Conexión de FAV y Prótesis.

Elementos necesarios:
• Delantal impermeable
• Protector de ojos
• Barbijo
• Compresa limpia
• Gasa estéril
• Guantes limpios
• Cinta adhesiva
• Iodopovidona
• 2 agujas de fístula

Procedimiento:
1. es imprescindible previo a la utilización de un acceso:

a) Establecer la dirección del flujo sanguíneo y evaluar la profundidad a la que se

halla el acceso.
b) Determinar la posición en que se insertarán las agujas

2. La determinación del flujo y profundidad del acceso puede efectuarse:

a) Disponiendo del protocolo quirúrgico o gráfico confeccionado por el cirujano

b) Efectuando un gráfico de enfermería luego de determinar la dirección del flujo
mediante cualquiera de los siguientes procedimientos:

i. Aplicar presión previo a la canulación en la parte media del acceso

utilizando 2 dedos, ocluir brevemente, palpando ambos lados del injerto. Del
lado arterial se siente pulso y mayor frémito.
ii. Usar un estetoscopio. Se siente soplo más fuerte del lado arterial.
iii. Ocluir brevemente la parte central del acceso con las 2 agujas colocadas
observando el flush de sangre en el lumen de la aguja. El más fuerte es el
arterial.
iv. En un injerto edematizado con agujas colocadas y bomba a 200 ml/min
ocluir levemente el sitio entre las dos agujas, monitoreando la presión
arterial y venosa en el equipo de diálisis. En un injerto regular la presión
venosa caerá con la compresión. En un injerto inverso la presión arterial se
hará mas negativa y la presión venosa aumentará.

3. Preparación del acceso vascular:

a) Efectuar un cuidadoso lavado de manos y del miembro del acceso vascular

previo a la punción, con jabón antiséptico y abundante agua.
b) Educar al paciente para que lo efectúe correctamente por si mismo y con
exhaustivo cuidado.
c) Secar con toalla descartable desde la zona del acceso hacia fuera.
d) Asistir a los pacientes imposibilitados de efectuarse el lavado del miembro del
acceso vascular, realizándoles una antisepsia con alcohol al 70% y luego con
solución de Iodopovidona.
e) Con las manos limpias, reunir todo el material necesario. Colocarse el equipo de
protección personal respetando la secuencia siguiente:
i. Ponerse delantal impermeable, barbijo y protección ocular.
ii. Lavado de manos antiséptico.
iii. Colocarse guantes limpios.

f) Ubicar el miembro del paciente con el acceso vascular sobre compresa limpia.
g) Palpar y evaluar las condiciones del acceso previo a la punción y a la
desinfección del área estableciendo donde serán colocadas las agujas.
h) Desinfectar el área en la que se efectuará la punción con gasa estéril embebida
en iodopovidona, con un movimiento circular desde el centro (sitio elegido para
la punción) hacia la periferia, hasta cubrir un área circular de 10 cm. de
diámetro. Desinfectar un área similar para cada aguja. Esperar 3 minutos antes
de punzar. La Iodopovidona es efectiva una vez seca. Los recipientes que
contienen el desinfectante deben ser opacos, de pequeño volumen y para uso
diario.
i) Instruir al paciente para no tocar la zona ya desinfectada.

4. Punción del acceso vascular

a) Utilizar las agujas del calibre indicado verificando que el envase este integro y
con fecha de esterilización vigente.
b) Colocar la aguja venosa siempre con el bisel apuntando en la misma dirección
de la circulación venosa (desde la periferia al corazón).
c) La aguja arterial puede colocarse en cualquier dirección en relación a la
circulación venosa.
d) Colocar ambas agujas lo mas lejos posible una de otra, teniendo especialmente
en cuenta la distancia final entre los extremos de ambos biseles dentro del
acceso vascular:

i. Si se colocan ambas agujas apuntando en distinto sentido, la distancia

mínima entre los sitios de punción debe ser de 2 cm. (para que los biseles
queden a una distancia mayor a 4 cm. dentro del vaso)
ii. Si se colocan ambas agujas apuntando en el mismo sentido, la distancia
mínima entre los sitios de punción debe ser de 4 a 5 cm. (para que los biseles
queden a una distancia mayor a 4 cm. dentro del vaso)
iii. Cualquier punción debe estar a una distancia mayor a 3 cm. de la
anastomosis arteriovenosa (evita el recirculado y el prevenir el riesgo
potencial de dañar la anastomosis)

e) En caso de ser necesario punzar en un espacio pequeño, colocar las agujas

apuntando en sentido opuesto tratando de que los biseles no se enfrenten. No
colocarlas apuntando en el mismo sentido. Tratar de evitar este tipo de punción
por riesgo de alto recirculado.
f) Si es necesario utilizar lazo, emplear como tal un guante descartable. Impide
compartir lazos entre pacientes, evitando el riesgo de infección cruzada.
Técnica de punción:
1) Controlar que la tapa de la aguja esté correctamente colocada, que el clamp
cierre adecuadamente y que el filo del bisel no presente alteraciones a la
inspección visual.
2) Punzar en la dirección indicada en ángulo de 45°. Reduce el riesgo de
atravesar la pared vascular posterior con la aguja y producir hematomas.
3) Observar la entrada de sangre en la aguja. Certifica que la aguja está dentro
de la luz vascular.
4) Nivelación fuera del ángulo de punción y avance de la misma siguiendo el
eje longitudinal del acceso vascular
5) Rotar el sitio de punción siempre en caso de prótesis. También es
recomendable hacerlo en caso de FAV. La punción repetida en el mismo
sitio produce un proceso inflamatorio local. Evita la formación de
pseudoaneurismas, especialmente en caso de prótesis.
6) Fijar las alas de la mariposa con cinta de papel o hipoalergénica y efectuar
una segunda fijación en el brazo del paciente. No usar ningún otro método
de fijación. No fijar al sillón. Evita el desplazamiento de las agujas durante
el tratamiento.
7) La utilización de un mismo rollo de cinta en distintos pacientes puede dar a
lugar a contaminación cruzada. Por esto se recomienda utilizar rollos chicos
o cortar la cantidad necesaria previo a efectuar la conexión o desconexión
de cualquier paciente, manejando el rollo de cinta siempre con manos
limpias. La cinta cortada puede adherirse a la compresa limpia sobre la que
esta apoyado el miembro del acceso vascular. Nunca adherirla a la maquina
de diálisis, el sillón, el uniforme, la ropa del paciente. Evita la contaminación
cruzada.

5. Establecer un flujo sanguíneo adecuado

a) Una vez conectado el paciente de acuerdo al procedimiento correspondiente, y

verificado el correcto funcionamiento de las agujas colocadas, establecer lo
antes posible el flujo sanguíneo adecuado. Un buen acceso debe ser capaz de
brindar un Qb efectivo de 350 a 450 ml/min en forma espontánea (sin necesidad
de lazos), con un recirculado menor al 15% y presiones arteriales y venosas
dentro de los valores aceptables. Los injertos PTFe alcanzan altos flujos sin
inconvenientes, las FAV poco desarrolladas y los catéteres presentan mas
dificultades.
b) Monitorear la presión arterial (pre-bomba) que debe oscilar entre 0 y -200 con
qb de 200 ml/min. La excesiva presión negativa (> 200) puede ocasionar
hemólisis e indica problemas en el AV. En caso de no disponer de medición de
presión arterial pre-bomba, los signos ante una excesiva presión negativa serán
una aguja o línea arterial colapsada o la presencia de burbujas de aire por
desgasificación de la sangre (espuma). Un acceso vascular que alcanza una
presión superior a -200 sin obtener un flujo de por lo menos 200 ml/min se
considera no funcionante y debe ser corregido.
 6. Retirar las agujas

a) Con las manos limpias reunir el material necesario, acercar el descartador, cortar
la cinta adhesiva, colocarse el delantal impermeable, protector de ojos y barbijo.
Efectuar lavado antiséptico de manos y colocarse guantes limpios.
b) Finalizado el tratamiento y desconectado el paciente las agujas deben ser
retiradas siguiendo el trayecto trazado en el ángulo de inserción. Durante el
proceso de remoción de la aguja debe aplicarse una mínima presión digital en el
sitio de punción con gasa estéril. Evita el traumatismo del acceso vascular y
tejidos circundantes que puede ocasionar el bisel de la aguja ante una presión
excesiva.
i. Primero retirar la aguja arterial y descartar inmediatamente en el descartador,
sin recolocar el capuchón de la aguja y teniendo cuidado de no tocar el borde
del descartador.
ii. Luego retirar la aguja venosa con el mismo procedimiento. Intenta evitar la
formación de hematomas. Además sacando primero la aguja arterial se
facilita la maniobra de la venosa al reducir la presión del acceso por
compresión digital distal.

c) Después de retirada la aguja debe efectuarse una presión digital en el sitio de

punción en la piel y principalmente en el sitio de punción en el lumen del acceso
vascular. Recordar que son dos orificios pequeños y con un dedo en cada uno es
suficiente. Recuerde que la compresión debe efectuarse preferentemente en el
lugar por donde se atravesó el vaso o la prótesis, que no coincide con el lugar
por donde se atravesó la piel. La presión a aplicar varía de un paciente a otro,
pero debe ser suficiente para evitar sangrado y no tan fuerte como para ocasionar
la oclusión del acceso vascular. Si se detiene el sangrado en el sitio de punción
en la piel pero no a nivel del vaso sanguíneo se formará un hematoma con riesgo
de comprimir la luz del acceso vascular.
d) Tiempo promedio de presión constante ente 10 a 15 minutos. S el sangrado
excesivo continúa luego de 20 minutos de compresión, informar al médico para
controlar en lo sucesivo las presiones del acceso, chequear ajuste de la dosis de
heparina.
e) Lo ideal es educar a cada paciente para que efectúe la compresión de su acceso
evaluando previamente la capacidad de efectuar el procedimiento en forma
adecuada. En caso que el paciente contamine sus manos con sangre, deberá
lavarse las manos antes de retirarse de la sala, para que no contamine otras
superficies con restos de sangre. Esto libera a la enfermera de un procedimiento
que insume tiempo.
f) Constatar la ausencia de sangrado antes de efectuar la curación. La curación solo
protege los sitios de punción. Un vendaje compresivo puede ocluir el acceso
vascular y no se debe efectuar.
g) Colocar cintas adhesivas con gasa estéril sin hacer compresión y tampoco
efectuar vendajes circulares del miembro del acceso vascular.
h) Constatar la funcionalidad del acceso controlando la presencia de frémito y
soplo.
i) Instruir al paciente para que lo controle en su domicilio.
j) Instruir al paciente para que retire las bandas 2 hs después del tratamiento.
Primero la venosa y luego la arterial. Evita provocar un aumento de presión a
nivel del orificio venoso en caso de hacerlo en la forma inversa, pudiendo
ocasionar sangrado.

7. Funciones de enfermería en el control del acceso vascular

a) Documentar los procedimientos en el acceso vascular del paciente desde su

confección.
b) Educar al paciente en el cuidado del acceso y su monitoreo (evitar punciones o
medición de la tensión arterial de ese lado, controlar frémito, etc.)
c) Evaluar y documentar en cada tratamiento las condiciones del acceso (presencia
de signos de infección, pseudoaneurismas, condiciones de flujo, etc...)
d) Monitorear la respuesta de la tensión arterial durante el tratamiento tratando de
evitar episodios hipotensivos y registrar cualquier intercurrencia.
e) Monitoreo de signos y síntomas de uremia. Informar al médico. Indican un
procedimiento dialítico inadecuado que puede deberse a un acceso vascular no
efectivo.
f) Monitoreo y registro de signos de mal funcionamiento del acceso tales como la
dificultad en la punción, hemorragia prolongada post tratamiento, incremento de
la presión venosa, edema en el brazo, etc...
g) Coordinar siguiendo las directivas, los test de control de presiones y
procedimientos para medir recirculado y adecuación.
h) Llevar un registro detallado del protocolo de sobrevida del acceso.
i) Participar en la reunión de evaluación de accesos vasculares.
j) Confección de un gráfico (mapa) de las anastomosis del acceso vascular.

8. Protocolo de medición de la presión venosa del acceso:

a) Monitoreo y registro de presión venosa dinámica en cada tratamiento o como

mínimo una vez por semana. Si el valor de presión venosa es elevado, es
conveniente constatarlo tres sesiones continuas. Lo importante no es solo el
valor registrado sino la tendencia en el tiempo.
b) Efectuar la medición dentro de los primeros 60 minutos de hincada la diálisis y
siempre en las mismas condiciones. (qb 200 ml/min, calibre de agujas, etc.)
c) Monitoreo y registro de presión venosa estática mínimo mensualmente. Priorizar
en prótesis.

9. Medición de porcentaje de recirculación:

a) Debe efectuarse en todos los accesos vasculares nuevos.

b) Control cada tres meses. Solo en caso de necesidad.
c) Repetir los estudios 2 semanas después de una angioplastía o corrección
quirúrgica.
d) Medir recirculado en caso de problemas con la dosis de diálisis.