Raihana Zahra Ichsani

201620401011093
POMR
Nama : Tn. M Alamat : Dandangan, Kediri
Usia : 66 tahun Tanggal/jam periksa : 28/09/2017; 11.25

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOS TERAPI MONITO EDUKASI
IS RING
Tn.M, 66th Tn. M / 66th 1.1 Ascites 2.1 Sirosis - USG - MRS - Keluhan Menjelaskan
- Perut 1.2 Ensefalo- hepatis abdomen - Tirah baring pasien penyakit yang
KU : Perut membesar pati grade - DL - Diit rendah - Tanda- diderita kepada
membesar - Nausea 1 - Albumin garam tanda pasien dan
- Vomiting - Bilirubin - Infus PZ vital keluarga
RPS: - Sesak (+) - Pro - Ondancentron
- Perut membesar - BB turun trombin 3x8 mg Menjelaskan
sejak 3 hari yll, - Ikterus (+) - HBsAg - Spironolakton rencana
nyeri perut (+) - Frog shape - Serum 100 mg sehari pemeriksaan,
- Mual-mual sudah (+) creatinin 0-1-0 terapi, dan
seminggu ini, - Perkusi - Furosemid 20 pemeriksaan
semakin mual abdomen mg/hari 1-0- penunjang
jika makan redup 0 yang akan
- Muntah (+), - Shiffting - Lactulosa 30 dilakukan
muntah 2x, dullnes (+) ml sirup oral
muntahan berisi - Eritema 3-4x/hari
makanan atau palmaris Menjelaskan
minuman yang (+) prognosis
dikonsumsi penyakit
sebelumnya. Tn.M / 66th 1.3Hipertensi 2.2 Hipertensi - Amlodipine
- Nyeri ulu hati (+) - T : 160/80 stageII 0-0-1
- Sesak (+) kadang - Micardis 1-0-0
- Gelisah (+) .
- Sulit tidur (+)
- BAB (-) terakhir
BAB 1 minggu
yll
- BAK (+) nyeri,
sedikit2, warna
kuning
- Nafsu makan
turun, minum
normal
- BB menurun

RPD :
- DM (-)
- HT (+) dengan
Micardis
- Stroke (+), rutin
k1ontrol
- Penyakit kuning
(-)

RPK :
- DM (-), HT (-)
- Penyakit seperti
ini (-)

RSos :
- Riw.Merokok (-),
minum alkohol(-)
minum jamu (-)

Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : Cukup
GCS : 456
Vital Sign :
TD 160/80 mmHg
N 88 x/mnt
RR 20 x/mnt
T 37,3 °C

Kepala/leher :
- Konjungtiva
anemis (-)
- Ikterus (+)
- Sianosis (-)
- Foetor uremic (-)
- Pembesaran KGB
(-)
- Peningkatan JVP
(-)

Thorax :
- Spider naevi (-)
- Ginekomasti (-)

Pulmo
Inspeksi :
- Retraksi dinding
dada (-)
Palpasi:
- Expansi dinding
dada simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-

Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak
kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung
normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal,
tidak ada suara
tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk frog
shape (+)
- Venektasi (-)
- Caput medusae(-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
- Hepar tidak
teraba
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Redup
- Shifting dullnes
 (+)
Auskultasi :
- Bising usus (+)
dbn

Extremitas :
- Akral hangat
- Pitting edema (-)
- Eritema palmaris
(+)