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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA

JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: DESARROLLO ECONOMICO LOCA
MARCA: YAMAHA CONDUCTOR:
COLOR: AZUL MODELO: 200 AÑO Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA:EB0770 FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad?
2 ¿tiene seguro contra accidentes?
3 ¿tiene licencia el conductor?
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion?
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X observacion enla suspension delantero
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteriX no se encuntra deteriorado
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X lado derecho no tiene espejo
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X se observa que se encuantra endurecido
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo?
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
25 ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p X
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: revisar que el sistema de suspension delnatero, frenado inexistente, falta
regulacion a ajuste de frenos, fuga de combustible despeus de realizarlo las pruebas

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( X ) NO OPERATIVO ( ) APTO ( X) NO APTO ( )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: DESARROLLO ECONOMICO LOCA
MARCA: HONDA CONDUCTOR:
COLOR: ROJO / BLANCO MODELO: XL150 AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA:EB-5508 FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad?
2 ¿tiene seguro contra accidentes?
3 ¿tiene licencia el conductor?
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion?
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X Llanatas desinfladas
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X falta engrase
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteri
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X no tiene espejos retrovisrores
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X Posibles fuga en la suspension
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X se observa que se encuantra endurecido
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? X
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
25 ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p X
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: realizar revision por posibles fugas en la suspension y parte del motor, parte
inferior no detectado en profundidad por encontrar la moto son suciedad

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( X ) NO OPERATIVO ( ) APTO ( X) NO APTO ( )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: DESARROLLO ECONOMICO LOCA
MARCA: HONDA CONDUCTOR:
COLOR: ROJO / BLANCO MODELO: XL L150L. AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA:EB-6906 FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad?
2 ¿tiene seguro contra accidentes?
3 ¿tiene licencia el conductor?
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion?
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X Llanatas totalmente desinfladas
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteriX
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X espejos se encuentran trizados
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? X
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
25 ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p X
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: El vehivulo se encuentra inoperativo y almacenado en el garaje municipal con
llantas desinfladas y sufre de arranque por falta de uso y mantenimiento se indica que realicn los mantenimiento preventivos y
conectivos de la unidad en generl para su buen funcionamiento

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( ) NO OPERATIVO (X ) APTO ( ) NO APTO ( X )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: DESARROLLO ECONOMICO LOCA
MARCA: HONDA CONDUCTOR:
COLOR: ROJO MODELO: TORNADO 250 AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA: FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad?
2 ¿tiene seguro contra accidentes?
3 ¿tiene licencia el conductor?
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion?
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X Llnatas inoperativas
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X Llnatas inoperativas
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? en regular estado
10 ¿funcionan correctamente la suspension? en regular estado
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteriX X
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X no se encuentran con espejos
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? no cuenta con manija de embriague
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? no funciona
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? no funciona la moto
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? falta de limpieza
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p falta de limpieza y mantenimiento
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: realizar cambio de bateria, sistema electrico deteriorado fuga de hidraulico en la
suspension derecha e izquierda de control inoperativo, raspaduras en la moto a nivel general la parte de la catalina en mal
estado

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( x ) NO OPERATIVO ( ) APTO (x ) NO APTO ( )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: DESARROLLO ECONOMICO LOCA
MARCA: HONDA CONDUCTOR: Kevin Huayllapuma Huaman
COLOR: ROJO/BLANCO MODELO: TORNADO XL 150L AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA: FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad? X
2 ¿tiene seguro contra accidentes? X
3 ¿tiene licencia el conductor? X
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion? X
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X falta realizar su tension
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteri X Falta corregir fallas en el sistema de luces
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X espejo derecho ausente (izquierda trizado)
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X tiene fugas en la suspension delantero
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? X
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p Xobservacio tienes raspaduras en la mayor parte de la moto
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: el vehiculo se encuentra en total abandono por cuestiones de mantenimiento
general y por situaciones economicas la motolineal se encuentra con partes faltantes, como la manilla de freno y la manilla de
embrague, espejos retrovisores, llantas desinfladas etec. no tiene arranque puesto que no se puede comprobar su
funcionamiento

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( ) NO OPERATIVO (X ) APTO (x ) NO APTO (X )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: SEGURIDAD CIUDADANA


MARCA: YAMAHA CONDUCTOR: Kevin Huayllapuma Huaman
COLOR: AZUL MODELO: AG 200F AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA: EB-0837 FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad?
2 ¿tiene seguro contra accidentes?
3 ¿tiene licencia el conductor?
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion?
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X falta ajuste de rayos (templado)
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X delantero sin funcionamiento posterior regular
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteri X falta llave de contacto para hacer prueba
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X falta lado derecho
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X fuga y sin detectar por estar borrado
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X se observa suciedad por resumen de liquido
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X se observa suciedad por algun tipo de liquido
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? X falla de llave de contacto
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
25 ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,p se X
observa oxidadura en la parte superior del tanque conbusti
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: la moto se encuentra inoperativo, tambien no se cuenta con llave de para realizar
algunas pruebas en muchas conclusiones para sus uso realizar su mantenimiento correctivo y preventivo del mismo para su
buen funcionamiento

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO ( ) NO OPERATIVO (X ) APTO ( ) NO APTO (X )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHEEK LIST DE MOTOS

ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL CUSIPATA AREA RESP. DE VEHICULOS: SEGURIDAD CIUDADANA


MARCA: YAMAHA CONDUCTOR: Kevin Huayllapuma Huaman
COLOR: ROJO MODELO: TORNADO 250 AÑO: 2015 Nº DE LICENCIA
Nº DE MOTOR LLAVES: PLACA: EB-0837 FECHA: 03-12-18
T. PROP. SERIE: JEFE RESP. DE AREA:
Nº DOCUMENTACION SI NO OBSERVACIONES
1 ¿tiene tarjeta de propiedad? X
2 ¿tiene seguro contra accidentes? X
3 ¿tiene licencia el conductor? X
4 ¿tiene revision tecnica de circulacion? X
Nº LLANTAS Y RINES SI NO OBSERVACIONES
5 ¿tiene rajaduras por un objeto contundente? X
6 ¿tiene grietas finas en los laterales? X
7 ¿las llanatas estan desinfladas? X
8 ¿las llantas estan sobre infladas? X
9 ¿los rines y guardabarros estan en un buen estado ? X
10 ¿funcionan correctamente la suspension? X
Nº TRANSMISION SI NO OBSERVACIONES
11 ¿la cadena brilla( falta engrase)? X
12 ¿la cadena esta mal tensionada? Que oye al rodar X
Nº LUCES Y ESPEJOS OBSERVACIONES
13 ¿funcionan correctamente las luces de cruce y de freno? (deteriX
14 ¿los espejos estan en pefecto estado? X falta el espejo lado derecho
15 ¿el manubrio esta en perfecto estado? X
Nº FUGAS SI NO OBSERVACIONES
16 ¿Fugas en liquido de suspension y de frenos? X
17 ¿Fugas en el sistema de transmision(cardan, diferencial)? X
18 ¿Fugas en el aceite de motor y liquidos de refrigeracion? X
19 ¿Fugas en el fluido que pasa por la caja de cambios? X
20 ¿Fugas en el tanque de combustible? X
21 ¿Fugas de gases en el mofle(deterioro)? X
Nº MANDOS (CAMBIOS, FRENOS) SI NO OBSERVACIONES
22 ¿El embrague esta endurecido? X
23 ¿El cable del acelerador vuelve del todo a su punto inicial? X
24 ¿Su bocina o claxon esta operativo? X
Nº ENTORNO GENERAL SI NO OBSERVACIONES
25 ¿La moto esta en buenas condiciones de limpieza y conservacion? X
26 ¿Esta deteriorado el chasis de la mato? (oxidacion,abolladuras,pX se tiene abolladuras y partes faltantes (un espejo)
Nº ELEMENTOS DE PROTECCION DEL CONDUCTOR SI NO OBSERVACIONES
27 ¿Se dispone de casco para motos en buen estado? X
28 ¿Se dispone de guantes de carnaza sintetica para motos? X
29 ¿Se dispone de gafas protectoras para motos? X
30 ¿Se disponede chaleco reflectivo para la conduccion de la moto? X
31 ¿Se dispone de proteccion paratemporadas de lluvias? X

OBSERVACIONES GENERALES CONCLUSAS: realizar la revision del tablero cruzado o sustitucion delmismo, fuga posiblemente
del amortiguador del conductor revision y/o sustitucion tampoco posee placas

REVISADO POR:Servicio Multiples APROBADO POR. Vº Bº DE AREA RESPONSABLE


NOMBRE: Jose Carlos Chalco Pucho NOMBRE CARGO: NOMBRE
CARGO: Tec. Operación y Mantenimiento CARGO: CARGO:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONCLUSION FINAL DEL VEHICULO SITUACION DEL CONDUCTOR FIRMA Y SELLO JEFE INMEDIATO
SUPERVISOR DE AREA
OPERATIVO (x ) NO OPERATIVO ( ) APTO ( x) NO APTO ( )

º
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHECK LIST DE VOLQUETE

VEHICULO: VOLQUETE MODELO: FL 10 TIPO DE COMBUSTIBLE: FECHA DE INSPECCIO


MARCA VOLVO PLACA:V1A- 804 DIESEL 11/28/2018
AÑO: CONDUCTOR: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO

ESTADO MECANICO DEL EQUIPO B: BUENO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE
ITEM DESCRIPCION B M N/A N/T ITEM DESCRIPCION B M N/A
TARJETA DE PROPIEDAD X PARABRISA X
DOCUMENTACION

VIDRIOS
SOAT VIGENTE X LUNETA (VIRIO TRAS.) X
CERT. REVISION TECNICA X PUERTA IZQUIERDA X
TARJETA DE CIRCULACION X PUERTA DERECHA X
X EXTINTOR (ESTADO) X
ALTAS X BOTIQUIN R
BAJAS X TRIANGULOS (CONOS) X
RETROCESO X ALARMA RETROCESO X
VIRAJE X BARROTE X
EMERGENCIA X LLAVE DE RUEDA X
LUCES

FRENO X BOCINA X
X
ACCESORIOS

LUZ PIRATA DE RETROCESO CLAXON


ESTACIONAMIENTO X CINTAS REFLECTANTE X
PATENTE X PERTIGA X
INTERIOR CABINA X BALIZA X
SOPORTE DE BATERIAS X CINTURON DE SEGURIDAD X
DELANTERO IZQUIERDO X RADIO AM/FM/CD/USB X
DELANTERO DERECHO X RELOJES INDICADORES X
TRASERO IZQUIERDO 1 X LIMPIA PARABRISAS X
INTERIOR IZQUIERDO 1 X JUEGO DE CUÑAS 2. - 1

TRASERO DERECHO 1 X GATA HIDRAULICA 20 TN X


NEUMATICOS

INTERIOR DERECHO 1 X ACEITE DE MOTOR X


TRASERO IZQUIERDO 2 X AGUA DERADIADOR X
NIVELES

INTERIOR IZQUIERDO 2 X ACEITE DE TRNSMISION X


TRASERO DERECHO 2 X ACEITE HIDRAULICO X
INTERIOR DERECHO 2 X COMBUSTIBLE X
REPUESTOS X ELECTROLITO DE BATERIAS X
PERNOS X TOLVA (ESTADO) X
PRESION LBS AIRE X BATERIAS (ESTADO) X
LATERAL IZQUIERDO X SEG. DE TOLVA
X X
ESPEJOS

LATERAL DERECHO TANQUE HIDRAULICO


DELANTERO X CAJA DE HERRAMIENTAS X
VISOR COSTADO DERECHO X CILINDRO DE LE. TOLVA X
AMORTIGUADOR DERECHO X LUBRICACION PIVOTES X
ARRANQUE DE MOTOR SUSPENSION

GENERAL
AMORTIGUADOR IZQUIERDO X ESTADO DE LAPINTURA X
MUELLES TRASERO IZQUIERDO X ABOLLADURAS R
MUELLES TRASERO DERECHO X RASPADURAS R
BORNES X GUARDAFANGOSDELANT. X
ALTERNADOR X LEVANTA VIDRIOSDER. X
CHAPA DE ARRANQUE X TAPABARROS POSTERIORES
FRENO DE SERVICIO X ACCIONAMIENTOS DE VIDRIOS IZQ X
FRENO DE MANO X ACCIONAMIENTO DE TOLVA X
FILTRO DE AIRE PRIMARIO X CAJA DE CAMBIOS R
ELEMENTOS DEL MOTOR

FILTRO DE AIRE SEGUNDARIO X TRANSMISION FUGA DE ACEITE SI


FILTRO DE T. DE AGUA X CRUCETAS DE CARDAN (ESTADO) B
FILTRO DE COMBUSTIBLE X CRUCETAS DE REENVIO (DOBLE) X
FILTRO DE ACEITE DE MOTOR X FUGAS DE CORONA
GATA HIDRAULICA X MUELLESDELNATERO IZQ. B
CAJA DE HERRAMIENTAS X MUELLESDELNATERO DER. B
IMPLEMENTOS

CUÑAS X PARACHOQUE DELANTERO X


MANGUERA DE AIRE X FARO DE TRASLADO X
OTROS

LLAVES MIXTAS X VICERA TAPASOL DE PARABRISA DELANTER X


OBSERVACIONES
Manilla para levante de vidrio de puerta izquierda no tiene, mas manilla de puerta izquierda no posee. Control de valvula de retencio
de aire (tiene fugas con el sistema de aire) centro de direccion en mal estado (mantenimiento o sustitucion). Caja de cambios
manteniiento preventivo o correctivo. mantenimiento del sistema electrico en general realizar el mantenimiento general del vehiculo

REALIZADO POR: SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS SAICO PUCHO NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: TECNICO EN OPERACIONES DE MAQUINARIAS CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO MANTENIMIENTO FIRMA Y SELLO
DE VOLQUETE

FECHA DE INSPECCION
11/28/2018
NIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO

NO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE


N/T
X

X
X
anilla de puerta izquierda no posee. Control de valvula de retencion
mal estado (mantenimiento o sustitucion). Caja de cambios
electrico en general realizar el mantenimiento general del vehiculo

REALIZADO POR:
NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHECK LIST DE VOLQUETE

VEHICULO: VOLQUETE MODELO: FL 10 TIPO DE COMBUSTIBLE: FECHA DE INSPECCIO


MARCA VOLVO PLACA:V1A- 804 DIESEL 11/28/2018
AÑO: CONDUCTOR: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO

ESTADO MECANICO DEL EQUIPO B: BUENO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE
ITEM DESCRIPCION B M N/A N/T ITEM DESCRIPCION B M N/A
TARJETA DE PROPIEDAD X PARABRISA B
DOCUMENTACION

VIDRIOS
SOAT VIGENTE X LUNETA (VIRIO TRAS.) B
CERT. REVISION TECNICA X PUERTA IZQUIERDA B
TARJETA DE CIRCULACION X PUERTA DERECHA B
EXTINTOR (ESTADO)
ALTAS B BOTIQUIN
BAJAS B TRIANGULOS (CONOS)
RETROCESO X ALARMA RETROCESO
VIRAJE X BARROTE
EMERGENCIA X LLAVE DE RUEDA
LUCES

FRENO B BOCINA
X B
ACCESORIOS

LUZ PIRATA DE RETROCESO CLAXON


ESTACIONAMIENTO X CINTAS REFLECTANTE B
PATENTE X PERTIGA
INTERIOR CABINA R X BALIZA
SOPORTE DE BATERIAS B CINTURON DE SEGURIDAD B
DELANTERO IZQUIERDO R RADIO AM/FM/CD/USB
DELANTERO DERECHO R RELOJES INDICADORES X
TRASERO IZQUIERDO 1 R X X LIMPIA PARABRISAS X
INTERIOR IZQUIERDO 1 R JUEGO DE CUÑAS
TRASERO DERECHO 1 R GATA HIDRAULICA 20 TN
NEUMATICOS

INTERIOR DERECHO 1 R X X ACEITE DE MOTOR B


TRASERO IZQUIERDO 2 X X AGUA DERADIADOR B
NIVELES

INTERIOR IZQUIERDO 2 X X ACEITE DE TRNSMISION R


TRASERO DERECHO 2 X X ACEITE HIDRAULICO R
INTERIOR DERECHO 2 X X COMBUSTIBLE M
REPUESTOS X X ELECTROLITO DE BATERIAS X
PERNOS B TOLVA (ESTADO) B
PRESION LBS AIRE B BATERIAS (ESTADO) B
LATERAL IZQUIERDO B SEG. DE TOLVA
B R
ESPEJOS

LATERAL DERECHO TANQUE HIDRAULICO


DELANTERO X CAJA DE HERRAMIENTAS
VISOR COSTADO DERECHO X CILINDRO DE LE. TOLVA B
AMORTIGUADOR DERECHO X X LUBRICACION PIVOTES R
ARRANQUE DE MOTOR SUSPENSION

GENERAL
AMORTIGUADOR IZQUIERDO X X ESTADO DE LAPINTURA B
MUELLES TRASERO IZQUIERDO B ABOLLADURAS B
MUELLES TRASERO DERECHO B RASPADURAS B
BORNES R GUARDAFANGOSDELANT. B
ALTERNADOR R LEVANTA VIDRIOSDER. R
CHAPA DE ARRANQUE B TAPABARROS POSTERIORES B
FRENO DE SERVICIO B ACCIONAMIENTOS DE VIDRIOS IZQUIERDO
FRENO DE MANO B ACCIONAMIENTO DE TOLVA B
FILTRO DE AIRE PRIMARIO B CAJA DE CAMBIOS B
ELEMENTOS DEL MOTOR

FILTRO DE AIRE SEGUNDARIO B TRANSMISION FUGA DE ACEITE X


FILTRO DE T. DE AGUA B CRUCETAS DE CARDAN (ESTADO) B
FILTRO DE COMBUSTIBLE B CRUCETAS DE REENVIO (DOBLE) B
FILTRO DE ACEITE DE MOTOR B FUGAS DE CORONA
GATA HIDRAULICA X MUELLESDELNATERO IZQ. B
CAJA DE HERRAMIENTAS X MUELLESDELNATERO DER. B
IMPLEMENTOS

CUÑAS X PARACHOQUE DELANTERO B


MANGUERA DE AIRE B FARO DE TRASLADO B
OTROS

LLAVES MIXTAS B VICERA TAPASOL DE PARABRISA DE B


OBSERVACIONES
VICERAS FALTANTES POR REALIZAR TRABAJO EN CAMPO E INFORMACION DEL CONDUCTOR SE PERDIERON. RECOMENDACIONES:
REALIZAR EL RESPECTIVO MANTENIMIENTO SEGÚN CRONOGRAMA DE LA OFICINA DE EQUIPO MECANICO

REALIZADO POR: SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS SAICO PUCHO NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: TECNICO EN OPERACIONES DE MAQUINARIAS CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO MANTENIMIENTO FIRMA Y SELLO
DE VOLQUETE

FECHA DE INSPECCION
11/28/2018
NIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO

NO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE


N/T

X
X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
MACION DEL CONDUCTOR SE PERDIERON. RECOMENDACIONES:
A DE LA OFICINA DE EQUIPO MECANICO

REALIZADO POR:
NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHECK LIST DE VOLQUETE

VEHICULO: VOLQUETE MODELO: CANTER TIPO DE COMBUSTIBLE: FECHA DE INSPECCIO


MARCA : MITSUBISHI PLACA:V1A- S/P DIESEL 12/4/2018
AÑO: 1999 CONDUCTOR: RONALD MEJIA HUAMAN Nº LIC. Z73329396 A - I

ESTADO MECANICO DEL EQUIPO B: BUENO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE
ITEM DESCRIPCION B M N/A N/T ITEM DESCRIPCION B M N/A
TARJETA DE PROPIEDAD X PARABRISA R
DOCUMENTACION

VIDRIOS
SOAT VIGENTE X LUNETA (VIRIO TRAS.) B
CERT. REVISION TECNICA X PUERTA IZQUIERDA B
TARJETA DE CIRCULACION X PUERTA DERECHA B
EXTINTOR (ESTADO)
ALTAS X BOTIQUIN
BAJAS X TRIANGULOS (CONOS)
RETROCESO X ALARMA RETROCESO
VIRAJE R BARROTE
EMERGENCIA R LLAVE DE RUEDA
LUCES

FRENO X BOCINA X
X X
ACCESORIOS

LUZ PIRATA DE RETROCESO CLAXON


ESTACIONAMIENTO X CINTAS REFLECTANTE X
PATENTE X PERTIGA X
INTERIOR CABINA X BALIZA X
SOPORTE DE BATERIAS R CINTURON DE SEGURIDAD X
DELANTERO IZQUIERDO R RADIO AM/FM/CD/USB
DELANTERO DERECHO R RELOJES INDICADORES X
TRASERO IZQUIERDO 1 R LIMPIA PARABRISAS X
INTERIOR IZQUIERDO 1 R JUEGO DE CUÑAS
TRASERO DERECHO 1 R GATA HIDRAULICA 20 TN
NEUMATICOS

INTERIOR DERECHO 1 R ACEITE DE MOTOR X


TRASERO IZQUIERDO 2 X AGUA DERADIADOR X
NIVELES

INTERIOR IZQUIERDO 2 X ACEITE DE TRNSMISION X


TRASERO DERECHO 2 X ACEITE HIDRAULICO X
INTERIOR DERECHO 2 X COMBUSTIBLE X M
REPUESTOS X ELECTROLITO DE BATERIAS X X
PERNOS X TOLVA (ESTADO) X
PRESION LBS AIRE X BATERIAS (ESTADO) X
LATERAL IZQUIERDO X SEG. DE TOLVA X
X X
ESPEJOS

LATERAL DERECHO TANQUE HIDRAULICO


DELANTERO X CAJA DE HERRAMIENTAS
VISOR COSTADO DERECHO X CILINDRO DE LE. TOLVA X
AMORTIGUADOR DERECHO X LUBRICACION PIVOTES X
ARRANQUE DE MOTOR SUSPENSION

GENERAL
AMORTIGUADOR IZQUIERDO X ESTADO DE LAPINTURA R
MUELLES TRASERO IZQUIERDO X ABOLLADURAS SI
MUELLES TRASERO DERECHO X RASPADURAS SI
BORNES X GUARDAFANGOSDELANT. R
ALTERNADOR LEVANTA VIDRIOSDER. X
CHAPA DE ARRANQUE X TAPABARROS POSTERIORES
FRENO DE SERVICIO X ACCIONAMIENTOS DE VIDRIOS IZQ X
FRENO DE MANO X ACCIONAMIENTO DE TOLVA X
FILTRO DE AIRE PRIMARIO X CAJA DE CAMBIOS R
ELEMENTOS DEL MOTOR

FILTRO DE AIRE SEGUNDARIO X TRANSMISION FUGA DE ACEITE SI


FILTRO DE T. DE AGUA X CRUCETAS DE CARDAN (ESTADO) R
FILTRO DE COMBUSTIBLE X CRUCETAS DE REENVIO (DOBLE) X
FILTRO DE ACEITE DE MOTOR X FUGAS DE CORONA
GATA HIDRAULICA X MUELLESDELNATERO IZQ. X
CAJA DE HERRAMIENTAS X MUELLESDELNATERO DER. X
IMPLEMENTOS

CUÑAS X PARACHOQUE DELANTERO R


MANGUERA DE AIRE X FARO DE TRASLADO
OTROS

LLAVES MIXTAS X VICERA TAPASOL DE PARABRISA DELANTERO


OBSERVACIONES
LUCES DE ARRANQUE NO ENCIENDE LA PARTE DE ATRÁS DEL VEHICULO NI LAS LUCES DE MERGENCIA, ESTRANGULADAS,LA CHAPA
INOPERATIVO.PARABRIZA TRIZADA LADO DERECHO LOS PELDAÑOS DEACCESO A CABINA ESTAN EN MAL ESTADO, EL TANQUE DE
COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA OPERANDO SIN SU RESPECTIVA TAPA, ALGUNSO FOCOS Y LUCES NO TIENEN FUNCIONAMIENTO

REALIZADO POR: SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS SAICO PUCHO NOMBRE:
CARGO: TECNICO EN OPERACIONES DE MAQUINARIAS CARGO:
FIRMA Y SELLO MANTENIMIENTO FIRMA Y SELLO
DE VOLQUETE

FECHA DE INSPECCION
12/4/2018
ALD MEJIA HUAMAN Nº LIC. Z73329396 A - I

NO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE


N/T

X
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
X
CULO NI LAS LUCES DE MERGENCIA, ESTRANGULADAS,LA CHAPA
S DEACCESO A CABINA ESTAN EN MAL ESTADO, EL TANQUE DE
PA, ALGUNSO FOCOS Y LUCES NO TIENEN FUNCIONAMIENTO

REALIZADO POR:
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

CHECK LIST DE RETROEXCAVADORA

OPERADOR: WILFREDO QUISPE NINA MARCA: NEW HOL: PETROLEO


LICENCIA: A- 3b MODELO: B110B FECHA DE INSPECCION 11/28/2018
VEHICULO: RETROEXCAVADORA AÑO DE FAB: 2014HOROMETRO 3301-1

E: ESTANDAR BE: BAJO ESTANDAR NP: NOPOSEE


ITEM DOCUMENTOS E BE NP ITEM ACCESORIOS E BE NP
1 Licencia interna X 47 Extintor X
2 revision tecnica X 48 triangulos / cono X
3 permiso de Circulacion X 49 botiquin X
4 Seguro obligatorio X 50 cinturon de seguridad X
5 Tarjeta de propiedad X 51 bocina X
ESTRUCTURA 52 alarma de retroceso X
6 Parabrisas delantera X 53 radio FM/AM/CD/USB/CARD X
7 Lunas laterales X SISTEMAS DE LUCES
8 Parabrisas trasero X 54 focos susperiores de traslado X
9 Plumillas X 55 focos superiores de trabajo X
10 Puerta de Acesso a cabina X 56 focos de trabajo retroexcavadora X
11 Puerta de Emergencia X 57 lus interna de abina X
12 Manillas de Puertas X 58 luces de viraje izq. Der. X
13 Espejos Laterales X 59 Baliza X
14 Espejo Interior X 60 luz de emergencia X
15 Asiento operador X 61 luces de y/o accionadores X
16 Cabina X IMPLEMENTOS DE RETROEXCAVADORA X
17 Seguro de vidrios laterales X 62 balde de retroexcavadora X
IMPLEMENTOS DE CARGADORA X 63 uñas desgarradoras, retroexcavadorX
18 Balde de cargadora, cuchilla de coX 64 cilindro y fleibles de giro X
19 Uñas desgarradoras, cargadora X 65 Cilindro y flexibles de aguilon X
20 Cilindro y flexible de balde cargadX 66 cilindro y flexible de brazo X
21 Calzas de balde y pasadores X 67 cilindro y flexible de brazo exyensibX
22 Cilindro y flexible de balde cargador X 68 cilindro y flexible de balde retroex. X
23 Cilindro y flexible de balde cargadX 69 Calzas de balde y pasadores X
24 pasadores y seguros de sistema X 70 pasadores y seguros de sistema X
COMPARTIMIENTO DE MOTOR X SISTEMA HIDRAULICO
25 nivel de aceite de motor X 71 nivel de aceite hidraulico X
26 filtro de aceite de motor X 72 filtro de aceite hidraulico X
27 filtro de combustible X 73 presion de aceite hidraulico X
28 filtro de trampa de agua de combuX NEUMATICOS
29 filtro de aire primario X 74 neumatico delantero izquierdo X
30 filtro de aire secundario X 75 neumatico delantero derecho X
31 fugas visibles X X 76 neumatico posterior izquierdo X
TRANSMISION X 77 neumatico posterior derecho X
32 nivel de aceite de transmision X 78 neumatico de repuesto X
33 filtro deaceite de transmision 79 presion de neumatico lbs X
34 nivel de aceite de corona GENERAL
35 nivel de aceite de cubos trasero 80 limpieza externa X
36 nivel de aceite de traccion doble 81 logo de empresa X
37 nivel de aceite de cubos reductores 82 traba de retroexcavadora X
INTERIOR CABINA GENERAL
38 marcador nivel de combustible X 83 crucetas de cardan de eje motriz X
39 marcador de temperatura X 84 crucetas de traccion doble X
40 marcador presion de aceite X 85 bocinas y juntas en general X
41 Hodometro X 86 baterias X
42 panel de control X 87 nivel de refrigerante de radiador X
43 acelerador manual X 88 engrasador manual X
44 palanca de bloqueo hidraulico X 89 llave de ruedas y maneral X
45 limpieza interior cabina X 90 llaves mixtas X
46 filtro de aire acondicionado X LLAVE DE CONTACTO X
OTROS 92 manual de operador X
93 llave contacto X 98 OTROS X
94 chapa de arranque X 99
95 tapa de motor X 100
96 101

COLOQUE EL NUMERO DEL ITEM Y DESCRIBA EL BAJO ESTANDAR


13. EN MAL ESTADO FALTA DE MANTENIMEINTO. 22 MANGUERA DE CILIENDRO LADO DERECHO DE AGUILON POSEE
RESUME HIDRAULICO. 29,30 Y 31 FALTA MANTENIMIENTO Y FALTA MANGUERA DE DESAGUE DE ESCAPE DEL
MOTORRESUMEN Y BAÑOS DE ACEITE AL MONOBLACK 55 FARO DERECHO NOSE ENCIENDE (REVISAR) 59 FALTA DE
MANTENIMIENTO Y/O CAMBIO 71 FALAT DE ACEIOTE HIDRAULICO. 79 MAS INSPECCION EN PRESION DE NEUMATICOS. 92
OPERADOR NO POSEE MANUAL DEOPERACION Y MANTENIMIENTO DEL EQUIPO. 84 REALIAR CAMBIO 93 Y 94 LLAVE DE
COPNTACTO DAÑADO (REEMPLAZAR) CHAPA DE ARRANQUE (REVISAR Y/OP SUSTITUIR) 95 REALIZAR MANTENIMIENTO
(NO SEGURA) LUCES NO ENCIENDE REALIZAR MANTENIMIENTO OJO REALIZAR MANTENIMIENTO DENTRO DE 40 HORAS
MAQUINA (M33400)

REVISADO POR: SERVICIOS MULTIUPLES RECISADO POR:


NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

VEHICULO: COMBI KILOMETRAJE: NO POSEE HORA: 3:30 P.M.


MARCA: TOYOTA PLACA TIPO DE COMBUSTIBLE
MODELO:AMBUL. FECHA DE INSPECCION: 28/11/2018 GASOLINA 84/90 OCT.
COLOR: BLANCO LUGAR DE ISNPECCION: GARAJE MUNICIPAL
AÑO: 1998 PROPIETARIO: MUNICIPALIDAD CUSIPATA

ESTADO MECANIO DEL EQUIPO


DESCRPCION B/SI M/NON/A DESCRIPCION B/SI M/NO N/A
LUCES MOTOR
LUCES BAJAS X FUGAS DE LIQUIDO X
LUCES ALTAS X FUGAS POR MANGUERAS X
LUCES DE FRENOS X NIVEL DE ACEITE X
LUCES DE RETROCESO X NIVEL RADIADOR X
INTERMITENTES X FILTRO DE AIRE DE MOTOR X
LUZ DE CABINA X FILTRO DE ACEITE X
ARRANQUE DE MOTOR X FILTRO DE COMBUSTIBLE X
NIVEL DE BATERIA X DIRECCION
BORNES X NIVEL DE ACEITE DIRECCION X
ALTERNADOR X TERMINALES DE DIRECCION X
CHAPA DE ARRANQUE X RUIDOS TREN DELANTERO X
FRENOS X TRANSMISION
FRENOS X CAJA DE CAMBIOS X
NIVEL DE LIQUIDO DE FRENOS X FUGAS DE ACEITE X
FRENO DE MANO X CRUCETAS CARDAN X
RUIDOS ANORMALES X FUGAS CORONA X
FUGA DELIQUIDO FRENO X RUIDOS ANORMALES X
RODAOS IZQUIERDO Y DERECHO X ACCESORIOS X
PRESION DE NEUMATICOS X TACOMETRO X
ESTADO DE LLANTAS X BOCINA Y ALARMAS X
REVISION DE TUERCAS X PUERTAS Y CHAPAS X
NEUMATICO DE REPUESTO X ESPEJOS LATERALES R
SOPORTE DE REPUESTO X VIDRIOS Y ALZA VIDRIOS X
CARROCERIA Y CHASIS X ASIENTOS X
FIJACION CABINA A CHASIS X CALEFACCION X
TUBO DE ESCAPE X AIRE ACONDICIONADO X
SEGURO CAPOT X RADIO NO
BARRA ANTIVUELCO X ANTENA RADIAL SI
FUNCIONAMIENTO DE PEDALES X EXTINTOR NO
PINTURA GENERAL R CINTURONES DE SEGURIDAD SI
AMORTIGUADOR DELANTERA X BOTIQUIN Y TRIANGULOS NO
AMORTIGUADOR TRASERA X AGUA LIMPIA BRISAS SI
VIGAS CHASIS X IMPLEMENTOS
LOGO DE EMPRESA X GATA Y ACCESORIOS NO
SEGUROS Y CHAVETAS X CAJA DE HERRAMIENTAS NO
SOAT X CUÑAS NO
TARJETA X BALIZA Y PERTIGA NO
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD X
NOTACION: B/SI: BUENO/SI M/NO: MALO / NO N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES

REALIZADO POR: SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS SAICO PUCHO NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: TECNICO EN OPERACIONES DE MAQUINARIAS CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO MANTENIMIENTO FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

VEHICULO: CAMIONETA KILOMETRAJE. 369663 HORA


MARCA. HILUX PLACA: EGQ TIPO DE COMBUSTIBLE
MODELO. IHD FECHA DE INSPECCION: 04-12-2016
COLOR. PLATEADO LUGAR DE ISNPECCION. GARAJEMUNICIPAL
AÑO. 2008 PROPIETARIO. M.P.C

ESTADO MECANIO DEL EQUIPO


DESCRPCION B/SI M/NON/A DESCRIPCION B/SI M/NO N/A
LUCES MOTOR
LUCES BAJAS X FUGAS DE LIQUIDO X
LUCES ALTAS X FUGAS POR MANGUERAS X
LUCES DE FRENOS X NIVEL DE ACEITE X
LUCES DE RETROCESO X NIVEL RADIADOR X
INTERMITENTES X X FILTRO DE AIRE DE MOTOR X
LUZ DE CABINA FILTRO DE ACEITE X
ARRANQUE DE MOTOR X FILTRO DE COMBUSTIBLE X
NIVEL DE BATERIA X DIRECCION X
BORNES X NIVEL DE ACEITE DIRECCION X
ALTERNADOR X TERMINALES DE DIRECCION X
CHAPA DE ARRANQUE X RUIDOS TREN DELANTERO X
FRENOS X TRANSMISION X
FRENOS X CAJA DE CAMBIOS X
NIVEL DE LIQUIDO DE FRENOS X FUGAS DE ACEITE X
FRENO DE MANO X CRUCETAS CARDAN X
RUIDOS ANORMALES X FUGAS CORONA X
FUGA DELIQUIDO FRENO X RUIDOS ANORMALES X
RODAOS IZQUIERDO Y DERECHO X ACCESORIOS X
PRESION DE NEUMATICOS X TACOMETRO X
ESTADO DE LLANTAS X BOCINA Y ALARMAS X
REVISION DE TUERCAS X PUERTAS Y CHAPAS X
NEUMATICO DE REPUESTO X ESPEJOS LATERALES X
SOPORTE DE REPUESTO X VIDRIOS Y ALZA VIDRIOS X
CARROCERIA Y CHASIS X ASIENTOS X
FIJACION CABINA A CHASIS X CALEFACCION X
TUBO DE ESCAPE X AIRE ACONDICIONADO X
SEGURO CAPOT X RADIO X
BARRA ANTIVUELCO X ANTENA RADIAL X
FUNCIONAMIENTO DE PEDALES X EXTINTOR X
PINTURA GENERAL X CINTURONES DE SEGURIDAD X
AMORTIGUADOR DELANTERA X BOTIQUIN Y TRIANGULOS X
AMORTIGUADOR TRASERA X AGUA LIMPIA BRISAS X
VIGAS CHASIS X IMPLEMENTOS X
LOGO DE EMPRESA X GATA Y ACCESORIOS X
SEGUROS Y CHAVETAS X CAJA DE HERRAMIENTAS X
SOAT X CUÑAS X
TARJETA X BALIZA Y PERTIGA X
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD X
NOTACION: B/SI: BUENO/SI M/NO: MALO / NO N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES

REALIZADO POR: SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS SAICO PUCHO NOMBRE: LEONIDAS HUAYLLAPUMA AUCCATINCO
CARGO: TECNICO EN OPERACIONES DE MAQUINARIAS CARGO: CONDUCTOR LICENCIA A IIIC
FIRMA Y SELLO MANTENIMIENTO FIRMA Y SELLO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CUSIPATA
JEFE DE EQUIPO MECANICO

VEHICULO: TRACTOR AGRICOLA MODELO: 1995 TIPO DE COMBUSTIBLE: FECHA DE INSPECCION


MARCA: NEW HOLLAND PLACA:
AÑO: 2005 CONDUCTOR:

ESTADO MECANICO DEL EQUIPO B: BUENO M: MALO N/A: NO APLICA N/T: NO TIENE
ITEM DESCRIPCION B M N/A N/T ITEM DESCRIPCION B M N/A
TARJETA DE PROPIEDAD EXTINTOR (ESTADO)
DOCUMENTACION

SOAT VIGENTE BOTIQUIN


CERT. REVISION TECNICA TRIANGULOS (CONOS)
TARJETA DE CIRCULACION ALARMA RETROCESO
BARROTE
ALTAS X LLAVE DE RUEDA
ACCESORIOS

BAJAS X BOCINA X
RETROCESO X CLAXON X
VIRAJE X CINTAS REFLECTANTE
EMERGENCIA X PERTIGA X
LUCES

FRENO X BALIZA
LUZ PIRATA DE RETROCESO X CINTURON DE SEGURIDAD
ESTACIONAMIENTO X RADIO AM/FM/CD/USB
PATENTE X RELOJES INDICADORES
INTERIOR CABINA X BATERIAS DE ESTADO X
SOPORTE DE BATERIAS X LUBRICACION PIVOTES X
DELANTERO IZQUIERDO X ESTADO DE LAPINTURA R
DELANTERO DERECHO X ABOLLADURAS R
NEUMATICOS

GENERAL

TRASERO IZQUIERDO X RASPADURAS R


TRASERO DERECHO X GUARDAFANGOSDELANT.
REPUESTOS X DEPOSITO DE COMBUSTIBLE X
PERNOS X ESCALONES DE ACCESO A CABINA R
PRESION LBS (AIRE) X CAPOT DE PROTECCION R
ACEITE DE MOTOR X SOPORTE DE BATERIA X
AGUA DE RADIADOR X
NIVELES

ACEITE DE TRANSMISION X CAJA DE HERRAMIENTAS


IMPLEMENTOS

ACEITE HIDRAULICO X ARADO B


COMBUSTIBLE X SURCADORA B
ELECTROLITO DE BATERIAS X ESTRUCTURA ROPS B
LATERAL IZQUIERDO X ESTRUCTURA FOPS B
ESPEJOS
ELEMENTOS DEL MOTORESPEJOS

LATERAL DERECHO X CAJA DE CAMBIOS B

TRANSMISION
INTERIOR RETROVISOR X FUGAS DE ACEITE
FILTRO DE AIRE PRIMARIO X CRUCETAS DE CARDAN (ESTADO) B
FILTRO DE AIRE SEGUNDARIO X FUGAS DE CORONA
FILTRO DE T. DE AGUA X FUGAS DE TRACCION DOBLE
FILTRO DE ACEITE DE MOTOR X
FILTRO DE COMBUSTIBLE X
ARRANQUE DE MOTOR

BORNES X
ALTERNADOR X

GENERAL
CHAPA DE ARRANQUE X
FRENO DE SERVICIO X
FRENO DE MANO X
FUGAS DE ACEITE MOTOR X

OBSERVACIONES
FUGAZ DE ACEITE EN COMPARTIMIENTO DE CAJA Y LOS IMPLMENTOS DE BRAZOS DE ARDO, REALIZAR EL MANTENIMIENTO EN
COORDINACIONCON EL INFORME DE OPERACIÓN POR PARTE DEL CONDUCTOR REALIZAR LA REVISION DE SISTEMA ELECTRICO Y
CUENTA OROMETRO POR FALTA DE FUNCIONAMIENTO

REALIZADO POR:SERVICIOS MULTIPLES REALIZADO POR:


NOMBRE: JOSE CARLOS CHALCO NOMBRE:
CARGO: TEC. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO CARGO:
FIRMA Y SELLO: MAQUINARIAS Y VEHICULOS FIRMA Y SELLO
CION

N/T
X
X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

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