.*
A*formação*histológica*do*nódulo!reumatóide*é*formada*por*3*zonas,*que*do*centro*para*a*
periferia*são:*zona!central,*com*necrose*e*material*fibrinóide;*zona!intermédia,*constituída*
por*histiócitos;*e*zona!periférica,*com*tecido*fibroso*e*vasos*sanguíneos.*
!
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! *a*clínica*típica*é*de*POLIARTRITE*INFLAMATÓRIA,*
simétrica* e* bilateral,* com* afecção* das* pequenas* e* grandes* articulações.* No* estadios* inciais*
da* doença* podem* verificar* astenia,* anorexia,* perda* de* peso* e* estados* sub6febris.* Os*
sintomas*específicos*aprecem*de*uma*forma*gradual*em*várias*articulações*(sobretudo*nas*
mais*distais),*de*forma*simétrica.*!
o MANIFESTAÇÕES! ARTICULARES! –! poliartrite* crónica,* simétrica,* aditiva,* erosiva,*
deformante* e* anquilosante.* As* articulações* mais* afectadas* são* os* pulsos,*
metacarpo6falângicas* (são* as* MAIS* afectadas),* interfalângicas* proximais* (segundas*
mais* afectadas),* metatarsofalângicas* e* joelhos,* sendo* que* é* RARA* a* afecção* das*
interfalângicas*distais*e*do*esqueleto*ósseo*(à*excepção*da*região*cervical)!
Outras* formas* de* apresentação* podem* ser:* afecção* biarticular* e* simétrica* ou*
monoarticular,* durante* semanas,* meses* ou* mais* de* um* ano;* tenossinovite,* em*
especial*dos*flexores*dos*dedos,*podendo*causas*síndrome*de*túnel*cárpico;*artrite*
nas*articulações*de*uma*só*extremidade*ou*nas*grandes*articulações*proximais.*
No* caso* da* SINOVITE* –* os* sintomas* são* dor,* calor,* tumefacção* e* diminuição* da*
mobilidade* articular.* Outro* sintomas* muito* frequente* é* a* RIGIDEZ* ARTICULAR* –*
rigidez* mais* tipicamente* durante* a* manhã.* Com* o* evoluir* da* doença,* verifica6se*
uma* atrofia* dos* músculos* próximos* das* articulações* afectadas* e* dos* músculos*
interósseos*da*mão.*
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PERÍODO! DE! SEQUELAS:! as* deformidades* articulares* são* consequência* da*
destruição*da*cartilagem*e*do*osso,*da*laxidão*ou*retracção*das*formações*cápsulo6
ligamentosas,* de* alterações* tendinosas* e* da* contractura* ou* atrofia* muscular.* As*
deformidades*mais*características*são:**
*
• Desvio* ulnar* dos* dedos,* com* subluxação* palmar* das*
falanges*proximais*
• Hiperextensão*das*interfalângicas*proximais,*com*flexão*
compensatória* das* interfalângicas* distais* –* deformidade* em*
pescoço*de*cisne.*
• Flexão*da*interfalângica*proximal*e*extensão*da*distal* –*
deformidade*em*boutonnière*
• No* primeiro* dedo,* hiperextensão* da* interfalângica* e*
flexão*da*metacarpofalângica.*
*
Os* PULSOS* tendem* a* colocar6se* em* flexão,* os* COTOVELOS*
em* semi6flexão* e* os* OMBROS* em* abdução.* No* PÉ,* a*
deformação*mais*característica*consiste*no*colapso*do*antepé*
e*no*alargamento*do*metatarso,*adicionado*ao*hallux*valgus,*
subluxação* plantar* da* cabeça* dos* metatarsos,* dedos* em*
martelo*e*com*desvio*lateral.**
*
No*JOELHO,*a*deformidade*mais*frequente*afecta*a*flexão.*Pode*surgir*o*quisto!de!
Baker,* que* se* trata* de* uma* proeminência,* que* surge* na* cavidade* poplítea.* Não* é*
específico* da* artrite* reumatóide,* podendo* ocorrer* noutros* processos* que*
aumentam* a* quantidade* de* líquido* sinovial.* Em* determinadas* ocasiões,* pode*
romper* e* provocar* uma* sensação* aguda* e* dolorosa,* acompanhada* de* uma*
tumefacção.* É* uma* situação* clínica* que* faz* diagnóstico* diferencial* com*
tromboflebite.*
A* COLUNA! CERVICAL! é* o* único* segmento* da* coluna* vertebral* que* se* encontra*
afectada* pela* artrite* reumatóide.* A* evidência* radiográfica* advém* da* subluxação!
atloaxoideia!anterior,*provocada*pela*rotura*ou*laxidão*do*ligamento*transverso*do*
atlas.*
*
o MANIFESTAÇÕES!EXTRA1ARTICULARES!–!ocorrem*com*mais*frequência*nos*doentes*
com*títulos*altos*e*nos*homens.*Existem**vários*tipos*de*manifestações:!
• NÓDULOS! REUMATÓIDES! –! ocorrem* em* 20%* dos* casos,* podendo*
localizar6se* em* qualquer* órgão,* sendo* que* é* mais* frequente*
encontrarem6se* no* tecido* celular* subcutâneo* em* estruturas*
periarticulares,* superfícies* extensoras* e* áreas* submetidas* a* pressão*
mecânica,*sendo*que*os*cotovelos*são*a*localização*mais*frequente.!
• VASCULITE! REUMATÓIDE! –! podem* surgir* diferentes* tipos* de* vasculite,*
sendo* que* a* mais* frequente* é* a* vasculite* necrotisante.* Estas*
manifestações*estão*associadas*a*altos*níveis*de*factor*reumatóide,*IgM*e*
IgG,* e* há* diminuição* do* complemento* sérico* (crioglobulinémia).* As*
manifestações*isquémicas*podem*localizar6se*em*vários*órgãos.*!
• MANIFESTAÇÕES! PLEUROPULMONARES! –! ocorrem* essencialmente* nos*
homens,*podendo*aparecer*antes*das*manifestações*articulares.*Incluem:!

o PLEURITE! –! manifestação* pulmonar* mais* frequente,*
podendo* ser* uni* ou* bilateral.* O* achado* do* líquido*
pleural*mais*significativo*é*a*redução*da*glucose*e*do*
complemento;*a*LDH*e*a*ADA*(adenosindesaminase)*
estão*elevadas.!
o FIBROSE! INTERSTICIAL! DIFUSA! –! alteração* do* tipo*
restritivo!
o BRONQUIOLITE! OBLITERANTE! –! obstrucção* de*
brônquios* e* bronquíolos.* A* evolução* é* fatal* no*
decurso*de*alguns*meses.!
o NÓDULOS! PULMONARES! –* têm* um* tamanho*
variável*e*localizam6se*preferencialmente*à*periferia.*
Pode* ocorrer* SÍNDROME* DE* CAPLAN* =*
pneumoconiose* (mais* do* tipo* silicose)* associado* a*
artrite*reumatóide!
o HIPERTENSÃO!PULMONAR!–*é*RARO.*!
• ALTERAÇÕES! CARDÍACAS! –! raramente* são* sintomáticas.* O* mais*
frequente*é*a*pericardite*constritiva*crónica.!
• MANIFESTAÇÕES!NEUROLÓGICAS!–!podem*ser*de*três*tipos:*!
o Polineuropatia*ou*mononeurite*múltipla*relacionada*
com*a*vasculite!
o Compressão*de*nervos*periféricos*que*se*encontram*
próximos*de*uma*sinovial*afectada!
o Manifestações*derivadas*das*alterações*cervicais!
• MANIFESTAÇÕES! OCULARES! –! a* manifestação* mais* frequente* é* a*
QUERATOCONJUNTIVITE* (também* relacionada* com* a* SÍNDROME* DE*
SJOGREN),* seguida* da* EPISCLERITE* (sendo* esta* transitória* e* benigna)* e*
ESCLERITE* (dolorosa* e* grave,* podendo* alcançar* as* camadas* mais*
profundas*do*olho*e*evoluir*para*escleromalacia*perfurante).!
• OSTEOPOROSE! –! complicação* frequente* associada* à* imobilização* e*
terapêutica*com*glucocorticóides!
• SÍNDROME! DE! FELTY! =! associação* entre* artrite* reumatóide,*
esplenomegália*e*neutropenia.!Associa6se*a*títulos*elevados*de*FR*e*HLA6
DR4.* Trata6se* de* uma* AR* nodular* e* seropositiva,* podendo* ser*
acompanhada* de* outro* tipo* de* sintomatologia,* nomeadamente,*
alterações* da* pigmentação* cutânea,* febre,* úlceras* cutâneas,* vasculite,*
neuropatia*e*adenopatia.*O*risco*de*infecções*graves*é*muito*elevado.!
• NEFROPATIA! –! a* afecção* renal* é* frequente* no* decurso* da* artrite*
reumatóide,* sendo* que* as* principais* causas* são* amiloidose,* vasculite* ou*
nefrotoxicidade*por*AINEs*ou*penicilamina.!
• MANIFESTAÇÕES! HEMATOLÓGICAS! –! a* anemia* é* multifactorial.* É* a*
manifestação*hematológica*e*extra6articular*mais*frequente.*!
• AMILOIDOSE! –! complicação*de*uma*artrite*reumatóide*muito*avançada.*
Habitualmente*manifesta6se*com*sinais*de*afecção*renal*–*proteinúria*de*
um*síndrome*nefrótico*e*aumento*do*tamanho*renal.*!
!
6 DIAGNÓSTICO:! trata6se* de* um* diagnóstico* CLÍNICO,* recorrendo6se* a* provas* laboratoriais*
para*confirmação.!

o EXAMES! ANALÍTICOS:!a*presença*de*factor*reumatóide*elevado*é*um*indicador*de*
doença,*pois*este*encontra6se* positivo* entre* 60* a* 70%* dos* casos.* Os* doentes* com*
AR* seropositivas* têm* um* prognóstico* mais* grave* associado,* sobretudo* na* afecção*
osteo6articular.*O*factor*reumatóide*não*monitoriza*a*actividade*da*doença.*Pode6
se*recorrer*ao*anti6CCP*(anticorpos*anti6citrulina),*que*são*mais*específicos*do*que*o*
FR,*tornando6se*assim*úteis*na*prática*clínica*para*o*diagnóstico*de*exclusão*de*AR*
em* doentes* com* poliartrites.* A* anemia,* a* VS* e* PCR* estão* relacionados* com* a*
actividade*da*doença.!
o EXAME! DO! LÍQUIDO! SINOVIAL:! líquido* é* do* tipo* inflamatório,* verificando6se* uma*
actividade*do*complemento*diminuída*!
o EXAME!DE!IMAGEM:*podem*não*apresentar*alterações*nas*fases*iniciais*da*doença.*
Com* o* avançar* da* doença* podem* revelar* vários* tipos* de* sinais:* desmineralização*
epifisária*(traduzida*numa*hipotransparência*das*extremidades*ósseas*–*osteopenia*
em* banda)* e* redução* da* interlinha* articular* .* Em* fases* mais* avançadas,* verifica6se*
uma*ligeira*esclerose*subcondral*e*osteofitose*nas*articulações*em*carga.*!
!
6 CRITÉRIOS! DE! CLASSIFICAÇÃO! DA! ARTRITE! REUMATÓIDE! –! os* primeiros* três* critérios* têm*
estar* presente* durante,* pelo* menos,* seis* semanas.* Os* últimos* três* critérios* são* de*
aparecimento* tardio,* sendo* que* não* saõ* bons* para* o* diagnóstico* precoce* de* AR.* O*
diagnóstico*é*feito*com*a*presença*de,*pelo*menos,*quatro*critérios.!
o Rigidez*matinal*durante,*pelo*menos,*1*hora*!
o Artrite,*em*pelo,*3*articulações!
o Artrite*dos*punhos,*metacarpo6falângicas*e*inter6falângicas*proximais*(ocorre*quase*
em*100%*dos*doentes)!
o Artrite*simétrica*(diagnóstico*diferencial*de*espondilartrites*seronegativas)!
o Nódulos* reumatoides* subcutâneos* (terapêutica* com* metrotrexato* pode* induzir* a*
formação*de*nódulos*reumatoides)!
o Factores*reumatoides!
o Erosões* ou* osteopenia* articular* (alterações* radiológicas,* mais* comum* nas* mãos,*
pulsos*e*pés)!
!
6 TRATAMENTO! –! não* há* um* tratamento* curativo.* O* objectivo* é* aliviar* a* dor,* melhorar* a*
função*e*prevenir*as*sequelas.*Existem*vários*tipos*de*tratamento:!
• TRATAMENTO! MÉDICO! NÃO1FARMACOLÓGICO! –! alternar!
repouso*(diminui*a*intensidade*da*artrite)*com*exercícios*(evita*a*
rigidez,* previne* as* deformações* e* mantém* o* tónus* muscular).* O*
repouso*absoluto*só*está*indicado*em*fases*agudas*da*doença.!
• TRATAMENTO! MÉDICO! FARMACOLÓGICO! –! deve* ser* utilizado*
precocemente*e*mantém6se*por*um*tempo*indefinido,*sendo*que*
a*suspensão*do*mesmo*pode*levar*a*recaídas.!
• TRATAMENTO! CIRÚRGICO! –! articulações* gravemente* afectadas.*
De* forma* mais* precoce,* pode6se* realizar* sinovectomia* para* o*
alívio* sintomático* e* reduzir* as* lesões* ósseas* que* promovem* a*
formação*de*pannus*sinovial.!
!
! FÁRMACOS!DE!PRIMEIRA!LINHA!
• AINEs!
o Efeito* anti6inflamatório* rápido,* mas* não* interferem* com* a* evolução* da*
doença*a*longo*prazo!

o Permitem* um* alívio* rápido* da* dor,* diminuir* a* inflamação* e* melhorar* a*
qualidade*de*vida!
o O*uso*de*inibidores*selectivos*da*COX2*(meloxicam)*evita*o*aparecimento*
de* efeitos* adversos* relacionados* com* a* inibição* da* COX1* –* irritaçãoo*
gástrica,* hiperazotémia,* disfunção* plaquetária,* exacerbação* da* rinite*
alérgica*e*asma*!
• GLUCOCORTICÓIDES!
o Doses*baixas*de*corticoides*orais*ajudam*a*controlar*a*sintomatologia.!
o As* injecções* intra6articulares* de* glucocorticóides* são* um* recurso* que*
permite*uma*melhoria*local,*que*pode*durar*de*dias*a*vários*meses.*!
o No* é* recomendável* repetir* as* infiltrações* em* intervalos* inferiores* a* 3*
meses.!
!
! FÁRMACOS!DE!SEGUNDA!LINHA!–*podem*ser*designados*anti6reumáticos*de*acção*
lenta,* permitindo* uma* melhoria* clínica* e* serológica,* e* retardam* a* progressão* da*
doença.!
• D1PENILCILAMINA,! HIDROXICLOROQUINA,! SULFASALAZINA! e! METOTREXATO!
–!os*efeitos*destes*fármacos*podem*demorar*algum*tempo*a*surgir,*à*excepção*
do* metotrexato,* que* tem* um* mecanismo* de* acção* mais* rápido.* Devem*
administrar6se* juntamente* com* os* AINEs,* dado* que* o* seu* efeito* analgésico* e*
anti6inflamatório*é*mínimo.!
• METOTREXATO!é*o*fármaco*de*eleição,*sendo*que*a*toma*é*semanal.!
! INIBIDORES!TNF1α!–!INFLIXIMAB*e*ETANERCEPT*–*eficazes*no*controlo*sintomático*
nos* doentes* que* não* tiveram* resposta* ao* fármacos* de* segunda* linha.* Reduzem*
significativamente* a* progressão* dos* achados* radiológicos* associados* ao*
metotrexato.*Os*efeitos*adversos*são*pouco*comuns*–*infecções*oportunistas.*Antes*
de* se* iniciar* a* terapêutica* com* um* anti6TNF6α* deve6se* fazer* o* screening* para*
despistar*uma*ossível*tuberculose*latente.*!
! IMUNOSSUPRESSORES! –! AZATIOPRINA,* CICLOFOSFAMIDA,* CICLOSPORINA* e*
LEFLUNOMIDA.*Não*são*mais*eficazes*do*que*os*fármacos*de*segunda*linha.*Usados*
quando*se*verifica*uma*resposta*escassa*a*estes*ou*caso*haja*manifestações*extra6
articulares*graves*como,*por*exemplo,*vasculite.*!
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6 EVOLUÇÃO! e! PROGNÓSTICO! –! a* evolução* da* doente* é* altamente* variável,* sendo* que* a*
maioria*apresenta*uma*actividade*de*carácter*flutuante*com*grau*variável*de*deformidade.*
No* caso* das* mulheres,* pode* melhorar* com* a* gravidez,* sendo* que* piora* no* pós6parto.* As*
causas* mais* frequentes* de* mortalidade* são:* infecções,* hemorragia* digestiva* e* efeitos*
secundários*dos*fármacos.!
Existem* alguns* factores* associados* a* MAU! PROGNÓSTICO! –* artrite* seropositiva;* proteínas*
de*fase*aguda*positivas;*anemia*e*trombocitose;*mulheres*caucasianas;*presença*de*nódulos*
reumatoides;*erosões*no*RX;*actividade*da*doença*que*dura*há*mais*do*que*1*ano;*e*afecção*
de*mais*do*que*20*articulações.**
*
LÚPUS!ERITEMATOSO!SISTÉMICO!
6 Doença*inflamatória**multissistémica,*de*carácter*crónico,*sendo*caracterizada*pela*lesão*de*
tecidos,*por*deposição*de*complexos*imunes*e*auto6anticorpos.*
6 Mais*frequente*no*sexo*feminino*e*é*mais*agressivo*nos*doentes*de*raça*negra.*
6 Tratando6se*de*uma*doença*multissistémica*pode*afectar*vários*órgãos*–*pele,*articulações,*
rins,*pulmões,*sistema*nervoso,*serosas,*tubo*digestivo*e*aparelho*cardiovascular.*
!
6 CAUSAS:!a*etiopatogenia*é*desconhecidas,*mas*considera6se*ser*uma*doença*multifactorial,*
cujos*factores*principais*são:!
o FACTORES!GENÉTICOS!–!parece*haver*uma*associação*HLA6B8,*HLA1DR3!e!DR2.*!
o FACTORES! HORMONAIS! –! LES*ocorre*com*mais*frequência*em*mulheres*em*idade*
fértil*e*em*indivíduos*com*síndrome*de*Klinefelter!
o FACTORES! AMBIENTAIS! –! luz* ultra6violeta,* vírus* e* fármacos* –* PROCAINAMIDA* e*
HIDRALAZINA.!
o ALTERAÇÕES! DA! REGULAÇÃO! DA! IMUNIDADE! –! hiperactividade* dos* linfócitos* B,*
com*supressão*da*actividade*dos*linfócitos*T*e*macrófagos.*A*acção*dos*plasmócitos*
leva* a* um* aumento* da* produção* de* anticorpos* que* acabam* por* se* depositar,*
provocando*lesão*tecidular.!
!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!e!EXAME!OBJECTIVO:!na*maioria*dos*casos,*a*doença*começa*entre*os*20*
e*40*anos*de*idade.*As*principais*manifestações*podem*ser:!
o GERAIS!–!95%!1!astenia,*anorexia,*febre,*perda*de*peso*e*mal6estar*geral.*As*artro6
mialgias*são*praticamente*constantes.!
o MÚSCULO1ESQUELÉTICAS! –! 95%! 1! são* as* mais* frequentes.* As* alterações* mais*
comuns*são*artralgias*e*mialgias,*podendo*também*ocorrer*poliartrite*não6erosiva,*
não* deformante* e* simétrica,* que* afecta* com* mais* frequência* as* mãos.* Nalguns*
doentes* é* observado* a* artropatia* de* Jaccoud* –* alterações* da* flexão,* desvio* ulnar,*
laxidão* articular* e* dedos* em* colo* de* cisne* –,* que* se* deve* a* instabilidade* articular*
por* laxidão* dos* tendões,* ligamentos* e* cápsula* articular.* A* necrose* avascular* da*
cabeça*do*fémur*e*úmero*está*presente*em*30%*dos*casos,*estando*relacionada*a*
administração*de*glucocorticóides.*!
o CUTÂNEAS!–!70180%!1!a*maioria*dos*doentes*com*LES*tem*fotosensibilidade,sendo*
que* a* sua* expressão* clínica* pode* ocorrer* em* forma* de* lesões* agudas,* subagudas,*
discóides* e,* nalguns* casos,* ampulares* e* urticariformes.* Pode6se* ainda* verificar*
alopecia.*As*afecções*cutâneas*podem6se*dividir*em*três*grupos:!
" LÚPUS! CUTÂNEO! AGUDO! –! 50%! 1! manifestação*mais*comum*é*o*eritema*
malar,* em* asas* de* borboleta,* relacionado* com* a* exposição* solar.* Pode*
ainda* se* manifestar* noutras* áreas,* nomeadamente,* ombros,* face,* couro*
cabeludo*e*pescoço.!

LÚPUS! CUTÂNEO! SUBAGUDO! –! 10%! 1! lesões* em* forma* de* pápulas*
"
eritematosas,* de* distribuição* simétrica,* com* tendência* a* confluir,* com*
regressão*central,*que*não*cicatrizam,*mas*que*podem*deixar*alterações*da*
pigmentação;* afecta* os* ombros* e* a* superfície* de* extensão* do* braço,* a*
região* do* cotovelo* e* a* região* dorsal* do* tórax.* Pode* ser* de* dois* tipos* –*
psoriasiforme! e! anular! policíclico.* Alguns* destes* doentes* são* ANA*
negativos,*mas*a*maioria*é*anti6SS6A*(antiRo)*positivos.!
" LÚPUS! CUTÂNEO! CRÓNICO! –! inclui* várias* formas* de* lúpus:* LUPUS*
ERITEMATOSO* DISCÓIDE* –* forma* mais* frequente* de* lúpus* cutâneo,*
deixando* cicatrizes* e* alopecia* cicatricial* permanente.* As* regiões* mais*
frequentemente* afectadas* são* a* face,* couro* cabeludo,* pescoço* e* região*
articular.* É* rara* a* afecção* sistémica* no* caso* destes* doentes;! LÚPUS*
PROFUNDO* –* consiste* em* nódulos* subcutâneos* que* afectam* mais* as*
extremidades;* LÚPUS* DISCÓIDE* HIPERTRÓFICO* –* lesões* têm* um* aspecto*
verrucoso*e*hiperqueratósico.*!
Pode* ainda* haver* afecção* da* mucosa* oral* e* das* fossas* nasais,* sob* a* forma* de*
pequenas*úlceras*superficiais,*não*dolorosas*
o HEMATOLÓGICAS! –! 85%! 1! mais*frequente*é*a*anemia*associada*à*doença*crónica.*
Pode* surgir* a* anemia* hemolítica* (menos* frequente* que* a* anterior)* ou,* anemia*
hemolítica*associada*a*trombocitopénia*(SINDROME*DE*EVANS).*Podem*ainda*surgir*
outras* alterações* como* leucopenia,* linfopenia* e* trombocitopenia.* A* alteração* da*
coagulação*mais*comummente*associado*é*o*SÍNDROME*ANTIFOSFOLÍPIDICO.*!
o NEUROLÓGICAS! –! 65%! 1! pode* afectar* qualquer* zona* do* SNC.* Consideram6se*
critérios*de*diagnóstico,*as*convulsões*e*psicose*lúpica.*!
o PULMONARES! –! 50%! 1! considera6se* critério* diagnóstico* de* LES,* a* presença* de*
serosites*–*pleurite*ou*pericardite.*A*infecção*pulmonar*é*a*causa*mais*frequente*de*
infiltrado*pulmonar*num*doente*com*LES,*sendo*que*a*pneumonia*lúpica,*apesar*de*
rara,*é*uma*manifestação*grave.*!
o CARDIOVASCULARES! –! 50%! 1! a* mais* frequente* é* a* pericardite,* que* raras* vezes*
provoca*tamponamento*cardíaco.*Com*menor*frequência*verifica6se*a*miocardite*e*
a*endocardite*verrucosa*de*Libman6Sacks.*As*alterações*vasculares*frequentes*são*o*
fenómeno* de* Raynaud,* HTA* secundaria* ao* tratamento* com* glucocorticóides* e/ou*
nefropatia,*e*trombose*venosa/arterial.!
o RENAIS!!1!50%!1!é*uma*das*manifestações*que*condiciona*o*prognóstico*do*doente,*
sendo* um* sinal* de* mau* prognóstico.* O* débito* urinário* pode* apresentar* cilindros* –*
sedimento, telescopado* 6,* sendo* que* se* consideram* critérios* diagnósticos* a*
proteinúria* e* a* presença* de* cilindros* celulares.* Pode* ocorrer* microangiopatia*
trombótica*–*anemia*hemolítica*microangiopática*que*cursa*com*HTA*e*esquisócitos*
6,*culminando*numa*insuficiência*renal.!
o GASTROINTESTINAIS! –! 45%! 1! o* mais* frequente* são* os* sintomas* inespecíficos6*
anorexia,* náuseas,* vómitos* e* diarreia.* A* complicação* mais* grave* é* a* VASCULITE*
INTESTINAL.!
o Podem* ocorrer* outras* complicações* como* abortos* expontâneos,*
queratoconjuntivite*seca,*vasculite*retiniana,*esplenomegalia*e*adenomegalias.!
!
6 DIAGNÓSTICO:! o* diagnóstico* de* LES* é* feito* substancialmente* à* custa* da* história* clínica* e*
exame*objectivo,*sendo*apoiado*por*exames*complementares*laboratoriais:!
!

o CRITÉRIOS! CLÍNICOS! PARA! O! DIAGNÓSTICO! DE! LES! 1! o*diagnóstico*é*feito*caso*se*
verifique*a*presença*sequencial*ou*simultânea*de,*no*mínimo,*4*critérios:!
" Rash*malar!
" Rash*discóide!
" Fotossensibilidade!
" Úlceras*orais*e/ou*genitais!
" Artrite*(indistinguível*da*artrite*que*se*verifica*na*AR)!
" Serosite!
" Lesão*renal*–*proteinúria*e*cilindros*celulares!
" Lesão*neurológica*–*convulsões*e*psicose!
" Alteração* hematológica* –* anemia* hemolítica,* leucopenia* inferior* a*
4000/mL,* linfopenia* inferior* a* 1500/mL,* trombocitopenia* inferior* a*
100000/mL!
" Alteração*imunológica*–*anti6DNA*ds,*anti6SM,*anti6fosfolípidos!
" Presença*de*ANAs!
*
o CRITÉRIOS!LABORATORIAIS!–*podem6se*verificar*as*seguintes*alterações*associadas*
a* LES:* anemia,* trombocitopenia,* aumento* da* PCR* e* VS.* Factor* reumatóide*
apresenta6se* aumentado* em* alguns* casos.* É* frequente* verificar6se* uma*
hipergamaglobulinémia* (mais* frequente* IgG)* e* um* défice* de* IgA.* Verifica6se* o*
consumo**do*complemento,*sendo*que*C4*é*o*mais*útil*na*avaliação*da*evolução*e*
tratamento,*pois*é*o*factor*mais*sensível.*A*presença*de*auto6anticorpos*no*LES:*a*
alteração*mais*característica*é*a*presença*de*ANAs,*podendo*estar*presentes*outros*
tipos* como* anticardiolipina* (relacionado* com* o* síndrome* fosfolipídico),*
antieritrócito,*antiplaquetas*e*antilinfócitos.!
*
! FORMAS!CLÍNICAS!ESPECIAIS*
o LÚPUS! MEDICAMENTOSO! ou! PSEUDOLÚPUS! –! existem* inúmeros* fármacos* que*
podem* mimetizar* um* quadro* de* lúpus.* No* entanto,* nestes* casos* não* se* verifica* a*
afecção*do*SNC*e*renal,*além*de*que,*laboratorialmente*há*negatividade*para*anti6

DNA*e*anti6SM.*Todos*estes*doentes*têm*ANAs*positivos.*Exemplos*de*fármacos*que*
podem*estar*relacionados*com*a*indução*de*um*pseudolúpus*são:*PROCAINAMIDA*
e*HIDRALAZINA,*são*os*mais*comuns.*No*entanto,*outros*exemplos,*menos*comuns*
são:* D6PENICILAMINA,* ISONIAZIDA,* FENITOÍNA,* IFN6α.* A* primeira* medida*
terapêutica* é* a* suspensão* do* fármaco* com* a* resolução* de* sintomas,* podendo*
alguns*casos*requerer*o*uso*de*corticóides.**
o LÚPUS! CUTÂNEO! SUBAGUDO! –* 10%* dos* doentes* com* LES* apresentam*
sintomatologia*cutânea.*No*entanto,*em*50%*dos*casos*de*lúpus*cutâneo*subagudo*
observervam6se* manifestações* sistémicas* como* artralgias,* astenia,* febre* e,* muito*
raramente,*afecção*renal*e*neurológica.*Pode6se*verificar*a*presença*de*anti6SSA*e*
anti6SSB.**
o LÚPUS! NA! GRÁVIDA! –* a* taxa* de* fertilidade* é* normal,* mas* existe* uma* elevada*
frequência* de* amenorreia,* abortos* espontâneos* e* morte* intra6uterina,*
especialmente*em*mulheres*com*anti6coagulante*lúpico*e/ou*anticardiolipina.*Não*
é* aconselhada* a* gestação* em* fases* activas* da* doença.* Durante* a* gravidez,* o*
fármaco*de*eleição*é*a*PREDNISOLONA*ou*HIDROCORTISONA,*que*são*degradados*
pelas*enzimas*placentárias.*Deve6se*evitar*a*utilização*de*AINEs*e*imunosupressores.**
o LÚPUS! NEONATAL! –* ocorre* por* acção* dos* anticorpos* anti6SSA* e/ou* anti6SSB* que*
são*transferidos*da*mãe*para*o*feto.*Caracteriza6se*por*lesões*cutâneas*(idênticas*as*
lesões*cutâneas*do*tipo*cutâneo*subagudo),*que*desaparecem*aos*6*meses*de*idade,*
hepatoesplenomegalia,* anemia* hemolítica* e* trombocitopenia* transitória* e/ou*
bloqueio*cardíaco*congénito*permanente.*É*rara*a*evolução*para*LES.*
*
6 EVOLUÇÃO!E!PROGNÓSTICO:!tem*uma*evolução*crónica*e*cursa*com*períodos*de*actividade*
e*remissão.*Existem*várias*causas*que*desencadeiam*o*início*ou*exacerbação*da*doença,*tais*
como* –* infecções,* intervenções* cirúrgicas,* exposição* solar,* gravidez* e* toma* de*
contraceptivos* orais.* Os* principais* factores* que* influenciam* o* prognóstico* da* doença* são:*
grau*de*proteinúria*e*urémia;*anemia;*e*afecção*do*SNC.*As*causas*de*morte*mais*frequentes*
são*as*infecções,*a*nefropatia*e*as*lesões*neurológicas.*!
!
!
6 TRATAMENTO:!pode*estar*divido*em*dois*tipos*de*tratamento*médico:!
o NÃO1FARMACOLÓGICO! –! evitar* a* exposição* solar* nos* doentes* com*
fotosensibilidade* e* ter* atenção* aos* factores* que* podem* reactivar* a* doença* –*
gravidez,*infecções,*intervenções*cirúrgicas*e*contraceptivos*orais.!
o FARMACOLÓGICO!–!pode6se*recorrer*a*quatro*classes*farmacológicas*diferentes:!
!
" AINEs!–!no*caso*de*febre,*artralgias,*artrite*e*serosite!
" HIDROXICLOROQUINA! –! indicada*no*caso*das*manifestações*cutâneas*(as*
lesões* cutâneas* aguda* têm* uma* má* resposta),* astenia* e* artrites* (formas*
leves).* Requerem* controlo* oftalmológico* periódico.* ! De* uma* forma* geral,*
são* os* fármacos* de* primeira* linha* no* caso* de* sintomas* como* fadiga,*
artralgias*e*lesões*cutâneas.*Recorre6se*mais*à*hidroxicloroquina*do*que*à*
cloroquina,*pela*sua*menor*toxicidade*ocular.*!
" GLUCOCORTICÓIDES!–!o*seu*uso*deve*ser*restrito,*se*possível,*à*fase*activa*
da* doença.* As* doses* mais* baixas* são* utilizadas* no* caso* da* sintomatologia*
que* não* responde* aos* AINEs* * e* hidroxicloroquina* –* artrite* e* serosite.* As*
doses*altas*(>20*mg/dia)*estão*reservadas*para*o*caso*de*afecção*do*SNC,*

glomerulonefrite* proliferativa,* pneumonia,* anemia* hemolítica* auto6imune*
e*trombocitopenia*grave.!
" IMUNOSUPRESSORES! –! recorre6se*à*ciclofosfamida*(mais*usado*em*casos*
de*glomerulonefrite*proliferativa*difusa),*azatioprina*(sendo*este*o*menos*
tóxico)* ou* o* metotrexato* (no* caso* de* afecção* articular* persistente).* Estes*
fármacos* são* utilizados* no* caso* de* ausência* de* resposta* ao*
glucocorticóides*de*altas*doses.*!
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
ESPONDILOARTROPATIAS!SERONEGATIVAS!
6 conjunto*de*artropatias*que*têm*em*comum:*
" Artrites*periféricas*mono*ou*oligoarticulares,*assimétricas*(excepto*quando*
associada*a*DII),*de*predomínio*nos*membros*inferiores.*
" Factores* reumatóide* negativo* (seronegativo)* com* ausência* de* nódulos*
reumatoides.*
" Sacroileíte,*que*pode*ou*não*ser*acompanhada*de*espondilite*anquilosante.*
" Manifestações*mucocutâneas,*oculares,*intestinais*ou*genitourinárias*
" Elevada*prevalência*de*HLA6B27*positivo*
" Presença*de*entesite*
*
*
A. ESPONDILITE!ANQUILOSANTE!
!
6 doença*inflamatória*da*coluna*vertebral,*que*afecta*em*todos*os*casos*as*articulações*sacro6
ilíacas* e,* com* menor* frequência,* as* articulações* periféricas.* Evolui* com* tendência* para* a*
anquilose.*
*
6 ETIOLOGIA:! é* desconhecida.* Associada* a* factores* genéticos* (HLA6B27)* e* ambientais.*
Portadores*de*HLA6DR4*parecem*ter*uma*maior*afecção*periférica.*Apenas*2%*da*população*

com* HLA6B27* positivo* é* que* desenvolve* EA,* sendo* que* HLA6B27* negativos* também*
desenvolvem* a* doença.* A* positividade* do* HLA6B27* não* está* incluído* nos* critérios*
diagnósticos*de*EA*e*é*independente*da*gravidade*da*doença.*!
6 A*EA*consiste*na*afecção*da*entesis*acompanhada*de*lesões*reactivas*no*osso*adjacente.*Nas*
articulações* periféricas* podem6se* verificar* a* presença* de* sinovite* e,* no* caso* de* evolução*
crónica,*a*formação*de*pannus*semelhante*(mas*não*idêntico)*ao*da*AR.*
*
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:!a*doença*é*mais*frequente*nos*homens,*iniciando6
se* entre* os* 15* e* 30* anos* de* idade.* Na* maioria* dos* doentes* o* início* é* insidioso.* A*
manifestações*da*doença*podem*se*agrupar*em:!
!
!
o MANIFESTAÇÕES! ARTICULARES! –! dor* lombar* é* o* sintoma* mais* frequente,* sendo*
acompanhado* de* sensação* de* rigidez* na* região* glútea* e* porção* posterior* dos*
músculos,*que*corresponde*à*inflamação*da*região*lombar*e*das*articulações*sacro6
ilíacas.* * É* uma* dor* de* carácter* inflamatório* que* piora* com* o* repouso.* A*
sintomatologia*tem*períodos*de*maior*exacerbação*e*períodos*de*remissão.*!
Artrite! periférica! –* oligoarticular* assimétrica* e* não* erosiva,* sendo* que* afecta* com*
maior*frequência*a*articulação*da*coxa*e*ombro.*
Osteoporose! –* é* precoce* e* frequente* na* coluna* vertebral,* podendo* favorecer* o*
aparecimento*de*fracturas.*
o MANIFESTAÇÕES!EXTRA1ARTICULARES!–!podem*ser*de*vários*tipos:!
" Uveíte! anterior! aguda! –! é* a* manifestação* não* articular* mais* frequente.*
Sintoma* que* não* está* relacionado* com* a* gravidade* de* EA,* sendo* que* é*
mais* frequente* nos* doentes* com* artrite* periférica.* Normalmente,* é*
unilateral,* com* tendência* a* recidivar,* cursando* com* dor,* fotofobia* e*
lacrimejo.!

" Efeitos!cardiovasculares!–!a*afecção*mais*comum*é*a*insuficiência*aórtica.*
É* mais* frequente* nas* EA* de* maior* duração,* especialmente* nas* que*
cursam*com*artrite*periférica*e*manifestações*gerais.!
" Efeitos! no! SNC! –! a*rigidez*vertebral*leva*a*uma*maior*susceptibilidade*a*
traumatismos* e* fracturas* vertebrais.* Além* disso,* pode6se* verificar* uma*
certa*instabilidade*a*nível*de*C16C2,*podendo*determinar*uma*subluxação*
atloido6axoideia.*!
" Efeitos! pulmonares! –! ocorrem* tardiamente* no* desenvolvimento* da*
doença.*O*mais*característico*é*o*aparecimento*de*fibrose*apical*bilateral,*
com* padrão* quístico,* podendo* ser* colonizado* por* Aspergillus* ou*
Mycobacterium,tuberculosis.,!
" Amiloidose! –! pouco* frequente,* ocorrendo* apenas* nos* casos* de* doença*
prolongada.!
!
No*EXAME!OBJECTIVO*deve6se*explorar*a*mobilidade*articular,*afim*de*determinar*o*grau*de*
limitação*de*mobilidade*da*coluna*tóraco6lombar*e*afecção*sacro6ilíaca:*
o TESTE! DE! SCHOBER! –! avalia* a* limitação* da* mobilidade* lombar.* Realiza6se* com* a*
medição*a*distância*entre*dois*pontos*–*um*10*cm*acima*da*união*lombo6sagrada*e*
outro* 5* cm* abaixo* desta* mesma* referência.* * Com* a* flexão* do* tronco* a* distância*
entre*estes*dois*pontos*deve*aumentar*mais*do*que*5*cm.*!
o MANOBRA! DE! VOLKMANN! –! com* o* doente* em* decúbito* dorsal,* ao* efectuar* a*
separação* forçada* de* ambas* as* espinhas* ilíacas* ântero6superiores* verifica6se* dor*
numa*ou*em*ambas*as*articulações*sacro6ilíacas.!
!
!
!
!
!
o MANOBRA! DE! ERICHSEN! –! com* o* doente* em* decúbito* dorsal,* surge* dor* nas*
articulação*sacro6ilíacas*com*a*aproximação*forçada*das*cristas*ilíacas.!
o MANOBRA!DE!FABERE!(F*=*flexão;!AB*=*abducção;*ERE*=*rotação*externa)*–*com*o*
doente*em*decúbito*dorsal,*surge*dor*nas*articulações*sacro6ilíacas*ao*colocar6se*o*
músculo*homolateral*em*flexão,*abducção*e*rotação*externa.!
!
6 ECDs:! na* avaliação* doente* com* EA* deve6se* recorrer* ao* uso* de* exames* de* imagem,*
nomeadamente*o*RX,*e*a*exames*analíticos:*
o RX!–*verifica6se*alterações*simétricas*a*nível*das*sacro6ilíacas.**Estas*alterações*são*
mais*frequentes*a*nível*da*porção*inferior*da*articulação.*Outras*alterações*que*se*
podem* verificar* são:* coluna* em* cana* de* bambú* –* sindesmófitos* e* ossificação* do*
ligamento* vertebral* anterior* e* anel* fibroso;* sinal* de* Romanus* –* erosão* do* ângulo*
inferior* em* dois* corpos* vertebrais* contíguos;* fenómeno* de* squaring* –* quadratura*
dos*corpos*vertebrais,*sendo*mais*comum*nas*vértebras*torácicas;*perda*da*lordose*
lombar*fisiológica*e*aumento*da*cifose*torácica*e*cervical;*e*osteoporose.**
Pode6se*recorrer*à*TC*nos*casos*em*que*o*RX*não*é*esclarecedor*o*suficiente.**
o EXAMES! LABORATORIAIS! –! a* VS* e* PCR* encontram6se* aumentadas.* Pode* surgir*
hipergamaglobulinémia,* especialmente* IgA.* A* presença* de* HLA6B27* ocorrem* em*
cerca*de*90%*dos*doentes.*!
!

6 CRITÉRIOS! DE! DIAGNÓSTICO:! após*da*realização*do*RX*pélvico,*o*diagnóstico*de*EA*é*feito*
na* presença* de* um* critério* radiológico* e,* pelo* menos,* um* critério* clínico.* O* diagnóstico*
diferencial*deve*incluir*a*doença!de!Forestier*–*hiperostose*anquilosante*vertebral*idiopática.**
*
!
!
*
*
*
*
*
*
*
6 EVOLUÇÃO:*é*muito*variável.*Os*factores*de*mau*prognóstico*são*o*aparecimento*precoce*
da*doença*(antes*dos*16*anos*de*idade)*e*a*afecção*persistente*das*articulações*periféricas.*
A* alteração* que* provoca* maior* grau* de* invalidez* nos* doentes* é* a* afecção* da* articulação*
coxo6femoral.*
6 TRATAMENTO! –* não* existe* um* tratamento* definitivo.* Os* objectivos* terapêuticos* são*
controlar* a* inflamação* e* evitar* a* anquilose* e* deformidade.* Assim,* pode6se* verificar* vários*
tipos*de*tratamento:*
o TRATAMENTO! POSTURAL! E! EXERCÍCIO! FÍSICO! –* o* repouso* absoluto* é* CONTRA6
INDICADO* pela* grande* tendência* para* a* anquilose.* Entre* as* várias* actividades,* a*
mais*benéfica*é*a*natação.**
o TRATAMENTO!ANTI1INFLAMATÓRIO!–!tratamento*médico*fundamental.*Permite*o*
alívio* da* dor.* Pode* ser* prescrito* qualquer* AINE,* sendo* que* a* INDOMETACINA* é* o*
mais* utilizado.* A* SULFASSALAZINA* e* o* METOTREXATO* são* eficazes* nas* afecções*
periféricas,*mas*não*nas*axiais.*No*caso*dos*CORTICÓIDES,*estes*podem*ser*usados*
localmente,* mas* não* por* via* oral,* sendo* mais* eficazes* nos* casos* de* entesite,*
sinovite*e*sacro6ileíte.*
o TRATAMENTO! CIRÚRGICO! –* está* reservado* para* as* artrites* graves* da* articulação*
coxo6femoral.*
*
B. ARTRITE!REACTIVA!ou!SÍNDROME!DE!REITER!
6 trata6se* de* uma* inflamação* asséptica* que* se* manifesta* depois* de* um* processo* infeccioso*
noutro*local,*sendo*que*o*período*de*latência*pode*ir*até*1*mês.**
6 A*SÍNDROME!DE!REITER*restringe6se*a*um*grupo*de*espondiloartropatias,*que*ocorrem*após*
uma*infecção*gastrointestinal*ou*genito6urinária,*que*se*caracteriza*pela*TRÍADE*–*ARTRITE,*
CONJUNTIVITE*e*URETRITE.**
6 Ocorre*com*maior*frequência*nos*jovens*adultos,*em*que*a*maioria*são*HLA6B27*positivos.*
Existem*duas*formas*de*artrite*reactiva:**
*
*
*
*
*
*
A* apresentação* clínica* é* mais* grave* nos* doentes* com* infecção* por* HIV,* sendo* que,* na*
maioria*das*vezes,*é*oligoarticular*e*a*afecção*axial*é*pouco*frequente.*
*

6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! * a* intensidade* da* infecção* causal* não* se*
correlaciona* com* a* gravidade* da* artrite.* Esta* é* aditiva,* assimétrica* e* afecta* com* maior*
frequência* as* extremidades* inferiores.* Tal* como* ocorre* na* artrite* psoriásica,* a* afecção*
simultânea* das* IFPs* e* IFDs* produz* uma* dactilite* ou* dedo* em* salsicha.* Surge* uma* entesite,*
responsável* pela* dor* nas* áreas* de* inserção* tendinosa.* De* entre* as* manifestações! extra1
articulares* destaca6se:* ALTERAÇÕES* URO6GENITAIS* –* uretrite,* prostatite,* cervicite* e*
salpingite;* DIARREIA* NÃO6INFECCIOSA;* ALTERAÇÕES* MUCOCUTÂNEAS* –* úlceras* orais,*
distrofia* ungueal;* e* ALTERAÇÕES* OCULARES* –* conjuntivite* e* uveíte* anterior* (menos*
frequente,*nunca*se*desenvolvendo*uma*uveíte*posterior).!
!
6 ECDs:! na* avaliação* doente* com* síndrome* de* Reiter* deve6se* recorrer* ao* uso* de* exames* de*
imagem*e*a*exames*analíticos:!
o EXAMES! DE! IMAGEM! –! as* alterações* típicas* verificam6se* com* maior* frequência* a*
nível*dos*pés.*Destaca6se*a*especial*afinidade*para*o*calcâneo*e*aurticulações*inter6
falângicas*com*erosões*marginais.!
o EXAMES! LABORATORIAIS! –! doentes* apresentam* VS* aumentado.* Verifica6se* a*
presença*de*um*líquido*sinovial*com*características*inflamatórias.!
!
6 EVOLUÇÃO:! na* maioria* dos* casos* não* se* trata* de* um* episódio* isolado,* verificando6se* a*
existência*de*recorrências*ou*evolução*de*carácter*crónico.*Os*doentes*positivos*para*o*HLA6
B27*apresentam*pior*evolução.*!
!
6 DIAGNÓSTICO:! é* feito* quando* o* doente* apresenta* uma* artrite* periférica* com* mais* de* um*
mês* de* evolução,* de* carácter* assimétrico* e* de* predomínio* nos* membros* inferiores,*
acompanhada*de*conjuntivite,*uretrite*e/ou*cervicite.*No*momento*em*que*o*quadro*clínico*
se*instala,*os*meios*de*cultura6*exsudado*uretral,*coprocultura,*hemocultura*6,*são*negativos.*
Para* o* diagnóstico* eyiológico* é* útil* recorrer* à* serologia,* sendo* que* os* agentes* mais*
frequentemente*associados*são:*Shigella,,Salmonella,,Yersinia,,Campylobactyer,e,Chlamydia.!
!
6 DIAGNÓSTICO! DIFERENCIAL:! deve* ser* feito* entre* Síndrome* de* Reiter,* artrite* gonocócica* e*
artrite*psoriásica.!
!
!
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
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*

6 TRATAMENTO:! não* existe* um* tratamento* curativo.* O* tratamento* da* infecção*
desencadeante* não* influencia* a* evolução* da* artrite.* Nas* fases* agudas,* é* necessário* o*
repouso* absoluto,* pois* os* doentes* estão* francamente* incapacitados.* O* tratamento*
sintomático* baseia6se* na* administração* de* AINEs,* sendo* que* podem* ser* utilizados*
corticoides*de*aplicação*tópica,*no*caso*de*entesites.*No*caso*de*sintomatologia*persistente,*
recomenda6se*o*uso*de*SULFASSALAZINA,*METOTREXATO*ou*AZATIOPRINA.*
*
C. ARTRITE!PSORIÁSICA!
6 é*uma*artropatia*inflamatória*e*seronegativa*que*afecta*5*a*10%*dos*doentes*com*psoríase.*
6 ETIOLOGIA:!de*causa*desconhecida.*Resulta*da*interacção*factores*ambientais*e*genéticos*–*
HLA6DR4*está*relacionado*com*a*gravidade*da*artrite;*HLA6B27*encontra6se*em*30660%*dos*
doentes*com*sacro6ileíte*ou*espondilite*anquilosante.!
6 Ocorre* com* mais* frequência* no* sexo* masculino,* verificando6se* na* 5ª* década* de* vida.* A*
psoríase*antecede*a*artrite*em*60%*dos*casos.!
6 As* articulações* mais* afectadas* são* as* IFD* das* mãos,* verificando* a* presença* de*
dactilites/dedos6em6salsicha*nas*mãos*e*pés.!
!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:*as*manifestações*clínicas*mais*frequentes*são:!
o POLIARTRITE! SIMÉTRICA! –! forma* de* apresentação* mais* frequente.* Semelhante* à*
AR,* mas* sem* nódulos* reumatoides,* menos* invalidante* e* com* carácter* evolutivo*
menos*grave.*Ocorre*com*mais*frequência*em*mulheres,*estando*assiado*a*HLA6DR4*
e*FR*positivos.!
o OLIGOARTRITE!ASSIMÉTRICA*–*é*a*segunda*manifestação*mais*frequente,*sendo*de*
evolução* episódica,* podendo* cursar* sem* lesões* residuais.* Manifestação*
frequentemente*associada*a*onicopatia*e*a*complicações*oculares.!
o ESPONDILITE! ANQUILOSANTE! –*espondilite*psoriásica*surge*por*volta*dos*40*anos*
de* idade.* A* maioria* dos* doentes* são* HLA6B27* positivos,* sendo* que* em* 20630%*
podem*surgir*com*uma*sacroileíte*não*acompanhada*de*espondiloartrite.!
o ARTRITE!DAS!IFDs!–*associada*à*onicopatia*das*unhas*correspondentes!
o FORMA!MUTILANTE!–*ocorre*em*5%*dos*casos.*Caracteriza6se*pela*presença*de*lise*
e* reabsorção* óssea* nas* articulações* dos* dedos,* nas* mãos* e* pés.* Pode* ocorrer* de*
uma*forma*isolada*ou*associada*com*outras*manifestações*descritas*anteriormente.!
*
6 DIAGNÓSTICO:! é* CLÍNICO,* verificando6se* a* coexistência* de* psoríase* e* artrite.* No* entanto,*
afim*de*se*confirmar,*pode*ser*complementados*com*exames*laboratoriais*e*imagiológicos:*
o EXAMES! LABORTORIAIS! –* aumento* das* proteínas* de* fase* aguda* e* diminuição* do*
complemento.* Pode6se* ainda* encontrar* uma* anemia* normocítica* normocrómica,*
própria* dos* processos* crónicos.* Pode6se* ainda* encontrar* um* FR* positivo,*
hipergamaglobulinémia*IgA*e*hiperuricemia.*
o EXAMES! DE! IMAGEM! –* características* semelhantes* às* da* AR* –* tumefacção* das*
partes*moles,*diminuição*do*espaço*articular,*erosões*ósseas*e*quistos*subcondrais*6,*
sendo* que,* por* outro* lado,* ao* contrário* de* AR,* as* alterações* são* assimétricas,*
afectam*mais*as*IFDs*e*exite*maior*frequência*de*reabsorções*ósseas*–*imagem*em*
taça*e*lápis.*
*
6 *TRATAMENTO:! consiste* na* administraçãoo* continuada* de* AINEs,* podendo6se* recorrer* ao*
metotrexato,*no*caso*de*afecção*articular*e*cutânea.*!
*
*

DOENÇAS!REUMÁTICAS!PERI1ARTICULARES!
!
6 espectro*de*síndromes*clínicos*do*sistema*músculo6esquelético*cujo*principal*sintoma*é*DOR,*
resulta* de* alterações* dos* tecidos! periarticulares* –* tendões,* ligamentos,* bolsas* sinoviais,*
enteses,*cápsula*articular,*fáscias*musculares,*músculos*e*nervos.**
*
6 CAUSAS:!as*três*pricipais*causas*associadas*a*estes*síndromes*clínicos*são:!
o Microtraumatismos,*causados*pela*repetição*de*determinados*movimentos!
o Alterações* associadas* a* doenças* reumatológicas* –* AR,* artrites* microcristalinas* e*
artrose,*por*exemplo.!
o Alterações*associadas*a*doenças*metabólicas*–*hipotiroidismo*e*DM,*por*exemplo.*!
!
A. PATOLOGIA!DO!OMBRO!
!
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! TENDINOPATIA!DA!COIFA!DOS!ROTATORES!
6 COIFA! DOS! ROTADORES* é* formada* por:* ROTADOR* INTERNO* –* músculo*
subescapular;*ROTADOR*EXTERNO* –*músculos*redondo*menor,*supra6espinhoso*e*
infra6espinhoso.*!
6 Os*tendões*dos*músculos*da*coifa*dos*rotadores*não*têm*sinovial!
6 O*tendão*que*é*afectado*com*mais*frequência*é*o*do*MÚSCULO*SUPRA6ESPINHOSO*
(cerca*de*75%*dos*casos)!
6 É*a*principal*causa*de*OMALGIA!
6 CAUSAS:* associada* é* a* realização* de* movimentos* repetitivos* que* levam* a*
microtraumatismos.**
6 A* incidência* aumenta* com* a* idade,* apesar* de* ser* muito* frequente* nos* jovens*
(especialmente*nos*desportistas)*

6 FACTORES! DE! RISCO:* idade* avançada* e* microtraumatismos* de* repetição.* Muitos*
doentes* com* alterações* a* nível* da* coifa* dos* rotadores* podem* permanecer*
assintomáticos*durante*muito*tempo,*daí*que*este*processo*crónico*possa*culminar*
em*artrose*da*articulação*gleno6humeral.*
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:!a*dor*remete*para*a*porção*mais*ântero6
lateral*do*ombro,*sendo*que*agrava*com*o*movimento*ou*a*noite,*caso*o*doente*se*
coloque* em* decúbito* lateral* para* o* lado* afectado.* Pode6se* ainda* verificar* dor*
irradiada*ao*braço.!
Ao!EXAME!OBJECTIVO:!
• Dor*na*abducção*activa*e*na*abducção*contra6resistência*(com*ou*
sem*rotação*externa)!
• Palpação* dolorosa,* especialmente* nas* inserções* da* tuberosidade*
maior.* Deve6se* palpar* os* seguintes* pontos6chaves:* articulação*
acrómio6clavicular,* espaço* sub6acromial* (passam* os* tendões* dos*
rotadores*externos*e*a*bolsa*sub6acromial),*recesso*gleno6humeral*
e*tendão*da*longa*porção*do*bicipete*braquial.!
• Impingment**
• Assimetria*escapular,*o*que*indica*instabilidade*da*articulação.**
• Diagnóstico*diferencial*com*CAPSULITE!ADESIVA*é*feita*ao*realizar*
o*movimentos*activos*(doente*mexe*o*próprio*ombro)*e*passivos*
(o*examinador*mexe*o*ombro).*Enquanto*que*na*tendinopatia*da*
coifa*dos*rotadores*apenas*estão*afectados*os*movimento*activos,*
na*capsulite*adesiva*estão*afectados*tanto*os*movimentos*activos*
como*passivos.**
• MANOBRAS!DE!LOCALIZAÇÃO:!
o Abducção* contra6resistência* –* a* dor* agrava* na* tendinite*
do*supra6espinhoso*
o Rotação* externa* contra6resistência* –* a* dor* agrava* nas*
tendinites*do*supra*e*infra6espnhoso*
o Rotação* interna* contra6resistência* –* a* dor* agrava* na*
tendinite*do*subescapular*
o Manobra*de*Yergassen*–*membro*em*flexão*do*cotovelo*
a*90º,*realização*de*supinação*e*rotação*externa*contra6
resistência* –* a* dor* agrava* na* tendinite* da* longa* porção*
do*bicipete*braquial*
o Palm6up* test* –* com* ambos* os* membros* em* extensão,*
realização*de*movimentos*de*elevação*contra6resistência*
–* a* dor* agrava* na* tendinite* da* longa* porção* do* bicipete*
braquial.*
6 DIAGNÓSTICO:! é* CLÍNICO.* A* realização* de* RX* pode* revelar* algumas* alterações:*
artrose! da! articulação! gleno1humeral* ou* TENDINITE! CALCIFICADA* –* ocorre* com*
mais* frequência* nas* mulheres,* entre* 30* e* 50* anos,* verificando6se* a* formação* de*
depósitos*de*cálcio.*A*dor*deste*tipo*de*tendinite*é*de*instalação*aguda,*podendo*
ser*acompanhada*de*febre*e*limitação*do*movimento*do*ombro.*!
A* avaliação* dos* tendões* dos* músculos* da* coifa* dos* rotadores* ser* feita* por*
ecografia*ou*RM.!
6 TRATAMENTO:!os*objectivos*são*diminuir*a*dor*e*restaurar*o*movimento*e*função*
do*ombro.*Além*da*correcção*dos*factores*de*risco,*fisioterapia*e*ortoses,*recorrer*
a:!

" PARACETAMOL!ou!AINEs**para*alívio*da*do,*podendo6se*optar*por*codeína*
(opióide),*caso*não*haja*resposta*a*terapia*analgésica*de*primeira*linha.!
" INFILTRAÇÃO! COM! CORTICÓIDES* (provocam* alívio* rápido* da* dor),* caso*
haja* uma* boa* resposta,* estas* injecções* podem* ser* repetidas* de* 6* em* 6*
semanas,*até*três*vezes.*
o Pode* ter* efeitos* adversos* a* nível* da* articulação* e* do*
tecido* peri6articular* (nomeadamente,* a* dispigmentação*
cutânea),* assim* como* sistémicos* –* reacção* vaso6vagal,*
eritema*facial*e*reacções*de*hipersensibilidade.*
o CONTRA1INDICAÇÕES:!*
" Fracturas*intra6articulares*
" Articulação*protésica*
" Erisipela/celulite*no*local*da*infiltração*
" Discrasias*hemorrágicas*
" Solução* de* continuidade* com* o* local* da*
infiltração*
" CIRURGIA! –! indicada* nos* casos* refractários* à* terapêutica* médica* ou*
quando*há*necessidade*de*descompressão*do*nervo,*reparação*do*tendão*
ou*correcção*de*outra*alteração*morfológica*subjacente.*
*
! CAPSULITE!ADESIVA!
6 Ocorre*mais*na*5ª/6ª*década*de*vida,*sendo*rara*antes*dos*40*anos*de*idade!
6 CAUSAS:! apesar* da* causa* ser* desconhecida,* sabe6se* que* está* associada* a*
tendinites*do*ombro;*doenças*metabólicas,*estando*intimamente*relacionada*com*
a* DM* e* a* patologia* tiróideia;* patologia* vascular;* trauma;* e*tratamento* com* anti6
retrovirais,*especialmente*os*inibidores*da*protease,*podendo*estes*dar*necerose*
da*cabelça*do*úmero*e*do*fémur.!
6 Verifica6se* um* espessamento* e* retracção* da* cartilagem* articular,* havendo* uma*
limitação*dos*movimentos*activos*e*passivos*em*todos*os*planos.!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:!apesar*de*todos*os*planos*de*movimento*
estarem* afectados,* o* movimento* limitado* mais* precocemente* é* a* ROTAÇÃO*
EXTERNA.!Pode6se*verificar*uma*elevação*do*ombro*afectado.!
6 TRATAMENTO:!é*necessário*para*a*controlo*da*dor*grave,*levando*a*uma*melhoria*
da*amplitude*de*movimento*e*da*função*da*articulação.*O*tratamento*de*eleição*é*
infiltração* com* HEXACETONIDO* (corticóde)* que* permite* uma* sinovectomia*
química.* Recorre6se* a* este* corticoide* por* ser* o* menos* solúvel* e* daí* permanecer*
mais*tempo*na*cavidade*articular.*Recorre6se*à*METILPREDNISOLONA*em*caso*de*
alterações*dos*tecidos*moles*peri6articulares.!
!
! TENDINITE/RUPTURA!DO!BICIPETE!BRAQUIAL!!
6 À* tendinopatia* da* coifa* dos* rotadores* normalmente* encontra6se* associada* a*
tendinite*do*bicipete*braquial!
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! a* dor* associada* a* esta* alteração* é*
referida*na*região*anterior*do*ombro,*sendo*agravada*com*a*elevação*de*objectos.*
Doente*é*incapz*de*realizar*movimento*activo*e*manter*o*membro*em*abducção.*
No*entanto,*a*mobilidade*passiva*encontra6se*mantida.*!
Ao*EXAME!OBJECTIVO*verifica6se*a*presença*do*sinal*de*Popeye.!

6 TRATAMENTO:! rupturas* proximais,* na* maioria* dos* casos,* provocam* apenas*
alterações* estéticas* e* não* funcionais.* No* entanto,* rupturas* distais* devem* ser*
referenciadas*para*correcção*cirúrgica.*!
*
B. PATOLOGIA!DO!COTOVELO!
!
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! EPICONDILITE!LATERAL!*
6 Também*designada*de*COTOVELO!DE!TENISTA*
6 Ocorre*inflamação*da*inserção*do*tendão*comum*dos*extensores*do*punho*e*dos*
dedos*e*do*tendão*do*supinador,*a*nível*de*epicôndilo*lateral*
6 Causa*mais*frequente*de*dor*no*cotovelo*
6 FACTORES! DE! RISCO:* profissões* em* que* haja* repetido* movimento* dos* músculos*
referidos* (tenistas,* cirurgiões,* mecânicos,* donas6de6casa),* com* o* movimentos*
repetidos*do*punho.*
6 EXAME!OBJECTIVO:*dor*é*mais*difusa,*especialmente*na*região*posterior*e*lateral.*
Verifica6se* palpação* dolorosa* na* região* do* epicôndilo* lateral* e* agravamento* da*
dor* na* extensão* do* antebraço* e* dorsiflexão* do* punho* em* movimentos* contra6
resistência.**
6 TRATAMENTO:*o*tratamento*é*idêntico*ao*que*é*feito*para*a*patologia*do*ombro.*
Relativamente* às* ortoses,* estas* devem* ser* utilizadas* quando* se* realiza*
movimentos* que* podem* provocar* episódios* álgicos.* Além* disso,* não* devem* ser*
utilizados*por*mais*do*que*3h,*sob*risco*de*provocar*atrofia*muscular.*
!
! EPICONDILITE!MEDIAL!
6 Também*designada*de*COTOVELO!DO!GOLFISTA!
6 Ocorre*inflamação*do*tendão*comum*dos*músculos*flexores*do*punho*e*pronador,*
a*nível*do*epicôndilo*medial!
6 FACTORES! DE! RISCO:! profissões! associada* a* movimento* repetidos* de* flexão* e*
pronação*do*punho*e*mão*(donas6de6casa,*golfistas)!
6 EXAME! OBJECTIVO:! dor* difusa* na* porção* mais* medial* do* cotovelo* e* antebraço.*
Palpação*dolorosa*na*região*do*epicôndilo*medial.*Verifica6se*ainda*agravamento*
da*dor*ao*realizar*flexão*e*pronação*da*mão.*!
6 TRATAMENTO:!idêntico*ao*que*é*realizado*na*epicondilite*lateral!

!
! BURSITE!OLECRANIANA!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
6 Também*designada*COTOVELO!DO!ESTUDANTE!
6 Verifica6se*uma*inflamação*da*bolsa*olecraniana!
6 CAUSAS:! além* dos* microtraumatismos* de* repetição,* está* também* associada* a*
doença*metabólicas*como*a*gota*ou*artrite*reumatóide.!
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! situação* clínica* que* se* inicia* com* uma*
discreta*tumefacção,*dor*e*sinais*inflamatórios*na*região*posterior*do*cotovelo.!
A* presença* de* nódulos* pode* apontar* para* uma* causa* metabólica* –* artrite*
reumatóide*(nódulos*reumatoides)*ou*gota*(tofos*gotosos).*No*caso*de*suspeitar*
de* uma* bursite* séptica,* deve6se* proceder* à* remoção* do* líquido,* de* forma* a*
realizar* a* análise* microbiológica.* O* agente* mais* comum* de* bursite* séptica* é* o*
Staphylococcus,aureus.*
6 TRATAMENTO:! no* caso* de* bursite* séptica* devem* ser* administrados* antibióticos,*
mas* no* caso* de* bursite* não6séptica* deve* ser* realizada* uma* infiltração* com*
corticóides.*!
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C. PATOLOGIA!DO!PUNHO!E!MÃO!
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! TENOSSINOVITE!DE!QUERVAIN!

6 Alteração*que*afecta*o*tendão*do*abdutor*longo*do*polegar*e*extensor*curto*dos*
dedos*
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:! doente* vai* referir* dificuldades* na*
execução*de*determinadas*tarefas*como*escrever,*tocar*piano,*coser,*entre*outras.*
A*dor*é*referida*na*base*do*primeiro*dedo,*podendo*haver*tumefacção*a*nível*da*
articulação* trapézio6metacarpal.* A* palpação* é* dolorosa* ao* nível* do* processo*
estilóide*do*rádio.!
MANOBRA! DE! FINKELSTEIN! –! flexão* do* primeiro* dedo* e* extensão* do* punho* –*
pode*agravar*a*dor*no*caso*de*tenossinovite*de*Quervain*
6 DIAGNÓSTICO! DIFERENCIAL:! * é* importante* fazer* o* diagnóstico* diferencial* com*
risartrose*–*também*cursa*com*manobra*de*Finkelstein*positiva,*mas*a*tumefacção*
é*mais*proximal.!
6 TRATAMENTO:! o* repouso* é* recomendado,* mas* o* uso* de* ortótese* está* contra6
indicado.*Recorre6se*à*infiltração*com*corticóides*e,*em*último*caso*e*raramente,*a*
cirurgia,*quando*se*verifica*estenose*dos*tendões*ou*formação*de*nódulos.!
!
! SÍNDROME!DO!TÚNEL!CÁRPICO!
6 Ocorre*devido*ao*encarceramento*do*nervo*mediano*a*nível*do*punho*
6 CAUSAS:* a* mais* frequente* é* a* tenossinovite! dos! flexores.* Outras* causas,* menos*
frequentes,* podem* ser:* sinovite* reumatóide;* hipotiroidismo* com* mixedema;*
infecções,* nomeadamente* tuberculose* e* infecções* fúngicas;* atrites*
microcristalinas,*como*a*gota*e*pseudogota;*amiloidose;*sarcoidose;*acromegalia;*
gravidez,* sendo* mais* frequente* no* terceiro* trimestre;* diabetes* mellitus;* e*
microtraumatismos*de*repetição.*
6 HISTÓRIA! CLÍNICA! E! EXAME! OBJECTIVO:* o* doente* refere* parestesias* de*
predomínio*nocturno,*dor*irradiada*ao*cotovelo,*alterações*da*sensibilidade*e,*nos*
estadios*mais*avançados,*alterações*da*motricidade,*cursando*com*dificuldades*de*
movimento*fino*e,*mais*tarde,*movimentos*mais*grosseiros.**
Ao*EXAME!OBJECTIVO*pode6se*verificar*atrofia*dos*músculos*da*eminência*tenar,*
hipostesia*álgica*associada*ao*território*do*nervo*mediano.*Presença*dos*sinais*de*
Tinel*e*Phalen.*O*sinal*de*Phalen*é*mais*específico*e*sensível*que*o*sinal*de*Tinel.*
SINAL!DE!TINEL!–!disestesias*nos*I,*II*e*III*dedos*com*a*percussão*ao*nível*do*canal*
cárpico*
SINAL!DE!PHALEN!–*disestesias*nos*I,*II*e*III*dedos*com*a*colocação*dos*punhos*em*
dorsiflexão*forçada*(=*rezar*para*baixo).*
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6 TRATAMENTO:! utilização* de* ortótese* a* nível* do* punho* durante* a* noite* pode*
aliviar*os*sintomas.*Pode6se*recorrer*a*infiltração*do*canal*cárpico,*mas*as*taxas*de*
recorrência*são*elevadas.*O*tratamento*cirúrgico*com*descompressão*do*nervo*é*

indicado* quando:* sintomas* recorrentes* após* a* utilização* de* ortótese;* lesão*
nervosa*significativa;*atrofia*muscular;*e*disestesias*permanentes.*!
*
D. PATOLOGIA!DA!ANCA!
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! BURSITE!TROCANTÉRICA!
6 Ocorre*inflamação*a*nível*da*bolsa*trocantérica*sendo*que,*na*maioria*das*vezes,*é*
auto6limitada.* A* bolsa* encontra6se* entre* o* trocânter* e* a* fáscia* lata.*
Porfundamente*à*bolsa*verifica6se*a*inserção*dos*tendões*dos*abdutores*da*coxa*e*
daí*que,*por*vez,*pode*cursar*uma*bursotendinite*trocantérica.*!
6 CAUSAS:! encontra6se*associada*a*alterações*degenerativas/artrose*da*articulação*
coxo6femoral*e*à*obesidade!
6 HISTÓRIA!CLÍNICA!E!EXAME!OBJECTIVO:!doente*refere*que*a*dor*é*pior*durante*a*
noite,*quando*se*coloca*em*decúbito*para*o*lado*afectado.*No*entanto,*a*dor*pode*
ter*um*carácter*misto,*se*associado*a*artrose*da*articulação*da*coxo6femoral.*A*dor*
encontra6se*na*porção*mais*externa*da*coxa,*podendo*irradiar*para*o*joelho.*Dor*é*
exacerbada*com*a*rotação*externa*e*abducção*em*movimento*contra6resistência.*
A*palpação*profunda*é*dolorosa*na*região*do*trocânter.*!
*
E. PATOLOGIA!DO!JOELHO!
6 O* joelho* é* a* maior* articulação* do* corpo* humano,* sendo* formado* por* duas*
articulações:*femuro6tibial*e*femuro6patelar.*
6 No* caso* dos* jovens,* a* causa* mais* comum* ocorre* por* trauma,* que* pode* afectar*
estruturas*intra*ou*extra6articulares;*nos*idosos,*a*causa*mais*comum*é*a*artrose*
do*joelho.**
6 No* caso* da* patologia* traumática,* as* estruturas* mais* afectadas* são:* MENISCO,*
LIGAMENTOS*COLATERAIS*e*LIGAMENTOS*CRUZADOS*
6 No* caso* sa* patologia* inflamatórias,* as* etiologias* mais* frequentes* são:* BURSITE*
PRÉ6PATELAR*e**BURSITE*ANSERINA*(PES,ANSERINA)*
• BURSITE!PRÉ1PATELAR!–!inflamação*da*bolsa*sinovial*pré6patelar.*
As* principais* causas* associadas* a* este* tipo* de* bursite* são:*
traumatismos*de*repetição,*artrite*séptica*e*doenças*metabólicas*
(ex:*artrite*reumatóde*e*artropatias*microcristalinas).*

• BURSITE! ANSERINA! –! inflamação* da* bolsa* sinovial* que* se*
encontra* a* nível* da* inserção* dos* músculos* da* pata* de* ganso* –*
semitendinoso,* grácil* e* sartório.* Bursite* fortemente* associada* à*
artrose* do* joelho.* Doentes* referem* dor* a* nível* da* porção* mais*
interna*do*joelho*e*na*porção*súpero6medial*da*tíbia.*Tratamento*
inclui* alteração* dos* factores* de* risco,* dieta* no* caso* dos* doentes*
obesos,* fisioterapia* e* medicação* anti6inflamatória.* No* caso* de*
sintomatologia* crónica,* poderá* haver* necessidade* de* infiltração*
com*corticoides*locais.*
*
F. PATOLOGIA!DO!TORNOZELO!E!PÉ!
6 No* caso* das* crianças,* as* alterações* associadas* ao* pé* são* concordantes* com*
alterações*congénitas!
6 No* caso* dos* adultos,* entre* as* entidades* inflamatórias* mais* comuns* destacam6se:*
FASCEÍTE!DO!TENDÃO!DE!AQUILES*e*FASCEÍTE!PLANTAR!
• FASCEÍTE! DO! TENDÃO! DE! AQUILES! –! inflamação* que* ocorre* a*
nível* do* tendão* de* Aquiles,* podendo* estar* associado* a*
microtraumatismos* de* repetição* ou* a* doenças* sistémicas.*
Consoante* a* estrutura* inflamada* –* tensão,* peritendão* e* bolsa*
sinovial.* Ao* exame* objectivo,* a* dor* é* exacerbada* com* com* a*
dorsiflexão*e*a*flexão*plantar*do*pé.*!
o DOR!NA!REGIÃO!POSTERIOR!DO!CALCANHAR!–*
pode* ser* causada* por* ruptura* do* tendão* de*
Aquiles,* paratendinite* de* Aquiles,* deformidade*
de* Haglund* e* paratendinites* do* músculo* tibial*
posterior*e*fibulares.*!
o DOR! NA! REGIÃO! ABAIXO! DO! CALCANHAR! –!
pode*ser*causada*por*fasceíte*plantar*ou*celulite*
perióssea!
o DOR! DO! CALCANHAR! –! pode* ser* causada* por*
doenças*do*calcâneo*(Doença*de*Paget,*tumores*
ósseos* e* osteomielite)* ou* por* artrite* do*
complexo*articular*subtalar.!
TRATAMENTO:!depende*da*causa.**Rupturas*parciais*ou*totais*do*
tendão* de* Aquiles* podem* requerer* imobilização* e* cirurgia.* Em*
situações* inflamatórias,* pode6se* recorrer* a* AINEs,* tratamento*
por*ultra6sons,*fricção.*No*caso*de*bursite*ou*paratendinite*pode6
se*recorrer*a*hidrocortisona*injectável.**
*
• FASCEÍTE! PLANTAR*–*inflamação*que*ocorre*a*nível*da*inserção*
da* fáscia* plantar* a* nível* do* calcâneo.* As* principais* causas*
associadas* são:* microtraumatismos* de* repetição,* alterações*
estáticas* da* posição* ortostática,* obesidade* e* espondilartrite.* A*
nível*do*exame*objectivo*é*comum*o*doente*referir*dor*a*nível*da*
porção* medial* do* arco* plantar.* Doente* refere* que* a* dor* ocorre*
mais*de*manhã,*quando*tenta*pôr*o*pé*no*chão.*Nos*casos*mais*
graves,* os* doente* podem* revelar* alterações* mecânicas* do*
próprio*pé*–*alterações*na*pronação,*calcanhar*em*valgum*e*pé*
plano.*

ECD’s:* o* diagnóstico* é* CLÍNICO.* As* alterações* que* se* podem*
observar* a* nível* do* RX* são:* sinais* de* inflamação* crónica*
(entesófito*–*prolongamento*pela*cortical*óssea)*e*opacidade*das*
partes*moles.**
TRATAMENTO:* repouso,* controlo* das* alterações* funcionais*
através* de* ortóteses* e* cinesiterapia.* Pode6se* recorrer* a* terapia*
de*ultra6sons.**
*
RAQUIALGIAS!
6 Trata6se*do*sintoma*mais*comum*relativamente*à*patologia*músculo6esquelética*
6 As*regiões*mais*afectadas*da*coluna*vertebral*são*a*região*lombar*e*a*região*cervical.*
Dentro* destas,* as* porções* mais* afectadas* são* as* porções* mais* inferiores,* pois*
apresentam*um*menor*grau*de*mobilidade.**
6 Pode*ser*caracterizada*quanto*à*EVOLUÇÃO*TEMPORAL*em:*
o AGUDA* –* evolução* até* 4* semanas.* O* tempo* médio* de* recuperação* é* de*
cerca*de*1*mês.**
o SUB1AGUDA*–*evolução*entre*4*e*12*semanas*
o CRÓNICA* –* evolução* superior* a* 12* semanas.* Deve6se* ter* em* conta* que*
nestes* doentes* mais* do* que* a* dor* que* possa* existir,* torna6se* importante*
corrigir*as*alterações*funcionais*decorrentes*da*patologia.**
6 Quanto*às!CAUSAS*de*raquialgia*estas*podem6se*agrupar*em:**
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
A*causa*mais*frequente,*em*95%*dos*casos*dos*doentes,*é*a*CAUSA!MECÂNICA.*Os*
restantes*5%*são*representados*por*patologias*infecciosas,*tumorais,*metabólicas*e*
casos*de*dor*referida.**
6 HC! e! EO:* a* avaliação* inicial* através* da* história* clínica* e* do* exame* objectivo* é*
essencial* neste* tipo* de* patologias.* A* nível* da* história* existem* três* elementos* que*
são* importantes* excluir:* evidência* de* patologia* sistémica,* sinais* de* compromisso*
neurológico*e*alterações*psico6sociais*que*possam*exacerbar*a*dor*lombar.*
o SINAIS!DE!SUSPEITA!DA!PRESENÇA!DE!DOENÇA!SISTÉMICA*
• Idade*inferior*a*18*anos*e*superior*a*50*anos*

• Perda* de* peso* não* intencional* e* aparentemente*
inexplicável*
• Febre*
• Duração*da*sintomatologia*superior*a*1*mês*
• Sono*perturbado*pela*dor*
• Ausência*de*resposta*à*terapêutica*
• História*pregressa*de*neoplasia*
• História*pregressa*de*aneurisma*da*aorta*abdominal*
o Além*disso,*existem*alguns*sinais*que*podem*fazer*pensar*que*a*raquialgia*
terá*tendência*de*evoluir*para*a*cronicidade*–*alterações*psicológicas*pré6
existentes;* outros* tipos* de* dor* crónica;* insatisfação* profissional* e*
problemas*familiares.**
*
A*caracterização*da*sintomatologia*tem*a*maior*importância*na*recolha*da*história*
clínica,*permitindo*afunilar*as*várias*hipóteses*diagnósticas:*
o No* caso* das* mulheres* em* idade* pós6menopáusica,* uma* raquialgia* de*
aparecimento* súbito,* a* causa* mais* frequentes* é* a* compressão* do* disco*
intervertebral,* associado* a* fractura* do* corpo* vertebral,* provocado* por*
osteoporose*
o As* causas* não* mecânicas* –* inflamatórias* e* neoplásicas* –* dão,*
tendencialmente,*uma*maior*sintomatologia*durante*a*noite.*
o No* caso* das* situações* inflamatórias,* o* doente* pode* referir* que* acorda*
durante*a*noite*devido*à*elevada*intensidade*da*dor.*
*
Relativamente*ao*EXAME!OBJECTIVO,*este*raramente*permite*obter*um*diagnóstico*
específico.*Deve6se*ter*em*conta*os*seguintes*aspectos*durante*a*realização*do*EO:*
o INSPECÇÃO* DO* DORSO* E* POSTURA* –* o* doente* poderá* apresentar* uma*
escoliose*funcional*ou*escoliose*estrutural.*
• No*caso*da*ESCOLIOSE!ESTRUTURAL*–*é*secundaria*a*alterações*
estruturais*da*coluna*vertebral*
• No* caso* de* ESCOLIOSE! FUNCIONAL* –* normalmente* é* resultado*
de* um* espasmo* de* um* músculo* paravertebral* ou* de* uma*
alterações* estrutural/dimensão* assimétrica* dos* membros*
inferiores.* Os* espasmos* musculares* podem* levar* à* perda* da*
lordose*fisiológica.**
! Ao* realizar* a* flexão* da* coluna* vertebral,* a* escoliose* funcional*
desaparece*enquanto*que*a*estrutural*não.**
o AMPLITUDE* DE* MOVIMENTO* E* PALPAÇÃO* DA* COLUNA* VERTEBRAL* –* a*
existência* de* um* ponto* doloroso* é* sensível,* mas* não* é* específico* para* a*
existência* de* osteomielite* do* corpo* vertebral.* A* palpação* dolorosa* entre*
processos* espinhosos* pode* ser* indicativo* de* uma* espondilolistese.*
Alterações* da* amplitude* de* movimento* não* está* associada* a* nenhuma*
causa* específica* de* raquialgia.* No* entanto,* a* monitorização* desta* mesma*
amplitude*pode*servir*para*monitorização*da*terapêutica,*quando*instituída.*
o TESTE*DE*LASÉGUE*–*deve*ser*realizado*em*todos*os*doente*com*lombalgia.*
O* teste* pretende* a* existência* de* tensão* sobre* o* nervo* ciático,* devido* ao*
estiramento* das* raízes* do* mesmo* (L4* a* S3).* Teste* muito* sensível,* mas*
pouco*específico,*para*o*diagnóstico*de*hérnia*discal*L46L5*ou*L56S1.*Teste*
é*normalmente*negativo,*no*caso*de*estenose*medular.**

o PULSOS* PERIFÉRICOS* –* acompanhados* pela* avaliação* neurológica* dos*
membros* inferiores,* que* deve* incluir* a* avaliação* do* sistema* motor,*
presença* dos* reflexos* osteo6tendinosos* e* avaliação* dos* territórios* de*
sensibilidade.**
o PRESENÇA* DE* SINAIS* NÃO* ORGÂNICOS* OU* SINAIS* DE* WADELL* –* teste* de*
Laségue* negativo* quando* o* doente* se* encontra* distraído* durante* a*
realização*da*manobra;*reacção*exagerada*por*parte*do*doente*durante*a*
realização* do* EO;* perdas* de* sensibilidade* não* compatíveis* com* os*
dermátomos;* alterações* do* movimentos* durante* a* avaliação* do* sistema*
motor;* inconsistência* com* a* realização* de* actividades* espontâneas;* e* dor*
exacerbada*com*o*aumento*da*pressão*axial*
*
6 ECD’s:! a*realização*de*exames*de*imagem*raramente*está*indicado*no*caso*da*dor*
persistir*por*mais*de*4*semanas,*sendo*que*90%*dos*doentes*recuperam*das*queixas.*
As*indicações*para*requerer*exames*de*imagem*durante*este*período*são:*sintomas*
neurológicos*ou*elevada*suspeita*de*doença*sistémica.!
! As!alterações!anatómicas!relacionadas!com!as!alterações!degenerativas!estão!
presentes!mesmo!em!doentes!assintomáticos.!
o RX! –* apenas* se* não* existir* melhoria* clínica* ao* fim* de* 466* semanas* –*
pode* revelar:* tumor,* infecção,* instabilidade* vertebral* e*
espondilolistese.!
o TC! ou! RM! –! estão* indicados* no* caso* de* défices* neurológicos*
progressivos,* suspeita* alta* da* presença* de* infecção* ou* neoplasia;* e*
persistência*de*lombalgia*por*mais*de*12*semanas.!
o EXAMES! ANALÍTICOS! –! pode6se* recorrer* à* avaliação* de* parâmetros*
inflamatórios* –* PCR,* leucocitose* e* VS* –,* electroforese* de* urina* e*
proteínas*(no*caso*de*suspeita*de*neoplasia),*e*pesquisa*de*HLA6B27.!
o EMG! –! pode* ser* útil* na* avaliação* de* doentes* com* múltiplas*
radiculopatias* e* que* sejam* candidatos* a* cirurgia* e* na* avaliação* de*
doentes* que* apresentem* alterações* a* vários* níveis* no* exame* de*
imagem,* não* sendo* esta* alteração* compatível* com* a* clínica* dos*
doentes*em*questão.!
o CINTIGRAFIA!ÓSSEA!–!pouca*utilidade*na*avaliação*de*lombalgia.!
!
! REFERENCICAÇÃO!DE!UM!DOENTE!COM!LOMBALGIA!PARA!A!NEUROCIRURGIA!ou!
ORTOPEDIA:!
o SÍNDROME* DE* CAUDA* EQUINA* –* disfunção* urinária* e* intestinal,*
anestesia* em* sela* (anestesia* da* região* perineal)* e* alteração* da*
sensibilidade*e*força*dos*membros*inferiores*
o SUSPEITA*DE*COMPRESSÃO*DO*CANAL*MEDULAR*
o DÉFICE*NEUROLÓGICO*PROGRESSIVO*ou*GRAVE*
o DÉFICE*NEUROMOTOR*–*que*persiste*mesmo*após*4*a*6*semanas*de*
terapêutica*conservadora.*
o CIATALGIA* PERSISTENTE* –* ou* outros* défices* sensitivos* ou* perda* de*
reflexos* que* ocorrem* após* 4* a* 6* semanas* num* doente* com* teste* de*
Laségue*positivo.*
*
6 TRATAMENTO:!difere*consoante*o*tipo*de*lombalgia*que*pode*ser*agrupada*em:*

o LOMBALGIA! AGUDA*–*os*doentes*devem6se*manter*activos*e*continuar*a*
desempenhar* as* suas* AVD’s.* Não* está* recomendado* fisioterapia* ou*
realização* de* exercício* físico* nas* 2/3* semanas* iniciais.* Não* está*
recomendado*a*utilização*de*ortóteses*ou*recorrer*a*terapia*de*tracção.*
O*tratamento*farmacológico*deve*ser*realizado*apenas*para*alívio*da*dor,*
recorrendo6se* em* primeiro* lugar* ao* paracetamol* e* seguidamente* aos*
AINEs.*No*caso*dos*doentes*com*idade*inferior*a*65*anos,*poderá*recorrer6
se*a*relaxantes*musculares.*Nos*casos*de*dor*mais*grave*poderá*recorrer6
se*ao*uso*de*opióides.*
Não* é* recomendado* o* uso* de* glucocorticóides.* No* entanto,* no* caso* de*
falência* das* terapêuticas* supra6mencionadas* e* caso* haja* sintomas*
radiculares* agudos* graves* poderá* realizar6se* injecções* de* esteroides* no*
espaço*epidural.*
*
o LOMBALGIA!CRÓNICA!–!o*tratamento*nestes*casos*visa*o*alívio*da*dor*e*o*
restabelecimento*da*funcionalidade.*Deve6se*recorrer,*em*primeiro*lugar,*a*
uma*abordagem*conservadora*–*programa*de*reabilitação*multidisciplinar*
cujos* objectivos* são* a* perda* de* peso,* alterações* comportamentais,*
exercícios*de*curta*duração*que*envolvem*manipulação*e*mobilização.*Não*
estão*recomendados*o*uso*de*agentes*físicos*como*crioterapia,*diatermia*
ou*massoterapia.*
Qaunto* à* terapêutica* farmacológica,* está* recomendado* o* uso* de* AINEs,*
apenas* nas* fases* de* agudização,* e* de* opióides* fracos,* bem* como* de*
antidepressivos* noradrenérgicos* e* serotoninérgicos.* Não* está*
recomendado* o* uso* de* gabapentina.* Os* únicos* tratamento* invasivos*
recomendados* são:* estimulação* eléctrica* nervosa* por* via* percutânea*
(PENS)*e*neuroreflexoterapia.*
A* cirurgia* apenas* deve* ser* ponderada* apenas* após* 2* anos* de* recurso* e*
falência* das* terapias* conservadoras,* devendo* apenas* ser* realizada* em*
doente* criteriosamente* selecionados* e* que* apresentem,* no* máximo,* a*
afecção*de*dois*discos*intervertebrais.*
*
o SÍNDROME! DE! COMPRESSÃO! NERVOSA! –! os* doentes* que* apresentem*
sintomas*de*compressão*nervosa*devem*ser*tratados*durante*as*primeiras*
6*semanas,*tal*como*é*tratado*um*doente*com*lombalgia*aguda,*sendo*que*
90%*dos*doentes*apresentam*melhoria*da*sintomatologia.*
Deve6se* considerar* o* tratamento* cirúrgico* no* casos* em* que* se* verificam*
défices*neurológicos*graves*ou*de*agravamento*progressivo.*
!
DIAGNÓSTICO!DIFERENCIAL!DE!LOMBALGIA!
!
1. CAUSAS!MECÂNICAS!(95%)!
!
6 levam*a*alterações*morfológicas*a*nível*da*coluna*vertebral*
6 dor*aumenta*com*a*actividade*física*e*diminui*com*o*repouso*
*
! ESPONDILOSE!LOMBAR!
6 a*causa*mais*frequente*de*lombalgia*são*as*alterações*degenerativas*

6 verificam6se* alterações* hipertróficas* a* nível* dos* ossos,* sendo* mais* proeminentes*
nas*superfícies*articulares*
6 o*doente*refere*agravamento*da*dor*com*a*hiperextensão*e*lateralização*do*tronco**
6 EO:* associado* a* obesidade* e* doentes* com* hiperlordose.* Palpação* dolorosa* na*
região*paravertebral.*
6 ECD’s:* os* principais* sinais* de* degeneração* óssea* são* –* estreitamento* do* espaço*
articular,*presença*de*osteófitos*e*esclerose*subcondral*
*
! HÉRNIA!DISCAL!
6 devido* ao* enfraquecimento* do* anel* fibroso,* verifica6se* um* extravasamento* do*
núcleo*pulposo*que*ocorre*com*maior*frequência*póstero6lateralmente.*
6 A*sintomatologia*referida*pelo*doente*irá*variar*consoante*o*local*onde*se*verifica*a*
herniação.*Os*locais*mais*frequentemente*afectados*são*L4/L5*e*L5/S1.*Na*maioria*
dos*casos,*o*doente*refere*agravamento*da*dor*com*a*hiperflexão*do*tronco,*rigidez*
nos* movimentos,* dificuldade* na* marcha,* alterações* da* sensibilidade* e* fraqueza*
muscular*
6 EO:* pode* não* se* verificar* alterações* OU* pode* apresentar* um* teste* de* Laségue*
positivo*com*alterações*da*força*muscular,*diminuição*da*sensibilidade*e*diminuição*
ou*ausência*dos*reflexos*osteo6tendinosos.*
6 ECD’s:! as* alterações* a* nível* dos* discos* intervertebrais* podem* ocorrer* mesmo* em*
pessoas* assintomáticas.* A* nível* do* RX* observam6se* sinais* indirectos* de* patologia*
discal,* nomeadamente* ar* no* espaço* interarticular.* Para* melhor* estudar* o* disco*
deve6se* recorrer* a* uma* RM.* A* TC* é* utilizada* no* estudo* mais* detalhado* das*
estruturas*ósseas.!
!
! SÍNDROME!DE!CAUDA!EQUINA!
6 trata6se*de*uma*EMERGÊNCIA*CIRÚRGICA*
6 ocorre* no* caso* das* herniações* ocorrerem* na* linha* média,* levando* a* uma*
compressão*da*própria*medula*espinhal*
6 HC! e! EO:* a* sintomatologia* apresentada* pelo* doente* pode* ser* muito* variada* –*
anestesia* em* sela* (devido* à* afecção* das* raízes* de* S2* e* S3),* disfunção* intestinal* e*
vesical* (podendo* cursar* com* situações* de* incontinência* ou* retenção),* ciatalgia*
bilateral*e*alterações*a*nível*da*marcha*devido*a*aumento*da*fraqueza*dos*membros*
inferiores.*
6 ECD’s:*avaliação*é*feita*por*RM.*
*
! ESTENOSE!MEDULAR!
6 define6se* como* o* estreitamento* do* canal* medular,* dos* recessos* laterais* e* dos*
foramenes* intervertebrais,* levando* à* compressão* dos* nervos* da* região* lombo6
sagrada.**
6 As*principais*causas*de*estenose*medular*são*as*alterações*degenerativas*da*coluna*
vertebral* que* culminam* na* herniação* dos* discos* intervertebrais,* presença* de*
osteófitos*na*região*interarticular*e*hipertrofia*dos*ligamentos*amarelos.**
6 O* sintoma* mais* relevante* da* estenose* medular* é* a* pseudoclaudicação! ou!
claudicação! neurológica,* sendo* que* a* afecção* dos* membros* inferiores* é* bilateral.*
Outros*sintomas*incluem*fraqueza*e*parestesias*na*região*glútea,*coxas*e*pernas.*Os*
sintomas* são* agravados* na* posição* ortostática* ou* durante* a* marcha,* sendo*
aliviados*quando*o*doente*se*deita*ou*quando*realiza*a*flexão*do*tronco*(devido*ao*
aumento*do*diâmetro*do*cabal*vertebral).**

6 ECD’s:*a*avaliação*deve*ser*feita*através*de*RM.*!
*
2. CAUSAS!NÃO1MECÂNICAS!(5%)!
!
! NEOPLASIA!
6 mais*frequente*a*partir*dos*60*anos*de*idade*
6 De*uma*forma*geral,*é*mais*frequente*neoplasia*secundária*(metásteses)*da*coluna*
vertebral* do* que* neoplasia* primária.* No* entanto,* a* neoplasia* mais* frequente* é* o*
mieloma*múltiplo*seguido*das*metásteses*vertebrais.*
6 As*metásteses*vertebrais*provém*de*neoplasias*primárias*que*se*podem*encontrar*
nos*seguintes*órgãos:*próstata,*mama,*pulmão,*tiroide,*rim,*cólon,*colo*do*útero*e*
bexiga.*
6 HC!e!EO:!doente*refere*lombalgia*com,*pelo*menos,*1*mês*de*evolução,*de*carácter*
difuso,*agravamento*nocturno,*sem*posição*de*alívio*e*que*não*responde*nem*aos*
AINEs*nem*a*outros*analgésicos.**Além*disso,*refere*astenia,*perda*de*peso*e*pode*
apresentar*sintomas*concordantes*com*síndrome*da*cauda*equina,*radiculopatia*e*
paraplegia.!
6 ECD’s:! a* nível* do* RX* pode6se* observar* um* espectro* que* vai* pode* passar* por*
osteopenia,* lesões* osteolíticas* e* fracturas.* A* nível* laboratorial* pode* verificar6se*
aumento* da* VS,* anemia,* hipercalcémia,* hipercalcúria,* presença* de* picos*
monoclonaos*na*electroforese*das*proteínas*séricas*e*proteinúria*de*Bence6Jones.*!
A*cintigrafia*óssea*poderá*ser*útil*dependendo*do*tipo*de*neoplasia.*Relativamente*
ao* mielograma* e* biopsia* óssea,* poderá* verificar6se* plasmócitos* atípicos* ou*
plasmocitose*(valor*absoluto*superior*a*10%*do*hematócrito)*
*
! INFECÇÃO!OSTEOARTICULAR!
6 ocorre* com* maior* frequência* na* porção* anterior* do* disco* intervertebral,* cursando*
com*um*quadro*de*espondilodiscite*
6 os* agentes* mais* frequentes* são:* Mycobacterium, tuberculosis,, Brucella,,
Staphylococcus,aureus,e,Staphylococcus,epidermidis.**
6 HC! e! EO:* a* história* que* o* doente* refere* é* muito* semelhante* à* história* que* cursa*
com* uma* neoplasia* da* coluna* vertebral* –* lombalgia* com,* pelo* menos,* 1* mês* de*
duração,* de* agravamento* progressivo,* sem* posição* de* alívio* e* de* predomínio*
nocturno.*Um*dos*sintomas,*que*não*ocorre*em*todos*os*doentes,*que*pode*ajudar*
na*determinação*do*agente*infeccioso*é*a*FEBRE:*
• Febre*de*carácter*ondulante,*2/3*dias*de*febre*alternados*
por*4/5*dias*em*apirexia*–,Brucella*
• Febre* de* carácter* vespertino,* cursando* com* suores*
nocturnos*–*Mycobacterium,tuberculosis*
• Períodos* de* febre* com* picos* de* temperatura* muito*
elevados* –* Staphylococcus, aureus* e* Staphylococcus,
epidermidis*
6 ECD’s:* numa* primeira* instância* devem* ser* realizadas* hemoculturas* e* uroculturas.*
Caso*não*seja*possível*isolar*o*agente,*nalguns*casos*recorre6se*à*colheita*directa*de*
material*a*nível*do*foco*infeccioso.*
*
! ESPONDILARTRITE!

6 alteração*que*cursa*com*dor*de*carácter*inflamatório*–*aumenta*com*o*repouso*e*
diminui* com* o* movimento,* sendo* acompanhada* com* rigidez* articular* matinal*
superior*a*30*minutos.*
6 O*diagnóstico*clínico*depreende*a*presença*de*uma*das*seguintes*situações:*
o Lombalgia*de*carácter*inflamatório*
OU!
o Patologia* inflamatória* de* carácter* assimétrico* e* com* envolvimento*
preferencial*dos*membros*inferiores*
E!
o Um* ou* mais* dos* seguintes* sintomas:* psoríase,* doença* inflamatória*
intestinal,*dor*na*região*glútea,*entesopatia*(mais*frequente*no*tendão*de*
Aquiles*e*na*fáscia*plantar)*e*sacroileíte*(mais*comum*na*porção*inferior*da*
articulação)**
6 HC!e!EO:*além*da*dor*de*carácter*inflamatório,*o*doente*refere*que*acorda*durante*
a*segunda*metade*do*sono.**
*
! DOENÇA!VISCERAL!
6 nestes* casos,* a* dor* não* está* relacionada* com* o* exercício* ou* repouso,* havendo*
liberdade*de*movimento*da*própria*coluna*vertebral*
6 caso*haja*envolvimento*de*dermátomo,*este*corresponde*ao*dermátomo*do*órgão*
envolvido*–*DOR!REFERIDA*
6 O* exemplo* mais* frequente* de* dor* lombar* associada* a* doença* visceral* é* a*
DISSECÇÃO*DA*AORTA*ABDOMINAL*
*
*

Reumatologia

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CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 10*

CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 11*

CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 12*

CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 13*

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CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 22*

CHRISTOPHER*SAUNDERS*** EMC*I|*REUMATOLOGIA*|*4ºANO** 23*

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