ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS ABORTUS

A. Pengertian
Abortus (keguguran) merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di
luar kandungan yang menurut para ahli ada sebelum usia 16 minggu dan 28 minggu dan
memiliki BB 400 – 1000 gram, tetapi jika terdapat fetus hidup di bawah 400 gram itu
dianggap keajaiban kerena semakin tinggi BB anak waktu lahir makin besar kemungkinan
untuk dapat hidup terus.
Klasifikasi :
Berdasarkan kejadianya dapat dibagi atas dua golongan:
1. Abortus spontan terjadi dengan tidak didahului faktor – faktor mekanis ataupun
medisinalis, semata – mata disebabkan oleh faktor – faktor alamiah
2. Abortus provakatus (induced abortion) terjadi karena sengaja dilakukan dengan
memakai obat – oabatan maupun alat – alat
Abortus ini terbagi lagi menjadi:
a. Abortus medisinalis (abortus therapeutica)
Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan
dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis)
Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli
b. Abortus kriminalis
Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan – tindakan yang tidak legal atau
tidak berdasarkan indikasi medis

B. Etiologi
Faktor – faktor yang menyebabkan kematian fetus yaitu faktor ovum itu sendiri, faktor ibu,
dan faktor bapak
1. Kelainan ovum
- Ovum patologis
- Kalainan letak embrio
- Plasenta yang abnormal
2. Kelainan genitalia ibu
- Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis)
- Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata
 - Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovom yang sudah
dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, mioma
submukosa.
- Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola)
- Distorsio uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis
3. Gangguan sirkulasi plasenta
4. Penyakit – penyakit ibu
- Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pnemonia, tifoid, pielitis,
rubeola, demam malta
- Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol
- Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemia
gravis.
- Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan
vitamin A,C atau E, diabetes miliotus.
- Antagonis rhesus
Darah ibu yang melalui plasenta merusak dara fetus yang berakibat meninggalnya
fetus
- Terlalu cepatnya korpus luteum menjadi atrofis
- Perangsangan terhadap ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi. Seperti sangat
terkejut, obat – obat utero tonika, ketakutan laparatomi
- Penyakit bapak : usia lanjut, penyakit kronis

C. Manifestasi Klinis
Klinis abortus spontan
1. Abortus immines (treatened abortion)
Keguguran tingkat permulaan. Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat
dipertahankan dengan cara : tirah baring, gunakan preparat progesteron, tidak
berhubungan badan, evaluasi secara berkala dengan USG untuk melihat perkembangan
janin.
2. Abortus insipien
Adalah proses keguguran yang sedang berlangsung sebelum kehamilan berusia 20
minggu dan konsepsi masih didalam uterus. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena
 telah terjadi kontraksi rahim untuk mengeluarakan hasil konsepsi. Ostium bisa
ditemukan sudah terbuka dan kehamilan tidak dapat dipertahankan
3. Abortus inkompletus (keguguran bersisa)
Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua
atau plasenta. Gejala: amenorea, sakit perut, mulas – mulas, perdarahan sedikit /
banyak, dan biasa berupa stolsel (darah beku), sudah ada fetus atau jaringan yang
keluar, tetapi jika perdarahan belum berhenti karena konsepsi belum keluar semua akan
menyebabkan syok. Ini terjadi sebelum kehamilan berusia 20 minggu.
4. Abortus komplitus (keguguran lengkap)
Artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rahim kosong.
5. Missed abortion
Adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim sebelum
berusia 20 minggu tetapi hasil konsepsi masih tertahan dalam kandungan selama 6
minggu atau lebih. Dapat diketahui dengan USG.
Komplikasi abortus :
1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perforasi : sering terjadi diwaktu dilatasi atau kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang
tidak ahli seperti bidan atau dukun
3. Infeksi dan tetanus
4. Payah ginjal akut
5. Syok karena perdarahan banyak dan infeksi berat atau sepsis

D. Pemeriksaan penunjang
1. Tes kehamilan dengan hasil positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah
abortus
2. Pemeriksaan doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
3. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

E. Penatalaksanaan
1. Abortus imminens
a. Tirah baring total
b. Jangan melakukan aktivitas fisik berlebih atau hubungan seksual
 c. Jika perdarahan berhenti, lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian
jika perdarahan terjadi lagi, jika perdarahan terus berlangsung, nilai kondisi janin (
uji kehamilan atau USG). Jika perdarahan berlanjut, khususnya jika ditemukan
uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukan kehamilan
ganda tau mola.
2. Abortus insipien
a. Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi
vakum manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera berikan ergometrin 0,2 mg
intramuskuler (dapat diulang setelah 15 meit bila perlu) atau misoprosol 400mcg
peroral (dapat diulang sesudah 4 jam bila perlu). Kemudian segera lakukan
persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
b. Jika usia kehamilan lebih 16 minggu, tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu
evaluasi sisa – sisa hasil konsepsi. Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitoksin dalam
500ml cairan intravena (garam fisiologik atau larutan ringer laktat) dengan
kecepatan 40 tetes permenit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.
3. Abortus inkomplit
a. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi
dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil
konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2
mg intramuskuler atau misoprosol 400mcg per oral.
b. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang 16
minggu, evaluasi hasil konsepsi dengan aspirasi vakum manual. Evakuasi denga
kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak berhasil.
Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2mg intramuskuler
(diulang setelah 15 menit bila perlu)
c. Jika kehamilan lebih 16 minggu, berikan ifus oksitoksin 20 unit dalam 500 ml cairan
intra vena (garam fisiologik atau ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes permenit
sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Jika perlu berikan misoprostol 200 mvg
pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg).
Evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.
4. Abortus komplit
a. Tidak perlu evaluasi lagi
b. Observasi untuk melihat adanya perdarahan
 c. Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600 mg perhari
selama 2 minggu. Jika anemia berat berikan tranfusi darah.
5. Abortus terapeutik
Menurut sastrawinata (2005), abortus teurapeutik dapat dilakukan dengan cara:
a. Kimiawi: pemberian secara ekstrauterin atau intrauterin obat abortus, seperti :
prostaglandin, antiprogesteron, atau oksitoksin.
b. Mekanis :
- Pemasangan batang laminaria atau dilapan akan membuka serviks secara
perlahan dan tidak traumatis sebelum kemudian dilakukan evakuasi dengan
kuret tajam atau vakum
- Dilatasi servik dilanjutkan dengan evakuasi, dipakai dilator hegar dilanjutkan
dengan kuterasi
- Histerotomi / histerektomi

F. Masalah yang lazim muncul

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
3. Nyeri acut b.d kerusakan jaringan intra uteri
4. Resiko infeksi b.d kondisi vulva lembab
5. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
6. Resiko syok (hipofolemik) b.d perdarahan pervagina
7. Konstipasi

G. Discharge planning
1. Dianjurkan melakukan pemeriksaan TORCH (cytomegalovirus, toxoplasma, rubella,
dan herves virus)
2. Dianjurkan memakai kontrasepsi
3. Banyak istirahat berbaring
4. Banyak konsumsi makanan yang bergizi dan raga secara teratur
5. Sampai informasi pada pasangan yang bersangkutan bahwa janin mati tak
membahayakan kehidupan wanita tersebut sampai 3 minggu setelah kematian janihn.
6. Pemilihan cara persalinan apakah akan persalinan ditunggu secara spontan atau segera
dilahirkan dengan induksi persalinan harus dibahas dengan baik.
7. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan misoprostol 100 – 200 µg 2 dd 1 selama 2
hari.
8. Bila pasien menghendaki agar persalinan berlangsung secara spontan, maka harus
sering dilakukan pemeriksaan faal hemostatis dan kadar fibrinogen
H. Patofisiologi
Fisiologi organ terganggu Abortus (mati janin < 16 – 28
penyakit ibu / bapak panggul
sempit
Abortus spontan
 Ab. Iminens
 Ab. Insipiens
 Ab. Inkompletus
 Ab. Komplitus
 Missed abortion
Kuretase
Post anastesi
Penurunan saraf oblongata
Penurunan saraf vegetatif
Peristaltik menurun
minggu /bb < 400 -1000
gram)
Abortus provokatus
Intoleransi aktivitas
 Ab. Medisinalis
 Ab. Kriminalis
Gangguan rasa nyaman
Nyeri abdomen
Kurang pengetahuan Ansietas
Jaringan terputus / terbuka Resiko infeksi
Nyeri Invasi bakteri
Gangguan pemenuhan ADL
Perdarahan
Penyerapan cairan di kolon
menurun
Kekurangan volume cairan
Resiko infeksi
Gangguan eleminasi
(konstipasi)
Resiko syok (hipovolemik)
I. Asuhan keperawatan.
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Klien : mengkaji identitas klien yang meliputi (nama, umur, agama, suku bangsa,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan, lamanya perkawinana dan
alamat
2) Identitas penanggungjawab : mengkaji identitas penanggungjawab meliputi
(nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan, lamanya perkawinana dan alamat
b. Keluhan utama : kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan
pervagina berulang.
c. Riwayat penyakit sekarang : riwayat penyakit sekarang yaitu keluhan sampai saat
klien pergi ke rumah sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervagina di
luar siklus haid, pembesaran lebih besar dari usia kehamilan.
d. Riwayat penyakit dahulu :
1) Riwayat pembedahan: Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien,
jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.
2) Riwayat penyakit yang pernah dialami: Kaji adanya penyakit yang pernah dialami
oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi , masalah ginekologi/urinary,
penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya

e. Riwayat kesehatan keluarga: Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram
tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang
terdapat dalam keluarga.
f. Riwayat kesehatan reproduksi:
1) Keadaan haid
Yang perlu diketahui pada keadaan haid adalah tentang menarche, siklus haid,
hari pertama haid terakhir, jumlah dan warna darah keluar, lamanya haid, nyeri
atau tidak, bau.
2) Perkawinan
Yang perlu ditanyakan berapa kali kawin dan berapa lama
3) Riwayat kehamilan
 Riwayat kehamilan yang perlu diketahui adalah berapa kali melakukan ANC
(ante natal care), selama kehamilan periksa dimana, perlu diukur berat badan
dan tinggi badan.

g. Pola kebiasaan sehari – hari

1) Respirasi
Pernapasan mungkin kurang dari 14x/menit, krekles mungkin ada
2) Nutrisi
Biasanya klien mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi seperti
mual/muntah, masukan protein kalori kurang
3) Eleminasi
Biasanya klien mengalami gangguan BAK (oliguria). Fungsi ginjal mungkin
menurun (kurang dari 400ml /24) atau tidak ada.
4) Gerak dan keseimbangan tubuh
Pada kien denga preeklamsia berat gerak / aktivitasnya teganggu, karena
kebiasaan sehari – hari tidak dapat dilakukan / tidak dapat terpenuhi dengan baik
5) Istirahat / tidur
Klien biasanya mengalami kesulitan dalam istirahat dan tudurnya karena nyeri
epigastrium, nyeri kepala yang dirasakan.
6) Kebutuhan personal hygiene
Kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan untuk diri sendiri dan
dilakukan 2x sehari. Biasanya kebutuhan personal hgiene tidak ada gangguan.
7) Aktivitas
Pada klien abortus biasanya aktivitasnya terganggu karena kebiasaanya sehari –
hari tidak dapat dilakukan/tidak dapat terpenuhi dengan baik
8) Kebutuhan berpakaian
Klien dengan abortus tidak mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan
berpakaian tersebut
9) Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi
Klien dengan abortus biasanya mengalami gangguan dalam hal temperatur tubuh
berupa peningkatan suhu tubuh dan sirkulasi berupa penurunan tekanan darah.
10) Kebutuhan keamanan
 Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakan apakah klien tetap merasa aman dan
terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghindari bahaya dan lingkungan.
11) Sosialisasi
Bagaimana klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi. Kebutuhan, kekhawatiran dan opini.
12) Kebutuhan spiritual
Pada kebutuhan spiritual ini. Tanyakan apakah klien tetap menjalankan perintah
agamanya ataukah terhambat karena dalam kondisi yang lemah
13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien dengan abortus biasanya tidak memenuhi kebutuhan bermain dan rekreasi
karena dalam kondisi yang lemah
14) Kebutuhan belajar
Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tau
yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan yang tersedia.

h. Pemeriksaan fisik
1) Mata, telinga Keadaan umum : biasanya keadaan umum lemah
2) Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : menurun
- Nadi mungkin meningkat (>90x/menit)
- Suhu : meningkat / menurun
- Respirasi : meningkat > 20x/menit
3) Kepala : bersih atau tidaknya, ada atau tidaknya lesi, ada atau tidaknya nyeri
tekan, krepitasi, massa
4) Wajah : tampak pucat, ada tau tidaknya oedema
5) Mata : konjungtiva tampak pucat (karena adanya perdarahan), sklera ikterus
6) Hidung : simetris atau tidak, ada tau tidaknya polip
7) Leher : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limpe. (pemeriksaan dari arah
depan klien)
8) Payudara : ukuran payudara, simetris dan penampilan kulit, insfeksi puting
terhadap ukuran, bentuk, ada tidaknya ulkus dan kemerahan, konsistensi dan nyeri
tekan.
9) Thorax: pergerakan dinding dada, frekuensi, irama, kedalaman dan penggunaan
otot bantu pernapasan, ada tidaknya retraksi dinding dada, ada tidaknya nyeri
tekan dan krepitasi vokal premitus, kenormalan organ rongga thorax, ada tidaknya
suara tambahan.
10) Abdomen : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, perdarahan pervagina,
terlihat jaringan parut pada perut, ada tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium
bau busuk dari vulva, biasanya bising usus normal, TFU 2 jari diatas istesis,
terdapat kontraksi uterus, tonus baik, lembek dan tidak terdapat nyeri tekan. Suara
normal tympani, untuk mengetahui suara normalnya bila masih ada hasil konsepsi
yang belum dikeluarkan maka suara akan berubah menjadi lebih pekat.
11) Genetalia: kebersihan kurang, perdarahan pervagina, terdapat bekuan darah,
servik tampak mendatar dan dilatasi.
12) Ekstremitas atas : ada tidaknya infus yang terpasang, CRT memanjang bila ada
perdarahan
13) Ekstremitas bawah : ada tidaknya deformitas, akral dingin
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1 Kekurangan volume cairan
perdarahan, ditandai dengan:
DS:
DO:
- Perubahan status mental
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan haluaran urine
- Penurunan pengisian vena
- Membran mukosa kering
- Kulit kering
- Peningkatan hematokrit
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekwensi nadi
- Peningkatan konsentrasi urine
- Penurunan berat badan
- Haus
- Kelemahan
Tujuan Rencana Tindakan
b.d Volume cairan adekuat atau dapat Fluid management:
dipertahankan, kriteria evaluasi : 1. Timbang popok / pembalut jika
- Mempertahankan urin output diperlukan
sesuai dengan usia dan BB, BJ 2. Pertahankan catatan intake dan
urine normal, HT normal output yang akurat
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
dalam batas normal membran mukosa, nadi adekuat,
- Tidak ada tanda – tanda tekanan darah ortostatik), jika
dehidrasi, elastisitas turgor kulit diperlukan.
baik, membran mukosa lembab, 4. Monitor monitor vitalsign
tidak ada rasa haus yang 5. Monitor masukan makanan / cairan
berlebihan. dan hitung intake kalori harian
6. Kolaburasikan pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogatrik
sesuai out put
11. Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
12. Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
 13. Kolaburasi dengan dokter
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia manajemen:
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan out put cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambahkan
intake oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, Toleransi aktivitas, kritera evaluasi: 1. Kaji tingkat kemampuan pasien
penurunan sirkulasi 1. Berpartisipas dalam aktivitas fisik untuk berpindah dari tempat tidur,
DS: tanpa disertai peningkatan ekanan berdiri, ambulasi
DO: darah, nadi dan respirasimampu 2. Kaji rspon emosi, sosial, dan
 Respon tekanan darah abnormal melakukan aktivitas sehari – hari spiritual terhadap aktivitas
terhadap akivitas secara mandiri 3. Evaluasi motivasi dan keinginan
 Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap akivitas
 Perubahan EKG yang
menunjukan aritmia atau
iskemia
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitasdypneu setelah
beraktivitas
 Dypneu setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
2. Tanda – tanda vital normal
3. Mampu berpindah tanpa bantuan
atau dengan bantuan alt
4. Sirkulasi baik
5. Status respirasi adekuat
pasien untuk meningkatkan aktivitas
4. Manajemen energy :
 Tentukan penyebab keletihan
(perawatan, nyeri, pengobatan)
 Pantau kardiorespiratori terhadap
aktivitas
 Pantau respon oksigen pasien (
denyut nadi, irama jantung,
frekuensi pernapasan) terhadap
aktivitas
 Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energy yang
adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola
dan lamanya tidur pasien
5. Activity therapy
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktifitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
latihan di waktu luang
 Bantu klien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
6. Penyuluhan
 Penggunaan teknis napas
terkontrol selama aktivitas jika
perlu

3 Nyeri acut b.d kerusakan jaringan Nyeri teratasi, Kriteria evaluasi :
intra uteri
DS :
- Pasien mengeluh nyeri perut
- Skala nyeri :
Nyeri ringan, Skala ( 1 – 3 )
Nyeri Sedang, Skala ( 4 – 7 )
Nyeri berat, skala (8 – 10)
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Tand-tanda vital stabil
- Tidak ada gangguan fisik dan
psikologis
- Pola tidur yang baik
- Ekspresi wajah tidak menunjukan
nyeri
- TTV dalam batas normal
 Pentingnya nutrisi yang baik
 Penggunaan peralatan seperti
oksigen selama aktivitas
 Penggunaan teknik relaksasi
(distraksi, visualisasi) selama
aktivitas
 Tindakan untuk menghemat
energy : menyiapkan alat atau
benda yang sering digunakan di
tempat yang mudah di jangkau
7. Tindakan kolaboratif
 Kolaburasi dengan ahli terapi
okupasi
 Kolaburasi dengan ahli gizi untuk
perencanaan diet
1. Kaji nyeri yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan
durasi,frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
teurapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
DO : - Menyatakan secara verbal 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
- Perubahan selera makan pengetahuan tentang cara respon nyeri
- Perubahan tekanan darah alternatif untuk redakan nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Perubahan frekuensi jantung lampau
- Perubahan frekuensi pernafasan 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
- Diaforesis kesehatan lain tentang
- Perilaku distraksi (misalnya ketidakefektifan kontrol nyeri masa
berjalan mondar – manjir lampau
mencari orang lain dan atau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
aktivitas lain, aktivitas yang mencari dan menemukan dukungan
berulang 8. Kontrol lingkungan yang dapat
- Mengekspresikan perilaku mempengaruhi nyeri seperti suhu
(misalnya gelisah, menangis) ruangan, pencahayaan dan
- Wajah (mata kurang bercahaya, kebisingan.
tampak kacau, gerakan mata 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
berpencar atau tetap pada satu 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
fokus meringis) (farmakologi, non farmakologi dan
- Sikap melindungi area nyeri interpersonal)
- Fokus menyempit (gangguan 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
persepsi nyeri, hambatan proses menentukan intervensi
berfikir, menurunya interaksi 12. Ajarkan tentang teknik
dengan orang dan lingkungan) nonfarmakologi
- Indikasi nyeri yang dapat 13. Berikan analgetik untuk mengurangi
diamati nyeri
- Perubahan posisi
menghindari yeri
- Sikap tubuh melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Gangguan tidur
untuk 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaburasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
18. Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara IV,
 IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala.
4 Resiko infeksi b.d kondisi vulva Faktor resiko infeksi hilang, kriteria Kontrol infeksi :
lembab evaluasi : 1. Bersihkan lingkungan setelah
- Klien bebas dari tanda dan gejala dipakai pasien lain
infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
- Mendeskripsikan proses penularan 3. Batasi pengunjung bila perlu
penyakit, faktor yang 4. Gunakan sabun antimikroba untuk
mempengaruhi penularan serta cuci tangan
penatalaksanaanya. 5. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Menunjukan kemampuan untuk sesudah tindakan keperawatan
mencegah timbulnya infeksi 6. Gunakan baju, sarung tangan
- Jumlah leukocyt dalam batas sebagai alat pelindung
normal 7. Pertahankan lingkungan aseptik
- Menunjukan perilaku hidup sehat selama pemasangan alat
8. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dresing sesuai dengan
 petunjuk umum
9. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
12. Monitor hitung granulocyt, WBC
13. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
14. Pertahankan teknik asepsis
terhadap pasien yang beresiko
15. Pertahankan teknik isolasi jika
perlu
16. Inspeksi area kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase, infeksi kondisi
luka / insisi bedah
17. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
18. Dorong masukan cairan
19. Dorong istirahat
Kolaburasi :
1. Berikan terapi antibiotik bila perlu
 (proteksi terhadap infeksi)
2. Laporkan kecurigaan infeksi
3. Laporkan kultur positif
Penyuluhan :
1. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
mennggalkan pasien
2. Instreuksikan pasien untuk minum
obat sesuai resep
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
5 Ansietas b.d kurangnya pengetahuan Ansietas berkurang, menunjukan 1. Pada saat ansietas berat, damping
DS: pengendalian diri tehadap ansietas, pasien, bicara dengan tenang, dan
DO: kriteria evaluasi : berikan ketenangan serta rasa
 Perilaku - Klien mampu mengidentifikasi nyaman
- Penurunan produktivitas dan mengungkapkan gejala 2. Beri dorongan kepada pasien untuk
- Gerakan yang ireleven cemas mengungkapkan secara verbal
- Gelisah - Mengidentifikasi, pikiran dan perasaan untuk
- Melihat sepintas mengungkapkan dan menunjukan mengeksternalisasikan ansietas
- Insomnia teknik untuk mengontrol cemas 3. Bantu pasien untuk memfokuskan
- Kontak mata yang buruk - Vital sign dalam batas normal pada situasi saat ini, sebagai cara
- Mengekspresikan kekawatiran - Postur tubuh, ekspresi wajah, untuk mengidentifikasi mekanisme
karena perubahan dalam bahasa tubuh dan tingkat aktivitas koping yang dibutuhkan untuk
 peristiwa hidup menunjukan berkurangnya mengurangi ansietas
- Agitasi kecemasan 4. Sediakan pengalihan melalui televisi,
- Mengintai radio, permainan serta terapi oupasi
- Tampak waspada untuk menurunkan ansietas dan
 Affektif memperluas focus
- Gelisah, distress 5. Coba teknik, seperti imajinasi dan
- Kesediihan yang mendalam relaksasi progresif
- Ketakutan 6. Berikan penguatan positif ketika
- Perasaan tidak adekuat pasien mampu meneruskan aktivitas
- Berfokus pada diri sendiri sehari – hari dan aktivitas lainya
- Peningkatan kewaspadaan meskipun mengalami ansietas
- Iritabilitas 7. Dorong pasien untuk
- Gugup senang berlebihan mengekspresikan kemarahan dan
- Rasa nyeri yang meningkatkan iritasi, serta izinkan pasien untuk
ketidak berdayaan menangis
- Peningkatan ketidak berdayaan 8. Kurangi rangsangan yang berlebihan
yang persisten dengan menyediakan lingkungan
- Bingung, menyesal yang tenang, kontak yang terbatas,
- Ragu / tidak percaya diri dengan orang lain jika dibutuhkan,
- Khawatir serta pembatasan penggunaan kafein

 Fisiologis dan stimulant lain

- Wajah tegang, tremor tangan 9. Sarankan terapi alternatif untuk

- Peningkatan keringat mengurangi ansietas yang dapat

- Peningkatan ketegangan diterima oleh pasien

 - Gemetar, tremor 10. Singkirkan sumber – sumber ansietas
- Suara bergetar jika memungkinkan
 Simpatik 11. Anxiety reduction (penurunan
- Anoreksia kecemasan) :
- Eksitasi kardiovaskular  Gunakan pendekatan yang
- Diare, mulut kering menenangkan
- Wajah merah  Nyatakan dengan jelas harapan
- Jantung berdebbar – debar terhadap perilaku pasien
- Peningkatan tekanan darah  Jelaskan semua prosedur dan apa
- Peningkatan denyut nadi yang dirasakan selama prosedur
- Peningkatan reflek  Pahami perspektif pasien
- Peningkatan frekwensi terhadap situasi stress
pernapasan  Temani pasien untuk memberika
- Pupil melebar keamanan dan mengurangi takut
- Kesulitan bernapas  Dorong keluarga untuk untuk
- Vasokontriksi superficial menemani anak
- Lemah, kedutan pada otot  Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
 Parasimpatik perhatian
- Nyeri abdomen  Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan tekanan darah  Bantu pasien mengenal situasi
- Penurunan denyut nadi yang menimbulkan kecemasan
- Diae, mual, vertigo  Dorong pasien untuk
- Letih, gangguan tidur mengungkapkan perasaan,
 - Kesemutan pada ekstremitas ketakutan, persepsi
- Sering berkemih  Instruksikan pasien menggunakan
- Anyang – anyangan teknik relaksasi
- Dorongan segera berkemih  Berikan obat untuk mengurangi
 Kognitif kecemasan
- Menyadari gejala fisiologis 12. Penyuluhan:
- Bloking fikiran, konfusi  Buat rencana penyuluhan dengan
- Penurunan lapang persepsi tujuan yang realistis, termasuk
- Kesulitan berkonsentrasi kebutuhan untuk pengulangan,
- Penurunan kemampuan belajar dukungan, dan pujian terhadap
- Penurunan kemampuan untuk tugas – tugas yang telah dipelajari
memecahkan masalah  Berikan informasi mengenai
- Ketakutan terhadap sumber komunitas yang tersedia,
konsekwensi yang tidak spesifik seperti teman, tetangga, tempat
- Lupa, gangguan perhatian ibadah, lembaga sukarelawan dan
- Khawatir, melamun pusat rekreasi.
- Cenderung menyalahkan orang  Informasikan tentang gejala
lain ansietas
 Ajarkan anggota keluarga
bagaimana membedakan antara
serangan panic dan dan gejala
penyakit fisik
 Sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapi dan
 prognosis
 Instruksikan pasien tentang
penggunaan teknik relaksasi
 Jelaskan semua prosedur,
termasuk sensasi yang biasanya
dialami selama prosedur
13. Kolaborasi : berikan obat untuk
menurunkan ancietas jika perlu
6 Resiko syok (hipofolemik) b.d Pasien tidak menglami syok Kriteria 1. Monitor status sirkulasi BP, warna
perdarahan pervagina evaluasi : kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR
- Nadi dalam batas yang diharapkan dan ritme, nadi perifer, kapiler refill
- Irama jantung dalam batas yang 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi
diharapkan jaringan
- Frekuensi nafas dalam batas yang 3. Monitor suhu dan pernafasan
diharapkan 4. Monitor input dan output
- Natrium serum dalam batas normal 5. Pantau nilai laboratorium :
- Kalium serum dalam batas normal HB,HT,AGD dan elektrolit
- Klorida serum dalam batas normal 6. Monitor tanda dan gejala asites
- Kalsium serum dalam batas normal 7. Monitor tanda awal syok
- Magnesium serum dalam batas 8. Tempatkan pasien pada posisi
normal supine, kaki elevasi untuk
- Ph darah serum dalam batas normal meningkatkan preload dengan tepat
- Mata tidak cekung 9. Lihat dan pelihara kepatenan jalan
- Tidak demam nafas
- Tekanan darah dalam batas normal 10. Kolaburasi : Berikan cairan IV dan
- Hematokrit dalam batas normal atau oral yang tepat, berikan
vasodilator yang tepat
11. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
12. Ajarkan keluarga dan pasien
langkah untuk mengatasi syok
Syok manajemen
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input dan
output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen di
jaringan
6. Monitor eKG
7. Memanfaatkan jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi pembacaan
tekanan darah
8. Memonitor gas darah arteri dan
jaringan oksigenasi
9. Monitor CVP, MAP, tekanan
kapiler pulmonal / arteri.
10. Memantau faktor penentu
 pengiriman jaringan oksigen (PaO2
kadar hemoglobis SaO2, CO) jika
tersedia
11. Memantau tingkat karbondioksida
sublingual dan / tonometri lambung
12. Memonitor gejala gagal pernafasan
(rendah PaO2, peningkatan PaCO2,
kelelahan otot pernafasan.
13. Monitor nilai labolatorium (CBC
dengan diferensial) koagulasi profil,
tingkat laktat, budaya, dan profil
kimia
7 Konstipasi b.d gangguan neurologis, Klien dapat BAB sesuai dengan 1. Anjurkan pasien untuk banyak
ditandai dengan : polanya setiap hari, Kriteria evaluasi mengkonsumsi makanan
DS : : mengandung serat , misalnya buah
- Pasien mengeluh nyeri - Pasien tidak mengeluh nyeri dan sayur – sayuran
abdomen, nyeri tekan pada perut 2. Anjurkan pasien untuk menkonsumsi
abdomen - Klien mengatakan BAB tidak buah - buahan yang dapat
- Perasaan penuh atau tekanan keras melancarkan BAB, misal : papaya
pada rectum - Klien tidak nyeri pada saat 3. Anjurkan pasien untuk minum air
- Kelemahan umum, nyeri kepala defekasi putih sesuai dengan kebutuhanya
- Peningkatan tekanan abdomen - BAB lembek 4. Jelaskan pentingnya / pengaruh dari
- Mual - Frekuensi bising usus normal mobilisasi, (tingkatkan aktivitas )
- Nyeri saat defekasi - Klien BAB dengan lancar terhadap kelancaran defekasi
- Distensi abdomen 5. Berikan pelumas pada anus untuk
DO : mengurangi nyeri saat defekasi
- Distensi abdomen 6. Berika air hangat untuk rendam
- Bising usus menurun/meningkat duduk selama interval 15 menit
- Teraba adanya feces yang 7. Khusus pada anak bersihkan daerah
mengeras anus dengan bahan yang lembut
- Darah merah segar menyertai setelah defekasi
pengeluaran feses 8. Informasikan kepada pasien
- Perubahan pada pola defekasi kemungkinan konstipasi akibat obat
- Penurunan frekuensi, penurunan 9. Ajarkan kepada pasien tentang efek
volume feses diet (mis, cairan dan serat) pada
- Feses yang kering , keras dan eliminasi
padat 10. Informasikan kepada pasien tentang
- Flatus berat konsekuensi penggunaan laksatif
- Mengejan saat defekasi jangka panjang
- Tidak mampu mengeluarkan 11. Kolaburasi :
feses - Pengaturan diet
- Muntah - Pemberian obat untuk
merangsang BAB
- Konsultasi dengan bagian gizi
untuk meningkatkan cairan dalam
diet
- Kolaburasi dengan dokter untuk
pemberian obat laksatif
4. Pelaksanaan
Melaksanakan tindakan di atas disesuaikan dengan keadaan dan reaksi / respon pasien terhadap penyakitnya.

5. Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan yang telah ditetapkan