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PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, sobre el orificio
interno o muy cerca del mismo.
CLASIFICACIÓN
Se han reconocido 4 tipos de esta anormalidad:
Tipo II: Placenta previa marginal. La placenta llega al margen del orificio
cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Tipo IV: Placenta previa oclusiva total. El OCI está cubierto por completo por la
placenta.
ETIOLOGÍA
Factores ovulares: un retraso en la maduración del blastocisto podría condicionar su
implantación en las zonas bajas del útero.
CLÍNICA
El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por
lo general aparece hacia el final del 2º trimestre.
La formación del segmento uterino inferior y la dilatación del OCI dan por resultado el
desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad de las
fibras miometriales del segmento uterino inferior para contraerse y así, constreñir los
vasos desgarrados.
Puede ser escasa o abundante y comienza de forma insidiosa. Suelen ser episodios
repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando en intensidad según avanza la
gestación.
El sangrado puede irritar el útero y dar lugar a contracciones uterinas que podrían
aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado.
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la intensidad del
sangrado; aunque en los casos de placenta marginal, el descenso de la presentación fetal
puede cohibir la hemorragia al comprimir la lengüeta placentaria.
DIAGNÓSTICO
Siempre debe sospecharse PP o DPPNI en mujeres con hemorragia uterina durante la 2ª
mitad del embarazo. El diagnóstico rara vez puede establecerse mediante el examen
clínico, que de hecho debe evitarse por la posibilidad de producir hemorragia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se ha de realizar principalmente con el DPPNI. Se deben considerar todas aquellas
causas de hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación: lesiones vaginales o cervicales
(pólipos, neoplasias, traumatismos), rotura de vasos previos, rotura uterina…
CONTROL DE LA GESTACIÓN
Se tiende a realizar un manejo conservador expectante de las pacientes sintomáticas con
placenta previa antes del término y buen estado hemodinámico, si:
La hemorragia no es grave.
Reposo absoluto.
Estabilización hemodinámica.
Se considera una contraindicación para el parto vaginal la placenta previa oclusiva total.
En estos casos, se debe finalizar la gestación mediante cesárea. En los casos de placenta
baja o marginal, el riesgo de sangrado es significativo; no obstante, en estas pacientes se
puede realizar un intento de parto vaginal si se dispone de personal y medios para
realizar una cesárea de emergencia. En muchos casos, la cabeza fetal al descender
comprime la zona de placenta sangrante y cede la hemorragia.
CESÁREA
placenta para llegar a la cavidad uterina. El lugar de la incisión será aquel que
mejor evite la placenta y permita la extracción rápida y atraumática del feto.
Debido a la naturaleza poco contráctil del segmento uterino inferior, se pueden producir
hemorragias tras el alumbramiento. Cuando la placenta previa se complica con grados
de placenta accreta, dificultando el control de la hemorragia por medios conservadores,
se necesitan otros medios de hemostasia. Para mujeres cuya placenta previa está
implantada en posición anterior en el lugar de la incisión de una histerotomía previa,
aumenta la posibilidad de placenta accreta relacionada y la necesidad de histerectomía.
PARTO VAGINAL
PRONÓSTICO
La mortalidad materna por placenta previa ha descendido. Aunque la mitad de las
pacientes está cerca del término cuando aparece por 1ª vez la hemorragia, el parto
pretérmino plantea un problema para el resto, porque no todas las mujeres con placenta
previa y feto pretérmino pueden mantener una actitud expectante.
Butler et al (2001) encontró que aquellas mujeres con placenta previa y concentraciones
elevadas de AFP sérica, tuvieron aumento del riesgo de hemorragia en etapas tempranas
del tercer trimestre y de parto pretérmino.
Hemorragias del Tercer Trimestre Esther López del Cerro
El término DPPNI hace referencia a la placenta que está implantada a alguna distancia
del orificio cervical interno, por lo que excluye a la placenta previa.
Parte de la hemorragia propia del desprendimiento escapa a través del cuello uterino,
causando hemorragia externa. Con menor frecuencia la sangre no escapa hacia el
exterior sino que queda retenida entre la placenta desprendida y el útero, dando lugar a
una hemorragia oculta. Ésta conlleva mayor peligro para la madre y el feto, por la
posibilidad de coagulopatía por consumo y diagnóstico típicamente tardío.
FRECUENCIA
En las gestaciones simples oscila entre 1/150-200 partos. En las gestaciones múltiples
su frecuencia está aumentada, siendo aproximadamente 1/80 partos. Tanto la incidencia
como la gravedad han disminuido con el tiempo.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa primaria del desprendimiento, pero hay varios factores de riesgo
relacionados que, actuando de forma aislada o sinérgicamente producirían el DPPNI.
La formación del coágulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta que
dará lugar a hipotensión y shock. Además el secuestro de factores de la coagulación en
la formación del coágulo y el paso de tromboplastina al torrente circulatorio materno
podrán determinar la aparición de una CID.
CLASIFICACIÓN DE PAGE
También se puede clasificar según la extensión del desprendimiento placentario en total
o parcial (<50%, 50 – 75%, >75%).
CLÍNICA
Puede variar desde asintomática hasta un cuadro florido con todos los síntomas.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: detección de los posibles FR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de las formas graves de DPPNI por lo general es obvio. Las formas más
leves son difíciles de reconocer con seguridad, y el diagnóstico suele efectuarse por
exclusión. Lamentablemente, no se dispone de pruebas de laboratorio ni de métodos
diagnósticos para detectar con precisión grados menores de desprendimiento.
Por lo tanto, el diagnóstico diferencial se debe hacer con cualquier patología que
produzca dolor o hemorragia en el tercer trimestre: APP, rotura uterina, leiomioma,
cáncer de cérvix o placenta previa (podemos observar las principales diferencias en la
tabla expuesta anteriormente).
COMPLICACIONES MATERNAS
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El DPPNI es una de las causas más frecuentes de CID en obstetricia. En ~ 30% de las
mujeres con DPPNI se encuentra hipofibrinogenemia (< 150 mg/100 ml plasma),
concentraciones altas de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (dímero-D) y
disminución variable de factores de la coagulación. Al principio, la hipofibrinogenemia
grave puede no acompañarse de trombocitopenia.
ÚTERO DE COUVELAIRE
INSUFICIENCIA RENAL
Puede observarse IRA en las formas graves de DPPNI. Se produce en aquellas en las
que el tratamiento de la hipovolemia se retrasa, dando lugar a la hipoxia responsable de
la necrosis cortical aguda.
MUERTE MATERNA
COMPLICACIONES FETALES
MUERTE FETAL
Conforme las muertes fetales por otras causas han disminuido, las dependientes de
DPPNI se mantienen muy elevadas.
Ananth y Wilcox (2001) calcularon que la mortalidad perinatal relacionada con DPPNI
fue de 119 por 1000 partos, debido en parte al fuerte vínculo entre desprendimiento y
parto pretérmino. Sin embargo, incluso en los lactantes nacidos al término, la
Hemorragias del Tercer Trimestre Esther López del Cerro
CIR
La tasa de CIR en casos de DPPNI se multiplica por 2. Esta relación sugiere que el
origen del DPPNI podría suceder a mitad de gestación y no ser un cuadro tan agudo.
PARTO PRETÉRMINO
TRATAMIENTO
El tratamiento para el DPPNI varía dependiendo de la EG, de la urgencia que
condicione el cuadro clínico y del estado materno-fetal.
Kayani et al. (2003) estudiaron la relación entre la rapidez del parto y el resultado
neonatal en 33 embarazos únicos con un desprendimiento prematuro de placenta
manifiesto en clínica y bradicardia fetal. De los 22 RN vivos sin patología neurológica,
15 fueron extraídos en menos de 20 minutos. De los 11 RN muertos o que presentaron
parálisis cerebral, 8 se extrajeron en más de 20 minutos; lo que sugiere que la rapidez de
la respuesta es un factor importante en el resultado neonatal.
- Reposo absoluto.
Hemorragias del Tercer Trimestre Esther López del Cerro
- Control de constantes.
- Sueroterapia de mantenimiento.
- Cardiotocografía periódica.
- Compromiso fetal.
- Compromiso materno.
- Muerte fetal. En estos casos se estima que la cuantía del desprendimiento es >
50% y el riesgo de CID es alto. La urgencia viene determinada por la aparición
de complicaciones maternas, más que por la propia muerte fetal.
- Feto muerto.
- Hipertonía.
- Hay hipovolemia.
- Existe IRA.