Borang MPKu.

2015

PERHATIAN
(i) Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan tangan sendiri
(ii) Maklumat yang diisi tidak lengkap akan menjejaskan permohonan LEKATKAN
(iii) Tuliskan di bahagian atas sampul surat nama jawatan yang dipohon. GAMBAR
(iv) Alamatkan permohonan kepada UKURAN
YANG DIPERTUA MAJLIS PERBANDARAN KULAI, PASPORT
JALAN PEJABAT KERAJAAN, 81000 KULAI, JOHOR
Nama Jawatan Yang Dipohon (HURUF BESAR) (TERBARU)

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama No. Kad Pengenalan Warna
Biru
Tarikh Tempat Lahir Umur Pada Tarikh
Jantina Bangsa Agama Bujang / Berkahwin
Lahir Bandar / Negeri Permohonan Ditutup
Kulai Johor. 23 Tahun. Bujang .
Alamat Surat Menyurat
Lama Tinggal Di Johor
Sehingga Tarikh
Permohonan
23
……….Tahun
No Telefon (Rumah) (Pejabat)
Alamat Kediaman Kewarganegaraan

Malaysia

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH

Sekolah Agama SRP / LCE / PMR SPM / MCE / SPVM STP / STPM / HSC
Jumlah Kelulusan
Tahun Darjah Pangkat Tahun Pangkat Pangkat Aliran Tahun
Prinsipal Subsidiari

Lulus.

KEPUTUSAN PENGAJIAN TINGGI

Nama Institusi Tahun Diploma / Ijazah Bidang Pengkhususan

KEBOLEHAN MENAIP DAN TRENGKAS

Menaip Trengkas
Bertulis Bercetak Dari Rencana Dari Salinan Trengkas
…..…………….p.s.m …..…………….p.s.m …..…………….p.s.m

PENGETAHUAN BAHASA
Pertuturan Tulisan
 PENGALAMAN / PEKERJAAN (SWASTA / SENDIRI)
Nama Jawatan / Tempoh Perkhidmatan
Majikan Dan Alamat Gaji Sebab Berhenti
Pekerjaan Dari Hingga

PENGALAMAN / PEKERJAAN (KERAJAAN, BADAN BERKANUN, TENTERA, POLIS)

Taraf Jawatan
Nama Jawatan Jabatan
(Tetap, Sementara, Kontrak)

Tempoh Perkhidmatan
Gaji Bersih Sebulan Gred Gaji Pangkat Sebab Berhenti
Dari Hingga

Masih Berkerja
LESEN MEMANDU
Tarikh Tamat
Tempoh
A B Bf B2 B3 C D E1 E2 E3 F G H I J K Dari Hingga
.
Tandakan (X)
.

HOBI DAN KEGIATAN

Di Sekolah / Maktab / Universiti Di Luar Sekolah / Maktab / Universiti

BUTIR-BUTIR KELUARGA
Umur Tempat Lahir
Nama Alamat Tempat Tinggal
(Tahun) (Negeri)
Bapa
Ibu
Suami / Isteri -
Bangsa Kewarganegaraan Agama Tanggungan Pekerjaan Dan Alamat
Bapa Melayu. Malaysia
Ibu Melayu. Malaysia
Suami / Isteri -. - - - -
Salinan Dokumen-dokumen yang Dikehendaki
Pengakuan Pemohon
Dilampirkan Bersama Borang Permohonan
Saya akui bahawa maklumat-maklumat yang saya beri di dalam borang
(i) Kad Pengenalan
permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah lengkap, betul dan
(ii) Surat Beranak
benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumat-maklumat itu
(iii) Sijil-sijil Kelulusan
didapati palsu maka permohonan saya akan dibatalkan dan seterusnya
(iv) Surat Berhenti Sekolah yang Terakhir
sekiranya saya telah diberi jawatan ataupun telah berkhidmat, maka
(v) Skrip-skrip (Diploma / Ijazah )
maklumat-maklumat palsu itu akan menjadi bukti dan alasan membatalkan
tawaran jawatan atau memberhentikan saya daripada jawatan serta merta.

Tarikh ……………………………. Tandatangan Pemohon …………………………………………