Tratamiento del trastorno

de la personalidad
Anthony W Bateman 1, 2, 3 , John Gunderson 4 , Roger Mulder 5

Barnet, Enfield, and Haringey Mental Health NHS Trust, London, UK;
1

University College London, London, UK; 3 Anna Freud Centre, London, UK;
2

4
Psychosocial and Personality Research McLean Hospital, Harvard Medical School,
Boston, MA, USA; 5 Department of Psychological Medicine, University of Otago,
Christchurch, New Zealand

La evidencia empírica sobre el tratamiento eficaz de los trastornos de la personalidad es insuficiente. La mayor parte
de la evidencia existente para el trastorno de la personalidad es para el tratamiento del trastorno límite de la perso-
nalidad, pero incluso esta está limitada por el pequeño tamaño de las muestras y el corto periodo de seguimiento en
los ensayos clínicos, la amplia gama de variables primarias incluidas en los estudios y el pobre control de la psicopa-
tología concomitante. Como tratamiento primario para el trastorno límite de la personalidad se recomienda la inter-
vención psicológica o psicosocial y sólo se aconseja la farmacoterapia como tratamiento adyuvante. La cantidad de
investigación sobre los procesos anormales, psicológicos o biológicos subyacentes que conducen a la manifestación
de una personalidad trastornada es cada vez mayor, lo que podría conducir a intervenciones más eficaces. La interac-
ción sinérgica o antagónica de las psicoterapias y los fármacos para el tratamiento del trastorno de la personalidad
debe ser estudiada en conjunto, con sus mecanismos de cambio a lo largo del desarrollo de cada uno.

cológica. Por último, las características esenciales del

Introducción
La traducción de la investigación actual en sólidas
recomendaciones clínicas para el tratamiento del tras-
torno de la personalidad está también llena de dificulta-
des.1 Las poblaciones de los estudios son heterogéneas2
como resultado lógico de la actual clasificación de los
trastornos de la personalidad y los diferentes criterios
de evaluación utilizados por los diferentes estudios. El
trastorno de la personalidad tiene mucha comorbilidad
con otros trastornos mentales.3-5 La mejoría sintomáti-
ca de un trastorno comórbido durante el tratamiento es
difícil de distinguir de la verdadera transformación de
la personalidad subyacente. Poco consenso en las varia-
bles principales y las medidas dificultan la realización
de metaanálisis de los resultados de tratamientos de los
estudios, a pesar de que ha habido intentos.6-8 Son fre-
cuentes los problemas metodológicos, por ejemplo, el
enmascaramiento de los participantes y el personal y
la mayoría de los estudios los llevan a cabo los provee-
dores de tratamiento, lo que, como es sabido, afecta a
los resultados de la investigación psicológica y farma-
trastorno de la personalidad, deterioro sustancial de
la función interpersonal, los problemas de identidad,
y la disfunción social reconocible, son todas difíciles
de medir. No existe evidencia convincente de que es-
tos dominios centrales del diagnóstico mejoren signi-
ficativamente o de forma fiable con el tratamiento. Los
pacientes podrían no tener un diagnóstico estándar de
trastorno de personalidad durante el tratamiento, pero
incluso sin un diagnóstico formal su adaptación social
y profesional permanece alterada independientemente
del tratamiento.9-11
A pesar de todas estas advertencias, se mantienen
las razones para el optimismo en el tratamiento del tras-
torno de la personalidad. La idea antigua de que estos
trastornos son necesariamente de larga duración, esta-
bles en el tiempo y asociados a malos resultados ya no
se puede sostener, en particular para el trastorno límite
de la personalidad en el que los epifenómenos graves,
como los intentos de suicidio, la asunción de riesgos, el
mal uso de los servicios, y los ataques de agresividad

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 3

mejoran notablemente con el tratamiento. Estas mejo-
ras son sustanciales en vista del coste de estas conduc-
tas para el individuo, para los servicios de salud y para
la sociedad. Sin embargo, a pesar de estas mejoras la
disfunción interpersonal y la perturbación social pue-
den mantenerse y los problemas de identidad proba-
blemente continuarán. A largo plazo, los pacientes a
menudo continúan sintiéndose miserables a causa de
sus vidas, se esfuerzan para gestionar relaciones ínti-
mas constructivas y funcionan a bajo rendimiento en
los contextos sociales complejos como el empleo y la
educación. Estas dificultades, que persisten a largo pla-
zo a pesar del tratamiento, son especialmente impor-
tantes en los pacientes con trastorno grave de la perso-
nalidad, que también tienen un alto riesgo de causarse
daño a sí mismos o a otros (particularmente aquellos
con trastorno límite y antisocial de la personalidad), lo
que es motivo de preocupación. Para que el tratamiento
se considere efectivo tiene que tener un efecto robus-
to a largo plazo sobre los síntomas principales de un
trastorno y sobre la adaptación social asociada. En la
actualidad, el seguimiento a largo plazo del tratamien-
to es limitado.11,12
Una dificultad adicional en la evaluación del tra-
tamiento para el trastorno de la personalidad es que la
investigación se concentra en unos pocos trastornos de
la personalidad límite principalmente y, en menor gra-
do, antisocial y como resultado cualquier revisión está
necesariamente sesgada hacia ellos. No existe acuerdo
sobre la distinta naturaleza de las categorías de tras-
torno de la personalidad, pero este trabajo se organiza
alrededor de los tres grupos que fueron utilizados por
la Asociación Americana de Psiquiatría para organizar
los sistemas de clasificación por categorías de los tras-
tornos de la personalidad en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)-III, el
DSM-IV,13 y ahora DSM-5.14
Cada grupo tiene similitudes observables y se
percibió que tenía un orden jerárquico en cuanto a la
gravedad de la falta de adaptabilidad y tratabilidad: el
grupo A, tipos raros, excéntricos, socialmente aversivos
se cree que es menos adaptable y menos tratable; el gru-
po B, tipos disregulados emocional y conductualmen-
4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en PubMed y Medline de
los artículos de investigación o revisión publica-
da en inglés entre el 1 de enero de 2008 y el 31
de marzo de 2014. Se utilizó una combinación de
los siguientes términos de búsqueda: “personali-
dad”, “trastorno de la personalidad”, “tratamien-
to”, “psicosocial”, “límite”, “antisocial”, “disocial”,
“farmacoterapia” y otros llamados trastornos de
la personalidad (“paranoico”, “esquizoide”, “emo-
cionalmente inestable”, “impulsivo”, “histriónico”,
“ansioso”, “evitador”, “dependiente”, “mixto”, “es-
quizotípico”, “narcisista”, “obsesivo-compulsivo”).
Se seleccionaron los artículos clave en base del
tema tratado, la calidad de la investigación y su re-
levancia para la evidencia empírica y el tratamiento
clínico. Hemos complementado estas publicaciones
con estudios de referencia anteriores y aquellos que
eran ilustrativos de los puntos clave basados en el
conocimiento de los autores.
te, tienen grandes dificultades sociales y adaptativas
y tratabilidad variable; y el grupo C, tipos neuróticos,
ansiosos, tienen los fallos de adaptación menos graves
(es decir, son los que tiene mejor funcionamiento) y se
cree que tiene la mejor perspectiva y posibilidad de tra-
tamiento. Este trabajo conserva los grupos porque la
mayoría de las pruebas de eficacia o efectividad deriva
de ellos.
Los enfoques de tratamiento
Los dos enfoques principales para el tratamiento
de trastornos de la personalidad son el tratamiento psi-
cosocial y el farmacológico. La intervención psicoso-
cial se recomienda como tratamiento primario para el
trastorno límite de la personalidad15 y otros trastornos
de la personalidad.16 La justificación de la intervención
psicosocial, aunque arraigada principalmente en la tra-
dición, radica en el hecho de que la personalidad y sus
trastornos surgen de una compleja interacción entre los
determinantes genéticos y los procesos de desarrollo,
afectados por los sucesos adversos de la vida, y en que
las principales manifestaciones de la enfermedad son
las dificultades con las relaciones personales y socia-
les. Los tratamientos van desde la terapia conductual
rigurosa (a través de la resolución de problemas y la
psicoeducación) al tratamiento psicoanalítico tradi-
cional.17 La mayoría han sido aplicados en diversos
contextos (por ejemplo, pacientes hospitalizados, pa-
cientes ambulatorios o parcialmente hospitalizados) y
administrados en distintas frecuencias y duraciones
de tiempo, a pesar de la falta de evidencias empíricas
más allá de la creencia y la preferencia del clínico. Se
han utilizado diferentes formatos tales como el trata-
miento individual o de grupo, o una mezcla de ambos,
de nuevo con poca evidencia a favor de un formato u
otro. La Guía del Instituto Nacional para la Salud y
Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE)15 sugiere
que una combinación de tratamiento grupales e indivi-
duales, integrados con otros servicios disponibles para
el paciente (por ejemplo, la asistencia social, el apoyo
al empleo y los servicios de fármacos y alcohol), po-
dría ser óptima para un buen resultado. En la literatu-
ra científica la severidad del trastorno de la persona-
lidad, la frecuencia de las sesiones, y la duración del
tratamiento ofrecido, no tienen ninguna relación obvia
con los resultados.18 Estas lagunas en el conocimiento,
junto con los cambios en la organización de la provi-
sión del servicio de salud y los elevados costes se han
traducido en programas hospitalarios de comunidad
terapéutica (históricamente los pilares del tratamiento
intensivo a largo plazo a nivel nacional e internacio-
nal)19,20 siendo cercanos o adaptados a los contextos
de la comunidad, con sesiones de tratamiento que se
ofrecen con menos frecuencia en un periodo menor de
tiempo.21
La justificación de los enfoques farmacológicos
en el tratamiento de los trastornos de la personalidad
es que: los rasgos de conducta asociados con los tras-
tornos de la personalidad podrían estar relacionados
con alteraciones neuroquímicas del SNC.22 La escasa
base empírica para la creación de los trastornos del
Eje II del DSM-III, su heterogeneidad y la ausencia
de evidencia para apoyar el tratamiento de los tras-
tornos individuales de la personalidad utilizando la
farmacoterapia, ha llevado a los investigadores a ig-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
norar en gran parte a las categorías de los trastornos
de la personalidad específicos del eje II y a centrarse
en cambio en las dimensiones de la psicopatología. El
algoritmo más prominente fue propuesto por Siever
y Davis23 y desarrollado por Soloff.24 Sugirieron que
las cuatro dimensiones (inestabilidad afectiva, ansie-
dad-inhibición, trastornos cognitivo-perceptuales, e
impulsividad-agresividad) que se encuentran en todas
las categorías de trastornos de la personalidad deben
ser estudiadas en vez de los grupos de síntomas in-
dividuales o diagnósticos. Aunque heurísticamente
atractivo, existe poca evidencia que apoye la validez
de estas dimensiones propuestas. Las dimensiones
nunca han sido probadas en estudios impulsados por
las hipótesis.25 No obstante, las dimensiones han sido
el marco dominante usado para entender la evidencia
de los efectos del fármaco sobre los trastornos de la
personalidad y para desarrollar las recomendaciones
de tratamiento. Además, aunque el algoritmo fue dise-
ñado para englobar todas las categorías de los trastor-
nos de la personalidad, casi todos los estudios clínicos
sobre los efectos de los fármacos en los trastornos de
la personalidad incluyen participantes con trastorno
límite de la personalidad. Una revisión sistemática26
en 2008 observó que más del 70% de todos los ensa-
yos de fármacos incluían participantes con trastorno
límite de la personalidad y casi todos ellos fueron pa-
trocinados por la industria farmacéutica.
En resumen, aunque los investigadores suponen
razonablemente que los rasgos de conducta asociados
con el trastorno de personalidad podrían responder a
los fármacos, con independencia de su atractivo, este
modelo psicobiológico permanece sin probar porque en
la actualidad los ensayos clínicos se centran casi exclu-
sivamente en el trastorno límite de la personalidad. La
mayoría de los ensayos clínicos que investigan el efecto
de los fármacos sobre el trastorno de personalidad están
mal diseñados. Duggan y col.26 señalan que la mayoría
de estos ensayos tienen poca potencia con una media de
22,4 participantes en el grupo de tratamiento y 19,3 en
el grupo control. La duración media del tratamiento fue
corta, con un promedio de 13,2 semanas (mediana de
12 semanas) y con seguimiento restringido. El número
de variable medidas (59) es muy grande, especialmente
en relación con el pequeño número de participantes.26
5
 Comorbilidad
La comorbilidad sigue siendo una preocupación
importante incluso en la interpretación de la escasa in-
formación disponible acerca de los trastornos de perso-
nalidad. La mayoría de los individuos diagnosticados de
trastorno de personalidad cumplen los criterios de por lo
menos otro trastorno de la personalidad.27 Una propor-
ción sustancial de los pacientes tienen al menos un tras-
torno comórbido del eje I, en particular depresión, ansie-
dad y trastornos de alcohol y fármacos28, pero en todos
los estudios sobre estos trastornos los informes de inves-
tigación del cambio en los trastornos del eje I tienen poco
detalle. Consecuentemente, la mejoría en los síntomas
del trastorno de la personalidad podría ser una mejoría
en los síntomas depresivos o de ansiedad comórbidos. La
depresión y el trastorno de la personalidad interactúan.
Los índices de depresión reportados en trastorno lími-
te de la personalidad4 son muy altos y la respuesta a los
antidepresivos en pacientes deprimidos con trastorno de
personalidad comórbido parece menor que en aquellos
sin trastorno de personalidad comórbido.28
Objetivos del tratamiento
Los objetivos de los tratamientos para el trastorno
de la personalidad son más parsimoniosos de lo que a
menudo se sugiere. El tratamiento farmacológico sólo
se centra en aspectos específicos de los efectos patoló-
gicos de los trastornos de la personalidad, como la ines-
tabilidad afectiva y las alteraciones cognitivo-percep-
tuales. Los tratamientos psicosociales, principalmente
para el trastorno límite de la personalidad, tienen como
objetivo reducir los síntomas agudos amenazantes para
la vida29 y mejorar los síntomas angustiantes del estado
mental. Algunos tratamientos psicosociales solamente
se enfocan a cuestiones prácticas30, dejando a otros pro-
fesionales de la salud mental el manejo de los síntomas
agudos de riesgo o conducta violenta. Sólo unos pocos
se centran en la identidad personal31, algunos en la in-
teracción interpersonal32, únicamente uno en el ajuste
social33 y uno en las dificultades generales de las perso-
nas con trastornos mixtos de la personalidad mediante
la resolución de problemas y la psicoeducación.34 El se-
6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
guimiento de las personas con un trastorno de la perso-
nalidad después del tratamiento (principalmente tras-
torno límite de personalidad) sugiere que los objetivos
iniciales para reducir los síntomas agudos se cumplen
en gran medida, pero no así los más complejos objeti-
vos de mejora de la estructura de la personalidad en sí
misma. El enfoque (ya sea en la conducta, en los pro-
cesos mentales, o en los aspectos interpersonales y so-
ciales de la vida), el contexto, o la forma de tratamiento
no parecen influir en alguna diferencia discernible para
estos resultados más complejos.
Trastornos de la personalidad
del grupo A
Las personas con trastornos del grupo A (esqui-
zoide, esquizotípico y trastorno paranoide de la perso-
nalidad) están unidas por su aversión social, sus fra-
casos para crear relaciones íntimas y su relativa (en
comparación con otros grupos) indiferencia a estas
discapacidades. Estos pacientes tienen pobre auto-
conciencia y capacidad empática. Los profesionales de
la salud mental han hecho pocos esfuerzos para estu-
diar o tratar a las personas con trastornos del grupo
A en parte porque, excepto tal vez las personas con
trastorno esquizotípico, no experimentan la soledad o
compiten o envidian a las personas que disfrutan de
relaciones íntimas. Cualquier recomendación de tra-
tamiento es sólo indicativa, basándose sólo en la evi-
dencia clínica. No existen ensayos controlados aleato-
rizados bien diseñados de tratamiento de personas con
trastornos del grupo A.
El trastorno esquizotípico de la personalidad no se
define como un trastorno de la personalidad en la Cla-
sificación Internacional de Enfermedades 10ª y podría
estar más aliada con la esquizofrenia que con los tras-
tornos de la personalidad. El trastorno se diferencia de
otros trastornos de la personalidad del grupo A en que
la aversión social se acompaña de más excentricidades
conductuales (es decir, nociones extrañas tales como el
pensamiento mágico o la videncia), y lapsos en su sen-
tido de la realidad (la disociación y la desrealización).
Estas características aumentan su asistencia a los servi-
cios de salud mental.
 Tratamiento psicosocial de los trastornos
de personalidad del grupo A
Beck y Freeman35 sugieren que la terapia cognitiva
puede efectuar un cambio tanto en las discapacidades
cognitivas como sociales de los pacientes con trastorno
esquizotípico de la personalidad, pero esto sigue sien-
do una cuestión empírica. Aunque el nivel de paranoia
varía sustancialmente entre la población general e in-
cluso dentro de las diferentes clases de trastorno psi-
quiátrico, las personas con trastorno de personalidad
paranoide plantean una entidad clínica bastante distinta
y nada sencilla. Las personas con trastorno paranoide
de la personalidad están muy atentos a la agresión y
la hostilidad de los demás, son propensos a percibir
su presencia, incluso cuando están ausentes, y debido
a que sus sospechas o acusaciones injustificadas pue-
den ser ofensivos para otros, son aptos para invocar las
mismas respuestas que sospechan. Este patrón se auto
perpetua tanto que las intervenciones desafiantes rara
vez son bienvenidas y mucho menos aceptadas. No se
están haciendo ensayos de tratamiento de personas con
síntomas paranoides y se reconoce el trastorno como
un elemento común en muchos otros trastornos de la
personalidad36
Farmacoterapia de los trastornos
de la personalidad del grupo A
Los pacientes con trastorno esquizotípico de la
personalidad han sido estudiados en algunos estudios
pequeños, por lo general abiertos, utilizando antipsi-
cóticos típicos y atípicos.37 Los pacientes mostraron
alguna mejoría en la gravedad de los síntomas gene-
rales pero la relación riesgo-beneficio no está clara. No
se están haciendo ensayos controlados aleatorizados de
pacientes con trastorno de personalidad esquizoide o
paranoide y por lo tanto en la actualidad no hay evi-
dencias sólidas acerca de la eficacia de los fármacos en
estos pacientes.
Trastornos de la personalidad
del grupo B
Los trastornos de la personalidad del grupo B (lí-
mite, antisocial, histriónico y narcisista) comparten ca-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
racterísticas dramáticas, emocionales o erráticas. Ac-
tualmente, el interés de la investigación se centra en el
trastorno de la personalidad límite y antisocial.
El tratamiento psicosocial del trastorno
límite de la personalidad
Las recomendaciones sobre el tratamiento psicoso-
cial de los pacientes con trastorno límite de la persona-
lidad han cambiado mucho durante los 40 años en que
se ha estudiado el trastorno. Los primeros tratamientos
psicosociales que se usaron fueron las terapias psicoa-
nalíticas, con los informes de casos clínicos relaciona-
dos sugiriendo implícitamente que psicoterapeutas he-
roicamente resueltos y cualificados pueden producir un
cambio sustancial.38 Los problemas obvios encontrados
han llevado a la adaptación creativa de terapias, hacién-
dolas más específicas a las dificultades de las personas
con trastorno límite de la personalidad. Los tratamien-
tos psicológicos se modificaron y se sometieron a las
pruebas de los ensayos controlados aleatorizados con
una mayoría de ellos ofreciendo buenos resultados en
los comportamientos que amenazan a la vida y en los
síntomas psiquiátricos. La terapia conductual se radica-
lizó para el tratamiento del trastorno límite de la perso-
nalidad (terapia conductual dialectal).39
La terapia cognitivo conductual se esquematizó
(terapia enfocada en esquema)40 o se hizo específi-
ca para el trastorno límite de la personalidad (terapia
cognitivo-conductual para el trastorno límite de la
personalidad).41 El psicoanálisis se convirtió en focali-
zado en la transferencia (psicoterapia focalizada en la
transferencia).31 La psicodinámica se hizo mentalizada
(tratamiento basado en la mentalización).42 La psico-
educación se organizó (“la solución de los sistemas de
formación emocional, problema de la previsibilidad”).43
Las terapias de integración se fundieron (terapia analí-
tica cognitiva).44 El tratamiento en la comunidad social
se convirtió en nidoterapia.33,45
Desafortunadamente, varias limitaciones de im-
portancia para la salud pública permanecen en la estela
de estos tratamientos especializados. En primer lugar,
el trastorno límite de personalidad constituye alrede-
dor del 20% de los ingresos hospitalarios y de las de-
7
rivaciones de pacientes ambulatorios, lo que significa
que la responsabilidad del trastorno es difícil de evitar
para los profesionales de la salud mental y que los tra-
tamientos especiales no se pueden proporcionar para
este número de pacientes. En segundo lugar, a pesar
de que estas terapias han mejorado en gran medida los
resultados sintomáticos, en sí mismo un logro muy im-
portante, no han logrado mejorar significativamente el
funcionamiento social. En tercer lugar, estas terapias
necesitan entrenamiento prolongado para los terapeutas
y el compromiso a largo plazo de los pacientes.
Es muy interesante el que estos tratamientos espe-
cializados parecen tener efectos similares, a pesar de
las distintas teorías e intervenciones. Estas similitudes
llamaron la atención sobre sus características comunes,
que ahora se consideran requisitos básicos para todos
los tratamientos eficaces. En el Cuadro 1 se resumen
las características identificadas en todos los tratamien-
tos principales basados en la evidencia para el trastorno
límite de la personalidad.16,48
Actualmente tiene poco sentido esperar que un
tratamiento para el trastorno límite de la personalidad
sin estas características tenga probabilidad de éxito.
Los estudios realizados en la última década han cues-
tionado la frecuencia con la que realmente se necesita
Cuadro 1. Cinco características comunes de los
tratamientos basados en la evidencia para el
trastorno límite de la personalidad
• Acercamientos estructurados (dirigido mediante
manual) a los problemas prototípicos del trastorno
límite de personalidad
• Se anima a los pacientes a asumir el control de sí
mismos (es decir, sentido de agencia)
• Los terapeutas ayudan a las conexiones de los
sentimientos de eventos y las acciones
• Los terapeutas son activos, responsivos y com-
prensivos
• Los terapeutas tratan los casos, incluyendo las
reacciones personales, con otros
Adaptado de Bateman46 y Gunderson y Links.47
8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
la intervención de especialistas. Los primeros ensayos
controlados aleatorizados del tratamiento para el tras-
torno límite de la personalidad, en la década de 1990,
compararon tratamientos de trastorno límite de la per-
sonalidad especialmente adaptados con un tratamiento
habitual errático y no formalizado.49,50 Estos tratamien-
tos de comparación fueron muy inconsistentes y utili-
zaron clínicos sin formación o interés en el trastorno
límite de la personalidad. Más recientemente, cuatro
ensayos controlados aleatorizados51-55, diseñados prin-
cipalmente para mostrar la eficacia del tratamiento en
el trastorno límite de la personalidad, compararon el
tratamiento especializado con tratamiento comparador
mejor planificado y organizado. De forma inesperada
estos tratamientos control resultaron tan bien o casi tan
bien como el tratamiento indexado validado empírica-
mente51-55, dando más motivos para el optimismo. En
dos de los ensayos se han publicado los manuales para
proporcionar un enfoque generalista eficaz.47,56 Estos
modelos generalistas están diseñados para su uso por
clínicos que no han realizado formación especializada
y que no se han comprometido a convertirse en especia-
listas en el trastorno límite de personalidad. Este mode-
lo, que se resumen en el Cuadro 2, se puede incorporar
de forma rutinaria en la formación básica de todos los
psiquiatras, psicólogos y otros profesionales clínicos
que serán responsables del tratamiento de pacientes con
trastorno límite de la personalidad, lo que podría tener
un efecto sustancial en la prestación y organización de
los servicios.
Los pacientes que no responden a un enfoque ge-
neralista pueden ser remitidos para tratamientos del
trastorno límite de la personalidad más intensivos y
específicos basados en la evidencia. Mejor aún serían
indicadores basados en la evidencia acerca de los me-
diadores y moderadores que afectan a la disparidad de
los resultados. Puede ser necesario un tratamiento espe-
cializado en lugar de generalista del trastorno límite de
la personalidad en pacientes con comorbilidad de dos
o más trastornos.57 Sin embargo, el reto para el futuro
continúa: ¿Se cubrirán mejor las necesidades de la ma-
yoría de las personas con trastorno de la personalidad
mediante servicios organizados alrededor de un trata-
miento psiquiátrico general, empleando clínicos infor-
mados sobre el trastorno de la personalidad, o alrededor

Cuadro 2. Características propuestas para un
enfoque generalista para el tratamiento del tras-
torno límite de la personalidad
• Los proveedores de tratamiento tienen experien-
cia previa con el trastorno límite de la personalidad
• De apoyo (es decir, alentadora, consultiva y edu-
cativa)
• Centrada en la gestión de situaciones de la vida
(no en la terapia de interacciones)
• No-intensivo (es decir, una vez por semana, con
sesiones adicionales según sea necesario)
• Las interrupciones son esperadas; las citas con-
sistentes regulares son opcionales
• Las intervenciones psicofarmacológicos están
integradas; cuando sea necesario se anima a inter-
venciones grupales o familiares.
de tratamiento especializado administrado por clínicos
altamente capacitados con acceso a apoyo psiquiátrico
general? Otras preguntas importantes siguen sin res-
puesta. No existe un conocimiento empírico acerca de
la importancia relativa de cada uno de los procesos que
componen el tratamiento del trastorno límite de la per-
sonalidad en relación con el resultado logrado, aunque
se han hecho algunos intentos para desmantelar los as-
pectos de los programas de tratamiento para distinguir
cómo se relacionan con el resultado.58
Farmacoterapia del trastorno límite
de la personalidad
La guía actual de la Asociación Americana de
Psiquiatría59 afirma que la farmacoterapia dirigida a
los síntomas es un tratamiento adyuvante importante.
Esta terapia se basa en las dimensiones de inestabili-
dad afectiva de Siever y Davis23 (tratados con inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]
o inhibidores de la mono amino oxidasa), la impulsi-
vidad agresividad (tratada con ISRS o estabilizadores
del estado de ánimo), y trastornos cognitivo-percepti-
vos (tratado con dosis bajas de antipsicóticos). Por el
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
contrario, las guías del NICE del Reino Unido afirman
que el tratamiento farmacológico debe, en general,
evitarse, excepto en una crisis y en ese caso darlo no
más de 1 semana. La guía de la Federación Mundial de
Sociedades de Psiquiatría Biológica60 afirmó que exis-
te una moderada evidencia acerca de la eficacia de los
fármacos antipsicóticos para los síntomas cognitivo-
perceptuales e impulsividad-agresividad, que existe
alguna evidencia de la eficacia de los ISRS para la
desregulación emocional y que existe alguna eviden-
cia de la eficacia de los estabilizadores del ánimo para
la desregulación emocional y los síntomas impulsivi-
dad-agresividad. La segunda revisión Cochrane61 no
encontró evidencia de la eficacia de los ISRS, pero in-
formó que los estabilizadores del ánimo podrían dis-
minuir la desregulación afectiva y los síntomas impul-
sividad-agresividad en pacientes con trastorno límite
de la personalidad, y que los fármacos antipsicóticos
podrían mejorar los síntomas cognitivo-perceptuales
y desregulación afectiva. Existe cierta preocupación
dado que varios de los ensayos que muestran resulta-
dos positivos proporcionan datos poco fiables.25 Las
guías más recientes para el tratamiento del trastorno
límite de la personalidad del Consejo Nacional de
Salud e Investigación Médica (NHMRC) de Austra-
lia62, revisaron la literatura científica e incluyeron di-
versos metaanálisis. Llegaron a la conclusión de que
“la farmacoterapia general no parece ser eficaz en la
alteración de la naturaleza y el curso del trastorno. La
evidencia no apoya el uso de la farmacoterapia como
tratamiento de elección o tratamiento único para el
TLP (trastorno límite de personalidad)”.
Las guías de los comités del NICE y NHMRC es-
tuvieron de acuerdo con la revisión Cochrane61 y otra
revisiones63 y metaanálisis64 en que existían evidencias
de que algunos antipsicóticos de segunda generación
(en particular aripiprazol y olanzapina) y estabilizado-
res del estado de ánimo (en particular, el topiramato,
la lamotrigina y valproato) podrían reducir ligeramente
los síntomas del trastorno límite de la personalidad a
corto plazo. Sin embargo, como grupos de referencia
debían tener en cuenta los riesgos y los posibles bene-
ficios de los tratamientos basados en la evidencia. El
hecho de que la mayor parte de los fármacos recomen-
9
dados tienen riesgos sustanciales a largo plazo, mien-
tras que otros tratamientos como las intervenciones
psicosociales no tienen estos riesgos influyó en su re-
comendación.65
La situación se complica por el hecho de que se
utilizan fármacos muy frecuentemente en el tratamien-
to del trastorno límite de la personalidad, a pesar de la
escasez de pruebas para su uso. Zanarini y col.64 infor-
maron que el 78% de los pacientes con trastorno límite
de la personalidad estaban tomando fármacos duran-
te más de un 75% del tiempo durante un período de 6
años. Además, el 37% de estos pacientes tomaban tres
o más fármacos. En vista de esta situación, los médicos
deben elegir fármacos con un mínimo de evidencias (es
decir, los tranquilizantes mayores y estabilizadores del
estado de ánimo) y evitar aquellos con menos eviden-
cia (es decir, los ISRS, los antidepresivos tricíclicos y
las benzodiacepinas). El NICE66 ha argumentado que
no hay ninguna evidencia que justifique el tratamiento
farmacológico y su prescripción no debe ser estimula-
da. Las guías del NICE15 indican explícitamente que si
los pacientes no tienen una enfermedad comórbida, se
deben hacer esfuerzos para reducir o detener la farma-
coterapia (Cuadro 3).
Trastorno de la personalidad antisocial
Hasta el momento, se han hecho pocos ensayos de
alta calidad del tratamiento de personas con trastorno
de personalidad antisocial.66-68 Por otra parte, el análisis
conjunto de los datos ha sido imposible por el uso, en la
literatura científica actual, de diferentes criterios diag-
nósticos y conceptualizaciones de la psicopatía y el tras-
torno de la personalidad antisocial; las diferencias en la
definición y la medición de las variables; un enfoque en
el tratamiento de pacientes ingresados en lugar de am-
bulatorios; y un enfoque en la conducta y los síntomas
en lugar de en un cambio en la personalidad. Se han he-
cho más estudios en pacientes ingresados con trastorno
de la personalidad antisocial presumiblemente porque
este grupo es especialmente difícil de comprometer en
el tratamiento en la comunidad, lo que tal vez ocurre
porque las personas con trastorno de personalidad an-
tisocial son rechazadas por los servicios clínicos69 o no
10
buscan atención. La primera variable para las personas
internadas debería ser la reincidencia después del alta
en lugar de cambios psicológicos y de conducta duran-
te el propio tratamiento.68 Algunos estudios52 de otros
trastornos de la personalidad, principalmente el tras-
torno límite de personalidad, han incluido a personas
con trastorno comórbido de la personalidad antisocial,
pero no tenían la potencia adecuada para averiguar la
efectividad del tratamiento para este subgrupo; no se
reportaron las tasas de reincidencia.
Una revisión previa70 sugirió que los métodos de
terapia cognitiva conductual junto con el entrenamien-
to en habilidades sociales y la resolución de problemas
dieron los resultados más positivos tanto en delincuen-
tes juveniles como adultos, en términos de reinciden-
cia. Sin embargo, incluso esta intervención compleja
no logró grandes reducciones en la reincidencia con
Cuadro 3. Recomendaciones para el uso de fár-
macos en el trastorno límite de la personalidad
• Los fármacos no deben utilizarse como trata-
miento primario para el trastorno límite de la per-
sonalidad
• El uso temporal de fármacos puede ser conside-
rado como un complemento al tratamiento psicoso-
cial, para controlar los síntomas específicos
• Prudencia con la prescripción de fármacos que
podrían ser letales en sobredosis o asociados con el
abuso de sustancias
• El uso de fármacos puede considerarse en situa-
ciones de crisis agudas, y debe ser retirada una vez
que se resuelva la crisis
• Los fármacos podría tener un papel cuando un pa-
ciente tiene trastornos comórbidos activos
• Si los pacientes no tienen una enfermedad comór-
bida, los esfuerzos deben dirigirse a reducir o dete-
ner el fármaco
Adaptado de las guías de del Consejo Nacional de Salud e Investi-
gación Médica (Australia) y el Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clínica (Reino Unido)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
grupos mixtos de delincuentes. Existe alguna eviden-
cia limitada de la efectividad de la terapia cognitivo
conductual en varios entornos, con la mejor evidencia
para la terapia suministrada en formato de grupo para
las personas con trastorno de la personalidad antisocial
y problemas de consumo de drogas.68 Un ensayo71 de
terapia cognitivo conductual para el trastorno de perso-
nalidad antisocial orientado a comportamientos antiso-
ciales sugirió una reducción en actos agresivos después
de 1 año de tratamiento. Los efectos de las habilidades
de pensamiento mejoradas en la reincidencia son varia-
bles.72,73 Se siguen realizando intentos para extender los
principios terapéuticos de la comunidad a delincuentes
en riesgo en la comunidad.74 Los adolescentes con tras-
torno de conducta o comportamiento ofensivo podrían
beneficiarse de la terapia multisistémica o en cuidado
tutelar multidimensional.75-77 Helgeland y col.78 han re-
lacionado los trastornos de conducta disruptiva en ado-
lescentes con el trastorno de la personalidad antisocial
en los hombres y el trastorno límite de la personalidad
en hombres y mujeres en la edad adulta, sugiriendo que
la intervención temprana podría ser importante. Exis-
te alguna evidencia de que los adolescentes con rasgos
límites responden a la terapia analítica cognitiva,55 y
de que tanto el tratamiento basado en la mentalización
como la terapia conductual dialectal son eficaces en
adolescentes que se autolesionan.79,80
Tratamiento farmacológico del trastorno
de personalidad antisocial
En vista de su prevalencia e importancia, el tras-
torno de personalidad antisocial está muy insuficiente-
mente representado en evidencias de datos de ensayos,
con sólo tres pequeños estudios.26 Las guías NICE para
el trastorno de personalidad antisocial66 concluyen que
las intervenciones farmacológicas no deben utilizar-
se rutinariamente para el tratamiento de trastorno de
personalidad antisocial o sus conductas asociadas. Sin
embargo, el NICE66 sí afirma que las intervenciones
farmacológicas pueden ser utilizadas para los trastor-
nos mentales comórbidos. Khalifa y col.81 llegaron a
una conclusión similar en un metaanálisis de ocho es-
tudios de tratamiento farmacológico para el trastorno
de personalidad antisocial.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
Trastornos de la personalidad
del grupo C
Tratamiento psicosocial de los trastornos
de la personalidad del grupo C
Un ensayo controlado aleatorizado previo de pa-
cientes con trastornos mixtos del Grupo C, sugirió que
la terapia psicodinámica mejoró la función social y re-
dujo la angustia en comparación con los controles en
lista de espera y que los cambios se mantenían durante
todo el periodo de seguimiento.82 Un ensayo contro-
lado aleatorizado posterior que comparaba la terapia
psicodinámica a corto plazo con la terapia cognitiva
con un periodo de seguimiento de 2 años, mostró me-
joras significativas en ambos grupos, sin diferencias
en los resultados entre ellos, a pesar de que la angus-
tia reportada cayó más en el grupo de psicodinámica.
Por el contrario, Emmelkamp y col.84 reportaron que la
terapia cognitiva conductual fue más eficaz que la te-
rapia psicodinámica y la lista de espera control en las
personas con trastorno de personalidad por evitación.
Otros estudios sobre el tratamiento de los trastornos
mixtos de la personalidad han informado sobre tras-
tornos del grupo C.85 Más recientemente, en 2014, un
estudio multicéntrico aleatorizado y controlado de la
psicoterapia centrada en el esquema para el grupo C,
trastornos de la personalidad paranoide, histriónica o
narcisista, reportaron mejores resultados en compara-
ción con el tratamiento regular y en comparación con
la psicoterapia orientada a la aclaración para la recu-
peración de trastorno de la personalidad, en términos
de resultados basados en el entrevistador, pero no en
los resultados de autoinforme.
Existen informes de casos sobre el trastorno de
la personalidad obsesivo-compulsivo, pero no exis-
ten ensayos aleatorizados de tratamiento. Un ensa-
yo abierto reportó efectos beneficiosos de la terapia
cognitiva.87
Un metaanális88 específicamente de los tres trastor-
nos del grupo C concluyó que el tratamiento cognitivo y
psicodinámico produjo efectos positivos entre medianos
y grandes, aunque no estaba claro cuál de los trastornos
de la personalidad se benefició más del tratamiento. La
11
mayor mejoría se produjo durante el tratamiento, con
algún cambio adicional ocurriendo durante el segui-
miento, que era por lo general de corta duración.
Farmacoterapia de los trastornos
de la personalidad del grupo C
No se han publicado ensayos controlados aleatori-
zados de tratamiento farmacológico de pacientes que
cumplen los criterios completos de cualquiera de los
trastornos de la personalidad del grupo C. Sin embar-
go, las guías de la Federación Mundial de Sociedades
de Psiquiatría Biológica60 sugieren que los estudios en
pacientes con fobia social, que reportan consistente-
mente que los antidepresivos son mejores que placebo,
podrían ser considerados como evidencia de que estos
fármacos pueden ser eficaces en pacientes con trastorno
de la personalidad por evitación.
Conclusión
La base de pruebas para el tratamiento de trastor-
nos de la personalidad se ve limitada por el enfoque del
trastorno límite de la personalidad, los pequeños tama-
ños de las muestras y el corto seguimiento en los ensa-
yos clínicos, el uso de una amplia gama de variables y
un pobre control de psicopatología concomitante. Sin
embargo, son posibles algunas conclusiones generales.
El tratamiento psicosocial da motivos para el optimis-
mo, especialmente para el trastorno límite de la perso-
nalidad. El tratamiento debe ser una asociación estruc-
turada (por lo general dirigida por manual) donde se
anima a los pacientes a asumir el control de sí mismos.
Los terapeutas deben ser activos, sensibles, comprensi-
vos, enfocados a la gestión de situaciones de la vida, y
bien supervisados. La farmacoterapia sólo se debe utili-
zar cuando se integra en los tratamientos psicosociales,
debe tener carácter temporal para manejar los síntomas
específicos, y se retira cuando éstos se resuelven. La
presente revisión de distintos tratamientos psicosocia-
les necesita una mejor síntesis basada en la compren-
sión de las causas del trastorno de la personalidad, la
formulación informada de los mecanismos subyacentes
del cambio y el trazado de los componentes efectivos de
12
tratamiento. Especulamos que las intervenciones espe-
cíficas ofrecidas por períodos cortos de tiempo, como
parte del tratamiento secuencial durante un largo pe-
ríodo de tiempo, en lugar de administrar un programa
intensivo durante un tiempo fijo, podrían mejorar los
resultados funcionales.
La comunidad investigadora está cada vez más
interesada en el desarrollo de una mejor comprensión
de los procesos, anormales, psicológicos y biológicos
subyacentes que conducen a la manifestación de una
personalidad trastornada. Durante el desarrollo de psi-
coterapias y fármacos más eficaces, debe estudiarse la
información acerca de la interacción de los dos, sinérgi-
ca o antagonista. Este enfoque conjunto podría resultar
en psicoterapias más dirigidas y en mejores fármacos.
Por ejemplo, existe un interés sustancial por el efecto
potencial de seleccionar la señalización N-metil-D-
aspartato porque la señalización glutamatérgica tiene
efectos sobre la desinhibición, la cognición social y los
síntomas disociativos.89 La investigación publicada en
2010 también ha sugerido que la modulación opioide
podría ser un mecanismo potencial de tratamiento.90,91
La oxitocina se asocia con varias conductas pro socia-
les, incluyendo el cuidado de los padres y la vinculación
afectiva92 y se ha sugerido como un posible tratamien-
to para los síntomas interpersonales. Sin embargo, en
la actualidad no existen ensayos controlados aleatori-
zados para cualquiera de estos compuestos. Los estu-
dios de casos y pequeños ensayos abiertos no han sido
prometedores. Los agonistas y antagonistas opioides
han sido ineficaces y potencialmente perjudiciales en
el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la
personalidad.93 Los pacientes con trastorno límite de
la personalidad que recibieron oxitocina por vía intra-
nasal fueron menos cooperadores y tuvieron más an-
siedad que los controles normales.92 Algunas personas
con trastorno de personalidad podrían tener respuestas
paradójicas a algunos fármacos, tales como la oxitocina
debido a la activación farmacológica de la procesos de
retención94 que subyacen en algunas de las manifesta-
ciones del trastorno de la personalidad. En el futuro,
los ensayos de fármacos podrían tener que considerar
los patrones de retención, lo que traerá una mayor sín-
tesis de la investigación farmacológica y psicológica, y,
cuando se combine con la investigación neurobiológica,
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016
podrían mejorar las posibilidades de identificación de
los tratamientos más efectivos.
A pesar de las muchas dificultades descritas, el in-
terés y entusiasmo para el tratamiento de pacientes con
trastorno de la personalidad ha aumentado de forma
constante durante las últimas dos décadas, juntamente
con el optimismo sobre sus perspectivas. Con suerte,
una mejor comprensión de los procesos de desarrollo
biológicos y psicosociales subyacentes que conducen a
la manifestación de una personalidad trastornada im-
plicará en un futuro psicoterapias y fármacos más es-
pecíficos.

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