Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S GI PIPAH dg UK 16 minggu
GI P00000 (kehamilan pertama)
GII P10001 (kehamilan kedua pernah melahirkan satu kali pernah hamil anggur satu kali) Commented [W1P1]: ????
Dengan penyakit TB paru
Pengkajian tgl : 15 Mei 2011 jam : 10.00 wib
MRS tgl :13 Mei 2011 no RM : 123 xxx

Diagnosa masuk :
A. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S nama suami : Tn. S
Usia : 30 tahun usia : 32 tahun
Jenis kelamin : perempuan suku : jawa/ Indonesia
Suku : jawa/ Indonesia agama : islam
Agama : islam pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA alamat : ds. Adem ayem
Alamat : ds. Adem ayem

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama
ibu mengatakan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang:
Ibu mengatakan bahwa batuk terus menerus hingga sesak nafas dan
merasakannyeri panas pada bagian dada secara merata,nyerinya seperti ada beban. Ibu juga
menambahkan bahwa sebelumya pernah memeriksakan diri dan dinyatakan menderita TBC
ketika masih SMA,tetapi saat ini hanya setiap bulan periksa kehamilan ke bidan desa.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ibu mengatakan pernah menderita TBC ketika masih
SMA dan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes.
2. Riwayat penyakit alergi : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit alergi.
3. Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu mengatakan di dalam keluarganya ada yang pernah menderita penyakit TBC, dan tidak
pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes

E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia : 15 tahun Siklus : 35 hari
Banyaknya : 3 pembalut/ hari Lamanya : 6 hari
Keluhan : tidak ada
 HPHT = 1−6−2011
TP = +7−3+1
PREDIKSI KELAHIRAN = 8-3-2012

F. RIWAYAT OBSTETRI
Anak ke Kehamilan Persalinan komplikasi nifas anak ke
umur
no Thn kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis BB PB
1 16 mg

G. GENOGRAM

H. RENCANA PERAWATAN BAYI

Melaksanakan KB : ibu mengatakan belum pernah mengukuti KB sebelumnya.
Jenis/ lamanya :
Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi :
(asi eksklusif, memandikan, merawat tali pusat)

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Commented [W1P2]: Pemeriksaan fisik

1. Tanda tanda vital

S : 36, 7 derajat C N : 90x/ menit
RR : 30 x/menit TD : 120/80 mmhg
Masalah keperawatan:

2. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala : I : simetris, rambut bersih, tidak ada lesi.
2. Mata : I : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera kuning, edema tidak ada.
3. Hidung : I : bentuk simetris, tidak ada penumpukan sekret.
4. Telinga : I : bentuk simetris, tidak ada lesi.
5. Leher : I : tidak ada lesi, tidak ada massa.
Pa : kelenjar tiroid tidak teraba.
6. Dada : I : dada simetris, tidak ada lesi.
:Pe: tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru :I: bentuk simetris
 :Pa: tidak ada nyeri tekan ,tidak ada fraktur.
:Pe: pengetukan 12 titik.
:A: suara nafas vesikular
Jantung :I: inpeksi iktus cordis
Pa: iktus cordis teraba di ics 4-6 midclafikula sinistra.
Pe: pengetahuann pada bagian batas jantung terdengar pekak
A: bunyi pekak
7. Abdomen : Pemeriksaan leopod:
Leopod 1 : TFU 1 jari di atas umbilikus.
Leopod II : tidak dilakukan
Leopod III : tidak dilakukan
Leopod IV : tidak dilakukan
8. Pemeriksaan panggul luar:
9. Distantia spinarum: 26 cm
10. Distantia cristarum: 28 cm
11. Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan (pembukaan, penipisan, presentasi, penurunan,
ketuban)
12. Tafsiran berat janin: < 2,5 kg

3. Sistem pernafasan (B1)

a. Hidung : simetris, pada luang hidung tidak tampak adanya sekret, bernafas
menggunakan cuping hidung.
b. Bentuk dada : inspeksi, terdapat tarikan intercoste
c. Keluhan : sesak nafas dan sakit jika batuk.
d. Irama nafas : cepat.
e. Suara nafas : ronki basah
f. Lain lain -
Masalah keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Sistem kardiovaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada : tidak terdapat nyeri dada.
b. Irama jantung : irama jantung teratur.
c. CRT : < 3 detik
d. Konjungtiva : konjungtiva tampak pucat
e. JVP : tidak terdapat bendungan vena jugularis
f. Lain lain -
Masalah keperawatan: -

5. Sistem pernafasan (B3)

 a. Kesadaran : composmentis
b. Keluhan pusing : tidak terdapat keluhan pusing.
c. Pupil : isokor.
d. Nyeri : terasa nyeri jika mengalami sesak nafas
e. Lain lain -
Masalah keperawatan: gangguan rasa nyaman nyeri

6. Sistem perkemihan (B4)

a. Keluhan : tidak ada keluhan.
b. Alat bantu : tidak terpasang kateter.
c. Kandung kencing : tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih.
d. Produksi urin : 500 cc
e. Intake cairan : 8 gelas/ hari, infus RL 20 tpm
f. Lain lain : -
Masalah keperawatan: -

7. Sistem pencernaan (B5)

a. Tb/ Bb : 152 cm/ sebelum hamil 53 kg setelah hamil 54 kg.
b. Mukosa mulut : mulut tidak nampak kering dan tidak pecah pecah, lidah tampak bersih
dan tidak terdapat caries gigi.
c. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan.
d. Abdomen : perut tampak membesar, tampak adanya strie gravidarum, tidak tampak
luka bekas operasi.
Pembesaran hepar : tidak terdapat pembesaran hepar.
Pembesaran lien : tidak terdapat pembesaran lien.
Ascites : tidak terjadi ascites.
Mual : terdapat mual.
Muntah : terjadi muntah.
Terpasang NGT : tidak terpasang NGT.
Bising usus : 11x/menit.
e. BAB : 3 hari sekali (lunak)
f. Diet : tinggi kalsium dan zat besi
Frekunesi : 3x sehari porsi kecil (3-5 sendok makan)
Masalah keperawatan: gangguan nutrisi.

8. Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6)

a. Pergerakan sendi
b. Kelainan ekstermitas
c. Kelainan tulang belakang
d. Fraktur
e. Traksi/ spalk/ gips
f. Kompartemen sindrom
: kemampuan pergerakan sendi bebas
: ekstermitas kanan dan kiri tidak ada kelainan
: tulang belakang tidak ada kelainan
: tidak terjadi fraktur
: tidak terpasang traksi, spalk, gips
: tidak terjadi kompartemen sindrom
 g. Kulit : kulit sawo matang
h. Akral : dingin basah
i. Turgor : baik
j. Luka : tidak terdapat luka pada ekstermitas kanan dan kiri
k. Lain lain -
Masalah keperawatan: -

9. Sistem endokrin
a. Pembesara kelenjar tyroid : tidak terdapar pembesaran tyroid
b. Hiperglikemia : tidak terkaji
c. Hipoglikemia : tidak terkaji
d. Lain lain -
Masalah keperawatan: -

10. Personal higiene

a. Mandi : 3x sehari
b. Keramas : 2 hari sekali, selama MRS belum keramas
c. Ganti pakaian : sehari 2 x ganti pakaian
d. Sikat gigi : 3 sehari
e. Memotong kuku : seminggu sekali, selama MRS belum memotong kuku.
Masalah keperawatan: -

3. Pemeriksaan panggul luar:

Distantia spinarum: 26 cm
Distantia cristarum: 28 cm
4. Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan (pembukaan, penipisan, presentasi, penurunan,
ketuban)
5. Tafsiran berat janin: < 2,5 kg

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, radiologi, EKG, USG)

Test tuberkolosis: mantoux test positif

M. TERAPI
 Injeksi Transamin 3 x 1 amp, codein 3x1
 Ampicillin 4 x 1 gr.
 ANALISA DATA

Nama : Ny S
No RM : 123 xxx
No Tgl Data Etiologi Masalah keperawatan
1 15 Data subyektif Bersihan jalan nafas
mei Klien mengatakan nafasnya Timbul jaringan ikat tidak efektif
2011 sesak
Data obyektif
 Nafas cepat Alveolus tidak
 RR= 30x/mnt kembali saat ekspirasi
 Ada tarikan intercosta
 Bernafas dengan cuping
hidung
Gas tidak dapat
berdifusi dengan baik

sesak
2 16 Data subyektif Ketidakseimbangan
mei Terdapat mual muntah Peningkatan hormon nutrisi
2011 Data obyektif
 Pada UK 16 mg BB hanya
naik 1 kg dari 53 menjadi 54 menurunkan gerak
kg selama hamil peristaltik
 Diet tinggi kalsium tinggi fe
3x sehari porsi kecil (3-5 Mual muntah
sendok makan).

Diagnosa keperawatan yang muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,
adanya peningkatan hormon dimasa kehamilan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No Tujuan & KH Waktu Rencana tinakan rasional Paraf

tanggal diag

15 mei 1 Tujuan: dalam 07.001. Bina hubungan saling percaya 1. agar tercipta
waktu 1x6 jam 08.002. Ajarkan klien tentang metode yang kerjasama yang
bersihan jalan nafas tepat pengontrolan batuk agar tidak baik antara
efektif keras-keras. perawat dg klien.
Kriteria hasil: tidak 08.303. Lakukan pernapasan diafragma. 2. Batuk yang keras
09.00
ada suara nafas 4. Auskultasi paru sebelum dan sesudah menyebabkan
tambahan, klien 09.30 klien batuk. perdarahan
minum banyak 5. Ajarkan klien tindakan untuk pembuluh adrah
untuk menurunkan menurunkan viskositas sekresi : pada pulmonal.
kekentalan sekret. mempertahankan hidrasi yang
3. Pernapasan
10.00 adekuat; meningkatkan masukan diafragma
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila menurunkan frek.
10.30 tidak kontraindikasi. napas dan
6. Dorong atau berikan perawatan mulut meningkatkan
yang baik setelah batuk. ventilasi alveolar.
7. Jelaskan pada klien dan keluarga 4. Pengkajian ini
11.00 mematuhi anjuran dari dokter dan membantu
perawat : seperti menghindari mengevaluasi
makanan yang menyebabkan batuk, keefektifan upaya
serta bau-bauan. batuk klien
8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 5. Sekresi kental
: sulit untuk
Dengan dokter, radiologi dan diencerkan dan
fisioterapi. dapat
Pemberian obat transamin 3 x 1 amp., menyebabkan
codein 3 x 1 tab, posisi tredelenbeg sumbatan mukus,
(head down) yang mengarah
pada atelektasis.
6. Hiegene mulut
yang baik
meningkatkan rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau
mulut.
7. Dengan informasi
yang jelas klien
diharapkan dapat
 bekerja sama
dalam pemberian
terapi.
8. Mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
perdarahan klien
dari batuk
darahnya
16 mei 2 Tujuan: dalam 13.001. Kaji penyebab asupan nutrisi pada 1. Memahami
2011 waktu 1x24 jam klien menurun kondisi klien dapat
kebutuhan nutrisi 13.302. Ajarkan klien untuk istirahat sebelum membantu
klien terpenuhi makan memperbaiki
Kriteria hasil: mual 14.003. Tawarkan makan sedikit tapi sering kepatuhan
muntah pada klien 15.00 (6x sehari plus tambahan) teraupetik
berkurang, menu 4. Pembatasan cairan pada makanan 2. Keletihan
makan yang dengan menghindari cairan 1 jam berlanjut
disajikan habis. 15.30 sebelum dan sesudah makan menurunkan nafsu
5. Atur makanan dengan protein kalori makan
dan kalsium tinggi yang disajikan 3. Peningkatan
pada waktu klien merasa paling suka tekanan intra
untuk memakannya. abdomen dapat
menurunkan
saluran GI dan
menurunkan
kapasitas
4. Cairan lebih pada
lambung dapat
menurunkan nafsu
makan
5. Meningkatkan
asupan gizi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No RM : 123 xxx

Hari/ No waktu Implementasi keperawatan paraf

tanggal dx
16 mei 1 07.00 1. Menyapa klien dengan memanggil namanya.
2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat
08.00 pengontrolan batuk agar tidak keras-
keras.dengan cara dada pasien di beri
bantalan dan pasien di instruksikan agar tarik
nafas kemudian tahan 3 detik dan batukkan
posisi pasien agak membungkuk.
08.30 3. Melakukan pernapasan diafragma.
09.00 4. Melakukan auskultasi paru sebelum dan
sesudah klien batuk.
09.30 5. Meningkatkan masukan cairan 1000 sampai
1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
6. Mendorong atau berikan perawatan mulut
10.00 yang baik setelah batuk.
7. Menjelaskan pada klien dan keluarga
10.30
mematuhi anjuran dari dokter dan perawat :
seperti menghindari makanan yang
menyebabkan batuk, serta bau-bauan.
11.00 8. Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Memberian obat transamin 3 x 1 amp., codein
3 x 1 tab, posisi tredelenbeg (head down)
2 13.00 1. Mengkaji penyebab asupan nutrisi pada klien
menurun
13.45 2. Mengajarkan klien untuk istirahat sebelum
makan
15.00 3. Memberikan makan sedikit tapi sering (6x
15.30 sehari plus tambahan)
4. Membatasi cairan pada makanan dengan
menghindari cairan 1 jam sebelum dan
16.00 sesudah makan
 5. Mengatur makanan dengan protein kalori
dan kalsium tinggi yang disajikan pada waktu
klien merasa paling suka untuk memakannya

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny S
No RM : 123 xxx

Hari/ No Waktu evaluasi paraf

tgl dx
18 1 08.00 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi.
mei O ; Klien tampak memakai pernapasan perut (R
; 20 x/menit).
: Posisi klien masih tredelenbeg.
: Tidak ada bantuan otot-otot pernapasan
ketika bernapas.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 5, 6, 7
2 18.00 S: klien mengatakan mual muntah berkurang
dan porsi makan yang diberikan selalu habis
O: klien nampak sehat, porsi makan yang
diberikan selalu habis
A: masalah teratasi
P: intervensi dipertahankan.