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La derecha de Trish Chudleigh y Basky Thilaganathan a ser identificada como autores de este trabajo ha sido
afirmada por ellos en la conformidad con el Derecho de Autor, Designs y Acto de Patentes 1988

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La primera edición 1986

La segunda edición 1992
La tercera edición 2004

ISBN 0 443 054711

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Nota
El conocimiento médico constantemente cambia. Como la información nueva se hace disponible, vueltos en el
tratamiento, los procedimientos, equipo y el uso de drogas se ponen necesarios. Los autores, los contribuyentes y
los editores publicistas han cuidado asegurar que la información dado en este texto es precisa y levantada hasta
la fecha. Sin embargo, los lectores se recomiendan fuertemente confirmar ese la información, especialmente
acerca del uso de droga, cumple con la última legislación y estándares de práctica.
 Los reconocimientos
Somos agradecidos para los miembros de la Unidad Fetal de Medicina en el Hospital de St George para
su soporte durante la preparación de este texto. En par-ticular agradecemos a Gill Costello, Anisa Awadh,
Sara
Coates, Katy Cook, Heather Nash, Shanthi Sairam, Katherine Shirley Price, Alison Smith y Alison
Stock para su ayuda y crítica constructiva en con tal que las imágenes.
El contenido

1. Los medicamentos y la instrumentación 1

2. Disponiéndose a escudriñar 17

3. El primer ultrasonido de trimestre 29

4. Los problemas de anterior embarazo 51

5. Escudriñando la pelvis poco embarazada 63

6. El ultrasonido y la esterilidad 79

7. El trimestre de segundo de rutina adaptándose para el cine – evaluando edad del gestational 95

8. El trimestre de segundo de rutina adaptándose para el cine – evaluando anatomía fetal 113

9. La placenta y el agua del amnios 137

10. Las anormalidades Craniospinal 149

11. Otras anormalidades fetales 161

12. El crecimiento fetal 177

13. Discutiendo las conclusiones 185

14. Los procedimientos Invasive 195

15. Los medicamentos de ultrasonido Doppler y el equipo Doppler 209

16. Evaluando el embarazo usando a Doppler 223

Appendices 237

Índice 255
Los contribuyentes

Divide En Capítulos 1 y 15
Tony Evans BSc MSc PhD CEng
El Conferencista Mayor en Medicamentos Médicos, Leeds General
El sanatorio, Leeds, UK

Divide En Capítulos 4 y 5
Dr Davor Jurkovic Maryland MRCOG
El Ginecólogo del Asesor, Temprano el Embarazo y la Unidad de Valoración de Ginecología,
El hospital de la Universidad de reyes, Londres, UK
Capítulo 6
El megabyte Simon Kelly ChB FRANZCOG
El Conferencista, la Universidad de McGill, Montreal, Quebec, Canadá
El prólogo
La tercera edición de este texto sigue hacia dentro el camino de sus predecesores combinando la
descripción de mejor práctica con consejo práctico para todos los practicantes de ultrasonido que
participan de programas obstétricos de imagimática. Las sugerencias que hacemos están derivativas de
nuestras experiencias de trabajar por largos años en enseñar centros de excelencia que el acto ambos como
centros de referencia de ter-tiary y también como proveedores de rou-tine adaptándose para el cine para
sus poblaciones locales. Como en la mayoría de ultrasonido los departamentos, la educación y el
entrenamiento de otros han formado una parte integral de lo que hacemos. Esperamos que lo combinarnos
de la experticia técnica del practicante de ultrasonido con la experticia clínica del obstetra y nuestra
comprensión de los retos de trabajar en un ambiente multidisciplinario hace este texto instructivo para
ambos el novicio y el practicante experimentado de ultrasonido.
El desarrollo de unidades se aplicó al anterior embarazo, ginecológico e investiga-tions de esterilidad
es especialización alentadora en áreas particulares de imagimática obstétrica y ginecológica. Para lucrar
de la experticia de tales especialistas esta edición incorpora capítulos en la imagimática y que la gerencia
de anterior embarazo, ginecología y esterilidad de expertos internacionales en estos campos. Una
comprensión evidente de los principios de ultrasonido estando aplicado para la imagimática del 2D o para
los exámenes Doppler es crítico para el uso seguro y efectivo de ultrasonido en la práctica clínica.
Entendiendo los principios de ultrasonido, cómo alguna vez, no es frecuentemente sinónimo con la
habilidad de
Pudiendo impartir ese conocimiento para los otros. Esperamos que el lector de esta edición se
aprovechará del pensar evidente de, en nuestra opinión, uno de los mejores maestros actuales de los
principios del ultrasonido de 2D de ultrasonido y Doppler.
La mejora permanente en la resolución de sistemas de ultrasonido trae con eso ambas ventajas y
retos. Mientras podemos identificar un rango en continuo aumento de anormalidades en el feto, esta
sofisticación diagnóstica no está sin su costo. La decodificación de conclusiones que no son anormales
pero pueden conferir un riesgo aumentado de una condición particular nos provee el reto como
operadores y comunicadores y a los padres como los aparatos receptores de nuestra cautela. El sur-
round de incertidumbre la decodificación de marcadores de restos de aneu-ploidy un ejemplo de tal
reto. Esto está ahora más allá combinado por el introduc-tion de anterior cribado por la translucidez
del nuchal y / o cribado bioquímico en muchos depart-ments. La necesidad para que el practicante
entienda claramente el propósito del examen, la información que puede proveer y cómo interpretarlos
nunca ha sido mayor. Esta experticia ahora debe estar combinada con la habilidad adicional para com-
municate la decodificación de las conclusiones, sea ellos complejo franco o, para los padres de un
modo que pueden entender. Por esta razón hemos introducido un nuevo capítulo en este edi tion que le
ofrece lo que consideramos ser un acercamiento útil para la comunicación de ' bien ' y
Las noticias ' malas ' para los padres.

En poner conjuntamente esta tercera edición ha sido nuestra intención proveer un texto claro,
sucinto y que se usa completamente e ilustrado que se ocupa de muchos de los asuntos que el
practicante capacitado de ultrasonido mirará hacia en su práctica diaria. También esperamos que
proveerá un texto legible y clínicamente útil para el sonographer estudiantil, que soportará
Ellos a través de su entrenamiento y finalmente proveerá una base lógica en la cual basan su
práctica clínica.

Trish Chudleigh y Basky Thilaganathan

Londres 2004
Capítulo 1

Los medicamentos y la
instrumentación
El CONTENIDO de CAPÍTULO

Las propiedades de la ola 1

El principio de eco de pulso 2
La tomografía de dos dimensiones 3
Cronometre compensación de la ganancia 4
La generación, la detección y la difracción 5
Las interacciones de ultrasonido con tejido fino 8
La tasa del marco 10
Enfocando 11
Los artefactos 12
La seguridad 13
Las referencias y la más lectura 15
El ultrasonido es sonido de frecuencia muy alta (el tono alto). Las orejas humanas pueden detectar
sonido con frecuencias mintiendo entre 20 Hz y 20 kHz. El do mayor en la música tiene una frecuencia
de aproximadamente
500 Hz y cada octava representa una duplicación de esa frecuencia. Aunque algunos animales, como
bates y delfines, pueden generar y pueden recibir sonidos en las frecuencias más alto que 20 kHz, esto
está normalmente ocupado a ser el límite de sonido. Vibraciones mecánico en las frecuencias por
encima de 20 kHz es definido como ultrasonido.
La imagimática médica usa frecuencias que son muy superiores que 20 kHz; El rango normalmente
usado es de 3 para 15 MHz. Estas frecuencias no ocurren en naturaleza y eso está sólo dentro de los
últimos 50 años que la tecnología ha existido a ambos genere y detecte este tipo de ola de ultrasonido
de manera práctica.

Las PROPIEDADES de la OLA

Al describir una ola, no es decir que eso tiene una cierta frecuencia, también debemos especificar el
tipo de ola y el medio a través del cual viaja. Las ondas de ultrasonido son longitudinales, la compresión
hace gestos con las manos. El material a través del cual viajan experimenta variaciones cíclicas en pres-
sure. En otras palabras, dentro de cada región pequeña hay una sucesión de compresiones o
apretamiento, seguido al poco rato por rarefacciones o estiramiento. Las moléculas dentro de cualquier
material son atraídas uno al otro por ahí fuerzas obligatorias que sujetan el material conjuntamente.
Estas mismas fuerzas son responsables de pasar en las variaciones de presión. Está tan aunque las
moléculas estaban unidas por ahí.

Las primaveras algo semejante que una elasticidad y una liberación en un extremo crearían un disturbio
tan recorrido a través del material para el otro lado. Si las primaveras están tiesas, o sea requiere que una
gran cantidad de fuerza creara una pequeño cambio de largo, luego el disturbio viajará de prisa. Los
materiales más suaves o más compresibles requerirán que más tiempo responda completamente y por lo
tanto el distur bance u ola viajará lentamente. Algunos ejemplos de sonido agitan velocidades en materiales
diferentes reciben en Mesa 1.1.

Posponga 1.1 funciones que los materiales más tiesos son Asociado con velocidades superiores de sonido.
Es también notable que la velocidad de sonido en la mayoría de tejidos finos suaves es similar y cerca de
eso de agua, lo cual lo es Quizá no asombrando en vista de su contenido alto de agua. Resulta que éste es
crítico en el diseño de ultrasonido escandiendo sistemas (vea ' El pulso hacer eco de principio ' debajo). De
hecho, todos los escáneres de ultrasonido son establecidos en la suposición que la velocidad de sonido en
todos los tejidos finos son 1540 m s _ 1. Podemos ver que éste no es estrictamente cierto pero es no obstante
una aproximación razonable.

Habiendo elegido generar una ola en una frecuencia de particu-Lar, f, en un material particular con una
velocidad de c atinada, la longitud de onda ë (lambda) es automáticamente determinada. Su relación es
simple:

c = fλ
Si reacomodamos la anteriormente citada expresión, vemos esa c f y nosotros podemos calcular la longitud
de onda para una ola de ultrasonido en tejido fino suave, asumiendo uno 1540 m s _ 1 aceleran de sonido
(vea Mesa 1.2).

Si reacomodamos la anteriormente citada expresión, vemos esa c f y nosotros podemos calcular la longitud
de onda para una ola de ultrasonido en tejido fino suave, asumiendo uno 1540 m s _ 1 aceleran de sonido
(vea Mesa 1.2)

Reparo en que la longitud de onda es siempre una fracción de un milímetro y que se pone más corta como

Reparo en que la longitud de onda es siempre una fracción de un milímetro y que se pone más corta como
la frecuencia aumente. Esto tendrá una influencia importante en la calidad de las imágenes de
ultrasonido.

EL PRINCIPIO DE ECO DE PULSO

El principio estando bajo de la formación de ultrasonido que las imágenes son lo mismo como eso de
sonar submarino (sondee navegación y extendiéndose) usado por submarinos y barcos pesqueros.
Confía en el gen-eration de un despliegue violento pequeño de sonido y la detección de hace eco de
reflectores delante de ella. El mismo principio tiene aplicación cuando nos oímos nuestros voces
reflejados de punto de vista, paredes, o en túneles.

Si consideramos el caso en Higo. 1.1, la P de la persona pueden detectar la presencia de la pared pero
también pueden diseñar la D de distancia para la pared midiendo el tiempo que toma por que el
despliegue violento de sonido viajen para la pared y echen para atrás, siempre y cuando las siguientes
suposiciones están hechas:

Ï la velocidad de sonido es lo mismo en todos los materiales a través de los cuales viaja; Esta velocida es
sabida Ï todo hace eco de recibido es generado en la interfaz entre la pared y el medio circundante.

Luego podemos realizar las siguientes sustituciones:

sonido se convierte en ultrasonido

o la ' persona ' se convierte en un dispositivo (un transductor)

o Eso puede enviar y puede recibir el ultrasonido
o Ï el aire se convierte en tejido fino suave
o Ï la pared se convierte en
o Ï el un blanco o interactúe dentro del tejido fino suave.

Esto crea la situación enseñada en Higo. 1.2, donde hacen eco de es recibido de una estructura dentro del
cuerpo pero dónde el eco de pulso que el principio todavía aplica y las anteriormente citadas suposiciones
están todavía hechos.
Si hay dos o más blancos o interfaces detrás de cada otro, podemos esperar recibir hace eco de cada uno,
aunque lo hace eco de los más blancos de dis-tant llegará más tarde. De este modo, podemos edificar un
tipo de mapa de una sola dimensión (1D) de El mapa de las posiciones de reflectores yaciendo a lo largo
de la dirección de la viga en buen estado (el Higo. 1.3)

LA TOMOGRAFÍA DE DOS DIMENSIONES

La vista del 1D en Higo. 1.3 son conocidos como la exploración A. Es difícil de interpretar
anatómicamente sin detallado anterior conocimiento o suposiciones, y eso Es de valor clínico limitado.
Para producir una tomografía más de dos dimensiones útil (2D), es necessar y para obtener una serie de
exploraciones A y ensamblarlos en un formato conveniente. Esto es hecho ya sea moviendo el transductor
usando un dispositivo adecuado de mechani-cal de lo contrario teniendo más que un transductor. La
opción más reciente es preferida en escáneres modernos y el ' transductor ' que es sujetado por el operador
de hecho contiene una fila o conjunto imponente de muchos transductores (típicamente 100–200). De este
modo, una serie de exploraciones A pueden ser obtenidas en un formato normal estrechamente empacado.
Para los propósitos de despliegue, el tamaño (la altura) de cada eco es representado por la claridad de un
lugar en esa posición.
 El higo. 1.4 ilustran cómo puede ser el ampli-tudes de eco de la sección previa convertido en brillos de
punto.
Este modo de despliegue, en el cual la letra x y y direc tions relacionan con distancias verdaderas en tejido
fino y el grayscale está acostumbrado a representar fuerza de eco, es conocido como lo la B-Scan (el Higo.
1.5).

CRONOMETRE COMPENSACIÓN DE LA GANANCIA

Lo hace eco de mostrado en Higo. 1.3 demuestran una constante disminución en el tamaño con aumentar
profundidad. Esto ocurre para dos razones. Primer, cada reflec-tion sucesivo remueve alguna energía del
pulso dejando menos para la generación de más tarde hace eco. En segundo lugar, tis-sue amortigua
ultrasonido fuertemente, y tan hay una constante pérdida de energía simplemente porque el pulso de
ultrasonido viaja a través de tejido fino. Esto es generalmente considerado ser una molestia y los intentos
están hechos para corregir para ella. La cantidad de amplificación o la ganancia dada a las señales entrantes
se hace aumentar simultáneamente con la llegada de hace eco de mayores profundidades. El control de la
máquina que sirve para éste es designado el control de compensación de la ganancia (TGC) de tiempo y
eso es adaptado a virtualmente todas las máquinas.
Por supuesto, la suposición que todo hace eco de debería ser igualado no es realmente válido. Veremos
más tarde que algunas estructuras, por ejemplo linderos del órgano, seremos bastante más fuertemente
reflector que otros, por ejemplo las regiones pequeñas de inhomogeneity dentro del pla-centa. El operador
necesita usar el control TGC con cuidado si las imágenes engañosas no deben ser producidas. Con tal que
TGC excesivo puede convertir lo nor-mally región mala en eco dentro de un quiste llenado en fluido en
uno que a le parece tener muchas parte pequeña hace eco, por consiguiente pareciéndose a un tumor.
También, si TGC excesivo es usado cerca de la superficie, los circuitos receptores pueden estar saturados.
Esto puede tener el efecto de caus-ing un emborronamiento del detalle de multa y una pérdida de infor-
mation. Resuelva 1.6 funciones la misma sección con ambos trasfondos correctos e incorrectos TGC.
El trazado de los controles TGC se diferencia de una máquina para otro. Uno de las opciones más
populares es un set de manijas del dispositivo deslizante. Normalmente, cada manija en el set del
dispositivo deslizante controla la ganancia para una profundidad específica. Es la tarea del operador colocar
cada nivel.Para cada paciente y a menudo eso hay que ajustarse al TGC durante un examen clínico cuándo
moviéndose de una región anatómica para otro.

LA GENERACIÓN, LA DETECCIÓN Y LA DIFRACCIÓN

El dispositivo que ambos genera el ultrasonido y detecta lo restituidor hace eco es el transductor. Los
transductores están hechos de materiales que exhiben una propiedad conocido como la piezoelectricidad.
El comportamiento piezoeléctrico es encontrado en muchos naturalmente ocurriendo materiales,
incluyendo cuarzo, pero los transductores médicos se hacen de un material cerámico sintético, guían a
zirconate titanate. Esto es despedido en un horno de cerámica lo mismo que cualquier otro cerámico y por
consiguiente puede moldearse en casi cualquier forma. Para establecer uno eléctrico

Los estratos de conexión, delgados de plata están evaporados encima de la superficie para formar
electrodos. Esto crea un dispositivo que se expandirá y pacte cuando un voltaje es aplicado a eso pero
también creará un voltaje cuándo el tema para una presión pequeña como un eco restituidor podría ejercer.
Obviamente los voltajes generados cuando recibiendo hace eco son normalmente muy más pequeños que
esos tuvieron aplicación para crear el ultrasonido haga gestos con las manos en primer lugar. Este proceso
es ilustrado en Higo. 1.7.
La difracción es un proceso que ocurre cuando una ola encuentra un obstáculo que tiene dimensiones
comparables para su longitud de onda. En este caso, el transductor mismo puede ser visto tan un tal
obstáculo. El proceso de difracción tiene una influencia fuerte en la forma de la viga que es generada por
transductores de ultrasonido y, en ciertos aspectos, éste es inesperado. En Higo. 1.5 que la imagen del 2D
es demostrada como estar armada de una serie de líneas paralelas de tomografía. La suposición insinuada
hecha es que cada línea individual de tomografía o la viga es muy ' en capas delgadas ' y ni convergente ni
divergente. Podría estar asumida que una viga delgada mejor sería producida por una fuente estrecha, al
modo de un rayo de luz de una parte pequeña

La antorcha sería más estrecha que eso de una mayor. Sin embargo, para fuentes difractivas esto no es
cierto. El higo. 1.8A muestra una versión simplificada de la forma de la viga de tres transductores de
tamaños diferentes. En todos los tres casos dos regiones diferentes pueden ser concepto. Esto es conocido
como el campo cercano. En algún punto, este patrón se transforma en una forma que es divergente y parece
haber venido de un punto en el centro de la fuente; Esta región es designada la fuente de donde puede verse
que el campo remoto divergente domine; El higo. 1.8C muestra una fuente intermedia. La distancia en la
cual el patrón del campo cercano se convierte en el patrón lejano del campo claramente depende del
diámetro de la fuente. De hecho, rechaza que para una fuente circular, la d de distancia en la cual este lugar
de tomas de a transición está dada:

Donde uno es el radio de la fuente y λ es la longitud de onda. Por eso tenemos un conflicto.
Si queremos una viga estrecha, normalmente seleccionaríamos una fuente pequeña de diámetro, pero así
de también resultaremos en una viga que divergirá fácilmente. Si queremos una viga que es renuente para
divergir, entonces esto requiere uno La fuente grande y por lo tanto no crea una viga estrecha. El
compromiso es usar una fuente intermedia de tamaño y escoger el valor algo semejante que la longitud
del campo cercano es apenas lo suficientemente larga para cubrir la profundidad de interés. También
podemos ver que éste es auxiliado si el valor de ë es bajo, o sea si usamos altas frecuencias.
Cabe reducir la anchura de la viga a una dimensión más pequeña si las técnicas de centrado son usadas.
Dos tipos básicos de enfocar pueden ser utilizados, Los lentes y los espejos. Un lente ultrasónico es
similar a las caras normalmente la curva en dirección opuesta. Esto es porque los lentes acústicos están
normalmente hechos de materiales con una velocidad superior de sonido que las afueras que no es
verdadero en la óptica. Resuelva 1.9 funciones cómo tiene como consecuencia la introducción de un lente
estrechar la viga en alguna profundidad seleccionada F, aunque también causa divergencia adicional en
otras profundidades.
Así entregamos a cambio mejoras de anchura de la viga en el foco para la degradación de anchura de la
viga a otro sitio.

El efecto exactamente igual de centrado puede ser obtenido usando una cara delantera curvada en el
transductor. Está tan si un lente curvado estaba pegado a su superficie. Si el diámetro de la fuente es
aumentado, la anchura de la viga en el foco se acorta más allá en lo Cargue en cuenta de todavía más
divergencia a otro sitio. Para una fuente de A de diámetro (algunas veces sepa como la anchura de la
abertura) enfocada en una distancia focal F, la anchura de la viga en el foco BW es dada por ahí:

BW = Fλ/A

Por consiguiente, la elección de tamaño de la abertura es otro compromiso. La anchura mejorada de la

viga en una profundidad significa desactivar en otros. Veremos más tarde que el mismo efecto de préstamo
puede ser logrado electrónicamente pero el trueque entre la anchura de la viga y el calibre de profundidad
todavía tiene aplicación.

La anteriormente citada sección describe cómo las dimensiones de la viga de ultrasonido transmitidas en
el tejido fino pueden ser influenciadas por factores como el tamaño de la fuente y la longitud de onda. Sin
embargo, debería ser de la región a que hace eco de puede ser recibido. Cuando el transductor funciona
como un detector allí es una zona dentro de la cual cualquier hace eco generado será detectada. La forma
de esta zona es disuade extraído de la cantera de adentro en exactamente la misma forma. Así enfocando
aplica ambos en la transmisión de la viga y durante la detección hacen eco.
LAS INTERACCIONES DE ULTRASONIDO CON TEJIDO FINO

Como el ultrasonido que el pulso recorre a través de tejido fino, está sujeto a un número de interacciones.
Lo más importante de estos es:

Ï la reflexión
Ï la dispersión
Ï la absorción.

Cada uno de estos se discute debajo.

La reflexión en el ultrasonido es muy parecida a la reflexión óptica. Una ola encontrando un obstáculo
grande devuelve una parte de su energía en el medio del cual ha llegado. En una reflexión verdadera, la
ley gobernando la dirección de la ola restituidora manifiesta que el ángulo de incidencia, yo, debo igualar
el acto inapropiado de ángulo de reflexión (vea Higo. 1.10). La fuerza de la reflexión de un obstáculo es
variable y depende de la naturaleza de ambos el obstáculo y el material de regreso molido. De relevancia
particular es un quan-tity conocido como la impedancia acústica característica y normalmente dado la Z
del símbolo. Para nuestros propósitos podemos considerar Z como una cantidad que es específica para el
dependiente y material individual en la densidad ρ (rho) y la velocidad de sonido en la c material:

Z = ρc

La fuerza de la reflexión puede estar descrita en términos de un acto inapropiado de coeficiente de R, lo

cual es definido como una proporción:

R= La energía en la ola reflejada X 100 %

La energía en la ola de incidente

Podemos ver de esto que el máximo valor de acto inapropiado es 100 % y que éste se carteará para un
espejo perfecto. Si consideramos la interfaz entre dos materiales con impedancia acústica aprecia a Z1 y
Z2
Luego el coeficiente de reflexión para la interfaz es dado por ahí:

Por lo tanto la fuerza de la reflexión depende en

La diferencia en Z aprecia entre los dos materiales que hacen la interfaz. Podemos expandir los datos en
Mesa 1.1 para incluir densidad y por lo tanto calcular los valores de la Z para los materiales, como se
muestra en Mesa 1.3.
Es claro que los valores de la Z de la mayoría de tejidos finos suaves sean similares. Por consiguiente
prediríamos que la interfaz entre dos tejidos finos suaves daría como resultado una reflexión pequeña pero
con la mayor parte de la energía siendo transmitida. Esto es encontrado en la práctica, lo cual es ciertamente
afortunado porque de otra manera la idea de obtiene tintineo muchos hace eco a lo largo de cada dirección
de la viga (vea Higo. 1.4) no trabajaría y sólo el primer reflector encontrado generaría una señal detectable.
Por otra parte, es igualmente claro es una interfaz entre cualquier tejido fino suave y ya sea cualquier gas
o el hueso involucra un cambio considerable en la impedancia acústica y creará un eco fuerte. Es realmente
probable que hubiese energía tan pequeña transmitido más allá de tal interfaz que no más hacen eco de
sería detectada, aun si hubo muchos blancos allí. Esto puede verse, por ejemplo, en tercera tomografía de
trimestre cuando los huesos calcificados grandes de las extremidades fetales o la caja craneana pueden
crear sombras engañosas detrás de ellos.

Además de esto, la fuerte reflexión causada por colecciones del gas tiene otras consecuencias. La primera
parte, los bolsillos de gas del intestino puede dificultar visualizarlos ly de la parte trasera de mentira de
anatomía para ellos.

En el ultrasonido obstétrico, por ejemplo, esto lo puede dificultar a la imagen ciertos segmentos del útero.
Podría ser menester cualquier para escudriñar a través de una sección diferente, el precio de venta la mujer
para llenar su vejiga de lo contrario considera un acercamiento transvaginal para vencer el problema. En
segundo lugar, cobra importancia para usar un material acoplador entre el transductor y la piel de la mujer.
Una colección variada de geles y unas colecciones variadas de aceites son capaces en la ganancia con este
propósito. Necesitan un valor acústico de impedancia que es intermedio entre eso del transductor y la piel.
Sin embargo, acústicamente casi cualquier material que desplaza aire de la interfaz de piel del transductor
trabajaría. Una característica adicional importante de couplants es que actúan como lubricantes, haciendo
posible una acción suave de tomografía.

El modelo de reflexión estrictamente tiene aplicación sólo donde la interfaz es bemol grande, y alisado,
y en una escama comparable con la amplitud del haz. En la práctica, hay ver y pocos tales interfaces en
el cuerpo. No obstante, la importancia de corresponder a acústico de impedancias es válida y provee una
explicación útil para muchos efectos obedecidos en tomografía de rutina.

Es el eritrocito, pero aun éste realmente no acomoda el modelo porque con hematocrit normal derriba la
distancia para el vecino próximo es demasiado pequeño para lograr independencia. El desparramamiento
múltiple involucrando muchos a que tales células son consideradas ocurre. Sin embargo, este proceso es
crítico en la generación de Doppler hace señales, lo cual es discutido en el Capítulo 15.

Así tenemos dos modelos de interacción; El modelo reflexión modelo y el que esparce, pero nosotros
somos conscientes que ni uno ni otro es un buen descriptor de la mayoría de interacciones. Es interesante
para reparar en que éste tiene realmente suerte en un respeto. Si la anatomía de una región particular fue
similar a eso de un reflector, como adentro Higo. 1.10, el eco restituidor perderían el transductor y no serían
ostentados. Así, ninguno mat-ter qué tan fuertemente la superficie reflectante, no sería exhibido hasta el
ángulo de incidencia estaba hecho aproximadamente 90. Al escudriñar la cabeza fetal, para el ejemplo
para medir el diámetro del biparietal (BPD), son a menudo notable esas estructuras como lo el hoz de
cerebro y cavum septum pellucidum y cuerpos como los ventrículos laterales son más convenientes
demostrado claramente cuando insonated a las 90. Esto debería ser recordado al identificar la sección
apropiada para la medida y / o la evaluación.
En la práctica, la mayoría de interfaces están algo irregulares, ásperas y curvadas. La interacción de la
onda acústica con ellos está complicada pero tiene elementos de ambos de las anteriormente citadas dos
descripciones. Esto quiere decir que no hay generalmente que acometer una estructura perpendicularmente
para visualizarla a ella y esta tomografía feliz de marcas de situación una mucha más proposición práctica
que ella de otra manera sería.

La absorción, de cualquier forma que, tiene pocas características redentoras y es generalmente tan
indeseable como es inevitable. Es definida como la apropiación directa de la energía sólida en calor y eso
está todo el tiempo presente hasta cierto punto. Adentro Otras palabras, toda tomografía genera algún
tejido fino calentándose. La extensión para la cual esto podría constituir un peligro se discute más tarde (p
de la sede. 13). A estas alturas deberíamos concentrarnos en dos otros aspectos de absorción. La primera
parte es que sigue una ley exponencial y la pérdida puede estar expresada usando las mismas matemáticas
tan usadas para describir la atenuación de rayos x en tejido fino. En otras palabras, la fracción de la energía
de la viga perdida debido a la absorción es lo mismo pues cada centímetro viajó. El segundo punto crucial
es que las frecuencias superiores son amortiguadas en una mayor tasa que frecuencias inferiores; Esto es
ilustrado en Higo. 1.12.
La TASA del MARCO

Los usuarios de escáneres modernos de ultrasonido ponen énfasis en la importancia de tener máquinas
que operan en el tiempo real. Estrictamente, esto quiere decir que cualquier movimiento verdadero en
tejido fino debe ser inmediatamente asociado con un movimiento correspondiente en la imagen ostentada.
En la práctica es satisfacer dos criterios:

 La imagen debe parecer ser eso de un objeto constantemente en movimiento, o sea no debe
haber judder perceptible como puede verse en temprano películas del cine.
 Las imágenes de ser del objeto no deben poder moverse excesivamente entre los puntos de
vista sucesivos, o sea - se ver - salta.

Satisfacer estos criterios puede ser logrado por main-taining una tasa del marco suficientemente alta. Esto
está definido en términos de la tasa en la cual la imagen está actualizada o renovada. Para evitar a ' judder
', el ojo humano pide que la imagen esté actualizada en una tasa de aproximadamente 25 veces por
segundo o más alto. Si esto es logrado, luego la imagen - se percibe - es conmovedora continuamente

En vez de ser una serie de marcos quietos. Sin embargo, si el objeto real siendo escudriñado avanza
lentamente, o es quieto, luego será suficiente simplemente para repetir el encuadre viejo a este paso sin
sumar cualquier información nueva. Los escáneres son equipados con un interruptor, a menudo etiquetó
congelamiento del marco, para implementar precisamente esto, o sea la misma imagen está escrita encima
de la pantalla aproximadamente 25 veces por segundo. En una operación normal de tomografía,
normalmente requeriríamos que una imagen actualizada sea exhibida a este paso y esto impone algunas
limitaciones en la operación del escáner.
 Si la tasa deseada del marco es 25 marcos por segundo, luego se deduce que cada marco le debe dar
ocupación a no más de los segundos del 1/25, i.e. 40 el señora During esto 40 ms las necesidades del
escáner para aumentar la imagen entera, como se muestra en Higo. 1.5. Si la imagen consta de líneas de
ultrasonido de la separata de la n, luego cada línea individual no puede tomar más que 40 señora / n Sin
Embargo, el tiempo tomado por que cada línea no está dentro de nuestro control. Si nos dan la impresión
que cada línea requiere que un pulso sea transmitido para la profundidad de interés y luego eso hace eco
de generado en que la profundidad debe viajar a través de regreso al transductor receptor, luego es claro
ese el tiempo tomado de que éste está resuelto por la distancia viajó y la velocidad de sonido en el tejido
fino. Así podemos decir que el tiempo por línea, T, es dado por ahí:

Si hay líneas de la n en la imagen luego el tiempo tomado por que cada marco sea 2Dn c. La tasa del
marco de corresponden FR es 1 / (el tiempo por marco) y por lo tanto:

FR = c/2nD

Esto tiene una consecuencia curiosa. Si substituimos valores razonables de una velocidad de sonido de
1540 m s _ 1 y una profundidad de, oye, 15 cm, con una tasa del marco de 25 marcos por segundo, se
encuentran con que el máximo número de líneas es 205. Limitando el número de líneas en exhibición a
esto un poco el valor daría como resultado una imagen que daría la apariencia de estar muy tosca.
Podríamos pensar acerca de una televisión doméstica convencional que tiene 625 líneas en su despliegue
y supóngase qué tan pobre la imagen parecería si sólo de un tercera parte de esas líneas fue exhibido. De
hecho, los fabricantes del escáner evitan este problema introduciendo Las líneas ' confeccionadas ', cuáles
son creados asumiendo Que los valores requiriesen es intermedio entre las líneas verdaderas adyacentes.
Esta técnica, esta interpolación designada de la línea, es ampliamente usada y da como resultado una
imagen que es más aceptable para el ojo mientras no sumando cualquier información verdadera. Eso, sin
embargo, ilustra las dificultades de hacer el escáner funcionar en el tiempo real. La restricción de tiempo
limita otros aspectos de actuación del escáner como nosotros ahora veremos.

El CENTRADO

Como mencionado y anterior, es común para usar electrónica quiere decir para estrechar la anchura
de lo ese los valores requeridos es intermedio entre las líneas verdaderas adyacentes. Esta técnica,
esta interpolación designada de la línea, es ampliamente usada y da como resultado una imagen que
es más aceptable para el ojo mientras no sumando cualquier información verdadera. Eso, sin embargo,
ilustra las dificultades de hacer el escáner funcionar en el tiempo real. La restricción de tiempo limita
otros aspectos de actuación del escáner como nosotros ahora veremos.

La viga en alguna profundidad y así logra un efecto de centrado que es similar para un lente tan
utilizador obtenido (el Higo. 1.13). Esto mejora la resolución en el imaged de ser del avión. La
reducción en la anchura de la viga en la profundidad seleccionada en la viga siendo transmitido es
lograda a expensas de la degradación en la anchura de la viga en otras profundidades. Los métodos
similares pueden usarse para lograr centrado de admitido por la mayoría hace eco. El lente de
electrónica puede ser establecido a recibir sólo esos hace eco de originarse de una región definida. Sin
embargo, hay una distinción importante para ser extraído. Mientras que una viga transmitida conste
de un pulso solo viajando a través del tejido fino, la señal recibida puede constar de muchos remeda
originándose en un rango de profundidades sino separados con el tiempo. Así un soltero transmitió
pulso normalmente resultará en la generación de muchos hace eco de. Es posible, al recibir estos hace
eco, para la cruzada el hecho que, de golpe, sabemos la profundidad a quo lo que acaba de llegar hace
eco se ha originado. Hace eco de reflectores aparentes llegue con anticipación mientras que esos de
estructuras más profundas tomen más tiempo para llegar. El centrado de éstas recibidas hace eco
puede estar alterado rápidamente tan ese la profundidad focal siempre corresponde a la profundidad
de origen. Podemos decir que el foco es barrido fuera simultáneamente con la llegada de lo hace eco
de. Esta técnica es a menudo designada centrado barrido o dinámico y acrecienta la calidad de la
imagen sin cualquier pena con la excepción de un incremento en la complejidad electrónica (el Higo.
1.13).
Cabe también considerar usar métodos similares para mejorar el centrado de la viga transmitida.
Fue notado anterior (vea Higo. 1.9) que podamos reducir la anchura de la viga en el foco usando una
abertura más pequeña. Esto puede estar arruinado lo transmite henifica viga, dando como resultado
imágenes más bienes definidas en la profundidad seleccionada. Sin embargo, es también claro que
esto normalmente dará como resultado imágenes más escasas de otras profundidades. Una opción es
empezar por emitir una viga enfocada en, oye, una profundidad superficial y producto rechazado hace
eco de retorno de profundidades fuera de esa región focal de la región.. Esto puede ser seguido por un
segundo mitad de pulso a lo largo de la misma línea pero este tiempo enfocó más profundamente. En
este caso temprano hace eco de eran muy tardes denegados así como también. Un tercer pulso luego
puede ser transmitido enfocado en las mayores profundidades y ahora todos temprano hace eco de
sería denegado, etcétera. De este modo una mezcla que la imagen estaría edificada de la superposición
de datos de todas las profundidades, resultan de adentro mejoró resolución completamente. Sin
embargo, en este caso, a diferencia del centrado dinámico en la recepción, hay una pena. Cada línea
de tomografía ahora requiere tres o más transmisiones para su adquisición y esto atrasa la formación
de cada marco de imagen.
Así el operador bien podría tener que escoger entre las tasas altas del marco y las máquinas altas del
resolución. Algunos le permiten alternación entre los modos diferentes permitirle al operador seleccionar
el mecanismo óptimo para ese examen particular. Ciertamente, no hay nada para impedirle al operador el
sonido corto y metálico de trueque entre una alta resolución y un marco alto evalúan modo durante un
examen.
Los ARTEFACTOS

El artefacto puede ser definido como desavío o la información incorrecta apareciendo en el despliegue, por
ejemplo un punto brillante sugiriendo la presencia de una estructura que de hecho no existe. La imaginativa
de ultrasonido es susceptible para una gran variedad de artefactos y eso no es apropiada para discutirlos a
todos ellos en detalle en este contexto. Sin embargo, pueden estar divididos en lo siguiente:

 causado por la naturaleza del tejido fino

 causado por el operador
 causado por el funcionamiento defectuoso del equipo.

En muchos casos, el problema se debe a una violación de uno o más suposiciones que apuntalan
tomografía del 2D. Estos incluyen:

 la viga siendo infinitamente delgado

 la propagación estando en línea recta
 la velocidad de ser sólido exactamente 1540 m s _ 1
 la claridad del eco estando directamente relacionado con la reflecd del blanco.

Dos ejemplos comunes de tales violaciones son ' acústica ensombreciéndose ' y su opuesto, ' dando una
llamarada’. En Higo. 1.14 allí parecen ser un descanso en el contorno de lapared uterina posterior donde
mienta parte trasera para la cabeza fetal. De hecho, las estructuras principales son la causa de la apariencia
porque reflexionan y amortiguan más de la energía sólida que sus afueras. Esto quiere decir eso habría
entrado en colisión cualquier pulsos que en la pared uterina y que viajó a través de la cabeza fetal en el
camino, sufre una pérdida inesperadamente grande, y esto es repetido en el viaje de regreso hecho por lo
hace eco de esta región. La consecuencia es que la intensidad de señal alcanzando el transductor receptor
de esta parte de la pared uterina es relativamente débil y da una apariencia engañosa. De la altura de carga
fetal puede ser correctamente indicada ser la causa acústica ensombreciéndose.

Lo contrario es cierto en Higo. 1.15, en el cual la pared posterior de un quiste ovárico parece ser muy
brillante. En este caso, el problema es que el traveled del camino por el pulso y su correspondiente hace
eco está mayormente a través de agua del amnios, que absorbe muy poco de la energía de la viga. Éste es
un ejemplo de ' flaring ' o ' el realce’. Si el efecto está suficientemente marcado puede dar como resultado
saturación del despliegue en este punto y por lo tanto una pérdida de información diagnóstica.
Sin embargo, estos artefactos pueden estar acostumbrados a la ventaja de diagnosticó. Algunas masas
sólidas son muy géneros de homosexual y su imagen puede estar falta interno hace eco de. Tal apariencia
es hypoechoic llamado. En este caso allí es potencial para la masa sólida a estar confundido con un quiste
de las mismas dimensiones, que también se esperaría para ser hypoechoic (vea Fig. 1.15). Sin embargo, la
masa sólida es bastante más probable para ser absorbente que el quiste y por lo tanto los dos normalmente
puede ser distinguido por el presente o ausencia de avecinamiento u oscureciendo posterior.

La posibilidad de un error inducido por operador también merece atención. El uso correcto de lo con-
trol TGC, por ejemplo, es crítico si las estructuras diversas deben ser ostentadas con niveles grises
significativos. Demasiado TGC incorrectamente puede crear lleno en (hyperechoic) regiones considerando
demasiado pequeño pueden hacer que las regiones sólidas de inhomo geneous dan la apariencia de estar
claras. De modo semejante, el error simple de no usando suficiente gel acoplador puede tener consecuencias
dramáticas.
Pues la más información de artefactos y sus apariencias el lector son referidos a uno de los textos estándar
(Hedrick Et Al 1995) de ultrasonido.

La SEGURIDAD

La pregunta de si un examina-tion de ultrasonido conlleva riesgos para el paciente y / o el operador ha sido

el tema de investigación considerable para muchos decenios y está en curso. No permanece verdadero que
ningún un alguna vez haya sido demostrado para haber estado dañado como resultado del efecto físico de
un examen diagnóstico de ultrasonido. Por supuesto, esto no es cierto de las consecuencias de un mal-
diagnóstico debido al error de operador o del equipo.
Está bien aceptaron que los niveles altos de ultrasonido son capaces de producir daño biológico. Esto
incluye, por ejemplo, el uso de ultrasonido para celda la desintegración en laboratorios de citología y las
aplicaciones oncológica de ultrasonido en el cual los tumores son selectivamente matados. El asunto para
el usuario diagnóstico es cómo funcionar en forma segura al todavía optimizar el potencial diagnóstico de
la herramienta. La máquina moderna le provee alguna asistencia al operador aquí pero el usuario necesita
entender algo de los mecanismos de interacción para interpretar la información abastecida.
Hay al menos tres formas en las cuales el ultrasonido puede producir efectos biológicos:

1. La cavitación
2. El microstreaming
3. La calefacción.

Como hay todavía aberturas en nuestro conocimiento científico en este área, la posibilidad de otros
mecanismos que también el ser involucró no puede quedar excluida pero trataremos sólo con lo
anteriormente citado tres aquí.
La cavitación es el crecimiento, la oscilación y la descomposición de burbujas del gas pequeñas borrachas
de un ultrasonido hace gestos con las manos. Los núcleos pequeños de la burbuja están presentes en
muchos tejidos finos. Cuando el sujeto para el ultrasonido estas burbujas puede ser inflado. Aunque su
comportamiento detallado es complicado, a menudo crecen para algún tamaño limitativo y continúan
vibrando en la frecuencia de ultrasonido. Los estudios del laboratorio han demostrado que las celdas y los
tejidos finos intactos pueden ser influenciados por tal oscilación local de la burbuja. Sin embargo, los
resultados son difíciles de predecir y reproducirse, y necesariamente no podrían hacer daño. Por ejemplo,
bajo algunas condiciones, el crecimiento de la célula puede ser realzado. Esta situación relativamente no
cancerosa cambia si la oscilación de la burbuja se pone inestable y, bajo algunas circunstancias, las burbujas
pueden colapsar. Si esto ocurre, las temperaturas muy altas y dañinas y las presiones pueden ser generadas.
Es considerado que en parte de la razón por qué piedras renales puede estar quebrado por lithotripters
ultrasónicos es porque las condiciones son tan para alentar cavitación de colapso. Aunque tales
acontecimientos dramáticos son peligrosos, están bien para una región pequeña y estarán terminados
rápidamente. La cavitación es alentada por bajas frecuencias, largos pulsos, presiones negativas altas y la
presencia de núcleos de la burbuja. Si sigue eso, si nosotros tengan el deseo de minimizar el riesgo de daño
de cavitación, favoreceríamos lo contrario de las anteriormente citadas condiciones.
Microstreaming es la formación de circulaciones elocuentes locales pequeñas y puede ser ya sea interior

El celular adicional. Es una consecuencia inevitable del hecho el ultrasonido es una ola mecánica que
siempre ejercerá algunas fuerzas mecánicas en el medio a través de cuál viaja. En las homogeneidades
como órgano los linderos tienen probabilidad de ser áreas donde tales efectos son predominantemente
notados. Sin embargo, es a menudo difícil de separar bio efectos debido a micro streaming de que esos
causaron por la cavitación.
La calefacción es una consecuencia de la absorción de la ola de ultrasonido por tejido fino. Todas las
exposiciones del tejido fino de ultrasonido producen la calefacción. La tarea es identificar donde y si es
significativa. Como la absorción aumenta con aumentar frecuencia, esperaríamos más calefacción de
sondas de frecuencia más alta y, generalmente, éste sea cierto. Sin embargo, la subida de temperatura
causada por una viga de ultrasonido está bajo la dependencia de muchos factores, incluyendo:

 la intensidad de la viga y la potencia de salida

 el tamaño de centrado /viga
 la profundidad
 el coeficiente de absorción del tejido fino
 el calor específico en tejido fino y la conductividad térmica
 el tiempo
 el suministro de sangre.

Ha habido investigación considerable en la predicción de temperatura aumenta como resultado de las

exposiciones ultrasónicas y los modelos matemáticos complicados han estado propuestos. ¿Estos tratan
de predecir el peor caso, o sea con la exposición especificada, qué es el máximo aumento de temperatura
que podría ocurrir? La guía de la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y la Biología (WFUMB)
1989 son:

Basado solamente en un criterio termal una exposición diagnóstica que produce una temperatura
de 1.5 _ C niveles fisiológicos superiores a lo normal puede ser usada sin reservación en exámenes
clínicos.

La tarea, luego, es hacerle saber al operador lo que el aumento de temperatura podría ser complejo para
cada examen a fin de que una decisión informada puede estar hecha. El sistema ahora en el lugar a facilitar
esto fue sugerido por el Instituto Americano para el Ultrasonido en Medicina (AIUM) y la Asociación
Nacional (NEMA) de Fabricantes del Equipo, e involucra etiquetado desplegado en pantalla.
El esquema desplegado en pantalla de etiquetado, que eficazmente sea ahora universal en todas las
máquinas nuevas, consiste en El despliegue de dos números en la pantalla en el tiempo retomo sus nombres
entrañan, el propósito del TI es darle al operador un indicación de tiempo real de las implicaciones termales
posibles del examen rasgado por perro sin raza y de modo semejante, el Michigan es diseñado para indicar
la probabilidad relativa de peligro mecánico. Los números exhibidos se basan en cálculos de tiempo real,
cuál tiene en cuenta el transductor en uso, su aplicación clínica, la modalidad de operación y los trasfondos
de la máquina. Al. Éstos son el índice termal (TI) y el índice de mechan-ical (Michigan).
En los términos simples, el TI es definido como:

TI = W2/Wdeg
Donde W ' es la potencia de salida actual de la máquina y Wdeg es el poder requirió aumentar la temperatura
por un grado. Así un valor TI de 2.0 sugiere que el aumento de temperatura de la máquina que podría ser
inducido bajo lo condiciones actual de exposición es 2 ° C. Si el valor cae debajo de 0.4 que no necesita
ser ostentado, excepto cualquier escáner que es capaz de producir un valor en exceso de 1.0 debe ostentar
el valor TI. El cálculo de Wdeg está complicado y depende del órgano siendo escudriñado. Esto ha
conducido a la introducción de tres TI diferente indices. TIS (el índice termal para tejido fino suave) debe
destinó superior abdominal y otras aplicaciones similares. TIB (el índice termal para hueso) es usado
cuando expo-sure a deshuesar interactúa es probable, lo cual es la expectación normal para aplicaciones
obstétricas y neonatales, y el TIC (el índice termal para hueso craneal) es para exámenes pediátricos y
adultos del cerebro.
 El Michigan es la contraparte para efectos mecánicos. Se sabe que estos son realzados por
valores negativos grandes de presión y bajas frecuencias y por consiguiente desasombra que la
definición es:

Michigan = p _ / f
Donde la p _ es la máxima presión negativa en MPa

(MegaPascals) generado en tejido fino y f está La frecuencia en MHz. Como en el caso TI, la implicación
es que un valor de Michigan de menos que 1.0 deberían ser considerados seguros.

El uso clínico de Michigan y TI merece más debate. No es verdadera que tomografía bajo condiciones que
tienen ya sea TI o Michigan en exceso de 1.0 es arriesgado, y ésta no es la implicación del esquema. El
propósito del despliegue del índice es activar la responsabilidad para la toma de decisiones de regreso al
operador. Si la información diagnóstica obtenida puede ser adquirida usando a los valores TI inferior y
Michigan, entonces ésta es la opción preferida. A menudo, la misma imagen puede ser obtenida por
trasfondos mejores utilizadores de la ganancia en vez de niveles aumentados de salida. Sin embargo, si el
operador concluye que la única forma para alcanzar el resultado diagnóstico necesario es usar derriba de
sobra en 1.0, entonces esto no es contraindicado por este esquema. También debería ser notable que los
valores más altos de TI están usualmente registrados al usar la máquina en el modo pulsado Doppler. Por
esta razón, algunos autores han estado específicamente preocupados con el uso de ultrasonido Doppler en
el anterior embarazo. Este tema se discute extensamente por el Comité del Perro Guardián de Seguridad
de la Federación Europea de Sociedades para el Ultrasonido en Medicina y la Biología (EFSUMB), cuyas
actualizaciones normales pueden ser encontradas en la Publicación Europea de Ultrasonido.
La potencia de salida cuando el utilizador Doppler es discutido en detalle en el Capítulo 15.

LAS REFERENCIAS Y LA MÁS LECTURA

Acto Inapropiado Hedrick W, Hykes D L, Starchman D E 1995

Los medicamentos de ultrasonido y la instrumentación, edn 3. Mosby Year Book Inc, St Louis, Missouri
WFUMB 1989 En Segundo Lugar la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y el simposio de Biología en la
seguridad y la estandarización en el ultrasonido medicinal. El Ultrasonido en Medicina y la Biología 15: S1
Capítulo 2

Disponiéndose a escudriñar
El CONTENIDO de CAPÍTULO

 El equipo de ultrasonido: Los componentes y sus usos 17

 La sonda 18
 El panel de control 20
 Midiendo instalaciones – la medida desplegada en pantalla 22
 Almacenando las imágenes – registrando sistemas 23
 La mujer 23
 El operador 24
 La ergonomía de caja fuerte escudriñando 24
 El medio acoplador 25
 Los movimientos de la sonda 25
 La sonda abdominal 25
 La sonda vaginal 27
 Las referencias y la más lectura 28
Para obtener máxima información a partir de cualquier examen de ultrasonido de obstétrica, los
siguientes tres puntos deberían ser observados:

1. El equipo de ultrasonido debería ser adecuado para el examen requerido y debería funcionar
correctamente
2. La mujer debería prepararse correctamente
3. Usted, como el operador, debería ser confiado en sus habilidades para realizar el examen.

EL EQUIPO DE ULTRASONIDO: LOS COMPONENTES Y SUS USOS

La producción de imágenes de ultrasonido es discutida completamente en el Capítulo 1; Una más

explicación breve sólo es dada aquí.
El equipo de tiempo real actualmente disponible cambia grandemente en el tamaño, forma y
complejidad, pero contendrá cinco componentes antiácidos:

1. La sonda, en el cual el transductor está alojado

2. El tablero de mandos
3. El fotograma
4. Midiendo instalaciones
5. Una manera de almacenar imágenes.

El equipo actual provee 2D o información tridimensional (3D). La imaginativa tridimensional en el

tiempo real, conocido como la imaginativa cuadridimensional (4D), ahora se hace disponible. Como
casi todos los exámenes obstétricos de ultrasonido y la inmensa mayoría de exámenes ginecológicos
de ultrasonido son realizados en este momento

Usando imagimática del 2D; Este libro se ocupa en detalle la técnica de imagimática del 2D.

La sonda

Esto se refiere al pedazo de equipo en el cual el transductor (o los transductores) es en el que se encaramó.
El transductor es un cristal piezoeléctrico que, cuando es activado electrónicamente, produce pulsos de
sonido en las frecuencias muy altas – éste es conocido como el ultrasonido. El cristal también puede operar
en reversa en que eso convertí lo hace eco de regresar del cuerpo en señales de eléctricas de las cuales las
imágenes de ultrasonido son hechas. Adentro practique, sin embargo, los términos ' sonda ' y ' el transductor
' son usados de forma intercambiable. La sonda o puede ser un tipo convencional externamente usado o un
tipo del intra cavidad, como ese transvaginal usado. Hay dos tipos amplios de transductor: El lineal y el
sector. Estos términos se refieren a la forma en la cual el cristal o los cristales es arreglado y manipulado
para producir una imagen. El campo de imagen producido por el transductor lineal de costado plano es
rectangular considerando todo los demás son sector en forma.
Sin distinción de su tipo, la sonda es una de las partes más caras y delicadas del equipo. Está fácilmente
dañada si es tocada o es caída y así también siempre debería ser reemplazada en su vivienda cuando no en
el uso. Una sonda dañada a menudo causa a cristal ' caída fuera’. Esto quiere decir son las señales de una
parte pequeña de la superficie de la sonda se pierde, lo cual a su vez produce un área vertical de caída fuera
en la imagen. Una apariencia similar es producida si el contacto está perdido entre la superficie de la sonda
y la superficie maternal de piel. Esto es más comúnmente visto al escudriñar sobre el ombligo, o con uno
hirsuto de mujer, cuando los poquitos de aire se vuelven atrapados en el pelo del cuerpo (el Higo. 2.1).
La izquierda – el despliegue correcto de información en el monitor de ultrasonido es determinado por la
sonda. Con tal que el control invertido no es activado un lado de la sonda (vea apunte Uno en Higo. 2.2)
siempre relata para un lado del monitor de ultrasonido. Esta relación es constante de cualquier forma que
la sonda es situada. Al realizar tomografías longitudinales de la pelvis usando el método abdominal, a
distinción del método transvaginal, la vejiga es convencionalmente mostrada en la derecha de la imagen

En el monitor de ultrasonido (La Fig. 2.2). No hay convención en el Reino Unido para izquierda –
enmiende orientación cuándo realizando tomografías transversales. Algunos departamentos adoptan lo
convención radiológico, o sea la izquierda del paciente exhibido en la derecha de la pantalla. Los
operadores realizando técnicas de invasiva como chorion villus tomando muestras y la amniocéntesis han
adoptado el método opuesto y escoja para exhibir la izquierda maternal en el lado izquierdo del monitor.
Es importante ese los adhers del operador estrictamente para una orientación coherente.
La mayoría de máquinas exhibirán una marca (típicamente el logotipo del fabricante) en la izquierda
o directamente lado del monitor. Su postura es determinada por la izquierda – enmiende control invertido.
La forma simétrica y / o el tamaño pequeño de muchas sondas transabdominales, y la forma simétrica de
la agarradera de algunas sondas transvaginales, pueden dificultar orientación inicialmente. La mayoría de
sondas transabdominales tienen una marca levantada, surco, un lugar colorido o ilumine en un extremo.
De modo semejante, todas las sondas transvaginales tienen alguna marca de distinción o presente en
alguna parte de la agarradera. Esto es útil en distinguir lo longitudinal del axis transversal de la sonda
antes de que la experiencia toma encima. También provee un punto de referencia que usted puede usar
para asegurarle Siempre coloque la sonda en el abdomen o en la vagina usando la misma orientación. El
fracaso para entender estos principios fácilmente puede inducir a aprender de memoria fusión cuándo,
por ejemplo, localizando la placenta, diagnosticar mentira fetal o reportar una masa pélvica. Una placenta
innocua del fundar puede ser diagnosticada como placenta prepor, una presentación cefálica podría ser
confundida por un trasero y una masa de lado correcto se reportó tan de lado izquierdo si la orientación
de la sonda no es apreciada. Cuando por formar exámenes obstétricos es también importante a acordarse
de que Esa orientación de la anatomía maternal en la pantalla es inconexa para la orientación de la
anatomía fetal en la pantalla.
Al escandir en aviones transversales u oblicuos, la relación en medio un extremo del transductor (la A
del punto) y un lado de la pantalla queda. Uno más bien poco científico, pero el método fácil de izquierda
afirmativa y el derecho deben correr un dedo debajo un extremo del transductor. La sombra vista en el
monitor guarda relación con la posición del dedo (el Higo. 2.3).
El control invertido correcto izquierdo, como su nombre sugiere, los reversos así de cuidadosamente
elucidaron orientación. A menos que usted esté realmente familiarizado con orientación de ultrasonido
usted siempre debería escudriñar con este control en una posición.
En este momento no hay convenciones para la orientación cuándo usando imagimática transvaginal.
Algunos operadores ostentan la imagen transvaginal del sector con el apogeo al pie de la pantalla pero los
otros prefieren el apogeo arriba (el Higo. 4.4). Confundiblemente, muchas máquinas ponen al revés la
orientación del correcto izquierdo cuándo alternando de la sonda abdominal para la sonda transvaginal.

La frecuencia de ultrasonido

Los transductores transmiten ultrasonido sobre un rango de frecuencias pero todo tendrá una frecuencia
central (o la banda de frecuencias) que define la frecuencia de esa sonda. La frecuencia es medida en ciclos
por segundo o hertz (Hz). Las frecuencias de ultrasonido están descritas en megaherz (MHz). Las sondas
Transabdominal usadas en la obstetricia típicamente tienen frecuencias de 3.5 MHz o 5 MHz, mientras que
las sondas transvaginales pueden utilizar frecuencias superiores de 7.0 MHz o 8.0 MHz. El principio
importante a recordar es que la frecuencia está relacionada con resolución de imagen pero inversamente
relatada para la penetración de la viga en buen estado en el tejido fino siendo asoleado. Así lo más alto lo

La frecuencia de la sonda, mientras mejor la resolución de la imagen pero más poco hondo la profundidad
de tejido fino que puede ser examinado. La imagimática Transvaginal puede utilizar frecuencias superiores
de la sonda porque el área de interés, por ejemplo el ovario, el canal cervical y el hueso interno, poco
embarazada o temprano el útero embarazada, está muy más cercano para el transductor – y por consiguiente
la fuente en buen estado – que con una sonda transabdominal.

El tablero de mandos

El de sonido, ya sea el audible o el ultrasonido, pueden estar regulados por un control del
volumen que, en el caso de ultrasonido, es sabido como un control de la ganancia. La cantidad
de sonido producido por el transductor y transmitida en el paciente por la máquina es
determinada por el control global de la ganancia. La información obtenida a partir de lo hace
eco de que regresar al transductor del paciente y admitido por la mayoría por el transductor es
manipulado por la ganancia del aparato receptor y la ganancia de tiempo que la compensación
controla.
Como a la exposición acústica le es determinado por la cantidad de sonido transmitido en el
paciente el control global de la ganancia debería ser mantenido tan bajo tan posible. Las líneas
directivas actuales de seguridad referente al índice termal (TI) y el índice mecánico (Michigan)
deberían ser seguidas. Estos solicitan imagimática y los exámenes espectrales Doppler. Es la
responsabilidad de la usuaria asegurar que esta seguridad limita no es excedido a menos que
clínicamente indicado. El uso seguro de ultrasonido se discute en el mayor detalle en los
Capítulos 1 y 15.
La amplificación de lo restituidor hace eco es sabido como compensación de la ganancia
(TGC) de tiempo. En la mayoría de máquinas, TGC es manipulado por una serie de dispositivos
deslizantes que controlan rebanadas (de, típicamente, 2 cm a fondo) de la imagen. El control de
la ganancia del aparato receptor o trasfondos TGC es crucial en calidad del dis-play de imagen.
Muy poco de ganancia produce una imagen muy oscura (el Higo. 2.4A) considerando
demasiados productos de la ganancia una imagen demasiado brillante (el Higo. 2.4B). Los
trasfondos impropios del TGC producirán oscuridad y / o la luz se agrupa dentro de la imagen
(el Higo. 2.4C). Los trasfondos correctos de la ganancia producen la imagen enseñada en Higo.
2.5.
Las estructuras pueden ser identificadas más fácilmente y el margen de error en la medida es
menos cuando un tamaño grande de imagen es usado. Es buena práctica siempre escandir y
registrar imágenes usando una imagen tan grande tal cual acomodadamente posible.
Las señales transmitidas y / o recibidas pueden estar más allá manipulado para consentir alteración de la
frecuencia de repetición de pulso (PRF), el rango dinámico La tasa del marco, la persistencia de imagen y
la zona focal (s). Los exámenes diferentes requieren variar combinaciones de estos controles para
maximizar la información que puede ser obtenido.

Preprograma

Los trasfondos transmitidos de poder siempre deberían estar colocados para lo más bajo posible. Donde
disponibles, los fetales prefijan siempre debería ser usado en exámenes obstétricos de imagimática. De
modo semejante, los trasfondos mínimos de poder siempre deberían ser usados al examinar el feto con
colorido, deberían energizar o el espectral Doppler.
La mayoría de equipo ahora tiene la capacidad de almacenar combinaciones específicas de trasfondos
de la máquina que pueden ser recordados como programas pre programado. Algunos es provista por el
fabricante y los otros pueden estar resueltos por el usuario. Pre programa pues la imagimática y los
exámenes espectrales Doppler están disponibles. Éstos son ahorradores muy de tiempo útiles y deberían ser
de los que se hizo un reconocimiento y usados completamente.
La manipulación de controles específicos producirá una imagen que tiene, por ejemplo, más o menos
con-trast, una tasa superior o inferior del marco y / o la persistencia alta o baja de imagen. La región de
foco óptimo puede estar alterada para corresponder a la profundidad del área de máximo interés.
Manipulándole el rango completo de controles disponibles para usted es llave para su habilidad para
producir imágenes óptimas sobre un rango de exámenes sin distinción de constitución paciente.
Los trasfondos típicos de la máquina para un segundo trimestre que el examen obstétrico
pudiesen incluir uno dinámico.
El rango de 60 dB, persistencia mediana y un marco del medio tasa. Tales trasfondos producen una imagen
' suave ', como se muestra en Higo. 2.5. Note el valor TIB (el índice termal para hueso) de 0.3 y el valor de
Michigan de 1.1. Examinar el corazón fetal es facilitado por una imagen más contrastada, como se muestra
en Higo. 2.6. Reduciendo el rango dinámico de 60 a 45 incrementos dB el contraste de la imagen, como
puede verse en la comparación de Higo.
2.5 y el Higo. 2.6A. Seleccionando uno cardiaco pre programado alterará no sólo el rango dinámico pero
también la persistencia y la tasa del marco. Lo fetal cardiaco pre programado mostrado en Higo. 2.6B
incluye un rango dinámico de 45 dB, persistencia baja y un marco de alto tasa. Note el valor TIB
ligeramente superior de 0.6, debido a la anchura más estrecha del sector. El valor de Michigan se reduce
en grado mínimo a 0.9.
El control de fotograma

Esto es esencial para tomar medidas y para almacenar imágenes. La posición del control disiente. Puede
ser situado en el tablero de mandos o, más convenientemente, como un interruptor del pie. Un operador
experimentado siempre tiene un dedo dentro instante golpeando distancia del control de fotograma del
tablero de mandos, o un pie adormecido en el interruptor del pie de fotograma.

Cine haga lazos

Las máquinas digitales de ultrasonido tienen la capacidad de almacenar un número específico de marcos
de información, cuáles son refrescados en el tiempo real. Después de que el control del fotograma es
activado esta facilidad del lazo del cine le permite la muy última parte del examen ser marco vuelto a jugar
por marco. Esta facilidad es invaluable al tomar medidas de translucidez del nuchal, examinar el corazón
fetal o evaluar otras partes de la anatomía fetal cuando el feto se mueve vigorosamente.

Midiendo instalaciones – la medida desplegada en pantalla

Todas las máquinas proveen facilidades para las medidas lineales, de la circunferencia y de área.
Al usar modo espectral Doppler, tales medidas guardarán relación con indices como la velocidad
culminante (PSV) del systolic, el índice pulsatility (la PI), el índice de resistencia (Rhode Island)
y de la promedio de tiempo velocidad máxima (TAMXV). Las medidas pueden ser ostentadas
a solas o conjuntamente con una decodificación de, por ejemplo, la edad gestational o el peso
fetal cuando un cálculo obstétrico programa preprogramado es seleccionado. La edad del
gestational dada disentirá que dependiendo de las gráficas programó en la máquina.
Recomendamos que los sonographers interpretan las medidas de cada examen de ellos mismos,
en vez de confiar en la información producida por la máquina. Por ejemplo, interpretar medidas
hechas en el embarazo retrasado en términos de la edad del gestational está mal porque tales
medidas deberían ser usadas sólo para evaluar el patrón de crecimiento fetal basado en una fecha
de entrega previamente esperada asignada.
La mayor parte de sistemas del calibrador son de la fiesta de baile de rodillo o la palanca de
mando determina el tipo sanguíneo. Al igual que con todas las técnicas,
La medida desplegada en pantalla requiere experticia y eso es práctica por consiguiente buena requerirse
varias (sugerimos tres) medidas de cualquier parámetro para asegurar exactitud. Las medidas lineales
deberían ser reproducibles dentro de 1 mm, y las medidas de la circunferencia para dentro de 3 mm. Además
de la medida manual de huellas espectrales Doppler la medida automática, continua está también disponible
en algún equipo. Recomendamos que la lectura automática de una huella coherente es observada para varios
segundos para asegurar que los valores registraron es representativo del examen.

El monitor

Idealmente, deberían haber dos monitores: Un monitor para el operador y un segundo monitor para los
padres o el paciente. Los monitores separados le permiten a ambas partes mirar el examen
acomodadamente y le reducen considerablemente el riesgo al operador de lesión repetitiva relacionada de
tensión ergonómica. Si sólo un monitor es disponible, esto debería ser situado directamente delante del
operador y no debería pescar con caña hacia la mujer, lo cual necesitaría al operador poniendo tirante su
cuello para mirar la pantalla.
Almacenando las imágenes – registrando sistemas

El almacenamiento digital y / o la grabación de la videocinta son los métodos preferidos para hacer una
permanente registro de imágenes interesantes o anormales.
Un imager termal es ideal para imágenes productoras de recuerdo para los padres durante exámenes
obstétricos. La sensibilidad de papel termal es tal que las alteraciones pequeñas de la claridad o los
controles de con-trast producirán diferencias grandes en calidad de la imagen. Idealmente, los controles
deberían ser determinados cuando la máquina es instalada. Una vez que el ideal se sedimentó los tintineos
han sido obtenidos que se aconseja para activamente hacerle a colegas sobre-agudos desistir de triviales
con ellos. El deterioro aparente en calidad de las imágenes asumidas es usualmente debido a trasfondos
malos de la ganancia, el gel insuficiente del acoplador, o el convertirse en suciedades puso trampas en los
rodillos del aparato termal de imagimática.

LA MUJER

La privacidad es esencial durante todos los exámenes de ultrasonido y es un prerrequisito para todos los
exámenes transvaginales. Idealmente, la mujer debería ser dada La oportunidad a transformarse en un traje
de noche antes de ser escudriñado, para evitar la inconveniencia y la vergüenza de ropa manchada en gel.
En la mayor parte de situaciones esto es impráctico, así es que suficiente papel desechable debe usarse para
proteger su cloth-ing exterior y su ropa interior. Muchas percepción de mujeres le hizo pasar vergüenza y
vulnerable cuando fue esperado para desvestirse y / o la puesta en evidencia su abdomen para un
desconocido, sea esa hembra o varón más extraño. Un operador que cubre a las piernas de la mujer con una
hoja limpia puede ayudar a aliviar una parte de esta incomodidad. Esto es igualmente importante al realizar
exámenes vaginales o exámenes abdominales. Al realizar una tomografía abdominal la mujer debería estar
descubierto simplemente suficientemente para permitirle el examen ser forjado en relación precio-
beneficios. Esto siempre incluirá la primera parte pocos centímetros del área al amparo de su pelo púbico
y se extenderá lo suficientemente lejos arriba permitirle los fundus del útero ser visualizado. Un estrato
doble de toallas de papel desechables debería ser en el que se hizo pliegues ambos en la parte superior de
sus calzones y sobre su ropa superior.
Es importante para considerar ambos el deseo de la mujer, normalmente, ver la imagen de ultrasonido
en la pantalla y las necesidades ergonómicas del sonographer realizando el examen. Estas necesidades son
más convenientes servido por ahí con tal que un segundo monitor, lo cual es situado correctamente para el
uso de la mujer. La mujer debería descansar sobre el sofá del examen en una posición algo semejante que
ella es capaz para ver el monitor fácilmente. La mayoría de ecografías transabdominales son realizadas con
la mujer supina o con su cabeza ligeramente levantada. Sin embargo, en más tarde el embarazo muchas
mujeres se sienten mareadas en esta posición (el síndrome supino de hipotensión) y eso podría ser menester
que ella esté inclinada hacia un lado. Esto es con holgura logrado colocando una almohada bajo una de sus
asentaderas.
El transvaginally explorador naturalmente requiere que la mujer se quite su todo ropa inferior.
Idealmente, ella debería ser situada en un sofá ginecológico, con sus piernas soportadas por estribos bajos,
así consintiendo máxima facilidad de acceso para los órganos pélvicos. Esto es especialmente importante
cuando examin-ing los ovarios y las partes anexas. Sin embargo, una improvización adecuada es colocar
una silla a un extremo del sofá del examen. La mujer descansa sobre el sofá con su fondo tan cercano para
el fin del sofá como los descansos posibles y sus pies en la silla.
Al examinar con un escáner CAT a transvaginally, una vejiga vacía es un prerrequisito. Envíe
a la mujer al inodoro
Antes de empezar un examen transvaginal como aun un poco de orina en la vejiga enlata dis-place los
órganos de interés fuera del campo de vista.
Sugerimos el siguiente régimen cuando prepar-ing el transductor transvaginal:
 1. Aplíquele un poco de gel al consejo del transductor y cubra el consejo y eje de la sonda con
un (nonspermicidal) condón.
2. Aplique un poco de gel, o un poco de jalea de Kentucky, para la sonda cubierta para consentir
inserción más fácil en la vagina.

Una mujer sólo debería recibir instrucciones de asistir con una vejiga llena si la imagimática
transvaginal no está disponible. Una vejiga llena es sólo necesaria en poco mujeres encintas, esa de
gestación de menos que 8 semanas de o en mujeres en quienes una placenta bajo el nivel del mar es de la
que se sospechó. La mujer asistiendo pues un transabdominal examen ginecológico o anterior de embarazo
debería recibir instrucciones de beber dos pintas de agua o aplastar a 1 h antes de asistir al departamento.
Ella no debería vaciar su vejiga hasta después de que la ecografía es completada. Ella debería obligarse a
tener por entendido que una taza de café en camino del departamento es inadecuada y dará como resultado
una larga espera. Cuando la vejiga es sobre-llena y la mujer está en incomodidad obvia, el vaciar parcial
de vejigas es la mejor solución. Suficiente orina usualmente será retenida para hacer posible un examen
exitoso. Las mujeres asistiendo para la localización placentaria en el tercer trimestre deberían recibir
instrucciones de beber una pinta del media hora de agua o de aplastamiento antes de asistir al departamento.
Cualquier sonda debería ser limpiada antes y después del uso. Las toallitas fecundadas en
jabón individuales y / o la aspersión dura de desinfectante de la superficie es comúnmente utilizada con
este propósito. Es importante que el consejo es buscado del fabricante de la sonda porque algunas
preparaciones líquidas adversamente pueden afectar el transductor cubriendo, haciendo su uso arriesgado.

EL OPERADOR

Es inmaterial si usted es normalmente izquierdo o para la mano derecha tan el cual da estar ' mejor ' para
hold-ing la sonda. Es importante que la sonda está todo el tiempo sujetada en la mano más cercano la
mujer, como ésta le advierte atándose en nudos como usted tomografía o, más importante aún, cayendo.
Es cuestión de preferencia individual o departamental en lo que se refiere a Si la máquina de ultrasonido
es situada para la izquierda o la derecha del examen el sofá. Sin embargo, la mayor parte de fabricantes se
dedican a la técnica diestra que escudriña y sitúan la sonda alojando y cablegrafiando consecuentemente.

El escudriñar Transvaginal generalmente requiere un acomodamiento diferente de operador y la

máquina. Asegure que usted es situado delante del perineo con la máquina de ultrasonido cercana lo
suficiente como para manejar los controles fácilmente con su mano poco exploradora. Si la máquina es
demasiado lejos usted sacudirá la vagina con la sonda como usted se desperece adelante o lateralmente
alcanzar los controles. Asegure a la mujer puede ver el monitor con holgura cuando usted escudriña su
transvaginally. Inicialmente, muchas mujeres encuentran este método de examen haciéndole pasar
vergüenza. Poder observar las imágenes en el monitor a menudo le ayudará a ella a relajarla y distraerla de
lo que usted está desempeñándose para de ella.
La agilidad manual con cualquier técnica faltará inicialmente, pero mejora rápidamente con práctica.
Asegure que usted está sentado acomodadamente y en la altura correcta relativo al abdomen de la mujer al
examinar con un escáner CAT a transabdominally, o para el perineo cuándo escudriñando transvaginally.
Si su asiento es demasiado bajo, usted rápidamente desarrollará un hombro dolorido; Si demasiado alto, su
brazo dolerá de continuamente estiramiento hacia abajo. Trate de pensar acerca de la sonda como una
extensión de su brazo en vez de un objeto extranjero, y no la agarre ferozmente porque esto también
producirá un hombro y brazo doloroso.
Es importante que usted tenga acceso instantáneo para el control de fotograma. Si esto es manejado del
tablero de mandos que usted debería desarrollarse una técnica que conserva un dedo poco explorador
continuamente estaba suspendida sobre el botón. Inversamente, si el fotograma es manejado por un
interruptor del pie, siempre conserve su pie descansando sobre el interruptor a fin de que usted
instantáneamente puede congelar una imagen si es necesario. Usted perderá muchas imágenes
potencialmente ' perfectas ' si usted el congelamiento que se enlata no la imagen tan pronto como su cerebro
reciba el mensaje para hacer eso.
El lazo del cine es una herramienta útil pero usted debería aprender a congelar imágenes
óptimas en vez de confiar en el bucle del cine, porque su dedo o el pie es demasiado lento.

LA ERGONOMÍA DE TOMOGRAFÍA SEGURA

El número de reportaron que cajas de lesión repetitiva de tensión guardaron relación con
ultrasonido que la práctica aumenta tan
El número de operadores que han estado escudriñando regularmente por largos años aumenta.
Es importante que los asuntos de operador se esfuercen, cansen y / o lesión es tomada en serio, ambos por
el individuo preocupado y el departamento empleador. Idealmente, la altura del sofá del examen, la consola
de la máquina de ultrasonido y cualquier otro equipo, como un teclado de la computadora y ratón para la
entrada de datos, debería ser regulable y debería estar posada dentro de un arco de menos de 60 ° de su
posi-tion explorador. La mayoría de la gente se sienta a tomografía pero usted será tan efectivo si usted
descubre que usted prefiere hacerle frente a la tomografía.
Al examinar con un escáner CAT a transabdominally, el teclado de la máquina de la consola, de la
computadora, el ratón y el abdomen de la mujer todos deberían estar en la misma altura. Tal
posicionamiento, conjuntamente con la selección correcta de altura de su asiento, le debería permitir
acceder alguna vez ything requerido durante la tomografía sin estiramiento serpenteante, o ladeándose. Una
silla ergonómicamente rotativa diseñada con soporte de atrás regulable, los descansos parciales, regulables
del brazo y un descanso de pie deberían ser usados preferentemente a un taburete o ' la oficina '
convencional la silla. Las mismas reglas deberían ser aplicadas al escudriñar transvaginally.
El cuarto explorador debería tener acceso al aire ligero en día y reciente. Idealmente, debería ser aire
condicionado porque la máquina de ultrasonido produce una cantidad de calor significativa, que, con el
paso del tiempo, es sumamente debilitante para el operador, la mujer y la actuación de la máquina. Si éste
no es pos-sible, un abanico eléctrico y ventilación adecuada son esenciales.
Las cortinas o los ciegos sobre las ventanas son esenciales para proveer niveles oscuros del alumbrado del
ambiente (pero no el negro de tono). La tomografía en ya sea uno muy oscuro o en un cuarto que es
demasiado ligero y / o con un monitor incorrectamente ajustado que mira rápidamente causará tensión del
ojo del peñasco operático. Esto puede ser obligado a cumplir un mínimo asegurando eso controla la claridad
el y contraste del monitor que mira es apropiado para la cantidad preferida de alumbrado. La controlada
luz eléctrica diurna, regulable del cuarto y / o el uso de lámparas del escritorio, situadas para evitar
resplandor reflector en el monitor (s), asegurará usted – el operador – y la mujer puede verse el uno al otro
suficientemente bien para comunicarse eficazmente durante el examen.

EL MEDIO ACOPLADOR

Hay muchas marcas propietarias de medio acoplador disponible, las variaciones estando en viscosidad,
color y precio. Todo cumple con la misma función de con tal que una interfaz libre de aire entre el
transductor y el cuerpo. El gel de ultrasonido en la temperatura del cuarto se siente muy frío así es que el
intento para asegurar el gel es calentado antes de iniciar un examen. Los calentadores de la botella eléctricos
diseñados específicamente para el mercado de ultrasonido están ahora disponibles. La botella de un bebé
más caliente o un tazón de agua caliente, regularmente reabastecido, es más barato, aunque potencialmente
más peligrosos, alternativas. Aplique el gel con moderación excepto recuerdo que usted necesitará más gel
en las áreas de piel cubierta de pelo.
Los MOVIMIENTOS de la SONDA

Hay sólo un número limitado de formas en las cuales una sonda puede ser manipulada. Si usted entiende lo
que cada uno de estos movimientos logran usted rápidamente aprenderá a obtener las secciones correctas
de ultrasonido. Usted también entenderá cómo moverse de una menos que sección ideal para la sección
perfecta y cuándo éste es difícil, por ejemplo debido a posición fetal, usted no cronometrará tratar de lograr
lo imposible. El escudriñar Transvaginal involucra movimientos diferentes de ese abdominally usado.

La sonda abdominal

Hay cuatro movimientos posibles de esta sonda

(El higo. 2.7).

Deslizándose

Sujetando la sonda longitudinalmente y deslizándolo de un lado para otro a través del abdomen, usted
alterna la colocación de la sección sagital relativo al midline del abdomen. Con la sonda todavía creyó que
longitudinalmente puede ser deslizado de arriba abajo por el abdomen de la mujer del pubis de la sínfisis
para el ombligo (el Higo 2.7A), o viceversa, una maniobra que es muy apropiada para mantener una
estructura que está siendo examinada en el centro de la pantalla.
Si la sonda está sujeta en ángulo y deslizada de arriba abajo por el abdomen del pubis de la sínfisis para el
ombligo, el nivel de la sección transversal
Obtenido está alterado. Con la sonda todavía creyó que en ángulo puede ser deslizada a través del abdomen
de la mujer de ella lado izquierdo para ella directamente el lado, o viceversa, un manouver que es muy
apropiado para mantener una estructura que está siendo examinado en el centro de la pantalla.
Muchos principiantes hacen el error de cambiar el ángulo de la sonda cuando piensan que sólo deslizan la
sonda. Tiene mucha importancia que usted aprenda, lo más pronto posible, a sentir la diferencia en medio
corredizo, la pesca con caña y una combinación de lo dos. Una incapacidad para apreciar la diferencia en
medio deslizarse y pescar con caña puede ser una causa de gran confusión para un sonographer lego.

Girando

Este término describe rotación de la sonda acerca de un punto fijo (el Higo 2.7B). Su uso principal es que
le permite una sección longitudinal ser obtenido de una sección transversal de un órgano (o viceversa) al
mantener el órgano a la vista.

La pesca con caña

Esto describe una alteración del ángulo de la superficie completa de la sonda relativo a la superficie de piel
de la mujer (el Higo 2.7C). Su uso principal es para obtener secciones correctas a partir de puntos de vista
ligeramente oblicuos.
Muchos principiantes hacen el error de cambiar el ángulo de la sonda cuando se disponen a realizar uno de
los otros tres movimientos de la sonda. Tiene mucha importancia que usted aprenda, ya en pos-sible, a
sentir la diferencia en medio pesca con caña y cualquier de los otros tres movimientos. Un aprecio de lo
que a las percepciones de movimiento les gustan y el afecto de pescar con caña en la imagen son críticos
si usted tiene la intención de desarrollar habilidades óptimas de tomografía. La mayoría funge como
substituto puntos de vista óptimos de la anatomía del intracranial, por ejemplo, se producen por la pesca
con caña incorrecta de la sonda.

La zambullida

Esto describe atropello un extremo del transductor en el abdomen de la mujer (el Higo 2.7D). Puede ser
incómodo, así también debería hacerse como amablemente como pos-sible. Su uso principal es traer
estructuras de interés para mentir perpendicularmente para la viga en buen estado.
La sonda vaginal
La primera habilidad requerida en tomografía transvaginal es aprender a introducir la sonda en
la vagina y, habiendo hecho eso, obtener una verdadera sección sagital del útero. Al igual que
con la sonda abdominal, cuatro movimientos son posibles con la sonda transvaginal (el Higo.
2.8), pero están limitados por el espacio capaz en la ganancia dentro de la vagina. Todos los
movimientos de sondas transvaginales deberían ser efectuados lentamente y amablemente.

Deslizándose

Esto describe el movimiento de la sonda a lo largo de la longitud de la vagina (el Higo 2.8A).
Como las sondas vaginales tienen un campo pequeño de vista, deslizarse de arriba abajo por la
vagina podría ser necesario para la imagen la pelvis entera.
Girando

Esto describe un movimiento circular de la agarradera de la sonda (el Higo 2.8B). Rotar la sonda
a través de 90 ° de la posición requerida pues una sección sagital verdadera da una vista del
coronal de la pelvis. Reparo en que este avión no equivale a la sección transversal de la pelvis o
el abdomen obtenido rotando la sonda abdominal a través de 90 ° del avión longitudinal. Otros
grados de rotación son usualmente necesarios para la imagen los órganos pélvicos
adecuadamente.

Meciéndose

Esto describe movimiento de la agarradera de la sonda en un avión del anteroposterior algo semejante que
el consejo de la sonda mueve en dirección opuesta. Esto mueve el campo de vista a través de un máximo
arco de 60. El más movimiento está limitado por el posterior y del perineo de la mujer y su anterior y de la
uretra. Este movimiento está acostumbrado a la imagen la verdadera sección longitudinal del útero cuando
su posición no es axial. Se usa también para obtener secciones transversales verdaderas del útero cuando el
útero es anteverted.

Cocinando en un sartén

Éste es un término fotográfico que es prestado para describir movimiento de la agarradera de la onda adentro
Un plano horizontal algo semejante que el consejo de los movimientos de la sonda en una dirección opuesta
(el Higo 2.8C). Esto mueve el campo de vista a través de un máximo arco de aproximadamente 130. Este
movimiento está acostumbrado a las estructuras de imagen que mienten lateral para el útero.

Una pizca cortés está pozo que vale desarrollarse ya sea la tomografía abdominal o transvaginally. LaUn
plano horizontal algo semejante que el consejo de los movimientos de la sonda en una dirección opuesta
(el Higo 2.8C). Esto mueve el campo de vista a través de un máximo arco de aproximadamente 130. Este
movimiento está acostumbrado a las estructuras de imagen que mienten lateral para el útero.

Una pizca cortés está pozo que vale desarrollarse ya sea la tomografía abdominal o transvaginally. La
presión más ligera de la sonda en el abdomen es producir la mayor parte de imágenes. Cavar la sonda en la
mujer raramente mejora la calidad de imagen y sólo las causas incomodidad innecesaria, especialmente si
la mujer está en dolor o tiene una vejiga llena.
Finalmente, una atmósfera relajada e informal dará la confianza de mujer no sólo en sus habilidades de
scan-ning sino que también para preguntar cualquier pregunta que ella podría sentir es importante. La
mayor parte de exámenes obstétricos deberían ser agradables, indoloros y reconfortantes para la mujer. La
mayor parte de exámenes ginecológicos no podrían ser agradables pero todavía deberían ser indoloros y
reconfortantes cuando las conclusiones son normales. Los beneficios de tales exámenes, sean ellos médico
o emocional, estén directamente bajo la dependencia de la calidad de aporte del operador.

LAS REFERENCIAS Y LA MÁS LECTURA

Capítulo 3

El primer ultrasonido de
trimestre

 CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 Encontrar el útero 30
 Método transvaginal 30
 Método abdominal 32
 El saco de gestación 33
 Encontrar el saco de gestación 34
 Método transvaginal 34
 Método abdominal 36
 Usos de las medidas del saco gestacional 37
 Embarazo en curso 37
 El embrión 38
 Saco vitelino 40
 Medida de la longitud de la grupa coronaria 41
 Método transvaginal 44
 Prueba de translucidez nucal entre 11 y
 14 semanas 44
 Medición de la translucidez nucal 45
 Embarazo múltiple 45
 Zigosidad 45
 Corionicidad y amniosicidad 45
 Etiquetado por ultrasonido de gemelos 46
 Evaluación por ultrasonido del embarazo múltiple 46
 Establecimiento de corionicidad y amniosicidad 48
 Medición de la translucidez nucal en embarazos múltiples 49
 Referencias y lectura adicional 49
Aunque muchos estudiantes comienzan su entrenamiento escaneando embarazos del segundo trimestre,
sugerimos que es más fácil entender los principios básicos involucrados, cómo estos se relacionan con los
cuatro movimientos de la sonda y cómo se interrelacionan para producir la sección requerida, si se aplican.
al objetivo estático del útero no preñado o embarazado temprano. Por esta razón, el examen del útero
utilizando tanto las rutas transvaginal como abdominal se explica en detalle. Este capítulo también aborda
los problemas prácticos de cómo encontrar un embarazo en el primer trimestre dentro del útero y cómo
asignar la edad gestacional una vez que esto se ha logrado.
La forma más precisa de calcular la duración del embarazo es conocer la fecha de concepción. Entonces se
esperaría que la entrega ocurriera 38 semanas (266 días) más tarde. Sin embargo, como la mayoría de las
mujeres desconocen la fecha de concepción, el primer día del último período menstrual (LMP) se usa para
calcular la fecha esperada de parto (EDD). Esto se hace aplicando la fórmula de Naegele al LMP de la
siguiente manera:

1. agregue 7 a los días

2. resta 3 de los meses
3. agregue 1 a los años.

Por ejemplo, si el LMP es 13.4.04, entonces el EDD

es (13 + 7). (4 - 3) (04 + 1), eso es 20.1.05.

Esto significa que el embarazo tiene una duración de 40 semanas (280 días) y supone que la concepción
ocurre 2 semanas después de la LMP.
El LMP no es confiable (y, por lo tanto, la fórmula de Naegele no se puede usar) si:

● la fecha de la LMP no se conoce con precisión

● ciclo menstrual no tiene 28 días
● ciclo menstrual es irregular
● la mujer solo ha dejado de tomar la píldora anticonceptiva oral combinada ("la píldora") en el último
3 meses
● la mujer sangró al principio del embarazo
● la mujer está amamantando o ha estado embarazada en los últimos 3-6 meses.
Esto ha llevado al uso de dos términos:

1. Edad gestacional: esta es la duración del embarazo basada en una LMP confiable, asumiendo que la
concepción ocurre 14 días después.
2. Edad posmenstrual: esta es la duración del embarazo basada en la LMP, independientemente de su
fiabilidad.

Debe recordarse que la edad embriológica o posterior a la concepción se calcula a partir de la fecha
(supuesta) de la concepción y, por lo tanto, es numéricamente 14 días o 2 semanas, menos que la edad
gestacional. La fecha prevista de entrega (EDD) calculada a partir de ambos métodos será la misma.

Tenga en cuenta que toda referencia hecha a las semanas de gestación en este texto se basa en la edad
gestacional y no en la edad embrionaria o concep- tual, a menos que se indique lo contrario.

Varios parámetros de ultrasonido se han utilizado para estimar la edad gestacional. Los más comúnmente
usados son:

● Diámetro promedio del saco

● volumen del saco gestacional
● longitud de la corona y la grupa (CRL)
● diámetro biparietal (DBP, ver Capítulo 7)
● longitud del fémur (ver Capítulo 7). El uso de estos se muestra en la Tabla 3.1.

ENCONTRANDO EL ÚTERO

La sonda transvaginal puede utilizar frecuencias de ultrasonido de 7.0-8.0 MHz porque la sonda puede
colocarse muy cerca del órgano de interés, es decir, el útero. Por lo tanto, es el método preferido de
evaluación del embarazo en el primer
9 semanas de gestación. La gestación en la que se puede confirmar un embarazo intrauterino depende de
la posición del útero y / o la presencia de fibromas. Un útero fuertemente retrovertido o la presencia de
fibromas pueden retrasar la capacidad de confirmar un embarazo durante 7-10 días más.
El útero se encuentra centralmente dentro de la pelvis, poste- rior a la vejiga y cefálico a la vagina (Fig.
3.1). Por lo general, es antevertido y gira ligeramente hacia la derecha (dextrorotado). El primer objetivo
de cualquier examen de ultrasonido obstétrico es encontrar el útero. La exploración de la pelvis no preñada
o prenatal puede realizarse con sondas transvaginales o abdominales, siendo la primera el método de
elección. Desafortunadamente, para el principiante, las dos técnicas son muy diferentes. Este simple hecho
puede dejar al operador transabdominal más experimentado muy desilusionado al intentar un examen
transvaginal por primera vez. Independientemente del método, una vez que haya aprendido cómo orientar
la sonda para obtener vistas longitudinales (sagitales) y transversales de la pelvis, el examen se vuelve
directo.

Método transvaginal

Este es el método preferido para obtener imágenes del útero no preñado o embarazado temprano. La
preparación

Las instrucciones requeridas para un examen transvaginal se describen en el Capítulo 2, pero se resumen
brevemente aquí:
● Cuando se realiza una exploración transvaginal, una vejiga vacía es un requisito previo. Envíe a la mujer
al baño antes de comenzar un examen transvaginal porque incluso una pequeña cantidad de orina en la
vejiga puede desplazar los órganos de interés fuera del campo de visión.
● Aplique una pequeña cantidad de gel en la punta del transductor y cubra la punta y el eje de la sonda con
un condón (no espermicida).
● Aplique una pequeña cantidad de gel, o jalea KY, a la sonda cubierta para permitir una inserción más
fácil en la vagina.

Compruebe que los controles de inversión izquierda-derecha y superior-inferior estén activados de manera
que la imagen del sector en el monitor esté orientada según sus preferencias antes de comenzar. Asegúrese
de que el tamaño de imagen seleccionado sea el adecuado y de que el control del zoom no esté activado.
Sostenga la sonda preparada con la marca o guía colocada para producir una vista longitudinal de la pelvis.
Esto generalmente significa tener la marca más alta. Inserte la sonda suavemente en la vagina. El útero
generalmente se visualizará al desplazar la punta de la sonda ligeramente hacia el hombro derecho de la
mujer (para compensar la dextrorotación) y

luego balanceando el mango hacia el perinéo. Si no puede encontrar el útero, es posible que deba deslizar
suavemente la sonda más adentro de la vagina. Al pasar suavemente la sonda a izquierda y derecha, se
obtendrá la vista longitudinal óptima de la cavidad uterina, el endometrio y la "línea de la cavidad" (figura
3.2). No gire la sonda simultáneamente con la panoramización porque esto alterará su orientación. Para
garantizar que la vista sea verdaderamente longitudinal, se debe visualizar toda la longitud de la línea de la
cavidad. La apariencia de ultrasonido del endometrio variará dependiendo de la etapa del ciclo menstrual.
El canal cervical, el orificio interno y el orificio externo a menudo se observan mejor al retirar la sonda
ligeramente de la posición que muestra la sección longitudinal óptima del útero. Si el útero está
anteflexionado, puede ser necesario balancear la punta de la sonda un poco hacia atrás para obtener una
mejor imagen del canal cervical y del orificio interno (Fig. 3.3).
Es importante apreciar que, en primer lugar, la posición y el grado de flexión del útero con relación a la
vagina y, en segundo lugar, el grado de balanceo que puede realizarse, determinan las vistas obtenidas
cuando la sonda (o el haz) es girado lejos de un plano sagital. La sección del útero que se obtiene girando
la sonda 90 ° desde el plano sagital podría ser una sección coronal
del útero, una verdadera sección transversal o una sección oblicua en algún lugar entre estos dos planos.
Por esta razón, las vistas transversales obtenidas mediante una sonda transvaginal no son comparables con
las obtenidas en el abdomen. Este hecho debe recordarse al estimar la edad gestacional a partir de las
imágenes transvaginales (ver p. 34).
La sonda transvaginal debe limpiarse antes y después del uso. A menudo, se utilizan toallitas impregnadas
de jabón individual y / o spray desinfectante de superficie dura para esto y es importante utilizar el producto
recomendado por el fabricante de la sonda. Algunas preparaciones líquidas pueden afectar adversamente
una cubierta específica del transductor, haciendo que su uso sea inseguro.

Problemas

● El examen transvaginal es obviamente inadecuado en niñas o mujeres que nunca han tenido relaciones
sexuales.
● No hay evidencia de que la exploración transvaginal suave sea dañina en absoluto, pero en ciertas
situaciones la mujer o su médico pueden querer que realice una exploración abdominal.
● La posición deficiente de la mujer puede reducir la maniobrabilidad de la sonda dentro de la vagina,
particularmente los movimientos de balanceo o barrido. Llevar la parte inferior de la mujer al extremo del
sofá mejorará el acceso para balancear la sonda. Abrir o relajar más las piernas de la mujer mejorará el
acceso para los movimientos de paneo.

● Visualizar un útero retrovertido puede ser difícil porque el diámetro vaginal puede limitar los
movimientos de balanceo posteriores a fin de evitar la visualización del fondo en un útero abruptamente
retrovertido. La falta de penetración del sonido, debido a la alta frecuencia del transductor y / o del gas
intestinal, también puede ser un factor limitante.
● Los fibromas grandes y / o múltiples afectarán la calidad de las imágenes transvaginales por dos motivos:
primero, los fibroides situados entre la sonda y el endometrio o el saco de gestación pueden desplazar el
área de interés más allá del rango de insonación del transductor de alta frecuencia; segundo, si el área de
interés permanece dentro del campo de la insonación, el haz de sonido puede ser atenuado o absorbido por
un fibroma más pequeño de modo que los órganos más allá de la sonda no puedan formarse una imagen
adecuada.
Método abdominal

Para realizar un examen de ultrasonido pélvico usando la ruta abdominal, la mujer debe tener la vejiga
llena. Esto tiene tres efectos: primero, empuja el útero fuera de la pelvis, y así lo elimina de la sombra
acústica causada por la sínfisis del pubis; segundo, proporciona una ventana acústica a través de la cual se
pueden visualizar los órganos pélvicos; en tercer lugar, desplaza el intestino superiormente, por lo que evita
que el gas del intestino disemine el haz de ultrasonido.
Para examinar la pelvis adecuadamente, se necesita una sonda con un área pequeña de contacto o 'huella'.
Esto es más comúnmente del tipo de sector, pero la matriz en fase, la matriz anular y las pequeñas sondas
curvilíneas también son apropiadas. Aunque las imágenes de la pelvis se pueden obtener con las sondas
curvilíneas lineales y más grandes diseñadas para uso obstétrico, su tamaño dificulta el examen completo
de la pelvis y es más probable que produzcan artefactos laterales (véase página 11).
Antes de comenzar, verifique que está sosteniendo la sonda y / o que el control izquierda-derecha está
activado de manera que la imagen del sector en el monitor muestre la vejiga materna a la derecha de la
pantalla y el fondo uterino a la izquierda. . Coloque la sonda en el abdomen en la línea media,
inmediatamente superior a la sínfisis del pubis para obtener una sección longitudinal de la pelvis. La vejiga
debe verse a la derecha de la pantalla. La vagina generalmente se visualiza de inmediato como tres líneas
paralelas brillantes posteriores a la vejiga (ver Fig. 3.1). Si solo se ve la parte inferior del útero, gire la
sonda ligeramente hacia el lado derecho de la mujer, para compensar la dextrotación del útero. La sección
debe demostrar claramente el fondo uterino. Si el hongo uterino no se puede ver adecuadamente porque la
vejiga no está suficientemente llena, el examen debe posponerse hasta que se rectifique esta situación.
Los aspectos ecográficos del útero obtenidos transabdominalmente son comparables a los obtenidos por
vía vaginal (ver Fig. 3.2). El canal cervical puede ser difícil de definir en mujeres no embarazadas debido
al ángulo en que se encuentra en relación con el haz de sonido. Esto sigue siendo un problema
independientemente de si el útero está antevertido o retrovertido. La posición del orificio interno se puede
medir ya que se encuentra directamente debajo del punto en el que la pared posterior de la vejiga parece
cambiar de dirección (ver Fig. 3.1). Este cambio de dirección ocurre porque la parte inferior de la vejiga
(el trígono) se fija al cuello uterino y no puede cambiar de posición a medida que se llena la vejiga. El
orificio externo no se ve transabdominalmente.
Las vistas transversales del útero se obtienen girando la sonda 90 ° manteniendo la línea de la cavidad a la
vista. Deslizar la sonda hacia arriba y hacia abajo en el abdomen producirá secciones transversales del útero
desde el fondo hasta el cuello uterino. Se obtendrán secciones oblicuas del útero, en lugar de secciones
transversales, si el ángulo de la sonda en el abdomen de la mujer no se encuentra a 90 ° del eje longitudinal
del útero o si se altera durante el examen.

Problemas

● El fondo del útero no se visualizará a menos que la vejiga esté suficientemente llena para cubrirlo.
● Un útero retrovertido ocurre en alrededor de un tercio de las mujeres y es más común después del
embarazo. El fondo uterino y la parte superior del cuerpo uterino pueden no visualizarse en esta situación
porque es imposible dirigir el haz de ultrasonido en ángulo recto con respecto a ellos. El llenado adicional
de la vejiga es de poca ayuda excepto para desplazar el intestino que se encuentra entre la vejiga y el útero.
Si la exploración transvaginal no es una opción, entonces poco se puede hacer en esta situación, excepto
para revisar los hallazgos en una fecha posterior. En tales situaciones, el manejo clínico debe decidirse sin
el beneficio de un examen de ultrasonido.
LA BOLSA DE GESTACIÓN

La demostración de un saco de gestación dentro del útero es la confirmación ultrasónica más temprana de
un embarazo intrauterino. El engrosamiento del endometrio podría reconocerse antes de esto, pero no se
puede tomar como diagnóstico de embarazo. El engrosamiento del endometrio se puede ver en las
siguientes situaciones:

● la fase lútea tardía del ciclo menstrual

● en un embarazo intrauterino muy temprano, es decir, antes de que se pueda resolver el saco de gestación
● como una reacción decidual en asociación con el embarazo ectópico.

Además, el engrosamiento del endometrio puede confundirse con productos retenidos de la concepción
dentro de la cavidad uterina.
El saco de gestación es la primera estructura del embarazo que se puede detectar por ultrasonido.
Generalmente se visualiza a partir de 31 días o 4 + 3 semanas de gestación usando el método transvaginal,
cuando mide aproximadamente una semana después, es decir, 5 + 3 semanas de gestación, usando la ruta
abdominal (figura 3.5). El saco gestacional temprano aparece como un área transónica circular rodeada por
un anillo grueso y brillante. Por lo general, se encuentra en el fondo uterino y está colocado
excéntricamente. El anillo y la posición excéntrica del saco de gestación son marcadores importantes para
confirmar un embarazo intrauterino. La forma del saco puede distorsionarse por contracciones uterinas,
fibromas, una vejiga llena al explorar transabdominalmente o la presión de la sonda transvaginal. El saco
de gestación crece aproximadamente 1 mm de diámetro por día. El saco normal pierde su forma circular y
se vuelve más elíptico cuando su diámetro excede 1 cm.
El anillo grueso y brillante del saco gestacional temprano corresponde a un borde de vellosidades coriónicas
invasoras y la reacción decidual subyacente. La transición circular

El área sónica del saco de gestación corresponde a dos compartimentos separados llenos de líquido, la
cavidad amniótica interna y la cavidad coriónica externa (o exocelómica) (Tabla 3.2). En los primeros
meses del embarazo predomina la cavidad coroidea. A partir de las 8 semanas, la cavidad amniótica se
expande rápidamente dentro de la cavidad coriónica de modo que pronto ocupa la mayor parte del volumen
del saco gestacional. Al final del primer trimestre, las membranas amniótica y coriónica se fusionan, lo que
produce la obliteración completa de la cavidad coriónica.
Los rangos normales para el tamaño del saco de gestación y del saco amniótico al inicio del embarazo se
han establecido recientemente (Figuras 3.6 y 3.7). Una cavidad amniótica anormalmente grande al principio
del embarazo podría indicar una muerte embrionaria, mientras que el oligohidramnios al principio del
embarazo se asocia a menudo con malformaciones fetales.
 ENCONTRANDO LA GESTACIÓN SAC

Método transvaginal

Primero, se debe obtener una verdadera vista longitudinal (sagital) del útero. Si el saco de gestación no es
visible de inmediato, pase el transductor suavemente de lado a lado hasta que se haya examinado todo el
útero y se muestre la longitud máxima del saco de gestación. Congele la imagen y mida el diámetro
longitudinal máximo (L) junto con el diámetro anteroposterior máximo (AP) (figura 3.8, tabla 3.2).
Gire el transductor 90 ° (manteniendo el saco de gestación a la vista) para obtener una sección transversal
del saco. Es importante apreciar que esto podría no ser equivalente a la sección transversal obtenida por
medio del método abdominal. Pase la sonda por el ancho de la vagina hasta que se visualice el saco
gestacional y luego balancee el mango de la sonda hasta que se obtenga el diámetro máximo del saco en
este plano. Congele la imagen y mida el diámetro transversal máximo (T) (Fig. 3.9). También es una buena
práctica medir el diámetro longitudinal, y esto debe corresponder con el medido en la sección longitudinal
(sagital) (ver Fig. 3.8).
Si el útero está muy retroflexionado o retrovertido, es posible que no se pueda balancear el transductor lo
suficiente como para obtener una verdadera sección transversal del saco de gestación (figura 3.10). Si esto
no se aprecia, las mediciones del diámetro transversal tomadas de esta vista oblicua serán una
sobreestimación. Esto es importante si es necesario estimar la edad gestacional a partir del diámetro medio
del saco o cuando se utilizan mediciones seriales del tamaño del saco de gestación para determinar si el
embarazo está en curso.
Estimación de la edad gestacional a partir del diámetro medio del saco

Esta medida solo debe usarse para fechar el embarazo temprano antes de que el embrión sea visible, es
decir, entre 4+ y 6+ semanas de gestación. El diámetro medio del saco se calcula a partir de lo siguiente:

Diámetro medio del saco (cm)

= [L (cm) + AP (cm) + T (cm)] / 3
El diámetro medio del saco se usa para estimar la edad gestacional por referencia a la Tabla 3.3.
Método abdominal

La vejiga debe estar suficientemente llena para cubrir el fondo uterino cuando se intenta visualizar y medir
el saco gestacional en el abdomen. Ubique el eje longitudinal del útero como se describió anteriormente.
El saco de gestación debe visualizarse hacia el fondo uterino (ver Fig. 3.5A). Al deslizar la sonda y / o girar
ligeramente hacia cualquier lado, se obtendrá el eje longitudinal máximo (L) del saco.

Gire el transductor 90 °. Si el saco ahora ha desaparecido, deslice la sonda hacia arriba o hacia abajo del
abdomen hasta que la encuentre nuevamente. Obtenga la sección que demuestre el diámetro transversal
máximo (T) del saco. Recuerde mantener el ángulo correcto de la sonda en el abdomen materno. Congele
la imagen y mida el diámetro transversal máximo (T) del saco. El diámetro anteroposterior máximo (AP)
puede medirse desde la sección longitudinal o transversal porque es común a ambas vistas (ver Fig. 3.5B).

Estimación de la edad gestacional a partir del volumen del saco gestacional

Esta medida solo debe usarse para fechar el embarazo temprano antes de que el embrión sea visible, es
decir, entre 4+ y 6+ semanas de gestación. El volumen del saco de gestación se calcula a partir de lo
siguiente:

Volumen de una esfera (ml) = 4/3 πr3

= 0.5233 × d1 × d2 × d3
Volumen del saco de gestación (ml) = L (cm) × T (cm)
× AP (cm) × 0.5233

El volumen del saco de gestación se usa para estimar la edad gestacional por referencia a la Tabla 3.4.
A medida que avanza la gestación, el saco de gestación adquiere una forma menos esférica, haciendo que
las estimaciones de la edad gestacional sean menos fiables. Una vez que el embrión se puede identificar
dentro del saco de gestación, una corona-grupa
la medida de la longitud siempre se debe tomar con preferencia a las medidas del saco.

Usos de las medidas del saco gestacional

● Confirmación de un embarazo intrauterino.

● Cálculo de la edad gestacional antes de que el embrión sea visible.
● Diagnóstico de aborto involuntario.
EMBARAZO EN CURSO

El embarazo solo puede decirse que está en curso cuando se pueden demostrar las pulsaciones cardíacas
del embrión dentro del saco de gestación. Se debe tener cuidado cuando se confirma la actividad cardíaca
en las primeras etapas del embarazo porque el movimiento causado por el pulso materno puede identificarse
falsamente como pulsaciones del corazón del embrión.
El embrión se puede visualizar desde aproximadamente 37 días usando la ruta transvaginal y se ve por
primera vez como un eco lineal brillante, adyacente al saco vitelino y cerca del tallo de conexión (Fig. 3.11;
3.5). En esta etapa, la longitud de la rabadilla (CRL) mide alrededor de 2 mm. La actividad cardíaca puede
ser identificada. Cuando el embrión alcanza los 5 mm de longitud, lo que equivale a 6 + 3 semanas de
gestación y un diámetro medio de saco de 15-20 mm, se lo puede ver de manera uniforme separado del
saco vitelino. El embrión crece alrededor de 1 mm por día.
Todos los embriones de CRL ≥ 7 mm de longitud deben demostrar actividad cardíaca visible. Una vez que
se ve un embrión con una acción visible del corazón, es poco probable que el embarazo termine en aborto
involuntario. Por ejemplo, en mujeres asintomáticas con un saco vacío identificado con ultrasonido, el
riesgo de aborto espontáneo es de aproximadamente 12%; el riesgo de aborto espontáneo disminuye al 7%
cuando un embrión vivo de CRL
≤ 5 mm se ve; el riesgo disminuye aún más, al 1%, con un embrión vivo de CRL> 10 mm. Se han descrito
los rangos normales para la frecuencia cardíaca fetal en el embarazo que muestran un rápido aumento de
la frecuencia cardíaca media entre 6 y 9 semanas, seguido de un ligero descenso después de 10 semanas
(figura 3.12). Se ha demostrado que un inicio tardío de la actividad cardíaca y una disminución de la
frecuencia cardíaca en el primer trimestre se asocian con una mayor tasa de aborto espontáneo.
Se pueden observar cambios rápidos en la apariencia del embrión después de 7 semanas (ver Tabla 3.5).
Cuando alcanza una CRL de 12 mm, equivalente a
7 + 3 semanas, la cabeza puede ser discriminada del torso. La diferenciación del sistema nervioso es el
fenómeno dominante en el desarrollo temprano del embrión. Antes de las 7 semanas, solo la cavidad
rombencefálica es reconocible mediante ecografía transvaginal (figura 3.13). El otro intracraneal

las estructuras visibles desde las 7 semanas en adelante son el diencéfalo con su cavidad, el tercer
ventrículo, los hemisferios con su cavidad, los ventrículos laterales y el mesencéfalo con el acueducto de
Sylvius. Estas estructuras se pueden visualizar de forma rutinaria utilizando ultrasonido transvaginal en
todos los embarazos normales a partir de las 9 semanas.
Durante su desarrollo, el intestino medio gira y crece hasta tal punto que ya no puede contenerse en la
cavidad abdominal. La habitación se encuentra temporalmente dentro del cordón umbilical, formando así
una hernia fisiológica del intestino medio. Esto es visible entre 8-10 semanas como un ensanchamiento del
cordón umbilical visiblemente pulsante cerca de su inserción abdominal. A las 10 semanas, la capacidad
del abdomen ha aumentado sustancialmente, lo que permite que los intestinos comiencen a regresar. La
detección o exclusión de los defectos de la pared abdominal por lo tanto no debe intentarse hasta después
de las 11 semanas.
EL SACO VITELINO

El saco vitelino aparece como una masa transónica circular dentro del saco de gestación y puede
identificarse primero transvaginalmente a los 35 días, cuando mide
3-4 mm de diámetro (Fig. 3.16, ver Tabla 3.2). En esta etapa, es significativamente más grande que el
embrión. Es un punto de referencia prominente para buscar dentro del saco de la gestación temprana y,
debido a su estrecha asociación con el embrión en esta etapa, identificarlo conducirá automáticamente al
embrión. Se debe tener cuidado para asegurarse de que no esté incluido en la medición de la longitud de la
grupa de la corona. Esto es menos probable con el alargamiento progresivo del tallo de la yema con el
aumento de la gestación.
Hasta que el tamaño creciente del saco amniótico lo comprima contra la pared de la cavidad coriónica. Este
factor dificulta la identificación del saco vitelino después de aproximadamente 12 semanas.
La correlación entre la morfología del saco vitelino y el resultado del embarazo no está clara. Algunos
estudios sugieren que la ausencia del saco vitelino antes
8 semanas indican un embarazo anormal incluso cuando el embrión está vivo. El aborto espontáneo es
aparentemente común en esta situación. Además, en los casos de aborto fallido con un embrión visible, el
saco vitelino tiende a ser más grande y su pared es más delgada que en los embarazos normales. Sin
embargo, otros estudios no han mostrado una correlación significativa entre el tamaño y la forma del saco
vitelino y el resultado del embarazo.

MEDICIÓN DE LA LONGITUD DE ROTURA CORONA

El crecimiento fetal puede monitorearse con precisión más adelante en el embarazo solo si la información
exacta sobre la edad gestacional está disponible. Como menos del 50% de las mujeres tienen certeza acerca
de sus fechas menstruales, este cálculo no siempre es exacto y cada esfuerzo debe hacerse para estimar la
edad fetal temprano en el embarazo cuando la variabilidad biológica es mínima.
Tan pronto como se puede ver el embrión, se puede estimar la edad gestacional midiendo la longitud de la
rabadilla. A través de los avances en los programas de fertilización in vitro, ahora es posible estudiar el
crecimiento fetal sin las incertidumbres causadas por las irregularidades del ciclo menstrual. La variabilidad
biológica de la longitud de la rabadilla es pequeña y el crecimiento es muy rápido. Sin embargo, todavía
hay una serie de factores que pueden afectar el tamaño de un embrión temprano, como los errores de
medición, las diferencias en las tasas de crecimiento entre individuos, el sexo del feto y las condiciones
maternas, como la diabetes mellitus. También se ha demostrado que las curvas convencionales construidas
utilizando la historia menstrual óptima tienden a subestimar la edad gestacional en 2-3 días en comparación
con los rangos de referencia construidos con una fecha de concepción conocida. Una discrepancia entre
ciertas fechas menstruales y la longitud de la coronilla puede indicar una restricción temprana del
crecimiento intrauterino. Se informa que el riesgo de errores de transporte se incrementa significativamente
en estos casos. Además, es probable que los embarazos que progresan más allá del segundo trimestre ser
complicado por el trabajo de parto prematuro y la restricción de crecimiento intrauterino (IUGR).
Una medición correctamente realizada de CRL es el medio más preciso para estimar la edad gestacional.
Una imagen CRL óptima, medida con precisión, es por lo tanto más precisa que el diámetro biparietal en
la datación de un embarazo. Sin embargo, las medidas exactas de la corona y la grupa pueden ser las
medidas más difíciles de obtener durante el embarazo. La capacidad de establecer correctamente la edad
gestacional por este método depende únicamente de que el operador obtenga una sección longitudinal
verdadera, no flexionada del embrión o feto, con los puntos finales de la corona y la grupa claramente
definidos, y luego colocar correctamente las pinzas en estos puntos finales definidos. La apreciación de la
CRL óptima y la colocación correcta de las pinzas solo vienen con la experiencia. La auditoría
departamental debe emplearse para evaluar la correlación de la evaluación de la edad gestacional entre las
técnicas de biometría de primer y segundo trimestre.
Debido al movimiento fetal, no puede haber una técnica estandarizada para obtener una CRL. Primero,
encuentre una sección longitudinal del útero y el saco de gestación. Deslice (si realiza un barrido
abdominal) o realice una panorámica (si realiza la exploración por vía vaginal) la sonda lentamente a cada
lado hasta que se puedan ver las pulsaciones del corazón del feto. Gire lentamente la sonda, manteniendo
estas pulsaciones a la vista, hasta que se obtenga el eje largo del feto. Congela esta imagen. Las mediciones
se toman desde la parte superior de la cabeza (corona) hasta el final del tronco (grupa) usando las pinzas
en pantalla (Figura 3.18, Apéndice 1).

El embrión muy temprano es unflexed. Hay dos razones principales por las cuales las mediciones de CRL
tomadas entre 5 y 7 semanas son inexactas:

1. No se ha obtenido la longitud completa del embrión; esto producirá una CRL subestimada (figura 3.19A).
2. Los puntos finales del embrión no se han identificado claramente como separados del saco vitelino
adyacente o de la pared del saco de gestación y uno o ambos se han incluido en la medición; esto producirá
una CRL sobreestimada (Fig. 3.19B).

Aunque es mucho más fácil identificar los puntos finales del embrión después de las 7 semanas, sigue
siendo tan importante garantizar que está obteniendo imágenes de la longitud máxima del embrión antes
de tomar sus medidas. Para confirmar esto, continúe moviendo, balanceando o girando la sonda más allá
de la sección óptima deseada. Si la sección seleccionada es óptima, las siguientes CRL deberían reducirse
en tamaño. Regrese a la sección original, congele la imagen y mida la CRL óptima. La CRL debe medirse
a partir de tres imágenes diferentes y las mediciones deben coincidir con 3 mm en el embrión y 5 mm en
el feto.
Una vez que la espina fetal puede identificarse fácilmente, es decir, desde aproximadamente 9 semanas,
esto debe usarse como una guía para evaluar la verdadera longitud fetal. El objetivo es examinar al feto
con toda la longitud de su espina colocada directamente anterior o posterior, lo que le permite evaluar
cualquier grado de flexión.
Problemas

Cualquier grado de flexión de la espina fetal producirá una subestimación de la CRL cuando se usan
calibradores lineales (figura 3.19C). Si la espina fetal es lateral, el grado de flexión puede ser difícil de
estimar. Cuando se explora transabdominalmente, la alteración del ángulo de la sonda en relación con el
abdomen materno puede llevar a la columna vertebral a una posición más anterior o posterior, lo que hace
posible una medición precisa. Cuando el feto permanece encorvado obstinadamente, tiene cuatro opciones:

1. Siéntate y espera.
2. Mida la longitud flexionada usando instalaciones de medición no lineales en pantalla (Fig. 3.20A).
3. Use los calibradores lineales para medir las partes de la longitud fetal que están en secciones rectas, y
luego agréguelas juntas (Figura 3.20B).
4. Subestime la CRL utilizando los calibradores lineales a lo largo de la longitud flexionada (vea la Fig.
3.19C). Esto no es recomendable bajo ninguna circunstancia.

La precisión de los métodos 2 y 3 dependerá de su percepción del grado de flexión del feto. En teoría, el
método 2 debería ser el más preciso. Sin embargo, el sistema de calibre es a menudo muy sensible o
obstinado (o ambos) y tenderá a sobreestimar la verdadera medida. El Método 3 horroriza a todos los
puristas (generalmente con bastante acierto) pero es

En realidad, a menudo es un compromiso mejor, aunque menos científico.

Cuando haya adquirido suficiente experiencia, compare las tres alternativas activas en el mismo feto. Es
una experiencia saludable descubrir lo fácil que es producir errores de 10-15 mm simplemente midiendo
un feto de 12-13 semanas de forma incorrecta.
Con el aumento de la edad gestacional, es más probable que el feto se encuentre en una posición flexionada.
Después
12 semanas esto generalmente hace que la evaluación de la edad gestacional por CRL sea inexacta porque
se pueden obtener fácilmente las incoherencias de 7-10 días. En esta etapa de la gestación, se puede medir
el diámetro biparietal y el fémur. Recomendamos que la fecha del embarazo se retrase hasta después de 15
semanas, cuando los datos biométricos para estos dos parámetros son más confiables.

Método transvaginal

Los problemas de flexión anteriores son igual de relevantes usando este método. La falta de
maniobrabilidad de la sonda dentro de la vagina es un problema importante cuando la columna fetal no está
colocada de manera óptima. La CRL puede medirse siempre que la totalidad del feto se pueda visualizar
en la pantalla. Con la ruta transvaginal, esto frecuentemente se vuelve difícil después de 13 semanas.

Estimación de la edad gestacional desde la longitud de la coronilla

La ruta transvaginal es el método de elección para evaluar la edad gestacional por CRL hasta las 9-10
semanas de gestación. Después de ese tiempo, la vía transabdominal es el método preferido por los motivos
indicados anteriormente.
La medición de CRL se puede utilizar para asignar una edad gestacional donde la historia menstrual es
desconocida o no confiable o para confirmar la edad posmenstrual donde se conoce una historia menstrual
confiable:

● Se debe usar un cuadro de citas para asignar la edad gestacional (ver Apéndice 2) y el EDD calculado
apropiadamente.
● Cuando se cuenta con un historial menstrual confiable, la medición de CRL debe compararse con su
rango normal para la edad gestacional conocida. Si el

el valor se encuentra dentro del rango normal, entonces se aceptan las fechas menstruales de la mujer y el
EDD calculado a partir de esas fechas. Si el valor está fuera del rango normal, la fiabilidad de la historia
masculina debe discutirse con la mujer.

Ahora hay buena evidencia de que la datación por ultrasonido es más precisa que incluso una historia
menstrual confiable en la mayoría de los casos. Por lo tanto, recomendamos que, en los casos en que se
desconoce la fecha de concepción, el embarazo se debe eliminar utilizando la medición CRL, y se debe
volver a calcular el EDD, a partir de la edad gestacional asignada por ultrasonido. Sin embargo, debe
recordarse que no es posible distinguir entre una restricción de crecimiento muy temprana y fechas
incorrectas. Como se señaló anteriormente, el primero se puede asociar con problemas más adelante en el
embarazo y también con anormalidades cromosómicas. Por lo tanto, se debe tener cuidado si se va a rehacer
un embarazo en presencia de una historia menstrual confiable.
Los embarazos con un historial menstrual confiable pero que están eliminados de la CRL deben revisarse
en otras 3-4 semanas para confirmar la velocidad de crecimiento normal del embrión o feto.

Estimación de la edad gestacional en el embarazo gemelar

La CRL de ambos fetos debe medirse. La CRL más grande debe usarse para asignar o confirmar la edad
gestacional como se describe para el embarazo de una tonelada. Se debe observar y monitorear una
diferencia de edad gestacional equivalente entre los fetos de más de una semana en el primer trimestre con
ecografías en serie. Aunque la discrepancia a menudo se debe a diferencias constitucionales, se debe excluir
la aparición temprana de RCIU, anomalías estructurales y / o cariotípicas.
EXAMEN DE TRANSLUCIDAD NUCHAL ENTRE 11 Y 14 SEMANAS

Esta prueba surgió de la observación de que los fetos con anomalías cromosómicas, y principalmente la
trisomía 21, demuestran una mayor acumulación de fluido subcutáneo o translucencia nucal (NT) detrás
del cuello entre las 11 y 14 semanas de gestación. El aumento de NT también se ha descrito en asociación
con una gama de anomalías estructurales, afecciones genéticas y anomalías cardíacas. La medición de NT
permite hacer una estimación más sensible al riesgo de trisomía 21 que la derivada de la edad materna. El
riesgo puede evaluar usando un simple corte numérico, un punto de corte numérico relacionado con la edad
gestacional o un programa de computadora que proporciona un "riesgo ajustado" basado en la combinación
del riesgo relacionado con la edad materna, CRL y NT.

Medición de la translucidez nucal

Obtener una sección sagital media del feto que demuestre el perfil anterior y la columna posterior. El cuello
del cuerpo no debe estar flexionado ni extendido. Se verá el fuerte eco lineal de la piel nucal, que debe
distinguirse del patrón de eco similar obtenido del amnios. Si no es posible distinguir uno de otro, debe
esperar hasta que el feto se aleje del amnio antes de congelar la imagen para la medición (Fig. 3.21). Como
los cuentos tienen movimientos fetales tienen un ser rápido y de corta duración, el empleo de la función
cine-loop hace que la captura de la sección óptima sea mucho más fácil. La imagen seleccionada para la
medición debe ser lo suficientemente grande como para que la cabeza fetal y el tórax superior solo ocupe
la pantalla. Empleando la función de zoom de lectura, si está disponible, para la imagen congelada es útil.
La intersección de los dos brazos de las pinzas se coloca en el borde externo de la espina cervical y el borde
interno de la piel que está directamente detrás de ella, respectivamente, para producir una medición del
fluido nucal transónico o ecopolar. Este procedimiento debe repetirse dos veces más, cada uno desde una
imagen diferente. La mayor de las tres mediciones debe tomarse para evaluar el riesgo ajustado.
EMBARAZO MÚLTIPLE

Zygosity

Los gemelos surgen de la ovulación y fertilización de dos óvulos (gemelos dicigóticos) o un solo óvulo
(gemelos monocigóticos). El huevo fertilizado se denomina zigoto. Todos los pares de gemelos dizigóticos
tienen placentas separadas y, por lo tanto, sacos coriónicos separados y sacos amnióticos separados. Ellos
son siempre gemelos "dicnióticos dicoriónicos". El único óvulo de los gemelos monocigóticos se puede
dividir en dos individuos en diferentes etapas, lo que da como resultado tres tipos de gemelos
monocigóticos:

● Diamniotic dicoriónico (DCDA) - como en los gemelos dinóticos, pero serán del mismo sexo.
Aproximadamente un tercio de los gemelos monocigóticos son DCDA.
● Diamniotic monocoriónico (MCDA) - una placa, por lo tanto, una cavidad coriónica. Cada gemelo se
desarrolla en su propia cavidad amniótica. Aproximadamente dos tercios de los gemelos monocigóticos
son MCDA.
● Monoamniótico monocoriónico (MCMA): una placenta y, por lo tanto, una cavidad coriónica. Ambos
gemelos se desarrollan en la misma cavidad amniótica. Menos del 1% de los gemelos monocigóticos son
MCMA.

Todos los gemelos dyzygotic son dicoriónicos. Sin embargo, no todos (aproximadamente el 60%) gemelos
monocigóticos son monocoriónicos. Los gemelos Dyzygotic pueden ser del mismo sexo o sexo diferente;
gemelos monocigóticos serán del mismo sexo.

Corionicidad y amniosicidad

La evaluación de la corionicidad y la amniosicidad es importante porque los embarazos gemelares

monocoriónicos tienen un alto riesgo de desarrollar

complicaciones del embarazo Más adelante en el embarazo, la evaluación de la corionicidad es mucho más
difícil, lo que enfatiza la importancia de lograr un diagnóstico correcto en el primer trimestre.
Los embarazos gemelares diamnióticos monocoriónicos tienen un riesgo del 25% de síndrome de
transfusión gemelo a gemelo (TTTS) y, por lo tanto, requieren una vigilancia prenatal más cuidadosa que
los embarazos gemelares bicoriales, que no tienen este riesgo. Los gemelos monoamnióticos
monocoriónicos no tienen un mayor riesgo de TTTS pero tienen un alto riesgo de accidentes en la médula
debido al enredo del cordón y el parto prematuro debido a polihidramnios severos. Estos factores dan como
resultado una tasa de pérdida fetal muy alta, de 50-75%, en gemelos monoamnióticos monocoriónicos.
La prevalencia de defectos estructurales fetales y RCIU también se incrementan en gemelos,
particularmente en embarazos monocigóticos.

Etiquetado por ultrasonido de gemelos

Para garantizar la consistencia de la evaluación fetal durante el embarazo, es importante que cada gemelo
se identifique correctamente. La posición de los dos sacos de gestación con respecto a la cervix permanece
sin cambios con la gestación y por esta razón recomendamos el siguiente método de etiquetado: el gemelo
en el saco más cercano al cuello uterino debe identificarse como Twin 1 y el gemelo en el saco - desde el
cuello uterino como Twin 2. Esta notación debe aplicarse estrictamente desde el comienzo del embarazo.
La posición de cada feto cambiará muchas veces durante el embarazo, por lo que tratar de identificar a cada
gemelo por presentación (por ejemplo, cefálico, de nalgas) es infructuoso. La identificación de cada feto
por la posición de su placenta (por ejemplo, anterior, posterior, fúndula) es valiosa en un embarazo
dicoriónico donde los sitios de implantación de las dos placentas se pueden identificar por separado pero
sin valor en las gestaciones monocoriónicas. La posición relativa de los gemelos (por ejemplo, izquierda,
derecha o arriba, abajo) es útil en la mayoría de los casos y recomendamos que esto se registre como
confirmación de que se ha aplicado el etiquetado correcto.
Cabe señalar que ninguno de estos parámetros se puede aplicar a gemelos monoamnióticos, que son del
mismo sexo, comparten una única placenta y se desarrollan dentro del mismo saco. Los gemelos
monoamnióticos solo pueden distinguirse si demuestran tasas de crecimiento diferencial o son discordantes
para una anormalidad estructural.
Existe una posible discrepancia entre el etiquetado pre y postnatal de los gemelos. El etiquetado postnatal
de los gemelos se relaciona con el momento de sus partos, el primer bebé entregado se conoce como Twin
1 y el segundo como Twin 2.
Evaluación de ultrasonido del embarazo múltiple

La incidencia del embarazo múltiple ha aumentado significativamente en los últimos años, principalmente
debido al uso generalizado de la estimulación de la ovulación y otras técnicas de concepción asistida. La
ecografía del embarazo múltiple en el primer trimestre debe proporcionar información sobre el número de
fetos y la corionicidad del embarazo. Se pueden identificar múltiples sacos de gestación tan pronto como
sacos de singleton, es decir, desde 4+ semanas transvaginalmente y desde 5+ semanas
transabdominalmente. Sin embargo, la presencia de un saco de gestación no indica un embarazo en curso,
sino que simplemente confirma un embarazo intrauterino. Desafortunadamente, no todos los embarazos
gemelares vivos confirmados en el primer trimestre continuarán dando a luz bebés gemelos, ya que la tasa
de concepción es aproximadamente el doble que la tasa de partos gemelares y la tasa de pérdida total de un
embrión o feto en el primer trimestre. trimestre es aproximadamente 30%. Estos puntos son importantes
para recordar cuando se discuten los hallazgos de ultrasonido temprano con los padres.
La presencia de dos sacos de gestación separados antes de las 6 semanas es compatible con el diagnóstico
de un embarazo dicoriónico, que puede ser dicigótico o monocigótico. Sin embargo, ambos (o cualquiera)
de los sacos pueden contener más de un embrión y, por lo tanto, el número de sacos no debe utilizarse
como una indicación concluyente del número de embriones futuros. Además, los sacos aparentemente
vacíos en un embarazo múltiple pueden retroceder espontáneamente antes de que se desarrolle el embrión.
Se ha informado que este fenómeno de "gemelos desaparecidos" afecta hasta
20% de embarazos múltiples Aunque esta cifra podría ser una sobreestimación, la presencia de este
fenómeno respalda aún más el retraso en el diagnóstico de embarazos múltiples hasta que se puedan
identificar los embriones vivos.
Después de 7 semanas, la presencia de más de un embrión dentro de un único saco de gestación permite
diagnóstico concluyente de un embarazo múltiple mono monocigótico monozigótico. Sin embargo, la
evaluación completa del embarazo monocoriónico incluye la amniosicidad, que no puede establecerse antes
de las 8 semanas (Fig. 3.22). En este momento, la cantidad de líquido amniótico aumenta y la membrana
amniótica se separa del feto, lo que facilita su visualización por ultrasonido (Tabla 3.6).
Después de haber diagnosticado un embarazo gemelar, siempre asegúrese de no haberse perdido un trillizo
difícil de alcanzar. La confianza de la mujer tiende a fallar si se descubre otro feto en cada examen de
ultrasonido. ¡Raramente volverá para una cuarta cita!
Problemas
No todas las áreas quísticas dentro del útero son sacos gestacionales y es importante distinguir entre las
siguientes:

● Una genuina gestación múltiple (Fig. 3.22).

● Sacos gemelos debido a un artefacto (figura 3.23). Conocido como un artefacto lateral, esto es
particularmente probable que ocurra si una sonda de matriz lineal se usa trans abdominalmente al inicio
del embarazo. Se reconoce fácilmente porque los dos sacos aparentes solo se ven en la sección transversal.

● Una hemorragia de implantación que acompaña a un embarazo de una tonelada (figura 3.24). El saco de
gestación no llena completamente la cavidad del útero hasta aproximadamente las 10 semanas de gestación
y, por lo tanto, se puede visualizar un espacio entre el saco y la línea de la cavidad. Este espacio sigue los
contornos de la cavidad y no tiene el anillo ecogénico característico del saco de gestación.

● Un saco de gestación con forma de riñón producirá la apariencia de sacos gemelos cuando se ve en ciertas
secciones. Si se trata de un único saco, los dos "sacos" deben unirse en algún momento. El escaneo
cuidadoso del (de los) saco (s) en varios planos perpendiculares entre sí determinará si esto es
verdaderamente una gestación múltiple.
Después de 8 semanas, una genuina gestación gemelar generalmente demostrará fetos en sacos separados.
Los sacos son generalmente adyacentes, pero de forma diferente y los fetos generalmente se encuentran en
diferentes planos y se mueven de forma independiente. Raras excepciones son:

● Gemelos monoamnióticos: ambos fetos se encuentran dentro de un único saco amniótico y no hay
membrana divisoria entre ellos.
● Gemelos unidos: ambos individuos se mueven juntos, estando parcialmente fusionados. Estos también
son obviamente monoamnióticos.

Como se discutió anteriormente, los sacos múltiples no siempre contendrán fetos vivos. Por lo tanto, es
común identificar un embarazo en vivo único junto con un segundo saco vacío o un segundo gemelo muerto
(Fig.
3.25), especialmente si ha habido algún sangrado vaginal. La seguridad de la mujer en cuanto al feto vivo
es obviamente importante, pero una mayor explicación de la concepción gemela original debe depender de
la situación individual.

ESTABLECIMIENTO DE CORORICIDAD Y AMONICIDAD

El objetivo de este ejercicio es distinguir entre embarazos gemelares dicoriónico y monocoriónico. Como
se discutió anteriormente, la identificación de un embarazo monocoriónico es de significación clínica. Se
debe realizar en el primer trimestre, después de 8 semanas. El momento óptimo para distinguir entre
dicoriónico, monocoriónico y monoam-

Los gemelos nióticos que usan ultrasonido tienen entre 10 y 14 semanas de gestación.
La presencia de dos bolsas separadas cada una con su propia placenta es diagnóstica de un embarazo
gemelar dicoriónico.
La presencia de una placenta aparentemente única puede indicar un embarazo dicoriónico con implantación
adyacente de las dos placentas o un embarazo monocoriónico con una única placenta. En tal situación, debe
establecerse la corionicidad. Ubique la inserción de las membranas coriónicas en la placenta, no la inserción
uterina. Una placenta dicorional demostrará el 'delta' o
Signo 'lambda' (Fig. 3.26). Comprende las membranas amniótica y coriónica que rodean a cada feto,
separadas ligeramente en el sitio de inserción por una lengua de tejido placentario (que produce
Apariencia 'delta'). Este tipo de hermanamiento es, por lo tanto, diamniótico dicoriónico (DCDA).
Una placenta monocorial demostrará el
'Signo T' en la inserción placentaria de las membranas amnióticas (Fig. 3.27). Esto comprende la membrana
amniótica fusionada que rodea a cada feto (que se encuentran dentro de una única cavidad coriónica) que
se inserta en la placenta compartida. Este tipo de hermanamiento es, por lo tanto, diamniotic monocoriónico
(MCDA). Se debe tener cuidado para distinguir entre las inserciones placentarias y uterinas de la membrana
amniótica, ya que este último siempre mostrará un pseudo 'signo T'.
Si no se puede identificar una membrana divisoria entre los dos fetos, entonces monocoriónica
Si no se puede identificar una membrana divisoria entre los dos fetos, entonces monocoriónica los gemelos
monoamnióticos (MCMA) deben sospecharse. Como la membrana divisoria entre los gemelos MCDA es
muy delgada y móvil, puede ser difícil de visualizar en el gestación gemelar del primer trimestre. Por el
contrario, los artefactos de reverberación pueden conducir al diagnóstico incorrecto de un amniótico divisor
membrana en un verdadero embarazo monoamniótico gemelar. Por lo tanto, la confirmación de un
embarazo MCMA siempre debe hacerse en el segundo trimestre para que se pueda dar el consejo correcto
a los padres. Tenga en cuenta que la ausencia de una membrana divisoria intertwin en el segundo trimestre
o posterior podría ser un signo de TTTS. De hecho, este último problema es mucho más frecuente en
MCDA que en el embarazo MCMA.

Medición de la translucidez nucal en embarazo múltiple

El NT debe medirse en cada feto y los riesgos ajustados deben calcularse. Ambos riesgos ajustados deben
informarse en pares de gemelos dicoriónicos. En casos de mayor riesgo en un feto, es importante informar
los sitios placentarios y las posiciones relativas dentro del útero de las dos gestaciones. Esto ayuda a
distinguir aún más entre los dos fetos en casos de aumento transitorio de NT.
En pares de gemelos monocoriónicos, se puede considerar que ambos tienen el mismo riesgo de la misma
anormalidad cromosómica. Debe recordarse que el NT aumentado se ha informado como un marcador de
anomalías cardíacas y síndromes genéticos. Por lo tanto, es posible que solo uno de un par de gemelos
monocoriónico demuestre un aumento de NT. Por lo tanto, ambos riesgos ajustados deben ser informados.
Discrepante NT en el embarazo MCDA aumenta no solo el riesgo de cardiopatía congénita, sino también
para TTTS en el resto del embarazo.

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Grisolia G, Milano V, Pilu G et al 1993 Biometría del embarazo precoz con ecografía transvaginal.
Ultrasonido en obstetricia y ginecología 3: 403-411
Lindsay D J, Lovett I S, Lyons E A y col. 1992 Diámetro y forma del saco vitelino en US endovaginal;
predictores de resultado. Radiología 183: 115-118
 Capítulo 4

Problemas de embarazo temprano

 CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 Medición de la hormona en el embarazo temprano 52

 Gonadotropina coriónica humana (hCG) 52
 Embarazo temprano normal 52
 Aborto espontáneo 52
 Diagnóstico por ultrasonido de aborto espontáneo 53
 Manejo del aborto involuntario 54
 Embarazo ectópico 55
 Hallazgos ecográficos del embarazo ectópico 55
 Manejo del embarazo ectópico 56
 Embarazo ectópico intersticial 56
 Embarazo cervical 57
 Embarazo ovárico 57
 Embarazo abdominal 58
 Embarazo heterotópico 58
 Embarazos de ubicación desconocida 58
 Enfermedad trofoblástica 59
 Mola hidatidiforme completa 59
 Mola hidatidiforme parcial 59
 Coriocarcinoma 59
 Problemas ováricos al principio del embarazo 59
 Quistes ováricos en el embarazo 59
 Quistes funcionales 60
 Masas ováricas 60
 Fibromas uterinos 60
 Embarazo y un dispositivo anticonceptivo intrauterino 60
 Organización de unidades de embarazo temprano 61
 Referencias y lecturas adicionales 62
Los trastornos precoces del embarazo son una de las indicaciones más comunes para la derivación a los
servicios de emergencia hospitalaria y representan aproximadamente las tres cuartas partes de las
admisiones ginecológicas agudas. El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo; se
ha estimado que la tasa general de aborto involuntario es de alrededor del 50%. Aunque la mayoría de estas
pérdidas ocurren antes de un período menstrual perdido, el sangrado complica el 21% de los embarazos
detectados clínicamente y el 12-15% se pierde. Los síntomas clínicos de aborto involuntario son a menudo
dramáticos e incluyen dolor pélvico y sangrado. Esto, agravado por el temor de una mujer de perder su
embarazo, contribuye a la preparación para ir al hospital de inmediato.
En las últimas décadas, se ha informado un aumento dramático en la incidencia de embarazos ectópicos en
todo el mundo. Los signos y síntomas clínicos de esto son muy similares al aborto espontáneo y los médicos
generales se sienten obligados a derivar a sus pacientes al hospital para establecer un diagnóstico correcto.
Además, el embarazo ectópico a menudo se presenta como una afección potencialmente mortal a menos
que el diagnóstico se realice temprano antes de que ocurran complicaciones graves. Esto aumenta la presión
sobre los proveedores de atención médica para que investiguen los problemas iniciales del embarazo de
manera agresiva, ya que un diagnóstico de ectópico retrasado o perdido se considera una falla en la atención
y puede dar lugar a un litigio.
La ecografía es el único método que proporciona un diagnóstico no invasivo de las complicaciones del
embarazo temprano. A pesar de esto, la implementación de la ecografía en la práctica clínica habitual ha
sido lenta, debido a la escasa precisión diagnóstica de la cirugía transabdominal.

ecografía al inicio del embarazo, la disponibilidad limitada de equipos de ultrasonido y la falta de sono-
grafistas capacitados en el diagnóstico precoz del embarazo. Sin embargo, desde la introducción de la
ecografía transvaginal a finales de la década de 1980, la disminución de los costos y la mayor disponibilidad
de equipos, el examen por ultrasonido se ha convertido en el pilar del diagnóstico precoz del embarazo.
Como resultado, la demanda de exámenes de ultrasonido ha aumentado constantemente. Para acomodar
esto, las primeras unidades dedicadas al embarazo temprano se abrieron en el Reino Unido a principios de
la década de 1990.

MEDICIÓN HORMONAL EN EL EMBARAZO TEMPRANO

Gonadotropina coriónica humana

(hCG)

La mayoría de las pruebas de embarazo en orina basadas en anticuerpos monoclonales disponibles

comercialmente pueden detectar la presencia de gonadotropina coriónica humana (hCG) a un nivel superior
a 25 IU / L, que corresponde al día 24-25 de un ciclo regular de 28 días. En embarazos tempranos normales,
los niveles séricos de hCG se duplican aproximadamente cada 2 días. En la práctica clínica, la medición de
la hCG en suero se usa para diagnosticar el embarazo ectópico; para ayudar a seleccionar pacientes para el
manejo expectante, médico y quirúrgico de la falla temprana del embarazo; y para evaluar la eficacia del
tratamiento en las visitas de seguimiento.
Tradicionalmente, se sospecha un embarazo ectópico en mujeres en las que el embarazo intrauterino no se
demuestra con ultrasonido. En esta situación, muchos médicos recurren a la evaluación de la tasa diaria de
niveles séricos de hCG. Se sospecha un embarazo ectópico si la hCG no se duplica en 2-3 días. Otro enfoque
para el diagnóstico del embarazo ectópico es usar un nivel de corte por encima del cual se debe ver un
embarazo intrauterino en el ultrasonido. Con el uso de la ecografía transvaginal, este nivel se ha establecido
en el nivel sérico de hCG de 1000 IU / L (el primer estándar internacional). Sin embargo, ni el tiempo de
duplicación anormal ni el método de corte son lo suficientemente sensibles o específicos para diagnosticar
el embarazo ectópico.
La medición de hCG en suero también se usa para la selección de mujeres para manejo conservador o
médico.

embarazo ectópico Es probable que el manejo expectante del embarazo ectópico sea exitoso si la hCG
inicial es <1000 IU / L y el tratamiento médico de ectópico tubárico rara vez se usa si la hCG> 15 000
IU / L porque aumenta el riesgo de fracaso y complicaciones.

NORMAL EMBARAZO TEMPRANO

La mayoría de las mujeres remitidas para la evaluación precoz del embarazo tienen un embarazo
intrauterino normal (Fig. 4.1). Sin embargo, las características del ultrasonido en el embarazo temprano
cambian rápidamente y una buena comprensión de éstas es esencial para la detección de anomalías.
Antes de comenzar el examen, se debe informar a la mujer que el objetivo del examen es confirmar un
embarazo intrauterino y verificar la actividad cardíaca del feto. La mayoría de las mujeres agradecen la
oportunidad de observar el examen en la pantalla de ultrasonido y es importante ofrecer esto. Usando el
abordaje transvaginal, la mayoría de los embarazos normales se detectarán en el examen inicial. Un
pequeño número de mujeres asistirá a un escaneo entre días
24-25 de un ciclo regular de 28 días, cuando las pruebas de embarazo en orina se vuelven positivas, y los
días 29-31, cuando se puede visualizar el saco gestacional. Para no perderse tipos inusuales de embarazo
ectópico (como intersticial, cervical o abdominal), es esencial asegurarse de que el saco gestacional esté
ubicado dentro del útero y esté completamente rodeado por el endometrio. Una sección longitudinal que
demuestra la continuidad entre el canal cervical, la cavidad endometrial y el saco gestacional ayuda a
confirmar el diagnóstico de un embarazo intrauterino normal. En mujeres con antecedentes de dolor
pélvico, los anexos deben examinarse para detectar la presencia de patología ovárica y tubárica. Se debe
hacer todo lo posible para excluir el diagnóstico de embarazo heterotópico en mujeres con dolor persistente,
o en aquellos que concibieron después del tratamiento de infertilidad.
ABORTO ESPONTÁNEO

Aproximadamente el 20% de las mujeres que asisten a unidades de embarazo temprano sufren un aborto
espontáneo. La mayoría de las mujeres presentarán antecedentes de hemorragia vaginal o dolor abdominal,
ambos tradicionalmente asociado con aborto involuntario. Sin embargo, una proporción significativa de
mujeres estará asintomática e incluirá mujeres con pérdidas previas de embarazos y las que concibieron
después del tratamiento de infertilidad. Debido a que la evaluación clínica sola raramente es suficiente para
establecer un diagnóstico correcto en mujeres con sospecha de fracaso precoz del embarazo, el examen por
ultrasonido se utiliza rutinariamente en estos casos. El papel principal de la ecografía es hacer el diagnóstico
definitivo de aborto espontáneo para ayudar en la selección entre las opciones de manejo conservador y
quirúrgico. Además, se puede usar una ecografía detallada de embarazos potencialmente viables para
estimar el riesgo de aborto espontáneo más adelante en el embarazo.

Diagnóstico por ultrasonido de aborto involuntario

El aborto espontáneo se clasifica como amenazado, omitido (Fig.

4.2), incompleto (figura 4.3) y completo (figura 4.4)
basado en los hallazgos de ultrasonido.

Aborto involuntario amenazado

El aborto espontáneo amenazado generalmente se diagnostica en mujeres con antecedentes de hemorragia

vaginal y en quienes se puede visualizar un embrión vivo en el escáner.
En el 15% de estas mujeres, el embarazo se perderá, una cifra significativamente más alta que el 2-7% en
embarazos que no se complican por el sangrado. La presencia de hematoma subcoriónico no se asocia con
resultados pobres.

Aborto involuntario perdido

El aborto espontáneo perdido se define como la retención de un saco gestacional dentro del útero después
de muerte fetal embrionaria o temprana. El diagnóstico generalmente se basa en la ausencia de actividad
cardíaca dentro del polo fetal. Los términos "óvulo marchito" y "embarazo anembriónico" se han utilizado
para describir un saco gestacional sin un polo fetal detectable. Estos términos deben evitarse porque en
general hay evidencia histológica o bioquímica de muerte embrionaria temprana en casi todos los casos. El
diagnóstico por ultrasonido del aborto espontáneo perdido es sencillo cuando el embrión es relativamente
grande. Sin embargo, cuando los ecos embrionarios son muy pequeños o no detectables, es difícil
diferenciar entre un embarazo normal muy temprano y un aborto espontáneo perdido. Se informaron errores
de diagnóstico en tales casos.
El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ha propuesto un conjunto de pautas para
establecer la muerte embrionaria por ultrasonido. De acuerdo con estas pautas, la ausencia de actividad
cardíaca en un embrión de longitud corona-grupa (CRL)> 6 mm, o la ausencia de un saco vitelino o embrión
en un saco de gestación de diámetro medio
> 20 mm, permite el diagnóstico concluyente de un aborto espontáneo perdido. En embarazos en los que
el embrión y el saco son menores de 6 mm o 20 mm, respectivamente, es necesario repetir el examen de
ultrasonido una semana más tarde para aclarar el diagnóstico (RCOG).
1995).
Aborto involuntario completo e incompleto

El diagnóstico de aborto espontáneo completo e incompleto depende aún más de la experiencia y la

habilidad del operador que el diagnóstico de aborto involuntario perdido.
El aborto espontáneo completo generalmente se diagnostica cuando el endometrio es muy delgado y
regular. Las apariencias de ultrasonido son, por lo tanto, comparables a las del útero no preñado en la fase
proliferativa temprana. El diagnóstico de aborto espontáneo incompleto es más controvertido y los criterios
diagnósticos de grosor endometrial varían entre 5 y 15 mm.
La principal dificultad con el uso de niveles de corte predefinidos es la incapacidad para diferenciar entre
los coágulos sanguíneos, que a menudo se observan dentro de la cavidad uterina en el momento del aborto
espontáneo y los productos retenidos. Por lo tanto, favorecemos la evaluación subjetiva del endometrio con
preferencia a los criterios cuantitativos. Los productos retenidos se ven generalmente como un área bien
definida de tejido hiperecoico dentro de la cavidad uterina en comparación con los coágulos de sangre que
son más irregulares. También se observan coágulos de sangre deslizándose dentro de la cavidad uterina
cuando la sonda transvaginal aplica presión sobre el útero. Sin embargo, incluso con un examen Doppler,
el diagnóstico de aborto espontáneo incompleto es difícil y el ultrasonido siempre debe combinarse con
una evaluación clínica y bioquímica para descartar la posibilidad de un ectópico en estos casos.

Manejo del aborto espontáneo

La evacuación quirúrgica de productos retenidos se ha aceptado universalmente como el método de

elección para el tratamiento del aborto espontáneo. Cuando se introdujo (en la década de 1960) la razón
fundamental para el uso del legrado era un riesgo percibido de sepsis y hemorragia asociada con el aborto
espontáneo. Es probable que una serie de abortos complicados en ese momento representara productos
retenidos después de abortos ilegales, lo que contribuyó a la severidad de la presentación clínica. La salud
general de las mujeres ha mejorado considerablemente en los 50 años transcurridos y la mayoría de las
infecciones ahora se pueden tratar de manera efectiva con antibióticos. La legalización del aborto ha
eliminado los problemas causados por el aborto criminal en muchos países desarrollados.
Sin embargo, ahora existe una creciente preocupación sobre el uso incondicional y no selectivo de la cirugía
para el tratamiento del aborto espontáneo. También existe preocupación acerca de la morbilidad causada
por complicaciones quirúrgicas y anestesia. El manejo expectante del aborto espontáneo incompleto es una
opción atractiva en este contexto. Sigue la historia natural de la enfermedad, evita los problemas
iatrogénicos asociados con el tratamiento médico y quirúrgico y, como tal, es probable que sea rentable.
En casos de desaparición, tanto el manejo expectante como el médico son relativamente ineficaces y solo
son adecuados para mujeres individuales altamente motivadas o que tienen dificultades para aceptar el
diagnóstico de un embarazo fallido y se sienten incapaces de tomar una decisión rápida sobre el tratamiento
quirúrgico .

EMBARAZO ECTÓPICO

Un embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo fertilizado fuera de la cavidad uterina. Un
total de 93% de los embarazos ectópicos son tubáricos (Fig. 4.5). La incidencia de embarazos ectópicos en
el Reino Unido aumentó de 4.9 / 1000 en 1970 a
9,6 / 1000 embarazos en 1992 (RCOG 2000). Los embarazos ectópicos pueden presentarse con dolor
abdominal con o sin sangrado vaginal. Grupos particulares de pacientes están en alto riesgo e incluyen a
aquellos con patología tubaria previa o cirugía, y aquellos con un anticonceptivo intrauterino dispositivo.
La posibilidad de un embarazo ectópico debe considerarse en pacientes de alto riesgo con un embarazo
positivo, incluso en ausencia de síntomas.

Hallazgos ecográficos del embarazo ectópico

Tradicionalmente, los hallazgos de una prueba de embarazo positiva y un útero vacío visto en el momento
de la ecografía han sido sinónimos de la presencia de un embarazo ectópico. Sin embargo, con el uso de la
ecografía transvaginal, alrededor del 85% de los ectópicos pueden visualizarse directamente en la ecografía
inicial.
Un pseudosaco es visible dentro del útero en
10-29% de los embarazos ectópicos, y este hallazgo no debe confundirse con un saco gestacional temprano.
El pseudosaco representa la acumulación de sangre no coagulada dentro de la cavidad uterina. Un único
borde de endometrio delgado lo rodea y la forma del saco refleja la forma de la cavidad uterina. En la
sección longitudinal, el pseudosac aparecerá alargado y delgado, mientras que un saco gestacional parece
más circular. Sin embargo, la presencia de tejido coriónico, que forma un borde ecogénico alrededor del
saco de gestación, ayuda a establecer el diagnóstico correcto de embarazo intrauterino. En el examen
Doppler, un pseudo-saco típicamente aparecerá avascular, mientras que el flujo peritrohoblástico de alta
velocidad rodea un saco gestacional temprano.
La visualización del cuerpo lúteo puede ayudar a la detección de un embarazo ectópico porque alrededor
El 78% de los embarazos ectópicos será ipsilateral al cuerpo lúteo. A veces puede ser difícil diferenciar el
cuerpo lúteo del embarazo ectópico. El "signo de órganos deslizantes" se puede utilizar para distinguir un
cuerpo lúteo abultado de un embarazo ectópico. Usando esta técnica, la presión suave con la punta de la
sonda se usa para observar si la masa se mueve separadamente del ovario.
La presencia de líquido en la bolsa de Douglas se asocia con 20-25% de los embarazos ectópicos. La sangre
y los coágulos aparecen como fluido hiperecoico en la ecografía, cuya presencia sugiere un aborto tubárico
o una ruptura ectópica. Sin embargo, la sangre en la bolsa de Douglas también se puede ver en una mujer
con un quiste del cuerpo lúteo roto.
El diagnóstico falso positivo de un ectópico puede ser el resultado de un asa estática de intestino,
hidrosalpinx, adherencias o un endometrioma.
La visualización ultrasónica directa del embarazo ectópico es esencial no solo para facilitar el diagnóstico
sino también para decidir la mejor opción de tratamiento. La morfología de los embarazos ectópicos varía
y la frecuencia relativa de las diferentes características morfológicas dependerá de la accesibilidad del
servicio de ultrasonido, la calidad del equipo y la experiencia de los ecografistas (figura 4.6).
Manejo del embarazo ectópico

La conducta expectante

Ahora se reconoce que no todos los embarazos ectópicos requieren tratamiento y que algunos se resolverán
espontáneamente. El manejo expectante se está volviendo cada vez más importante a medida que aumenta
la capacidad de detectar embarazos ectópicos pequeños y trastornos de las trompas. Estudios previos
mostraron que alrededor de una cuarta parte de los embarazos ectópicos son aptos para el manejo
expectante. Los criterios de selección para el manejo expectante varían, pero los embarazos ectópicos con
un feto vivo o la presencia de hemoperitoneo se considerarían inadecuados para todos, excepto para el
tratamiento quirúrgico. El principal problema con el manejo expectante es una alta tasa de fracaso de 40-
50%, y muchas mujeres necesitan tratamiento adicional después de un seguimiento prolongado y una serie
de visitas al hospital.

Tratamiento médico

El metotrexato se usa en el tratamiento del embarazo ectópico para minimizar la necesidad de intervención
quirúrgica. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico, que conduce a la interferencia con la síntesis
de ADN y la multiplicación celular en el concepto. El metoxitexato puede administrarse por vía
intramuscular o por inyección directa en el embarazo ectópico bajo guía laparoscópica / ecográfica. Los
efectos secundarios incluyen gastritis, estomatitis, alopecia, dolores de cabeza, náuseas y vómitos. También
pueden ocurrir alteraciones en la función hepática y renal y leucopenia o trombocitopenia. La tasa de éxito
para el tratamiento del embarazo ectópico con metotrexato varía entre 74 y 94%. Las tasas de fertilidad
después del tratamiento con metotrexato son compatibles con el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Las opciones quirúrgicas incluyen salpingectomía o salpingostomía, realizadas como un procedimiento

abierto o laparoscópicamente. Tres ensayos aleatorizados han demostrado que la laparoscopia es superior
a la laparotomía en pacientes hemodinámicamente estables. En el abordaje laparoscópico hay menos
pérdida de sangre, menos necesidad de analgésicos y una estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, el
trofoblasto persistente es una complicación, que ocurre más a menudo después de la cirugía laparoscópica.
El seguimiento postoperatorio con el monitoreo de los niveles de hCG en suero semanalmente es necesario
en todas las mujeres después de la salpingostomía y la conservación de trompas.
Embarazo ectópico intersticial

Se implanta un embarazo intersticial en la porción intersticial de la trompa de Falopio (Fig. 4.7). El

embarazo intersticial ocurre en 1.1-6.3% de todos los embarazos ectópicos. La implantación del óvulo
fertilizado es más probable que ocurra en la parte intersticial de la trompa de Falopio después de la
fertilización in vitro (FIV) y la salpingectomía previa. El diagnóstico por ultrasonido de un embarazo
intersticial se realiza cuando los productos de la concepción se observan en la cara lateral superior del útero,
fuera de la cavidad uterina y rodeada al menos parcialmente por miometrio. El segmento intersticial
proximal de el tubo que une el útero con el embarazo ectópico se puede visualizar.
Tradicionalmente, los embarazos intersticiales se trataban quirúrgicamente mediante laparotomía, ya que
el diagnóstico generalmente no se realizaba hasta después de la ruptura. La presentación clínica del
embarazo intersticial roto es grave y a menudo se complica con hemorragia e histerectomía severas. Sin
embargo, un diagnóstico más temprano ha permitido utilizar una administración más conservadora. El
metotrexato es efectivo para el tratamiento de embarazos intersticiales tempranos.

EMBARAZO CERVICAL

Un embarazo cervical ocurre cuando el concepto se implanta debajo del nivel del orificio interno (ver Fig.
4.6). La incidencia de embarazo cervical varía de 1: 2400 a 1:50 000 embarazos y
0.15% de todos los embarazos ectópicos. El diagnóstico de embarazo cervical se puede realizar utilizando
los siguientes criterios de ultrasonido:

● No hay evidencia de un embarazo intrauterino

● Una forma uterina de reloj de arena con globo del canal cervical
● La presencia de un saco de gestación o tejido placentario dentro del canal cervical
● Un sistema operativo interno cerrado.

El orificio interno puede aparecer abierto en embarazos cervicales grandes o en aquellos implantados en la
parte alta del conducto cervical. El diagnóstico de un embarazo cervical solo puede hacerse fácilmente si
hay actividad cardíaca. En mujeres con un embarazo intrauterino que tiene se despega de la cavidad uterina
y se retiene temporalmente dentro del canal cervical, la presión del mismo con la sonda demostrará
deslizamiento entre el saco de gestación y el canal cervical. Este signo está ausente en embarazos cervicales
verdaderos.
El manejo del embarazo cervical puede ser quirúrgico con dilatación y curetaje, pero esto conlleva el riesgo
de hemorragia incontrolable y una alta tasa de histerectomía. Las inyecciones locales de metotrexato o
cloruro de potasio parecen ser la forma más efectiva de tratar los embarazos precoces del cuello uterino
bajo control con ultrasonido. La terapia sistémica con metotrexato también es efectiva, aunque el perfil de
efectos secundarios será mayor (figura 4.8).

EMBARAZO OVÁRICO

La incidencia de embarazo ovárico varía desde

1: 4000 a 1: 7000 entregas. Para que el embarazo sea diagnosticado como ovárico, el tubo ipsilateral debe
estar intacto, el saco gestacional debe estar dentro del ovario, el ovario debe estar conectado al útero por el
ligamento ovárico y el tejido ovárico debe estar dentro de la pared del saco. En la ecografía, se puede
diagnosticar un embarazo ovárico cuando el saco gestacional no se puede separar del ovario (figura 4.9).
Si el saco de gestación parece estar vacío, es esencial que el cuerpo lúteo se identifique por separado al
saco de gestación para evitar malinterpretar el cuerpo lúteo como un embarazo ovárico. El diagnóstico falso
positivo del embarazo ovárico también puede ocurrir en mujeres con adherencias pélvicas que fijan la
trompa de Falopio al ovario. En estos casos, es imposible separe el saco de gestación del ovario mediante
el uso de la presión aplicada con la sonda.
Los embarazos ectópicos ováricos generalmente se tratan mediante escisión local, que puede realizarse por
vía laparoscópica. El diagnóstico ecográfico preoperatorio es difícil y no hay informes de tratamiento
expectante o médico del embarazo ovárico, aunque es probable que estas opciones de tratamiento sean más
seguras que la cirugía en muchos casos.
EMBARAZO ABDOMINAL

Esta es una forma rara de embarazo ectópico, que ocurre en entregas 1: 3400 a 1: 8000. El embarazo
abdominal se define como una implantación intraperitoneal exclusiva de sitios de nidación intratubal,
ovárico o intraligatuoso. Para hacer un diagnóstico en el primer trimestre, un saco de gestación o partes
fetales se ven generalmente detrás del útero en la bolsa de Douglas o lateralmente dentro del ligamento
ancho (figura 4.10).
EMBARAZO HETEROTÓPICO

El embarazo heterotópico es la combinación de un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico. La

incidencia de embarazo heterotópico en la población general es de alrededor de 1: 6000, y es
particularmente alta en mujeres que se someten a algún tipo de concepción asistida. El diagnóstico de un
intrauterino normal por lo tanto, el embarazo no puede descartar un embarazo ectópico concomitante, y
debe hacerse todo lo posible para excluirlo en un paciente sintomático (Fig. 4.11).

EMBARAZOS DE UBICACIÓN DESCONOCIDA

La ecografía transvaginal permite realizar diagnósticos concluyentes de abortos espontáneos y embarazos

ectópicos en la mayoría de los casos. Por lo tanto, se ha utilizado cada vez más como el método de elección
para la evaluación inicial de mujeres con sospecha temprana de anormalidades del embarazo Sin embargo,
en el 8-31% de las mujeres con sospecha de embarazos precoces anormales, el diagnóstico no puede hacerse
por ultrasonido en la visita inicial. Los estudios han demostrado que solo una pequeña parte de estos
embarazos requerirá una intervención activa, ya que un número considerable de embarazos no visualizados
están fallando embarazos, ya sea intrauterinos o ectópicos, que se resolverán espontáneamente (figura
4.11). El segundo diagnóstico más probable es un embarazo normal muy temprano, que aún no se puede
visualizar con ultrasonido. La capacidad de predecir el resultado final utilizando mediciones de hCG y
progesterona en suero facilita el uso del manejo expectante en estas mujeres sin temor a perder un embarazo
ectópico potencialmente peligroso. La intervención casi siempre se puede evitar en mujeres con un
embarazo intrauterino normal, reservándose así solo para aquellos pacientes con síntomas clínicos que
empeoran o niveles de hCG no decrecientes.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

La enfermedad trofoblástica cubre el espectro de mola hidatidiforme benigna a coriocarcinoma maligno.

El diagnóstico precoz permite planificar un tratamiento y asesoramiento adecuados. Sin embargo, el
diagnóstico en el primer trimestre es difícil porque la presentación clínica, los hallazgos ecográficos y las
patologías son variables.

Mola hidatidiforme completa

Los lunares hidatidiformes completos se caracterizan por una hinchazón generalizada del tejido velloso y
una hiperplasia trofoblástica difusa en ausencia de tejido embrionario o fetal. El diagnóstico de una mola
hidatidiforme completa se realizó por primera vez utilizando un equipo de escaneo estático biestable. El
aspecto típico del ultrasonido del segundo trimestre solía describirse como una "tormenta de nieve". Esta
descripción fue reemplazada cuando la resolución superior de las imágenes en tiempo real permitió
identificar la distribución homogénea de áreas quísticas dentro del útero. Otros hallazgos comunes fueron
una o varias áreas de colecciones de fluidos, con contornos irregulares y paredes delgadas. La hCG en suero
será alta en estas mujeres, generalmente> 2.5 múltiplos de la mediana (MoM), y continuará aumentando a
medida el embarazo avanza El manejo de los lunares completos se realiza mediante la evacuación
quirúrgica del embarazo y el seguimiento de las mediciones de hCG en serie.

Mola hidatidiforme parcial

Los lunares parciales se caracterizan por una hinchazón focal del tejido velloso y una hiperplasia
trofoblástica focal en presencia de tejido embrionario o fetal. Las áreas sonolientes que se encuentran dentro
de la placenta pueden representar una mole parcial o un embarazo gemelar en el que un conceptus es normal
y el otro un lunar completo. En el caso de una luna completa que coexiste con un feto, la placenta molar
estará claramente separada de la placenta normal, mientras que en moles parciales las estructuras molares
se dispersarán dentro de la masa placentaria. Con lunares triploides parciales, las anormalidades fetales
mayores o la restricción severa del crecimiento intrauterino casi siempre están presentes.

Coriocarcinoma

Los coriocarcinomas son altamente malignos y la mujer generalmente presenta metástasis múltiples. El
tumor primario a menudo es muy pequeño y con frecuencia se requiere una búsqueda extensa de la placenta
para encontrar la lesión.

PROBLEMAS OVARIOS EN EL EMBARAZO TEMPRANO

El examen de ultrasonido de rutina durante el embarazo ha aumentado el número de diagnósticos

incidentales de masas anexiales en mujeres embarazadas asintomáticas. La mayoría de estos tumores son
de origen ovárico.
Quistes ováricos en el embarazo

La mayoría de las masas ováricas que se observan son quistes del cuerpo lúteo, que normalmente se
resuelven espontáneamente al final del primer trimestre. El manejo es más difícil en mujeres con quistes
ováricos complejos persistentes, y tradicionalmente implica laparotomía y eliminación de todas las masas
anexiales que persisten más allá
16 semanas de gestación. Este enfoque agresivo se basa en la enseñanza tradicional de que cualquier quiste
complejo tiene el potencial de ser maligno y, por lo tanto, debe eliminarse, incluso si la mujer está
asintomática.

La ecografía mejorada y el desarrollo reciente en la laparoscopia quirúrgica han brindado la posibilidad de

un manejo menos invasivo de los quistes ováricos (Fig. 4.12). A pesar del tamaño creciente del útero
grávido y las alteraciones en la anatomía pélvica durante el embarazo, la ecografía puede diferenciar de
forma precisa entre quistes benignos y malignos en el embarazo. Por lo tanto, varios quistes benignos más
pequeños se pueden tratar de forma expectante o por laparoscopia. Sin embargo, la laparotomía y la
ooforectomía siguen siendo el método de elección para el tratamiento de una minoría de quistes ováricos,
que son sospechosos de malignidad.

Quistes funcionales

El cuerpo lúteo quístico puede variar mucho en tamaño y apariencia. Puede aparecer como una simple masa
quística dentro del ovario o como una masa más compleja con evidencia de hemorragia interna y áreas
sólidas. El examen Doppler del quiste revelará flujo circunferencial, que es de alta velocidad y baja
impedancia. El manejo debe ser expectante y la mayoría de los quistes funcionales se resolverán
espontáneamente al final del primer trimestre.
Los quistes de Theca-lutein se encuentran generalmente en asociación con altos niveles de hCG circulante.
Por lo tanto, pueden estar presentes con embarazo molar, síndrome de hiperestimulación ovárica o con
embarazos intrauterinos normales. Suelen ser multiloculares y bilaterales, y pueden ser grandes. Al igual
que con otros quistes funcionales, por lo general se resolveran espontáneamente a las 16 semanas de
gestación, aunque el tiempo medio para la resolución es
8 semanas.
Masas ováricas

Aunque el riesgo de malignidad en mujeres en edad reproductiva es bajo, cualquier masa anexial observada
en la ecografía de rutina debe evaluarse completamente para excluir la malignidad. Las masas ováricas
persistentes más comunes que se observan en el embarazo son quistes dermoides, cistadenomas benignos
y endometriomas.

FIBRAS UTERINAS

Alrededor del 1-4% de los embarazos están asociados con fibromas. La presencia de fibromas puede llevar
a dificultades para obtener mediciones precisas del saco de gestación o el feto. Durante el embarazo, los
fibromas generalmente aumentan de tamaño debido a los altos niveles de estrógeno circulante. Además, la
ubicación del fibroma en relación con la cavidad uterina parece ser más importante que su tamaño y los
fibromas submucosos pueden aumentar la tasa de abortos espontáneos. Los fibromas en las proximidades
de la placenta a menudo se asocian con el sangrado precoz del embarazo. Otras complicaciones de los
fibromas en el embarazo incluyen hemorragia anteparto, dolor abdominal debido a la degeneración,
malpresentación, parto obstruido y adherencia mórbida de la placenta (ver también el Capítulo 5).

EMBARAZO Y UNA INTRAUTERINA

DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO

Si un embarazo intrauterino ocurre con un dispositivo anticonceptivo intrauterino (IUCD) in situ, la

eliminación de la IUCD es la opción preferida. Dejar el dispositivo in situ se asocia con una alta tasa de
abortos espontáneos y un mayor riesgo de hemorragia, sepsis, parto prematuro y muerte fetal intrauterina.
Una ecografía realizada tan pronto como sea posible durante el embarazo generalmente mostrará que la
UICD se encuentra debajo del saco de gestación; La malposición de IUCD es la causa más común de falla
(Fig.
4.13). Si los hilos son visibles, entonces se debe eliminar el IUCD. Si los hilos se pierden o el IUCD aparece
incrustado en el saco de gestación, es probable que los intentos de extirparlo provoquen un aborto
espontáneo.
Si la mujer decide continuar con el embarazo, se le debe informar que no hay evidencia de que el feto tenga
un mayor riesgo de anomalías fetales, pero que el riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre sea
de aproximadamente 50%. Aunque los embarazos ectópicos se observan con mayor frecuencia cuando hay
una IUCD presente, las IUCD no aumentan el riesgo general de un embarazo ectópico en comparación con
los controles que no usan ningún método anticonceptivo. Sin embargo, se justifica una ecografía temprana
en todas las mujeres que conciben con una IUCD in situ para localizar el embarazo.

ORGANIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE EMBARAZO TEMPRANO.

La organización y los objetivos de las unidades de embarazo temprano varían y no hay acuerdo sobre qué
profesionales de la salud deberían dirigir la unidad, qué instalaciones deberían estar disponibles dentro de
las unidades y quién asume la responsabilidad general del cuidado del paciente. En muchos casos, las
unidades de embarazo temprano se ejecutan como sesiones dedicadas dentro de los departamentos de
imágenes, y el personal clínico no tiene habilidades en el diagnóstico por ultrasonido.
Decidir sobre la atención de los pacientes adicionales. Más recientemente, el papel de las unidades de
embarazo temprano se ha ampliado para incluir no solo el diagnóstico por ultrasonido, sino también el
manejo clínico de las complicaciones del embarazo temprano.

De esta forma, la unidad brinda atención integral a mujeres con problemas de embarazo temprano, que
incluye evaluación clínica, diagnóstico por ultrasonido, decisiones sobre opciones de tratamiento
apropiadas, seguimiento, asesoramiento y apoyo psicológico (figura 4.14).
Cuando se organiza de esta manera, y cuenta con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud,
la unidad de embarazo temprano proporciona una recuperación rápida y completa a las mujeres con
embarazos intrauterinos normales y minimiza la necesidad de intervenciones diagnósticas y quirúrgicas en
mujeres con anomalías en el embarazo temprano. Tal unidad podría ser independiente o estar vinculada a
la sala de ginecología. Sin embargo, en todos los casos, la unidad debe incorporar ciertos componentes para
hacerlo efectivo. Un sistema de citas eficiente, con acceso directo a las citas para la atención primaria de
salud (médicos generalistas / médicos, enfermeras, parteras) y otros departamentos del hospital (sala de
emergencias / accidentes y emergencias) debería estar disponible. Las pacientes con problemas previos,
como un aborto involuntario recurrente o un embarazo ectópico, deben ser alentados a autorreferirse en su
próximo embarazo. Tal servicio debería estar disponible todos los días, con sesiones nocturnas
prolongadas, y todo el personal debería estar debidamente capacitado. Se debe reservar un área dedicada
para asesoramiento y personal capacitado para proporcionar esto. Debe haber un equipo de ultrasonido
actualizado que incluya sondas de ultrasonido transvaginales que cumplan con las recomendaciones
actuales. Un buen respaldo de laboratorio es esencial, con acceso a estimaciones de hCG y progesterona
en suero en unas pocas horas.
REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Grudzinskas J G, O'Brien P M S 1997 Problemas en el embarazo temprano: avances en el diagnóstico y

manejo. RCOG Press, Londres, p 160-173
Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 1995
Orientación sobre procedimientos de ultrasonido en el embarazo temprano. RCOG Press, Londres

Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2000

El manejo de embarazos tubáricos. RGOG Press, Londres
 Capítulo 5

Escaneando la pelvis no embarazada

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 Las trompas de Falopio 68

 Los ovarios 69
 Anomalías uterinas 69
 Fibromas uterinos 69
 Pólipos endometriales 71
 Adenomiosis 71
 Hiperplasia endometrial 72
 Las drogas y el endometrio 73
 Anormalidades de la trompa de Falopio 74
 Absceso Tubo-ovárico 75
 Anomalías ováricas 75
 Ovarios poliquísticos 75
 Ovario multifolicular 76
 Folículo luteizado no roto 76
 Quistes funcionales 76
 Tumores de ovario verdaderos que se pueden caracterizar
completamente con ultrasonido 76
 Las masas ováricas que son difíciles de clasificar con
ultrasonido 77
 Referencias y lecturas adicionales 77
La ecografía pélvica se ha convertido en una extensión esencial del examen clínico en
ginecología. La investigación del sangrado uterino anormal se ha transformado mediante el uso
de ultrasonido transvaginal para evaluar la cavidad endometrial, lo que permite reservar la
histeroscopia para aquellos pacientes que requieren resección de fibromas submucosos o pólipos
endometriales. En muchos casos, las masas anexiales se pueden caracterizar completamente con
ultrasonido, y la ecografía tridimensional se ha convertido en el método de elección en la
evaluación de las anomalías uterinas congénitas.
Un examen exitoso con ultrasonido de la pelvis no se puede lograr sin conocer la historia clínica
completa de una mujer. A lo largo del ciclo menstrual, el útero y los ovarios están sujetos a una
gama de cambios funcionales que son un reflejo del medio hormonal. El uso de anticonceptivos
como la píldora de progesterona sola causa una mayor incidencia de quistes ováricos funcionales
y un eco endometrial delgado, mientras que el tamoxifeno aumenta el grosor endometrial y
predispone al desarrollo de pólipos endometriales. Como los ovarios posmenopáusicos ya no
experimentan cambios cíclicos, el conocimiento del estado menopáusico de una mujer puede
evitar un diagnóstico incorrecto de un quiste funcional. La malignidad ginecológica es más
común en la menopausia, el riesgo aumenta con la edad y antecedentes familiares o personales
de cáncer de mama, ovario, endometrio o intestino.

TÉCNICA DE EXÁMENES

La ecografía transvaginal es el método de elección para el examen de la pelvis no embarazada

(véanse los capítulos 2 y 3). El examen
baja los principios del examen vaginal bimanual p
ción. Una combinación de palpación y visual
la información aumenta en gran medida la precisión del diagnóstico. La posición de los órganos
pélvicos se puede modificar para optimizar la calidad de la imagen. Esto también permite la
evaluación de la movilidad de los órganos pélvicos y la localización precisa del dolor pélvico. La
proximidad de los órganos pélvicos a la sonda de ultrasonido permite el uso de transductores de
alta frecuencia, lo que contribuye aún más a la resolución de la imagen. La ecografía
transabdominal, sin embargo, sigue siendo el único método para examinar virología.
ginebras y aquellas mujeres que no pueden tolerar el examen vaginal. La técnica de la vejiga llena
es necesaria en estos casos. La técnica transabdominal también se debe utilizar como un
complemento de un examen vaginal en mujeres con grandes masas pélvicas que no se pueden
evaluar completamente por vía transvaginal. Sin embargo, una vejiga llena no es necesaria en
estos casos.
La pelvis debe examinarse sistemáticamente, teniendo cuidado de identificar las estructuras
pélvicas normales, como el útero y los ovarios sanos. Cualquier anormalidad debe ser examinada
en detalle, luego de notar su origen y relación con la anatomía pélvica circundante. La movilidad
y la ternura de la anormalidad deben evaluarse junto con la regularidad de su frontera. La
estructura de la masa se debe clasificar como quística o sólida y se debe tener en cuenta la laicidad
y las áreas sólidas de una masa quística. Un quiste multilocular (Fig. 5.1) contiene septaciones,
que pueden ser gruesas e irregulares en el caso de lesiones malignas. Una tabicación es
incompleta si, en cualquier vista, la continuidad de una pared de quiste a la otra no se mantiene.
Las proliferaciones papilares se definen como proyecciones sólidas desde la pared o tabicación
en la cavidad del quiste y aparecen como excrecencias irregulares similares a la coliflor (figura
5.2). Los elementos calcificados se observan en los dermoides y en algunos fibromas, y suelen
ser un signo tranquilizador, aunque ocasionalmente se observan en tumores malignos. Las
espículas son hallazgos confinados a los quistes dermoides. Son ecos lineales delgados y
ecogénicos que representan las fibras del cabello dentro del quiste.
El líquido dentro de una lesión quística se puede clasificar de acuerdo con su ecogenicidad. El
líquido anecoico aparece uniformemente negro independientemente de cómo la ganancia se
ajusta, mientras que el fluido mucinoso tiene ecogenicidad de bajo nivel y parece hipoecoica, con
pequeñas partículas grises suspendidas en su interior (figura 5.3).
La ecogenicidad del "vidrio molido" se ve dentro de un endometrioma y representa un líquido
con una alta densidad de partículas sólidas dentro de él (figura 5.4).

El movimiento transmitido del transductor causa un flujo dentro del quiste y el movimiento de
las partículas se puede ver con los contenidos de vidrio esmerilado y bajo nivel.
La presencia de líquido intra-abdominal debe determinarse mediante el examen de la mujer en la
posición de Trendelenburg. Una pequeña cantidad de líquido anecoico en la bolsa de Douglas es
un hallazgo fisiológico y podría deberse a una ruptura folicular reciente (figura 5.5). La ascitis se
diagnostica cuando hay líquido anecoico en el pliegue utero-vesicular.

EXAMEN DOPPLER

La evaluación Doppler de la vascularización de una estructura se basa en el principio de que una

partícula que se aproxima al transductor refleja el haz de ultrasonido a una frecuencia más alta
que una partícula que está estacionaria o alejándose de la sonda. El Doppler color permite la
visualización de vasos sanguíneos dentro de la región de interés. La función principal del Doppler
color es dirigir la posición de la compuerta Doppler pulsada. Las características del flujo de
sangre, como la velocidad de la sangre y la impedancia al flujo, se examinan mediante el análisis
de la forma de onda de la velocidad del flujo.
El uso de Doppler en el examen del útero permite la identificación de la base de un pólipo y la
demostración de una conexión vascular entre el útero y un fibroma pediculado. Tiene un valor
limitado en el diagnóstico preoperatorio de malignidad del útero, pero es útil en la caracterización
de las masas anexiales.
Idealmente, la interrogación Doppler del ovario debe llevarse a cabo en los primeros 5 días del
ciclo en una mujer premenopáusica. Esto reduce la posibilidad de obtener señales Doppler del
cuerpo lúteo o del folículo en desarrollo. Para comenzar, la frecuencia de repetición de pulsos
(PRF) debe establecerse en su mínimo y la estructura estudiada. Esta

proporciona una imagen general de la vascularización de la estructura y permite la identificación

de grandes áreas de flujo continuo o lagos tumorales. El PRF puede aumentarse paso a paso para
identificar aquellos vasos con el flujo de mayor velocidad. Luego se posiciona una compuerta de
rango Doppler pulsado sobre el recipiente que muestra la mayor velocidad para obtener una forma
de onda de velocidad de flujo. El ángulo Doppler se debe ajustar con cuidado para obtener la
señal audible más alta. La señal con la velocidad sistólica máxima más alta (PSV) generalmente
se toma como la forma de onda representativa. La forma de onda puede analizarse
electrónicamente para obtener cuatro índices: PSV, velocidad máxima promediada en el tiempo
(TAMXV), índice de resistencia (RI) e índice de pulsatilidad (PI). El flujo de baja resistencia se
asocia con una mayor fracción de arteriolas y, por lo tanto, con la neovascularización en un tumor.
Ha habido un debate considerable sobre los mejores valores de corte para estos índices en el
diagnóstico de neoplasias ováricas. Un TAMXV> 12 cm s-1 generalmente se considera de flujo
rápido si se ve en un vaso intratumoral. Un RI <0.5 generalmente se considera flujo de baja
resistencia. Se ha demostrado que el uso de la energía Doppler color (o la imagen de Power
Doppler) no tiene ninguna ventaja sobre las imágenes Doppler color en el diagnóstico de
malignidad.

APARICIONES NORMALES DE ULTRASONIDOS

El útero

La posición y la relación de los órganos pélvicos femeninos varían considerablemente con la

postura y como resultado de las interacciones con las vísceras circundantes. La ubicación central
y el gran tamaño del útero en la pelvis le permiten ser utilizado como un punto de referencia para
la orientación. Sin embargo, la posición y la flexión del útero pueden variar. En la ecografía
transvaginal, con la imagen orientada de modo que la sonda esté posicionada en el punto más
bajo de la pantalla, un útero antevertido se proyecta desde el fórnix vaginal anterior a la derecha
de la pantalla hacia la vejiga y la pared abdominal anterior (Fig. 5.6A). Por el contrario, un útero
retrovertido se proyecta desde el fórnix vaginal posterior y se extiende hacia la izquierda de la
pantalla, lejos de la vejiga (Figura 5.6B). La posición del cuerpo del útero en relación con el
cuello uterino, que está anclado en la línea media, también puede varíar y un útero puede estar
anteflexionado (en ángulo hacia adelante) o retroflexionado (en ángulo hacia atrás) en relación
con el cuello uterino. Un útero que es axial se encuentra en el mismo eje que la vagina y el cuello
uterino; el haz de ultrasonido en este caso ya no es perpendicular al endometrio y, en
consecuencia, la calidad de la imagen puede ser menos satisfactoria.
El útero es un órgano hueco, muscular, en forma de pera situado en la verdadera pelvis. Se
encuentra en la línea media de la pelvis, anterior al recto y posterior a la vejiga urinaria. La
apariencia del útero varía según la edad de la mujer y la etapa del ciclo menstrual en el que se
escanea. El útero se divide en cuatro partes anatómicas: fondo, cuerpo, istmo y cuello uterino. El
fondo es el aspecto superior del domo en forma de cúpula, la parte más lateral del fondo se
extiende hacia la parte intersticial de cada trompa de Falopio. El cuerpo se extiende desde el
fondo hasta el cuello uterino, la unión del cuerpo y el cuello uterino es el istmo, que es el sitio de
desarrollo del segmento uterino inferior durante el embarazo.
La pared del útero está compuesta por tres capas: parametrio, miometrio y endometrio. El
parametrio es una capa delgada de peritoneo que es altamente ecogénica en el ultrasonido y le da
al útero un contorno brillante. El miometrio es la capa muscular del útero, que normalmente es
homogénea y echodense. El endometrio, la capa más interna del útero, varía mucho en respuesta
a la influencia hormonal prevaleciente y el tiempo dentro del ciclo menstrual.
El tamaño y la forma del útero varían mucho en relación con la paridad y la edad. La mayor parte
del útero está formada por miometrio, que es la sustancia musculosa lisa del útero y se continúa
con el cuello uterino. Como el órgano está compuesto predominantemente de un tipo de tejido,
su apariencia es homogénea con una textura ecodensa fina. El grosor de las paredes uterinas es
variable con la edad, la paridad y la presencia de patología. El área del miometrio más cercana al
endometrio se conoce como zona de unión, y esta podría ser menos ecogénica y no siempre
visible. Las capas externas de la miometrio se pueden puntualidad ated por pequeños espacios
quísticos, que representan los vasos arqueadas en sección transversal, el flujo dentro de estos
vasos es clásicamente lento y, con la edad, podrían esclerosar y calcificarse dando una apariencia
hiperecoico.
Varias anomalías del desarrollo uterino pueden reconocerse en el ultrasonido, siendo las más
comunes el útero y el útero bicorne. El útero subseptado tendrá un contorno uterino externo
uniforme y liso. El útero bicorneado se distingue por la presencia de una hendidura profunda del
fondo uterino que divide el útero en dos cuerpos distintos con un cuello uterino e istmo unificados
(tabla 5.1).

El endometrio

El endometrio es una forma especializada de membrana mucosa que responde a las hormonas
circulantes y a una variedad de drogas. La apariencia del endometrio es, por lo tanto, muy
variable, según el momento del ciclo menstrual y el efecto de cualquier droga.
La medición del grosor del endometrio incluye convencionalmente ambas capas. Esto se debe a
que generalmente es más fácil visualizar la zona de unión entre el endometrio y el miometrio que
visualizar la interfaz entre las capas anterior y posterior del endometrio. En ausencia de una
patología endometal significativa, como un pólipo, todo el grosor del endometrio parece
uniforme. El grosor y la apariencia varían con el tiempo del ciclo; un rango de 5-14 mm se
considera normal en mujeres en edad reproductiva.
En la fase proliferativa del ciclo menstrual, la capa funcional se vuelve sensible a los niveles
crecientes de estrógeno. Esto causa la proliferación, el alargamiento y el aumento de la
tortuosidad de las glándulas endometriales. El grosor del endometrio está en relación directa con
el desarrollo folicular y el aumento de los niveles de estrógenos. A medida que progresa la fase
proliferativa, el endometrio no solo se espesa sino que también se vuelve menos ecogénico; sin
embargo, la interfaz miometrial-endometrial y la interfaz entre las dos capas opuestas del
endometrio se vuelven más ecogénicas y se observa el clásico eco endometrial de tres bandas.
Hacia el final de la fase proliferativa, con la exposición continuada a altos niveles de estrógenos
circulantes, todo el complejo endometrial se vuelve cada vez más ecogénico como resultado de
la acumulación de glucógeno y el edema.
Después de la ovulación y la formación del cuerpo lúteo, los niveles crecientes de progesterona
provocan la detención de la proliferación endometrial. Las glándulas endometriales, bajo la
influencia de la progesterona, comienzan a secretar glicoproteínas. El distintivo endometrio
proliferativo aparece uniformemente ecogénico en el examen por ultrasonido. Si no hay
embarazo, el endometrio no continuará creciendo, aunque permanece secretor. Con los niveles
decrecientes de estrógenos y progesterona hacia el final del ciclo, las capas funcionales
comienzan a desintegrarse y se produce la menstruación. La apariencia endometrial en este
momento es variable, pero permanece ecogénica.
En mujeres posmenopáusicas que no son terapia de reemplazo hormonal (TRH), el endometrio
normal parece homogéneo y pobre en eco en comparación con el miometrio adyacente. Un grosor
endometrial de 4 mm o menos se considera normal.

Las trompas de Falopio

Las trompas de Falopio se extienden dentro del ligamento ancho desde el cuello del útero hasta
sus extremos fimbriales, que generalmente se localizan superiores a los ovarios. El tubo está
hecho de cuatro partes: la porción intersticial, el istmo, la ampolla y el infundíbulo. La porción
intersticial se encuentra dentro del cuerpo del útero y se puede ver como una línea hiperecoica
que se extiende desde el ángulo uterino lateral hasta el origen del ligamento ancho (figura 5.7);
el istmo y la ampolla rara vez se ven sin el uso de medios de contraste. El infundíbulo se puede
ver si está flotando en el líquido peritoneal (figura 5.8). La visualización del tubo es posible
después de la distensión con medio de contraste o líquido en casos de hidro-sactosalpinx.
Los ovarios

Los ovarios se localizan generalmente en la fosa ovárica, por debajo de los vasos pélvicos en la
pared pélvica lateral. Sin embargo, son estructuras móviles y se pueden encontrar en la bolsa de
Douglas o sobre el fondo uterino; pueden localizarse siguiendo el ligamento ancho lateralmente.
Aparecen como estructuras elipsoides, que son levemente hipoecoicas en comparación con el
miometrio (figura 5.9).
Los folículos ováricos son simples, quistes anecoicos con paredes claras y bien definidas. Crecen
a una tasa promedio de 2 mm / día hasta que alcanzan los 20-25 mm de diámetro, justo antes de
la ovulación. Estrictamente hablando, el diagnóstico de un folículo ovárico solo se puede realizar
en un examen de seguimiento que demuestre un crecimiento posterior normal o signos de
ovulación. Sin embargo, cada quiste ovárico que mide menos de 25 mm de tamaño en una mujer
premenopáusica se puede clasificar como un folículo. El examen Doppler de los folículos revela
una vascularización limitada.
Los cuerpos lúteos pueden ser sólidos, quísticos o hemorrágicos. Los cuerpos lúteos sólidos a
veces son difíciles de diferenciar de los tejidos ováricos circundantes y solo se pueden identificar
por su alta vascularidad. El cuerpo lúteo quístico puede contener líquido anecoico o ecos de bajo
nivel (figura 5.10). En comparación con los folículos, sus paredes son más gruesas y a menudo
irregulares. Un cuerpo lúteo hemorrágico es reconocido por el aspecto de nido de abeja típico de
sus contenidos. El flujo sanguíneo característico de un cuerpo lúteo es similar a un halo y de alta
velocidad y baja resistencia.
ANORMALIDADES UTERINAS

Fibromas uterinos

Estos son los tumores ginecológicos más comunes, están presentes en el 50% de las mujeres
mayores de 40 años edad.

La gran mayoría se encuentran en el cuerpo uterino, aunque rara vez se pueden ver en el cuello
uterino y el ligamento ancho. Las mujeres pueden presentar una variedad de síntomas desde la
menorragia a la frecuencia urinaria. La naturaleza variable de la presentación clínica está
relacionada con el tamaño y la posición del fibroma. Los fibromas que se encuentran dentro del
miometrio sin distorsionar la superficie serosa o la cavidad endometrial se denominan
intramurales. Esos fibroides que son distales a la cavidad uterina son submucosos (Fig. 5.11) y
tienen un efecto distal en el área de la superficie serosa. Una gran proporción de fibromas puede
estar en más de una de estas posiciones. Los fibromas también pueden ser pedunculados y
submucosos, estos fibromas podrían distorsionar la cavidad endometrial y podrían, si uno tiene
tallo largo, prolapso a través del cuello uterino. Ocasionalmente, los fibromas pueden ser
pedunculados y subserosos; Estos fibromas a menudo se confunden con una masa anexial en el
examen clínico. Los fibromas submucibles deben incluirse en la cavidad uterina. La evaluación
histeroscópica de los fibromas submucosos los clasifica en tres tipos, un abordaje similar es
posible con la ecografía transvaginal.
Los fibromas se componen de fibras musculares lisas y tejido conectivo fibroso, que está
dispuesto en anillos concéntricos. En el embarazo, con altos niveles de estrógeno circulante, los
fibromas generalmente aumentan de tamaño. El aumento de tamaño puede superar la sangre
suministro, lo que lleva a la necrosis y la degeneración, con el pan resultante. En relación con el
embarazo, los fibromas submucosos, que representan solo el 5% de todos los fibromas, se asocian
con infertilidad y mal portación. También se cree que aumentan la incidencia de complicaciones
obstétricas, como hemorragia anteparto, malpresentación y adherencia mórbida de la placenta. Si
son anchos, los fibromas cervicales pueden causar obstrucción del parto.
En la ecografía, los fibromas pueden ser únicos o múltiples y pueden causar una ampliación focal
o generalizada del útero. El contorno externo del útero puede ser irregular debido a la presencia
de fibromas focales y la cavidad endometrial puede estar distorsionada por la presencia de
fibromas submucosos (figura 5.12). El miometrio es muy variable en ecodensidad dependiendo
del tamaño y la posición del fibroma; la apariencia del miometrio también se ve afectada por la
reflexión y la transmisión reducida de ultrasonido a través del fibroma. Este producto presenta
sombras acústicas acústicas. También puede haber áreas de calcificación, degeneración quística
y niveles de líquidos dentro del fibroma. En pregancia, un fibroide circunferencialmente
calcificado podría confundirse con una cabeza fetal.

Puede haber áreas de alto flujo sanguíneo dentro del fibroma, especialmente si el fibroma es
grande. Esos fibromas que han sido sometidos centralmente la necrosis solo puede estar presente
en la periferia. El uso de Doppler en la evaluación de fibromas es limitado debido a su amplio
rango de impedancia asociada con los fibromas. Sin embargo, el examen Doppler puede ser útil
para demostrar el pedículo del pediculo fibroide y así ayudar a distinguirlo del fibroma ovárico.
Los fibroids subserous pedunculados se pueden tomar incorrectamente para los tumores ováricos
en la mujer posmenopáusica. La degeneración quística central puede simular la aparición de una
malignidad ovárica. Si el ovario ipsilateral no es visible, entonces un examen Doppler cuidadoso
puede revelar un suministro de sangre que surge del útero y aumenta en la arteria uterina
ipsilateral.

Pólipos endometriales

Los pólipos endometriales son un hallazgo común en mujeres de 35 a 50 años con sangrado
vaginal anormal, que se presentan en hasta 10% de los casos. La mayoría de las veces se presenta
con sangrado intermedio y posiblemente dismenorrea o infertilidad. Se postula que el pólipo
impide la implantación del blastocisto. Histológicamente, el pólipo surge de la capa basal del
endometrio y generalmente está vascularizado por un único vaso que pasa a través de su tallo;
esto podría ser demostrable en el examen Doppler. Desemejante el endometrio del que surgen,
los pólipos endometriales tienden a no responder a las hormonas esteroides. Su apariencia es
similar a lo largo del ciclo menstrual.
La ecografía y los pólipos endometriales aparecen como áreas hiperecogénicas distintas dentro
del endometrio (figura 5.13). Se visualizan de manera óptima en la fase proliferativa del ciclo
menstrual cuando el pólipo hiperecoico contrasta con el endometrio ecogénico. A menudo se
encuentran como patología aislada, o pueden estar presentes en áreas de hiperplasia endometrial
o carcinoma endometrial. La incidencia de carcinoma endometrial dentro de un pólipo es inferior
al 1%.
Puede ser más difícil diagnosticar pólipos endometriales en la fase secretora del ciclo debido a la
ecogenicidad del pólipo y el endometrio es similar. La presencia de líquido dentro de la cavidad
delineará el pólipo del endometrio. Por lo tanto, la instilación de una pequeña cantidad de líquido
en la cavidad endometrial, bajo una técnica aséptica, ayudará a identificar el pólipo (figura 5.14).

adenomiosis

Esta es una variante de la endometriosis. El diagnóstico histológico de la adenomiosis se realiza

cuando el endometrio Las borlas y el estroma se ven dentro del miometrio. Se encuentra que
coexiste con endometriosis en hasta 20% de las mujeres. La adenomiosis típicamente se presenta
en mujeres que están en la última parte de sus años reproductivos y multíparas. Los síntomas de
presentación clásicos son dismenorrea y menorragia. La dilatación y curetaje más comunes de la
cirugía uterina. En el examen clínico, el útero puede estar agrandado, especialmente en la pared
posterior del útero, donde la adenomiosis suele ser más extensa.
El diagnóstico por ultrasonido de adenomiosis es problemático porque no hay características
características. En la mayoría de los casos, el útero parece normal o agrandado, y la pared
posterior del útero puede aparecer engrosada. El miometrio puede ser heterogéneo con áreas de
hiperecogenicidad e hipoecogenicidad de áreas de quistes miometriales pequeños. Estos quistes
contienen los restos del flujo menstrual del endometrio ectópico.
Un adenomioma es un área focal y localizada de endometriosis y puede distinguirse como una
masa focal pobre en eco (figura 5.15). Sin embargo, las apariencias pueden ser muy similares a
un fibroma uterino, que puede ser una patología coexistente.
El tratamiento de la adenomiosis se basa en el ciclo del tejido endometrial ectópico y, por lo tanto,
conecta los síntomas. Principalmente, los agonistas de GnRH y el danazol se usan para esto. En
una mujer quién ha completado y no es un problema, se puede considerar la histerectomía.

Hiperplasia endometrial

El síntoma de presentación más común con enfermedad endometrial es el sangrado vaginal

anormal y / o irregular. Los hallazgos ecográficos dependen de la edad de la mujer. Un hallazgo
que es normal durante los años reproductivos puede ser altamente sospechoso de la patología
después de la menopausia. Es importante, por lo tanto, obtener una historia completa antes del
examen de ultrasonido.
La hiperplasia endometrial es el resultado de la acción prolongada de los estrógenos sin oposición
de la progesterona. Así, es más común encontrar este requisito en las mujeres que-tienen altos
niveles circulantes de estrógeno, como en mujeres con ovarios poli quísticos, obesidad, tumores
productores de estrógenos (por ejemplo, tumor de células de la granulosa del ovario) y mujeres
que están tomando estrógenos exógenos (por ejemplo, terapia de reemplazo hormonal (TRH) y
terapia con tamoxifeno, Fig. 5.16).
La importancia de la hiperplasia endometrial no está solo en la sintomatología sino también
porque se considera un precursor del carcinoma endometrial.
La apariencia de ultrasonido de la hiperplasia endometrial es característica. El endometrio
generalmente está engrosado (> 10 mm) y demuestra aumento de la ecogenicidad con pequeñas
áreas quísticas ocasionales (Fig. 5.17). También pueden estar presentes pequeñas áreas
hiperecogénicas que representan pólipos endometriales. Las tres formas distintas de hiperplasia
endometrial (quística, adenomatosa y atípica) son indistintamente en el ultrasonido.
El diagnóstico final de hiperplasia endometrial se hace histológicamente. Por lo tanto, en
presencia de una historia que sea sugestiva, junto con hallazgos ecográficos sospechosos, se debe
realizar un muestreo endometrial.

El tratamiento de la hiperplasia depende de su tipo y de los deseos del paciente con respecto a la
fertilidad. En todos los casos, cualquier investigación adicional debe identificarse identificando
y eliminando la fuente de estrógeno (es decir, interrupción de la HRT).
Es poco probable que la hiperplasia quística y adenomatosa progrese a carcinoma endometrial.
Por lo tanto, el manejo expectante es apropiado y cualquier otra investigación y tratamiento debe
ser instigado solo si hay sangrado recurrente. La presencia de hiperplasia atípica indica un alto
riesgo de coexistencia o progresión a carcinoma. Por lo tanto, se debe recomendar la
histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. En el paciente más joven que desea mantener la
fertilidad, se puede emplear un curso prolongado de progestógenos (20 mg de
medroxiprogesterona / día durante 8-12 semanas) y currettage repetido. En el caso, es de suma
importancia el seguimiento a largo plazo y la intervención temprana en presencia de síntomas.

Las drogas y el endometrio

Anticonceptivos orales

La píldora anticonceptiva oral más común actualmente en uso es la píldora combinada que
contiene estrógeno y progesterona. El estrógeno y la progesterona generalmente se toman por
primera vez del ciclo, seguidos por una disminución del endometrio. Las apariencias
endometriales son uniformes a través del ciclo. Después del uso prolongado de la píldora
anticonceptiva, el endometrio es típicamente delgado, ecogénico y de apariencia regular. En los
primeros ciclos de píldoras anticonceptivas, sin embargo, puede haber un cierto grado de edema
estromal. En tales casos, el endometrio aparece grueso y ecogénico.

Citrato de clomifeno

El citrato de clomifeno se usa ampliamente en el tratamiento de la infertilidad anovulatoria. Actúa

regulando positivamente la producción de gonadotropinas hipofisarias y, por lo tanto, causa la
maduración de los folículos ováricos. El endometrio continúa progresando a través de sus
cambios cíclicos normales con el uso de clomifeno.

RU 486 - mifepristona

La acción antiprogestogénica de este esteroide sintético causa el desprendimiento del endometrio.

Las apariencias de ultrasonido son de endometrio altamente desorganizado, como se esperaría
durante la menstruación. Ahora es ampliamente utilizado en la terminología médica del
embarazo.

danazol

Este derivado sintético de la etisterona, con propiedades androgénicas leves, se usa ampliamente
en el tratamiento de la endometriosis. Tiene propiedades estrogénicas y progestrogénicas
mínimas y hace que el endometrio se vuelva delgado y atrófico con el uso.
Acetato de ciproterona

Este es un antiandrógeno con propiedades progestogénicas. Se usa en el tratamiento del

hirsutismo en mujeres y a menudo se prescribe en combinación con la píldora anticonceptiva oral
(Dianette). El uso de ciproterona y sus preparaciones puede hacer que el endometrio se vuelva
espeso y ecológico.

El tamoxifeno

El tamoxifeno es una de las muchas hormonas esteroideas con propiedades antiestrogénicas. Sus
acciones, sin embargo, son variadas. Se usa como antiestrógeno en el tratamiento y la prevención
del cáncer de mama. En el útero, sin embargo, tiene propiedades estrogénicas, lo que provoca la
proliferación del endometrio. Se cree que estos efectos paradójicos son el resultado de la
heterogeneidad del receptor de estrógeno, con respuesta al subtipo predominante. La
proliferación del endometrio produce hiperplasia, metaplasia y puede conducir a carcinoma. En
efecto,
El 50% de las mujeres que toman tamoxifeno desarrollará algún tipo de patología endometrial.
Los pacientes con terapia de tamoxifeno a largo plazo tienen un aumento de seis veces en el riesgo
de desarrollar carcinoma de endometrio, independientemente de la edad.
El endometrio generalmente está engrosado (> 10 mm), es ecogénico y puede tener un contorno
irregular, con presencia de quistes endometriales. Los pólipos endometriales grandes son
características de la terapia con tamoxifeno. Estos pólipos pueden llenar toda la cavidad y pueden
ser difíciles de distinguir del endometrio a menos que haya líquido intracavitario presente.
La presencia de sangrado uterino anormal junto con endometrio engrosado en mujeres bajo
tratamiento con tamoxifeno debería justificar una investigación más a fondo. La biopsia
endometrial ambulatoria no es suficiente porque el tamoxifeno causa hiperplasia subendometrial
del epitelio glandular endometrial. Por lo tanto, la investigación de esta situación es el curetaje
endometrial formal.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

El uso de estrógeno y progesterona cíclicos en mujeres peri y posmenopáusicas es común. La

apariencia del endometrio depende de si el paciente está tomando estrógenos combinados
continuos con progesterona o estrógeno cíclico y progesterona.
Con la terapia combinada continua, el endometrio debe ser uniformemente delgado (<4 mm) y
similar en apariencia al de una mujer posmenopáusica que no toma THS.
La TRH cíclica causará cambios en la apariencia endometrial. En tales casos, el ultrasonido debe
realizarse 7 días después de la última tableta de progesterona. En este momento, los criterios para
la evaluación del endometrio son similares a todas las demás mujeres premenopáusicas.
El aumento del grosor endometrial (> 4 mm) en presencia de hemorragia justifica una mayor
investigación con la biopsia endometrial.
ANOMALÍAS DEL TUBO FALLOPIANO

Hydrosalpinx describe la acumulación de líquido seroso dentro de una o ambas trompas de

Falopio. Los hidroaltos pueden confundirse con quistes ováricos, particularmente en mujeres
posmenopáusicas en quienes los ovarios pueden ser atróficos y difíciles de visualizar. Un
hidrosalpinx suele ser avascular y puede aparecer como anecoico o ecogénico en la ecografía. La
trompa de Falopio distendida puede ser confundido con quiste ovárico es si los septos
incompletos dans le tubo imitan las loculaciones de un quiste multilocular (Fig. 5.18). Los
términos 'cuentas en una cadena' o una "apariencia de rueda dentada" también describe la
apariencia producida por las tabicaciones.
Absceso Tubo-ovárico

Un absceso tubo-ovárico típicamente aparece como una masa multilocular con tabiques gruesos
que dividen áreas de diferente ecogenicidad. Sin embargo, hay una gran variación en las
apariencias (figura 5.19). Los abscesos tuboováricos suelen estar bien vascularizados, son
bilaterales y se fijan en la bolsa de Douglas. Pueden ser difíciles de caracterizar por ultrasonido
y signos clínicos, que incluyen dolor pélvico. La administración es con antibióticos de amplio
espectro hasta que se identifica el patógeno. A medida que el quiste evoluciona, sus tabiques se
rompen y los lóculos se vuelven confluentes. En esta etapa, el drenaje vaginal es posible bajo
guía ecográfica para evitar vasos sanguíneos prominentes.

ANORMALIDADES OVÁRICAS

Ovarios poliquísticos

El síndrome de ovario poliquístico fue descrito por Stein y Leventhal en 1905 y es una tríada de
síntomas clínicos, perfil hormonal anormal y aspecto poliquístico de los ovarios en el ultrasonido.
No existe acuerdo universal sobre la definición de síndrome de ovario poliquístico, pero en el
Reino Unido se define como ovarios poliquísticos junto con una o más características clínicas
(hirsutismo, calvicie de patrón masculino, obesidad, amenorrea, oligomenorrea, acné) o
concentraciones séricas de hormona luteinizante (LH) o testosterona.
Un ovario poliquístico se define como un ovario que contiene 10 o más quistes que miden 2-8
mm de diámetro con un aumento en el estroma ovárico (figura 5.20). El aumento del volumen
del estroma puede evaluarse mediante
Ecografía en 3D y se asocia con concentraciones elevadas de andrógenos en mujeres con ovarios
poliquísticos. Los ovarios poliquísticos también demuestran un aumento en la vascularización del
estroma en comparación con el observado en el examen Doppler de los ovarios normales.

Los ovarios poliquísticos son, sin embargo, comunes en hasta el 23% de las mujeres
asintomáticas.
Ovario multifolicular

Un ovario multifolicular se agranda y contiene seis o más folículos de diferentes tamaños

dispuestos a lo largo del estroma del ovario. Esto está en contraste con los ovarios poliquísticos,
en los que los folículos están dispuestos centrapetalmente y tienen menos de 9 mm de diámetro.
No se ve aumento en el volumen del estroma. La etiología de los ovarios multifoliculares es
incierta, pero podría deberse a un entorno hormonal desordenado, ya que se han descrito en la
amenorrea de pérdida de peso, la pubertad y la premenopausia.

Folículo luteinizado no roto

Si el estímulo ovulatorio es inadecuado para causar la ovulación, o si el folículo es demasiado

pequeño para responder, puede producirse un folículo luteizado no roto (LUF). Esto aparece
como un simple quiste anecoico con una pared vascular gruesa, y puede alcanzar un diámetro de
30 mm. El síndrome del folículo sin romper luteinizado se ha relacionado con el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la vía de la prostaglandina esencial para la
ovulación.

Quistes funcionales

La ecografía puede revelar la presencia de quistes foliculares en mujeres con antecedentes de

hemorragia vaginal irregular. Estos quistes son similares a un folículo pero son de mayor tamaño
y ocasionalmente pueden alcanzar más de 100 mm de diámetro. Por lo general, están mal
vascularizados, lo que los diferencia de los quistes lúteos, que tienen paredes más gruesas e
irregulares y, por lo general, un buen suministro de sangre.
La mayoría de los quistes ováricos funcionales se detectan incidentalmente en mujeres
asintomáticas. Se ven con más frecuencia en los extremos de la vida reproductiva cuando los
ciclos anovulatorios son comunes.
El manejo de estos quistes debe ser expectante, ya que generalmente regresan espontáneamente.
Se debe realizar un nuevo examen después de 6 semanas para confirmar la resolución. Sin
embargo, los quistes funcionales grandes pueden causar dolor pélvico y ocasionalmente

torsión ovárica En mujeres sintomáticas, la intervención a veces es necesaria para aliviar los
síntomas.

Verdaderos tumores ováricos que se pueden caracterizar completamente con ultrasonido

Las características histopatológicas de los tumores ováricos son muy variables y esto se refleja
en el amplio espectro de hallazgos ecográficos. Ciertos tipos de tumores ováricos benignos tienen
características patognomónicas que permiten un diagnóstico confiable usando ultrasonido solo.
Quistes dermoides

Los quistes dermoides están presentes en aproximadamente el 2% de las mujeres y muestran una
gran variación en la apariencia (Figs.
5.21, 5.22). Estos quistes pueden tener áreas quísticas y sólidas y, por lo general, están mal
vascularizados. Se localizan característicamente lateralmente en el ovario y están rodeados por
un borde de tejido ovárico normal. Por lo general, muestran ecogenicidad mixta y pueden incluir
áreas de calcificación, debido a los huesos o los dientes, que proyectan sombras acústicas. El
vello dentro del quiste puede reconocerse por la presencia de espículas. Struma ovarii es un
teratoma quístico maduro formado predominantemente por tejido tiroideo. Tiene una apariencia
multilocular con septos gruesos y demuestra un aumento de la vascularización.

Históricamente, el tratamiento de los quistes dermoides es una cistectomía ovárica abierta y una
bisección de rutina de el ovario contralateral para excluir un tumor oculto. Sin embargo, si el
ovario contralateral aparece ultrasono- lógicamente normal, esto es innecesario. Otra opción es
administrar las dermoides pequeñas y asintomáticas de forma conservadora, con una repetición
de la exploración en 3 a 6 meses para controlar el crecimiento. Según los autores, la cirugía en
estos casos conduce a un exceso de morbilidad por una afección benigna ya menudo asintomática.
Endometrioma

Los endometriomas generalmente se localizan centralmente dentro del ovario y están rodeados
por tejido ovárico normal (véase la Fig. 5.4). Los ovarios pueden ser
'Besarse' en la bolsa de Douglas (figura 5.23) o adherirse al útero o la pared lateral de la pelvis.
Estas masas suelen ser uniloculares, tienen paredes internas regulares y contienen un fluido
ecogénico de apariencia de vidrio esmerilado. Este fluido puede inducirse a moverse presionando
suavemente el quiste con la sonda. El flujo sanguíneo se puede detectar en aproximadamente dos
tercios de los endometriomas.
La presencia de quistes endometriósicos podría estar asociada con un hidrosalpinx. Sin embargo,
a menudo no hay antecedentes de infertilidad o dolor pélvico y la detección se realiza
comúnmente en la exploración de reserva prenatal.
El manejo de estos quistes debe estar dirigido a controlar el dolor y optimizar los siguientes

Fertilidad. El uso combinado de la píldora anticonceptiva oral, el danazol y los agonistas de la

hormona liberadora de gonadotrofina es similar, aunque la recurrencia de los síntomas es común.

Las masas ováricas que son difíciles de clasificar con ultrasonido

Muchas masas ováricas no muestran características que permitan realizar un diagnóstico de

ultrasonido específico. En tales situaciones, sugerimos que el papel del ecografista sea
proporcionar una descripción lo más exacta posible de la masa. Esto debería incluir el tamaño, la
apariencia, las características del flujo sanguíneo y un diagnóstico diferencial cuando
corresponda.

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Aslam N, Tailor A, Lawton F et al 2000 Evaluación prospectiva de tres modelos diferentes para
el
diagnóstico preoperatorio de cáncer de ovario. británico
Revista de Obstetricia y Ginecología 107:
1347-1353
Balen A H, Conway A S, Kaltsas G et al 1995 Síndrome de ovario poliquístico: el espectro del
trastorno en 1.741 pacientes. Human Reproduction 10: 2107-2111
Jurkovic D, Aslam N 1998 Ultrasonido tridimensional para el diagnóstico de anomalías uterinas
congénitas. En: Merz E (ed) ultrasonido 3-D en obstetricia y ginecología. Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia, p 27-29

Tan S L, Zaidi J, Campbell S et al 1996. El flujo sanguíneo cambia en las arterias ováricas y
uterinas durante el ciclo menstrual normal. American Journal of Obstetrics and Gynecology 175:
625-631

Valentin L 1999 Imágenes en escala de grises y Doppler en masas pélvicas. Ultrasonido en

Obstetricia y Ginecología
14: 338-347
 Capítulo 6
Ultrasonido e infertilidad
CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 El papel del ultrasonido en la investigación de la subfertilidad 79

 Evaluación uterina 81
 Evaluación endometrial 82
 Evaluación ovárica 83
 Evaluación folicular 87
 Evaluación de Falopio 87
 El papel de la ecografía en el tratamiento de la subfertilidad 88
 Inducción de la ovulación / inseminación intrauterina 88
 Fecundación in vitro (FIV) 89
 Donación de ovocitos 91
 Ultrasonido y complicaciones del tratamiento de fertilidad 91
 Complicaciones relacionadas con el tratamiento 92
 Complicaciones relacionadas con el embarazo 92
 Ultrasonido e infertilidad masculina 92
 Referencias y lecturas adicionales 92
Desde el nacimiento del primer bebé con FIV en 1978, toda una industria se ha desarrollado para
tratar a las parejas con problemas asociados con la concepción. La "infertilidad absoluta" fue un
diagnóstico que una vez condenó a las parejas a una vida sin hijos, pero ahora esto se ha vuelto
relativamente raro. Con el advenimiento de técnicas sofisticadas de reproducción asistida, la
mayoría de los profesionales de la salud prefieren usar el término "subfertilidad", lo que implica
un problema relativo más que absoluto con la concepción.
El ultrasonido ha jugado un papel clave en el desarrollo de muchas de estas técnicas. Juega un
papel vital en la evaluación y el tratamiento de las parejas que sufren de subfertilidad. La
ecografía estándar en escala de grises juega un papel principal y es respaldada por las nuevas
técnicas de ultrasonido Doppler y 3D. A continuación se detalla un resumen de la aplicación de
la tecnología de ultrasonidos para el manejo de la subfertilidad.

EL PAPEL DE LA ULTRASONIDIZA EN LA INVESTIGACIÓN DE SUBFERTILIDAD

Es importante tener cierta comprensión no solo de las principales causas de subfertilidad, sino
también de los procesos de investigación utilizados para determinar un diagnóstico. En general,
es una práctica común derivar a las parejas para su evaluación si no han logrado la concepción
después de un año de relaciones sexuales sin protección, aunque esta escala temporal puede verse
atenuada por una variedad de factores, especialmente la edad de las mujeres. No debe
subestimarse el impacto que la edad tiene sobre la fertilidad femenina (y, de hecho, las tasas de
éxito de los tratamientos de fertilidad).

Se debe instituir una pronta derivación, evaluación y tratamiento, particularmente en mujeres

mayores de 38 años.
Las principales causas de subfertilidad son:

● Disfunción ovárica / ovulatoria

● Disfunción tubaria
● Problemas de factor masculino.

Causas menos comunes pero igualmente importantes incluyen:

● disfunción sexual
● ambiente uterino disfuncional
● hostilidad del moco cervical.

Al menos el 25% de las parejas tendrá subfertilidad "inexplicable" y hasta el 30% tendrá más de
un factor.
La evaluación de una pareja subfértil comienza con una historia detallada de ambos miembros,
así como un examen clínico exhaustivo. Las investigaciones en el paciente femenino están
diseñadas no solo para detectar cualquier patología sino también para evaluar el ciclo
reproductivo normal. La ecografía es particularmente útil para evaluar la reproducción femenina
normal y anormal.

Un esquema general para la investigación de parejas subfértiles es el siguiente:

● disfunción ovárica
● nivel sérico menstrual temprano de la hormona folículoestimulante (FSH)
● nivel de progesterona midluteal
● ecografía transvaginal pivotal (ver a continuación).
● disfunción tubaria. Esto puede implicar una de las siguientes investigaciones:
● Histerosalpingograma de rayos X
● laparoscopia con cromopertubación
● ecografía histerocontraste (HyCoSy).

● problemas de factor masculino:

● análisis de semen.

Es posible que se requieran investigaciones secundarias, pero las investigaciones anteriores

aclararán la mayoría de las principales causas de subfertilidad.
La ecografía transvaginal (TVS) es el método de elección para evaluar los órganos reproductores
femeninos.
En esta etapa es útil introducir el concepto de una ecografía "pivotal" (Tabla 6.1). Básicamente,
esto implica realizar una exploración transvaginal basal en un momento óptimo para garantizar
que se puede obtener una cantidad máxima de información. Si es posible, esto se realiza mejor
durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual (generalmente días 8-12 del ciclo).
 En esta etapa del ciclo, se puede obtener información sobre el cuerpo uterino, el endometrio, las
trompas de Falopio, los ovarios y el desarrollo folicular. Los componentes de este análisis
fundamental pueden modificarse según el nivel de tecnología disponible.
El ciclo reproductivo femenino también se presta muy bien para la evaluación con tecnología de
ultrasonido Doppler. Uno de los eventos clave que ocurren dentro del ovario y el endometrio es
la formación de nuevos vasos sanguíneos o angiogénesis. Este proceso se puede evaluar
directamente a través de Doppler, a menudo brindando información valiosa que puede usarse para
ayudar a predecir los resultados del tratamiento.
La imagen Doppler color (CDI) utiliza el efecto Doppler para mostrar un mapa de color de los
vasos dentro de un órgano. A partir de esto, se pueden tomar medidas de velocidad y resistencia
al flujo. La angiografía de potencia de color (CPA) es una modalidad más nueva que usa la
amplitud de las señales Doppler. Básicamente, representa la densidad de los glóbulos rojos dentro
de los vasos del órgano que se estudia. Es una medida más sensible del flujo sanguíneo general
dentro de un órgano en particular.
El desarrollo de la tecnología de ultrasonido 3D ha ampliado el uso del ultrasonido en la
evaluación de la subfertilidad. Esta tecnología permite capturar un volumen de ecos en lugar de
los cortes bidimensionales más convencionales. Esto se hace con el uso de un transductor
especializado, que se mueve en dos planos. Una vez que se obtiene el volumen de un órgano en
particular, generalmente se analiza mediante un software de renderizado de superficie.

Evaluación uterina

Es importante comprender la morfología normal y las dimensiones generales del útero. Las
dimensiones y la apariencia del útero se deben registrar tanto en el plano longitudinal como sagital
(Fig. 6.1) y a 90 ° de rotación en el plano coronal.

La ecografía transvaginal es un excelente método para demostrar la patología uterina. Los

leiomiomas (fibroides) son un hallazgo común en las mujeres durante los años reproductivos.
Pueden ser subserosos, intra- mural, submucoso o pedunculado (ver Capítulo 5). Se cree que la
presencia de fibromas submucosos en particular interfiere con la implantación del embrión.
Además, también existe una asociación con fibromas en otras partes del miometrio y fertilidad
reducida. Se desconoce el mecanismo exacto, pero podría estar relacionado con un entorno
intrauterino pobre en general que impida la implantación.
La adenomiosis es una condición caracterizada por la presencia de endometrio ectópico dentro
del miometrio. Una vez que el diagnóstico solo se realiza en la histerectomía, la adenomiosis
ahora se reconoce cada vez más con el escaneo de alta resolución. Las características de
ultrasonido de la adenomiosis pueden ser sutiles y, a menudo, se aprecian mejor con el escaneo
en tiempo real que con las imágenes impresas (consulte el Capítulo 5). Las características
reconocidas incluyen aumento uterino sin la presencia de fibromas, a menudo con un
engrosamiento asimétrico del miometrio anterior y posterior. El miometrio puede tener una
apariencia heterogénea debido a la presencia de múltiples áreas pequeñas de tejido
endometrial ectópico. Las características más específicas pueden incluir nodulos miometriales
o quistes, posiblemente con focos hemorrágicos discretos. Aunque es un tanto controvertido,
parece ser más prevalente en mujeres con subfertilidad.
Además de evaluar la morfología uterina, la ecografía transvaginal también permite una
evaluación de la movilidad uterina (fijeza), la presencia de líquido pélvico libre (que se acumula
en la bolsa de Douglas) y la presencia de lesiones en órganos vecinos, como la vejiga o el recto.

El advenimiento de la tecnología de ultrasonido 3D también ha demostrado ser

extremadamente útil para evaluar la morfología uterina y, en particular, ayudar a definir las
anomalías congénitas uterinas (figura 6.2).

Evaluación endometrial

Hay cambios definitivos del endometrio a lo largo del ciclo menstrual. Al principio del ciclo
menstrual, el endometrio es delgado y es hipoecogénico en comparación con el miometrio
circundante. A medida que progresa la fase folicular, el endometrio se espesa y adquiere una
apariencia trilaminar característica (figura 6.3). Después de la ovulación, el endometrio se
vuelve más heterogéneo con una apariencia hiperecogénica en comparación con el miometrio
circundante (figura 6.4).
Las lesiones dentro del endometrio también pueden interferir con la implantación. Además de
los fibromas submucosos antes mencionados (figura 6.5), los pólipos endometriales (figura 6.6)
también pueden ser responsables del fracaso de la implantación. Estos pólipos se pueden
identificar con una exploración transvaginal cuidadosa tan eficazmente como procedimientos
más invasivos como la histeroscopia. Histerosonografía con contraste salino
(SCHS) puede ayudar al diagnóstico al delinear aún más el pólipo.
La receptividad endometrial es un término cualitativo utilizado para describir una situación
favorable con respecto al potencial de implantación. Esto puede evaluarse durante la exploración
pivotal mediante una combinación de apariencia y grosor, así como al estimar el flujo sanguíneo
de la arteria uterina con ultrasonido Doppler (Fig. 6.7). Típicamente, en el momento de la
exploración pivotal durante la fase proliferativa tardía del ciclo menstrual, los siguientes factores
se consideran marcadores de la receptividad endometrial:

● espesor mínimo de 7 mm
● apariencia trilaminar
● valores del índice de pulsatilidad de la arteria uterina (PI) <3.0.
La evaluación de la receptividad endometrial durante la investigación de la subfertilidad puede
identificar a un grupo de pacientes que de otro modo podrían haber sido clasificados como
Infertilidad "inexplicable". Además, la identificación de estos pacientes antes del tratamiento
podría brindar la oportunidad de instituir una terapia que pueda mejorar el flujo sanguíneo uterino
o endometrial y, por lo tanto, la receptividad.
Existe un debate en curso sobre el papel de la ecografía Doppler en la evaluación del flujo
sanguíneo uterino o endometrial para predecir la probabilidad de implantación.
Ha habido una serie de estudios que han demostrado diferencias en el IP uterino entre las mujeres
que han concebido y las que no siguieron el tratamiento de FIV. Cuando el valor medio de IP en
las arterias uterinas es> 3.0 hay una menor posibilidad de implantación exitosa. Más
recientemente, el interés se ha centrado en el flujo sanguíneo subendometrial (Fig. 6.8). Usando
un Doppler de color más convencional, es posible evaluar el grado de penetración de los vasos
sanguíneos en el endometrio. La ausencia de vascula- ridad subendometrial se correlaciona con
la probabilidad de fracaso de la implantación.
Evaluación ovárica

La ecografía transvaginal es un método excelente para evaluar los ovarios. En general, se deben
evaluar los siguientes parámetros con respecto a los ovarios:

● apariencia
● dimensiones [longitud (l), ancho (w), profundidad (d)]
● volumen (l × w × d × 0.5233)
● ubicación / movilidad / accesibilidad

● Folículo dominante
● Parámetros de flujo sanguíneo Doppler estromal / folicular.

Usando la sonda transvaginal para ver el útero en un plano sagital o longitudinal, la sonda se
panoramiza lateralmente para detectar los ovarios. En este plano, se pueden obtener mediciones
de la longitud y el ancho del ovario. Al girar la sonda 90 °, será posible medir la profundidad
ovárica. En algunas situaciones, la detección de los ovarios puede ser problemática. Si ha habido
una histerectomía previa, la localización de los ovarios puede ser difícil porque el útero ya no se
puede usar como punto de referencia. De hecho, cualquier cirugía o proceso patológico dentro de
la pelvis puede potencialmente alterar las relaciones anatómicas normales y dificultar la detección
de los ovarios. En la mujer posmenopáusica, los ovarios a menudo son más pequeños y más
homogéneos que los tejidos circundantes.
Una de las ventajas del escaneo en la fase preovulatoria tardía del ciclo es que al menos un ovario
tendrá un folículo dominante, que suele ser fácilmente visible como un área hipoecoica en el
ovario. Esto, por supuesto, se aplica solo a mujeres con ciclos menstruales regulares. Si está
resultando difícil localizar los ovarios, podría ayudar localizar los vasos ilíacos internos y
explorar a lo largo de su plano; los ovarios generalmente se encuentran por delante de la arteria
ilíaca interna (figura 6.9).
La apariencia de los ovarios generalmente se clasifica como:

● normal
● poliquístico
● multiquístico.

Los ovarios poliquísticos (figura 6.10) se definen según los siguientes criterios (criterios de
Adam):
● 10 o más quistes de entre 2 y 8 mm dispuestos periféricamente
● Volumen ovárico de> 8 cm3 (lo que implica aumento
estroma ovárico).

Los ovarios multiquísticos se distinguen de los ovarios poliquísticos en que los quistes se
extienden por todo el ovario en lugar de periféricamente.
El volumen ovárico se puede calcular a partir de las medidas de longitud, ancho y profundidad
con la fórmula l × w × d × 0.5233. En mujeres con ciclos reproductivos regulares, el volumen
variará

Con la etapa del ciclo y la presencia o ausencia de un folículo dominante o cuerpo lúteo. Las
mujeres posmenopáusicas normalmente tendrán ovarios de volumen pequeño que son
aproximadamente equivalentes en tamaño. Las mujeres con ovarios poliquísticos a menudo
tienen un volumen ovárico aumentado debido a la masa estromal aumentada asociada.
Cuando el volumen ovárico es menor de 3 cm3 y Hay menos de cinco folículos antrales, se dice
que la "reserva de ovarios" se reduce. Esto implicaría que hay una posibilidad significativamente
menor de responder a la estimulación ovárica durante el tratamiento de fertilidad. Parece que esta
podría ser una prueba más específica que la estimación de FSH menstrual temprana convencional.
Al utilizar la tecnología de ultrasonido 3D, es posible capturar una imagen de todo el volumen
ovárico. La evaluación del recuento de folículos antrales se convierte en un ejercicio
relativamente fácil (figura 6.11).
Cuando se exploran los ovarios en mujeres que podrían requerir tratamiento de fertilidad, es
importante evaluar no solo su ubicación, sino también su movilidad y accesibilidad. Esto es
particularmente importante para las mujeres que podrían someterse a un tratamiento de FIV, en
el que el acceso a los ovarios es imprescindible.
La presencia de un folículo dominante (figura 6.12) también se puede determinar en el momento
del ultrasonido pivotal. Esto proporciona evidencia objetiva de un ciclo ovulatorio. Además, hay
evidencia que sugiere que el uso de Doppler para evaluar el flujo sanguíneo folicular puede
ayudar a identificar aquellos que contienen oocitos de mejor calidad con mayor fertilización.
 Potencial de embrión y, por lo tanto, mayor.
Además de evaluar la función y la morfología ovárica intrínseca, la ecografía transvaginal
también es ideal para identificar la patología ovárica. Las lesiones como quistes funcionales o
hemorrágicos, endometriomas y quistes dermoides generalmente se pueden ver fácilmente y, en
la mayoría de las situaciones, se puede hacer un juicio razonado sobre la necesidad de un
tratamiento adicional antes de iniciar el tratamiento de fertilidad. Los quistes simples o de pared
delgada de menos de 5 cm de diámetro son generalmente benignos y generalmente se resuelven
sin ningún tratamiento adicional. Los quistes hemorrágicos se asocian comúnmente con
hemorragia en el cuerpo lúteo (Fig. 6.13) y también generalmente se resuelven.
Espontáneamente. El tratamiento de fertilidad generalmente se debe diferir hasta que se haya
resuelto. Los endometriomas (Fig. 6.14) son quistes que resultan de la endometriosis que ocurre
en el ovario. Estos quistes contienen sangre vieja y típicamente tienen un Aspecto de 'vidrio
esmerilado' en ultrasonido, con un patrón uniforme de ecos. Quistes dermoides (Fig. 6.15) son
tumores benignos que resultan de células totipo-potenciales que se encuentran en el ovario.
Pueden contener muchos tipos de tejidos diferentes y tienen una apariencia variable en el
ultrasonido. A menudo están mal definidos y pueden confundirse fácilmente con el intestino.
Áreas discretas de ecosíntesis dentro del quiste resultantes de un nódulo sólido de tejido, p. hueso,
caracterizar algunos dermoides.
Es bien sabido que la presencia de tales lesiones ováricas puede tener un impacto negativo en la
estimulación ovárica, que es una parte integral de muchos tratamientos de fertilidad.
La presencia de un flujo sanguíneo ovárico adecuado es esencial para la función ovárica normal.
Aunque de ninguna manera son concluyentes, varios estudios han demostrado una relación entre
el flujo sanguíneo estromal ovárico y el resultado del tratamiento con FIV. Los pacientes que
presentan una velocidad sistólica máxima (VPS) del estroma ovárico superior a 10 cm s-1 tienen
tasas de embarazo clínico más altas que los pacientes con PSV inferior a 10 cm s-1 (figura 6.16).
Además, los pacientes con ovarios poliquísticos tienden a tener velocidades estrictas que son
significativamente más altas que los ovarios normales. También se sabe que tienen un mayor
riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, en particular después del tratamiento de FIV.
La detección del aumento del flujo estromal en estos pacientes puede ayudar a predecir aquellos
con mayor riesgo.
El uso de 3D CPA para evaluar la vasculatura ovárica no se ha estudiado específicamente en
pacientes con subfertilidad. Sin embargo, podría convertirse en la evaluación de elección porque
se cree que es más sensible que los índices 2D convencionales.

Evaluación folicular

Al usar imágenes Doppler color, es evidente que el PSV del flujo sanguíneo que rodea el folículo
es el mejor indicador de la angiogénesis. También se informa un aumento significativo de PSV
durante el período periovulatorio. Parece que existe una relación entre la velocidad del flujo
folicular y la calidad del oocito dentro de un folículo particular. Presumiblemente, los folículos
con buen flujo sanguíneo tienen una mayor tensión de oxígeno dentro del folículo, lo que implica
que el ovocito es menos susceptible a la hipoxia y el daño (Fig. 6.17).
Ciertamente, se ha demostrado que, en mujeres sometidas a tratamiento de FIV, si el PSV de un
oocito particular es mayor de 10 cm s-1, existe aproximadamente un 70% de probabilidad de que
el ovocito recuperado forme un embrión de grado I o II después de fermentación. Esto se compara
con un riesgo de menos del 20% cuando el flujo sanguíneo es bajo o nulo.
Evaluación de Falopio

En circunstancias normales, las trompas de Falopio no son visibles con imágenes de ultrasonido
a menos que haya líquido dentro de la bolsa de Douglas (espacio recto-vaginal). Sin embargo,
cuando los tubos se dañan por infección, pueden agrandarse y formar hidrosalpinges llenos de
líquido (figura 6.18).
Estas generalmente son fácilmente visibles durante el escaneo porque el fluido dentro del lumen
tubal proporciona un contraste de eco negativo. La presencia de hydro-salpinges es una
característica pronóstica importante. Cuando son bilaterales, se cree que su presencia podría
interferir con la implantación del embrión después de la FIV. El líquido contenido dentro de la
luz tubárica parece ser embriotóxico. En esta situación, a menudo es aconsejable considerar la
eliminación de hidrosalpinges, o al menos la oclusión proximal, antes del tratamiento de IVF. La
evidencia donde hay un hidrosalpinx unilateral es menos clara.
Una evaluación de la permeabilidad de las trompas de Falopio tiene un papel clave en la
investigación de la subfertilidad. Las trompas de Falopio bloqueadas son una causa común de
subfertilidad femenina. Las condiciones tales como la infección pélvica y la endometriosis son
relativamente comunes y pueden ser de naturaleza insidiosa. Pueden causar daño tubárico
significativo sin mucho en el camino de los síntomas para indicar esto. Además, cualquier
procedimiento quirúrgico realizado dentro de la pelvis implica el riesgo de cicatrices y
adherencias, que pueden afectar la función de las trompas.
La determinación de la permeabilidad tubárica ayudará a guiar al médico en la elección correcta
del tratamiento de fertilidad. Cuando los tubos son permeables, el paciente es más susceptible a
tratamientos de fertilidad más simples, como la inducción de la ovulación o la inseminación
intrauterina, mientras que en la situación de los tubos no con patente, el paciente probablemente
requerirá un tratamiento más sofisticado, como FIV.

Clásicamente, la permeabilidad de las trompas de Falopio se ha evaluado de la siguiente manera:

● Histerosalpingograma de rayos X (HSG): el tinte de radiotexto se infunde en la cavidad uterina

a través del cuello uterino y una serie de imágenes de rayos X captan el flujo a través de las
trompas de Falopio.
● Laparoscopía con cromopertubación: procedimiento quirúrgico con un orificio quirúrgico
realizado bajo anestesia general. El tinte azul de metileno se infunde en la cavidad uterina bajo
visión directa.

La visualización ecográfica de las trompas de Falopio también es posible. La sonografía

Hysterosalpingo-contrast (HyCoSy) implica la instilación de un agente de contraste positivo,
como Echovist® (Schering AG, Alemania), en la cavidad uterina durante el examen. El flujo del
medio de contraste a través de los tubos y dentro de la cavidad peritoneal se puede ver fácilmente.
Este procedimiento se puede realizar como un complemento al escaneo pivotal. Usando Doppler
pulsado o de color, se puede obtener una sensibilidad mejorada para el flujo de contraste.
HyCoSy puede proporcionar información similar sobre la permeabilidad tubárica como los
modos de investigación más tradicionales. Cuando se combina con histerosonografía de contraste
salino, la cavidad uterina puede evaluarse igualmente. El CPA tridimensional también ha
demostrado ser útil para evaluar la morfología y la permeabilidad de las trompas. Con el HyCoSy
2D convencional, a menudo es difícil ver toda la longitud de la trompa en un solo plano de
escaneo. Al usar el Doppler de potencia, que es sensible a un flujo lento de medio de contraste, y
al capturar el volumen, es posible reconstruir una imagen en 3D de la trompa de Falopio (Figs.
6.19 y 6.20).
EL PAPEL DE LA ULTRASONIDOS EN EL TRATAMIENTO DE LA SUBFERTILIDAD

El desarrollo de la ecografía transvaginal ha desempeñado un papel clave en el desarrollo de

muchos tratamientos de fertilidad. Ahora se usa ampliamente en la monitorización de
tratamientos de fertilidad y en una variedad de procedimientos de tratamiento invasivos. Hay
varios procedimientos de tratamiento disponibles para parejas que experimentan subfertilidad. La
elección del tratamiento depende no solo de la etiología sino también de la duración de la
subfertilidad y, en particular, de la edad de la paciente.

Las modalidades de tratamiento disponibles en las que el ultrasonido desempeña un papel se

enumeran a continuación.
Inducción de la ovulación / inseminación intrauterina

Este procedimiento implica dar al paciente medicamentos para estimular la ovulación. Los
medicamentos comúnmente utilizados son citrato de clomifeno (un antiestrógeno) o
gonadotropinas. El ultrasonido juega un papel esencial en el monitoreo de estos ciclos de
tratamiento. Normalmente, los pacientes son escaneados alrededor del día 8 después de comenzar
la estimulación ovárica, momento en el cual es posible evaluar el tamaño del folículo dominante
y el endometrio.

espesor y apariencia. No es raro que los pacientes produzcan múltiples folículos. El escaneo debe
repetirse hasta que el folículo principal tenga entre 16 y 18 mm de diámetro. En esta etapa, se
administra una inyección única de gonadotropina coriónica humana (hCG) para inducir la
maduración del ovocito y la ovulación. Esto permite a la pareja un intercambio de tiempo o un
procedimiento de inseminación con el semen de la pareja masculina o el semen del donante.
Cuando los pacientes producen más de tres folículos de más de 16 mm de diámetro, el tratamiento
debe abandonarse debido al riesgo de un embarazo múltiple de orden superior. Ocasionalmente,
puede producirse una hiperestimulación ovárica, en la que se produce un número excesivo de
folículos.

Fertilización in vitro (FIV)

Este procedimiento de tratamiento fue desarrollado originalmente para el tratamiento de la

infertilidad tubárica, pero ahora tiene muchas indicaciones. La ecografía transvaginal juega un
papel fundamental en muchas etapas de este tratamiento. Esencialmente, hay cuatro fases clave
dentro de un ciclo de FIV estándar donde el ultrasonido es invaluable:

1. Desensibilización pituitaria o 'downregulation' - al paciente se le administra un agonista de la

hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRHa) para suprimir el eje ovárico hipofisario normal.
En efecto, esto causa una "menopausia temporal". Esta fase de tratamiento dura alrededor de 2
semanas y mejora el control del desarrollo folicular una vez que se inicia la superovulación. Sin
embargo, antes de comenzar la siguiente fase, el paciente normalmente se escanea para asegurarse
de que se haya producido una regulación a la baja. Las características típicas de la regulación
negativa son un endometrio delgado (menos de 4 mm) y ovarios quiescentes que contienen solo
folículos pequeños. La evaluación del flujo estromal ovárico después de la regulación a la baja
también puede ser útil. Cuando el PSV es mayor de 10 cm s-1, se puede esperar una mejor
respuesta ovárica a la superovulación y tasas de embarazo más altas.

2. Superovulación ovárica: una vez que se logra la "regulación negativa", la superovulación se

inicia con inyecciones diarias de gonadotropina (generalmente FSH purificada o una
combinación de FSH y LH). El objetivo es estimular el desarrollo folicular múltiple con, en
promedio,

10 o más folículos en ambos ovarios. La ecografía transvaginal se usa para controlar el

crecimiento folicular y los detalles se registran en un folículograma (figura 6.21). Cuando los
folículos más grandes (idealmente más de tres) tienen al menos 18 mm de diámetro y el grosor
endometrial es de al menos 6 mm, se administra una única inyección de hCG para inducir la
maduración de los ovocitos antes de la recolección (figura 6.22).
3. Recolección de oocitos: aproximadamente 36 h después de la inyección de hCG, los ovocitos
se recuperan del ovario. El momento es importante porque la maduración de los ovocitos debe
haber ocurrido pero los ovocitos deben recuperarse antes de la ovulación. El procedimiento en sí
se realiza bajo guía ecográfica transvaginal y, en la mayoría de los casos, solo con sedación leve.
Una guía de aguja especializada se adjunta a la sonda y cada folículo se punciona y se aspira (Fig.
6.23). Se puede usar un sistema de aguja de dos vías para que los folículos individuales puedan
enjuagarse con un medio para mejorar la recolección de ovocitos. Una vez que los ovocitos han
sido recolectados, son inseminados con esperma. En los casos en que existe un grave problema
de factor masculino, los ovocitos pueden inyectarse espermatozoides individuales para lograr la
fertilización. Este proceso se llama inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI).

4. Transferencia de embriones: esto normalmente se realiza

2-3 días después de la recolección de oocitos. Por lo general, uno, dos o tres embriones se
reemplazan en la cavidad uterina pasando un catéter fino de silastic a través del canal cervical y
dentro de la cavidad. Esto se puede hacer bajo guía ecográfica transabdominal para ayudar a guiar
el posicionamiento del catéter dentro de la cavidad uterina (figura 6.24). En esta etapa, el
endometrio debe aparecer típicamente luteinizado con un patrón hiperecoico homogéneo. Una
evaluación de la arteria uterina y el flujo sanguíneo endometrial antes de la transferencia del
embrión es a veces útil. Cuando existe una mayor resistencia al flujo dentro de las arterias uterinas
(IP> 3.0), se pueden administrar medicamentos como dosis bajas de aspirina en un intento de
mejorar el flujo sanguíneo y aumentar las probabilidades de una implantación exitosa.
Una vez que los embriones han sido reemplazados, el paciente generalmente recibe suplementos
de progesterona para respaldar la función del cuerpo lúteo, ya que la medicación con GnRHa y
el procedimiento de recolección de oocitos pueden afectar la formación normal del cuerpo lúteo.

Donación de ovocitos

El uso de ovocitos donantes ha extendido los límites del tratamiento de fertilidad de modo que la
edad ya no es un factor limitante. Esencialmente, el proceso involucra la recolección de ovocitos
de un donante conocido o anónimo. El donador idealmente debería ser menor que
35 años de edad con fertilidad comprobada. Ella debe someterse a un ciclo de tratamiento de FIV
como se describe anteriormente. El endometrio del receptor debe estar preparado y estar listo para
recibir los embriones en la fase correcta del ciclo del donante.
El monitoreo del donante y el receptor en tándem es crucial para el éxito de dicho programa. El
donante se monitorea como con un ciclo de FIV estándar. Para el receptor, a menudo se inicia un
período de downregula- tion en paralelo con el del donante. De la misma manera, la regulación a
la baja se confirma con el hallazgo de un endometrio delgado y ovarios inactivos en la ecografía
transvaginal. Cuando el donante comienza la superovulación, el receptor comienza a tomar
medicamentos orales con estrógenos para estimular la proliferación endometrial. El receptor se
escanea a intervalos similares al donante para asegurar un crecimiento endometrial adecuado.
Idealmente, para cuando el donante esté listo para la recolección de oocitos, el endometrio del
paciente debe tener un grosor de 7-8 mm con una apariencia típica de triple capa. Al receptor se
le administra progesterona para luteinizar el endometrio al mismo tiempo que el donante recibe
la inyección de hCG antes de la recolección de oocitos. En el momento de la transferencia
embrionaria, se debe evaluar el endometrio para confirmar que ha ocurrido la luteinización.

ULTRASONIDO Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA FERTILIDAD

El desarrollo de sofisticados tratamientos de fertilidad trae consigo nuevas complicaciones. Estas

pueden ser complicaciones que surgen como resultado de los procedimientos de tratamiento y
también complicaciones como resultado del embarazo.
Complicaciones relacionadas con el tratamiento

Una de las complicaciones más comunes y más temidas es el síndrome de hiperestimulación

ovárica (SHO). Esto se produce cuando los ovarios sobre responden masivamente a la medicación
estimulante, lo que resulta en el desarrollo de múltiples folículos (figura 6.25). Ocurre en una
forma leve o moderada en alrededor del 5% de los ciclos y es grave en aproximadamente 1-2%
de los ciclos. Los síntomas tienden a no desarrollarse hasta que los folículos se han luteinizado
(es decir, después de la recolección de oocitos) y con frecuencia se agravan si el paciente concibe.
Dependiendo del grado de severidad, el paciente puede presentar distensión abdominal, náuseas
y vómitos y signos de deshidratación.
En el SHOE de moderado a severo, la ecografía demostrará la presencia de ovarios agrandados,
posiblemente con la presencia de ascitis. Los pacientes pueden requerir hospitalización y la
afección puede ser potencialmente mortal, y la mayoría de las muertes registradas se deben a
eventos tromboembólicos secundarios a la deshidratación.
En la mayoría de las situaciones, el SHEO es un proceso autolimitado que se prolonga si ocurre
un embarazo. Los pacientes que tienen más probabilidades de desarrollar OHSS son aquellos con
ovarios poliquísticos, particularmente si tienen un alto flujo del estroma ovárico, o un nivel
elevado de hormona luteinizante antes del tratamiento. Aquellos que previamente han tenido
OHSS también están en riesgo.
La ecografía transvaginal también puede jugar un papel útil en el drenaje del líquido ascítico para
proporcionar alivio de los síntomas. Donde hay ascitis significativa, este fluido

a menudo se acumularán en la bolsa de Douglas. Usando una guía de aguja unida a una sonda
transvaginal, el drenaje es un procedimiento simple.
Otras complicaciones relacionadas con los procedimientos de tratamiento generalmente se
asocian con la recolección de ovocitos. Estos incluyen sangrado vaginal o intraabdominal e
infección pélvica o formación de abscesos.

Complicaciones relacionadas con el embarazo

Las complicaciones del embarazo temprano son más comunes después del tratamiento de
fertilidad. Tanto el riesgo de aborto espontáneo como de embarazo ectópico son más altos en
estos pacientes y esto debe tenerse en cuenta cuando se realiza un escaneo al inicio del embarazo.
En pacientes que se han sometido a un tratamiento de FIV en el que se ha reemplazado más de
un embrión, es importante considerar la posibilidad de un embarazo intrauterino y ectópico
coexistente (embarazo heterotópico). En la naturaleza, la incidencia de tal evento está entre 1 en
4000 y 1 en 30 000 embarazos. Después del tratamiento de FIV, el riesgo puede ser tan alto como
1 en 100 embarazos.

INFERTILIDAD POR ULTRASONIDOS Y MASCULINOS

En la actualidad existe un conjunto creciente de evidencia para sugerir que existe un vínculo entre
la subfertilidad masculina y el desarrollo de cáncer testicular. Aunque un examen clínico
completo es obligatorio para todos los hombres con subfertilidad, muchos ahora recomiendan que
el ultrasonido escrotal de rutina sea un componente integral del proceso de investigación. Varios
estudios han demostrado una asociación con una variedad de patologías escrotales en hombres
subfértiles. Además, una cantidad de tumores malignos testiculares observados en el ultrasonido
no se detectaron en el examen clínico.
Una descripción de las características del ultrasonido testicular está más allá del alcance de este
capítulo, pero su importancia no debe subestimarse.

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Ayida G A, Balen F G, Balen A H 1996 La utilidad del ultrasonido en el tratamiento de la

infertilidad. Reseñas contemporáneas en obstetricia y ginecología 8: 32-38
Dickey R P 1997 Doppler ultrasonido investigación
del flujo sanguíneo uterino y ovárico en la infertilidad y

embarazo prematuro. Actualización de Reproducción Humana

3: 467-503
Friedler S, Schenker J G, Herman A y col. 1996 El papel de la ecografía en la evaluación de la
receptividad endometrial después de los tratamientos de reproducción asistida: una revisión
crítica. Actualización de Reproducción Humana
2: 323-335
Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G et al 2000 Riesgo de cáncer testicular en hombres con
características anormales del semen: estudio de cohortes. British Medical Journal
321: 789-792

Pairletner H, Steiner H, Hasenoehrl G et al 1999 Doppler tridimensional de energía: imágenes y

cuantificación del flujo sanguíneo y la vascularización. Ultrasonido en obstetricia y ginecología
14: 139-143
Sladkevicius P, Campbell S 2000 Examen de ultrasonido avanzado en el tratamiento de la
subfertilidad. Opinión actual en Obstetrics and Gynecology 12: 221-225
Sladkevicius P, Ojha K, Campbell S et al 2000 Doppler tridimensional de potencia en la
evaluación de la permeabilidad del tubo de Falopio. Ultrasonido en obstetricia y ginecología 16:
644-647
 Capítulo 7

Evaluación rutinaria del segundo trimestre:

evaluación de la edad gestacional

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 Encontrar el eje longitudinal del feto 97

 Confirmando el sitio fetal normal 97
 Medición del diámetro biparietal (BPD) 98
 Medición del BPD desde la vista de los ventrículos laterales 100
 Evaluación de la anatomía intracraneal desde la vista de los ventrículos laterales 101
 Midiendo el BPD desde la vista del thalami 103
 Evaluación de la anatomía intracraneal desde la vista del tálamo 103
 Estimar la edad gestacional de BPD
 medidas 103
 Medición de la circunferencia de la cabeza (HC) 104
 Medición del diámetro transcerebeloso
 (TCD) 105
 Medición de la circunferencia abdominal
 (AC) 105
 Método 106
 Problemas 106
 Medición de la longitud del fémur (FL) 107
 Método 107
 Problemas 108
 Movimientos del cuerpo y de las extremidades 109
 Place place localización 109
 Problemas 109
 Evaluación del volumen de líquido amniótico 110
 Medición del volumen de líquido amniótico 110
 Confirmando o asignando edad gestacional 110
 Confirmando la edad gestacional en el segundo trimestre 110
 Asignación de la edad gestacional por primera vez en el segundo trimestre 111
 Determinación de la edad gestacional en el embarazo múltiple 112
 Qué hacer con 'Bookers tardíos' 112
 Referencias y lecturas adicionales 112
Todos los exámenes de ultrasonido se benefician de un enfoque metódico y esto es especialmente
cierto cuando se requieren mediciones. Sin embargo, un examen de ultrasonido en el segundo
trimestre debe ser más que un medio para confirmar la edad gestacional, ya que proporciona una
oportunidad ideal para evaluar la anatomía fetal y, por lo tanto, la normalidad estructural.
Además, la evaluación de la morfología placentaria, el volumen de líquido amniótico y la
interpretación comparativa de varias mediciones son indicadores importantes de posibles
problemas. Tal examen se conoce comúnmente como "exploración de anomalías del segundo
trimestre de rutina".
El momento óptimo para ofrecer la exploración de anomalías de rutina es la gestación más
temprana en la que se pueden realizar las mediciones necesarias y una encuesta completa de
anatomía fetal y la última gestación en la que se puede ofrecer un rango aceptable de opciones a
los padres si se produce una anomalía detectado Aunque las medidas requeridas para fechar el
embarazo con precisión se pueden tomar después de 15 semanas

de la gestación, y la mayoría de la anatomía fetal se puede evaluar a las 18-20 semanas, con
frecuencia es difícil examinar el corazón del feto y las vías de salida adecuadamente en este
momento. El momento óptimo para examinar el corazón es a las 23-24 semanas, una gestación
en la cual se debe considerar la viabilidad fetal. Por lo tanto, se debe llegar a un compromiso.
Recomendamos que la exploración de anomalías de rutina se realice entre las semanas 20 y 22
porque en la mayoría de los casos se puede realizar una exploración anatómica completa del feto,
incluida la evaluación del corazón fetal en esta gestación.
En la mayoría de los embarazos normales, la medición del diámetro biparietal (BPD) y la longitud
del fémur (FL) proporcionan la evaluación más precisa de la edad gestacional en el segundo
trimestre. Recomendamos que se tomen medidas de la circunferencia de la cabeza (HC), el
diámetro transcerebeloso (TCD) y la circunferencia abdominal (AC). Proporcionan una
confirmación adicional de la edad gestacional y ayudan a excluir las anomalías relacionadas con
el crecimiento y la espina bífida. Además, su inclusión alienta un examen sistemático de todo el
feto.
Como la evaluación de la edad gestacional, la anatomía fetal, el volumen de líquido amniótico y
la posición placentaria son componentes integrales del mismo examen, recomendamos que el
ecografista experimentado adopte la siguiente secuencia de escaneo:

1. Determine la cantidad de fetos (vea

Capítulo 3).
2. Determine la posición longitudinal del feto;
confirmar que el situs fetal es normal.
3. Compruebe que el corazón del feto está latiendo.
4. Muestre a la mujer la imagen de su bebé en la pantalla.
5. Mida el BPD, HC y TCD, evalúe la anatomía intracraneal y el área nucal en estas dos secciones.
6. Regrese a una sección longitudinal que demuestre la longitud total de la espina fetal. Evaluar
la columna vertebral, incluido el sacro y su recubrimiento de la piel. Tenga en cuenta la posición
del estómago fetal debajo del diafragma.
7. Gire la sonda 90 ° para obtener una sección transversal del cofre fetal. Evaluar la vista de cuatro
cámaras del corazón fetal y ambos tractos de salida. Continúe evaluando la anatomía de la sección
transversal mientras desliza la sonda por el cuerpo del feto hasta la sección de CA. Mida la
corriente alterna.
8. Evalúe la anatomía de la sección transversal del abdomen fetal inferior mientras desliza la
sonda por el cuerpo fetal hasta el sacro. Encuentra el fémur y mídelo.
9. Confirme la presencia de tres huesos largos en cada extremidad. Confirme la presencia de dos
manos y dos pies y que el ángulo de transporte de cada uno es normal. Obtenga una vista plantar
de cada pie. Obtenga una vista de los dedos de cada mano.
10. Evalúe la sección coronal de la cara fetal, los labios fetales, el reborde alveolar y el perfil.
11. Observe al feto para los movimientos del cuerpo y las extremidades.
12. Evaluar el volumen de líquido amniótico.
13. Localice la placenta en relación con el orificio interno.
14. Confirmar o asignar edad gestacional.
15. Decida si es necesario un seguimiento posterior.
16. Discute los hallazgos con la mujer.
17. Emita un informe escrito acompañado de una representación gráfica de los datos biométricos.
18. Acordar un mayor seguimiento según corresponda.

Recomendamos que el sonographer novato comience por aprender a realizar las mediciones
básicas de BPD, HC, TCD, AC y FL y utilice el siguiente esquema:

1. Determine la cantidad de fetos (vea

Capítulo 3).
2. Determine la mentira longitudinal del feto.
Confirmar que el situs fetal es normal.
3. Verifique que el corazón del feto esté latiendo.
4. Muestre a la mujer la imagen de su bebé en la pantalla.
5. Mida el BPD, HC y TCD. Evaluar la anatomía intracraneal de estas dos secciones.
6. Regrese a una sección longitudinal, que demuestre la longitud total de la espina fetal. Tenga
en cuenta la posición del estómago fetal debajo del diafragma.

7. Gire la sonda 90 ° para obtener una sección transversal del cofre fetal. Deslice la sonda por el
cuerpo del feto hasta la sección de la circunferencia abdominal. Mida la corriente alterna.
8. Deslice la sonda por el cuerpo fetal hasta el sacro. Encuentra el fémur y mídelo.
9. Observe al feto para los movimientos del cuerpo y las extremidades.
10. Localice la placenta en relación con el sistema operativo interno.
11. Evaluar el volumen de líquido amniótico
12. Confirmar o recalcular la edad gestacional.
13. Pídale a su maestro que confirme que las imágenes que ha tomado son correctas, que ha
tomado las mediciones correctamente y que termine el examen.

Una vez obtenidas estas habilidades, le recomendamos que progrese para evaluar la anatomía
fetal en su totalidad, como se describió anteriormente.

ENCONTRANDO EL EJE LONGITUDINAL DEL FETO

Coloque el transductor en el abdomen materno para obtener una sección longitudinal de la línea
media del útero. Deslice el transductor a cada lado del abdomen hasta que se visualice la cabeza
del feto. Repita el proceso para identificar el corazón del feto dentro del cofre fetal. Gire
lentamente el transductor, manteniendo el corazón a la vista, hasta que se obtenga una sección
longitudinal del cuerpo fetal. Al deslizar o alterar el ángulo del transductor con respecto a la piel
materna, se obtendrá una sección longitudinal de la espina fetal. Gire el transductor de modo que
la cabeza y el cuerpo del feto se visualicen juntos en la pantalla, como se muestra en la Fig. 7.1.
El conocimiento de la relación del eje longitudinal del feto con el abdomen materno establece la
posición fetal, es necesario para confirmar el sitio fetal normal y es un preliminar importante para
obtener mediciones precisas de la cabeza y el abdomen del feto.
CONFIRMAR EL SITUO FETAL NORMAL

Diversas enfermedades cardíacas graves se asocian con sitios anormales e identificar el sitio fetal
anormal es un precursor importante de su diagnóstico. Por lo tanto, la confirmación del sitio fetal
normal debe ser uno de los primeros objetivos del examen del segundo trimestre.
En el feto normal, el estómago, el ápice cardíaco y el arco aórtico se encuentran en el lado
izquierdo del cuerpo y la vena cava inferior se encuentra en el lado derecho (situs solitus). Situs
inversus es una imagen especular de esta disposición. Si algunos de los órganos están
correctamente posicionados pero otros no, se denomina situs ambiguo (o heterotaxia).
La determinación de qué lado del feto es su lado izquierdo requiere la comprensión correcta de,
en primer lugar, cómo el feto se encuentra en el útero y, en segundo lugar, cómo se relaciona esta
posición con la orientación de la imagen en el monitor. Consideremos el siguiente ejemplo. El
feto es cefálico, acostado con su columna vertebral en la parte superior, el lado izquierdo del feto
está por lo tanto hacia la izquierda materna. La izquierda materna aparece en el lado derecho de
la imagen. El estómago y el ápex cardíaco se deben visualizar en el lado derecho del monitor
(Fig. 7.2A). En la Fig 7.2B la izquierda materna está a la derecha del monitor. El feto es de nalgas,
acostado con su columna vertebral en la parte superior, el lado izquierdo del feto está por lo tanto
hacia la derecha materna. El estómago y el ápice cardíaco se deben visualizar en el lado izquierdo
del monitor. En la figura 7.2C, la izquierda materna está a la derecha del monitor. El feto es
cefálico, acostado de lado con su espina dorsal a la izquierda materna. En la sección transversa,
la espina fetal se visualizará a la derecha del monitor.
 El estómago fetal y el ápice cardíaco deben visualizarse posteriormente a la columna vertebral,
en la parte inferior de la imagen. En la figura 7.2D, la izquierda materna está a la derecha del
monitor. El feto es cefálico, acostado de lado con su espina dorsal hacia la derecha materna. En
la sección fetal transversal, la columna fetal se visualizará en el lado izquierdo del monitor. El
estómago fetal y el ápice cardíaco deben visualizarse por delante de la columna vertebral, en la
parte superior de la imagen.
Las variaciones de estos temas se resuelven mejor al colocarse mentalmente en el útero en la
posición ocupada por el feto y luego trabajar donde espera que el lado izquierdo del feto aparezca
en el monitor.

MEDICIÓN DEL DIÁMETRO BIPARIETAL

(BPD)

El TLP ha sido tradicionalmente el parámetro de ultrasonido más utilizado en la estimación de la

edad gestacional. Aunque los datos más recientes sugieren que la circunferencia de la cabeza
(HC) se debe usar con preferencia al BPD para fines de citas, el BPD es fácil de obtener y, de
forma rutinaria, es más preciso que la longitud de la coronilla. Una sola medición óptima de la
DBP predecirá la edad gestacional dentro de ± 5 días. Es más preciso para predecir la fecha de
entrega que una historia menstrual óptima. Este último punto ha justificado su uso en todos los
embarazos.
El DBP es el diámetro máximo de una sección transversa del cráneo fetal a nivel de las eminencias
parietales. El BPD, el diámetro occipitofrontal (OFD) y la circunferencia de la cabeza se pueden
medir a partir de una de las siguientes dos secciones:

● Vista de ventrículos laterales: la sección correcta se muestra en la figura 7.3, y debe incluir las
siguientes características:
● Un cráneo en forma de rugby de fútbol, redondeado en la parte posterior (occipucio) y más
puntiagudo en la parte delantera (sincronizador)
● Una línea media larga equidistante de los ecos del cráneo proximal y distal
● El cavum septum pellucidum que divide la línea media un tercio de la distancia desde el
sincronizador al occipucio
● Los dos cuernos anteriores de los ventrículos laterales, colocados simétricamente alrededor de
la línea media
● Todo o parte de los cuernos posteriores de los ventrículos laterales colocados simétricamente
alrededor de la línea media. En gestaciones anteriores (15-20 semanas),

La vista óptima del cuerno posterior generalmente se obtiene en esta sección (ver a continuación).
En gestaciones posteriores (20-24 semanas), la sección óptima para visualizar el cuerno posterior
es ligeramente más baja que la sección de DBP.
● Vista de Thalami: la sección correcta se muestra en la Fig. 7.4 y debe incluir las siguientes
características:
● Un cráneo en forma de rugby de fútbol, redondeado en la parte posterior (occipucio) y más
puntiagudo en la parte delantera (sincronizador)
● Una línea media corta equidistante de los ecos del cráneo proximal y distal
● El cavum septum pellucidum que divide la línea media un tercio de la distancia desde el
sincronizador al occipucio
● El thalami
● Las cisternas basales.
No hay consenso sobre qué sección es preferible. Recomendamos utilizar la vista de los
ventrículos laterales, ya que esto permite examinar los cuernos anterior y posterior de los
ventrículos laterales y tomar las medidas de la cabeza de la misma sección. Sin embargo, la vista
de thalami es la sección de elección en la literatura estadounidense y en muchos departamentos
en el Reino Unido. Las mediciones de BPD y HC obtenidas de ambas secciones son comparables.
Medir el BPD desde la vista de los ventrículos laterales

Obtenga una sección longitudinal del feto como se describe arriba. Pequeños movimientos
deslizantes del transductor en cada lado de la espina fetal darán una sección longitudinal de la
cabeza del feto que demostrará un fuerte eco en la línea media (figura 7.5). Al girar el transductor
90 °, se obtiene una sección transversal de la cabeza fetal. Si la línea media no está exactamente
en el medio de la sección, modifique ligeramente el ángulo de la sonda en el abdomen materno.
Esto corrige el ángulo de asincretismo. Una vez que la línea media se coloca en el centro, no
modifique el ángulo de la sonda. Ahora evalúa la forma del cráneo fetal. La forma requerida es
la de un rugby de fútbol, con el extremo más puntiagudo en el synciput. Como el cavum se
encuentra un tercio de la distancia desde el sincronizador hasta el occipucio, la identificación del
cavum le permitirá determinar cuál es la parte frontal y posterior de la cabeza. Si la sección no es
la forma de ovoide requerida, realice pequeños ajustes de rotación. Si las características más
importantes enumeradas anteriormente no son evidentes cuando la línea media y la forma se
representan correctamente, entonces el nivel de la sección es incorrecto y debe corregirse
mediante pequeños movimientos de deslizamiento de la sonda hacia arriba o hacia abajo de la
cabeza del feto.
El BPD luego se mide en la imagen congelada. Coloque la intersección de los dos brazos del
primer calibrador en pantalla en el aspecto externo de la superficie proximal del cráneo. Coloque
la intersección de los dos brazos de la segunda pinza en el aspecto exterior de la superficie distal
del cráneo en ángulo recto con la línea media y en el diámetro más ancho (figura 7.6). Esta
medición de DBP incluye el grosor de ambos huesos parietales y se describe comúnmente como
Medición "externa a externa".

Algunos centros incluyen el grosor de solo un hueso parietal (el superior) cuando se mide el DBP.
Esta medición se describe comúnmente como una medición "de externa a interna". Las dos
técnicas producirán mediciones de DBP que difieren típicamente en 2-3 mm en el segundo
trimestre, aproximadamente el equivalente a 1 semana de gestación. No hay consenso con
respecto a qué técnica es más aceptable, aunque el método "de afuera a adentro" encuentra mayor
favor con los físicos. Esto se debe a que el borde anterior del eco parietal está menos influenciado
por los controles del equipo que el borde posterior. La medición "externa a interna" es, por lo
tanto, una representación más precisa de la distancia real seleccionada para la medición que el
'Externo a externo'. Lo que es críticamente importante es que la técnica utilizada (incluida la
sección seleccionada para la medición) corresponde a la empleada cuando los datos de referencia,
es decir, la biometría

gráficos, fueron producidos. Recomendamos usar el Técnica "externa a externa" porque esta
medición se puede combinar con la medición del diámetro occipitofrontal para estimar la
medición de HC "derivada" (véase página 102).

Problemas

Ángulo incorrecto Si el ángulo de la sonda en el abdomen materno es incorrecto, el eco de la línea

media no se encuentra centralmente dentro del cráneo fetal (Fig. 7.7B y E). De manera similar,
los ecos de los ventrículos laterales no se visualizarán simétricamente en la línea media. El ángulo
de la sonda con respecto al abdomen materno se debe modificar, sin deslizar ni girar la sonda.

Rotación incorrecta Esto se reconoce fácilmente porque la forma visualizada del cráneo fetal no
es la de un rugby de fútbol, por lo general es demasiado redonda, y / o no se ven todas las
características del hito. Por ejemplo, visualizar los cuernos anteriores junto con el cerebelo indica
que el nivel seleccionado en la parte posterior de la cabeza es demasiado bajo (figura 7.7F). Esto,
de hecho, es la vista suboccipitobregmática requerida para la medición del TCD (consulte la
página 103). Visualizar las órbitas junto con los cuernos posteriores de los ventrículos laterales
indica que el nivel seleccionado en la parte frontal de la cabeza es demasiado bajo (Fig. 7.7D).
Un nivel ligeramente más alto en la parte frontal de la cabeza, entre las órbitas y los cuernos
anteriores, puede producir la falsa impresión de una calavera en forma de limón (vea la página
101). Girar la sonda corregirá la forma, pero debe tener cuidado para mantener el ángulo correcto.

Nivel incorrecto Los movimientos deslizantes de la sonda alterarán el nivel de sección. Una línea
media continua indica que el nivel seleccionado es demasiado alto (Fig. 7.7A). Una sección que
demuestra las órbitas y el cerebelo es demasiado baja. Tenga cuidado de no girar o cambiar el
ángulo de la sonda a medida que se desliza.

Línea media no horizontal. Una vez obtenida la sección correcta que muestra los puntos de
referencia requeridos, verifique que la línea media no se encuentre en ángulo con el horizonte
(Fig. 7.7C). Al sumergir un extremo de la sonda, se orientará la cabeza a la posición correcta.

Mediciones de DBP en presentación de nalgas y transversales. En la segunda mitad del embarazo,

Las mediciones de BPD obtenidas de fetos que se presentan transversalmente o por la

presentación de nalgas pueden ser poco confiables. En estas presentaciones, la cabeza fetal puede
ser dolicocefálica (larga y estrecha) en forma. Esto produce una medición de BPD que es
artefactualmente pequeña para la edad gestacional. Sin embargo, la medición del perímetro
cefálico no se ve alterada por la presentación y, por lo tanto, es un indicador confiable de la edad
gestacional independientemente de la presentación fetal.

Posición OP / OA. La medición de la DBP solo debe realizarse cuando la cabeza del feto está en
la posición occipitotransversa (OT), porque los puntos de referencia se reconocen mejor cuando
el eco de la línea media y los otros puntos de referencia están a 90 ° del haz de ultrasonido. Por
lo tanto, la DBP no debe medirse si la cabeza del feto es directamente occipito-posterior (OP),
directamente occipitoanterior (OA) o profunda en la pelvis materna. Inclinar a la mujer en una
posición con la cabeza hacia abajo de 45 ° y / o llenar parcialmente la vejiga materna puede
desplazar y rotar la cabeza del feto de manera que se pueda medir. Alternativamente, se podría
intentar una imagen transvaginal. Si estas opciones no tienen éxito, la estimación de la edad
gestacional podría realizarse a partir de la medición de la longitud del fémur, pero recomendamos
volver a explorar a la mujer en una fecha posterior para garantizar que la anatomía intracraneal
sea normal.

Evaluar la anatomía intracraneal desde la vista de los ventrículos laterales

Es importante observar la información presentada en una sección seleccionada para la medición

y así familiarizarse con el rango de las apariencias normales en una gestación específica. Una vez
que tenga esta experiencia, identificará inmediatamente un hallazgo que no es normal, incluso si
no tiene la experiencia para hacer el diagnóstico. Por ejemplo, asegúrese de que el tamaño del
cavum sea normal y la posición. Del mismo modo, asegúrese de que el plexo coroideo llene el
cuerno posterior del ventrículo lateral y tenga una ecogenicidad homogénea. Evalúe el patrón de
eco en ambas mitades del cerebro para excluir cualquier área inusual con eco pobre o con eco
claro, asegurando que el patrón de eco en ambas mitades del cerebro sea similar y simétrico con
respecto a la línea media. ¿Son los contenidos intracraneales de ecogenicidad normal o aparecen
más brillantes de lo normal, de modo que es posible que haya reducido la ganancia levemente?
Los contenidos del cráneo anormalmente brillantes son es poco probable que indique una
anomalía cerebral, sino más bien hipomineralización del cráneo, como se ve en la osteogénesis
imperfecta tipo 11 o hipofosfatasia.
Forma de cráneo

Es importante observar la forma normal del cráneo fetal y apreciar cómo varía, aunque sea
sutilmente, con el aumento de la gestación. Como se discutió anteriormente, la forma del cráneo
normal a las 20-22 semanas es la de un rugby de fútbol. El escalpelado anormal de los huesos
frontales produce una apariencia más angulada al frente del cráneo en esta vista. Esto se conoce
como el signo de "limón" y está asociado con la espina bífida. Sin embargo, el cráneo del feto
normal muestra una apariencia similar a principios del segundo trimestre, antes de las 16 semanas.
También se puede obtener en un feto normal de 20-22 semanas a partir de una sección de BPD
incorrecta, si la sonda se gira ligeramente demasiado hacia las órbitas fetales en la parte frontal
del cráneo. Por el contrario, los fetos con espina bífida rara vez muestran un cráneo en forma de
limón después de 24-26 semanas. Estos factores deben recordarse si se sospecha una calavera en
forma de limón.
Midiendo el BPD desde la vista de Thalami

Siga el mismo procedimiento que se describe arriba. Desde la sección de los cuernos anteriores,
haga una rotación muy leve de la sonda hacia el cuello fetal (es decir, la parte posterior de la
cabeza) para obtener imágenes de las cisternas basales con preferencia a los cuernos posteriores
de los ventrículos laterales. Esto es seguido por un movimiento deslizante muy leve de la sonda
hacia abajo, hacia el cuerpo fetal, de modo que el borde inferior del cavum es apenas visible junto
con la vista óptima del tálamo.
El BPD se mide usando la técnica descrita anteriormente. La cuestión de garantizar que la técnica
utilizada (incluida la sección seleccionada para la medición) corresponde a la utilizada cuando se
produjeron los datos de referencia también se aplica. El rango de problemas descritos
anteriormente también es relevante para esta vista.

Evaluar la anatomía intracraneal desde la vista de thalami

Como se discutió anteriormente, es importante observar la información presentada en una sección

seleccionada para la medición y así familiarizarse con la

rango de apariencias normales en una gestación específica. Una vez que tenga esta experiencia,
identificará inmediatamente un hallazgo que no es normal, incluso si no tiene la experiencia para
hacer el diagnóstico. Por ejemplo, asegúrese de que los thalami sean de tamaño normal, posición
y tengan una ecogenicidad homogénea. Tenga en cuenta que el tercer ventrículo normal es una
estructura de la línea media que se encuentra entre las dos hemiesferas talámicas y, por lo general,
es demasiado pequeño para identificarlo en el feto normal. Excluya las áreas inusuales con ecos
pobres o con eco claro y asegúrese de que el patrón de eco en ambas mitades del cerebro sea
similar y simétrico con respecto a la línea media. ¿Son los contenidos intracraneales de
ecogenicidad normal o parecen más brillantes de lo normal, de modo que es posible que haya
reducido la ganancia levemente? Los contenidos del cráneo con un brillo anormal del eco no son
indicativos de una anormalidad cerebral, sino más bien de una hipomineralización del cráneo,
como se observa en la osteogénesis imperfecta tipo 11 y la hipofosfatasia.

Forma de cráneo

Vea la discusión anterior sobre la forma del cráneo fetal.

Estimar la edad gestacional de BPD mediciones

No recomendamos basarse en las estimaciones de la edad gestacional producidas por el software

del equipo de ultrasonido por las siguientes razones:

● la estimación de la edad gestacional no debe realizarse a partir de un solo parámetro

● los fabricantes no siempre mencionan el origen de los cuadros provistos, y estos pueden no ser
apropiados para el equipo o la técnica utilizada
● monitorear el crecimiento y la estimación de la edad gestacional requieren diferentes gráficos
por razones estadísticas.

La Figura 7.8 ilustra una tabla de crecimiento del BPD (de afuera hacia afuera). Tenga en cuenta
que la edad gestacional (variable independiente) se traza en el eje xy la BPD (variable
dependiente) se traza en el eje y. Se debe usar una tabla de crecimiento para determinar si el
parámetro medido se encuentra dentro del rango normal para la edad gestacional según lo
calculado a partir de un historial menstrual confiable y / o un escaneo de citas del primer trimestre.
En términos prácticos, debe medir el BPD y luego debe trazarlo en una tabla de crecimiento de
acuerdo con la edad gestacional. Si la medida

se encuentra fuera del rango normal para la edad menstrual, entonces debe considerar si es válido
ignorar las fechas menstruales y reasignar un EDD basado en las mediciones de ultrasonido o si
deben conservarse las fechas mentales (vea la página 110).
En los casos en que se desconoce la edad gestacional o la historia menstrual no es confiable, la
estimación de la edad gestacional se debe realizar a partir de un cuadro de citas, en el que se
representa el TLP (variable independiente) en el eje xy la edad gestacional (variable dependiente)
está trazado en el eje y, o de tablas derivadas de la misma manera (ver Apéndice 3). En términos
prácticos, esto significa que, después de medir el BPD, debe estimar la edad gestacional mediante
el uso de las tablas. La medida se puede trazar en la tabla de crecimiento de acuerdo con la edad
gestacional derivada de las tablas de citas.
Recomendamos que los gráficos de citas se usen en el formato de tabla de búsqueda y que todas
las mediciones se representen gráficamente en las tablas de crecimiento.

MEDICIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA DE CABEZA (HC)

Esto se mide desde la misma vista que la utilizada para BPD. La Figura 7.6 ilustra la sección
requerida para la medición del BPD utilizando la vista de los ventrículos laterales. El HC se
calcula por uno de tres métodos básicos:
 1. El método de dos diámetros. El BPD y OFD se miden utilizando el exterior para HC
utilizando la fórmula πd derivada de la fórmula para la circunferencia de un círculo (2πr)

HC = 3.14 (BPD + OFD) / 2

2. El método de elipse. El primer cursor en pantalla se coloca en la mesa exterior del cráneo en
la mesa exterior del cráneo en el sincronizador. Usando el control apropiado, se saca una elipse
de puntos formada entre los dos cursores hasta que coincida con el contorno del cráneo fetal
(figura 7.10). En muchas máquinas, el ajuste de la posición de uno o ambos cursores puede
realizarse después de que se forme la elipse para lograr una coincidencia más exacta.

3. El método de la trama. El marcador del cursor en pantalla se coloca en la mesa exterior del
cráneo. La posición correcta se registra luego en el software de la máquina presionando el
calibrador 'Entrar' control Las marcas secuenciales se grafican y grabado alrededor de toda la
circunferencia. En algunos equipos, se produce una traza continua en lugar de una serie de puntos.
En muchas máquinas, el ajuste de la (s) última (s) posición (es) del cursor se puede hacer en caso
de error.

El crecimiento de la HC se ilustra en el Apéndice 4. La literatura ahora contiene una serie de

conjuntos de datos que indican la superioridad de la HC sobre la BPD para la datación del
embarazo. Por esta razón, incluimos un cuadro para estimar la edad gestacional usando HC
(método de dos diámetros o "derivado") en el Apéndice 5.
MEDICIÓN DEL DIÁMETRO TRANSCERÉBELO (TCD)

El cerebelo tiene forma de campana tonta y consta de dos hemisferios circulares separados
centralmente por el vermis con forma triangular más hiperecogénica. La sección requerida para
medir el TCD es la vista suboccipito-brágica, en la cual los cuernos anteriores de los ventrículos
laterales y el cavum se visualizan en la parte frontal de la cabeza junto con el cerebelo en la parte
posterior. Obtenga la vista del ventrículo lateral requerida para el BPD y luego gire la sonda
ligeramente hacia abajo, hacia el cuello fetal. Los cuernos posteriores de los ventrículos laterales
desaparecerán de la vista para ser reemplazados por el cerebelo. Asegúrese de no girar la sonda
demasiado hacia el cuello. Aunque esto podría no afectar la medición de TCD, dará una falsa
impresión de un aumento de espesor de pliegue cutáneo de cisterna magna y / o nuca. El TCD se
mide a 90 ° con respecto al largo eje del cerebelo a través de su punto más ancho, utilizando el
método "externo a externo" (figura 7.11). En el segundo trimestre, la medición del TCD (en mili-
metros) es numéricamente equivalente al número de semanas de gestación del embarazo. Por lo
tanto, es útil en la evaluación de la edad gestacional, especialmente cuando existe una
discrepancia en el equivalente de edad gestacional entre el BPD o HC y el fémur.

eje del cerebelo a través de su punto más ancho, utilizando el método "externo a externo" (figura
7.11). En el segundo trimestre, la medición del TCD (en mili- metros) es numéricamente
equivalente al número de semanas de gestación del embarazo. Por lo tanto, es útil en la evaluación
de la edad gestacional, especialmente cuando existe una discrepancia en el equivalente de edad
gestacional entre el BPD o HC y el fémur.
MEDICIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (AC)

La Figura 7.12 ilustra la sección en la que el AC

es medido. Las características más importantes son:

● Una sección circular del abdomen que muestra un eco de costilla intacto y corto de igual tamaño
en cada lado.
● Una sección transversal de una vértebra visualizada como un triángulo de tres puntos blancos.
● Una longitud corta de la vena umbilical. Esto se debe fotografiar de modo que se coloque
centralmente entre las paredes abdominales laterales y se encuentre a un tercio del camino a lo
largo de una línea imaginaria trazada desde la pared abdominal anterior hasta la espina fetal.

● El estómago, generalmente se visualiza como un área hipoecogénica en el lado izquierdo del

abdomen.

Método

Obtenga una vista longitudinal del feto que demuestre tanto el corazón del feto como la vejiga
fetal. Deslice el transductor lateralmente hasta que se visualice la espina fetal. Gire el transductor
a través
90 ° a nivel del estómago fetal para obtener una sección transversal. El contorno debe ser circular,
si es ovoide realice un pequeño ajuste de la rotación o el ángulo del transductor. Si la vena
umbilical no se visualiza como se describe arriba, realice pequeños movimientos de deslizamiento
del transductor para cambiar el nivel de la sección. Congela la imagen.
La circunferencia del abdomen se mide de la misma manera que la circunferencia de la cabeza,
utilizando el método de dos diámetros. El diámetro anteroposterior (APAD) se mide desde la
espina fetal hasta la pared abdominal anterior. La sección corta de la vena umbilical debe estar a
lo largo de este eje. El diámetro abdominal transversal (TAD) se mide en la parte más ancha de
la sección de la circunferencia abdominal a 90 ° del APAD. Ambos diámetros se miden utilizando
la técnica "externa a externa" (figuras 7.12 y 7.13). El software de la máquina luego calcula la
circunferencia abdominal (AC) usando la fórmula πd derivada de la fórmula para la
circunferencia de un círculo (2πr):

AC = 3.14 (TAD + APAD) / 2

El crecimiento del AC se ilustra en el Apéndice 6.

Problemas

Columna fetal anterior directa

La vena umbilical no se verá en la sección transversal porque se encuentra en la sombra acústica

producida por la espina fetal (figura 7.14A). En el segundo trimestre, casi siempre es posible
deslizar el transductor a una posición más lateral en el abdomen materno, o sumergir un extremo
del transductor, para permitir que se muestre la imagen de la vena umbilical (figura 7.14B). .
Alternativamente, puede completar el resto del examen, momento en el cual el feto podría haberse
movido a una posición más favorable.

Esquema no circular

Un contorno ovalado indica una sección transversal oblicua. Esto se puede corregir mediante un
ligero cambio en la rotación o el ángulo: la elección depende de la posición del cuerpo fetal en
relación con el plano horizontal. Si la columna vertebral fetal longitudinal está en el plano
horizontal, luego se requiere rotación, si la espina longitudinal del feto está en un ángulo con
respecto a la horizontal, entonces se requiere angulación.
Larga duración de la vena umbilical

La vena umbilical viaja a través del hígado a aproximadamente 45 °. Por lo tanto, si la sección en
la que intenta medir la CA muestra una longitud larga de la vena umbilical, usted sabe que tiene
una sección oblicua e incorrecta. Si la espina longitudinal del feto está en el plano horizontal,
entonces se requiere angulación, si la espina longitudinal del feto está en un ángulo con respecto
a la horizontal, entonces se requiere rotación.

MEDICIÓN DE LA LONGITUD FEMUR (FL)

Esta medida es tan precisa como el BPD en la predicción de la edad gestacional. Es útil para
confirmar la edad gestacional estimada a partir de las mediciones de BPD o HC, y a menudo se
puede obtener cuando la posición fetal impide la medición del BPD o HC. Como el examen de la
anatomía intracraneal es una parte importante de todos los exámenes de ultrasonido, la medición
de la longitud del fémur no debe reemplazar la del BPD o HC como el único predictor de la edad
gestacional. El fémur se puede medir de 12 semanas a término.
Método

La medición del fémur se realiza idealmente después de que se haya medido la CA. Deslice la
sonda caudalmente desde la sección de CA hasta que se visualicen los huesos ilíacos. En este
punto, generalmente se ve una sección transversal de uno o ambos fémures. El fémur superior
debe seleccionarse para la medición. El fémur inferior es frecuentemente difícil de visualizar con
claridad debido a la sombra acústica de las estructuras fetales anteriores. Manteniendo el eco del
fémur anterior a la vista, gire la sonda lentamente hasta que se obtenga la longitud total del fémur.
Es posible que deba realizar un pequeño movimiento de deslizamiento después de cada
movimiento de rotación para volver a colocar la sonda en el fémur. Para asegurarse de tener toda
la longitud del fémur y de que su sección no es oblicua, el tejido blando debe ser visible más allá
de ambos extremos del fémur y el hueso no debe fusionarse con la piel del muslo en ningún punto
(Fig. 7.15). Los puntos finales del fémur a menudo son difíciles de definir cuando se visualiza el
fémur horizontalmente, pero son mucho más fáciles de definir cuando el hueso se encuentra en
un ángulo leve (5-15 ° con respecto a la horizontal). El ángulo del hueso con respecto a la
horizontal se puede manipular sumergiendo suavemente un extremo de la sonda en el abdomen
materno.
La medida del fémur se realiza desde el centro de la forma de "U" en cada extremo del hueso.
Esto representa la longitud de la metáfisis. Es una buena práctica obtener mediciones de tres
imágenes separadas del mismo fémur. Estos deben estar dentro de 1 mm el uno del otro.
El crecimiento del fémur se ilustra en la Fig. 7.16 y el Apéndice 9.
Al igual que con el TLP, se debe usar una tabla de crecimiento para determinar si la medición de
FL se encuentra dentro del rango normal para la edad gestacional según lo calculado a partir de
un historial menstrual confiable y / o un escaneo de citas del primer trimestre. En términos
prácticos, debe medir el FL y luego debe trazarlo en una tabla de crecimiento de acuerdo con la
edad gestacional. Si la medición se encuentra fuera del rango normal para la edad menstrual, debe
considerar si es válido ignorar las fechas menstruales y reasignar un EDD en función de las
mediciones de ultrasonido o si las fechas menstruales deben conservarse (consulte la página 108).
.
En los casos en que se desconoce la edad gestacional o la historia menstrual no es confiable, la
estimación de la edad gestacional debe hacerse a partir de un cuadro de citas, en el que la FL
(variable independiente) se traza en el eje xy la edad gestacional (variable dependiente ) se traza
en el eje y, o de tablas derivadas de la misma manera (ver Apéndice 7). En términos prácticos,
esto significa que, habiendo medido la FL, debe estimar la edad gestacional mediante el uso de
las tablas. La medición se puede graficar en la tabla de crecimiento de acuerdo con la edad
gestacional derivada de la. Recomendamos que las tablas de citas se usen en el formato de la tabla
de búsqueda y que todas las mediciones se representen gráficamente en las tablas de crecimiento.

Problemas

Movimientos fetales

La mayoría de los problemas que surgen con la medición de FL se deben a una combinación de
movimientos fetales y un uso lento del botón de congelación. El loop de cine podría ser útil en
tales situaciones. Si los puntos finales del fémur no se pueden visualizar adecuadamente,
descongelar

muy fácil de sub o sobreestimar el FL por 3-5

mm si se mide una imagen subóptima.

Uno o ambos puntos finales son difíciles de definir

Sumerja un extremo de la sonda suavemente en el abdomen materno, como se describe

anteriormente.

El fémur superior aparece recto, pero el fémur inferior aparece arqueado

La ligera inclinación que se observa en la extremidad inferior es un artefacto normal del proceso
de obtención de imágenes. Las anormalidades femorales unilaterales son muy raras, pero siempre
deben considerarse como una posible, aunque poco probable, explicación de una diferencia
significativa en la apariencia de los dos fémures. Una segunda opinión con experiencia debe
buscarse si es necesario.

Equivalentes de edad gestacional del BPD o HC y el fémur no están de acuerdo

La estimación de la edad gestacional obtenida de las mediciones de la longitud del fémur debe
concordar con la obtenida a partir de la medición del BPD, HC y / o TCD. Si la longitud del fémur
es pequeña (por debajo del quinto percentil) en comparación con BPD o HC (en el percentil 50)
y TCD, entonces todos los huesos largos y la vista plantar de los pies deben medirse
cuidadosamente para excluir la displasia esquelética (ver Capítulo 8 ) Un fémur corto también es
un marcador menor de anormalidades cromosómicas, incluida la trisomía 21.

MOVIMIENTOS CUERPO Y MIEMBROS

En la mayoría de las situaciones, los movimientos del cuerpo fetal y las extremidades serán
demasiado evidentes al intentar obtener las medidas requeridas. Si el feto parece haberse
mantenido inusualmente callado durante el examen, obsérvelo y asegúrese de que haya ocurrido
la flexión y extensión de las extremidades y algunos movimientos corporales. Condiciones tales
como artrogriposis y anemia severa se asocian con tal pérdida de tono y movimiento.

LOCALIZACIÓN APLICADA

La mejor forma de identificar la placenta es explorando el útero longitudinalmente y se reconoce

fácilmente por su patrón más ecogénico en comparación con el del miometrio subyacente. Una
inspección cuidadosa demostrará que la placa coriónica es un eco lineal brillante entre los ecos
homogéneos del cuerpo de la placenta y el líquido amniótico (figura 7.17). El orificio interno real
puede ser difícil de identificar transabdominalmente, pero su posición puede asumirse al
visualizar el pequeño hoyuelo en el extremo superior del canal cervical. El canal cervical se
visualiza mejor colocando la sonda en la línea media, con su extremo inferior justo encima de la
sinfonía, puede ser necesaria una ligera dextrorotación. El canal cervical está directamente detrás
de la vejiga, típicamente a unos 45 ° con respecto a la horizontal.
La placenta puede ser del fondo, anterior, posterior o lateral, en cuyo caso se visualizará tanto en
la pared anterior como en la posterior del útero. Podría estar completamente dentro de la parte
superior de el útero, con su borde inferior> 5 cm desde el orificio interno, tal posición suele
describirse como 'Superior' o 'no bajo'.
Si el borde anterior de la placenta se encuentra dentro 5 cm del sistema operativo interno y / o
parece cubrir el sistema operativo interno, entonces su posición debe describirse como
'Bajo' y / o 'cubriendo el sistema operativo'. El término "placenta previa" debe usarse solo después
de 28 semanas (ver Capítulo 9).
No es necesario pedirles a las mujeres que asistan con la vejiga llena en el momento del examen
de 20-22 semanas ya que la mayoría tendrá una placenta obviamente fúndica. Con frecuencia es
posible visualizar el borde platino inferior y el orificio interno, lo que hace posible el diagnóstico
de una placenta baja incluso con una vejiga parcialmente llena. Si dichos puntos de vista no son
óptimos y se sospecha una placenta baja, entonces se debe realizar un examen transvaginal o se
debe explorar a la mujer con la vejiga llena.

Problemas

Contracciones de Braxton Hicks

La figura 7.18 demuestra cómo una contracción de Braxton Hicks puede ser una trampa para los
incautos. Estas contracciones causan un "amontonamiento" del miometrio, particularmente en la
pared posterior baja volumen. El volumen anormal de líquido amniótico es, por lo tanto, un
indicador importante de un rango de anormalidades fetales variables, y uno que puede evaluarse
fácilmente durante cada examen.

Medición de volumen de líquido amniótico

Se pueden usar tres métodos para evaluar el volumen de líquido amniótico:

1. evaluación visual
2. medición de la profundidad vertical máxima
(MVD)
3. medición del índice de líquido amniótico (AFI).

La evaluación del líquido amniótico se describe en detalle en

Capítulo 9.
CONFIRMAR O ASIGNAR EDAD GESTACIONAL

La interpretación de las mediciones tomadas en el momento de la exploración ecográfica de rutina

de 20-22 semanas dependerá de si las mediciones se tomaron en un examen anterior. Si se
tomaron mediciones confiables en un examen anterior, entonces el EDD ya debería haber sido
asignado o confirmado en ese momento. Las mediciones del segundo trimestre se usan para
evaluar el crecimiento fetal.
Si el examen del segundo trimestre es el primero del embarazo, entonces se usan las medidas: (i)
para confirmar la edad gestacional y el EDD en función de la historia menstrual; o (ii) para asignar
la edad gestacional y el EDD cuando la historia menstrual es desconocida o no confiable (ver
también el Capítulo 3). Recomendamos que las medidas mínimas que se deben tomar para la
evaluación de la edad gestacional sean las del BPD o HC y el FL.

Confirmando la edad gestacional en el segundo trimestre

La confirmación de la edad gestacional en el examen del segundo trimestre se basa en una historia
menstrual confiable y / o en mediciones obtenidas de un examen de ultrasonido anterior y
confiable. En ambos casos, se conoce la edad gestacional del segundo examen. Cuatro resultados
son posibles:

1. Las mediciones de BPD o HC y FL caen dentro del rango normal para la edad gestacional
cuando se trazan en los gráficos apropiados. Esto confirma el EDD previamente asignado basado
en el LMP o el escaneo temprano.

2. Las mediciones de BPD o HC y FL caen fuera del rango normal para la edad menstrual. En
este caso, debe considerar cuidadosamente la confiabilidad de la historia menstrual / exploración
temprana:
- Si existe incertidumbre con respecto a la confiabilidad del EDD previamente asignado, entonces,
en la mayoría de los casos, se considera una práctica aceptable reasignar el EDD en función de
las mediciones del segundo trimestre. Calcule la edad gestacional del BPD o HC utilizando tablas
de citas (consulte los Apéndices 3 y 5) y luego repita el FL para la gestación estimada. Si la FL
está dentro del rango normal, debe asignar el nuevo EDD a partir de la edad gestacional derivada
de BPD o HC. Su medición de CA debe confirmar aún más la fecha del ultrasonido que ha
asignado.
- Si no hay motivos para dudar de la historia menstrual óptima (por ejemplo, si la fecha de
concepción es indisputable) o de las mediciones de la exploración anterior, se debe mantener el
EDD previamente asignado. Las mediciones del segundo trimestre en este caso indican un
crecimiento fetal deficiente. Como la restricción del crecimiento de inicio temprano se asocia con
anomalías cromosómicas y / o un resultado deficiente, se debe considerar el cariotipo y se debe
controlar cuidadosamente el embarazo.

2. El BPD o HC cae dentro del rango normal para la edad gestacional conocida, pero el FL
está por debajo del rango normal. En este caso, debe repetir las mediciones del BPD o
HC y FL y medir el TCD y el AC. Si todas las medidas, excepto la de FL, coinciden con
la edad gestacional conocida, debe sospechar una displasia esquelética o trisomía 21 (ver
Capítulo 8).

4. La FL se encuentra dentro del rango normal para la edad gestacional conocida, pero el BPD
está por debajo del rango normal. Nuevamente, debe repetir las mediciones del BPD o HC y FL
y también mide el TCD y AC. Si el HC y el BPD están ambos por debajo del rango normal, debe
buscar espina bífida o microcefalia, recordando que la mayoría de los fetos con espina bífida
tendrán un cerebelo anormalmente formado o ausente (vea el Capítulo 10). Si todas las medidas
son apropiadas, con la excepción del BPD, observe la forma de la cabeza
- la causa más común para un BPD pequeño es la dolicocefalia (cabeza angosta) debido a una
presentación de nalgas o transversal. Tales circunstancias enfatizan por qué es más apropiado
usar el HC en lugar del BPD con el FL para confirmar la edad gestacional conocida. Algunos
autores recomiendan el uso del índice cefálico:

Índice cefálico = BPD / OFD = 80 ± 5

Se observa un índice de menos de 75 en los casos de dolicocefalia y hace que la medición del
TLP no sea confiable para estimar la edad gestacional. Se observa un índice de más de 85 en las
cabezas braquiocefálicas (anchas y cortas) y también hace que el BPD no sea confiable para
estimar la edad gestacional. El índice cefálico es constante durante todo el embarazo.

Asignación de la edad gestacional por primera vez en el segundo trimestre

La edad gestacional se calcula para BPD o HC y FL usando tablas de citas. Dos resultados son
posibles:

1. Las edades gestacionales calculadas a partir de las tablas de citas BPD o HC y FL coinciden
en 7 días. El ultrasonido EDD se deriva, por lo tanto, de la edad gestacional (o el promedio si
están de acuerdo dentro de los 7 días de diferencia) calculada a partir de las tablas de citas.

3. Las edades gestacionales calculadas a partir de BPD o HC y las tablas de citas FL difieren
en más de 7 días. En este caso, debe repetir las mediciones del BPD o HC y FL y medir
el TCD y el AC. Si hay una tabla de citas disponible para el TCD, entonces se debe usar.
Si una tabla de citas no está disponible, entonces la edad gestacional debe calcularse a
partir de la tabla de crecimiento relevante:

- Si los equivalentes de edad gestacional de TCD y AC concuerdan con BPD y HC, el embarazo
debe fecharse a partir de la edad gestacional (o el promedio) como se calculó a partir de las tablas
de fechado BPD y HC. Habiendo establecido ahora la edad gestacional, la administración
adicional dependerá de la gravedad del acortamiento de FL. Como la displasia esquelética y la
trisomía 21 se asocian con FL fuera del rango normal, se deben considerar ambas condiciones.
Los casos menos severos deben ser seguidos en
2-4 semanas para confirmar la velocidad de crecimiento normal de la FL.
- Si los equivalentes de edad gestacional de TCD y AC concuerdan con la FL, entonces el
embarazo debe estar fechado a partir de la edad gestacional (o el promedio) según lo calculado a
partir de las tablas de citas de FL y TCD. Si todos los equivalentes de edad gestacional
concuerdan, con la excepción del BPD, observe la forma de la cabeza; la causa más común para
un BPD pequeño es la dolicocefalia (cabeza angosta) debido a una presentación de nalgas o
transversal. En tales circunstancias, es apropiado usar el HC en lugar del BPD junto con el FL
para asignar la edad gestacional. Si el BPD y HC están ambos por debajo del rango normal, debe
buscar espina bífida o microcefalia, recordando que la mayoría de los fetos con espina bífida
tendrá un cerebelo anormalmente formado o ausente (vea el Capítulo 10).
Determinación de la edad gestacional en el embarazo múltiple

Si los fetos son de diferentes tamaños, se deben usar medidas del feto más grande para determinar
la edad gestacional.

QUÉ HACER CON 'TARDE BOOKERS'

La predicción de la edad gestacional mediante ultrasonido es más precisa cuando se realiza antes
de las 24 semanas de gestación. La edad gestacional no puede predecirse con precisión después
de las 28 semanas de gestación. Las mujeres que asisten después de las 24 semanas se dividen en
cuatro categorías:

1. Aquellos en quienes todas las medidas se corresponden con la edad menstrual. Estas mujeres
no necesitan más exámenes de ultrasonido a menos que esté clínicamente indicado.

2. Aquellos que tienen una historia menstrual poco confiable o en quienes el tamaño del feto es
menor que el predicho por las fechas menstruales. En estas mujeres, no se puede predecir un EDD
preciso. Deben realizarse exámenes de ultrasonido en serie para controlar el crecimiento fetal. Si
el crecimiento continúa normalmente, generalmente no es necesario interferir con el embarazo
debido a la preocupación fetal.

3. Aquellos en quienes el tamaño fetal es mayor que el predicho a partir de la historia menstrual.
Estas mujeres deben volver a ser exploradas 3-4 semanas después para observar la velocidad de
crecimiento. No se puede asignar un EDD preciso en estos casos.

4. Las mujeres con diabetes mellitus materna podrían tener fetos grandes y presentar un problema
especial si reservan tarde. No se puede asignar un EDD preciso en estos casos.

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Altman D G, Chitty L S 1993 Diseño y análisis de estudios para derivar gráficos de tamaño fetal.
Ultrasonido en obstetricia y ginecología 3: 378-384
Altman D G, Chitty L S 1997 Nuevas tablas para la datación por ultrasonido del embarazo.
Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología 10: 174-191
Grupo de trabajo sobre mediciones fetales de la Sociedad Médica de Ultrasonidos de Estados
Unidos 1990 Aplicaciones clínicas de mediciones fetales ultrasónicas. Instituto Británico de
Radiología, Londres
Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2000
Ecografía de rutina en el embarazo: protocolo, normas y capacitación. Informe del Grupo de
Trabajo del RCOG, julio de 2000. RCOG, Londres
Asociación de Sonographers del Reino Unido 2001
Pautas para estándares profesionales de trabajo - práctica de ultrasonido. Asociación de
Ecografistas del Reino Unido, Londres
 Capítulo 8

Examen rutinario del segundo trimestre:

evaluación de la anatomía fetal
 CONTENIDO DEL CAPÍTULO

 La anatomía intracraneal 114

 Los ventrículos cerebrales 114
 El tálamo y el tercer ventrículo 118
 El cerebelo 118
 La cisterna magna 119
 El área nucal 119
 Pliegue nucal 119
 Higroma quístico 120
 La espina fetal 120
 El cofre fetal y el diafragma 122
 El corazón fetal 122
 La vista de cuatro cámaras 122
 El tracto de salida aórtica 124
 El tracto de salida de la arteria pulmonar 124
 El cruce 124
 Frecuencia cardíaca fetal 125
 El abdomen fetal 125
 Inserción del cable 125
 Grandes vasos sanguíneos 125
 La vesícula biliar 126
 El bazo 127
 El intestino 127
 Echogenicidad en el abdomen 127
 El tracto urinario 127
 Dilatación pélvica renal leve 129
 Las extremidades fetales 129
 Talipes, pies inferiores y sandalia 130
 Deformidad de flexión fija, dedos superpuestos, clinodactilia, polidactilia, sindactilia 132
 La cara fetal 132
 Labio leporino y paladar hendido 132
 Micrognatia, labio leporino, protuberancia frontal, cara aplanada 134
 El sexo fetal 134
 Referencias y lecturas adicionales 136
Un examen de ultrasonido se encuentra en la única posición de ser una
prueba de detección y una prueba de diagnóstico de anomalías fetales. Su
valor clínico depende directamente de las habilidades del sonographer,
primero, en la obtención de las imágenes correctas para la evaluación y la
medición y, segundo, en la interpretación correcta en cada situación clínica
específica y única. Dichos exámenes solo deben ser realizados por personas
que hayan pasado por un período de entrenamiento supervisado que les
permita identificar y distinguir entre el rango de hallazgos normales,
hallazgos de significado incierto y anormalidades en diferentes etapas de
gestación.
Aunque es posible describir las técnicas para demostrar los diversos órganos,
la mejor forma de aprender la anatomía es, con mucho, pasar el mayor
tiempo posible estudiando fetos normales y en todo el rango de edad
gestacional. La mayoría de los escaneos del segundo trimestre ahora se
realizan en
20-22 semanas, aunque se puede hacer una evaluación más limitada de la
anatomía fetal, utilizando la sonda transabdominal, a partir de las 15
semanas.
Es necesario contar con una lista de verificación mental, basada en la
secuencia de escaneo descrita en el Capítulo 7 (ver página 94), para
garantizar que el estudio esté completo.

Aunque es necesario examinar todo el feto y otros contenidos uterinos en

detalle, no siempre es posible hacerlo en el orden sugerido. Si se presenta un
órgano fetal, sería mejor examinarlo en ese momento, mientras está en una
posición óptima. Más adelante, el feto podría haberse movido a una posición
menos favorable para la evaluación de esa parte particular de su anatomía.
Sugerimos que las mediciones siempre se lleven a cabo temprano en el
examen para que no se olviden.
En nuestra opinión, no es razonable esperar que todas las anomalías fetales
estructurales susceptibles de detección por ultrasonidos se diagnostiquen en
una exploración de anomalías rutinarias del segundo trimestre. Si se sigue el
enfoque del Capítulo 7, entonces no se debe pasar por alto ninguna
anormalidad estructural importante. Por ejemplo, anencefalia no debe
pasarse por alto en ningún examen de ultrasonido realizado después de 12
semanas de gestación. En el examen de 20-22 semanas no se puede pasar
por alto grandes masas protuberantes, como encefalocele, higroma quístico
y defectos de la pared abdominal. Si la anatomía intracraneal se evalúa de
manera rutinaria, todos los casos de espina bífida en los que los signos de
"limón" y / o "plátano" están presentes, y / o la hidrocefalia debe detectarse
en esta etapa. Se debe reconocer un lugar fetal anormal. Del mismo modo,
se deben detectar defectos severos de reducción de extremidades. No debe
pasarse por alto la acumulación anormal de líquidos, como la ascitis y el
derrame pleural, y también debe reconocerse oligohidramnios o
polihidramnios graves.
Ejemplos severos de anomalías relacionadas con el crecimiento, como la
microcefalia y la acondroplasia, podrían ser detectables en esta etapa de la
gestación, pero tales condiciones generalmente se diagnostican más adelante
en el embarazo. Otras afecciones, como la atresia duodenal, la hernia
diafragmática congénita y la dilatación progresiva de la pelvis renal, son
típicamente detectables en el tercer trimestre y no son aparentes en el
segundo trimestre.
En nuestra opinión, no se debe culpar al ecografista que no detecta las
condiciones, como la microcefalia, que solo pueden diagnosticarse mediante
mediciones seriales. Sin embargo, si existe una discrepancia entre las
medidas de la cabeza y la longitud del fémur, un sonographe competente
debería identificar este hecho y referir a la mujer para un examen más
profundo, de modo que se pueda excluir la microcefalia o la displasia
esquelética.

LA ANATOMIA INTRACRANEAL

Como se discutió en el Capítulo 7, el examen de la anatomía intracraneal

debe realizarse de forma natural después de tomar las medidas del diámetro
biparietal (DBP), la circunferencia de la cabeza (HC) y el diámetro
transcerebelo (TCD). La demostración de ventrículos cerebrales normales
excluirá las anomalías craneales más comunes, a saber, la ventriculomegalia.

Los ventrículos cerebrales

La figura 8.1 es un diagrama esquemático que ilustra el sistema ventricular.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido por el plexo coroideo y
circula a través del sistema ventricular, alrededor del cerebro y alrededor de
la columna vertebral. Es absorbido por áreas específicas de la aracnoides. El
exceso de producción o la falla de absorción conduce a la hidrocefalia
comunicante, mientras que un bloqueo en cualquier parte del sistema
ventricular conduce a hidrocefalia obstructiva. La hidrocefalia describe el
aumento patológico en el tamaño de los ventrículos cerebrales y la
circunferencia de la cabeza. La ventriculomegalia describe la apariencia de
los ventrículos laterales cuando su diámetro está por encima del rango
normal de gestación. Por lo tanto, no todos los fetos con ventriculomegalia
desarrollarán hidrocefalia. Debe recordarse que existe una diferencia de
significado entre estos dos términos y, por lo tanto, es incorrecto usarlos de
manera intercambiable.
Las partes más fáciles del sistema ventricular para visualizar con ultrasonido
son los ventrículos laterales (figura 8.2). Estos son bilaterales y tienen
cuernos anterior, posterior e inferior. Contienen el plexo coroideo, que
normalmente es evidente con ultrasonido solo en el cuerno posterior. El
cuerno inferior rara vez se ve en fetos normales porque se pierde en los ecos
de la base del cráneo. Figura
8.3 ilustra una muestra patológica de una cabeza fetal aproximadamente al
mismo nivel que la figura 8.2 y demuestra que la ecografía produce una muy
buena representación de la anatomía. El resto del sistema ventricular no se
visualiza fácilmente en el feto normal.
El cuerno anterior

Los cuernos anteriores de los ventrículos laterales se visualizan en la misma

sección que la requerida para el BPD (vista de los ventrículos laterales, ver
Fig. 8.2). Debido a los artefactos de reverberación en el hemisferio superior
del cerebro, las mediciones ventriculares generalmente se realizan solo
desde el hemisferio inferior. Como se puede ver en la figura 8.3, los bordes
medial y lateral del cuerno anterior se encuentran muy cerca de este nivel.
Con el equipo de imágenes más antiguo, rara vez era posible diferenciar
entre los ecos lineales producidos por estas dos interfaces. Por lo tanto, la
"medición" del cuerno anterior en el feto normal en realidad representa la
distancia del cuerno anterior BPD (vista de los ventrículos laterales, ver Fig.
8.2). Debido a los artefactos de reverberación en el hemisferio superior del
cerebro, las mediciones ventriculares generalmente se realizan solo desde el
hemisferio inferior. Como se puede ver en la figura 8.3, los bordes medial y
lateral del cuerno anterior se encuentran muy cerca de este nivel. Con el
equipo de imágenes más antiguo, rara vez era posible diferenciar entre los
ecos lineales producidos por estas dos interfaces. Por lo tanto, la "medición"
del cuerno anterior en el feto normal en realidad representa la distancia del
antecedente del cuerno anterior (vista de los ventrículos laterales, ver Fig.
8.2). Debido a los artefactos de reverberación en el hemisferio superior del
cerebro, las mediciones ventriculares generalmente se realizan solo desde el
hemisferio inferior. Como se puede ver en la figura 8.3, los bordes medial y
lateral del cuerno anterior se encuentran muy cerca de este nivel. Con el
equipo de imágenes más antiguas, rara vez era posible diferenciar entre los
ecos lineales producidos por estas dos interfaces. Por lo tanto, la "medición"
del cuerno anterior en el feto normal en realidad representa la distancia del
cuerno anterior la ínsula, que puede ser muy prominente, y el borde lateral
del cuerno anterior.
El cuerno posterior o atrio

El cuerno posterior, o atrio, contiene coroides que se identifican fácilmente

como una estructura redondeada e hiperecoica. El plexo coroideo
proporciona un hito muy útil con el que identificar la posición y la extensión
del cuerno posterior. La apariencia ultrasónica del cuerno posterior difiere
del cuerno anterior en que tiene una profundidad obvia. La evaluación y la
medición requieren la visualización de los bordes medial y lateral y de la
coroides. La sección que demuestra la vista óptima del cuerno posterior
cambia con la gestación. Antes de aproximadamente 20 semanas,
generalmente es la vista de BPD (ventrículos laterales). Con el aumento de
la gestación, con frecuencia se requiere una sección inferior de la cabeza,
obtenida por deslizamiento caudal de la sección BPD. La medición del
cuerno posterior se toma desde el borde más medial del borde medial hasta
el borde externo del borde lateral (externo a externo). Asegúrese de que la
medición se tome a 90 ° con respecto al eco de la línea media, es decir,
paralelo a la medición de DBP (figura 8.5). Ocasionalmente, El borde lateral
puede no visualizarse claramente y la cara lateral del plexo coroideo se toma como el límite
externo del cuerno posterior.
La relación V / H

El tamaño del cuerno anterior o posterior se puede comparar con el tamaño del hemisferio
cerebral en el mismo lado (inferior) del cerebro. El hemisferio se mide desde el borde distal de la
línea media hasta el borde interno del cráneo en el nivel del BPD (interno a interno). En la
práctica, la relación del cuerno anterior (AVHR) o posterior (PVHR) del cuerno: hemisferio (o
relación V / H) se expresa de forma bastante confusa como una fracción (por ejemplo, 7/25) en
lugar de una relación (por ejemplo, 0,28). Los rangos normales se ilustran en la figura 8.6. Como
se puede ver en la figura 8.6, el AVHR debe ser menor a 0.5 después de las 18 semanas de
gestación. Las mediciones que utilizan falsamente la ínsula darán AVHR altos, lo que implica un
diagnóstico incorrecto de ventriculomegalia.
Quistes del plexo coroideo

Como se describió anteriormente, la coroides normal se identifica fácilmente como una estructura
redondeada e hiperecogénica que se encuentra dentro del cuerno posterior. Las áreas quísticas
pueden ser identificada dentro de la coroides del segundo trimestre, y estos se describen como
quistes del plexo coroideo (CPC). Dichas CPC suelen ser pequeñas (<10 mm de diámetro) e
individuales (figura 8.7) y pueden ser un hallazgo unilateral o bilateral. Son un hallazgo común
en el segundo trimestre, con una prevalencia reportada de 0.5-2%. La mayoría de las CPC se
resolverán a las 26 semanas y generalmente no tienen importancia patológica para el desarrollo
del feto o del bebé. Constituyen un "marcador menor" de anomalías cromosómicas porque se
asocian con un mayor riesgo de trisomía 18. En ausencia de otros marcadores para la trisomía 18,
el riesgo relacionado con la edad materna no aumenta significativamente.
La apariencia circular y quística de las CPC a menudo significa que los padres las notan
fácilmente durante el examen. Por lo tanto, es importante que pueda analizar las implicaciones
de manera apropiada, y de acuerdo con las pautas departamentales, con los padres. Aunque las
CPC son un hallazgo inocuo en la mayoría de los casos, su hallazgo genera ansiedad significativa
para los padres. Al igual que con la detección de la mayoría de los hallazgos "no normales", los
temores de los padres pueden aliviarse mediante un enfoque sensible y honesto de la discusión.
Esos temores casi con certeza serán alimentados por un enfoque despectivo y / o desinformado.

Ventriculomegalia

Algunos autores abogan por un corte numérico, por lo general

10 mm, en lugar de una relación, para definir ventriculoegalia en el segundo trimestre. El valor
elegido se refiere al cuerno posterior, o aurícula, porque su dilatación generalmente precede a la
del cuerno anterior. Otros autores abogan por las tablas de crecimiento del diámetro del ventrículo
posterior y usan un valor de corte que

corresponde al límite superior del rango normal (± 2 desviaciones estándar (SD)) para la edad
gestacional (figura 8.8). En la ventriculomegalia, el plexo coroideo, que normalmente llena el
cuerno posterior, está rodeado de líquido (figura 8.9A). En casos severos será dependiente de la
gravedad, colgando cerca del borde medial del cuerno posterior superior y al borde lateral del
cuerno posterior inferior (Fig. 8.9B).
La asociación clásica de ventriculomegalia es con espina bífida. Ventriculomegalia leve (10-
15 mm) también se asocia con anomalías cromosómicas, especialmente trisomía 21. La
ventriculomegalia aislada también puede asociarse con infección fetal y otros trastornos poco
frecuentes, como lisencefalia y leucomalacia periventricular.

El tálamo y el tercer ventrículo

La sección BPD (vista de Thalami) muestra dos áreas hipoecogénicas posicionadas

simétricamente alrededor de la línea media, posterior a la cavidad; estos son los dos thalami
(figura 8.10). El tercer ventrículo normal es una estructura diminuta en forma de hendidura que
se encuentra en la línea media entre estas dos estructuras. Por lo general, se visualiza solo cuando
está dilatado. La cisterna basal separa el borde lateral del tálamo de los ecos más brillantes del
hipocampo.
Ligera rotación de la sonda hacia el cuello fetal mostrará los pedúnculos cerebrales que se
encuentran directamente detrás del tálamo. La parte anterior del cuarto ventrículo se puede ver
directamente por detrás de los pedúnculos cerebelosos y por delante del vermis cerebeloso (figura
8.11).
El cerebelo

El cerebelo se encuentra dentro de la fosa posterior y se visualiza mejor con el suboccipito blando
vista (ver Figs 7.11 y 8.12A). La medición del diámetro transcerebeloso se describe en el Capítulo
7. El cerebelo tiene forma de campana tonto, tiene dos lóbulos laterales y una conexión central,
triangular y hiper-ecoica conocida como el vermis. La ausencia total o parcial o el desplazamiento
anterior del vermis se asocia con el espectro de malformaciones de Dandy-Walker y otras
afecciones, tales como la cisterna magna El cerebelo y la cisterna magna se encuentran dentro de
la fosa posterior y se visualizan mejor con la vista suboccipito-bromatológica. El espacio entre el
cerebelo y la bóveda del cráneo es la cisterna magna. Este es un reservorio para el fluido
cerebroespinal. El diámetro de la cisterna magna se toma como la distancia horizontal entre el
borde externo del vermis cerebeloso y el borde interno del cráneo (interno a interno) (figura
8.12A). Los rangos normales para la cisterna magna se han publicado con el percentil 95 que van
desde 5 mm a las 14 semanas hasta
9 mm a las 27 semanas. La ampliación de la cisterna magna está asociada con el espectro de
Dandy-Walker y la aneuploidía (trisomía 13, 18 y 21).

EL ÁREA NUCHAL

Pliegue nucal

El edema de la piel en el occipucio se asocia con defectos cromosómicos, particularmente

trisomía 21, y otras afecciones, incluidos los síndromes genéticos. El engrosamiento en esta área
identificada en el feto del segundo o tercer trimestre se denomina aumento del pliegue nucal (NF)
o aumento del grosor de la nuca (NST) para distinguirlo del translucido nucal (NT) incrementado
relacionado, pero diferente, descrito en el primer trimestre del feto . La medición de NF se puede
hacer desde la vista suboccipitobregmática utilizada para la evaluación de la fosa posterior. La
medida se toma desde el borde externo del occipucio hasta el borde externo del eco de la piel
(Fig. 8.12B). Se debe tener cuidado al hacer esta medición porque el rango de secciones que
muestra la vista ideal es muy pequeño. Es muy fácil obtener un pliegue nucal falsamente
aumentado si se toma una imagen de la piel sobre la parte superior del cuello en lugar de sobre la
base del cráneo. Corrija la sección girando la sonda hacia la cabeza, lejos del cuello del feto. Las
medidas del pliegue nucal en el segundo trimestre de 6 mm o más se consideran aumentadas.
El aumento aislado de NF se considera un marcador fuerte de anormalidades cromosómicas
debido a su asociación con la trisomía 21. Por lo tanto, la yotipación de Kar debe discutirse en
tales casos.

Higroma quístico

El segundo defecto importante asociado con el cuello fetal es el higroma quístico. Esta condición
se produce durante el desarrollo embrionario temprano a partir de una falla en la conexión entre
los sistemas linfático y venoso. De este modo, el exceso de líquido se acumula en la región
cervical y puede reconocerse fácilmente en el sonido como áreas quísticas debajo de la piel. Estos
pueden ser limitado a la cara posterior del cuello fetal o puede extenderse hacia delante, abarcando
de manera efectiva todo el cuello. La higromata quística tiene un aspecto característico debido a
la presencia de tabiques que típicamente irradian desde la columna cervical a la piel (figura 8.13).
Esta característica es útil para distinguir entre un higroma quístico y un encefalocele occipital. La
última condición también se asocia con un defecto en el cráneo, mientras que el higroma quístico
se asocia con un cráneo intacto (ver Capítulo 10).
La higroma quística se asocia con frecuencia a anomalías cromosómicas, principalmente el
síndrome de Turner (45XO). Por lo tanto, el cariotipo debería discutirse en tales casos. Debido a
su fuerte asociación con aneuploidía, otras anormalidades (particularmente hidropesía fetal) a
menudo se presentan con higroma quístico. El pronóstico depende de las anomalías que lo
acompañan, pero es pobre en presencia de hidropesía.

EL ESPACIO FETAL

La columna fetal normal se visualiza fácilmente porque los centros de osificación dentro de las
vértebras producen ecos de alto nivel. Obtenga una sección transversal del cuerpo fetal en
cualquier nivel. Ahora, sumerja la sonda o deslice la sonda alrededor del abdomen materno para
que la espina fetal se encuentre en la parte superior de la imagen.

Si el abdomen materno sigue plano, se requerirá un ángulo de la sonda en lugar de deslizamiento

para obtener esta vista. Girando la sonda a través de 90 ° ahora se mostrará la columna en la
sección longitudinal junto con la cubierta de la piel que la recubre. Nótese particularmente el
aumento del sacro (Fig. 8.14). Tenga en cuenta la pequeña distancia entre la columna vertebral y
la piel del feto. Esta distancia debe ser consistente a lo largo de la columna vertebral, si no es así
una imagen ligeramente oblicua de la columna vertebral y se está formateando la cubierta de la
piel. Gire la sonda muy levemente para lograr la vista correcta. La columna vertebral aparece
como dos líneas paralelas de pequeños ecos que se unen en el sacro. Se cree que estos ecos
representan el centro de osificación de una lámina del arco vertebral (posteriormente, es decir,
inmediatamente debajo de la superficie de la piel) y el centro de osificación del mismo cuerpo
vertebral anteriormente.

Para obtener una vista coronal de la columna vertebral, regrese a la vista longitudinal del cuerpo
fetal. La facilidad con la que se puede obtener esta vista varía con la posición fetal. Si la espina
fetal es lateral, la vista coronal de la espina se obtiene fácilmente deslizando la sonda hacia la
pared lateral uterina relevante (Fig. 8.15). En esta vista, los tres ecos de cada vértebra se derivan
del centro de osificación del cuerpo vertebral en el centro y el de cada lámina en cada lado. Si el
feto está acostado con su espina directamente anterior o posterior, la vista coronal es mucho más
difícil de obtener. Comience con la sección longitudinal de la espina fetal y luego incline la sonda
90 °. El ángulo de la sonda con respecto al abdomen materno debe ser tal que produzca una
sección que sea prácticamente paralela al sillón de exploración si se va a utilizar una vista de
columna coronal

Si el abdomen materno sigue plano, se requerirá un ángulo de la sonda en lugar de deslizamiento

para obtener esta vista. Girando la sonda a través de 90 ° ahora se mostrará la columna en la
sección longitudinal junto con la cubierta de la piel que la recubre. Nótese particularmente el
aumento del sacro (Fig.
8.14). Tenga en cuenta la pequeña distancia entre la columna vertebral y la piel del feto. Esta
distancia debe ser consistente a lo largo de la columna vertebral, si no es así una imagen
ligeramente oblicua de la columna vertebral y se está formateando la cubierta de la piel. Gire la
sonda muy levemente para lograr la vista correcta. La columna vertebral aparece como dos líneas
paralelas de pequeños ecos que se unen en el sacro. Se cree que estos ecos representan el centro
de osificación de una lámina del arco vertebral (posteriormente, es decir, inmediatamente debajo
de la superficie de la piel) y el centro de osificación del mismo cuerpo vertebral anteriormente.

Para obtener una vista coronal de la columna vertebral, regrese a la vista longitudinal del cuerpo
fetal. La facilidad con la que se puede obtener esta vista varía con la posición fetal. Si la espina
fetal es lateral, la vista coronal de la espina se obtiene fácilmente deslizando la sonda hacia la
pared lateral uterina relevante (Fig. 8.15). En esta vista, los tres ecos de cada vértebra se derivan
del centro de osificación del cuerpo vertebral en el centro y el de cada lámina en cada lado. Si el
feto está acostado con su espina directamente anterior o posterior, la vista coronal es mucho más
difícil de obtener. Comience con la sección longitudinal de la espina fetal y luego incline la sonda
90 °. El ángulo de la sonda con respecto al abdomen materno debe ser tal que produzca una
sección que sea virtualmente paralela al banco de exploración si se va a obtener una vista de
columna coronal. Como la columna vertebral es curva, rara vez es posible ver toda la columna
vertebral en una sección coronal (figura 8.15). Se necesitan pequeños movimientos deslizantes
en este plano para visualizar todas las vértebras adecuadamente en esta vista.
Girando la sonda a 90 ° desde la vista coronal o sagital se mostrará la columna vertebral en la
sección transversal (figura 8.16). En esta vista, cada vértebra aparece como tres ecos que forman
una forma triangular o en "U". Los brazos de la "U" representan los centros de osificación de las
dos láminas (inmediatamente debajo de la superficie de la piel) y el cuerpo vertebral que se
encuentra en la parte anterior. Tenga en cuenta el pequeño La longitud total de la columna
vertebral, es decir, cada vértebra, debe examinarse en las tres secciones.

Se debe tener cuidado para mantener la sonda en ángulo recto con el eje longitudinal de la
columna vertebral cuando se examina transversalmente la columna vertebral. Esto asegura que
se mantenga la apariencia triangular o en "U" de cada vértebra y la ligera curvatura de la piel
suprayacente, lo cual es especialmente importante cuando se examina el sacro.
EL PECHO FETAL Y EL DIAFRAGMA

Las costillas se reconocen fácilmente en ambas secciones longitudinales y transversales. Las

anormalidades de las costillas son raras, aunque las variaciones patológicas en tamaño, forma y
osificación se asocian con displasias esqueléticas.
La estructura más prominente en el pecho es el corazón fetal. El resto del tórax se llena con los
pulmones, lo que produce ecos homogéneos de bajo nivel (figura 8.17). Con la obvia excepción
del corazón, una o varias áreas hipo e hiperecogénicas dentro del tórax son anormales. Sus
diagnósticos diferenciales incluyen hernia diafragmática, malformación adenomatoidea quística
y oclusión traqueal (ver Capítulo 11).
El diafragma se puede identificar en la sección longitudinal y coronal como una línea delgada,
eco-pobre, cranealmente cóncava que separa los pulmones y el corazón en el tórax del estómago,
el hígado y el intestino en el abdomen (figura 8.17). Es importante apre- ciar las relaciones
espaciales entre estos diversos órganos en el feto normal. Los defectos en el diafragma rara vez
se identifican en el ultrasonido, pero pueden ser asumidos por las posiciones relativas anormales
de uno o más de estos órganos. Una hernia diafragmática del lado izquierdo, por ejemplo, debe
sospecharse si se observa una masa quística en el tórax izquierdo del feto, sin una "burbuja"
estomacal visible en el abdomen.

EL CORAZÓN FETAL

El corazón del feto debe ocupar alrededor de un tercio de la cavidad torácica con su ápice
apuntando hacia la izquierda del tórax. El sitio fetal normal debe confirmarse antes de realizar un
nuevo examen del corazón (ver Capítulo 7). Se deben buscar tres vistas del corazón de forma
rutinaria: la vista de cuatro cámaras y las dos vistas de flujo de salida.

La vista de cuatro cámaras

Primero, obtenga la sección de la circunferencia abdominal y observe la posición del estómago
fetal. Deslice la sonda hacia la cabeza del feto hasta que se visualice el corazón. Es posible que
deba girar la sonda muy levemente para obtener la vista de cuatro cámaras. Los dos ventrículos
se encuentran más cerca de la pared torácica que las dos aurículas que se encuentran más cerca
de la columna fetal. El ventrículo derecho se encuentra más cerca de la pared torácica anterior
que el ventrículo izquierdo y se caracteriza por la presencia de la banda moderadora (figura 8.18).
El ventrículo izquierdo se encuentra más cerca del hombro fetal izquierdo y es ipsilateral con el
estómago en el feto normal.
La banda del moderador y los músculos papilares prominentes se utilizan para identificar el
ventrículo derecho morfológico. Las venas pulmonares se usan para identificar la aurícula
izquierda morfológica. Al menos una de las cuatro venas pulmonares se puede visualizar
fácilmente en la vista de cuatro cámaras (figura 8.18).
Lo siguiente debe observarse en la vista de cuatro cámaras:

● Los dos ventrículos y las paredes ventriculares deben ser del mismo tamaño
● Las dos aurículas y las paredes auriculares deben ser del mismo tamaño

● el vértice del corazón debe apuntar hacia la izquierda del tórax fetal
● la banda del moderador debe verse en el ventrículo derecho
● se debe ver el foramen oval moviéndose en la aurícula izquierda
● Al menos una de las venas pulmonares se debe ver entrando en la aurícula izquierda
● el movimiento de la válvula mitral, entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, debe
ser regular
● el movimiento de la válvula tricúspide, entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, debe
ser regular
● Las válvulas auriculoventriculares no deben insertarse en el tabique interventricular al mismo
nivel. La inserción de la válvula tricúspide está más cerca del ápice cardíaco. Esta característica
se conoce como la 'compensación crux' del corazón
● el tabique interventricular debe estar completo asociado con displasias esqueléticas.

La estructura más prominente en el pecho es el corazón fetal. El resto del tórax se llena con los
pulmones, lo que produce ecos homogéneos de bajo nivel (figura 8.17). Con la obvia excepción
del corazón, una o varias áreas hipo e hiperecogénicas dentro del tórax son anormales. Sus
diagnósticos diferenciales incluyen hernia diafragmática, malformación adenomatoidea quística
y oclusión traqueal (ver Capítulo 11).
El diafragma se puede identificar en la sección longitudinal y coronal como una línea delgada,
eco-pobre, cranealmente cóncava que separa los pulmones y el corazón en el tórax del estómago,
el hígado y el intestino en el abdomen (figura 8.17). Es importante apre- ciar las relaciones
espaciales entre estos diversos órganos en el feto normal. Los defectos en el diafragma rara vez
se identifican en el ultrasonido, pero pueden ser asumidos por las posiciones relativas anormales
de uno o más de estos órganos. Una hernia diafragmática del lado izquierdo, por ejemplo, debe
sospecharse si se observa una masa quística en el tórax izquierdo del feto, sin una "burbuja"
estomacal visible en el abdomen.
EL CORAZÓN FETAL

El corazón del feto debe ocupar alrededor de un tercio de la cavidad torácica con su ápice
apuntando hacia la izquierda del tórax. El sitio fetal normal debe confirmarse antes de realizar un
nuevo examen del corazón (ver Capítulo 7). Se deben buscar tres vistas del corazón de forma
rutinaria: la vista de cuatro cámaras y las dos vistas de flujo de salida.

La vista de cuatro cámaras

Primero, obtenga la sección de la circunferencia abdominal y observe la posición del estómago

fetal. Deslice la sonda hacia la cabeza del feto hasta que se visualice el corazón. Es posible que
deba girar la sonda muy levemente para obtener la vista de cuatro cámaras. Los dos ventrículos
se encuentran más cerca de la pared torácica que las dos aurículas que se encuentran más cerca
de la columna fetal. El ventrículo derecho se encuentra más cerca de la pared torácica anterior
que el ventrículo izquierdo y se caracteriza por la presencia de la banda moderadora (figura 8.18).
El ventrículo izquierdo se encuentra más cerca del hombro fetal izquierdo y es ipsilateral con el
estómago en el feto normal.
La banda del moderador y los músculos papilares prominentes se utilizan para identificar el
ventrículo derecho morfológico. Las venas pulmonares se usan para identificar la aurícula
izquierda morfológica. Al menos una de las cuatro venas pulmonares se puede visualizar
fácilmente en la vista de cuatro cámaras (figura 8.18).
Lo siguiente debe observarse en la vista de cuatro cámaras:

● Los dos ventrículos y las paredes ventriculares deben ser del mismo tamaño
● Las dos aurículas y las paredes auriculares deben ser del mismo tamaño

● el vértice del corazón debe apuntar hacia la izquierda del tórax fetal
● la banda del moderador debe verse en el ventrículo derecho
● se debe ver el foramen oval moviéndose en la aurícula izquierda
● al menos una de las venas pulmonares se debe ver entrando en la aurícula izquierda
● el movimiento de la válvula mitral, entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, debe
ser regular
● el movimiento de la válvula tricúspide, entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, debe
ser regular
● las válvulas auriculoventriculares no deben insertarse en el tabique interventricular al mismo
nivel. La inserción de la válvula tricúspide está más cerca del ápice cardíaco. Esta característica
se conoce como la 'compensación crux' del corazón
● el tabique interventricular debe estar completo.

Focos ecogénicos

Estas estructuras circulares hiperecogénicas, similares en forma y apariencia a una pequeña pelota
de golf, se observan con frecuencia en el feto del segundo trimestre. Se cree que se deben a la
mineralización dentro del músculo papilar. Un foco ecogénico identificado en el ventrículo
izquierdo y adosado a la válvula mitral es el aspecto más común (figura 8.19), aunque se han
informado un solo foco derecho y múltiples focos. La mayoría de los focos ecogénicos se
resolverán en el tercer trimestre y generalmente no tienen importancia patológica para el feto o
lactante en desarrollo. Constituyen un "marcador menor" para anomalías cromosómicas debido a
su asociación informada por algunos autores con un mayor riesgo de trisomía 21.

Debido a su aspecto brillante y movimiento regular, tanto el operador como los padres pueden
observar fácilmente un enfoque ecogénico. Por lo tanto, es importante que pueda analizar su
hallazgo de manera adecuada, y de acuerdo con las pautas departamentales, con los padres.
Anomalías detectadas en la vista de cuatro cámaras

La identificación de una vista normal de cuatro cámaras debe excluir las anomalías que producen
una disparidad de tamaño entre los dos ventrículos. La alteración de la función de la válvula
tricúspide o mitral dará lugar a la ampliación de la aurícula afectada con hipoplasia del ventrículo
correspondiente. Por ejemplo, una aurícula derecha agrandada resultará de la regurgitación de la
válvula tricúspide, mientras que el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico debería
sospecharse si el ventrículo izquierdo es pequeño. La coartación debe sospecharse si
hay una desproporción entre los dos ventrículos con agrandamiento del ventrículo derecho. La
anomalía de Ebstein se asocia con agrandamiento de la aurícula derecha a expensas del ventrículo
derecho, debido a la implantación anormal de la válvula tricúspide.

Un septo ventricular normal debe excluir defectos septales ventriculares (CIV) significativos, en
particular, el tipo submembrana. Un cruce normal debe excluir el defecto septal atrioventricular
(AVSD). Ambas VSD y AVSD se asocian con anormalidades choromosomales, siendo esta
última característica de la trisomía 21.

El tracto de salida aórtica

Girar la sonda ligeramente hacia el hombro fetal derecho desde la vista de cuatro cámaras
demostrará la vista del eje largo de la aorta o la vista del flujo de salida aórtica (Fig. 8.20). Esta
vista debe mostrar el ventrículo izquierdo, la continuidad del tabique interventricular con la pared
(anterior) de la aorta, la válvula aórtica y una sección corta de la aorta ascendente dirigida hacia
el hombro fetal derecho.

La mayoría de los VSD son de posición perimembranosa o subaórtica. Los primeros son
probablemente mejor formados desde la vista de cuatro cámaras; la obtención de imágenes del
tracto de salida aórtica proporciona el mejor método de detección de este último. La incapacidad
de obtener una vista de salida aórtica normal se debe comúnmente a una técnica deficiente,
especialmente en los novatos. Sin embargo, esta vista será anormal en casos de anulación de
aorta, aórtica estenosis, doble salida del ventrículo derecho y tetralogía de Fallot.
El tracto de salida de la arteria pulmonar

Regrese a la vista de cuatro cámaras y deslice la sonda hacia la cabeza del feto. Solo se requiere
un movimiento pequeño para demostrar la visión del eje largo de la arteria pulmonar y la vía del
flujo de salida de la arteria pulmonar (figura 8.21). Esta vista debe demostrar el ventrículo
derecho, la continuidad de la pared del ventrículo derecho con la pared de la arteria pulmonar, la
válvula pulmonar y la arteria pulmonar principal dirigida hacia la espina fetal. La arteria pulmonar
se ramifica en tres (la principal, que se convierte en el conducto arterioso, la izquierda y la
derecha) a poca distancia después de abandonar el corazón. Esto se puede ver en esta vista. La
incapacidad de obtener una visión normal del flujo de salida pulmonar es más comúnmente
debido a una técnica deficiente, especialmente en el novato. La visión del flujo pulmonar y de la
arteria será anormal en los casos de doble salida del ventrículo derecho y estenosis pulmonar.

El cruce

De lo anterior se observará que la dirección de los dos tramos de salida difiere y que se cruzan
cuando salen del corazón.
El cruce normal de la aorta y la arteria pulmonar excluye la transposición de las grandes arterias.
Este es un diagnóstico importante para hacer
prenatalmente porque es una de las pocas afecciones cardíacas donde el conocimiento previo
antes del parto permite la intervención posnatal inmediata.
Otros tres puntos de vista completan el examen del corazón fetal: eje corto, arco ductal y vistas
del arco aórtico. Estos puntos de vista son importantes para evaluar el tamaño relativo de los
diversos vasos, la relación de los grandes vasos con otras estructuras y, por lo tanto, en el
reconocimiento de anomalías asociadas. Cómo obtener estas vistas se describe en el Capítulo 11.

Frecuencia cardíaca fetal

El corazón del feto debe tener un ritmo regular y una frecuencia A (110-150 lpm), aunque no es
raro que los episodios bradicardicos de varios segundos sean
observado durante el examen del segundo trimestre. Se debe observar el corazón del feto para
confirmar el ritmo normal y la simetría de movimiento entre las aurículas y los ventrículos y entre
los lados izquierdo y derecho del corazón.

EL ABDOMEN FETAL

Obtenga una vista del abdomen fetal adecuada para medir la circunferencia abdominal (vea el
Capítulo 7). Se verá una única "burbuja" del estómago del lado izquierdo en la mayoría de los
fetos después de la semana 16 de gestación. La confirmación de una única burbuja estomacal
situada normalmente es importante para excluir la obstrucción gastrointestinal (ver Capítulo 11).

Inserción del cordón

Deslícese hacia abajo al sitio de inserción del cordón umbilical (Fig. 8.22A). Dentro del cordón
en sí, se pueden observar las dos arterias umbilicales, dejando el abdomen fetal justo por encima
de la vejiga fetal e inmediatamente inferior al lugar donde ingresa la vena umbilical única. Si
queda alguna duda, el Doppler color se puede usar para confirmar el flujo arterial en ambas
arterias umbilicales a medida que pasan a ambos lados de la vejiga fetal. El número del vaso
también puede evaluarse a partir de una sección transversal del cordón en el líquido amniótico
(figura 8.22B) aunque con frecuencia es difícil antes de las 22 semanas de gestación. Las
anormalidades del cordón umbilical se discuten en el Capítulo 9.
Confirmar que la inserción normal del cordón es importante para excluir los defectos de la pared
abdominal, los más comunes son el onfalocele y la gastrosquisis (ver Capítulo 11).

Grandes vasos sanguíneos

Regrese ahora a una sección transversal del abdomen fetal y siga la vena umbilical hasta el
hígado. Tenga en cuenta que corre a través del hígado a aproximadamente 45˚ de la espina fetal.
La vena umbilical, junto con la vena porta hepática adicional, ingresa al seno portal, que da lugar
a la vena porta izquierda, la vena porta derecha y el ductus venoso (Fig. 8.23). La mayor parte de
la sangre que se devuelve al feto desde la placenta pasa a través del ductus venoso hasta la aurícula
derecha.
La aorta fetal se localiza mejor desde una sección coronal longitudinal del abdomen fetal. Se
puede seguir hasta la bifurcación ilíaca y en cada pierna como la arteria femoral (figura 8.24). La
vena cava inferior es visible a lo largo de la aorta en la parte superior del abdomen (figura 8.25).
Tenga en cuenta que esto pasa a través del diafragma y se puede ver entrando en la aurícula
derecha. La aorta pasa detrás del diafragma.
La vesícula biliar

La vesícula biliar también se puede visualizar en una vista en sección transversal del abdomen
fetal, típicamente muy por debajo de la requerida para la CA (figura 8.26). La vesícula biliar se
puede distinguir del estómago por su forma alargada y su posición más anterior en el lado derecho
del abdomen fetal.

Echogenicidad en el abdomen
Ecógeno El bazo

El bazo fetal normalmente no se visualiza en el segundo trimestre del feto, aunque se puede ver
a la izquierda de la cavidad abdominal en el tercer trimestre.
El intestino

El intestino, el hígado y el bazo son generalmente indistinguibles en el feto normal del segundo
trimestre. Es importante observar el abdomen fetal tanto en sección longitudinal como transversal
para excluir evidencia de obstrucción o áreas de mayor ecogenicidad (figura 8.27).

Intestino

Las áreas localizadas de mayor ecogenicidad en el intestino delgado (figura 8.27) generalmente
no tienen importancia patológica. El diagnóstico de intestino ecogénico es necesariamente
subjetivo, siendo la ecogenicidad igual al hueso fetal el criterio más utilizado. El sangrado
intraamniótico es la causa más común de intestino ecogénico, pero se ha descrito en asociación
con la fibrosis quística (FQ). Este es un marcador útil para CF donde hay un historial familiar,
pero no tiene ningún valor en la detección. El intestino ecogénico es un marcador menor de
anormalidades cromosómicas, en particular la trisomía 21. También es un marcador de infección
congénita cuando está presente en un feto pequeño y / o de crecimiento restringido.

Focos ecogénicos en el hígado

Las áreas localizadas de mayor ecogenicidad en el hígado son raras, pero se asocian con infección,
con mayor frecuencia varicela o varicela.
EL TRACTO URINARIO

Los riñones del feto se pueden ver transabdominalmente desde las 14 semanas de gestación y son
fácilmente visibles a las 20-22 semanas. Se localizan mejor desde una sección transversal del
abdomen. Al deslizar caudalmente desde la sección requerida para la medición de la corriente
alterna, observe de cerca los canales paravertebrales.

La primera pista de que ha encontrado el riñón es el área hipoecoica, delimitada por un borde
brillante hiperecoico, que representa la pelvis renal (figura 8.28). Si la espina fetal es directamente
anterior, se pueden ver ambos riñones en la misma sección; si la columna vertebral es lateral, el
riñón inferior generalmente se oculta en la sombra acústica de la columna vertebral. Para ver el
riñón inferior, la sonda debe rotarse alrededor del abdomen materno de Intenta llevar la columna
a la parte superior de la pantalla.

Después de ubicar los riñones en el plano transversal, lleve un riñón al centro de la pantalla
deslizando la sonda por el abdomen materno. Gire la sonda 90 ° manteniendo el riñón a la vista
hasta que se obtenga una sección sagital longitudinal del riñón (Fig. 8.29). Si los límites superior
e inferior del riñón son difíciles de ver, realice pequeños movimientos laterales de deslizamiento
de la sonda. Los movimientos de respiración fetal ayudan en la identificación de los puntos finales
renales. Tenga en cuenta la apariencia de la pelvis renal en esta vista. La ecogenicidad de la
corteza renal es muy similar a la de los pulmones fetales, es decir, ecos homogéneos de bajo nivel.
El tamaño renal se evalúa a partir de mediciones de diámetro longitudinal, anteroposterior y
transversal. El diámetro renal longitudinal máximo debe medirse desde una sección sagital
longitudinal del feto, en lugar de una sección coronal longitudinal. Puede ser necesario un ligero
giro de la sonda desde el eje longitudinal del feto para obtener el eje longitudinal máximo del
riñón. Asegúrese de que la suprarrenal, que yace inmediatamente superior al polo anterior del
riñón, no esté incluida en la medición renal. Gire la sonda a 90˚ para obtener una vista del riñón
en la sección transversal. Haga pequeños movimientos de deslizamiento de la sonda hacia arriba
y hacia abajo del eje renal para obtener la sección transversal óptima. Los diámetros transversales
y AP máximo de un riñón se deben tomar de la misma imagen (figura 8.30). Todos tres diámetros
renales se miden utilizando el mismo método: colocando la intersección de los dos brazos de las
pinzas en pantalla en los aspectos externos del contorno renal ("externo a externo"). Solo en raras
ocasiones se visualizarán ambos riñones de manera óptima en la sección transversa de la misma
imagen. Por lo tanto, los dos riñones deben ser imaginados y medidos de forma independiente.
Los diagramas que muestran valores normales para estos parámetros están disponibles (ver
Apéndice 10).

El tamaño pélvico renal generalmente se informa utilizando solo el diámetro de la pelvis AP. El
diámetro de la pelvis AP y el diámetro transversal máximo y el diámetro renal AP se miden desde
la misma sección. El diámetro de la pelvis AP se mide colocando la intersección de los dos brazos
de las pinzas en pantalla en los aspectos internos del contorno de la pelvis renal ("de adentro hacia
adentro").

Dilatación pélvica renal leve

La pelvis renal normal fluctúa en tamaño, aunque esto no parece correlacionarse simplemente
con el volumen de la vejiga fetal. Sigue habiendo controversia en cuanto a qué constituye el
tamaño pélvico renal normal en el feto. Un diámetro AP de 5 mm se toma comúnmente como el
límite superior del tamaño normal de la pelvis renal en el segundo trimestre y de 10 mm en el
tercer trimestre. La definición de dilatación pélvica renal (DPR) leve también varía entre los
autores. Algunos usan criterios cuantitativos para distinguir entre DRE leve, moderada y grave,
mientras que otros utilizan criterios cualitativos, como la dilatación del cáliz.
El RPD leve puede ser un hallazgo unilateral o bilateral (Fig. 8.31). Es un hallazgo común en el
segundo trimestre, con una prevalencia informada que oscila entre 0.7 y 2.8%. Constituye un
"marcador menor" para una gama de anomalías cromosómicas, incluida la trisomía 21. En
ausencia de otros marcadores para la trisomía 21, el riesgo relacionado con la edad materna no
aumenta significativamente.
En un pequeño número de casos, la DRE leve es el primer signo de dilatación prenatal progresiva
del tracto urinario que puede dar lugar a uropatías posnatales, que incluyen obstrucción de la
unión pelviureteral (PUJO), riñón dúplex y reflujo. Por esta razón, sugerimos que todos los casos
de RPD leve se reexploren entre 32 y 36 semanas para excluir el empeoramiento de la dilatación.
Las ecografías posnatales deben recomendarse en aquellos fetos que demuestren una dilatación
progresiva (pelvis AP> 10 mm en el tercer trimestre).
La vejiga fetal suele ser fácilmente visible tanto en las secciones transversales como
longitudinales del abdomen y la pelvis del feto transabdominalmente a partir de las 12 semanas
de gestación. El feto vacía su vejiga cada
30-45 min. La demostración del llenado de la vejiga fetal implica que la función renal está
presente.

LAS EXTREMIDADES FETALES

El Capítulo 7 describe cómo obtener mediciones del fémur fetal. Este es a menudo el único hueso
largo medido, aunque se debe realizar una evaluación visual de los otros huesos largos. Los
valores normales para todos los huesos largos están disponibles.
Para visualizar la tibia y el peroné, obtenga la vista requerida para medir el fémur. Manteniendo
el extremo inferior del fémur (en la rodilla) a la vista, gire la sonda lentamente hasta que se vea
una parte de los dos huesos de la parte inferior de la pierna. Continúe girando la sonda hasta
obtener una vista AP de la parte inferior de la pierna, que muestre tanto la tibia como el peroné
(Fig. 8.32A). Es posible que necesite acompañar cada movimiento de rotación con un pequeño
movimiento deslizante de la sonda para mantener a la vista los huesos de la pierna. La tibia y el
peroné son muy similares en longitud y apariencia. Asegúrese de que ambos huesos estén
derechos y no arqueados, y tengan una ecogenicidad similar a los otros huesos largos. Si se
requieren medidas, las imágenes de la tibia y el peroné deben buscarse por separado (figura
8.32B). Intentar medir tanto la tibia como el peroné desde la misma imagen rara vez
proporcionará secciones óptimas de ambos huesos.
Dos vistas de la parte inferior de la pierna son útiles para la evaluación del pie. La primera vista
AP, como se describió anteriormente, demuestra tanto la tibia como el peroné en la sección
longitudinal. En esta vista, solo se debe ver una sección transversal del astrágalo y no todo el pie
(figura 8.32A). Si se obtiene la vista plantar o huella del pie en esta sección, se deben sospechar
talipes (figura 8.33). El ángulo de transporte del pie se puede evaluar desde la segunda vista lateral
de la pierna. Esta sección muestra solo un hueso (generalmente la tibia) en la sección longitudinal.
En esta vista, el pie debe verse en la sección sagital. El ángulo de transporte normal de la El pie
para la pierna inferior ahora puede ser evaluado (Las Fig. 8.34A y 8.32B), conjuntamente con la forma del
calcáneo o el talón y la planta del pie (para excluir pie de fondo de la mecedora; El higo. 8.34B).
Una planta

La vista del pie se puede obtener girando la sonda a 90˚ de esta vista (Fig. 8.35A). Es difícil contar
los dedos de los pies, pero debe intentar hacerlo para excluir la polidactilia o la sindactilia.
También observe la posición del dedo gordo del pie en relación con el segundo dedo para excluir
un espacio para la sandalia (figura 8.35B).
Talipes, pies bajos y la brecha de sandalia Tres marcadores menores de anormalidades
cromosómicas involucran el pie. Talipes es relativamente común el hallazgo en fetos
cromosómicamente normales, con una incidencia informada es de 1 en 1000 (véase la Fig. 8.33).
Tiene una asociación ligeramente mayor con la trisomía 18,
13 y triploidía. Las patas de balancín están asociadas con la trisomía 18, mientras que la sardina
se relaciona con la trisomía 21 y la triploidía.

El húmero se localiza y se mide de la misma manera que el fémur. Regrese a la sección que
muestra la vista de cuatro cámaras del corazón y deslice la sonda en dirección craneal hasta que
se visualicen las clavículas. En este punto, generalmente se ve una sección transversal del húmero.
Manteniendo este brillante eco del húmero a la vista, gira la sonda lentamente hasta obtener la
longitud completa del húmero. Es posible que deba realizar un pequeño movimiento de
deslizamiento después de cada movimiento de rotación para volver a ver el húmero. Para
asegurarse de que tiene toda la longitud del húmero y que su sección no es oblicua, el tejido
blando debe ser visible más allá de ambos extremos del húmero y el hueso no debe fusionarse
con la piel del brazo en ningún punto (Fig. .8.36).
Para visualizar el radio y el cúbito, mantenga a la vista el extremo inferior del húmero (en el codo)
y gire la sonda lentamente hasta que se vea una parte de los dos huesos del brazo inferior.
Continúe girando la sonda hasta obtener la vista AP del brazo inferior, que demuestre tanto el
radio como el cúbito. Es posible que necesite acompañar cada movimiento de rotación con un
pequeño movimiento deslizante de la sonda para mantener a la vista los huesos del antebrazo. Al
igual que con la pierna, asegúrese de haber obtenido la longitud máxima de cada hueso antes de
realizar su evaluación y / o medición. Debe asegurarse de que ambos huesos se visualicen. El
radio y el cúbito difieren en apariencia y esto debe notarse (Fig. 8.37). El cúbito es más largo,
más delgado y se extiende más hacia el codo o el húmero que el radio. Recuerde que el radio y el
pulgar están en el mismo lado del brazo inferior. Asegúrese de que el radio y el cúbito sean rectos
y no arqueados y tengan una ecogenicidad similar a los otros huesos largos.
Ahora se puede evaluar el ángulo de transporte normal de la mano al brazo inferior (figura 8.37).
Fijo las deformidades de flexión se excluyen fácilmente utilizando esta vista (Fig. 8.38). La
paciencia es necesaria para evaluar la mano correctamente. Contar los dedos es difícil porque el
feto a menudo tiene el puño cerrado. Sin embargo, se puede obtener información útil, porque a
menudo es posible excluir la superposición de los dedos con esta vista (figura 8.39A). La vista
extendida de la mano es necesaria para confirmar la apariencia normal de los cuatro dedos y el
pulgar y para excluir la clipasia, la polidactilia o la sindactilia (Fig. 8.39B y C). Esperar obtener
esta vista con cada feto durante el examen de detección de rutina puede ser poco realista.
Deformidad de flexión fija, dedos superpuestos, clinodactilia, polidactilia, Sindactilia La flexión
fija de las muñecas y los dedos superpuestos se asocia con la trisomía 18, mientras que la
clivadactilia se asocia con la trisomía 21. La polidactilia postaxial es más típica de la trisomía 13
y la sindactilia de la triploidía.

LA CARA FETAL

Para demostrar los tejidos blandos de la cara, comience con la sección BPD. Deslice la sonda
caudalmente hasta que las órbitas se puedan visualizar. Aumenta el ángulo de la sonda en
aproximadamente 45 ° hacia la parte frontal de la cara y luego deslice la sonda hacia la parte
frontal de la cara hasta que se obtenga la sección que se muestra en la figura 8.40. Durante esta
maniobra, se puede ver la lente del ojo, el párpado y la boca. Deslice la sonda un poco más hacia
adelante hasta que solo se vean los labios y las fosas nasales (Fig. 8.41). Si desliza la sonda
ligeramente hacia atrás, hacia la cara, se mostrarán los ecos brillantes de la cresta alveolar (figura
8.42). Estas dos vistas son necesarias para excluir una hendidura del labio superior y la encía (o
alveolo), respectivamente.
El paladar normal no se visualiza rutinariamente con ultrasonido. No debe confundirse con la
lengua, que se demuestra fácilmente en las secciones transversales de la cabeza, al nivel de la
mandíbula (figura 8.43).

Labio leporino y paladar hendido

La hendidura facial ocurre en aproximadamente 1 de cada 700 nacimientos. Aproximadamente

el 35% del número total de hendiduras son del labio y el paladar, mientras que el 25% solo afecta
al reborde labial y alveolar (Fig. 8.44). El paladar hendido aislado es la más común de las tres
afecciones que ocurren en el 40% de los casos.
Más del 80% de los casos de labio leporino, con o sin paladar hendido, son condiciones aisladas.
Sin embargo, el labio leporino se asocia con anormalidades cromosómicas (principalmente
trisomía 13 y trisomía 18), exposición a teratógenos que incluyen fármacos antiepilépticos y un
gran número de síndromes genéticos.
El labio leporino mediano se asocia típicamente con holo-prosencefalia. Un perfil de la cara fetal
requiere una sección sagital en la línea media, obtenida al girar la sonda a 90˚ desde la vista
coronal de la cara fetal. La facilidad con la que se puede obtener esta vista varía con la posición
fetal. Si el feto está en la posición OP, el perfil se obtiene fácilmente (Fig. 8.45A). Si el feto está
en la posición OT, entonces el ángulo de la sonda con el abdomen materno debe ser tal que
produzca una sección que sea virtualmente paralela a la camilla de exploración para poder obtener
el perfil fetal.
Micrognatia, labio leporino, protuberancia frontal, cara aplanada

Un perfil fetal normal puede excluir diversas anormalidades, incluidos marcadores menores de
aneuploidía. La micrognatia o mentón en retroceso (figura 8.45B) se asocia con trisomía 18 y
triploidía junto con varios síndromes genéticos como el síndrome de Robert. La premaxila
prominente que está presente con frecuencia con una hendidura completa bilateral del labio
superior (figura 8.45C) se identifica mejor a partir del perfil fetal. Algunas displasias esqueléticas,
incluidas la displasia tanatofórica y la acondroplasia, se asocian con un frente protuberante o
frontal protuberante. Por el contrario, una cara aplanada se asocia con trisomía 21.
EL SEXO FETAL

Es posible determinar el sexo del feto transabdominalmente a partir de las 14 semanas, pero a
menudo es difícil hacer un diagnóstico definitivo hasta varias semanas después. El diagnóstico
depende de que el feto tenga las piernas separadas y de que reconozca los patrones de eco
característicos del macho y la hembra, respectivamente. El escroto y el pene masculinos se
pueden identificar (figura 8.46). Los testículos se pueden visualizar en el escroto en el tercer
trimestre. Los labios femeninos son más pequeños que el escroto masculino y tienen una
apariencia similar a dos labios entre el decisión de una manera u otra y muchos padres suponen
que si usted ha hecho la pregunta, el feto debe ser un hombre. Nunca adivines; si no está seguro,
diga que no sabe.
Piernas fetales (Fig. 8.47). No debe hacer el diagnóstico a menos que los puntos de vista obtenidos
sean inequívocos y no diagnostiquen a una mujer por una aparente falta de partes masculinas.
Identificar el sexo del feto es importante en las mujeres que son portadoras de enfermedades
relacionadas con el sexo, como heamofilia. En estas condiciones, solo el feto masculino se ve
afectado.
Los padres parecen estar igualmente divididos en cuanto a si desean saber el sexo de su feto. Le
sugerimos que no pregunte a los padres si desean saber el sexo de su bebé, pero si quieren saber,
debe tratar de decírselo. Preguntar a los padres parece ponerlos bajo presión para hacer una
decisión de una manera u otra y muchos padres suponen que si usted ha hecho la pregunta, el feto
debe ser un hombre. Nunca adivines; si no está seguro, diga que no sabe.

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Chitty L S, Chudleigh P M, Wright E et al 1998 La importancia de los quistes del plexo coroideo
en una población no seleccionada: los resultados de un estudio multicéntrico. Ultrasonido en
obstetricia y ginecología 12: 1-7
Chudleigh P M, Chitty L S, Pembrey M, Campbell S
2001 La asociación de aneuploidía y pyelectasis fetal leve en una población no seleccionada: los
resultados de un estudio multicéntrico. Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología 17: 197-202
Labio y paladar hendido - Una guía para ecografistas. CLAPA
2001
Grandjean H, Larroque D, Levi S 1999 La realización de la detección ecográfica rutinaria de
embarazos en el estudio Eurofetus. American Journal of Obstetrics and Gynecology 181: 446-
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Pilu G, Nicolaides K 1999 Diagnóstico de anormalidades fetales: la exploración de 18-23
semanas. Parthenon Publishing, Nueva York, p 134
Prefumo F, Presti F, Mavrides E y otros 2001 Focos ecogénicos aislados en el corazón del feto:
¿aumentan el riesgo de trisomía 21 en una población previamente detectada por translucencia
nucal? Ultrasonido en obstetricia y ginecología 18: 126-130
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14-40 semanas de gestación. Ultrasonido en Obstetricia y
Gynecology 4: 34-48
The British Medical Ultrasound Society 2002 Diagnóstico prenatal de la enfermedad cardíaca
congénita. Boletín BMUS
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2000 Ecografía de rutina en el embarazo: protocolo, normas y capacitación. Informe del Grupo
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Thompson M O, Thilaganathan B 1998 Efecto del cribado de rutina para el síndrome de Down
sobre la importancia de la hidronefrosis fetal aislada. British Journal of Obstetrics and
Gynecology 105: 860-864
Asociación de Sonographers del Reino Unido 2001
Pautas para estándares profesionales de trabajo - práctica de ultrasonido. Asociación de
Ecografistas del Reino Unido, Londres
 Capítulo 9

La placenta y el líquido amniótico

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Placeplace localización 137

¿Vale la pena la localización de la placenta a las 20-22 semanas? 138
Manejo obstétrico de la mujer con placenta baja a las 20-22 semanas 138
Placenta previa 138
Clasificación 138
El problema clínico 138
Método de diagnóstico 138
Problemas 139
Informar placenta previa 139
Manejo clínico de la mujer con placenta previa 139
Variaciones normales en morfología placentaria 140
Lóbulo Succenturate 140
Lagos placentarios 140
Quistes placentarios 140
Zonas altamente ecogénicas 141
Clasificación placentaria 141
Desprendimiento placentario 142
Abortos menores 142
Placenta circumvallata 142
Sangrado del seno marginal 142
Chorioangioma 142
Cordón umbilical 143
Cable de dos recipientes 143
Bobinado del cordón umbilical 143
Cordones nucales 143
Masa de cordón umbilical 144
Evaluación del volumen de líquido amniótico 144
Oligohidramnios / anhidramnios 144
Causas de oligohidramnios /
anhidramnios 145
Escollos 145
Gestión 146
Polihidramnios 146
Causas del polihidramnios 146
Escollos 147
Gestión 147
Referencias y lecturas adicionales 147

LOCALIZACIÓN APLICADA

Con la excepción de las mujeres que se someten a un muestreo de vellosidades coriales,

no es necesario realizar una evaluación precisa de la posición placentaria al examinar el
útero del primer trimestre. Debido a los cambios posicionales del cuerpo del útero al
inicio del embarazo, el sitio placentario puede cambiar en relación con el orificio interno.
Por lo tanto, no recomendamos informar la posición placentaria en circunstancias
normales hasta la exploración rutinaria de 20-22 semanas. La localización e informe de
la posición placentaria en el segundo trimestre se describe en el Capítulo 7.
'Placenta previa' es un término que relaciona la posición placentaria con el segmento
inferior. Antes de las 28 semanas, el útero no tiene un verdadero segmento inferior. Si
la placenta se solapa o invade el sistema operativo interno antes de las 28 semanas, es
mejor definirla como baja y retener el término "placenta previa" hasta después de las 28
semanas de gestación.

¿Vale la pena la localización de la placenta a las 20-22 semanas?

Sí. Aproximadamente el 95% de las mujeres tendrán una placenta obviamente uterina
en esta gestación y, por lo tanto, no tendrán placenta previa en el embarazo posterior. El
5% restante tendrá una placenta baja a las 20-22 semanas y, por lo tanto, se volverá a
explorar en el tercer trimestre. Una de cada cinco de estas mujeres tendrá una verdadera
placenta previa.

GESTIÓN OBSTÉTRICA
DE LA MUJER CON UNA PLACENTA BAJA MENTIRA A LAS 20-22 SEMANAS

Si la mujer no ha sangrado, probablemente solo sea necesario solicitar un reexploración

en el tercer trimestre. Si la mujer ha sangrado o si ha perdido varios embarazos
anteriores, podría ser ingresada en el hospital o se le podría recomendar que se abstenga
de tener relaciones sexuales.

PLACENTA PREVIA

Clasificación

La Figura 9.1 ilustra la clasificación más utilizada de placenta previa. La tipificación de

la placenta previa de I a IV se desarrolló antes de la introducción del ultrasonido. La
placenta previa se tipeó en el examen vaginal bajo anestesia general, usualmente en
trabajo de parto temprano. De ahí la existencia del tipo III, en el cual la placenta cubre
parcialmente un orificio cervical interno abierto. Desde la introducción generalizada de
la ecografía, la placenta previa generalmente se clasifica como "mayor" y "menor". La
previa mínima se diagnostica cuando la placenta invade el segmento inferior del útero,
mientras que la anterior previa describe el borde de entrada de la placenta que invade el
orificio cervical interno o que lo cubre.