CARTILLA DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Sr. Conductor con su ayuda evitaremos accidentes.

Agradecimientos responda las siguientes preguntas, previo inicio de recorrido.

En caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, solicitar ser evaluado en el Centro Medico
de la Unidad o en otro establecimiento de salud, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
o ceda la conducción a otro conductor autorizado.

Quedo enterado de que cualquier ocultamiento, omisión o falseamiento de las respuestas por
mi persona en este documento podrá derivar en ser causar de accidentes y ser causa de baja
definitiva para este puesto de trabajo.
Nombre del conductor: …………………………………………………………………………………………………………
Fecha: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma del Conductor: ………………………………………………… Empresa: ………………………………………..
N° PREGUNTA RESPUESTA Observaciones
Si No
1 ¿Te despertaste mientras dormías?

2 ¿Cuántas horas has dormido? Indicar:

3 ¿Cuántas horas has conducido? (Si fuera Indicar:

el caso)
4 ¿Se siente cansado?

5 ¿Siente sueño?

6 ¿Tiene alguna dolencia en su cuerpo?

7 ¿Tiene algún problema familiar/ laboral

que lo desconcentra?
8 ¿Ha bebido licor?

9 ¿Ha tomado alguna medicina el día de Indicar:

hoy? ¿Cual?
10 ¿Está de amanecida? (a llegado en la
madrugada)
11 Si usted esta d regreso a la UMCL
¿Descanso 01 horas en el km 18?

Declaro encontrarme apto para conducir:

IDA VUELTA DENTRO DE LA UMCL

 CARTILLA DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Sr. Conductor con su ayuda evitaremos accidentes.

Agradecimientos responda las siguientes preguntas, previo inicio de recorrido.

En caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, solicitar ser evaluado en el Centro Medico
de la Unidad o en otro establecimiento de salud, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
o ceda la conducción a otro conductor autorizado.

Quedo enterado de que cualquier ocultamiento, omisión o falseamiento de las respuestas por
mi persona en este documento podrá derivar en ser causar de accidentes y ser causa de baja
definitiva para este puesto de trabajo.
Nombre del conductor: …………………………………………………………………………………………………………
Fecha: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma del Conductor: ………………………………………………… Empresa: ………………………………………..
N° PREGUNTA RESPUESTA Observaciones
Si No
1 ¿Te despertaste mientras dormías?

2 ¿Cuántas horas has dormido? Indicar:

3 ¿Cuántas horas has conducido? (Si fuera Indicar:

el caso)
4 ¿Se siente cansado?

5 ¿Siente sueño?

6 ¿Tiene alguna dolencia en su cuerpo?

7 ¿Tiene algún problema familiar/ laboral

que lo desconcentra?
8 ¿Ha bebido licor?

9 ¿Ha tomado alguna medicina el día de Indicar:

hoy? ¿Cual?
10 ¿Está de amanecida? (a llegado en la
madrugada)
11 Si usted esta d regreso a la UMCL
¿Descanso 01 horas en el km 18?
Declaro encontrarme apto para conducir:

IDA VUELTA DENTRO DE LA UMCL