FICHA PARA ENTREVISTA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE – UPS :_______________________________________

NIVEL ______________________ ASIGNATURA: ___________________________
FECHA DE APLICACIÓN ______________________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL/LA ENTREVISTADO

Apellidos_________________________Nombres____________________________
Edad ____________________Lugar y fecha de nacimiento: ___________________
Dirección domiciliaria _________________________________________________
Ocupación ______________ Género___________Nivel de educación____________
Estado civil _______________________ Religión ___________________________

IDENTIFICACIÓN FAMILIAR
Nombres y Apellidos del Padre:_____________________________Edad:_______
Instrucción:___________Profesión ______________ Ocupación: _____________
Lugar de trabajo_______________________ Dirección:____________________
Teléfono: Convencionales/celulares ____________________________________

Nombres y Apellidos de la Madre:____________________________Edad:_______

Instrucción:___________Profesión ______________ Ocupación: _____________
Lugar de trabajo_______________________ Dirección:____________________
Teléfono: Convencionales/celulares ____________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR
El Sujeto vive con: Padre ____ Madre____ Padres____ Hermanos _____Otros_______
Tipo de hogar: Casados _____ Separados ______Divorciados ______Unión libre _______
Reestructurado_____Ausentes __________ Fallecidos _________Otros__________
Es hijo/a de padres emigrantes; SI_______NO________
En caso de contestar si, el/la emigrante es: padre_____madre_______país en el que se
encuentra________________________

Estructura Familiar
Apellidos y Parentesco Edad Estado Instrucción Ocupación Carácter Relación
Nombres Civil con
entrevistad
o
ESTRUCTURA SOCIO-ECONÓMICA
ECONOMÍA FAMILIAR:
Ingresos: Servicios Profesionales:
Negocio:
Otros ingresos
Padre ____ Madre _____
Padre ____ Madre _____
_______________________

Vivienda: Casa ____ Departamento ______ Otros ____________

Propia ______Arrendada _____ Compartida ______Vivienda fiscal _______ Prestada ____
Otros _____________

Con qué Servicios Básicos cuenta:

luz______agua_____telf____internet____tvcable____auto________otros_______

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

EMBARAZO:
Embarazo planificado Si _____ No ______
¿Existió rechazo o descuerdo? ¿De quién (es)?
¿Hubo aceptación? ¿De quién (es)?

Duración del embarazo: A término ______ Prematuro ______ Postmaduro _____

Edad de la madre en el embarazo: _______ Bebé nacido a las ________ semanas

Estado de salud durante la gestación:

Situación de riesgo Si _____ No _____ ¿cuál? ________________________________
¿Enfermedad, estado infeccioso, o dificultades en el embarazo?___________________
Alcohol / drogas / cigarrillo durante el embarazo? _____________________________
Parto: Normal _____ Forceps _____ Inducido _____ Cesárea ______

DESARROLLO MOTOR:
Edad para: Levantar la cabeza ______________ Sentarse con ayuda ______________
Sentarse solo _________ Gateo _________ Pararse solo __________ Caminar ________

DESARROLLO LENGUAJE:
Edad para: Gorjeo(balbuceos) ___________ Primera sonrisa ___________ Primeras
Palabras _________ Frases de dos palabras _________Oraciones completas_________

CONTROL DE ESFÍNTERES
Diurno __________ Nocturno ____________
¿Presentó alguna dificultad para dejar el pañal? __________________________________

SALUD:
¿Existe alguna dificultad de Salud actualmente? Si ____ No_____

Sufre o ha sufrido:
Enfermedades Infecciosas ______ Problemas Sensoriales (Vista,oído, motor) _______
Enfermedades broncopulmonares ________ Enfermedades cardíacas __________
Enfermedades alérgicas _________ Enfermedades renales ___________
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas ________ Otras ______________________

Antecedentes familiares:
Diabetes _________ Presión Arterial____________ Trastornos de aprendizaje ______
Epilepsia ________ Retardo mental _________ Trastornos de lenguaje __________
Alcoholismo __________ Drogadicción ____________ Depresión _____________
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas ________ Otras ______________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Institución educativa donde realiza la guardería ________________ Lugar __________

Edad para ingresar __________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social? (amigos) _______________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Básica _________________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Básica _________________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Básica _________________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________
Institución educativa donde realiza la educación Secundaria______________________
Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Secundaria______________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Institución educativa donde realiza la educación Superior______________________

Año/s cursados ___________________ ¿cómo fue su
adaptación?_______________________________________________________________
_______
¿Cómo fue su desenvolvimiento social?_______________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento académico?___________________________________
¿Cómo fue su desenvolvimiento conductual? __________________________________
Causas para el cambio de institución ________________________________________

Años repetidos ______________________ Causas_____________________________

DESARROLLO AFECTIVO – SOCIAL

¿Cómo ha sido su desenvolvimiento social en los juegos? En la etapa de niñez y

adolescencia
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cómo ha sido de desenvolvimiento social en su relación con adultos o personas mayores

a usted?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cómo han sido sus relaciones de enamoramiento o noviazgo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Actualmente, se encuentra en una relación amorosa? ¿Cómo es?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES PARA ANALIZAR LUEGO DE LA ENTREVISTA

Lenguaje verbal:
 Entrevistado:

 Entrevistador:

Lenguaje no verbal:
 Entrevistado:

 Entrevistador:

¿Considera que logró un adecuado rapport, en el caso de iniciar un proceso psicológico con el
entrevistado? ¿Si o No? ¿Por qué?

Observaciones para llenar la ficha:

OBSERVACIONES PARA SU EJECUCIÓN
 La presente entrevista la puede realizar a mano o a computadora. Si la realiza a mano alzada, favor
realizarla con letra clara y legible.
 Cuando se habla de desenvolvimiento social, se refiere a su relación con amigos o pares de su misma
edad, desenvolvimiento académico es cómo era o es su desempeño de aprendizaje y
desenvolvimiento conductual se refiere a su comportamiento en la escuela o colegio.
 Si se entrevista a adulto, igual se debe preguntar desde cómo fue el embarazo de la madre, su
desarrollo motor, de lenguaje. No saltarse ninguna etapa.
 Llenar la estructura familiar de los miembros con los cuales vive actualmente. (opcional el manejo
de genograma)
 Llenar las observaciones de aspectos lenguaje verbal y no verbal, y si logró un ambiente de rapport
en su entrevista, con cada entrevistado.
 Debe realizar la entrevista a3 personas en total.