UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

EDUCA – INTERACTIVA

CONCURSO DE ADMISIÓN

SOLICITA: Inscripción en la Carrera

Profesional de:
____________________
____________________

SEÑOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

Yo, __________________________________________________ de _____ años de edad, de

nacionalidad ________________________, con domicilio permanente en el (la) (Calle, Av.,
Jr.)_______________________________________, Distrito de _________________,
Provincia de _________________, Región ________________, ante usted con todo respeto
expongo:

Que, es mi deseo cursar estudios en la Universidad José Carlos Mariátegui, en la Carrera

Profesional de: ___________________________________________________.
Asimismo, ateniéndome a lo que el Reglamento de Admisión establece como requisitos, es que
solicito a usted Señor Rector, se me inscriba en el Concurso de Admisión como postulante, por
la vía de:
EXAMEN DE ADMISIÓN
1º Y 2º Puesto de Educación Secundaria
Centro Pre-Universitario de la UJCM
Grado o Título Profesional Universitario
Título de Instituto de Educación Superior no Universitaria
Traslado Externo
EXONERADO POR
Traslado Interno
Reanudación de Estudios
Deportista Calificado
Convenios Interinstitucionales
Dispositivos Especiales

Por lo tanto, ruego a usted aceptar la presente petición.

Ancash, ........... de ............................... del 2010

__________________
Firma del Postulante
 UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI
OFICINA DE ADMISIÓN FOTO
CONCURSO DE ADMISIÓN 2010 – I

FICHA DE INSCRIPCIÓN
EXPEDIENTE Nº
CARRERA PROFESIONAL (PRIMERA OPCIÓN)
(SEGUNDA OPCIÓN)

A. DATOS DEL POSTULANTE:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

M ESTADO SOLTERO LUGAR DE NACIMIENTO

SEXO
F CIVIL CASADO DEPARTAMENTO PAIS
CONVIVIENTE PROVINCIA
FECHA DE NAC / /
VIUDO / SEP. DISTRITO

IDENTIFICACIÓN
NACIONALIDAD D.N.I. B.M. C.L.
DOMICILIO ACTUAL

B. INFORMACIÓN ACADÉMICA:
COLEGIO SECUNDARIO
UBICACIÓN Departamento Provincia Distrito
TIPO DE Laico NO Laico OTRA Militar/Policial
GESTIÓN ESTATAL ESTATAL MODALID.
Religioso Religioso Otro Tipo

PREPARACIÓN Por su cuenta Academia Universidad José Carlos Mariátegui

CENTRO PRE -
PRE - Prof. Particular Ninguno Otro
UNIVERSITARIO
UNIVERSITARIA

C. POSTULANTES EXONERADOS DEL EXAMEN DE ADMISIÓN ORDINARIO, SEGÚN GRADO PROFESIONAL:

EXONERACIÓN POR SER PROFESIONAL EN UNIVERSIDAD O INSTITUTO DEL QUE PROCEDE

GRADO Profesional Bachiller Grado Inst. Sup. Tecnológico Pedagógico

UNIVERSITARIO

D. POSTULANTES EXONERADOS DEL EXAMEN DE ADMISIÓN POR OTRAS

MODALIDADES:
EXONERADO Primeros Traslado Externo Traslado Interno Reanudación Deportista
POR Puestos Calificado

EN CASO DE TRASLADO UNIVERSIDAD DE DONDE SE TRASLADA

INTERNO O EXTERNO ESCUELA DE DONDE SE TRASLADA

E. OTRAS INFORMACIONES:
EN EL CASO QUE LA UJCM HUBIESE CONTADO CON OTRAS CARRERAS ¿CUÁL HABRÍA ELEGIDO USTED?

DE LOGRAR EL INGRESO A LA UJCM INDIQUE DONDE PUEDE RECIBIR DOCUMENTACIÓN URGENTE

DIRECCIÓN TELÉFONO

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS Y QUE CONOZCO EL REGLAMENTO DE
ADMISIÓN DE LA UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI Y LO ACEPRO PLENAMENTE.

DÍA MES AÑO

FECHA

FIRMA DEL POSTULANTE

 UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI
EDUCA – INTERACTIVA
DECLARACIÓN JURADA

Yo, ............................................................ identificado (a) con DNI Nº .............................,

DECLARO BAJO JURAMENTO, que me comprometo a entregar el (los) siguiente (s)
documento (s):
 Partida de Nacimiento Original  Syllabos ( )
 Certificado de Estudios Originales  Otros (Título)
 Copia de DNI Legalizado  F. U. T.
 (04) fotografías tamaño carné a color

El día ......./......./........., a fin de completar mi carpeta de Postulante al Examen de Admisión

2010 Fase I, teniendo conocimiento y aceptando que de no presentar el (los) documento (s)
por regularizar perderé mi derecho de ingreso.

Ancash, ........... de ............................. del 2010

________________
Firma
D.N.I. N° …………………………….