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Introducción
Existen múltiples términos para describir estados intermedios según la gravedad y según
si el compromiso es de carácter cualitativo o cuantitativo. Si bien estos términos no tienen
criterios claros de definición, y a que no se recomienda su uso en la clínica[1], se
comentarán para orientación del lector. Dentro de las alteraciones cualitativas se
encuentra la Confusión (Paciente alerta y que responde a estímulos pero se halla
desorientado en tiempo, espacio o persona). Dentro de las alteraciones cuantitativas está
la Somnolencia (Paciente con tendencia al sueño que responde a estímulo verbal simple,
complejo y a estímulo nociceptivo con respuesta adecuada), la Obnubilación (Tendencia
al sueño sin respuesta adecuada a órdenes verbales complejas, pero sí a órdenes
verbales simples y a estímulo nociceptivo) y el Sopor o Estupor (Paciente cuya apertura
palpebral sólo le logra tras un estímulo de distinta índole según el grado. Un Sopor
superficial implica respuesta a estímulos no-nociceptivos, uno Medio un estímulo
nociceptivo leve, y uno Profundo un estímulo nociceptivo profundo).
Respecto a las etiologías comunes de este cuadro, se evaluarán según las causas
posibles de: Síndrome confusional o Delirium, Síncope y Alteración cuantitativa de
consciencia o coma.
Respecto a las causas de Delirium, se debe recordar que en muchos casos conviene
pensar en éste como un síntoma más que una enfermedad, por lo cual potencialmente
toda condición puede provocarlo. Las causas más relevantes en a práctica clínica son:
- Dentro de las No-estructurales, la causa puede ser por: Toxinas o tóxicos (Plomo,
Cianuro, Metanol, Monóxido de carbono, entre otros), Drogas (Sedantes, Barbitúricos,
Alcohol, Opiáceos, Salicilato, Psicotropos, Litio, Anfetaminas, Anticolinérgicos, entre
otros), Metabólica (Hipoxia y/o Hipercapnia, Hipernatremia, Hipo e Hipercalcemia,
Complicaciones agudas de la diabetes, Acidosis láctica, Hiper e Hipotermia, Encefalopatía
hepática, Uremia, Encefalopatía de Wernicke, Coma Mixedematoso, entre otros),
Infecciosa (Meningitis, Encefalitis, Sífilis, Sepsis, Síndrome de Waterhouse-Friderichsen),
por Isquemia difusa (Infarto al miocardio, Insuficiencia cardiaca, Arritmias, Hipotensión),
Encefalopatía hipertensiva, Golpe de calor y Status epilépticos (convulsivos o no),
Coagulación intravascular diseminada, Púrpura trombocitopénica trombótica,
Endocarditis, entre otros.
b) Fisiopatología
Para esto se sugiere iniciar con estímulos verbales simples y evaluar la respuesta del
paciente: (“¿Estás bien?”, “¿Cómo te llamas?”). Ante ausencia de respuesta se debe
escalar a estímulos sonoros más fuertes (Como un aplauso u otro ruido), posteriormente
se debe escalar a estímulo táctil, donde se sugiere estimular zonas del cuerpo que tienen
una representación cortical grande, como la cara. Si tras esto no se presenta respuesta
se debe escalar a estímulos nociceptivos de intensidad pero que no causen daño tisular.
Entre las posibilidades está presionar el cuerpo esternal, presionar el lecho ungueal,
aplicar presión al borde supraorbitario, aplicar presión en el trapecio, aplicar presión al
borde posterior del ángulo mandibular (Maniobra de Pierre-Marie-Foix), entre otros.
Además se puede realizar rápidamente una valoración del estado de consciencia del
paciente con la Escala de Glasgow (GCS), la cual fue diseñada inicialmente para dar
valoración pronostica al traumatismo encéfalo-craneano, la cual otorga 3 a 15 puntos
según la apertura ocular y la respuesta verbal o motora frente a órdenes y estímulos
(Tabla 1 – Escala de Glasgow, adaptada de Wegner A, Wilhelm B and Darras M, 2003[6]).
- Se debe poner énfasis en: Función cognitiva previa, Estado funcional (se baña, usa el
baño, se transfiere sin ayuda), Inicio de los síntomas y su evolución o episodios previos,
Déficit sensoriales previos, Síntomas sugerentes de etiología, Historial completo de
medicamentos y uso de drogas o alcohol[11].
El diagnóstico de Delirium es clínico y se debe hacer según los 4 criterios del DSM-5:
Junto a esto se puede clasificar el Delirium como uno Hiperactivo (con agitación y riesgo
de actitudes violentas), Hipoactivo (con letargia, respuestas mono-silábicas y con mayor
tendencia al sub-diagnóstico) o Mixto.
2. Ante un Síncope:
Una lesión hemisférica desvía conjugadamente los ojos hacia el lado lesionado (y
contrario a la hemiparesia). Una lesión talámica o protuberancial desvia conjugadamente
los ojos al lado contrario del lesionado (homolateral a la hemiparesia o contracciones,
respectivamente). Mientras, una lesión oculomotora dará desconjugación ocular, donde
una desviación del ojo hacia afuera y abajo indica lesión del III par y una desviación a
medial indica lesión del VI par.
- Patrón respiratorio: Tiene diversos patrones asociados a cierto nivel de lesión, pero en
el ámbito clínico tienen poco valor diagnóstico localizatorio real en un contexto agudo[16]
[17].
Posible presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), Posibles
focos de infección o Trauma (ojos de mapache, signo de Battle, hemotímpano,
rinorraquia, petequias), Examen rectal (para evaluar tono esfinteriano o posible sangrado
digestivo), Presencia de palidez, cianosis (posible anemia, isquemia o hipoxia) o ictericia
(presencia de disfunción hepática), Diaforesis (asociada a intoxicación con
Anticolinérgicos y Simpáticomiméticos), entre otros.
Una vez realizada la evaluación diagnóstica inicial se debe evaluar el tratamiento de los
casos que correspondan y el uso de exámenes complementarios.
c. Exámenes complementarios
Dado que el paciente se diagnostica de forma clínica, y que éste debe considerarse más
bien un síntoma que puede originarse por prácticamente cualquier enfermedad. En este
caso, se debe orientar el estudio complementario a descubrir la posible causa (o causas)
que provocan el síndrome. Dentro de esto se recomienda:
2. Ante un Síncope:
Se debe considerar que el enfoque no siempre está en establecer la etiología exacta del
síncope. Se ha observado que la evaluación inicial sólo diagnostica la causa en 20-50%
de casos, y que aún con evaluaciones extensivas con sub-especialistas, 15-30% de casos
quedan sin diagnóstico[19]. De todas formas, dado que la causa cardiaca es la de mayor
riesgo, se recomienda que en todo paciente se realice un Electrocardiograma de 12
derivadas (ECG), que si bien sólo identifica la causa en 5% de casos, es un examen no-
invasivo y relativamente barato.
- Dentro de los elementos a buscar está la Prolongación del segmento QT, Signos de
síndrome de Wolf-Parkinson-White (PR corto y onda delta), Signos de síndrome de
Brugada (Bloqueo de rama derecha con elevación del ST), Signos de síndrome coronario
agudo, Bloqueo AV de alto grado, Signos de Displasia arritmogénica del ventrículo
derecho (Inversión de onda T en derivadas precordiales derechas).
- Mientras, los exámenes hematológicos y bioquímicos rara vez dan información útil por
lo cual no se recomienda su uso en el paciente con Síncope (excepto cuando se sospecha
una causa específica).
- Hemoglucotest o Glicemia
- Gasometría arterial
- Electrocardiograma
Dado que el diferencial en estos pacientes es amplio, se debe recordar que ante la
sospecha de una causa estructural, o si la causa de coma no puede ser determinada tras
la evaluación inicial, se recomienda realizar un TAC craneal de forma inmediata.
Ante una sospecha de causa no-estructural se deben realizar los siguientes exámenes
previo a la posible observación o derivación del paciente:
- Hemograma
- Bioquímica sanguínea (con Urea, Creatinina, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Calcio,
Glicemia, GOT, GPT, CK, Amilasa y Proteínas totales)
d. Criterios de Ingreso
2. Ante un Síncope:
Queda bajo decisión del clínico ingresar a pacientes con riesgo intermedio:
- Dentro de este espectro se considera a pacientes con >50 años, Pacientes con
historial de enfermedad coronaria, IC o Miocardiopatía previamente asintomática, Signos
crónicos de isquemia en ECG, Historial familiar de muerte súbita prematura (<50 años),
Dispositivo cardiaco, o sospecha clínica de causa cardiaca.
Como regla general, un ECG normal descarta en la mayoría de los casos la necesidad de
ingreso del paciente.
e. Algoritmo diagnóstico
Manejo
a. Tratamiento Farmacológico
- El uso de sedación debe ser evitado todo lo posible ya que empeora la confusión y
aumenta el riesgo de caídas, pero su uso se puede volver necesario para realizar
tratamientos o estudios estrictamente necesarios, prevenir riesgo para el paciente u otros
y para tranquilizar pacientes con agitación o alucinaciones. Se recomienda que este
escalón terapéutico sea evaluado o realizado por un psiquiatra especialista
En pacientes sin urgencia de sedación se puede tratar la alteración del ciclo de sueño
vigilia con Zopiclona, y las alucinaciones, paranoia e intranquilidad o irritabilidad con
Lorazepam o Haloperidol. Las reglas de oro al realizar estos tratamientos es re-evaluar la
medicación diariamente, empezar con dosis bajas, descontinuarlas lo más pronto posible,
evitar la polifarmacia y ante la duda, consultar a un Psiquiatra.
2. Ante un Síncope:
- Síncope reflejo: Se debe poner énfasis en la educación al paciente y evitar los eventos
gatillantes. Mayor conducta no es necesaria en pacientes sin síncope previo y sin ser
pacientes de alto riesgo.
- Ante recurrencia la primera conducta debe ser modificar o discontinuar fármacos con
efecto hipotensor, además se ha evaluado el efecto de maniobras isométricas (cruzar las
piernas, tensar los brazos) para aumentar la presión sanguínea y evitar el síncope.
Mientras, no hay datos que recomienden el uso de terapia farmacológica[24].
- Dentro de eso se recomienda que a todos los pacientes se les realice una oximetría de
pulso y se administre oxígeno suplementario hasta una saturación de >90%[25], o con
una mascarilla Venturi con concentración de 24% si no se sabe resultado de Gasometría.
Dentro de la posibilidad de uso de Intubación Orotraqueal, se recomienda su uso con un
GCS <8 o cuando el paciente no presenta respuesta a comandos o presenta posible
predisposición a aspiración pulmonar[26], donde se recomienda una bolsa-mascarilla con
flujo de oxígeno de 15,1 L/min a 12-15 ventilaciones/min.
- El siguiente paso es asegurar la columna cervical del paciente con una inmovilización
en caso de que haya posibilidades de noxas en la zona, además de una revisión rápida
general buscando heridas en la cabeza, tórax, abdomen y extremidades.
- Mientras, se debe establecer vías venosas de forma precoz y en todos los pacientes
se debe realizar un Hemoglucotest para evaluar hipoglicemia.
- Si se detecta hipotermia severa (<33 °C) se debe calentar al paciente con frazadas
calentadas, fluidoterapia, etc. Ante pacientes febriles (>38,5°C) se deben administrar
antipiréticos y usar frazadas frías.
b. Monitorización
2. Ante un Síncope:
Se recomienda el monitoreo con ECG y aplicar la San Francisco Syncope Rule, un score
aplicable en síncope de etiología desconocida y en la evaluación inicial que predice el
riesgo a corto plazo (30 días) de complicaciones serias. Ésta usa la mnemotecnia
“CHESS” (C: Historial de Insuficiencia cardiaca congestiva, H: Hematocrito <30%, E: ECG
anormal, S: Historial de disnea, S: Presión sistólica de <90 mmHg al consultar) para la
evaluación de 5 factores de riesgo. La negatividad de ellos se asocia a un riesgo menor al
2% de complicaciones y permite evaluar el no-ingreso del paciente[28].
Introducción:
Fisiopatología:
Diagnóstico:
- El diagnóstico de Delirium es clínico, con criterios del DSM-5. El enfoque debe ser
identificar causa en la anamnesis y estudio complementario guiado por sospecha.
- Ante un Coma, el manejo agudo es con ABC, protección cervical y manejo de los
signos vitales (Hipo o Hipertermia, Hipo o Hipertensión). Posteriormente se trata la causa
de base. Idealmente este manejo debe ser con monitoreo constante.
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