Asma - Abordagem

da crise aguda

Antonio Carlos Pastorino

 Asma - Abordagem da crise aguda

CRISE ASMÁTICA: DEFINIÇÃO

É UM EPISÓDIO DE EXACERBAÇÃO AGUDA, PROGRESSIVA DE

OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA, CAUSADA POR ESPASMO MUSCULAR,
INFLAMAÇÃO DA MUCOSA E POR AUMENTO DE SECREÇÃO,
MANIFESTANDO-SE CLINICAMENTE POR APARECIMENTO SÚBITO
OU SUBAGUDO DE TOSSE, DISPNEIA, SIBILÂNCIA.

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

 Asma - Abordagem da crise aguda
DESENCADEANTES DE CRISES
• Infecções respiratórias
- vírus respiratórios - rinovírus
• Exposição a alérgenos:
• ácaros, animais domésticos, baratas, pólens
• Exercício e hiperventilação
• Drogas e corantes – AINH, AAS
• Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes
• Mudanças climáticas
• Exposição à fumaça de cigarro
• Exposição a poluentes atmosférico
• Falta de uso de medicações de controle
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Fatores de risco para asma potencialmente fatal:
• Crise anterior grave ou com rápida piora
• Crise anterior com falência respiratória (IOT, UTI) ou
com alteração de sistema nervoso central
• > 3x em pronto-socorro ou > 2x internação/asma
no último ano
• Uso de > 1 frasco b-2 agonista de curta ação por mês
• Incapacidade em reconhecer a gravidade da crise
• História de doença ou problemas psiquiátricos
• Falta ou não adesão ao tratamento ambulatorial
• Alergia alimentar associada à asma
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 Classificação da crise de asma:
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE INDEPENDE DO CONTROLE DA ASMA

Utilização de sistemas de pontuação - escores

Critérios subjetivos x Critérios objetivos

Medida de Pico de Fluxo (“peak flow”)

Oximetria de pulso – prático/pré-consulta
Gasometria arterial – doloroso/só na UTI

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

 Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças < ou = 5 anos

Sintomas Leves Graves*

Estado de consciência Agitada, confusa ou
Não
alterado sonolenta
Oximetria na
apresentação (Sat > 95% < 92%
O2)**
Pronuncia *** Frases Palavras
>200 bpm (0 – 3 anos)
Frequência de pulso < 100 bpm
>180 bpm (4 – 5 anos)
Cianose central Ausente Provavelmente
O tórax pode estar
Intensidade do chiado Variável
silencioso

*Qualquer uma dessas características pode indicar exacerbação grave

**Oximetria antes do tratamento com oxigênio ou broncodilatador
***Levar em conta a capacidade normal da criança de acordo com seu estágio de
desenvolvimento
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 Abordagem inicial no pronto-socorro

• História clínica objetiva

• Exame físico detalhado + saturação O2 basal
• Classificação da crise
• Tratamento medicamentoso
• Orientações de alta – plano de ação
• Educação – sinais de alerta

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

1 - HISTÓRIA – Caracterizar crise atual e fatores de risco de evolução grave
Caracterização da crise atual
• Duração da crise atual, intensidade e
atendimento médico p/ esta crise
• Fatores desencadeantes
• Qualquer sintoma de anafilaxia
• Terapêutica prévia (Tipo? Dose?) e
resposta à terapêutica
• Terapêutica em uso (última dose)
• Internações anteriores (UTI ou não)
• Melhor PFE e atual (quando possível)
• Limitação física e sono
Fator de risco para óbito por asma
• Crise anterior grave (IOT ou UTI)
• 2 ou + internações por asma < 1 ano
• 3 ou + visitas a PS no ano anterior
• internação ou PS no último mês
• Uso de > 1 frascos de b2 inal/mês
• Dificuldade de percepção da
gravidade dos sintomas
• Sem plano de ação escrito
• Co-morbidades: doença
cardiovascular/doença pulmonar
crônica/ obesidade/alergia alimentar
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
2- EXAME FÍSICO:
• Coloração da pele
• Uso da musculatura acessória - presença de
retrações intercostais e/ou de fúrcula
• Frequência cardíaca/Frequência respiratória/PA
• Fala
• Caracterização dos ruídos respiratórios
(presença de murmúrio, sibilância, simetria)
• Nível de consciência

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

2- EXAME FÍSICO :
Sinais de falência respiratória iminente:
 Alteração da consciência
 Incapacidade para falar
 Ausência de murmúrio vesicular
 Cianose central
 Diaforese
 Intolerância para o decúbito
 Pulso paradoxal

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

Pontos principais para o tratamento da crise:
• Oxigênio
• Agonistas b2 Adrenérgicos GRADE 1A
• Corticosteroides
• Outros agentes:
• Anticolinérgico – Brometo de Ipratrópio
• Sulfato de Magnésio
• Teofilina
• Antileucotrienos
REAVALIAÇÕES FREQUENTES
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 Quando utilizar Oxigênio
 Oxigênio – para todos os pacientes
com SatO2 < 95% (outros aa < 92%)
 Em crianças - SatO2 < 92% - chance de hospitalização
(Geelhoed GC et al., Ann Emerg Med 1994) (Evidência C )

 Raro recaídas quando SatO2 inicial > 95%

(Geelhoed GC et al., BMJ 1988)

Lembrete: SatO2 cai > 5% nos 30’ após b2

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 Acessórios para fornecimento de O2

Tenda facial Máscara simples

fluxo: 10-15 L fluxo: 6-10 L/min
FiO2 < 40% FiO2: 30-60%

Máscara não reinalante

fluxo: 10-12 L/min
FiO2: 95%

COM SATURAÇÃO NORMAL

NÃO OFERECER O2
PFE normal até 80% do esperado
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 Radiografia torácica
• Não está indicada de rotina
• Exceções:
• Crise grave
• Doente intubado/ventilado
• Suspeita de barotrauma
• Suspeita de atelectasia
• Suspeita de pneumonia
• Febre > 39ºC
• Suspeita de sibilância de outra etiologia
• Aspiração de corpo estranho, cardiopatia
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Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Beta-2 agonistas de curta duração
• Salbutamol
• Terbutalina
• Fenoterol
• Corticosteroides sistêmicos
• Prednisona/Prednisolona – Via oral
• Hidrocortisona
• Metilprednisolona
• Brometo de Ipratrópio
• Sulfato de Magnésio
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 Beta-2 agonistas de curta ação
• b2 agonistas são os broncodilatadores + utilizados
• Induzem broncodilatação dose-relacionada
• O efeito é > se doses frequentes são utilizadas
• b2 agonistas possuem maior índice terapêutico
quando usados por via inalatória do que por via
oral/intravenosa
• Não há vantagens do uso de b2 por via SC
(terbutalina ou adrenalina) x b2 com aerocâmara

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 β2-Agonistas: todos são iguais?

Rápido início, curta duração Rápido início, longa duração

Velocidade de Início de Ação

Terbutalina inalada
Rápida
Salbutamol inalado Formoterol inalado
Fenoterol inalado

Lento início, curta duração Lento início, longa duração

Lenta
Terbutalina oral Salmeterol inalado
Salbutamol oral Bambuterol oral

Curta Duração de Ação Longa

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

Scarfone R et al. UpToDate, 2016
 Beta-2 agonistas de curta ação
Modo de usar e doses:
MEDICAÇÃO
Salbutamol 100 mcg aerosol
dosimetrado
Salbutamol para nebulização
Fenoterol para nebulização
DOSE
< 5 anos 2 – 6 jatos para crianças
> 5 anos 4 – 10 jatos - 3x 20/20’
Reavaliar após 1 h
0,15 mg/kg (1 gota/ 2-3 kg máx 20
gotas)
0,25 mg (1 gota/3 kg) máx 10 gotas
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 CORTICOSTEROIDES: EFEITOS

• estabilização membranas lisossomais/celulares

• inibição da liberação mediadores inflamatórios

• redução da migração neutrófilos

• sobrevida de eosinófilos/mastócitos

• aumento da atividade beta-2 adrenérgica

• aumento da síntese surfactante

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 CORTICOSTEROIDES: MODOS DE UTILIZAÇÃO
ORAL
Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg)
Prednisolona sol. oral - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg)
PARENTERAL (IV ou IM) se não aceitar VO
Metilprednisolona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 125 mg)
Hidrocortisona - 5 a 10 mg/kg/dose (máx 200 mg)

USO PRECOCE NA CRISE

reduz risco de internação (OR=0,24) se administrada
pré-chegada ao PS ou até 1 h após chegada PS (Evidência A)
MANTER POR 3-5 dias (Evidência B)
 Corticosteroide oral na alta
• Crises repetidas > 3x/mês
• Internação prévia em UTI no último ano
• > 1 consultas ao PS pela mesma crise
• > 3 internações no último ano
• Internação recente
• Crise moderada ou grave
• Usar Prednisona/Prednisolona – 3-5 dias
• Lembrar: associar b2 curta, plano escrito crise,
reavaliação com especialista em < 1 mês
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 ANTICOLINÉRGICO – Brometo de Ipratrópio
• Inibe tônus parassimpático: Ach
• Bloqueia receptores muscarínicos M3: broncodilatação
• Efeito dose-dependente
• Uso inalatório: nebulização x aerossol
• Uso em asma moderada ou grave
• Doses máximas: 250 mcg = 20 gtas (< 20 kg)
ou 500 mcg = 40 gtas (> 20 kg)
Baren JM et al. Pediatr Emerg Med Report 2002
Scarfone et al. UpToDate, 2016
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 ANTICOLINÉRGICO – Brometo de Ipratrópio
• Menor potência que b2 adrenérgicos
• Efeito broncodilatador mais lento que os resorcinóis
15 min (máx ação em 30-60 min)
• Meia-vida de ~ 8h - via inalatória
• Uso em associação aos b2 - efeito aditivo – crise mod/grave
• Cada mL de solução para nebulização de
Brometo de ipratrópio = 250 mcg de ipratrópio
DOSE : 1 mL = 250 mcg ~ 25 mcg/kg SÓ EM CRISE MOD/GRAVE
< 10 kg = 150 mcg (10 gotas)/> 10 kg = 250 mcg (20 gotas)
máx 40 gotas

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

 Brometo de Ipratrópio
Efeitos colaterais

•A absorção pela via inalatória é mínima, com poucos

efeitos tóxicos sistêmicos.
• Secura da boca e gosto amargo.
•O risco de retenção urinária pode estar aumentado
em pacientes com uropatia obstrutiva preexistente.
• Outros: obstipação, diarreia e vômito, cefaleia.

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

 SULFATO DE MAGNÉSIO
Ações
Antagonismo de transporte de Ca+2 em membranas
• Diminui a captação de Ca++ pela mm brônquica,
levando relaxamento de mm liso de vias aéreas
• inibição da degranulação mastócitos
•  liberação de Ach em terminais nervosos
• redução da excitabilidade da fibra muscular
Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 SULFATO DE MAGNÉSIO
Ações

Sulfato de magnésio EV 50 mg/kg (25-75 mg/kg - dose máx 2 g)

(somente em > 2 anos) infundir em 20’
Com monitoração da PA

Fora do Brasil já existe Sulfato Mg inalatório - CRISES GRAVES

COM SatO2 < 92%
Considerar o uso de 3 doses de sulfato de magnésio isotônico
por nebulizador (150 mg) na primeira hora para crianças acima
de 2 anos com exacerbação grave.

Scarfone et al. UpToDate, 2016

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 Teofilina / Aminofilina
Papel histórico no tratamento da asma
Broncodilatação Vômitos/piora de RGE
Contratilidade diafragma Irritabilidade
Diurético X Taquicardia/Arritmias
Liberação catecolaminas endógenas Convulsões

nível terapêutico próximo do tóxico

Antileucotrieno - Montelucaste VO ou EV
Sem indicação na crise aguda

Scarfone et al. UpToDate, 2016

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016
 Doses de medicações para crise
MEDICAÇÃO
Salbutamol 100 mcg aerosol
dosimetrado
Salbutamol para nebulização
Fenoterol para nebulização
Brometo de Ipratrópio para
nebulização (0,25 mg/mL)
Brometo de Ipratrópio aerosol
dosimetrado – Atrovent N®
Corticoide sistêmico
prednisolona, prednisona
metilprednisolona
Sulfato de magnésio
Terbutalina/Salbutamol EV contínuo
AMINOFILINA/TEOFILINA
ANTIBIÓTICOS
DOSE
< 5 anos 2 – 6 jatos para crianças
> 5 anos 4 – 10 jatos - 3x 20/20’
Reavaliar após 1 h
0,15 mg/kg (1 gota/ 2-3 kg máx 20 gotas)
0,25 mg (1 gota/3 kg) máx 10 gotas
< 1 ano: 10 gotas (0,125 mg)
1 – 12 anos: 20 gotas (0,25 mg)
> 12 anos: 40 gotas (0,5 mg) – 3X 20/20’
Cada puff = 20 mcg
4 – 8 puff - 3x a cada 20 min
1 – 2 mg/kg/dia - máx 40 mg/dia
1 mg/kg/ dose a cada 6 – 12 h
50 mg/kg (dose máx 2 g) infundir em 20’
Dose de ataque 10 mcg/kg
Manutenção contínua: 0,1 - 3 mcg/kg/min
Não usar
Scarfone et al. UpToDate, 2016
Não usarfor
Global Initiative deAsthma
rotina- GINA, 2016
 Recomendações GINA
Não subestimar a gravidade de uma crise
Tratamento imediato
Pacientes de risco
• História de asma quase fatal
(intubação, ventilação mecânica)
• Em uso (atual ou recente) de corticosteroides orais
• Uso excessivo de β2-agonistas
• Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
• História de não adesão ao tratamento

Global Initiative for Asthma - GINA, 2016

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