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Acta Nº :
República Bolivariana de Venezuela
Consejo Nacional Electoral Día:
Comisión de Registro Civil y Electoral
Consulado General en Islas Canarias Mes:
Reino de España
Santa Cruz de Tenerife Año:
Nombres Apellidos
Autoridad que
expide el acta
Profesión
E.- Hijo o uhija
Ocupación
de (Datos del padre)
Nombres Apellidos
Declarante
Documento de Edad
Pasaporte ¿Vive? Nacionalidad Originaria
identidad N°
Documento extranjero Si No Adquirida
Profesión u Ocupación Residencia
F.- Datos del último domicilio de los Padres en Venezuela
Residencia
G.- Datos del Declarante (Sólo en caso de ser distinto a Madre o Padre)
Nombres Apellidos Carácter con que actúa
Edad Nacionalidad
Documento de Pasaporte
identidad N°
Documento extranjero
Profesión u Ocupación Residencia
Segundo testigo
Nombres Apellidos
I.- Datos del Mandatario (llenar sólo en caso de declaración por Mandatario)
Nombres Apellidos Carácter con que actúa
FIRMA DEL DECLARANTE IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL DECLARANTE IMPRESIÓN DACTILAR
FFIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR