INSPECCION PLANEADA

Nombre de la Empresa
Fecha Hora

Area o Proceso

Esquipo y
Maquinaria a
Utilizar

Descripcion de la
Actividad

Poco Tiempo de
Descripcion y Clasificacion de Peligros Frecuente Fuente
Frecuente Exposicion

Ruido
Iluminacion
Vibracion
FISICO Temperaturas
Presion Atmosferica
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones No Ionizantes
Virus
Bacterias
Hongos
Ricketsias
BIOLOGICO
Parasitos
picaduras
Mordeduras
Fluidos o Escremen
Polvos Organicos e Inorganicos
Fibras
Liquidos
QUIMICOS
Gases y Vapores
Humos
Material Particulado
Gestion Organizacional
Caracteristicas de la Organización
Caracteristicas del Grupo Social de
PSICOSOCIAL
Condiciones de la Tarea
Interfase Persona Tarea
Jornada del Trabajo
Ergonomico
Esfuerzo
BIOMECANICO
 BIOMECANICO Mecacico
Movimientos Repetitivos
Manipulacion Manual de Cargas
Mecanicos
Electrico
Locativo
CONDICIONES DE Tecnologico
SEGURIDAD Accidentes de Transito
Publicos
Trabajos en Altutas
Espacios Confinados
Sismos
Terremoto
FENOMENOS Vendaval
NATURALES Inundacion
Derrumbe
Presipitaciones

Observaciones

Firma de quien la Ejecuta

N trabajadores
Expuestos
 INSPECCION PLANEADA
Nombre de la Empresa Se asigna según el nombre de la empresa
Fecha Dia * Mes * Año Hora se asigna la hora de comienzo de la inspecc
Area o Proceso Lo mas especifico posible se enuncia la actividad que esta ejecutando X trabajador Ejem: Administrativa
Maquinaria a Se especifica los equipos y maquinaria que tiene la empresa.
Utilizar
Descripcion de la Se describe la actividad al detalle. Para que al momento de realizar la evaluacion de identificacion de Riesg
Tarea sea mas facil y entendible
Tiempo de
Descripcion y Clasificacion de Peligros Frecuente Poco frecuente Exposicion
Ruido
Iluminacion
Vibracion
FISICO Temperaturas
Presion Atmosferica
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones No Ionizantes

Se marca ya sea Se marca ya sea Se marca el

Se especifica el Se describe de forma clara con una X o un con una X o un posible tiempo
(Si) si el risgo (NO) si el risgo no que esta
factor de riesgo y especifica el Riesgo aplica o si esta aplica y no esta expuesto a X
expuesto expuesto riesgo

Observaciones Despues de haber hecho la inspeccion si quedan observaciones se enuncian en este espacio.

Firma de quien la Ejecuta Firma quien realiza la Inspeccion en ese momento

 de la empresa
signa la hora de comienzo de la inspeccion
ando X trabajador Ejem: Administrativa

la evaluacion de identificacion de Riesgos

N trabajadores

Se enuncian el
numero de
trabajadores
que estan
expuestos a X
riesgo

ones se enuncian en este espacio.