Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian/Anamnesis
Salah satu keterampilan yang paling penting saat berhadapan dengan klien, apalagi
klien lansia, adalah kemampuan anamnesis dan melakukan pemeriksaan fisik.
Ketidakmampuan dalam mencari informasi ketika meng-anamnesis klien menegakkan
kebutuhan atau diagnosis keperawatan secara tepat. Kesalahan mendiagnosis juga berarti
kesalahan melakukan intervensi secara tepat. Perlu diingat bahwa keterampilan anamnesis
sudah memenuhi 70% dalam penegakan diagnosis. Beberapa hal yang perlu dipersiapkan
ketika melakukan anamnesis kepada klien adalah:
a. Identitas klien. Sebelum memulai anamnesis, pastikan bahwa identitasnya
sesuai dengan catatan medis, guna menghindari kesalahan berakibat fatal karena
melakukan tindakan kepada orang yang salah. Perawat hendaknya memperkenalkan
diri, sehingga terbentuk hubungan yang baik dan saling percaya yang akan mendasari
hubungan terapeutik selanjutnya antara perawat dank lien dalam asuhan keperawatan.
b. Privasi. Klien yang berhadapan dengan anda merupakan orang terpenting ssaat
itu. Oleh karena itu, pastikan bahwa anamnesis dilakukan di tempat yang tertutup dan
kerahasian klien terjaga. Terlebih ketika perawat melakukan pemeriksaan fisik pada
bagian tertentu.
c. Pendamping. hadirkan pendamping klien. Hal itu dibutuhkan untuk
menghindari hal-hal yang mungkin kurang baik untuk klien dan juga untuk perawat
ketika klien berlainan jenis kelamin. Selain itu, pendamping klien juga bisa membantu
memperjelas informasi yang dibutuhkan, terutama klien lansia yang susah diajak
berkomunikasi.
d. Aseptic dan disifeksi. Tangan perawat adalah perantara penularan kuman dari
satu klien ke klien yang lain. Untuk itu, sebaiknya perawat mencuci tangan sebelum
atau sesudah memeriksa seorang klien agar tidak terjadi infeksi silang (cross infection).
Langkah-langkah pada saat melakukan pengkajian dengan anamnesis sebagai
berikut:
a. Perawat membuka dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dan lama
anamnesis.
b. Berikan waktu yang cukup kepada klien untuk menjawab, berkaitan dengan
kemunduran kemampuan merespons verbal.
c. Gunakan kata yang tidak asing bagi klien sesuian dengan latar belakang
sosiokulturalnya.
d. Gunakan pertanyaan yang pendek dan jelas karena klien lansia kesulitan dalam
berpikir abstrak.
e. Perawat dapat memperlihatkan dukungan dan perhatian dengan memberikan
respons nonverbal seperti kontak mata secara langsung, duduk, dan menyentuh
pasien.
f. Perawat harus cermat daalam mengidentifikasi tanda-tanda kkepribadian klien dan
distres yang ada.
g. Perawat tidak boleh berasumsi bahwa klien memahami tujuan anamnesis.
h. Perawat harus memerhatikan respons klien dengan cermat mendengarkan dan tetap
mengobservasi.
i. Tempat anamnesis tidak boleh merupakan tempat baru dana sing bagi klien.
j. Lingkungan dan kursi harus dibuat senyaman mungkin.
k. Lingkungan harus dimodifikasi sesuai dengan kondisi lansia yang sensitive
terhadap suara yang berfrekuensi tinggi atau perubahan kemampuan penglihatan.
l. Perawat harus mengonsultasikan hasil wawancara kepada keluarga klien atau orang
lain yang sangat mengenal klien.
m. Memerhatikan kondisi fisik klien pada waktu anamnesis.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, baik secara infeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi. Beberapa tes khusus mungkin diperlukan, seperti tes neurologi.
Pemeriksaan fisik ini dilakukan secara head to toe (kepala ke kaki) dan review of sistem
(sistem tubuh).
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan: (1) mengumpulkan
data dasar tentang kesehatan klien; (2) menambah, mengonfirmasi, atau menyangkal
data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan; (3) mengonfirmasi dan
mengidentifikasi diagnosis keperawatan; (4) membuat penilaian klinis tentang
perubahan status kesehatan klien dan penatalaksaan; (5) mengevaluasi hasil fisiologis
dari asuhan.
Pemeriksaan fisik memiliki manfaat, baik bagi perawat sendiri maupun bagi
profesi kesehatan lain, di antaranya: (1) sebagai data untuk membantu perawat dalam
menegakan diagnosis keperawatan; (2) mengetahui masalah kesehatan yang dialami
klien; (3) sebagai dasar memilih intervensi keperawatan yang tepat; (4) sebagai data
untuk mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Berikut ini aspek pemeriksaan fisik yang perlu dikaji:
a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. GCS
3. TTV
4. BB & TB
5. Bagaimana postur tulang belakang lansia: (1) Tegap (2) membungkuk (3)
kifosis (4) scoliosis (5) lordosis
6. Keluhan
b. Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif)
1. Compos mentis (kesadaran penuh).
2. Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya).
3. Sommnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien tampak mengantuk,
selalu ingin tidur, tidak responsive terhadap rangsangan ringan tetapi masih
responsif terhadap rangsangan kuat).
4. Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit
respons terhadap rangssangan yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih
positif).
5. Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apa pun, refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada).
6. Derilium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau, dan salah
persepsi terhadap rangsangan).
c. Penilaian kuantitatif
Diukur melalui gcs (Glasgow coma scale):
1. Membuka Mata /Eye Movement (E)
2. Respon Verbal (V)
3. Respon motoric (M)
d. Indeks massa tubuh
1. Berat Badan (kg)
2. BMI :
TB (m) x TB (m)
Normal : pria (20,1 – 25,0)
Wanita (18,7 – 23,8)
Klasifikasi nilai:
Kurang : <18,5
Normal : 18,5 – 24,9
Berlebih : 25 – 29,9
Obesitas : >30
e. Head to toe
1. Kepala:
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :……………………………..
a. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikhterik/tidak
strabismus : ya/tidak
penglihatan : kabur/tidak
peradangan : ya/tidak
katarak : ya/tidak
penggunaan kacamata : ya/tidak
keluhan : ya/tidak
jika ya, jelaskan :…………........................
b. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : …………………………..
c. Mulut, Tenggorokan, dan Telinga
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
Kebersihan telinga : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan :………………….
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………….
2. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
Keluhan : ………………………….
3. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest
Retraksi : ya/tidak
Suara napas : vesikuler/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :…………………
4. Abdomen
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung :ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : …. Kali/menit
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :……………….
5. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :…………..
6. Ekstremitas
Kekuatan otot (skala 1-5)
Kekuatan otot
0: lumpuh
1: ada kontraksi
2: melawan grafitasi dengan sokongan
3: melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4: melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5: melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan :…………………..
Tremor : ya/tidak
Edema : ya/tidak
Penggunaan alat bantu :ya/tidak, jenis :………….
Nyeri persendian : ya/tidak
Paralysis : ya/tidak
Refleks :
o Kanan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
7. Integument
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembapan : kering/lembab
Lesi/luka : ya/tidak
Perubahan tekstur : ya/tidak
Gangguan pada kulit : ya/tidak
Jelaskan :……………….
3. Pengkajian status fungsional
Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penetuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan pemilihan intervensi yang
tepat. Pengkajian status fungsional ini melakukan pemeriksaan dengan instrrumen
tertentu untuk membuat penilaian secara objektif. Instrument yang biasa digunakan
dalam pengkajian status fungsional adalah indeks kats, barthel indeks, dan Sullivan
indeks katz. Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada
lansia dan penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi,
yaitu mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan, yang hasilnya
untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri/dilakukan sendiri atau
tergantung).
A. Indeks katz
1. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
2. Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
3. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
4. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
5. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan.
6. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
7. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
B. Barthel indeks
NO. Kriteria Dengan Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10
2. Aktivitas ke toilet 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
TOTAL 100
Penilaian :
0-20 : ketergantungan
100 : mandiri
Jumlah
Keterangan :
Nilai :
Jumlah
Interpretasi
salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakn berat
b. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Mini-mental state exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek
kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat
kembali, dan bahasa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melengkapi dan menilai,
tetapi idak dapat digunakan untuk tujuan diagnostic, namun berguna untuk
mengkaji kemajuan klien.
1. Orientasi 5 Menyebutkan
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. Orientasi 5 Di mana sekarang kita berada?
Negara
Provinsi
Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada
Regristasi 3
klien, menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3. Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari
kalkulasi 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5
tingkat
1. 100, 92, …, …, …
4. Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan
objek pada point 3.
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5. Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut).
1. Jendela
2. Jam dinding
3. Tv
Meminta klien untuk mengulang kata
berikut “tanpa, jika, dan, atau, tetapi”.
Klien menjawab jika, dan, atau,
tetapi.
Total 30
Skor :
24-30 : normal
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagaia di mana saya tidak dapat menghadipnya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya meras benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya hanya kegagalan
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
Total
Interpretasi :
Total
Intepretasi :
Spiritual adalah keyakinan dalam hubunganya dengan yang maha kuasa dan maha
pencipta, sebagai contoh orang yang percaya kepada allah sebagaipencipta atau sebagai maha
kuasa. Spiritualitas mengandung pengertian hubungan manusia dengan tuhannya dengan
mengunakan instrument (medium) salat, puasa, zakat, haji, doa, dan sebagainya (Hawari,
2002).
Menurut Burkhardt (dalam hamid, 2000) spiritualis meliputi aspek sebagai berikut: (1)
berhubungan dengan sesuatu yang tidak diketahui atau ketidakpastiin dalam kehidupan; (2)
menemukan arti dan tujuan hidup; (3) menyadari kemampuan untuk menggunakan sumber dan
kekuatan dalam diri sendiri; (4) mempunyai perasaan keterikatan denagn diri sendiri dan
dengan yang maha tinggi.
Spiritual memiliki konsep dua dimensi, yaitu dimensi vertikal dan dimensi horizontal.
Dimensi vertikal adalah hubungan dengan tuhan yang maha tinggi yang yang menuntun
kehidupan seseorang, sedangkan dimensi horizontal adalah hubungan seseorang dengan diri
sendiri, dengan orang lain, dan dengan lingkungan.terdapat hubungan yang terus-menerus
antara dua dimensi tersebut (Hawari, 2002).
Dimensi spiritual menjadi bagian yang komperhensif dalam kehidupan manusia karena
setiap individu pasti memiliki aspek spiritual, walaupun denagn tingkat pengalaman yang
berbeda-beda berdasarkan nilai dan keyakinan yang mereka percaya. Setiap pase pada setiap
perkembangan individu menunjukan perbedaan tingkat atau pengalaman spiritual yang
berbeda (Hamid, 2000).
Ketepatan waktu pengkajian merupakan hal yang peinting, yaitu setelah dilakukan
setelah pengkajian aspek psikososial pasien. Pengkajian aspek spiritual memerlukan hubungan
interpersonal yang baaik dengan pasien. Oleh karena itu, pengkajian sebaiknya dilakukan
setelah perawat dapat membentuk hubungan ynag baik dengan pasien atau dengan orang
terdekat pasien, atau perawat telah merasa nyaman untuk membicarakannya. Pengkajian yang
diperlukan meliputi :
a. Pengkajian data subjektif. Pedoman pengkajian ini disusun oleh stoll (dalam kozier,
2005), yang mencakup konsep ketuhanan, sumber kekuatan dan harapan, praktik agama
dan ritual, dan hubungan antara keyakinan spiritual dan kondisi kesehetan.
b. Pengkajian data objektif. Pengkajian data objektif dilakukan melalui pengkajian klinik
yang meliputi pengkajian afek dan sikap, perilaku, verbalisasi, hubungan interpersonal,
dan lingkungan. Pengkajian data objektif terutama dilakukan melalui observasi.
Pengkajian tersebut meliputi :
1. Afek dan sikap. Apakah pasien tampak kesepian, depresi, marah, cemas, agitas,
apatis, atau preokupasi?
2. Perilaku. Apakah pasien tampak berdoa sebelum makan, membaca kitab suci atau
buku keagamaan ? apakah pasien sering mengeluh, tidak dapat tidur, bermimpi
buruk, dan berbagai bentuk gangguan tidur lainnya, serta bercanda yang tidak sesuai
atau mengekspresikan kemarahnnya terhadap agama?
3. Verbalisai. Apakah asien menyebut tuhan, doa, rumah ibadah, atau topik
keagamaan lainnya? Apakah pasien pernah minta untuk dikunjungi oleh pemuka
agama? Apakah pasien mengekspresikan rasa takutnya terhadap kematian?
4. Hubungan interpersonal. Siapa pengunjung pasien? Bagaimana pasien berespons
terhadap pengunjung? Apakah pemuka agama datang mengunjungi pasien?
Bagaimana pasien berhubungan dengan pasien lain dan juga dengan perawat?
5. Lingkungan. Apakah pasien membwa kitab suci atau perlengkapan ibadah lainnya?
Apakah pasien menerima kiriman tanda simpati dari unsur keagamaan dan apakah
pasien memakai tanda keagamaan?
Pengkajian fungsi sosial ini lebih ditekankan pada hubungan lansia dengan
keluarga sebagai peran sentralnya dan informasi tentang jaringan pendukung. Hal ini
penting dilakukan karena perawatan jangaka panjang membutuhkan dukungan fisik dan
emosional dari keluarga. Pengkajian aspek fungsi sosial dapat dilakukan dengan
menggunakan alat skrining singkat untuk mengkaji fungsi sosial lanjut usia, yaiitu
APGAR Keluarga (Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve). Instrument
APGAR adalah :
a. Saya puas bisa kembali pada keluaraga saya yang ada untuk membantu pada waktu
sesuatau menyusahkan saya (adaptasi).
b. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya (hubungan).
c. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan).
d. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih. Atau mencintai (afek).
e. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian : pertanyaan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin1), hampir tidak
pernah (poin 0).
Berikut ini beberapa rencana intervensi pada diagnosis keperawatan yang biasa terjadi
pada klien lansia, baik dari aspek fisik/biologi, maupun aspek psikososial dan spiritual
(Herdman T.H., 2012 dan Wikinson J.M., 2007).
NOC NIC
NOC NIC
NOC: Self Care: Activity of Daily NIC: Self care Assistance: ADLS
Livings (ADLs) 1. Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor kenutuhan klien untuk
selama 2x24 jam defisit perawatan klien alat-alat bantu yang dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil: untuk kebersihan diri,
1. Klien terbebas dari bau badan berpakaian, berhias, toileting, dan
makan.
2. Menyatakan kenyamanan 3. Sediakan bantuan sampai klien
terhadap kemampuan untuk mampu secara utuh melakukan
emlakukan ADLs self-care.
3. Dapat melakukan ADLs dengan 4. Dorong klien melakukan
bantuan. aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong utnuk melakukan secara
mandiri, tetapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, dan
memberikan bantuan hanya jik
klien tidak mampu
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC NIC
NOC NIC
NOC NIC
NOC NIC
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko:
a. Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan mental.
b. Eksternal: Lingkungan.
NOC NIC
NOC NIC
NOC NIC
Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping, dukungan sosial tidak adekuatyang dibentuk dari
karakteristik atau hubungan.
NOC NIC
Risiko kesendirian
NOC NIC