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• Administrar un enema.
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a que el funcionamiento del intestino depende del equilibrio de
distintos factores, los patrones y hábitos de eliminación varían entre
los individuos.
BOCA
La digestión empieza en la boca, donde tiene lugar la
descomposición mecánica y química de los nutrientes. Los
dientes comienzan por la masticación de los alimentos y los
deshacen hasta un tamaño adecuado para tragarlos. Las
secreciones salivares contienen enzimas, como la ptialina, que
inicia la digestión de algunos elementos de la comida. La saliva
diluye y ablanda el bolo alimentario en la boca, para facilitar la
deglución.
ESÓFAGO
El alimento entra en la parte alta del esófago, pasando a través
del esfínter esofágico superior, que es un músculo circular, que
evita la entrada de aire al esófago y el reflujo de la comida
(movimiento inverso) hacia la tráquea. El bolo de comida
desciende por el esófago, unos 25 cm, aproximadamente. El
alimento es empujado a través de él por un peristaltismo lento,
producido por contracciones y relajaciones alternas e
involuntarias del músculo liso. A la vez que una parte del esófago
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se contrae por encima del bolo alimentario, el músculo circular
situado por debajo (o enfrente), se relaja. Esta contracción-
relajación alterna del músculo liso propulsa el alimento hacia la
siguiente onda.
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Figura 45.2 Ondas segmentarias y
peristálticas.
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ESTÓMAGO
En el estómago, la comida es almacenada temporalmente y
deshecha, mecánica y químicamente, para la digestión y la
absorción (Capítulo 43). El estómago secreta ácido clorhídrico
(ClH), moco, enzima, pepsina y factor intrínseco. La
concentración de ClH influye sobre la acidez gástrica y el
equilibrio ácido-base del organismo (Capítulo 40) y ayuda a
mezclar y deshacer la comida. Las prostaglandinas participan en
la producción del moco, que protege la mucosa gástrica de la
actividad del ácido y las enzimas. La pepsina digiere las
proteínas, si bien la digestión gástrica no es muy notable. El
factor intrínseco es el componente esencial necesario para la
absorción de la vitamina B12 en el intestino y secundariamente
para la formación normal de glóbulos rojos. La falta de este factor
intrínseco da lugar a una anemia perniciosa.
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INTESTINO DELGADO
Durante la digestión normal, el quimo abandona el estómago y
entra en el intestino delgado. El intestino delgado es un tubo de
2,5 cm de diámetro y 6 m de largo. Se divide en 3 zonas:
duodeno, yeyuno e íleon. El quimo se mezcla con las enzimas
digestivas (p. ej., bilis y amilasas) mientras circula a través del
intestino delgado. La segmentación (movimientos alternativos de
contracción y relajación del músculo liso) agita el quimo y
posteriormente deshace los alimentos para digerirlos (Figura
45.2). Estas contracciones alternas se dan unas 12 veces por
minuto. Mientras el quimo se mezcla, los movimientos
peristálticos de progresión cesan temporalmente permitiendo la
absorción. El quimo se traslada lentamente a través del intestino
delgado para permitir la absorción de los nutrientes y los
electrólitos.
INTESTINO GRUESO
El tracto GI bajo se denomina intestino grueso (colon) porque
tiene un diámetro superior al del intestino delgado. Sin embargo,
su longitud de 1 a 1,8 m es mucho menor. El intestino grueso se
divide en ciego, colon y recto (Figura 45.3). Es el responsable de
la absorción de agua y es el órgano principal de la eliminación
intestinal.
Ciego.
El quimo no absorbido penetra en el intestino grueso, en el
ciego, atravesando la válvula ileocecal. Esta válvula consiste en
una capa muscular circular que evita que el contenido del colon
produzca regurgitación y sea devuelto al intestino delgado.
Localizado al final del ciego se encuentra el apéndice. La
inflamación de esta zona puede ocasionar una obstrucción y dar
lugar a una apendicitis.
Colon.
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Aunque el quimo llega al colon diluido, el volumen de agua se
reduce mientras el quimo se desplaza a través de aquel. El
colon se divide en ascendente, transverso, descendente y colon
sigmoide. El colon está constituido por tejido muscular, el cual
le permite adaptarse y, de esta manera, eliminar grandes
cantidades de desechos.
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El colon puede absorber, en 24 horas, una importante cantidad
de agua que puede llegar hasta 2,5 l. Por término medio, se
absorben diariamente, 55 mEq de sodio y 23 mEq de cloro. La
cantidad de agua absorbida del quimo, depende de la velocidad
a que se desplaza el contenido del colon.Normalmente el quimo
es una masa bien formada y blanda. Si la velocidad de las
contracciones peristálticas es demasiado rápida, el agua tiene
menos tiempo para ser absorbida y los desechos son más
líquidos. Si las contracciones peristálticas reducen la frecuencia,
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el agua sigue siendo absorbida y se forman masas duras de
desechos, que dan lugar a estreñimiento.
Recto.
Los productos de desecho que alcanzan el colon sigmoide, se
denominan heces. El colon sigmoide almacena las heces hasta
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el momento de la defecación. El recto es la parte final del tracto
GI. Su longitud varía de acuerdo con la edad:
2,5 a 3,8 cm
Niños pequeños
5 cm
7,5 cm
10 cm
Adultos
15 a 20 cm
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glotis cerrada (aguantar la respiración durante el esfuerzo).
Dado que la maniobra de Valsalva puede ocasionar cambios en
la frecuencia y el ritmo cardíacos, está contraindicada en
algunos clientes, como los que han tenido problemas
cardiológicos.
Edad.
Durante la vida aparecen cambios en el desarrollo que afectan
a la eliminación. Un niño tiene una capacidad gástrica pequeña
y una menor secreción de enzimas digestivas. Algunos
alimentos, como los almidones complejos, son mal tolerados. La
comida circula rápidamente por el tracto intestinal del niño,
debido a un peristaltismo rápido. El niño es incapaz de controlar
la defecación por la falta de desarrollo neuromuscular. Este
desarrollo no aparece normalmente hasta los 2 o 3 años de
edad. Durante la adolescencia hay un rápido crecimiento del
intestino grueso. La secreción de ClH se incrementa,
particularmente en los niños. Es típico que los adolescentes
coman más cantidad. Los ancianos experimentan a menudo
cambios en el sistema GI, que alteran la digestión y la
eliminación ((Ebersole y Hess, 1998). Estos cambios en el tracto
GI que aparecen con la edad, están descritos en la Tabla 45.1.
Infección.
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Algunos estudios sugieren que la etiología del 95% de úlceras
duodenales pueden estar relacionadas con la infección por la
bacteria Helicobacter pylori (Ciociola et al, 1999). Estas úlceras
son tratadas con antibióticos con resultados satisfactorios.
Cambios
Causas
Boca
Esófago
Estómago
Disminución de:
Secreción ácida
Actividad motora
Engrosamiento de la mucosa
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Intestino delgado
Intestino grueso
Debilidad muscular
Estreñimiento
Hígado
Dieta.
El tipo de alimentación de las personas influye en la
eliminación. Una alimentación diaria equilibrada ayuda a
mantener un ritmo regular del peristaltismo del colon. La fibra,
residuo no digerible de la dieta, proporciona el volumen de la
materia fecal. Los alimentos que forman volumen también
absorben líquidos con lo cual se incrementa la masa fecal. Las
paredes intestinales se contraen dando lugar al peristaltismo
que inicia el reflejo de la defecación. Normalmente, el intestino
inmaduro del niño no tolera los alimentos que contienen fibra
hasta al cabo de varios meses de edad. Con la estimulación del
peristaltismo, la masa de alimentos discurre rápidamente por
los intestinos manteniendo las heces blandas (Ouellet, 1996).
Los siguientes alimentos, más conocidos como formadores de
masa, contienen una elevada cantidad de fibra (Clark, 1998):
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Verduras (espinacas, coles, repollos)
Ingesta de líquidos.
Una inadecuada ingesta de líquidos o la aparición de
alteraciones que dan lugar a una pérdida de ellos (como el
vómito), afecta la característica de las heces. El líquido disuelve
el contenido intestinal, facilitando su paso a través del colon.
Una reducción en la ingesta de líquidos retarda el paso de los
alimentos a través del intestino y puede dar lugar a un
endurecimiento del contenido fecal. Un adulto debería beber de
6 a 8 vasos (1400–2000 ml) de líquido diario. El incremento en
la ingesta de líquidos y zumo de frutas, reblandece las heces e
incrementa el peristaltismo.Una ingesta abundante de leche o
derivados puede reducir el peristaltismo en algunos individuos y
ocasionar estreñimiento (Anti et al, 1998).
Actividad física.
La actividad física estimula el peristaltismo, mientras que la
inmovilización lo deprime. Es recomendable que cuando
empieza a resolverse una enfermedad se camine lo antes
posible, y lo mismo respecto a después de la cirugía, para
contribuir al mantenimiento del peristaltismo y la eliminación
normal. Es importante el mantenimiento del tono de los
músculos esqueléticos, que actúan durante la defecación. La
afectación de los músculos abdominales y del suelo pélvico
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altera la capacidad de incrementar la presión intraabdominal y
el control del esfínter externo. El tono muscular se puede alterar
o perder como consecuencia de una enfermedad de evolución
prolongada o una enfermedad neurológica que altera la
transmisión nerviosa.
Factores psicológicos.
Un prolongado estrés emocional puede alterar la función de casi
todos los sistemas corporales (Capítulo 30). Si un individuo se
vuelve ansioso, miedoso o malhumorado, se inicia una
respuesta que permite al organismo restaurar las defensas. El
proceso digestivo se acelera y se incrementa el peristaltismo
para proporcionar los nutrientes necesarios para la defensa.
Los efectos secundarios de un peristaltismo aumentado, son la
diarrea y la distensión gaseosa. Si un individuo padece una
depresión, el sistema nervioso autónomo reduce sus impulsos y
el peristaltismo puede disminuir.Determinado número de
enfermedades del tracto GI pueden asociarse con el estrés.
Estas alteraciones incluyen la colitis ulcerosa, las úlceras
gástricas y duodenales, y la enfermedad de Crohn. A pesar
de los repetidos estudios, no se ha podido demostrar el mito de
que los clientes con estas enfermedades tienen una situación
psicopatológica subyacente.
Hábitos personales.
Los hábitos personales de eliminación influyen en la función
intestinal. A la mayoría de individuos les beneficia el hecho de
poder utilizar sus propios lavabos en el momento más efectivo y
conveniente para ellos. Una forma de trabajo ajetreada puede
inducir al individuo a no responder apropiadamente a la
urgencia defecatoria, alterando los hábitos regulares y
causando posibles alteraciones como estreñimiento. Las
personas deberían conocer el mejor momento para la
eliminación. El reflejo gastrocólico que inicia la defecación, se
estimula más fácilmente después de las comidas.
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Posición durante la defecación.
La flexión es la posición normal durante la defecación. Los
inodoros modernos están diseñados para facilitar esta postura,
haciendo que la persona se flexione hacia delante, contraiga los
músculos y ejerza una presión intraabdominal. Para el cliente
que está inmovilizado en cama la defecación es habitualmente
difícil. En la posición de decúbito supino es imposible contraer
los músculos utilizados durante la defecación. Si la enfermedad
del cliente lo permite, se puede ayudarle levantando la
cabecera de la cama o procurando que adopte una posición
sentada en la cuña; todo ello aumenta la capacidad de defecar.
Dolor.
Habitualmente el acto de la defecación no es doloroso. Sin
embargo, determinadas situaciones como, las hemorroides, la
cirugía rectal, las fístulas rectales y la cirugía abdominal pueden
desencadenar molestias. En estos casos, es frecuente que el
cliente no obedezca el reflejo de la defecación para evitar el
dolor. El estreñimiento es el problema habitual de los individuos
que tienen dolor durante la defecación.
Embarazo.
A medida que el embarazo progresa y el tamaño del feto
aumenta, se ejerce mayor presión sobre el recto. La obstrucción
temporal producida por el feto altera el paso de las heces. A
menudo, la disminución de la peristalsis durante el tercer
trimestre conduce al estreñimiento. En la mujer embarazada,
los esfuerzos frecuentes durante la defecación pueden
ocasionar la aparición de hemorroides permanentes.
Cirugía y anestesia.
Los fármacos anestésicos generales, que se utilizan durante la
cirugía pueden producir una desaparición temporal del
peristaltismo (Capítulo 49). Los anestésicos inhalados bloquean
los impulsos parasimpáticos de la musculatura intestinal. La
acción de los anestésicos disminuye o suprime las ondas
peristálticas. Los pacientes que reciben anestesia local o
regional tienen menor riesgo de presentar alteraciones en la
eliminación, ya que la actividad intestinal se afecta de manera
mínima o nula.
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24 y 48 horas. Si el cliente permanece inactivo o es incapaz de
comer después de la cirugía, puede retrasarse la vuelta a una
función intestinal normal.
Medicación.
Existen medicamentos que contribuyen a la defecación (Tabla
45.2). Los laxantes y los catárticos reblandecen las heces y
estimulan el peristaltismo. Aunque son similares, los laxantes
son menos activos que los catárticos. Cuando se utilizan
adecuadamente los laxantes y los catárticos mantienen, de
forma inocua, un ritmo de eliminación normal. Sin embargo, la
utilización crónica de catárticos ocasiona una pérdida del tono
muscular del intestino grueso, que lo hace menos sensible al
estímulo de los laxantes. El uso excesivo de laxantes puede
también ocasionar una diarrea importante que conduce a la
deshidratación y a la depleción electrolítica. El aceite mineral,
un laxante habitual, reduce la absorción de las vitaminas
liposolubles. Los laxantes pueden influir en la eficacia de otros
medicamentos debido a la alteración del tiempo de tránsito
intestinal (tiempo que la medicación permanece en el tracto
GI).
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Acciones
Dicilamina ClH
Analgésicos narcóticos
Antibióticos
Antiinflamatorios no esteroideos
Aspirina
Hierro
Pruebas diagnósticas.
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Las pruebas diagnósticas que incluyen la visualización de las
estructuras GI requieren, normalmente, que los tramos del
intestino estén vacíos de contenido. Al cliente no se le permite
comer ni beber después de la medianoche del día anterior a las
exploraciones, como: enema de diatrizoato de meglumina;
endoscopia del tracto GI bajo, y estudio con bario del tracto GI
alto. En el caso de valoración con enema o endoscopia, se le
prepara normalmente con catárticos o enemas hasta que el
contenido intestinal evacuado es limpio. Esta limpieza del
intestino puede alterar la eliminación, hasta que se reanuda la
ingesta normal.
Estreñimiento.
El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Es una
disminución de la frecuencia de los movimientos intestinales
acompañada por un prolongado o difícil paso de heces duras y
secas (Clark, 1998). El esfuerzo excesivo durante la defecación
es un signo asociado. Cuando la motilidad intestinal se reduce,
la masa fecal está en contacto durante más tiempo con las
paredes intestinales y la mayoría del contenido líquido fecal se
absorbe, si bien queda una pequeña cantidad de agua para
ablandar y lubricar las heces. El paso de unas heces secas y
duras pueden ocasionar dolor rectal.
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• Unos hábitos intestinales irregulares e ignorancia del
reflejo de la defecación pueden causar estreñimiento
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antihistamínicos, diuréticos, tranquilizantes, hipnóticos,
antiácidos con aluminio y calcio y fármacos utilizados para la
enfermedad de Parkinson.
Impactación.
La impactación fecal es el resultado de un estreñimiento no
solucionado. Es una colección de heces endurecidas,
impactadas en el recto, que no pueden ser expulsadas. En los
casos de impactación grave, la masa fecal puede extenderse
más allá del colon sigmoide. La mayoría de los clientes que
están débiles, obnubilados o inconscientes tienen riesgo de
impactación, ya que están demasiado débiles o no son
conscientes del deseo de defecar, o pueden estar tan
deshidratados que las heces se vuelven demasiado duras y
secas para transitar.
Diarrea.
La diarrea es un incremento del número de heces y la emisión
de heces líquidas no formadas. Es un síntoma o alteración que
afecta la digestión, la absorción y la secreción en el tracto GI. El
contenido intestinal pasa a través del intestino delgado y del
grueso demasiado deprisa para permitir la normal absorción de
líquidos y nutrientes. La irritación del colon puede ocasionar un
incremento de la secreción de moco. Como resultado, las heces
se vuelven acuosas y el cliente puede ser incapaz de controlar
el reflejo de la defecación.
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La excesiva pérdida de líquido del colon puede dar lugar a un
desequilibrio grave del equilibrio hidroelectrolítico o ácido-base.
Los niños y los ancianos son particularmente susceptibles a las
complicaciones asociadas (Capítulo 40). Debido a que la
repetida emisión de heces diarreicas también expone la piel del
periné y las nalgas al contenido intestinal irritante, es necesario
un cuidado meticuloso de la piel y recoger el drenaje fecal, para
prevenir las lesiones cutáneas (Capítulo 38).
Incontinencia.
La incontinencia fecal es la incapacidad para controlar la
emisión de heces o gas por el ano. Algunas situaciones físicas,
que alteran la función o el control del esfínter anal, pueden
ocasionar incontinencia. Las alteraciones que originan
frecuentes pérdidas, los grandes volúmenes y las heces
acuosas, también predisponen a la incontinencia.
Flatulencias.
Cuando el gas se acumula en la luz del intestino, las paredes
intestinales se contraen y distienden (flatulencia). Es una
causa habitual de distensión abdominal, dolor y retortijones.
Normalmente el gas intestinal se elimina a través de la boca
(eructos), o del ano (ventosidades). Sin embargo, si existe una
reducción de la motilidad intestinal secundaria a opiáceos,
anestésicos generales, cirugía abdominal o inmovilización, la
flatulencia puede llegar a ser suficientemente importante como
para causar una distensión abdominal y un dolor agudo grave.
Cuadro 45.2 Resumen de
responsabilidades enfermeras en el
control de la diarrea
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Proporcionar medidas generales de ayuda para mantener los
líquidos y el equilibrio electrolítico
Hemorroides.
Las hemorroides son venas dilatadas e ingurgitadas de la
mucosa rectal y pueden ser internas o externas. Las
hemorroides externas son claramente visibles como
protrusiones de la piel. Si la vena subyacente está endurecida
puede adoptar una coloración púrpura (trombosis). Esto
ocasiona un incremento del dolor y puede ser necesario
practicar una incisión. Las hemorroides internas tienen una
membrana mucosa exterior. El incremento de la presión venosa
por el esfuerzo de la defecación, embarazo, insuficiencia
cardíaca congestiva y hepatopatía crónica, puede producir
hemorroides.
DERIVACIONES INTESTINALES
Algunas enfermedades ocasionan alteraciones que impiden el
paso normal de las heces a través del recto. Esto origina la
necesidad de una abertura artificial temporal o permanente
(estoma) en la pared abdominal. Las aberturas quirúrgicas
(ostomías) se realizan más frecuentemente en el íleon
(ileostomía) o colon (colostomía) (Figura 45.4). Los extremos
de los intestinos se exteriorizan, a través de la abertura
quirúrgica de la pared abdominal, para crear el estoma
(Thompson, 1998). Dependiendo del tipo de intervención
quirúrgica efectuada, el cliente tendrá o no control de la materia
fecal que sale por el estoma (ostomía continente e incontinente,
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respectivamente). En las ostomías incontinentes, el estoma se
cubre con un contenedor (dispositivo) o lo que el cliente refiere
como «bolsa» para recoger la materia fecal.
Ostomías incontinentes.
La localización de la ostomía determina la consistencia de las
heces. Una ileostomía excluye totalmente al intestino grueso.
Como resultado las heces son frecuentes y líquidas; igual ocurre
con la colostomía de colon ascendente. Una colostomía de colon
transverso da lugar generalmente a unas heces más sólidas y
formadas. La colostomía del sigmoide emite heces casi
normales. La localización de la colostomía está determinada por
el problema médico del cliente y su estado general. Hay 3
formas de construcción de la colostomía: colostomía en asa,
colostomía terminal y colostomía de doble cañón o de «cañón
de escopeta».
Efectos fisiológicos
Alergias alimentarias
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Medicamentos
Hierro
Antibióticos
Alteraciones quirúrgicas
Gastrectomía
Colostomía de asa.
La colostomía de asa se realiza normalmente en caso de una
urgencia médica, cuando se prevé una oclusión. Consiste
normalmente en amplios estomas temporales construidos en
el colon transverso (Figura 45.5, A–D). El cirujano exterioriza
un asa de intestino a la pared abdominal (Figura 45.5, E).
Debajo del asa intestinal se coloca, temporalmente, un
dispositivo externo de soporte, como un tubo de plástico, un
puente (Figura 45.5, C y D) o una sonda de goma (Figura 45.5,
A), para mantenerla reposando sobre su parte posterior
(Figura 45.5, A). A continuación, el cirujano abre el intestino y
lo sutura a la piel del abdomen (Figura 45.5, F), manteniendo
una pared de comunicación entre el intestino distal y proximal.
La ostomía en asa tiene 2 aberturas a través del estoma
(Figura 45.5, D y G). El extremo proximal drena las heces,
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mientras que la porción distal drena el moco. A los 7–10 días,
se retira el dispositivo de soporte externo.
Colostomía terminal.
La colostomía terminal consiste en un estoma formado con el
extremo proximal del intestino y con la porción distal del
tracto GI resecada o cerrada mediante sutura (denominada
bolsa de Hartmann), dejada en la cavidad abdominal. Para
muchos clientes, las colostomías terminales son la
consecuencia del tratamiento quirúrgico del cáncer
colorrectal. En estos casos, el recto puede ser también
resecado. Los clientes con diverticulitis, tratados
quirúrgicamente, llevan a menudo una colostomía terminal
con bolsa de Hartmann (Figura 45.6).
Figura 45.4 Intestinos normales (abajo a la
derecha) y tres tipos de ostomías. Las áreas
sombreadas indican tejido extirpado.
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Al contrario de la colostomía de asa, en una colostomía de
doble cañón, el intestino es seccionado quirúrgicamente
(Figura 45.7, A), y los dos extremos son exteriorizados a la
pared abdominal (Figura 45.7, B). La colostomía de doble
cañón consiste en dos estomas diferentes: el estoma proximal
funcionante y el estoma distal no funcionante.
Ostomías continentes.
Ciertos tipos de cirugía pueden mejorar la continencia en
algunos clientes colectomizados. Estas ostomías continentes se
denominan también derivaciones continentes o reservorios
continentes. En la intervención denominada estiramiento
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ileoanal, el colon es extirpado y el íleon anastomosado o
conectado a un esfínter anal intacto. No todos los clientes
colectomizados son candidatos para este tipo de intervención.
El criterio de selección requiere una estrecha coordinación entre
el cliente y el cirujano.
Figura 45.5 A, Colostomía en asa de
transverso sujetada por un dispositivo flexible
y romo. A, B, Visión abdominal de la
colostomía en asa en el colon transverso. C, La
construcción de una colostomía en asa es muy
parecida a la construcción de una ileostomía
en asa. El estoma se forma por la incisión
longitudinal de la saculación del colon. D,
Colostomía en asa terminada. E, Construcción
de una colostomía de asa, exteriorización del
asa intestinal. F, Objeto de soporte colocado
para mantener la posición del intestino en la
superficie abdominal. Se practica una incisión
transversal en el asa distal del íleon. Punto
colocado para marcar el asa proximal. G,
Ileostomía en asa terminada con protrusión del
final del intestino. Cortesía de: Hollister, Inc.,
Libertyville, Ill; B y G de Hampton BG, Bryant
RA. Ostomies and continent diversions:
nursing management. St. Louis:Mosby, 1992.
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Figura 45.6 Colostomía distal. A) Visión en
sección transversal del final del estoma. B)
Visión en sección del final del estoma con el
intestino distal suturado y fijado al peritoneo
anterior en el sitio del estoma. C) Colostomía
de sigmoide. El intestino distal se sutura y se
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deja en el sitio para crear la bolsa de
Hartmann. De: Hampton BG, Bryant RA.
Ostomies and continent diversions: nursing
management. St. Louis: Mosby, 1992.
Reservorio ileoanal.
30
El reservorio ileoanal es un procedimiento quirúrgico nuevo
basado en la técnica de estiramiento ileoanal. El reservorio
ileoanal se denomina también proctocolectomía restauradora,
anastomosis ileal con bolsa anal o reservorio pélvico. En esta
intervención, el cliente no lleva un estoma externo
permanente y, por tanto, no necesita llevar una bolsa de
ostomía. Los clientes tienen un reservorio interno creado a
partir del íleon. Estas bolsas ileales pueden ser confeccionadas
de varias maneras, es decir, en forma laterolateral, de S, J o W.
El final del reservorio se sutura o anastomosa al ano (Figura
45.8). La cirugía se realiza en varias fases, y puede ser que el
cliente requiera una ostomía temporal, hasta que la bolsa
ileal, creada quirúrgicamente, haya curado. Cuando se ha
conseguido la curación y el cliente ha aprendido con éxito los
ejercicios de Kegel para fortalecer el suelo pélvico, la
osteotomía temporal se cierra. El cliente solamente tiene
movimientos intestinales a partir de la zona anal. Los cuidados
enfermeros de los clientes con reservorio ileoanal deben
centrarse en el soporte emocional, el cuidado de la piel
perianal, la utilización de medicamentos, la reeducación del
esfínter y el reconocimiento precoz de las complicaciones
(Beitz, 1994).
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emplean los 3 –10 cm finales del íleon, se
abre el borde antimesentérico de cada
extremo y se suturan las paredes adyacentes.
B) Configuración en forma de J del RIA. El
íleon distal se coloca en forma de J; se abre el
borde antimesentérico de la J y se suturan las
paredes intestinales adyacentes. La
anastomosis terminolateral del intestino a la
línea dentada es visible. C) Configuración en
bolsa lateral o laterolateral. De: Hampton BG,
Bryan RA. Ostomies and continent diversions:
nursing management. St. Louis:Mosby, 1992.
Consideraciones psicológicas.
Un estoma puede ocasionar cambios importantes de la imagen
corporal, particularmente si es permanente. Un estudio
publicado por Walsh et al (1995), determinó la percepción de la
imagen corporal de los clientes con estoma. Los clientes que
tenían una historia de evolución prolongada de enfermedad
crónica intestinal, como la enfermedad de Crohn o la colitis
ulcerosa, mejoraron su calidad de vida, pero su imagen corporal
disminuyó. Por el contrario, los que precisaron una ostomía
debido a un cáncer, tenían una mejor imagen corporal, pero una
calidad de vida reducida. A pesar de que la ropa ocultaba la
colostomía, el cliente se sentía diferente. Muchos tenían
dificultad para mantener o iniciar relaciones sexuales normales
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(Capítulo 27). Un factor importante en las reacciones del cliente
es la característica de las secreciones fecales y la capacidad de
controlarlas. Los olores, las manchas o el escape de heces
líquidas y la capacidad de regular los movimientos intestinales,
hacen que éste pierda su autoestima personal.
Figura 45.9 Construcción de la ileostomía
continente de Kock. A) Los 2–15 cm finales se
emplean para crear la bolsa y de 1 a 15 cm
para construir una válvula en forma de pezón
y el estoma. B) El extremo distal se invagina
en el interior del reservorio para crear una
válvula unidireccional y conseguir la
continencia. Se colocan suturas o grapas, o
ambas, para estabilizar y mantener el pezón
invaginado. La superficie anterior del
reservorio se fija al peritoneo parietal anterior.
De: Hampton BG, Bryant RA. Ostomies and
continent diversions: nursing management. St.
Louis:Mosby, 1992.
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Síntesis del pensamiento crítico
El éxito de un pensamiento crítico requiere una síntesis de
conocimientos, experiencia, información obtenida de los clientes,
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actitudes de pensamiento crítico y referencias intelectuales y
profesionales. Los juicios clínicos requieren que la enfermera
disponga de la información necesaria, analice los datos y tome
decisiones en relación al cuidado del cliente. El pensamiento crítico
es siempre cambiante. Durante la valoración (Figura 45.10), la
enfermera debe considerar todos los elementos que contribuyen a
elaborar diagnósticos apropiados.
VALORACIÓN
Para valorar los patrones de eliminación intestinal y determinar
las anomalías, la enfermera utiliza la historia enfermera, hace
una valoración física del abdomen, inspecciona las características
de las heces y revisa los resultados de las pruebas pertinentes.
Historia enfermera.
La historia enfermera proporciona una revisión del patrón
habitual de eliminación y de los hábitos del cliente. Lo que éste
describe como normal o anómalo puede ser diferente de los
factores y las condiciones que tienden a promover una
eliminación normal. La identificación de los patrones normales y
anómalos, de los hábitos y de la percepción, que tiene el
cliente, de normalidad o alteración en relación a la eliminación
intestinal, permite a la enfermera determinar los problemas del
cliente. La mayor parte de la historia enfermera puede
organizarse alrededor de los factores que afectan la
eliminación:
35
persona que cumplimenta el diario comprende qué tipo de
información debe recoger.
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• Estado emocional: las emociones del cliente pueden
alterar de forma significativa la frecuencia de la defecación.
Durante la valoración, la observación de las emociones, el
tono de voz y los gestos, pueden revelar conductas
significativas que indican estrés.
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Valoración física.
La enfermera lleva a cabo una valoración física (Capítulo 32) de
los sistemas corporales y funciones que pueden estar influidas
por la presencia de problemas en la eliminación.
Boca.
La valoración incluye la inspección de los dientes, la lengua y
las encías. Una dentición escasa o una dentadura poco estable
influye sobre la capacidad de masticación (Capítulo 43). Las
aftas en la boca pueden hacer que la ingesta, no solamente
sea difícil sino dolorosa.
Abdomen.
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La enfermera inspecciona los 4 cuadrantes abdominales para
determinar el contorno, la forma, la simetría y el color de la
piel. La inspección también incluye la observación de masas,
ondas peristálticas, escaras, circulación venosa, estomas y
lesiones. Normalmente, las ondas peristálticas no son visibles,
sin embargo, la observación de peristaltismo puede ser un
signo de obstrucción intestinal.
Recto.
La enfermera inspecciona la región anal para detectar
lesiones, cambios en la coloración, inflamación y hemorroides.
Las anomalías deben ser cuidadosamente anotadas (Capítulo
32).
Pruebas de laboratorio.
39
El laboratorio y los estudios diagnósticos proporcionan una
información útil sobre los problemas de eliminación. Los análisis
de laboratorio del contenido fecal, pueden detectar situaciones
patológicas, como tumores, hemorragia e infección.
Muestras fecales.
La enfermera es directamente responsable de que las
muestras sean debidamente recogidas y etiquetadas en
contenedores apropiados y transportadas inmediatamente al
laboratorio. Los centros proporcionan contenedores especiales
para las muestras fecales. Algunas pruebas requieren que las
muestras sean colocadas en conservantes químicos.
40
domicilio o al lado de la cama del cliente y determina la
existencia de cantidades microscópicas de sangre en heces.
Esta prueba ayuda a revelar la sangre indetectable a simple
vista. Es útil como prueba de cribado para el diagnóstico de
cáncer de colon (Cuadro 45.3). Hay características del cliente,
especialmente culturales, que la enfermera debe considerar
cuando planifica un programa de cribado del cáncer
colorrectal (Cuadro 45.4).
Cuadro 45.3 Detección precoz del
cáncer de colon
FACTORES DE RIESGO
Edad: superior a 50 años
Rectorragias
PRUEBAS DE DETECCIÓN PRECOZ
Examen rectal digital anual después de los 40 años de
edad
Características fecales.
41
La observación de las características fecales (Tabla 45-4)
proporciona información sobre la naturaleza de las alteraciones
de la eliminación; en el aspecto pueden influir varios factores. La
clave para su valoración es averiguar si han habido cambios
recientes y el cliente es el que mejor puede proporcionar esta
información.
Normal
Anormal
Causa anómala
Color
Niño: amarillo
Blanco o arcilla
Ausencia de bilis
Adulto: marrón
Rojo
Olor
Cambio nocivo
Consistencia
Blanda, formada
Líquida
42
Diarrea, absorción disminuida
Dura
Estreñimiento
Frecuencia
Hipomotilidad o hipermotilidad
Cantidad
Forma
Constituyentes
43
parte de los afroamericanos en las pruebas de detección de
sangre oculta en heces, es una prioridad enfermera nacional y
tiene que formar parte de las principales actividades de
detección precoz en los clientes afroamericanos
Estudios diagnósticos.
Las pruebas diagnósticas se pueden realizar de forma
ambulatoria o con el cliente ingresado. La visualización de las
estructuras GI puede llevarse a cabo de forma directa o indirecta.
Muchos centros emplean la sedación durante estos
procedimientos. El midazolam es normalmente el fármaco de
elección para la sedación, con posibilidad de ser potenciado con
meperidina o morfina. Es esencial para la enfermera conocer las
precauciones que hay que tomar en el empleo de esta forma de
anestesia. En muchas instituciones se requiere una educación
especial (Clark, 1998). Se coloca una gráfica al lado del cliente
mientras se le monitoriza continuamente mediante
pulsioximetría.
Visualización directa.
Los instrumentos introducidos a través de la boca (inspección GI
alta, o GIA) o del recto (inspección GI baja), permiten al médico
inspeccionar la integridad de la mucosa, los vasos sanguíneos y
las diferentes partes orgánicas. En la colonoscopia, que es
habitualmente una prueba de elección, se utiliza un
endoscopio de fibra óptica con una lente para mirar, un tubo
flexible largo y una fuente de luz al final. Permite visualizar las
estructuras situadas al final del endoscopio e insertar
instrumentos especiales para la toma de biopsias. Los
proctoscopios y sigmoidoscopios son instrumentos rígidos, en
forma de tubo con conexión a una fuente de luz. El proctoscopio
se parece a un espéculo con luz. Estos instrumentos son menos
flexibles que los endoscopios de fibra óptica y producen más
molestias. En muchas ocasiones, estos instrumentos se utilizan
en las consultas ambulatorias.
44
procedimientos diagnósticos relacionados con el tracto
gastrointestinal, son las siguientes:
45
Después de la prueba:
Visualización indirecta.
Cuando la visualización directa es imposible (p. ej., con
estructuras GI más profundas), el médico recurre a los estudios
indirectos mediante rayos X. El cliente ingiere un medio de
contraste, o bien éste se administra en forma de enema. Uno
de los contrastes más habituales es el bario, una sustancia
blanca, como tiza y radiopaca que el cliente bebe como si fuera
un batido. Se utiliza en los estudios GI altos y en los enemas de
bario. Los medios de contraste normalmente contienen un
aromatizante para mejorar el sabor.
46
El progreso del contraste hacia el intestino delgado
(continuación del tracto GIA), permite al médico su exploración.
El flujo de meglumina a través del intestino indica problemas de
motilidad. El enema de bario permite la visualización indirecta
del colon y puede revelar la localización de tumores, pólipos y
divertículos. El médico puede también detectar anomalías en
la disposición de los órganos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
La valoración enfermera de la función intestinal del cliente revela
datos que pueden indicar un problema real o potencial de
eliminación, o un problema resultante de una alteración de la
eliminación (Cuadro 45.5). Los problemas asociados, como el
cambio de imagen corporal o las lesiones de la piel, requieren
intervenciones no relacionadas con la afectación de la función
intestinal. Sin embargo, en algunos casos la enfermera debe
prestar tanta atención a los problemas de eliminación como a los
problemas asociados.
47
Cuadro 45.6 EJEMPLO DE PROCESO
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DIARREA
Actividades de valoración
Características definitorias
Diagnóstico enfermero
Diarrea
Incontinencia intestinal
48
Estreñimiento
Estreñimiento colónico
Estreñimiento percibido
PLANIFICACIÓN
Durante la planificación de los cuidados, la enfermera sintetiza la
información obtenida de múltiples fuentes (Figura 45.11). El
pensamiento crítico asegura que el plan de cuidados integra todos
los conocimientos enfermeros sobre el cliente y sus problemas
clínicos; para ello, recurre a estándares profesionales establecidos.
Las directrices sobre incontinencia (Capítulo 44) pueden ayudarle a
proteger la piel del paciente, favorecer la continencia y disminuir
las incomodidades asociadas con la incontinencia. Además, la
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ofrece
directrices para la reducción de las úlceras por decúbito y también
ayuda a desarrollar los cuidados de los clientes con incontinencia
intestinal (Capítulo 47).
49
Cuando los clientes están discapacitados o debilitados por la
enfermedad, es necesario incluir a la familia en el plan de
cuidados. A menudo, los miembros de la familia tienen los mismos
problemas de eliminación que el cliente; por ello, la educación del
cliente y la familia son una parte importante del plan de cuidados.
Otros recursos a tener en cuenta, son otros miembros del equipo
de salud, como los dietistas y los terapeutas de enterostomías
(enfermeras TE). Cuando los clientes requieren intervenciones
quirúrgicas, se puede recurrir a un protocolo de actuación para
coordinar las actividades del equipo de salud multidisciplinario
(Figura 45.12).
50
Alcanzar hábitos de defecación regulares.
Conseguir la comodidad.
Mantener el autoconcepto.
EJEMPLO DE PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
ALTERACIONES EN LA ELIMINACIÓN INTESTINAL
VALORACIÓN*
PLANIFICACIÓN
OBJETIVOS
RESULTADOS ESPERADOS
51
24 horas
esfuerzo
el estreñimiento
en la eliminación
INTERVENCIONES
FUNDAMENTOS
52
** Títulos de clasificación de intervenciones de:
McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions
classification (NIC) 3. a ed. St. Louis: Mosby, 2000.
EVALUACIÓN
Pedir al cliente que identifique las comidas ricas en fibra
53
IMPLEMENTACIÓN
54
El éxito de las intervenciones enfermeras depende de la mejora del
entendimiento de la eliminación intestinal, por parte de los clientes
y los miembros de la familia. A los que son capaces de asimilar, se
les puede educar sobre hábitos intestinales efectivos tanto en el
domicilio como en el hospital, así como también en centros de
cuidados prolongados.
Promoción de la salud.
Uno de los hábitos más importantes que una enfermera puede
indicar, en relación a los problemas intestinales, es que el cliente
debe tomarse tiempo para defecar. Para establecer unos hábitos
regulares, el cliente debe saber cuándo aparece, normalmente, el
reflejo de la defecación. La enfermera le aconseja para que
empiece a establecer unos patrones en el momento en que es
más probable que ocurra la defecación, normalmente una hora
después de las comidas. Si el cliente está en cama o requiere
ayuda para caminar, la enfermera debe proporcionarle una cuña
o ayudarle a llegar al retrete.
Posición de cuclillas.
55
Puede ocurrir que la enfermera tenga que ayudar a la persona
que tiene dificultad para ponerse en cuclillas, debido a
debilidad muscular o a problemas de movilidad. Los retretes
normales son demasiado bajos para los clientes que son
incapaces de alcanzar por sí mismos la posición de cuclillas,
debido a enfermedades articulares o a la pérdida de masa
muscular. Los clientes pueden buscar retretes con asiento
elevado para su domicilio. Con este tipo de asiento, se
requiere menos esfuerzo para sentarse o levantarse.
Posición en la cuña.
Los clientes que deben permanecer en cama utilizan la cuña
para defecar. La mujer utiliza la cuña tanto para defecar como
para orinar, mientras que el hombre únicamente la usa para
defecar. Sentarse en la cuña puede ser extremadamente
incómodo, por lo que la enfermera debería ayudar al cliente a
encontrar una posición cómoda. Existen dos tipos de cuña
disponibles (Figura 45.13). La cuña normal, fabricada en metal
o plástico duro, tiene un borde superior curvado y liso, un
borde inferior fino y una profundidad de 5 cm,
aproximadamente. La cuña para pacientes traumatizados,
diseñada para los clientes con inmovilizaciones corporales o
de una pierna, tiene una terminación superior poco profunda
de alrededor de 1,3 cm. El final superior de la cuña se coloca
debajo de los glúteos hacia el sacro, con el borde inferior justo
debajo de la parte alta de los muslos. La cuña debe estar
suficientemente alta para que las heces entren en ella. La
cuña de metal debe ser calentada con agua antes de su
colocación.
56
que el cliente está situado en la parte alta de la cama. La
enfermera le levanta la cabeza unos 30 grados para evitar la
hiperextensión de la espalda y dar soporte a la parte alta del
tórax, mientras el cliente dobla las rodillas y levanta las
caderas, dejándolas en alto. La enfermera coloca la palma de
la mano debajo del sacro, apoyando el codo en el colchón y
utilizándolo como elevador para ayudar a mantenerlo en alto,
mientras desliza la cuña debajo del cliente. Para manejar la
cuña, la enfermera debe colocarse siempre guantes.
Figura 45.13 Tipos de cuña. A la izquierda
una cuña normal. Derecha, una cuña para
clientes traumatizados.
57
Si el cliente está inmovilizado o no se le puede pedir que haga
este esfuerzo, se le desplaza sobre la cuña utilizando el
método siguiente:
58
Cuando se utiliza una cuña, la enfermera debe mantener la
intimidad del cliente. La luz de llamada y un suplemento de
papel higiénico, deben estar al alcance del cliente. Cuando
termina, la enfermera acude a la señal de llamada
inmediatamente y retira la cuña. El cliente puede necesitar
ayuda para limpiarse. Para retirar la cuña la enfermera le pide
que se dé la vuelta hacia el lado o que levante las caderas. La
enfermera sostiene la cuña con firmeza para no derramarla.
Debe evitar estirar o empujar la cuña debajo de las caderas,
ya que esta maniobra puede arrastrar la piel y producir
lesiones como las úlceras por decúbito (Capítulo 47). Una vez
retirada la cuña, la enfermera, con los guantes puestos, limpia
la zona anal y perianal.
Catárticos y laxantes.
A menudo, el cliente es incapaz de defecar normalmente debido
al dolor, el estreñimiento o la impactación. Los catárticos y
laxantes actúan a corto plazo en el vaciado intestinal. Se
utilizan también para la evacuación intestinal en los clientes
que deben someterse a pruebas GI o cirugía abdominal. Aunque
los términos catártico y laxantes se utilizan de forma
59
indiferente, los catárticos tienen un efecto más potente sobre
los intestinos. Se dispone de 5 tipos de laxantes y catárticos.
Agentes antidiarreicos.
Para los clientes con diarrea, el paso frecuente de heces
líquidas se convierte en un problema. Los agentes antidiarreicos
más efectivos son los opiáceos, como el fosfato de codeína, la
tintura de opio y el difenoxilato. Los agentes opiáceos
antidiarreicos disminuyen el tono del músculo intestinal con lo
cual se retarda el paso de las heces. Los opiáceos inhiben las
ondas peristálticas que desplazan las heces, pero también
incrementan las contracciones segmentarias que mezclan el
contenido intestinal. Como resultado, se absorbe más agua en
la pared intestinal. Los agentes antidiarreicos deben ser
utilizados con precaución debido a que los opiáceos crean
hábito.
Cuidados agudos
Enemas.
Un enema es la instilación de una solución dentro del recto y
colon sigmoide. El objetivo principal de un enema es fomentar
la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo. El
volumen de líquido instilado deshace la masa fecal, distiende la
pared rectal e inicia el reflejo de la defecación. Los enemas se
administran también como vehículo de sustancias que ejercen
una acción local sobre la mucosa rectal.
Acción
Indicaciones
Riesgos
60
Formadores de volumen
Metilcelulosa
Pisillium
absorbe el agua e
incrementa el volumen
sólido intestinal
Extienden la pared
el estreñimiento crónico
el peristaltismo
contienen estimulantes
61
abundante de líquidos
Emolientes
Docusato
sódico
Docusato
disminuyen la tensión
esfuerzo de la defecación
crónico
cálcico
Docusato
permitiendo la
embarazo, recuperación de un
potásico
infarto de miocardio)
grasa. Pueden
incrementar la secreción
Salinos
62
Citrato de
Contienen preparaciones
magnesio
salinas no absorbibles
Hidróxido de
por el intestino
(endoscopia, sospecha de
magnesio
El efecto osmótico
intoxicación, estreñimiento
Fosfato sódico
incrementa la presión
agudo)
magnesio)
estimulante del
peristaltismo
líquidos
63
lubrican las heces
Catárticos estimulantes
Bisacodilo
Aceite de ricino
preparar el intestino en
importantes
Casantranol
incrementan la motilidad
exploraciones diagnósticas
Dantrón
Disminuyen la absorción en
plazo prolongado
Fenolftaleína
el intestino delgado y el
colon
desequilibrio hidroelectrolítico
La fenolftaleína y el
Lubricantes
64
Aceite mineral
contenido fecal
esfuerzo de la defecación
liposolubles (A, D, E y K)
heces
Reducen la absorción de
agua en el colon
65
EQUIPO
•Guantes desechables
•Manta de baño
•Papel higiénico
•Palo de suero
Adulto: 22 a 30 Fr
Niño: 12 a 18 Fr
Niño:
•Enema preempaquetado
PASOS
FUNDAMENTOS
66
1. Valorar la situación del cliente: última deposición,
hábitos intestinales normales, hemorroides,
movilidad, control del esfínter externo, dolor
abdominal
67
11. Levantar la cama a la altura apropiada para
trabajar la enfermera: levantar la barandilla del lado
opuesto
PASOS
FUNDAMENTOS
68
(1) Quitar el capuchón de plástico del extremo
rectal. La punta ya viene lubricada, pero se puede
aplicar tanta vaselina como sea necesaria
Adulto: 7,5 a 10 cm
Niño: 5 a 7 cm
B. Bolsa de enema
69
(3) Pinzar de nuevo el tubo
Adulto: 7,5 a 10 cm
Niño: 5 a 7,5 cm
70
una instilación rápida y posiblemente distensión
dolorosa del colon. La presión elevada puede
provocar la rotura intestinal en el niño
PASOS
FUNDAMENTOS
71
21. Observar las características de las heces y de la
solución (avisar al cliente para que no tire de la
cadena antes de la inspección)
72
Registro e informe
•Anotar el tipo de enema y el volumen administrado y las
características de los resultados
73
diagnósticas, preparación para la cirugía o el parto y para iniciar
los programas de educación intestinal.
Enemas de limpieza.
Los enemas de limpieza se utilizan para limpiar
completamente el colon de heces. Actúan mediante la
estimulación de la peristalsis a través de la perfusión de
grandes volúmenes de soluciones o de la irritación local de la
mucosa del colon. Los volúmenes máximos aconsejables son:
Lactantes
150 a 250 ml
Niños pequeños
250 a 350 ml
Preescolares y escolares
300 a 350 ml
Adolescentes
500 a 750 ml
Adultos
750 a 1000 ml
Agua corriente.
El agua corriente es hipotónica y ejerce una presión osmótica
baja que fluye a los espacios intersticiales. Después de la
perfusión al interior del colon, el agua corriente se desplaza
desde la luz intestinal a los espacios intersticiales. El
movimiento de agua es escaso. El volumen perfundido
estimula la defecación antes de que salgan del intestino
grandes cantidades de agua. No deberían repetirse los
enemas de agua corriente ya que puede dar lugar a una
74
intoxicación por agua o una hipervolemia, si se absorbe una
cantidad importante de ella.
Espumas.
Al agua corriente o a la solución salina, se le puede añadir
una espuma para generar el efecto de una irritación
intestinal que estimule el peristaltismo. Este jabón se
denomina de Castilla* y está incluido en forma líquida en la
mayoría de equipos de enema en espuma. Los jabones
sólidos o detergentes, pueden provocar una inflamación
intestinal importante. La proporción recomendada de
jabones en la solución es de 5 ml (una cuchara de postre) de
jabón de Castilla en 1000 ml de agua o solución salina,
tibias.
75
izquierdo hasta la posición de decúbito supino y,
posteriormente, hasta el decúbito lateral derecho. El cambio
de posición asegura que el líquido alcance todo el intestino
grueso. Con un enema bajo, la enfermera mantiene la bolsa
unos 7,5 cm o menos por encima de la cadera del cliente. Un
enema bajo limpia únicamente el recto y el colon sigmoide.
* El jabón de Castilla es un jabón duro, blanco o moteado,
preparado con aceite de oliva y sosa.
Retención de aceite.
Los enemas con retención de aceite lubrican el recto y el
colon. Las heces absorben el aceite y se vuelven blandas y
fáciles de evacuar. Para aumentar el efecto del aceite, el
cliente debe retener el enema varias horas, si es posible.
76
Administración de enemas.
Las enfermeras administran los enemas en equipos
comerciales, unidades desechables, o mediante un equipo
reutilizable, preparado antes del empleo.No es necesaria una
técnica estéril porque el colon contiene normalmente
bacterias; sin embargo, la enfermera debe usar guantes para
prevenir la transmisión de microorganismos fecales.
77
Los pasos a seguir, para la extracción digital del fecaloma, son
los siguientes:
78
Cuidado de las ostomías.
Los clientes portadores, temporales o permanentes, de una
derivación intestinal, afrontan unos problemas de salud
particulares. Sus patrones de eliminación intestinal son
diferentes a los de los clientes con el colon intacto. Los
individuos con ostomías incontinentes, deben usar bolsas o
dispositivos para contener las heces que emiten los estomas.
Algunos aprenden a irrigar las ostomías para establecer una
rutina regular de eliminación intestinal. Los portadores de
ostomías deben seguir unas normas adecuadas de salud,
como mantener unos hábitos dietéticos sanos y hacer ejercicio
de forma regular para mantener un patrón normal de
eliminación. Los clientes con ostomía tienen muchas
necesidades educativas (Cuadro 45.7).
Bolsas de ostomía.
Una ostomía incontinente necesita una bolsa para recoger el
material fecal. Un sistema de bolsa efectivo debe proteger la
piel, contener el material fecal, mantenerse sin olor, y ser
confortable y disimulada. La persona que lleva una bolsa
debe sentirse segura participando en cualquier actividad.
79
fabricante; otras requieren que el orificio sea hecho a
medida, de acuerdo con el tamaño específico del estoma del
cliente.
Cuadro 45.7 Educación para la EN EL
CUIDADO DEL ESTOMA (OSTOMÍA
INCONTINENTE)
OBJETIVO
El cliente demostrará que realiza de forma correcta el
procedimiento de cuidado del estoma
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
• Indicar al cliente que evite utilizar alcohol para la
limpieza de la zona alrededor del estoma
80
EVALUACIÓN
• El cliente explica correctamente el proceso de
cuidado de la piel
Irrigación de la colostomía.
Para establecer un patrón regular de defecación, los clientes
con colostomía descendente y sigmoide irrigan a menudo la
ostomía. La calidad muscular del colon permite que sea
irrigado, sin riesgo, con un volumen relativamente
abundante de agua o suero salino. La irrigación actúa como
un enema, distendiendo el intestino y estimulando el
peristaltismo. El líquido es instilado en el colon a través del
estoma. La eliminación tiene lugar en el momento escogido
por el cliente. La irrigación también limpia el colon de gas y
olor. Para la irrigación de la ostomía, debe utilizarse
únicamente un equipo especial. No utilizar nunca un equipo
de enema para irrigar la colostomía. Si se realiza una
81
irrigación cuidadosa con el equipamiento adecuado, se
reduce el riesgo de perforación intestinal.
82
colocación de una bolsa en una ostomía antigua puede
delegarse al personal auxiliar
• Desodorante
• Compresas o pañales
• Tijeras
PASOS
FUNDAMENTOS
83
el estoma. Las bolsas transparentes permiten la
visión del estoma sin necesidad de quitarlas
PASOS
FUNDAMENTOS
84
6. Observar el flujo del estoma y llevar un registro
de entradas y salidas. Preguntar al cliente sobre la
tensión de la piel
85
Determina la necesidad de una barrera de pasta
para incrementar la adherencia de la bolsa a la
piel o rellenar las irregularidades
86
18. Limpiar, con cuidado, la piel periestomal con
agua del grifo templada mediante gasas; secar
completamente sin frotar con gasas o toallas
PASOS
87
FUNDAMENTOS
88
B. Para un sistema de bolsa de dos piezas
PASOS
FUNDAMENTOS
89
Reduce el olor en la habitación
90
Comunicar cualquiera de las siguientes observaciones a la
enfermera encargada y/o al médico
91
Las sondas de Levin y Salem son las más comúnmente
utilizadas para la aspiración gástrica. La sonda de Levin es
una sonda de una única luz con orificios cerca de la punta.
Puede estar conectada a una bolsa de drenaje o a un sistema
de aspiración intermitente que drena las secreciones
gástricas.
92
Objetivo
Descripción
Tipo de sonda
Descompresión
Salem, Levin,Miller-Abbott
Compresión
Sengstaken-Blakemore
Lavado
93
canales de secreciones gástricas que se escapan de los
orificios de succión. El hecho de girar al cliente regularmente
contribuye a colapsar los canales y a facilitar el vaciado del
contenido gástrico.
Educación intestinal.
El cliente con incontinencia es incapaz de mantener el control
intestinal. Un plan de educación intestinal puede ayudar a
algunos a conseguir una defecación normal, especialmente en
aquellos que conservan todavía un cierto control
neuromuscular.
94
Proporcionar intimidad y establecer un límite de tiempo para
la defecación (de 15 a 20 minutos).
95
•Los ancianos conocen bien sus propios hábitos
defecatorios
96
alimentación parenteral (con suplementos de potasio). El
cliente vuelve a la dieta normal de forma paulatina y, a
menudo, empieza con líquidos. Los líquidos excesivamente
calientes o fríos estimulan el peristaltismo, provocan
retortijones y al final diarrea. Cuando mejora la tolerancia a los
líquidos, se pueden introducir los alimentos sólidos.
• Cono
• Lubricante hidrosoluble
97
• Pinzas o mecanismo de cierre
• Guantes desechables
• Cuña o inodoro
• Palo de suero
• Líquido de limpieza
PASOS
FUNDAMENTOS
98
Permite dirigir la manga hacia el inodoro para el
drenaje de las heces y de la irrigación
Proporciona intimidad
99
Asegura la contención de las heces dentro de la
manga
100
19. Cuando la solución fluye hacia el interior, pinzar
el tubo y retirar el cono asegurándose de encajar la
manga alrededor del estoma, apretando el fondo de
ella. Debería obtenerse un pequeño chorro de
líquido que se va incrementando
101
23. Colocar una nueva bolsa de acuerdo con el
proceso (véase Actividad 45.2)
Evita la contaminación
102
• Anotar la cantidad y el aspecto de las heces o
drenaje de la bolsa, tamaño del estoma, color de las
heces, textura, condición de la piel periestomal, sutura y
de la tensión abdominal
103
• Sonda NG de 14 o 16 Fr (en los adultos no se utilizan
sondas de menor calibre para la aspiración, ya que deben
ser capaces de extraer secreciones espesas)
• Depresión lingual
• Linterna
• Toalla de baño
• Pañuelos
• Suero salino
• Guantes desechables
PASOS
FUNDAMENTOS
104
La enfermera debe introducir la sonda por una fosa
nasal no afectada. Puede estar contraindicado en
caso cirugía reciente
105
Facilita la capacidad de deglución del cliente
durante el proceso. Una posición corporal adecuada
evita las lesiones de la enfermera o del cliente
Proporciona intimidad
PASOS
FUNDAMENTOS
106
Determina la longitud de la sonda que debe ser
insertada desde la nariz al estómago
107
21. Seguir introduciendo la sonda a través del suelo
de la fosa nasal en dirección hacia la oreja. Cuando
se encuentre resistencia, empujar suavemente la
sonda hacia dentro (no forzar si no se puede
vencer)
PASOS
FUNDAMENTOS
108
de 2,5 a 5 cm con cada deglución de agua. Si el
cliente no puede tomar líquidos enseñarle a tragar
en seco o a succionar aire por medio de una
pajita.Avanzar la sonda en cada deglución
109
extremo partido fijar la sonda, mientras se
comprueba su colocación
110
e. Si la sonda no está en estómago, avanzar otros
2,5 a 5 cm y repetir los pasos, 30 C,D y E para
comprobar la colocación de la sonda (véase figura)
PASOS
FUNDAMENTOS
111
d. Si el médico no ordena lo contrario, el cabezal
de la cama debe levantarse 30°
PASOS
FUNDAMENTOS
32. Seguridad:
112
a. Una vez confirmada la colocación, poner una
marca en la sonda, en rojo o con esparadrapo, para
indicar dónde debe estar la sonda en la nariz
113
f. Si hay resistencia, mirar si existen nudos en la
sonda. Girar al cliente sobre el lado izquierdo. Si se
mantiene la resistencia avisar al cirujano
114
PASOS
FUNDAMENTOS
115
que puede estar desagradablemente sucia.
Aguantar la respiración evita la aspiración de líquido
Proporciona comodidad
116
39. Inspeccionar la situación de la nariz y los
orificios nasales
117
Flexionar y contraer los músculos de los muslos levantando
una rodilla lentamente hacia el tórax. Repetir 5 veces con
cada pierna como mínimo e incrementar la frecuencia si es
bien tolerado.
Promoción de la comodidad.
Muchos clientes se sienten incómodos por las alteraciones en
la eliminación. Cuando el tejido hemorroidal es directamente
irritado aparece dolor. Las flatulencias pueden también
ocasionar molestias, particularmente si se acompañan de
distensión.
118
El uso continuado de sondas rectales puede producir irritación
y eventuales escaras del ano y la mucosa rectal. La sonda
rectal no debe mantenerse más de 30 minutos. El médico
determina la frecuencia con la que debe ser colocada la
sonda. Si persiste la flatulencia la enfermera debe notificarlo
al médico.
119
Figura 45-16 Modelo de síntesis para la
fase de evaluación de la evacuación
intestinal.
EVALUACIÓN
120
Cuidados del cliente.
La efectividad de los cuidados depende del éxito en alcanzar los
objetivos y los resultados esperados. En el mejor de los casos,
el cliente debe ser capaz de defecar regularmente heces
formadas y blandas sin dolor. El cliente es el único capaz de
determinar si los problemas de eliminación intestinal se han
solucionado y qué tratamientos han sido los más efectivos
(Figura 45.16).
Conceptos
• El equilibrio de los líquidos es una función principal del proceso
de eliminación.
121
• Durante los esfuerzos de la defecación, la toma de temperatura
rectal y la administración de enemas, puede aparecer una
reacción vagal, que ocasione una reducción del ritmo cardíaco.
Palabras
Biopsia, 1478
Bolo, 1461
Catárticos, 1466
122
Colon, 1463
Colostomía, 1469
Defecación, 1464
Diarrea, 1468
Divertículo, 1478
Enema, 1484
Escaras, 1506
Estoma, 1469
Estreñimiento, 1467
Fibra, 1465
Flatos, 1464
Flatulencia, 1468
Gastroscopia, 1478
Heces, 1464
Hemorroides, 1469
Ileostomía, 1469
Impactación, 1468
Incontinencia, 1468
Laxantes, 1466
123
Masticación, 1461
Peristaltismo, 1461
Pólipos, 1478
Quimo, 1462
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